Universidad de Ciencias Médicas

Trastornos Relacionados con el Abuso del Alcohol Cátedra de Psiquiatría Profesor: Dr. José Luis Salas Jerez Integrantes: Shary Ann Abadía Guerrero Flory Cruz Venegas Piero Frugone Roca Jose Agustín Matamoros Bustamante María Fernanda Ochoa Pérez Natalia Salas Murillo Berman Siles Mora Marcela Subirós Rojas

22 de septiembre del 2012

Índice Introducción ........................................................................................................................................................... 2 Etiología ................................................................................................................................................................. 4 Epidemiología ....................................................................................................................................................... 7 Comorbilidad ......................................................................................................................................................... 9 Clasificación ........................................................................................................................................................ 10 Signos y Síntomas.............................................................................................................................................. 11 Efectos del Alcohol ............................................................................................................................................. 16 Trastornos Relacionados y Diagnóstico .......................................................................................................... 20 Trastornos por consumo de alcohol ............................................................................................................. 21 DEPENDENCIA DEL ALCOHOL ............................................................................................................. 21 ABUSO DEL ALCOHOL ............................................................................................................................ 22 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL............................................................................................................. 22 ABSTINENCIA DE ALCOHOL .................................................................................................................. 24 DELIRIUM POR INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ............................................................................... 26 DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE ALCOHOL .................................................................................... 26 DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR EL ALCOHOL .............................................................. 26 TRASTORNO AMNÉSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR EL ALCOHOL ................................... 27 TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR EL ALCOHOL, CON IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES ...................................................................................................................................... 29 TRASTORNO DE ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR EL ALCOHOL......................................... 29 TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR EL ALCOHOL .......................................................... 30 TRASTORNO SEXUAL INDUCIDO POR EL ALCOHOL ..................................................................... 30 TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR EL ALCOHOL .............................................................. 30 TRASTORNO RELACIONADO CON EL ALCOHOL NO ESPECIFICADO ....................................... 30 OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL ....................... 31 SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL ......................................................................................................... 31 Diagnóstico Diferencial ...................................................................................................................................... 32 Tratamiento Multidisciplinario ........................................................................................................................... 34 Tratamiento Farmacológico............................................................................................................................... 36 Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia ..................................................................................... 40 Costa Rica Drug Rehab Treatment Center ..................................................................................................... 47 Conclusiones ....................................................................................................................................................... 49 Bibliografía ........................................................................................................................................................... 50

Introducción La dependencia del alcohol es un proceso patológico o una enfermedad crónica que se caracteriza por el deseo incontrolable y una profunda necesidad que siente una persona de tomar bebidas alcohólicas, ocasionando lesiones orgánicas, trastornos psicológicos y por ende, una dependencia a ellas. Un individuo bajo estas características necesita consumir mayores cantidades de alcohol para conseguir el mismo efecto, y además presentará el síndrome de abstinencia después de interrumpir el consumo de alcohol. El alcoholismo afecta la salud física y mental del individuo, altera el estado de consciencia, interfiere en sus relaciones interpersonales y laborales, y también repercute en graves consecuencias a nivel social.

El consumo nocivo de bebidas alcohólicas es un problema de alcance mundial que pone en peligro no solo el desarrollo individual de cada persona, sino también el desarrollo social. Los medios de comunicación y la misma sociedad en que vivimos se han encargado de darle al alcohol una alta popularidad, convirtiéndose en una droga socialmente aceptada y consumida por millones de personas, desde la adolescencia y en adelante.

El alcohol es la droga más usada en el mundo entero, principalmente debido a su poderosa propaganda, fácil acceso, bajo costo, e incluso, aceptación social.

La ingesta de alcohol puede darse en diferentes grados, dependiendo de la cantidad que se consuma, ya sea uso, abuso, dependencia o adicción. Las personas con mayor riesgo de desarrollar este trastorno son: hombres que ingieran quince o más tragos por semana; mujeres que consuman doce o más tragos por semana o cualquier persona que tome cinco o más tragos por ocasión, al menos una vez por semana. Se considera que un trago equivale a una botella de cerveza de 340ml, una copa de vino de 140ml o 40ml de otro tipo de licor. Son numerosas las causas que conducen al uso y el abuso del alcohol, principalmente problemas sociales, baja autoestima o falta de identidad. Como por ejemplo, vivir bajo mucho estrés, trastornos de ansiedad, o depresión; personas con relaciones interpersonales problemáticas, influencia o alta presión social; y por último, antecedentes familiares de alcoholismo, lo que constituye un factor genético. 2

Los efectos del alcohol son de igual manera extensos. Destacando entre otros, alteración del estado de consciencia, irritabilidad, conducta violenta, síntomas depresivos, alucinaciones, tolerancia, insomnio, hiperactividad del sistema nervioso autónomo y sensaciones de ansiedad. También repercute en una alta incidencia de accidentes de tránsito y de conducta patológica.

Es de suma importancia tener plena consciencia y conocimiento de los efectos del alcohol, no solo en el seno de cada familia, sino también a nivel social y gubernamental, para poderlo abordar con un diagnóstico temprano, desarrollar estrategias de prevención y de intervención y planes de tratamiento adecuados que puedan reintegrar al individuo nuevamente a la sociedad. Para esto es necesario desarrollar un plan integral que fomente la formación de valores morales, planes de educación y elaboración de leyes.

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Etiología Los postulados presentados a continuación son más que todo, teorías que una realidad, ya que, es la combinación de una serie de diferentes factores, que pueden ser socioculturales, psicológicos, biológicos o de otra naturaleza, los responsables del desarrollo de un trastorno de este tipo.

Teorías psicológicas

El disminuir la tensión y aumentar la sensación de poder, entre otros, son conductas que se establecen y que se relacionan por el consumo de alcohol según lo que postulan algunas teorías. Es muy frecuente escuchar que las personas que tienen algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol, describen que esta sustancia disminuye la percepción o sensación de nerviosismo y es de apoyo para lidiar con las situaciones estresantes de la vida. La observación de individuos no alcohólicos es otra de las bases que constituyen las teorías psicológicas; en donde, el ingerir esta droga en dosis bajas ante un ambiente social o laboral opresivo, o después de un día complejo, se relaciona con un incremento en la relajación y en las habilidades para compenetrarse con otras personas. Sin embargo, el consumir dosis altas o al disminuir la concentración sanguínea de esta droga, se potencializa el nerviosismo y la tensión muscular. Por lo que, se puede afirmar que el efecto reductor tensional que ejerce el alcohol, es mayor en las personas que consumen cantidades bajas y, no causa este efecto de manera marcada en aquellos que ingieren alcohol a cantidades elevadas.

Teorías psicodinámicas

La psicodinámica es la teoría y el estudio sistemático de las fuerzas psicológicas que determinan el comportamiento humano, especialmente la relación dinámica que existe entre una motivación consciente y una motivación inconsciente. Una de las hipótesis de esta teoría indica que hay personas que utilizan el alcohol para confrontar el superyó riguroso o los niveles altos de ansiedad, ya que a dosis bajas, esta sustancia ejerce efectos desinhibidores y ansiolíticos. Curiosamente la mayoría de los estudios realizados con respecto a los trastornos relacionados con el alcohol, no han podido explicar una relación clara en la personalidad adictiva presente en los alcohólicos y en la vulnerabilidad de estos individuos al consumo desmedido de otra sustancia o comida. Se ha realizado también estudios con los hijos de 4

alcohólicos y está demostrado que en estas personas (que no consumen alcohol) existe un riesgo elevado para desarrollar este trastorno. Otra observación que destaca en este apartado, es que los varones alcohólicos que además asocian un trastorno antisocial de personalidad, tienen alto riesgo de criminalidad, violencia y dependencia de otras sustancias.

