TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS AGUDOS TRASTORNO AMNÉSICO

CONTENIDOS • Conceptualización • Delirium – Clínica – Evaluación – Pronóstico – Tratamiento

• Otras formas clínicas • Trastorno amnésico

CONCEPTUALIZACIÓN Modelo antiguo Trastorno mental orgánico

Trastorno mental no orgánico

• Trastornos de la consciencia • Pero: – inespecificidad de noxas y clínica – TM no O carecen de base biológica: FALSO • TMO: Denominación antigua. 3

Modelo actual

Neurología

Psiquiatría

Otras especialidades médicas

• Papel de factores somáticos pero también personalidad del sujeto, factores ambientales, etc. • Evolución clínica: síntomas psíquicos iniciales pueden evolucionar a síntomas somáticos

Modelo actual Trastorno mental orgánico

Trastorno mental no orgánico

• Todos los trastornos psiquiátricos tienen un componente orgánico (biológico o químico) • Clasificaciones de trastornos mentales por síndromes:  Trastornos cognoscitivos  Otros trastornos 5

Trastorno cognoscitivo • Concepto: Déficit clínicamente significativo de las funciones cognoscitivas que representa un cambio respecto al nivel previo de actividad. • Cognición: consciencia, atención, memoria, lenguaje, … • Tipos principales: – Delirium – Demencia – Trastorno amnésico

Daño cerebral adquirido

DELIRIUM • Concepto:

Alteración grave de la consciencia y atención, así como de otras funciones cognoscitivas (memoria, orientación, lenguaje, sensopercepción) de inicio agudo y curso fluctuante. • Múltiples causas (tipo somático / sustancias) • Tratamiento básico: el de la causa

Epidemiología • Frecuente pero infradiagnosticado • 10-15% del total de pacientes en un hospital general pueden desarrollarlo en algún momento • 30-50% de la población geriátrica ingresada

Etiopatogenia Factores de riesgo Desencadenantes Causas cerebrales y/o sistémicas

Factores de riesgo • Personales – – – –

Edad> 70 años Antecedentes de delirium Tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas Malnutrición

• Patología previa o actual – – – – –

Demencia Múltiples patologías orgánicas / medicamentos Alteraciones metabólicas Uso preoperatorio de BZD Trastornos visuales y auditivos

• Ambientales – Escasa interacción social – Iatrogenia

Causas • • • •

Patología cerebral y/o sistémica Pueden coincidir varias causas Pueden sumarse varias anomalías mínimas ¡No ha de descartarse por falta de una etiología obvia!

Causas: enfermedades somáticas • SNC: epilepsia, tumores, traumatismos CE, hemorragias, ACV, isquemias • Metabólicas: alteraciones electrolíticas, DM • Renales: insuficiencia, uremia • Cardiacas: insuficiencia cardiaca, IAM, cirugía • Pulmonares: EPOC, hipoxia • Endocrinas: suprarrenal, tiroides • Hematológicas Pat. infecciosa: urinaria, neumonía, sepsis • Neoplasias Cirugía

Otras causas • Tóxicos: – Sustancias psicoactivas (intox / abst) – Metales pesados

• Intoxicación por fármacos: litio • Fármacos (sin intoxicación) – Corticoides – Opioides – Antiparkinsonianos

• Deprivación sensorial

Fisiopatología • Sistema Reticular Activador Ascendente • Alteración global de la neurotransmisión – Hipofunción colinérgica – Disfunción de GABA – Otros NT

• Metabolitos neurotóxicos

Clínica (I) Inicio rápido y curso fluctuante

• • • • • •

Disminución de nivel de consciencia y atención Desorientación espacial y temporal Tr. memoria de fijación y evocación Tr. ritmo sueño – vigilia Alucinaciones e ilusiones Irritabilidad, ansiedad, labilidad 14

Clínica (II) • Lenguaje incoherente • Hipo /hiperactividad motora • Auto o heteroagresividad • Hiperactividad autonómica • Manifestaciones físicas (según etiología): mioclonias, paresias, disartria, alt. TA, … 15

