Tumores Neuroendocrinos Terapia con radiofármacos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos Dra. Pilar Orellana B. Profesor Asociado Unidad de Medicina Nuclear. Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica de Chile
Cronograma
• • • • •
Fundamentos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos actuales Perspectivas Futuras
Cronograma
• • • • •
Fundamentos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos actuales Perspectivas Futuras
Tumores Neuroendocrinos • • • •
Relativamente raros 2-3/100,000 nuevos casos anuales Crecimiento lento : alta prevalencia Incluye – Tumores carcinoides – Tumores neuroendocrinos pancreaticos (islet cell tumours: non-functional; insulinomas; gastrinomas; glucagonomas) – Cancer medular de tiroides – Paragangliomas – Feocromocitomas
• Más frecuentes intestino delgado y apéndice
Epidemiología rising incidence & prevalence (~ 5/100000) - the majority Israel: 300 new NETs/year
Modlin I., Oberg K. et al, Lancet Oncology, 2008
Terapia NET o Cirugía es la única forma de curación o Enfermedad metastásica pobre respuesta a tratamientos oncológicos convencionales • Cirugía • Quimio-embolización
• Terapia de receptores con péptidos marcados (PRRT)
Distribucion de Receptores- SST en NETs in vitro receptor status
• Gastrinoma, Glucagonoma
100 %
• Insulinoma
72%
• Carcinoides
88%
• Paraganglioma
92 %
• Cáncer Medular de Tiroides
38 %
• Ca. Pulmonar Células Pequeñas
57 %
• Feocromocitoma
73 % Reubi et al. JNM 1999 adapted from Curr Med Chem 2000
Porque Terapia con PAS ? • Relación background tumor alta • Imágenes diagnósticas con PAS marcados pueden utilizarse para eligir pacientes suceptibles de terapia. • Existe en la actualidad disponibilidad de moléculas marcadas.
Radioterapia con Péptidos Marcados • Presencia de receptores de somatostatina (SSR) en la membrana celular de tumores neuroendocrinos. • Péptidos radiomarcados análogos de la SST permiten de manera no tóxica el control tumoral.
• Radiación entregada específicamente a las células con SSR. • Tejido normal protegido
Fundamentos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos actuales Perspectivas Futuras
Criterios para terapia con PRRT • TNE inoperables y/o metastásicos • Expresion de receptores – Alta afinidad – Alta densidad ? – Distribución homogénea ? • Tumores radiosensibles
Criterios de Inclusión • TNE inoperable/metastásico • Tumor neuroendocrino metastásico con sobreexpresión de receptores de somatostatina • Creatinina plasmática 100.000 plaquetas • Sobrevida estimada > 6 meses • Autovalente
Criterios de Exclusión • • • • • • •
Mielosupresión Compromiso tumoral médula ósea Insuficiencia Renal Compromiso hepático extenso Embarazo/Lactancia Paciente no autovalente Incapacidad de dar consentimiento informado • Qumioterapia 6 semanas previas
– Análogo somatostatina – Alta afinidad por SSR2 y SSR5 – Sensibilidad 50-75%
Tc99m-HYNIC-TOC
Ga68 DOTATATE
Problemas con el uso del criterio “RECIST“ (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) de OMS en la evaluación de respuesta terapéutica
-1 ó 2 dimensions solamente - ¿Cuál es la cantidad de tumor vital?
RECIST
PERCIST (PET RESPONSE CRITERIA FOR SOLID TUMORS)
J. Nucl. Med. 2009;5 (Suppl):122S-150S
Cronograma
• • • • •
Fundamentos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos actuales Perspectivas Futuras
Protocolos Actuales PRRT • • • • • •
Múltiples Similitudes No estandarizados Diferentes Isótopos, Péptidos Diferentes dosis Diferentes esquemas de administración
Protocolo PUC • Exámenes evaluación – Hematológica – Renal – Hepática • Evaluación Cardiológica • Suspensión octrotide • Consentimiento Informado • Dos vías venosas permeables • Pretratamiento con corticoides e.v. y antiheméticos. • Sandostatina subcutánea SOS
Protocolo PUC • • • •
Protección renal Infusión endovenosa del RF en 30 minutos. Obtención de imágenes a las 24 h. Control hematológico, renal y hepático a las 4 semanas. • Serotonina intraplaquetaria a las 4 semanas • Repetir dosis a los 2 meses • 4 dosis
Protección Renal Solución aminoácidos al 5% (1500 cc) + Suero Ringer Lactato (500 cc), a pasar en 4 horas, 30 min antes de la dosis y 3.5 hrs después. 1 ampolla de Sulfato Magnesio / 500 cc de solución de aminoácidos. • Gelofusine: • 1 ml/Kg de peso a infundir en 10 minutos inmediatamente antes de la dosis. • 0,02 ml/Kg/min en infusión por 3 horas, a iniciar después de terminada la administración del radiofármaco
•Ausencia estudios randomizados •16 artículos; 5 péptidos •Diferentes TNE •Sobrevida promedio: 16 m - 46m •Mejoría calidad de vida
Fundamentos Selección de pacientes Evaluación pre y post tratamiento Protocolos actuales Perspectivas Futuras
Perspectivas Futuras • • • • •
Dosimetría Repetir ciclos Uso combinado (Y90/Lu177; péptidos) Uso de quimioterápicos radiosensibiladores Tratamiento intraarterial
Conclusiones • En tumores neuroendocrinos metastásicos y/o inoperables, la terapia con pèptidos análogos de somatostatina es una alternativa real, con baja toxicidad renal, hepática y hematológica y buena tolerancia. • La mayoría de los pacientes sintomáticos (síndrome carcinoide) presentan remisión de sus síntomas y/o respuesta tumoral variable. • En un gran número de países de nuestra región existe el recurso humano y la infraestructura para implementar PPRT.
GRACIAS
Radioactive Art by Lulu ‘radiation can be your friend’