Teorías conductuales

Dentro de los efectos del alcohol, están los gratificantes y las actitudes hacia una responsabilidad de la propia conducta. Estos efectos, entre otros, ayudan a la decisión de seguir consumiendo alcohol luego de una primera exposición a esta sustancia, a pesar de los problemas e inconvenientes que pueda traer esta conducta. Todos estos aspectos ayudan al análisis de estos comportamientos en la población y también ayudan y colaboran con los métodos utilizados para la rehabilitación del alcoholismo.

Teorías socioculturales

Hay diversos postulados por parte de los teóricos. Ellos indican que en la cultura judía, a los niños se les involucra en el consumo de alcohol (moderadamente) en el entorno familiar y evitan llegar a un estado de ebriedad, como consecuencia de esto, este grupo étnico presenta bajas tasas de alcoholismo. Por otro lado, hay otros grupos culturales como los irlandeses o los indios americanos, que se caracterizan por tener altos niveles de sobriedad y también altos niveles de alcoholismo, ya que como parte de una tradición establecida, ellos beben hasta llegar a un estado de ebriedad. Pero, existen excepciones a estas generalizaciones que hacen los teóricos. Un ejemplo claro es asumir que una cultura específica tendrá altas tasas de alcoholismo, por estudios que indican esto en otras culturas. Como se dio en el caso de los italianos, en donde se les atribuyó falsamente altas tasas de alcoholismo porque los franceses e irlandeses tienen esta tendencia. Claramente, está establecido que las tendencias culturales y los acontecimientos ambientales representan un 40% de riesgo para desarrollar el trastorno del alcoholismo.

Teorías genéticas

Las influencias genéticas son de gran importancia para los estudios que se realizan con respecto a este trastorno. El riesgo de desarrollar el alcoholismo se triplica o cuadruplica en 5

los familiares inmediatos de individuos alcohólicos. Esta relación aumenta con la cantidad de familiares alcohólicos, la gravedad de la enfermedad y qué tanto se relacionan genéticamente. Los estudios indican que en los gemelos idénticos de alcohólicos, el riesgo de desarrollar el trastorno alcohólico es mucho mayor que en gemelos no idénticos. Se calcula que los genes demuestran un 60% de la variación y el resto se debe a conductas ambientales. Las personas que fueron separadas de sus padres biológicos, quienes eran alcohólicos y que han sido adoptados, tienen un riesgo significativo para padecer de este trastorno, aun cuando hayan sido criados sin el conocimiento del trasfondo de su familia biológica. El hecho de que un individuo con estos antecedentes sea criado en una familia adoptiva alcohólica, no magnifica el riesgo de problemas relacionados con el alcohol. También se han descubierto genes relacionados con la libre elección del consumo de esta sustancia.

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Epidemiología La mayoría de las personas empieza a tomar durante etapas iniciales y media de la adolescencia. Al final de la educación media, el 80% de los estudiantes ya han consumido, y más del 60% se ha intoxicado. El consumo de bebidas alcohólicas se considera un hábito común y generalmente aceptado. Aproximadamente el 90% de la población ha consumido alcohol. De las bebidas alcohólicas, la mitad es cerveza, los licores ocupan un tercio y el vino ocupan un sexto. 30 – 45% de la población ha presentado un problema relacionado al alcohol, por ejemplo; episodio de amnesia, conducción de un vehículo en estado de ebriedad, absentismo escolar o laboral. Aproximadamente 10% de las mujeres y un 20% de los hombres han cumplido criterios diagnósticos de abuso de alcohol. 3- 5% de las mujeres, 10% de los hombres han cumplido criterios diagnósticos de un trastorno de dependencia. Entre las causas de muerte a causa del alcohol se encuentran: suicidio, cáncer, cardiopatía, 50% está implicado en accidente de tránsito. El abuso de alcohol reduce la esperanza de vida en 10 años. Epidemiología del Alcohol Condición Ha bebido alguna vez Bebedor activo Problemas ocasionales Abuso Dependencia

Población % 90 60-70 >40 Varones: >10 Mujeres: >5 Varones: 10 Mujeres: 3-5

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Datos epidemiológicos de los trastornos relacionados con el alcohol

Etnia

Sexo

Región y entorno

Educación

Clase socioeconómica

Entre los blancos se registra la mayor tasa de consumo de alcohol. Hispanos y negros presentan tasas similares de consumo impulsivo, aunque es inferior en negros que en blancos En los varones existe una mayor probabilidad de consumo compulsivo y de grandes bebedores en comparación con las mujeres. El mayor consumo de alcohol se registra en los estados occidentales y el menor, en los estados del sur. Tasas similares en las regiones centrales norte y noreste. Aproximadamente el 70% de los adultos graduados de secundaria con bebedores activos en comparación con solo el 40% de individuos con un nivel educativo inferior. Las tasas de consumo impulsivo de alcohol son similares en los diferentes niveles educativos. Los trastornos relacionados con el alcohol aparecen en personas de todas las clases socioeconómicas. El alcohólico indigente estereotípico constituye menos del 5% de los individuos con trastornos relacionados con el alcohol.

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Comorbilidad Diagnósticos psiquiátricos relacionados con el consumo del alcohol.

Trastorno antisocial de personalidad Se ha descrito una relación entre el alcohol y los trastornos antisociales de personalidad. Algunos estudios demuestran que este trastorno es más frecuente en varones con trastornos de alcohol. Y puede que se presente primero el trastorno antisocial de personalidad, que el trastorno relacionado al alcohol.

Trastornos del estado de ánimo Aproximadamente del 30 – 40% de los individuos con un trastorno relacionado con el alcohol cumplen los criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor en algún momento de su vida. El trastorno depresivo se presenta más en mujeres, que en hombres. Estudios indican que hay mucha relación entre el trastorno depresivo y los pacientes que consumen mucho alcohol diariamente, junto con antecedentes familiares. Los individuos con este trastorno tienen más riesgo de un IAE.

Trastorno de ansiedad Muchos pacientes utilizan el alcohol por su eficacia para mitigar la ansiedad. Algunos estudios indican que el alcohol puede emplearse en un intento de automedicación de los síntomas de agorafobia o fobia social, aunque es probable que un trastorno relacionado con el alcohol preceda a la aparición de un trastorno de angustia o de ansiedad generalizada.

Suicidio Los factores asociados al suicidio en individuos con trastornos relacionados con el alcohol incluyen la presencia de un episodio depresivo mayor, sistemas débiles de apoyo social, enfermedad medica grave, no tener trabajo, vivir sin compañía.

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Clasificación 1. Tipo A: dependencia leve, pocos problemas relacionados con el alcohol.

2. Tipo B: dependencia fuerte, relacionado a problemas del alcohol, antecedentes familiares de consumo de alcohol.

3. Bebedores sociales: suelen beber todos los días en cantidad moderada en reuniones sociales.

4. Bebedores aislados: suelen beber solos y de forma compulsiva.

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Signos y Síntomas Es común la negación del alcoholismo entre los propios alcohólicos, los médicos, los amigos, y los familiares, durante un periodo prolongado. Para identificar el problema existen signos y síntomas casi idénticos, independientemente del origen demográfico, de la personalidad y de la heterogeneidad socio-cultural de las personas. Todos los alcohólicos beben con exceso, no importa la forma de beber, la periodicidad ni la clase social a la que pertenecen. La dependencia del alcohol y el abuso de alcohol se asocian con frecuencia a dependencia y abuso de otras sustancias (p. ej., Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, y nicotina). Se puede usar para aliviar los efectos secundarios que producen o para sustituirlas. Los síntomas de depresión, ansiedad e insomnio acompañan frecuentemente y a veces preceden la dependencia del alcohol. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y la esquizofrenia pueden asociarse también a la dependencia alcohólica.

