Trabajo presentado a los I Premios a los mejores casos clínicos sobre tratamiento con tinzaparina en el paciente oncológico

Tratamiento del tromboembolismo pulmonar bilateral con Tinzaparina, en paciente con adenocarcinoma de colon metastásico. Autores: Dr Miquel Angel Espuis Llorach Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona

Presentación del caso: Varón de 69 años, con antecedentes de adenocarcinoma de colon, que el dia 14 de febrero de 2012, ingresó en el servicio de Medicina Interna del Hospital Joan XXIII de Tarragona, por tromboembolismo pulmonar bilateral. Motivo de consulta: El 14 de febrero de 2013, el paciente fue derivado a Urgencias desde el servicio de Radiodiagnóstico, al objetivarse, en tomografía de control de su proceso neoplásico, tromboembolismo pulmonar bilateral. Al interrogatorio dirigido, el paciente refería disnea de moderados esfuerzos, sin dolor torácico, palpitaciones, síncope, tos, aumento del diámetro de las EEII, u otra clínica asociada. Anamnesis y exploración: Paciente sin alergias medicamentosas conocidas; no fumador; consumidor de 1 UBE de alcohol al dia, y sin otros factores de riesgo cardiovascular. Como antecedente oncológico, destaca el diagnóstico de adenocarcinoma de recto T3N2 en febrero de 2011. Realizó tratamiento neoadyuvante con QT (5Fluorouracilo) + Radioterapia (finaliza en abril 2011). El dia 10/06/2011, se realizó resección anterior baja por via laparoscópica con ileostomia de protección en fosa ilíaca D. En julio de 2011, inició QT adyuvante según esquema Folfox, que finalizó en Diciembre de 2011. Fue intervenido en diciembre de 2012 de metástasis de adenocarcinoma en base pulmonar izquierda con lobectomía inferior izquierda y linfadenectomía hiliomediastínica, en seguimiento por Oncologia. Como tratamiento, únicamente se encontraba en tratamiento con Omeprazol 20 mg/dia. Diagnóstico y evolución: A su llegada a Urgencias, el paciente se encontraba clínica hemodinámicamente estable, afebril, y mantenía constantes estables. FC 78 bpm Tªaxi 36.7 ºC FR 18rpm

Afebril TA 123/75mmHg

Saturación basal de oxígeno: 97% 1 ©2015 de Los autores ©2015 Laboratorios LEO Pharma S.A. Todos los derechos reservados.

y

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Buen estado general. Consciente normohidratado; y eupneico en reposo.

y

orientado;

Normocoloreado,

A la auscultación cardíaca y pulmonar, destacaba hipofonesis basal izquierda, sinestertores ni soplos audibles. Cicatriz de lobectomía inferior izquierda. El abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, y sin signos de irritación peritoneal. Portador de ileostomía en flanco derecho. No presentaba edemas pretibiales, ni signos de TVP. Exploraciones complementarias: En la TC de control de su enfermedad oncológica, se objetivó tromboembolismo pulmonar bilateral, y se descartó progresión de su enfermedad neoplásica. En Urgencias, se realizó analitica urgente, en la que destacaban D-dimeros 3388 ng/mL; con bioquímica y hemograma normales, y PCR negativa. Gasométricamente, destacaba hipoxemia hipocápnica, con pH dentro de la normalidad. Ya en planta de Medicina Interna, se realizó analítica rutinaria; con hemograma, bioquímica, y perfil tiroideo normales; y marcadores tumorales negativos. Se realizó Ecografia-doppler de miembros inferiores que descartó trombosis venosa profunda. Se realizó ecocardiograma transtorácico, que mostró disfunción diastólica VI grado I, sin signos de hipertensión pulmonar. El PET-TAC, descartó persistencia de enfermedad neoplásica. Evolución Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, el paciente permaneció asintomático. Se completó estudio de extensión de su enfermedad tromboembólica, y se descartó progresión neoplásica. Se inició anticoagulación con HBPM (Enoxaparina sc) a dosis 1mg/Kg/12h,y, el dia 22/02/2012, dada la estabilidad clínica y la ausencia de complicaciones, se le dió el alta hospitalaria, el dia 22/02/2013. Al alta, se pautó tratamiento anticoagulante con Tinzaparina a dosis 0.7mL/24h, y se citó a consultas de Medicina Interna para control. DIAGNÓSTICOS 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR BILATERAL. 2. NEOPLASIA DE COLON (intervenida quirúrgicamente + Radioterapia+ Quimioterapia) 3. METÁSTASIS PULMONAR ÚNICA INTERVENIDA (Lobectomia inferior)

