AVANCES EN INFECCIÓN OSTEOARTICULAR PEDIÁTRICA

Tratamiento médico y quirúrgico: novedades

Jesús Saavedra Lozano. Sección Enfermedades Infecciosas Pediátricas HGUGM. Madrid 9 de febrero de 2013

Relativas a esta presentación, no existen potenciales conflictos de intereses

Introducción • Osteomielitis aguda – Cuadro clínico resultante de la inflamación tanto de tejido óseo como de médula ósea

• Artritis séptica (= artritis infecciosa) – Infección bacteriana aguda de una articulación

Patogenia • Hematógena – Secundaria a bacteriemia. Forma más frecuente de la infancia

• No hematógena o secundaria – Inoculación directa tras traumatismo o cirugía – Diseminación a partir de foco contiguo

Fisiopatología Osteomielitis • Aporte vascular abundante en el hueso en crecimiento • Metáfisis - Disminución del flujo vascular con déficit de fagocitos en capilares - Endotelio en crecimiento con terminaciones ciegas: remanso

• Inmadurez del periostio: perforación de la corteza ósea

Artritis séptica • Diseminación hematógena a la sinovial vascular: - Inflamación y aumento de presión, con destrucción articular

• Más raro: desde OM, infección contigua o herida - En < 18 meses vasos transfisarios y cápsula articular sobre metáfisis de húmero y fémur

Epífisis Metáfisis

Etiología • La causa más frecuente es bacteriana -Staphyloccocus aureus (90%) -SBHGA 5 años

Tratamiento antibiótico IV empírico Condición

Bacteria más probable

Anemia drepanocítica

S. aureus Salmonella

Post-traumatismo

Pseudomonas

Antbiótico Cloxacilina + Cefotaxima (200 mg/kg/d, c/6-8h) Cloxacilina + ceftazidima (150 mg/kg/d, c/8h) o cipro (30 mg/kg/d c/8-12 horas) Alternativa: piper/tazo

Alérgico betalactámicos

Clindamicina (40 mg/kg/d, c/6-8 h)

Prótesis (clavos)*

Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/8-12 h) o vancomicina o cipro ± rifampicina

Tratamiento IV dirigido S. aureus

Cloxacilina (SAMS) , cefazolina Vancomicina o clindamicina (SAMR1) +/rifampicina

SGA /S. pneumoniae

Penicilina, ampicilina (200 mg/kg/d) o cefotaxima (200 mg/kg/d)

Kingella

Ampicilina o cefalosporinas Vancomicina y clindamicina: resistentes

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona (100 mg/kg/d, c/12-24)

Anaerobios

Clindamicina, A/C

1Otras

opciones: TMP/SMX o ciprofloxcacino ± RFP; Considerar si > 10% inicidencia

- La concentración de algunos antibióticos en LA es un 30% del suero, pudiendo ser más elevada con el tiempo dada la lenta eliminación que existe en este tejido

Tratamiento antibiótico VO según cultivos Microorganismo

Antibiótico

SASM

Cefadroxilo (60 mg/kg/d, c/8 h)

SARM

Clindamicina (30 mg/kg/d, c/8h) o Linezolid (10 mg/kg/dosis, c/12 h)

SGA, S. pneumoniae

Amoxicilina* (80-100 mg/kg/d, c/8 h)

*Si

SP altamente R a penicilina considerar otras opciones como asociar RFP, o monoterapia con levofloxacino o linezolid

Tratamiento antibiótico VO si cultivos negativos

Edad

Antibiótico

< 2 años

Cefuroxima-axetilo (Zinnat®) 60 mg/kg/d, c/8 horas

> 2-5 años

Cefadroxilo (Duracef®) 60-90 mg/kg/d, c/8 horas

Adultos

• No se ha establecido la eficacia de TMP-SMX en niños; estudios en OM crónica en adultos, asociado a RFP – Buena biodisponibilidad y tolerancia, con muy bajo coste – Muy buena actividad frente a S. aureus, incluido SARM

• Estudio retrospectivo de 20 niños (1998-2009) con OM tratadas con un régimen conteniendo TMP-SMX – 9 meses-17 años; 8 casos S. aureus (5 SARM)

• La mayoría VO tras otro régimen IV (vancomicina o clindamicina): 5 días IV (1-26) seguido de 40 días VO (26-59) • Dosis: 16 mg/kg/día c/6-12 h • 8 niños cambiaron el tratamiento por efectos adversos, todos leves o moderados y transitorios • Todos los pacientes se curaron

Duración del tratamiento Jaberi FM. Short-term intravenous antibiotic treatment of acute hematogenous bone and joint infection in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Orthop 2002

• Estudio prospectivo, randomizado • 33 niños sanos (excepto una drepanocitosis) con OM o AS – Mediana de edad: 9,8 años – 79% cultivo positivo