Las personas que sufren de alcoholismo o de abuso de alcohol con frecuencia: Siguen bebiendo, aun ven afectada la salud, el trabajo o la familia. Beben solas. Se vuelven violentas cuando beben. Se vuelven hostiles cuando se les pregunta por la bebida. No son capaces de controlar la bebida: son incapaces de suspender o reducir el consumo de alcohol. Inventan excusas para beber. Faltan al trabajo o al colegio o tienen una disminución en su desempeño debido a la bebida. Dejan de tomar parte en actividades sociales o familiares debido al alcohol. Necesitan consumir alcohol la mayoría de los días para lograr pasar el día. Se descuidan para comer o no comen bien. No les importa o ignoran cómo están vestidos o si están limpios. Tratan de ocultar el consumo de alcohol. Tiemblan en las mañanas o después de períodos sin beber un trago. 11

Los signos de la dependencia del alcohol abarcan:

Lapsus de memoria (lagunas) después de beber compulsivamente. Una necesidad creciente de más y más alcohol para sentirse embriagado, por el desarrollo de tolerancia. Síntomas de abstinencia cuando no se a ingerido por 24 horas y mas marcados a las 48hrs por su vida media corta. Enfermedades relacionadas con el alcohol.

La ingestión crónica de dosis altas de alcohol puede afectar casi todos los órganos, especialmente, el tubo digestivo, hígado, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y periférico.

Otros signos físicos son temblor, marcha inestable, insomnio y disfunción de la erección. Los sujetos con dependencia alcohólica crónica pueden presentar una disminución del tamaño testicular y signos de feminización a causa de la disminución de los niveles de testosterona. Los sujetos con historia de epilepsia o graves traumatismos craneales tienen más probabilidad de presentar crisis comiciales

En el embarazo, el consumo de alcohol abundante y repetido puede asociarse a abortos espontáneos y síndrome alcohólico fetal.

En la abstinencia de alcohol se asocian náuseas, vómitos, gastritis, hematemesis, sequedad de boca, abotargamiento facial y edema periférico.

La intoxicación puede dar lugar a caídas y accidentes que pueden provocar fracturas, hematomas subdurales y otras secuelas de traumatismos craneales. La intoxicación alcohólica repetida y grave puede suprimir los mecanismos inmunológicos y predisponer a infecciones y al aumento de riesgo de cáncer.

Signos y síntomas de intoxicación:

Leve: relajación, locuacidad, euforia o desinhibición. Grave: agresividad, irritabilidad, labilidad del ánimo, alteración del juicio, alteración de 12

la vida social o laboral. Comportamiento retraído, retaso psicomotor, lagunas, evolucionar obnubilación, coma y muerte. Características: habla entrecortada, marcha inestable, nistagmo, alteración de la memoria, estupor y cara rubicunda.

Hallazgos al examen físico:

Cabeza, ojos, oído, nariz y garganta Congestión conjuntival Arco senil prematuro Edema periorbital Ambliopía toxica Telangiectasia facial Agrandamiento parotídeo bilateral Enrojecimiento facial Lengua seca temblorosa, de bordes irregulares Obliteración papilar Hiperemia faríngea

Tracto gastrointestinal y abdomen

Obesidad (aumento del tejido adiposo en la pared abdominal; el 70% de los alcohólicos presenta sobrepeso). La desnutrición solo ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad. Además, hay sensibilidad epigástrica a la palpación y hepatomegalias en etapas más avanzadas.

Aparato respiratorio Enfisema EPOC Fractura de costillas

Aparato cardiovascular Hipertensión moderada 13

Extremidades Temblores Equimosis Hiperreflexia

Hallazgos de laboratorio.

Un indicador sensible del consumo abundante y prolongado de alcohol es la elevación (> 30 U) de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Esta prueba puede ser la única anómala de todas las pruebas de laboratorio. Por lo menos el 70 % de los sujetos con elevación de la GGT bebe de manera abundante y persistente. El volumen corpuscular medio (VCM >91um3) puede estar elevado en sujetos que beben de forma abundante a causa de deficiencias de algunas vitaminas destacan las vitaminas B, así como por los efectos tóxicos del alcohol sobre la eritropoyesis. Aunque el VCM se utiliza para ayudar a identificar a los bebedores que consumen alcohol en abundancia, es un mal método para controlar la abstinencia debido a la larga vida media de los hematíes.

Las pruebas de función hepática (p. ej., la transaminasa glutamicooxalacética [SGOT] y las fosfatasas alcalinas) pueden revelar lesión hepática. Elevaciones de los lípidos en la sangre (p. ej., triglicéridos >160mg/dl y colesterol >300mg/dl) como consecuencia de la disminución de la glucogénesis asociada al consumo abundante de alcohol, contribuyen también al desarrollo de hígado graso.

Niveles altos de ácido úrico, sin ser específicos, pueden aparecer en grandes consumidores de alcohol. (>6,4mg/dl hombres y 5mg/dl en mujeres) La prueba más válida y utilizada para medir el consumo de alcohol es la concentración de alcohol en la sangre, que puede usarse para estimar la tolerancia al alcohol. Se considera que un sujeto con una concentración de etanol de 100 mg/dl que no muestra signos de intoxicación ha adquirido un cierto grado de tolerancia al alcohol. Cuando la concentración de etanol alcanza los 200 mg/dl muchos sujetos sin tolerancia presentan una intoxicación grave.

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Marcadores del consumo excesivo de alcohol

Prueba Gamma-glutariltransferasa (GGT) Transferrina deficiente en hidratos de carbono (CDT)

Intervalo llamativo de resultados > 30U/I > 20mg/l

Volumen corpuscular medio (VCM)

> 91um3

Acido úrico

> 6,4 mg/dl hombres > 5 mg/dl mujeres

Aspartato aminotransferasa (AST) Alanino aminotransferasa (ALT) Triglicéridos

> 45 U/I > 45 U/I > 160 mg/dl

Alteraciones observadas con diferentes concentraciones de alcohol en sangre

Concentración 20-30 mg/dl 30-80 mg/dl

Posible alteración Retraso de la función motora y de la capacidad para pensar Aumento de los problemas motores y cognitivos

80-200 mg/dl

Falta progresiva de coordinación y errores crecientes de juicio Labilidad del ánimo Deterioro cognitivo

200-300 mg/dl

Nistagmo, habla entrecortada y lagunas alcohólicas

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Efectos del Alcohol El alcohol es un depresor del SNC, su uso es legal y aceptado en muchas sociedades y su abuso es un problema social. Altera el equilibrio preciso entre las influencias excitadoras e inhibidoras en el encéfalo y produce desinhibición, ataxia y sedación; después del uso prolongado de alcohol se desarrolla tolerancia y se ha demostrado dependencia física por su abstinencia.

Absorción, Distribución y Metabolismo El alcohol se absorbe con rapidez, aprox. 10% en estómago y el resto en intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas ocurren alrededor de 30min después de consumir alcohol cuando el estómago está vacío. Debido a que la absorción es más rápida en el intestino delgado que en el estómago, los retrasos del vaciamiento gástrico debidos a la presencia de alimentos retardan también la absorción de alcohol.

