TENOSINOVITIS POR STREPTOMYCES SOMALIENSIS. CASO 627 Varón de 80 años, español y sin historia de viajes recientes, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, mieloma múltiple, EPOC y cardiopatía isquémica, que ingresa por absceso en dorso del cuarto dedo de la mano derecha. Refiere corte con cuchillo hace diez días y posteriormente mala evolución de la herida. En la exploración se observa: edema con fóvea en mano, pústulas de contenido purulento en el dorso de la falange media del cuarto dedo con celulitis que abarca el dorso de la mano y antebrazo, con dolor a la palpación del tendón extensor del cuarto dedo. Se realiza una ecografía Doppler color de partes blandas en dedo, cara dorsal de la mano, antebrazo y codo, observándose en las zonas donde se palpan los pequeños bultomas edema del tejido celular subcutáneo con áreas de menor ecogenicidad, sin demostrarse colecciones netas. Se realiza drenaje quirúrgico de las zonas purulentas a nivel superficial del tendón extensor en tercio medio del dedo, se comprueba que no existe pus en el dorso de la mano y se concluye con un lavado abundante. Tras la intervención, se remiten al Servicio de Microbiología dos muestras de exudado de herida y una biopsia de tejido peritendón para su cultivo. A las 48 horas de cultivo en condiciones aeróbicas, se observa crecimiento de un único morfotipo de colonias rugosas y de color blanco, en los medios agar sangre y agar chocolate. La tinción de Gram muestra bacilos grampositivos ramificados y la de Ziehl-Neelsen resulta negativa. Se informa al clínico del crecimiento de un bacilo grampositivo aerobio compatible con una especie de Nocardia, pero es necesario remitir la cepa a un Centro de Referencia para confirmarlo. El microorganismo es identificado como Streptomyces somaliensis. El paciente fue tratado los dos primeros días con cloxacilina, 2 g/4 h por vía iv; posteriormente tras informar de posible Nocardia se cambió a ceftriaxona 2 g/24 h y trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/8 h durante 21 días, no siendo modificado tras la obtención de la identificación definitiva. Presentó muy buena evolución, consiguiendo su recuperación completa.

¿Con los datos que se suministran cuál sería el diagnóstico más probable? ¿Qué son los micetomas y quiénes los microorganismos responsables de su desarrollo? Probablemente se trata de una tenosinovitis causada por un micetoma de origen actinomicótico. El micetoma es una infección granulomatosa crónica progresiva de la piel y del tejido celular subcutáneo que se desarrolla tras la inoculación del microorganismo causante por pérdida de la solución de la continuidad de la piel. Presenta una triada característica: tumefacción localizada, existencia de trayectos fistulosos y producción de gránulos (formados por agregados del microorganismo etiológico). La localización más frecuente (75%) es en las extremidades inferiores, sobre todo en el pie, el segundo lugar en frecuencia es la mano (15%), aunque también pueden afectarse otras zonas. Los micetomas pueden ser:

Eumicóticos o eumicetomas, causados por hongos. Actinomicóticos o actinomicetomas, causados por bacterias filamentosas. El 60% de los micetomas son actinomicetomas. Dentro de los actinomicetoma destacan como agentes etiológicos Actinomadura madurae (10,2%), Streptomyces somaliensis (10,1%), Actinomadura pelletieri (6,7%), Nocardia brasiliensis (5,7%) y Nocardia asteroides (5,5%).

¿Cuál sería la actitud diagnóstica y el tratamiento indicado? Fue correcta la toma de muestras, el drenaje del absceso y la prescripción de antibióticos empíricos con cobertura frente a Staphylococcus aureus sensible a meticilina y Streptococcus. En poblaciones como la nuestra donde la prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) comunitario no es muy alta, no cabría esperar que se tratara de este microorganismo. Tras el comunicado de Microbiología de que el aislamiento pudiera tratarse de una posible Nocardia, el tratamiento se cambió a ceftriaxona y trimetoprim-sulfametoxazol durante 21 días. El tratamiento antibiótico de elección para el actinomicetoma es trimetoprim-sulfametoxazol, las pautas de duración del mismo oscilan entre 3-6 meses y 2 años, estimándose una tasa de curación cercana al 60%. Sin embargo, en el caso descrito se pautó el tratamiento durante 21 días y no se alargó más porque el paciente desarrolló plaquetopenia y deterioro de la función renal, reacciones adversas atribuibles a trimetoprim-sulfametoxazol, y por otro lado la evolución clínica de las lesiones fue excelente. En los casos en los que se produce una falta de respuesta al tratamiento y en los que presentan una gran extensión de la enfermedad se recomienda la administración de trimetoprim-sulfametoxazol asociado amikacina, alcanzando unas tasas de curación superiores al 90%.

¿Cabría hacer otras investigaciones epidemiológicas en el caso que nos ocupa? S. somaliensis se encuentra en el ambiente y es uno de los principales agentes etiológicos de actinomicetoma. La mayor prevalencia de esta enfermedad se da en países como Mauritania (3,49 casos/100.000 habitantes), Sudán (1,81 casos/100.000 habitantes), Senegal (>1 casos/100.000 habitantes), Méjico y Somalia (0,11-1 casos/100.000 habitantes). Sin embargo, en EE.UU., Europa y Japón se limita a casos esporádicos, debido a las mejores condiciones higiénico-sanitarias de los países desarrollados, siendo la sospecha diagnóstica más difícil.

¿Es más frecuente la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos que en inmunocompetentes? En zonas endémicas de micetoma, la mayoría de la población presenta anticuerpos frente al agente etiológico predominante; sin embargo, solo una pequeña proporción desarrolla la enfermedad. Existe

controversia sobre la posible mayor afectación en pacientes inmunodeprimidos y los estudios más recientes abogan por una predisposición genética a la enfermedad. Se sospecha que la causa es la expresión de determinados polimorfismos de genes involucrados en la respuesta inmunitaria innata, resultando en una alteración genética de neutrófilos, los cuales son incapaces de eliminar la infección.

¿Qué técnicas microbiológicas utilizaría para la identificación del microorganismo? El diagnóstico microbiológico de “sospecha” de un actinomiceto es relativamente sencillo, debido a su crecimiento en 2-10 días en medios de cultivo comunes, el aspecto característico de las colonias, de aspecto polvoriento, de color blanco y su adherencia al agar. Además su característica tinción de Gram (bacilos grampositivos ramificados que pueden producir cadenas de esporas) y la ausencia de ácidoalcohol resistencia en la tinción de Ziehl-Neelsen. Sin embargo, la caracterización e identificación de actinomicetos es complicada. La técnica de PCR y posterior secuenciación del gen que codifica el ARNr 16S es una herramienta muy utilizada. Estudios recientes anuncian una prometedora identificación de especies de Streptomyces mediante la técnica de espectrometría de masas MALDI-TOF MS.

Bibliografía Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, et al. Mycetoma medical therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e3218. Loucif L, Bendjama E, Gacemi-Kirane D, et al. Rapid identification of Streptomyces isolates by MALDITOF MS. Microbiol Res. 2014; 169: 940-7.

Figura 1. Tinción de Gram y Ziehl-Neelsen, donde se observan bacilos ramificados grampositivos y sin ácido-alcohol resistencia.

Figura 2. Cultivo en agar sangre y colonias características de Streptomyces somaliensis.

Caso descrito y discutido por: Miriam Hernández-Porto, Milagros Cuervo y María Lecuona Servicio de Microbiología y Medicina Preventiva Hospital Universitario de Canarias Santa Cruz de Tenerife. Tenerife Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Micetoma, Streptomyces somaliensis.