• 21 AS: 7 vs 14 días IV • 12 OM: 10 vs 21 días IV • Seguimiento medio 19 meses: No se objetivaron diferencias de curación o secuelas

Jagodzinski NA. J Ped Orthop 2009: infección OA • Estudio prospectivo realizado en dos hospitales en Australia • 70 niños entre 2 semanas-14 años de edad con IOA – No enfermedad de base – Síntomas < 14 días

• A todos los niños con AS se les realizó drenaje y lavado • 32% y 79% de OM y AS, respectivamente, presentaron aislamiento • Se pasó el tratamiento a VO tras mejoría clínica y analítica – Cambiaron el tratamiento a VO el 59% a los 3 días y el 86% a los 5 días (mediana de hospitalización: 5 días); fiebre y PCR fueron los mejores marcadores – Tratamiento VO: 3 semanas para aquéllos que estuvieron ≤ 5 días IV

• Seguimiento: 12 meses. No se objetivaron secuelas

• Estudio retrospectivo. Niños sanos de 2 m-17 a con OM aguda – 8% < 1 año

• Entre 2000-2005; base de datos nacional (EEUU) • Se dividieron en 2 grupos; ambos fueron homogéneos – Grupo 1: epicutáneo domiciliario o tratamiento IV prolongado – Grupo 2: tratamiento ambulatorio VO o tratamiento IV corto

• Se analizó el fracaso de tratamiento a los 6 meses • 1021 niños en el grupo 1 y 948 en el grupo 2 – ↑ heterogeneidad entre hospitales (tto prolongado: 10-95% de los casos)

• Fracaso de tratamiento 5% en grupo 1 vs 4% en grupo 2 – El fracaso no se asoció al modo de administración del antibiótico

• 3,4% de niños con epicutáneo reingresaron por complicaciones

• Estudio prospectivo, randomizado de tratamiento de OM con clindamicina o cefalosporinas de 1ªG. 18% también AS – Grupo 1: 30 días (n=64) – Grupo 2: 20 días (n=67)

• Fase inicial IV: 2-4 (0-14) días – 4 y 5 niños salieron del protocolo, respectivamente

• 131 niños entre 3 meses-15 años – Mediana: 9 años en ambos grupos

• • • •

Todos con cultivo positivo: 89% S. aureus, todos SASM El tratamiento finalizó siempre tras PCR < 2 mg/dl La mayoría aspiración ósea; 24% no cirugía < 1% de secuelas (n=1); recuperación completa en ambos grupos

Se objetivaron diferencias significativas en la PCR y VSG entre niños según los días de síntomas previos

- Válido si la respuesta es adecuada (PCR normal en 7-10 días) en niños de bajo riesgo - Cuidado: niños pequeños, SARM, OM complicadas, varios días de síntomas, enfermedad de base, anemia

Administración de corticoides Odio CM, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. PIDJ. 2003 Oct;22(10):883-8

• 50 niños en cada brazo. Mediana entre 5-6 meses • DXM (0,2 mg/kg/8 h) vs salino x 4 días • Ambos grupos fueron comparables en: edad, sexo, duración de la clínica, patógeno, articulación afectada y procedimientos diagnósticos y terapéuticos – Todos artrocentesis – Artrotomía si necesario (no comenta cuáles)

• 100% de los niños tuvieron aislamiento microbiológico • DXM redujo la disfución residual al final del tratamiento, y a los 6 y 12 meses del mismo (2 vs 26% al año; 93% SA) – DXM también acortó la duración de los síntomas

• Estudio randomizado, doble ciego, con placebo • Dexametasona: 0,15 mg/kg/6 h, durante 4 días • Edad media: 33 meses (6-161). 49 niños – 35% algún aislamiento

• No diferencias en edad, síntomas, articulación afecta, o reactantes de fase aguda • Grupo de DXM: < fiebre (1,7 vs 2,8; p=0,021) e inflamación local (7,2 vs 10,8 días), tiempo con VSG elevada (4 vs 8 días) y del tratamiento IV (10 vs 12,5) • No efectos secundarios • No secuelas a los 2, 6, 12 meses

¿Debemos utilizar corticoides? • Al menos, controvertido: apenas se utiliza • Estudio de C. Odio: – Porcentaje de secuelas elevado en el grupo control – Exclusión de niños con > 48 horas de antibiótico: puede haber algún factor de confusión? – No comparativo con AINES

• Estudio de L. Harel – No hubo secuelas

• En nuestro medio las secuelas son muy bajas y la recuperación suele ser rápida – Podría dar problemas diagnósticos?

Cirugía • En general, las articulaciones con sospecha de AS deberían drenarse con dos objetivos: – Diagnóstico etiológico – Descompersión y lavado.