El cuerpo está dotado de mecanismos frente a la inundación de alcohol; por ejemplo, si la concentración de alcohol en el estómago es demasiado elevada se secreta moco y se cierra la válvula pilórica, estas acciones retrasan la absorción y evitan que el alcohol pase al intestino delgado donde la absorción no tiene restricciones significativas. Por tanto, una gran cantidad de alcohol puede permanecer sin absorberse en el estómago durante unas horas. Además, el espasmo pilórico frecuentemente induce náuseas y vómitos.

Una vez que el alcohol ha pasado al torrente sanguíneo, se distribuye a todos los tejidos orgánicos puesto que se disuelve uniformemente en el agua corporal. Los efectos intoxicantes son superiores cuando la alcoholemia aumenta que cuando desciende. Por este motivo, la tasa de absorción repercute directamente sobre la respuesta de intoxicación.

Aproximadamente el 90% del alcohol absorbido se metaboliza por oxidación en el hígado, mientras que el 10% restante se excreta sin modificar por los riñones y pulmones. El alcohol se metaboliza primero en acetaldehído por la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) y a continuación en Ácido. Acético por la Aldehído Deshidrogenasa (ALDH). Algunos estudios han demostrado que las mujeres tienen una concentración plasmática inferior de ADH en comparación con los 16

varones, lo que puede explicar la tendencia de las mujeres a intoxicarse con mayor intensidad que los varones tras ingerir la misma cantidad de alcohol.

Efectos sobre el Cerebro Bioquímica: A diferencia de la mayoría de las sustancias de abuso con receptores identificados, no se ha identificado un objetivo molecular como mediador de los efectos del alcohol. Los datos respaldan la hipótesis de que el alcohol produce sus efectos al interponerse en las membranas y por tanto aumentar la fluidez de éstas por medio del consumo a corto plazo; con el consumo a largo plazo, postula que las membranas se vuelven rígidas. La fluidez de las membranas es crítica para el funcionamiento normal de los receptores, los canales iónicos y otras proteínas funcionales ligadas a las membranas.

Específicamente, los estudios han demostrado que el alcohol potencia las actividades de los canales iónicos asociados a los receptores colinérgicos nicotínicos, 5-hidroxitriptamina (5-TH3) serotoninérgicos y gabaminérgicos tipo A (GABAA), mientras inhibe las actividades de los canales iónicos asociados a los receptores glutamatérgicos y canales de Ca+2 regulados por voltaje.

Efectos conductuales: El alcohol actúa como depresor, de la misma manera que los barbitúricos y las benzodiacepinas, con los que el alcohol tiene cierto grado de tolerancia y dependencia cruzadas. Se han estimado los niveles de alcohol en la sangre (alcoholemia) y sus probables síntomas relacionados:

0.05% Pensamiento, juicio y dominio de sí mismo se relaja y ocasionalmente se distorsionan. 0.1% Acciones motoras voluntarias se entorpecen perceptiblemente. 0.2% Depresión de la totalidad del área motora cerebral y afectación de las regiones cerebrales que controlan la conducta emocional. 0.3% Confusión o estado de estupor. 0.4 – 0.5% Coma

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0.6% Afectación de centros cerebrales primitivos que controlan la respiración y la frecuencia cardiaca, y sobreviene la muerte por depresión respiratoria directa o aspiración del vómito.

Efectos sobre el sueño: Aunque el alcohol consumido al anochecer habitualmente facilita la conciliación del sueño, también tiene efectos adversos sobre la arquitectura del sueño. Específicamente, se asocia a una reducción de la fase del sueño de movimientos oculares rápidos (REM), del sueño profundo (Fase 4) y a un aumento de la fragmentación del sueño con despertares más frecuentes y prolongados.

Otros Efectos Fisiológicos Hígado: Los principales efectos adversos del consumo de alcohol, incluso de duraciones tan breves como 1 semana de aumento de ingestión, están relacionados con lesiones hepáticas que incluyen la acumulación de grasa y proteínas que provocan la aparición de Esteatosis. No está clara la relación entre la infiltración grasa del hígado y la lesión hepática grave. Sin embargo, el consumo de alcohol se asocia a la aparición de Hepatitis alcohólica y Cirrosis.

Sistema Digestivo: La ingestión del alcohol a largo plazo se asocia a esofagitis, gastritis, aclorhidria y úlceras gástricas, la aparición de varices esofágicas puede acompañar especialmente el abuso grave del alcohol. Ocasionalmente aparecen alteraciones del intestino delgado y el páncreas.

El consumo excesivo de alcohol puede interferir con los procesos normales de la digestión y la absorción de los alimentos; por consiguiente, los alimentos ingeridos se digieren inadecuadamente. También parece inhibir la capacidad intestinal para absorber varios nutrientes como las vitaminas y los aminoácidos.

Otros Sistemas Orgánicos: La ingestión significativa de alcohol se ha asociado a un aumento de la presión arterial, alteraciones del metabolismo de la lipoproteínas y los triglicéridos e incremento del riesgo de IAM y enfermedad Cerebrovascular. La intoxicación aguda también puede asociarse con la Hipoglicemia que si no se diagnostica, puede ser responsable de algunas de las muertes súbitas de individuos intoxicados.

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Interacciones Farmacológicas La interacción entre el alcohol y otras sustancias puede ser peligrosa, incluso fatal. Ciertas sustancias como el alcohol y el fenobarbital se metabolizan en el hígado y su consumo prolongado puede acelerar su metabolismo. Cuando los individuos con trastornos relacionados con el alcohol están sobrios, esta aceleración del metabolismo les convierte en extraordinariamente tolerantes a muchos fármacos como sedantes e hipnóticos; sin embargo, cuando están intoxicados estos fármacos compiten con el alcohol por los mismos mecanismos de desintoxicación y pueden acumularse en la sangre en concentraciones potencialmente tóxicas de las sustancias implicadas.

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Trastornos Relacionados y Diagnóstico Según el DSM-IV-TR existen trastornos relacionados con el alcohol, que a su vez se dividen en 2 categorías:

1. Trastornos por consumo de alcohol a. Dependencia del alcohol b. Abuso del alcohol

2. Trastornos inducidos por el alcohol a. Intoxicación por alcohol b. Abstinencia de alcohol Especificar si: con alteraciones perceptivas c. Delírium por intoxicación por alcohol d. Delírium por abstinencia de alcohol e. Demencia persistente inducida por el alcohol f. Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol g. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con ideas delirantes Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia h. Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia i.

Trastorno de estado de ánimo inducido por el alcohol Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia

j.

Trastorno de ansiedad inducido por el alcohol Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia

k. Trastorno sexual inducido por el alcohol Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia l.

Trastorno del sueño inducido por el alcohol 20

Especificar si: de inicio durante la intoxicación / de inicio durante la abstinencia m. Trastorno relacionado con el alcohol no especificado

Trastornos por consumo de alcohol DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Dependencia: es definida como la necesidad y compulsividad de consumir alcohol. Existen alteraciones de áreas fundamentales según los criterios:

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la dependencia al alcohol:

1. Tolerancia: necesidad de aumentar las cantidades de consumo o disminución de sus efectos adversos. 2. Abstinencia: aparición de síntomas de abstinencia 12 horas después de disminuir la ingesta de grandes cantidades tras un consumo prolongado por la disminución en los niveles sanguíneos. 3. Se toma alcohol en grandes cantidades o durante un período más largo de lo que se pretendía. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos sin resultados de controlar o interrumpir el consumo de alcohol 5. Se invierte mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, consumo o en la recuperación de los efectos causados por el alcohol. 6. Reducción del tiempo invertido en actividades importantes (sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. 7. Se continúa consumiendo a pesar de conocer los problemas físicos o psicológicos recidivantes.