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Tratamiento al alta: Al alta, se pautó Tinzaparina a dosis 0.7mL/24h

SEGUIMIENTO: Por tanto, nos hallamos ante un paciente con antecedente de neoplasia de colon metastásica, que a los 3 meses de la cirugía de metástasis pulmonar única, presentó tromboembolismo pulmonar bilateral. En cuanto al seguimiento de la enfermedad tromboembólica, el paciente permaneció estable, asintomático y eupneico; sin presentar complicaciones hemorrágicas agudas. En la ecografía de control, se descartó hipertensión pulmonar. En el control tomográfico a los 6 meses, no se observó retrombosis ni signos de progresión tumoral, por lo que, ante la ausencia de recidiva tumoral, se decidió suspender tratamiento anticoagulante. Conclusión: Existe una clara relación entre el cáncer y la enfermedad tromboembólica venosa, siendo la ETEV, la segunda causa de muerte en pacientes oncológicos. En cuanto al tratamiento, las heparinas de bajo peso molecular han demostrado diferencias significativas respecto la HNF o los antagonistas de Vitamina K (AVK), en el seguimiento a largo plazo de pacientes oncológicos con ETEV, mostrando un menor índice de retrombosis, y disminuyendo de forma ostensible el riesgo de sangrado, de trombocitopenia, y la mortalidad global. Además, las heparinas, presentan menor riesgo de alteraciones hematológicas, lo que supone una ventaja en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia. La Tinzaparina es una heparina de bajo peso molecular que juega un papel relevante en pacientes oncológicos, ya que ha demostrado eficacia en el tratamiento a largo plazo de la trombosis asociada a enfermedad neoplásica, presentando bajo riesgo de sangrado. Además, se postula sobre una actividad antiangiogénica y/o antineoplásica de la misma. Cabe destacar que Tinzaparina permite administrarse a dosis fijas en pacientes con insuficiencia renal hasta aclaramientos superiores a 20 mL/min, y que, por su perfil farmacocinético específico, se administra únicamente una vez al dia, lo que supone una posología mucho más cómoda. 3 ©2015 de Los autores ©2015 Laboratorios LEO Pharma S.A. Todos los derechos reservados.

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En conclusión, la enfermedad oncológica activa, supone un factor de riesgo importante para el desarrollo de tromboembolismo pulmonar agudo. En pacientes oncológicos con enfermedad tromboembólica, se recomienda mantener tratamiento anticoagulante mientras dure el proceso neoplásico o el tratamiento quimioterápico. Bibliografía: 1 Shea-Budgell MA, Wu CMJ, Easaw JC, on behalf of the Alberta Venous Thromboembolism Cancer guideline Working Group Evidence-based guidance on venous thromboembolism in patients with solid tumours. Curr Oncol 2014; 21:e504-e514 2 Lee AYY, Levine MN, Baker RI, et al for the CLOT Investigators. Lowmolecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146153. 3 Snow V, Qaseem A, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, Ireland B, Segal JB, Bass EB, Weiss KB, Green , Owens DK, American College of Physicians, American Academy of Family Physicians Panel on Deep Venous. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007 Feb 6;146(3):204-10 4 Simonneau G et al. A comparison of low- molecular weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997; 337: 663-9.

5 Cheer Susan M, et al. Tinzaparina sodica. Una revisión de su farmacología y uso clínico en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Drugs 2004; 64: 1479-1502 6 Deitcher SR, Kessler CM, Merli G, et al. Secondary prevention of venous thromboembolic events (VTE) in patients with active malignancy: a randomized study of enoxaparin sodium alone vs. initial enoxaparin sodium followed by warfarin for a 180-day period. J Thromb Haemost. 2003;(Suppl 1):OC194. Fecha de inicio del tratamiento: 22/02/2013

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Anexos: Figuras A y B: Defectos de replección en territorio arterial pulmonar, sugestivo de TEP bilateral. (Febrero 2013)

Figura A: TEP en arteria lobar superior dcha

Figura B: TEP en arteria lobar inferior izquierda.

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