Exploración y evaluación • • • •

Historia clínica Aspecto general y contacto Exploración neurológica Evaluación mental y neuropsicológica – Consciencia / atención / orientación / memoria – Lenguaje: comprensión, emisión, repetición… – Afectividad – Introspección y juicio – Visomotor / lectura / escritura / func. ejecutivas…

Laboratorio • • • • • • • • • • • •

Hemograma Bioquímica hepática Electrolitos, calcio, Mg Sistemático de orina ECG Rx tórax RMN Gasometría Serologías Punción lumbar EEG Tóxicos

Tipos • • • • •

Debido a enfermedad médica Intoxicación por sustancias Abstinencia de sustancias Múltiples etiologías No especificado

Diagnóstico diferencial Delirium • Inicio agudo y rápido • Disminución de consciencia y atención • Frecuentemente reversible • Hospitales generales – Neurología – Cirugías – Otras plantas

Demencia • Inicio insidioso y curso crónico • No tr. consciencia inicial • Deterioro progresivo frec. • Residencias de ancianos y salas de psicogeriatría Otros trastornos psíquicos • Hipovigilancia / e. crepusculares • Psicosis, tr. disociativos

Pronóstico y evolución • • • •

Posibilidad de síntomas prodrómicos Duración menor a una semana (si dg y tto) Recuerdo parcial Pero mortalidad: – En relación con patologías – En hospital: 11-65% – Tras 3 meses del ingreso: 11-30% – En ancianos: a 1 año 37-39%

• Posible progresión a demencia

Tratamiento • Aspectos generales: – – – –

Causal en lo posible Entorno tranquilo Contactos familiares / personas próximas Estrategias de orientación: reloj, calendarios, objetos familiares, luz indirecta – Asegurar fluidos y alimentación – Control de constantes y seguimiento del paciente

Tratamiento • Tratamiento psicofarmacológico: 

Evitar sedantes excepto en deprivación de alcohol y BZD



Si agitación: – NL alta potencia: haloperidol 1 im. – Repetir en 1 hora si preciso. – Pasar a vía oral cuando sea posible



Si insomnio: – BZD vida media corta: lorazepam 1 mg. / noche

OTROS TRASTORNOS PSÍQUICOS AGUDOS • Hipovigilancia – obnubilación simple

• Estados crepusculares

TRASTORNO AMNÉSICO • Concepto 



Alteración predominante de la memoria (incapacidad para aprender información nueva o para recordar la aprendida previamente). Deterioro significativo de la actividad laboral o social, o representa una merma importante del nivel previo de actividad.

• Tipos: enfermedad médica / sustancias / no especificado 24

Lesiones • Estructuras diencefálicas: tálamo,cuerpos mamilares • Lóbulo temporal medial Hipocampo / amígdala

Etiología • Enfermedades médicas sistémicas – Déficit de tiamina (síndrome de Kosakoff)

• Afectación primaria cerebral – – – – –

Traumatismos craneo-encefálicos Tumores cerebrales mediales y temporales Encefalitis (herpes simplex) Degenerativa (EM temporal) / Epilepsia / TEC ACV de a. cerebral posterior: Amnesia global transitoria

• Sustancias: – Alcohol (“lagunas alcohólicas”) – Otros (incluido parafarmacia)

Clínica • • • • • •

Tipos de memoria: declarativa / no declarativa Afectación de memoria reciente Se preserva la memoria inmediata siempre. Suele preservarse la memoria remota. Posibles confabulaciones. Inicio súbito o gradual.

Trastorno amnésico • Diagnóstico diferencial Trastorno amnésico No alteración ** en funcionamiento sociolaboral

Demencia y delirium Envejecimiento normal T. disociativos y facticios

• Curso: – Transitorios: menos de un mes – Crónicos: más de un mes

• Tratamiento: recordatorios de apoyo / rehabilitación cognitiva

Pregunta Es falso que la disminución del estado de alerta y de la respuesta a estímulos externos aparece siempre en: a. El delirium. b. En los estados iniciales de las demencias. c. En los estados finales de las demencias. d. En los estados de obnubilación. e. Aparece siempre en todos los anteriores.