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ABUSO DEL ALCOHOL Abuso: no abarca la tolerancia, la abstinencia ni un patrón compulsivo de uso como si lo hace la dependencia; se centra en las consecuencias que conlleva el consumo repetitivo. El abuso puede llegar a convertirse en dependencia. Criterios del DSM-IV-TR para el abuso del alcohol

A. Un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro clínico significativo durante un período de 12 meses que conlleva: 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones. 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso, por ejemplo conduciendo. 3. Problemas con la ley de manera repetitiva. 4. Persona continúa el consumo a pesar de tener problemas sociales o interpersonales tanto continuos como recurrentes. B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia al alcohol. C. Trastornos inducidos por el alcohol

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL La intoxicación por alcohol es una condición física causada cuando se consume más alcohol de lo que el cuerpo puede manejar. También se le llama “envenenamiento por etanol” o “estar ebrio”. Es el trastorno mental más común, posee duración limitada y las etapas se pueden presentar con diferentes cantidades de alcohol dependiendo del individuo.

Entre los signos y síntomas que se manifiestan en las diferentes etapas se encuentran:

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1. Etapa eufórica y de excitación: Alcoholemia de 0.5 g/L., euforia conducta impulsiva, locuacidad, desinhibición. 2. Etapa hipnótica o de desconcierto: Alcoholemia de 2 g/L., agitación, náuseas y vómitos, somnolencia, irritación, disartria, cefalea. 3. Etapa anestésica o de coma: Alcoholemia de 3 g/L., incontinencia de esfínteres hablar incoherentemente o fuerte, disminuye el tono muscular y el nivel de conciencia, latidos rápidos y respiración lenta. 4. Etapa de muerte: Alcoholemia 5 g/L., inhibición del centro respiratorio, shock cardiovascular, paro cardio-respiratorio y muerte.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la Intoxicación por alcohol

La intoxicación alcohólica como causa de alteración del nivel de conciencia es un diagnóstico de exclusión y sólo debería considerarse después de descartar otras causas como traumatismo craneal, hipoxia, encefalopatía hepática y otros trastornos metabólicos y psicológicos. Los criterios que se deben considerar son los siguientes:

A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: i. lenguaje farfullante ii. incoordinación iii. marcha inestable

v. deterioro de la atención o memoria vi. estupor o coma

iv. Nistagmo D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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ABSTINENCIA DE ALCOHOL Se denomina abstinencia de alcohol a los cambios por los que atraviesa el cuerpo cuando una persona deja de beber o lo reduce repentinamente luego de un consumo prolongado y excesivo de alcohol. El alcohol tiene un efecto de enlentecimiento (también denominado efecto sedante o depresor) sobre el cerebro. En el caso de una persona que bebe desde hace mucho tiempo, el cerebro está expuesto prácticamente todo el tiempo al efecto depresor del alcohol. Con el tiempo, el cerebro ajusta su propia química para compensar el efecto del alcohol. Para hacerlo, produce químicos estimulantes naturales (como la serotonina o la norepinefrina, pariente de la adrenalina) en cantidades más grandes que lo normal. Si se abandona la bebida de forma repentina, el cerebro actúa como un vehículo acelerado que ha perdido los frenos. Como es lógico, la mayoría de los síntomas de abstinencia aparecen cuando el cerebro está sobreestimulado. Síntomas comunes: Ansiedad o nerviosismo Depresión Dificultad para pensar con claridad Fatiga Irritabilidad Sobresaltos o temblores Altibajos en el estado de ánimo Pesadillas

24

Otros síntomas pueden abarcar: Piel fría y húmeda Pupilas dilatadas Dolor de cabeza Insomnio Inapetencia Náuseas y vómitos Palidez Frecuencia cardíaca rápida Sudoración Temblor en las manos y tras partes del cuerpo

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la abstinencia de alcohol A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A: i.

Hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones)

ii.

Temblor distal de las manos

iii.

Insomnio

iv.

Náuseas o vómitos

v.

Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones

vi.

Agitación psicomotora

vii.

Ansiedad

viii.

Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas)

C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. 25

DELIRIUM POR INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Se encuentra incluido en la clasificación del DSM-IV-TR en la categoría de delirium por intoxicación por sustancias.

DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE ALCOHOL Se encuentra incluido dentro de la categoría del delirium por abstinencia de sustancias del DSM-IV-TR mencionado anteriormente en el punto B. DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR EL ALCOHOL La demencia se caracteriza por déficit cognoscitivo múltiple que implica un deterioro de la memoria. No se puede hacer el diagnostico persistente poco después de la intoxicación o en el transcurso del delirium ya que los exámenes de orina o sangre puede que den negativos. Entre los signos y síntomas destacan desorientación, dificultad para realizar tareas, pérdida de memoria o de anomalías cognoscitivas, introspección y juicio crítico afectados, trastornos de la marcha, provocando caídas, ideas suicidas, comportamiento desinhibido, demencia asociada con patología subcortical; lenguaje farfullante, stress.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la demencia persistente inducida por el alcohol

A. Déficit cognoscitivo, deterioro de la memoria, ataxia, apraxia, agnosia y alteración de la capacidad de ejecución. B. Deterioro de la actividad social o laboral. C. Aparición de síntomas mucho tiempo después de ingerir la sustancia.

26

TRASTORNO AMNÉSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR EL ALCOHOL Se genera por la deficiencia de vitaminas y se asocia al consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol. Entre los síntomas asociados se encuentran alteraciones neurológicas como la neuropatía periférica, ataxia cerebelosa y miopatía.

Síndrome de Wernicle-Korsakoff La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son afecciones diferentes que se deben ambas al daño cerebral causado por la falta de vitamina B1 (tiamina). La falta de vitamina B1 es común en personas que sufren de alcoholismo, además es común en personas con malabsorción de los alimentos. El síndrome o psicosis de Korsakoff tiende a desarrollarse a medida que desaparecen los síntomas del síndrome de Wernicke. La encefalopatía de Wernicke causa daño cerebral en partes bajas del cerebro como el tálamo e hipotálamo, mientras que la psicosis de Korsakoff resulta del daño de áreas cerebrales involucradas con la memoria.

I.

Síntomas de la encefalopatía de Wernicke: Confusión Pérdida de coordinación muscular (ataxia), temblor en las piernas Cambios

en

la

visión,

movimientos

oculares

anormales (movimientos de un lado para otro llamados nistagmo), visión doble, caída de los párpados II.

Síntomas del síndrome de Korsakoff Incapacidad para formar nuevos recuerdos. Pérdida de la memoria que puede ser grave Inventar historias (confabulación)

27

Ver

o

escuchar

cosas

que

realmente

no

existen

(alucinaciones) Nota:

también

puede

haber

síntomas

de abstinencia

alcohólica. III.

Lagunas: Se

dan

cuando

ocurre

un

lapso

en

la

memoria

(“blackout”) provocado por el alcohol. Quiere decir que el cerebro es incapaz de fijar cierta información y la creación de la memoria de esos hechos es interrumpida. Los que pierden la memoria continúan en movimiento, pero con falta de autocontrol. Entran en un estado en que se dificulta la toma de decisiones y el reconocer los peligros. Los actos son impulsivos y pueden llegar a extremos de conducta criminal

o

promiscua, sin

pensar

en

las

consecuencias.