• No parece que el drenaje quirúrgico tenga una clara ventaja frente al aspirado o la artroscopia – No existen estudios comparativos adecuados (pequeño tamaño, retrospectivos) en el tratamiento quirúrgico de AS de cadera – Considerar drenaje quirúrgico en estos casos, especialmente en niños pequeños, cuando el tiempo de evolución es alto (3 días) o cuando se producen por SARM

• OM. La mayoría de los autores realizan drenaje o cirugía sólo ante mala evolución o complicaciones

• Estudio prospectivo • 61 niños en Malawi con AS – 31 niños aspiración vs 30 niños artrotomía – Mediana de edad: 8 meses

• • • •

Gravedad de las AS

6 semanas de antibiótico: mínimo 48 horas IV 80% Salmonella no tifoidea (35/44) 4 inmunodeprimidos (2 en cada grupo) No diferencias en la evolución radiológica ni clínica

• Estudio retrospectivo entre 1989-1999 • Aspiración se realizó con ECO y anestesia local o sedación – Todas las articulaciones se irrigaron

• Se estudiaron 34 niños; 15 ≤ 2 años (44%): 7 (21%) SA – 6 con artrotomía inicialmente que se obstruyó – 28 con aspiración desde el principio: 4 precisaron artrotomía

• Número de aspiraciones: 3,6/niños – 75% de los niños con sólo aspiración caminó a las 24 horas

• Estancia media: 10,6 vs 16,1 días • Seguimiento de media de 7,5 años: no complicaciones

• Estudio abierto, randomizado de niños con AS – 1983-2005 – Todos con cultivo positivo (58%, SASM; no SARM)

• Inicialmente 154: final 130 niños – 6,2 años (2-10,2 años)

• Tratamiento corto (10 días): 63 • Tratamiento largo (30 días): 67 – Mediana IV: 3 días; clinda o cefas 1ª G

• No drenaje en 4 (3%); sólo aspiración en 110 (85%) • Artrotomía sólo en 15 (12%); 7/48 caderas (15%) • Sólo uno con secuelas: tratamiento largo con artrotomía en tobillo

• 62 artritis sépticas de cadera entre 1983-2005 • Todas con cultivo positivo – 71% S. aureus

• 61/62 se hizo el diagnóstico por aspiración • Artrotomía sólo en caso de mala evolución – Se evitaron un 81% de cirugía

• 95% de niños fueron seguidos al menos durante 1 año – Todos se recuperaron completamente

Cirugía: otros estudios • El-Sayed et al. J Child Orthop 2008. Estudio pequeño, prospectivo de 20 niños con AS de cadera – 10 en cada rama: artrotomía vs artroscopia – Mediana de edad: 7-8 años – No diferencias

• Estudio retrospectivo • 61 niños con AS de cadera: aspiración en todos – Artrotomía sólo si mala evolución – 3 meses-2 años: 10 niños (16%); mayoría de niños 1-5 días de clínica

• Todas con cultivo positivo (76% SA) • Al año, buena evolución en todos: sólo 12 (19%) precisó cirugía

Complicaciones Sukswai P, et al. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children: clinical characteristics and outcomes study. J Med Assoc Thai 2011

• Necrosis avascular, discrepancia en la longitud, fractura patológica • Factores de riesgo: – > 1 semana de clínica o > 3 días de abx inapropiado – RN – AS cadera – SARM

• Estudio retrospectivo de 27 niños con IOA con SARM-AC • 12 pacientes requirieron UCIP – 4 fallo multiorgánico

• 7 trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares sépticos • Todos requirieron, al menos, una cirugía

Conclusiones • Las IOA presentan una alta potencial morbilidad – Suelen tener buena evolución en nuestro medio – SARM, AS de cadera y lactantes pequeños, clínica prolongada presentan un mayor riesgo

• Es importante el tratamiento antibiótico precoz sin esperar a resultados microbiológicos, ante sospecha – Edad, factores de riesgo y epidemiología • En circunstancias favorables el tratamiento de las IOA podría ser mucho más corto que el tradicional – Esto podría no aplicar a niños con clínica prolongada, lactantes, con enfermedad de base, SARM o con lenta respuesta al tratamiento

Conclusiones (II) • La utilización precoz de corticoides durante un corto espacio de tiempo podría acelerar la resolución de la clínica, no siendo tan clara la prevención de secuelas – Dada la posible confusión en la interpretación del diagnóstico, en nuestro medio no parece adecuada la generalización de su uso

• Todas las sospechas de AS deberían drenarse de forma percutánea – La cirugía debería reservarse para las AS de cadera (especialmente en niños pequeños) o si mala evolución

!Muchas gracias!