TROMBOSIS Y NUEVOS FÁRMACOS Pedro Pérez Segura Oncología Médica

ETEV y cáncer : Epidemiología • TEV en la población general : 1/1000/año • TEV en pacientes con cáncer : 1/200/año

ƒ El 20% de los casos de ETEV ocurren en pacientes

con cáncer. • Es la 2ª causa de muerte en los pacientes con cáncer hospitalizados.

Factores de riesgo ETEV /cáncer 9 Relacionados con el tratamiento • Cirugía reciente • Portador de catéter venoso central

• Quimioterapia (10-20% anual) 9 Relacionados con el paciente: • Edad • ETEV previa • Comorbilidades; hospitalización, inmovilización…

Factores de riesgo ETEV /cáncer •Modelo predictivo de TEV asociado a QT Características del paciente Localización del cáncer •Muy alto riesgo: estómago, páncreas •Alto riesgo: pulmón, linfoma, ginecológico, vegiga ,testicular

Score

2 1

•Recuento de plaquetas pre-QT mayor o igual a 350 x 109/L

1

•Hemoglobina 40 mg/d vs control

ƒFRAGEM: N.Páncreas inoperable N= 64 Gemcitabina vs N= 59 Gemcitabina + Dalteparina x 12 semanas TEV fatal o múerte súbita: 9% vs 0% Menapace LA, Khorana AA, Curr Opin Hematol

Estudios de profilaxis en pacientes en tratamiento QT ambulatoria

ƒSAVE-ONCO N=3200 N. pulmón, ovario y vejiga localmente avanzada o metastásica

Semuloparina (AVE5026) 20 mg/d vs placebo x 4 m TEV sintomática + mortalidad relacionada con TEV: Semuloparina 1.2% Placebo 3.4% HR 0.36 95 CI (0.21-0.6) p65 años 2. ECOG 1-2 3. Antecedentes de TEV 4. Tratamiento con anticoagulantes orales 5. Antecedentes de cirugía 6. Tipo de tumor: páncreas>colorectal>NSCLC>mama>renal

(Hurwitz HI, JCO 2011;29,13)

Incidencia de hemorragias grado 3-4

Oncology 2010:79,27-38

Incidencia de mortalidad por hemorragia

Oncology 2010:79,27-38

Incidencias de hemorragias en pacientes anticoagulados y en tratamiento con Bevacizumab

En relación con la severidad:

Hurwitz HI, JCO 2011

Estudio 1 (mCRC)

Estudio 2 (mCRC)

Estudio 3 (NSCLC)

Incidencia global de hemorragias grado 3/4 IFL/placebo (n=397)

2.5%

IFL/BV (n=392)

3.3%

FOLFOX-4/ XELOX/ Placebo (n=675)

FOLFOX-4/ XELOX/ BV (n=694)

1.2%

1.9%

CG/placebo (n=327)

CG/BV (n=659)

1.2%

3.5%

Incidencia de hemorragias grado 3-4 en pacientes anticoagulados (n=30) 7%

(n=53) 4%

(n=28) 0

(n=34) 3%

(n=13) 8%

(n=36) 6%

Leighl NB, British Journal of Cancer,2011.

Conclusiones: 1. No existe un aumento estadísticamente significativo de TEV en relación con Bevacizumab. 2. El riesgo de TEV no está relacionado con la dosis de Bevacizumab. 3. No existen diferencias en cuanto a la severidad, tipo ni tiempo de aparición del TEV entre el grupo control y los pacientes tratados con Bevacizumab 4. El tipo de tumor es el factor de riesgo más relacionado con el TEV 5. No existe ninguna diferencia entre los factores de riesgo del grupo control y de los pacientes tratados con bevacizumab 6. El riesgo de sangrado grado 3-5 de los pacientes que se anticoagularon por TEV fue bajo y no se incrementó en aquellos que estaban en tratamiento con bevacizumab.

(Hurwitz HI, JCO 2011;29,13)

(Expert Opinion.Drug Saf,2006;5,4)

(Expert Opinion.Drug Saf,2006;5,4)

INHIBIDORES TIROSINKINASA: SUNITINIB / SORAFENIB

EVENTOS TROMBOTICOS VENOSOS CON SUNITINIB y SORAFENIB. AUTOR

FASE

HISTOLOGIA

TRATAMIENTO

N

% (N) ETV

Demetri et al

III

GIST

Sunitinib vs Placebo

241 115

3 (7)

Motzet et al

III

RCC

Sunitinib vs INF alfa

375 375

0 (0)

Gore et al

EAP

RCC

Sunitinib

4.371

ND (3)

Raymond et al

III

NET

Sunitinib Vs Placebo

86 85

0 (0) 2,4(2)

Escudier et al

III

RCC

Sorafenib Vs Placebo

451 451

0(0) 0(0)

Stadler et al

EAP

RCC

Sorafenib

2.504

0(0)

Beck et al

EAP

RCC

Sorafenib

1.159

0(0)

Shepard et al

II

RCC

Sorafenib

37

0(0)

Llovet et al

III

HCC

Sorafenib vs Placebo

297 302

Y LOS EXPERTOS, ¿QUÉ DICEN?

Profilaxis TEV/ paciente médico ambulatorio Pacientes con cáncer y quimioterapia ambulatoria:

ƒ No

se recomienda profilaxis farmacológica de forma rutinaria. ƒ Pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con

talidomida o lenalidomida + quimioterapia dexametasona a dosis altas se recomienda HBPM

o AVK (INR 1.5) ASCO 2007

o

MENSAJES PARA CASA 1.- El tratamiento oncológico sistémico incrementa el riesgo de ETEV. 2.- La aparición de nuevos tratamientos antiangiogénicos ha cambiado el concepto del cáncer y su evolución. 3.- Nuevas toxicidades han aparecido con el uso de estos nuevos fármacos y el conocimiento fisiopatológico y molecular de las mismas es, aún, escaso. 4.- Los tratamientos antiangiogénicos no parecen incrementar, al menos de manera significativa, el riesgo de ETEV. 5.- En cuanto a los ETA, los ITK parecen incrementarlos, aunque la gravedad de los mismos no es alta. 6.- En cuanto a qué hacer con los pacientes que están en tratamiento antiangiogénico y desarrolla un evento trombótico, debemos analizar, por un lado, el beneficio que dicho tratamiento está produciendo y, por otro, el riesgo vascular, a la hora de decidir la suspensión o no del mismo (INDIVIDUALIZAR). 7.- Necesitamos que las indicaciones del uso de anticoagulantes con estos nuevos fármacos sean incluidas en las guías de uso habitual, a la mayor brevedad posible.