Las lagunas pueden ser ocasionales o recurrentes.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva, o incapacidad para recordar información aprendida previamente. B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento). 28

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR EL ALCOHOL, CON IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES Características diagnósticas

La principal característica de este trastorno es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (criterio A) que se consideran efectos directos de alguna sustancia, ya sea una droga, un medicamento o bien un tóxico (criterio B). No se deben incluir las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por dicha sustancia. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (criterio C). Tampoco se establece el diagnóstico sin los síntomas psicóticos sólo aparecen en el curso de un delirium (criterio D). Las alucinaciones más frecuentes son las auditivas, (voces) y en general duran menos de una semana. Pueden aparecer a cualquier edad pero se observan con mayor frecuencia en pacientes que han abusado del alcohol por largo tiempo.

TRASTORNO DE ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR EL ALCOHOL En el cuadro clínico aparece una notable y persistente alteración del estado de ánimo caracterizado por uno o ambos de los siguientes estados:

I. Estado de ánimo depresivo o notable disminución del placer en casi todas las actividades II. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. III. Se presenta durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia y se da un deterioro social y laboral.

29

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR EL ALCOHOL La ansiedad es de carácter prominente, crisis

de angustia, obsesiones o

compulsiones. Se presenta durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia. Los síntomas pueden aparecer al inicio o durante la intoxicación o la abstinencia.

TRASTORNO SEXUAL INDUCIDO POR EL ALCOHOL Es un trastorno significativo que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Se presenta durante los 30 días siguientes a una intoxicación. La característica esencial de la intoxicación alcohólica es la presencia reversible de un cambio psicológico que no se adapta clínicamente significativo, por el efecto del alcohol sobre el sistema nervioso central.

TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR EL ALCOHOL En este trastorno las personas presentan dificultad para conciliar el sueño, hipersomnia.

El diagnóstico se hace si los síntomas alterados del sueño

persisten por más de 4 semanas después de haber pasado la intoxicación. El trastorno del sueño inducido por el alcohol es el insomnio.

Durante la

intoxicación aguda, el alcohol produce un efecto sedante inmediato donde aumenta la somnolencia y hay disminución de la vigilia, pero después se produce lo contrario.

TRASTORNO RELACIONADO CON EL ALCOHOL NO ESPECIFICADO

Son trastornos que no cumplen con los criterios diagnósticos de los trastornos por consumo de alcohol o inducidos por alcohol.

30

OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL I. Encefalopatía por pelagra alcohólica: se debe tomar en cuenta en pacientes con síndrome de Wernicke-Korsakoff que no responde al tratamiento con tiamina. Síntomas: confusión, embotamiento de la consciencia, mioclonía, hipertonías de oposición, fatiga, apatía, irritabilidad, anorexia, insomnio y delirium ocasionalmente. Etiología: deficiencia de ácido nicotínico (niacina)

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL Está contraindicado el uso de bebidas alcohólicas en mujeres embarazadas o que estén en período de lactancia porque el alcohol inhibe el crecimiento intrauterino y el desarrollo postnatal, además que existe el riesgo de un retraso mental. Un 35% de los hijos de mujeres que consumen alcohol durante estos períodos presentan las siguientes características: i.

Microcefalia

ii.

Malformaciones craneofaciales

iii.

Defectos cardíacos y de las extremidades (baja estatura)

iv.

Conductas inadaptadas en la adultez

v.

Desequilibrios hormonales

31

Diagnóstico Diferencial Entre los diagnósticos diferenciales se deben siempre tener en cuenta los trastornos mentales primarios, ya que estos pacientes se caracterizan por ánimos deprimidos como por ejemplo un trastorno depresivo mayor se puede asemejar a un trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol.

También podemos encontrar problemas médicos que se pueden parecer a la acidosis diabética ataxia cerebelosa y otras enfermedades neurológicas como esclerosis múltiple. En muchos casos también se puede encontrar un temblor esencial,

como un trastorno frecuente familiar, que se puede asociar a la

abstinencia alcohólica.

Y por último la intoxicación alcohólica se llega a parecer a la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos caracterizado por un comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social. Muy parecido también en el caso de la abstinencia a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en donde se produce un síndrome muy parecido al de la abstinencia alcohólica, el cual se acompaña de aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, de la presión arterial, de la temperatura y sudoración.

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Trastornos mentales primarios Problemas médicos

Intoxicación y abstinencia

Trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol Acidosis diabética, ataxia cerebelosa, esclerosis múltiple Intoxicación y abstinencia por alcohol versus intoxicación y abstinencia por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Caracterizado por un comportamiento sexual inapropiado, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social Presencia de signos y síntomas semejantes como aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, de la presión arterial, de la temperatura y sudoración

33

Tratamiento Multidisciplinario Los tratamientos contra el alcoholismo son programas elaborados por instituciones médicas, en donde se va a requerir el internamiento, o estancia en la institución por un periodo indeterminado, mientras se le realiza toda la terapia que el paciente requiera.

Podemos ordenar la terapia o tratamiento del paciente en 4 fases que son: 1. Fase de convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta. 2. Fase de desintoxicación. 3. Fase de deshabituación. 4. Fase del desarrollo del nuevo estilo de vida.

Fase

Objetivo

Fase de convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta

Es iniciar el tratamiento, pero siempre y cuando el paciente esté consciente que lo necesita y lo quiere iniciar, ya que de esto depende mucho el éxito del tratamiento

Fase de desintoxicación

Lo que se quiere lograr es vencer la dependencia biológica por el alcohol y mejorar los daños que se produjeron en el organismo

Fase de deshabituación

Se logra utilizando diferentes recursos con el fin de romper la costumbre del consumo alcohólico, se pueden utilizar los recursos aversivos, que lo que hacen es que la presencia, el olor, y el sabor de las bebidas alcohólicas produzcan repugnancia, como por ejemplo el uso del disulfiram

Fase del desarrollo del nuevo estilo de vida

Lo que se quiere es reactivar los intereses familiares, laborales, recreativos, culturales, deportivos y sociales en general. Esto se logra estableciendo actividades útiles y sanas que no le den tiempo al paciente en pensar en el alcohol

34

Durante el tratamiento del paciente es necesario involucrar otras terapias, como lo es la psicoterapia o terapia de grupo,

ya que hay que tratar los problemas

psicológicos de fondo que hayan llevado a la dependencia física del alcohol o terapias para que el paciente llegue a repugnar el alcohol. En la gran mayoría la terapia nutricional es imprescindible, porque los alcohólicos llegan a desarrollar resistencia a la insulina por lo que van a requerir una dieta adecuada, lo cual puede afectar aun más el estado de ánimo del paciente.

35

Tratamiento Farmacológico Los tratamientos contra el alcoholismo incluyen programas de desintoxicación realizados por instituciones médicas. Esto puede suponer la estancia del paciente durante un periodo indeterminado, (quizás varias semanas), bajo tutela en hospitales

especializados

donde

puede

que

se

utilicen

determinados

medicamentos para evitar el síndrome de abstinencia. Si se ha completado la desintoxicación y el paciente no pertenece al 10-15% de los alcohólicos con un trastorno de ánimo, esquizofrenia o trastorno de ansiedad concomitantes, se dispone de escazas evidencias a favor de la prescripción farmacológica para el tratamiento del alcoholismo. La tristeza y las oscilaciones del estado de ánimo pueden persistir en bajos niveles durante varios meses. Sin embargo, los estudios clínicos controlados no indican ningún beneficio de la prescripción de antidepresivos o litio para el tratamiento del alcohólico típico que no presente un trastorno psiquiátrico crónico o concomitante.

El trastorno del estado de ánimo desaparecerá antes de que los fármacos puedan ejercer su efecto y los pacientes que vuelven a beber mientras toman dichos fármacos

se

enfrentan

a

potenciales

peligrosos.

Los

peligros

superan

significativamente a cualquier beneficio potencial de su consumo rutinario.

Una posible excepción a la recomendación contra el consumo de fármacos es el agente sensibilizante al alcohol, el disulfiram. Se puede administrar en una dosis de 25- 500 mg/día si el paciente quiere obligarse a permanecer sobrio. Se administra en dosis diarias de 250 mg antes de que el paciente reciba el alta de la primera fase intensiva de la rehabilitación ambulatoria o de la atención intrahospitalaria. El objetivo radica en situar al paciente en una condición en la que beber alcohol precipita una reacción física de incomodidad que consiste en nauseas, vómitos y una sensación urente en la cara y en el estomago, cefalea, pulsaciones en la cabeza y en el cuello, disnea, hiperventilación, taquicardia, hipotensión, sudación. Pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales, 36

aunque pocas veces. Los pacientes que toman disulfiram experimentan una reacción extraordinariamente desagradable cuando ingieren incluso pequeñas cantidades de alcohol. La mayoría de los individuos interrumpen el tratamiento cuando vuelven a beber. Muchos clínicos han dejado de prescribir rutinariamente el disulfiram, en parte por la identificación de los peligros asociados con el mismo fármaco. El disulfiram solo actúa de forma pasajera, facilitando un patrón duradero de seguridad y modificando los mecanismos establecidos para afrontar el alcoholismo.

Se han estudio dos intervenciones farmacológicas prometedoras. La primera es el antagonista opiáceo naltrexona, el cual, por lo menos teóricamente, se cree que podría reducir las ansias por el alcohol o aplanar sus efectos gratificantes, posiblemente porque bloque la liberación de los opioides endógenos, con lo que ayuda al apaciente a alcanzar el objetivo de la abstinencia, evitando la sensación de “colocación” asociada al consumo de alcohol. Dos estudios relativamente pequeños y a corto plazo sobre este fármaco en dosis de 50 mg al día, han demostrado resultados potencialmente prometedores.

El segundo fármaco de interés, el acamprosato, se ha estudiado en más de 5.000 alcohólicos en Europa. Se administra a pacientes que ya han logrado la abstinencia. En

dosis aproximadamente de 2 g al día, este fármaco se ha

asociado a aproximadamente al 10-20% más de resultados positivos que el placebo en el contexto de los regímenes terapéuticos psicológicos y conductuales habituales para el alcoholismo. Se desconoce el mecanismo de acción del acamprosato, aunque puede actuar directa e indirectamente sobre los receptores del GABA o en los puntos de NMDA, cuyos efectos modifican la aparición de tolerancia o dependencia física del alcohol.

Otro fármaco potencialmente prometedor en el tratamiento del alcoholismo, es el ansiolítico no benzodiazepínico busperidona, aunque su efecto en la rehabilitación del alcohol es inconsistente entre los estudios. No se dispone de evidencia de que 37

los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS), el litio o los antipsicóticos tengan una efectividad significativa en el tratamiento del alcoholismo.

Los fármacos de elección para el control de los síntomas de abstinencia de alcohol son

las

benzodiacepinas.

Muchos

estudios

han

demostrado

que

las

benzodiacepinas contribuyen al control de la actividad convulsiva, el delirium, la ansiedad, la taquicardia, la hipertensión arterial, la diaforesis y el temblor asociados a la abstinencia de alcohol. Las benzodiacepinas pueden administrarse por vía oral o parenteral, sin embargo, el diazepam y clordiazepóxido no se administran por vía intramuscular por su absorción errática por dicha vía. Los clínicos ajustaran las dosis de benzodiacepinas y empezaran con una dosis alta, que se reducirá a medida que el paciente se recupere. Se administra una dosis suficiente de benzodiacepinas para mantener al paciente tranquilo y sedado, pero no muy profundamente, de manera que el clínico pueda despertarlo para practicar las exploraciones adecuadas, incluidas las de carácter neurológico.

Los estudios han demostrado que la carbamazepina en dosis diarias de 800 mg es tan efectiva como las benzodiacepinas y tiene el beneficio añadido de un mínimo potencial de abuso.

38

Acción

Contraindicaciones

Precauciones

Disulfiram Inhibe el metabolismo intermedio del alcohol y provoca una reacción de rubefacción, diaforesis, nauseas y taquicardia si el paciente bebe alcohol Uso concomitante de alcohol o preparaciones que contienen alcohol o metronidazol, cardiopatía isquémica, miocardiopatía grave Alta impulsividad, psicosis, diabetes mellitus, epilepsia, insuficiencia hepática, hipotiroidismo, insuficiencia renal

Naltrexona

Acamprosato

Bloquea los receptores opiáceos, reduce las ansias y la gratificación al beber

Actúa sobre los sistemas de neurotransmisores glutaminergico y gabergico, aunque la acción relacionada con el alcohol no está clara

Uso concurrente de opiáceos o durante la abstinencia de opiáceos. Hepatitis aguda o insuficiencia hepática

Insuficiencia renal grave

Otras hepatopatías, insuficiencia renal, antecedentes de intentos de suicidio

Insuficiencia renal moderada, depresión o tendencia suicida Ansiedad, depresión, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, oclusión de la atería mesentérica, miocardiopatía, shock Diarrea, flatulencia, nausea, dolor abdominal, cefalea, lumbalgia, infección.

Reacciones adversas graves

Hepatitis, neuritis óptica, neuropatía periférica, reacciones psicóticas

Precipitación de un sd. De abstinencia grave en dependientes de opiáceos, hepatotoxicidad

Efectos secundarios frecuentes

Sabor metálico, dermatitis

Nauseas, dolor abdominal, estreñimiento, mareos, cefalea, ansiedad

Interacciones medicamentosas

Amitriptilina, warfarina, diazepam, isoniazida, metronidazol, fenitoina

Analgésicos opioides, yohimbina

No se han descrito

Dosis habitual en adultos

Oral: 250 mg al día (intervalo 125-500 mg)

Oral: 50 mg al día

Oral: 666 mg (2 comprimidos de 333 mg) tres veces al día. Paciente con IRM reducir a 333 mg tres veces al día

Problema clínico Temblor y agitación leves a moderadas

Fármaco

Vía

Clordiazepoxido

Oral

Alucinosis Agitación extrema

Diazepam Lorazepam Clordiazepoxido

Oral Oral Intravenoso

Convulsiones por abstinencia Delirium

Diazepam Lorazepam

Intravenoso Intravenoso

Dosis 25-100 mg cada 4-6 h 5-20 mg cada 4-6 h 2-10 mg cada 4-6 h 0,5 mg/kg a 12,5 mg/min 0, 15 mg/kg a 2, 5 mg/min 0, 1 mg/kga 2, 0 mg/min

Comentario Puede repetirse la dosis inicial cada 2 h hasta que el paciente este tranquilo

Administrar hasta que el paciente este tranquilo

39

Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia ‘Segundo informe del seguimiento a pacientes atendidos en la consulta de seguimiento del IAFA durante el año 2005’ El IAFA es una institución que facilita y desarrolla una estrategia y 
programas sostenibles, que permiten brindar una respuesta concertada, con 
los diferentes actores sociales, al fenómeno droga; para promover el 
desarrollo humano y contribuir a mejorar la calidad de vida de la sociedad. Una de las estrategias para mejorar los programas es el análisis de la demanda de atención por consumo problemático de alcohol y drogas ilícitas las cuales son un indicador sobre la magnitud y el impacto que tienen los programas implementados por dicha institución. Individual y socialmente, el consumidor de drogas es visto como una persona que sufre da un daño a su salud, o, al menos, si recién inicia el consumo, como una persona que pone seriamente en riesgo la misma. Si se trata de consumidores que recién inician, se procura prevenir la continuidad de prácticas que devienen al poco tiempo en síntomas verificables. Corresponde al sistema nacional de salud establecer estrategias tendientes a minimizar el consumo de drogas, y proveer los mecanismos para la atención y rehabilitación a las personas que afectadas por el consumo problemático de sustancias psicoactivas. Esta ha sido la misión del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) a quien le competen las acciones de prevención del consumo de drogas, así como de tratamiento y rehabilitación de pacientes por el consumo de las múltiples drogas, además de la regulación, supervisión de actividades que se desarrollen en este campo. El IAFA esta basado, entre otros estudios, para el abordaje del paciente alcohólico y farmacodependiente en las “Guías Clínicas Basadas en la Evidencia Científica SOCIDROGOALCOHOL” por el Dr. Josep Guardia Serecigni, Dr. Miguel Ángel

40

Jiménez Arriero, Dr. Paco Pascual, Dr. Gerardo Flórez, Sra. Montserrat Contel y en el DSM IV. Análisis de la Información

Cuadro N. 1 La entrevista fue realizada a 156 personas de las cuales la mayoría fue del sexo masculino lo cual puede ser un marcador indirecto de que los hombres son los que mas buscan ayuda ante los problemas de drogas. Se puede observar también que los rangos de edad afectados son muy diferentes. De las mujeres entrevistadas, el rango de edad con mayor problemática fueron las pacientes entre los 13 y 20 años mientras que el rango de edad en los hombres fue de 21 a 30 años principalmente.

41

Figura N.1 y N.2 Nos ilustra que la mayoría de las personas que busca ayuda por un problema de drogas es principalmente por el consumo de un solo tipo de droga, es decir, alcohol o cocaína o marihuana por ejemplo. La droga que más provoco una búsqueda de ayuda fue el alcohol, seguida por la marihuana. 42

Cuadro N.2 Se puede visualizar el motivo de consulta de los pacientes. El principal motivo fue por idea de un familiar, en segundo lugar por cuenta propia y en tercer lugar fueron remitidos por una organización no gubernamental.

Motivo de Consulta Ambulatoria del IAFA de los Pacientes Entrevistados Traídos por un familiar 59%% Cuenta propia 23.7% Remitidos por una organización no 14.1% gubernamental No se logró obtener información 3.2% Infor ma ción obte nida de l " S EGU NDO I NFORM E DEL S EGUI M IENT O A P AC IENTES A T ENDI DOS EN LA C ONSU LT A DE S EGU IM I ENT O DEL I A FA DU RA NTE EL A ÑO 2005”

43

Figura N.4 Ilustra el criterio de los pacientes respecto al trato recibido de parte de los profesionales que ofrecieron la atención. La mayoría consideró haber recibido un buen trato por parte de los profesionales sin embargo la mayoría abandonó el tratamiento.

44

Cuadro N.6 Habla sobre el motivo por el cual los pacientes que acudieron a la Consulta de Seguimiento del IAFA no asistieron a su cita posterior y abandonaron el tratamiento. La información indica que alrededor del 86% de los hombres y las mujeres después de la primera cita abandonaron el tratamiento, en su mayoría por sentirse incómodo con el profesional que los atendió.

Cuadro N.7 Demuestra que la mayoría de los pacientes que consultaron la mitad no volvió después de la primera cita, un 34% inició y no terminó el tratamiento y solamente un 14% inició y terminó el tratamiento. 45

Cuadro N.8 Se determina que el 31.6% de la poblacipon atendida que había abandonado el tratamiento volvipo a solicitar ayuda terapéutica y terminó su proceso de tratamiento, o bien, continúan en el mismo. Asimismo, el 65.4% de esos pacientes, a la fecha, no se encuentran en tratamiento, ya sea porque volvieron y abandonaron de nuevo el proceso de tratamiento, o porque despueés de la primera cita decidieron no volver más.

46

Costa Rica Drug Rehab Treatment Center Análisis de la Información Está inspirado en el modelo Minnesota, y en la filosofía de 12 pasos, desarrollado por la Fundación Hazelden en EE.UU. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el concepto enfermedad sin cura, pero con recuperación, siempre y cuando se adhiera a las propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo plazo. La primera, la abstinencia del alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de calidad con salud física y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar a la persona a admitir que necesita ayuda y convencerse que podrá vivir una vida constructiva con la realidad de una enfermedad que no tiene cura.
 2. Ayudar a la persona a identificar cuáles son las conductas que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y constructiva.
 3. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en acción para desarrollar un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado Continuo, desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperación.

47

Características del Modelo Minnesota i.

Integrar un staff de profesionales con personas entrenadas en la recuperación de alcohólicos/adictos.

ii.

Concentrarse en el concepto de enfermedad y basarse en la filosofía de los principios de los 12 pasos.

iii.

Abstinencia

iv.

Integración familiar

v.

Educar tanto a la familia como al paciente

Resultados

Resultados Estudio Hazelden Abstinencia en un año Reducción del uso Mejora de la Calidad de Vida

53% 35% 70-80%

48

Conclusiones A todas las personas el alcohol les hace da o y la mayoría contin an bebiendo durante a os aunque su vida se complique y pierda calidad. Se trata de un grave problema de salud pública que ejerce impactos notables, aunque difíciles de cuantificar, en los ámbitos familiar, laboral y social, así como en el consumo de recursos sanitarios. La dependencia alcohólica es una condición multifactorial en la que pueden concurrir elementos de diversa naturaleza, factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales que inclinan progresivamente al paciente al consumo del alcohol hasta instalarlo en el abuso, Paralelamente, los abordajes para su tratamiento pueden responder a objetivos tan distintos como: prevenir la aparición o progresión de las morbilidades asociadas, prevenir la marginalidad o propiciar la integración familiar, laboral y social del paciente. Los diferentes tratamientos de la dependencia alcohólica se vienen sustentando en la combinación de pautas farmacológicas, con programas de rehabilitación psicosocial. Hay múltiples modelos de abordaje, no podemos basarnos en uno solo, sino procurar una unión de esfuerzos entre centros de salud, profesionales, gobiernos, conjuntamente con las ONG y por supuesto el entorno familiar. Es necesario la evaluación de los resultados sobre todo el impacto en el tratamiento, el tratamiento disminuye los costos en los servicios de salud significativamente. Toda persona que tiene un problema de alcoholismo debe ser tratada, por mas costoso que pensemos que sea el tratamiento porque así se evitaran en el futuro graves costos sociales y económicos.

49

Bibliografía 1. Sadok B. et al. (2008) Kaplan & Sadok: Sinopsis de Psiquiatría, Décima Edición. Editorial Wolters Kluwer. 2. Toro Greiffenstein Ricardo, Yepes Roldán Luis E., Palacio Acosta Carlos A. (2009) Fundamentos de la medicina psiquiatría, Quinta Edición. Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. 3. Guardia Serecigni, Josep. "Alcoholismo, Guías Clínicas Basadas en la Evidencia Científica Sociodrogoalcohol". Segunda Edición. 2010. 4. Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia. Investigaciones sobre alcoholismo y farmacodependencia

Costa Rica 2001-2005. San José,

CR.: IAFA, 2007. 5. Costa Rica Drug Rehab Treatment Center. Costa Rica 2010. San José CR. 6. DSM IV-TR. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV. Masson, Barcelona 2002.

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