MIOPATIAS ADQUIRIDAS  Jaume Coll Cantí  Servei de Neurologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol  Universitat Autònoma de Barcelona    La causa más frecuente en el mundo occidental de una miopatía adquirida es la utilización de  fármacos que por sí mismos o en combinación con otros pueden causar toxicidad muscular.  Una aproximación clínica a un paciente con una miopatía adquirida podría ser la siguiente:  1.‐ Miopatías dolorosas (calambres, mialgias)   

1.a  Con polineuropatía asociada (L‐triptofano, aceite tóxico) 

 

2.b Sin polineuropatía asociada:  ƒ

2.b.1  Con  infiltrado  inflamatorio  en  la  biopsia  muscular  (D‐ penicilamina, 

Zidovudina, 

estatinas, 

terapia 

génica 

intramuscular)  ƒ

2.b.2 Sin infiltrado (necrosis) (estatinas, fibratos) 

2.‐ Miopatías no dolorosas   

2.a. Con polineuropatía asociada (cloroquina, colchicina, hidroxicloroquina) 

 

2.b. Sin polineuropatía asociada (corticoides, regaliz) 

 

2.c. Síndrome miasteniforme (D‐penicilamina) 

3.‐  Rabdiomiolísis  (estatinas,  fibratos,  propofol,  drogas  recreacionales,  síndrome  serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, algún veneno de serpiente)  4.‐ Aumento asintomático de CK (estatinas)    Según los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo el gasto farmacéutico en inhibidores de  la HMG Coa (estatinas) fue de unos 820 millones de euros (2010), el más elevado, con más de  47  millones  de  envases  vendidos.  Ya  que  las  estatinas  pueden  provocar  una  miopatía  en 

diferentes  formas,  es  necesario  hacer  mención  especial  a  ellas  como  una  de  las  causas  de  miopatía adquirida.  De  cada  1000  pacientes  tratados  con  estatinas  37  evitan  eventos  cardio‐vasculares  y  5  presentan reacciones adversas (miopatía)(Silva, Swanson et al. 2006). La rabdiomiolísis es poco  frecuente y es necesario tratar 7428 pacientes para que aparezca esta iatrogenia.  Sin embargo  la  asociación  con  otros  fármacos  utilicen  el  CYT  P‐450,  aumenta  de  forma  considerable  el  riesgo de miopatía y de rabdiomiolísis (fibratos, ciclosporina, macrólidos, warfarina, zumo de  pomelo entre otros).  Por otra parte la miotoxicidad es dosis dependiente. Sobre un metanálisis que incluyó 90000  pacientes(Egan and Colman 2011) la simvastatina a dosis de 80 mg dia provocó miopatía en el  0.9 % de pacientes y rabdiomiolísis en el 0,4%. A dosis de 20 mg dia no se produjo ningún caso  de rabdiomiolísis y solo el 0,02% presentaron miotoxicidad.   En  general  se  acepta  que  las  estatinas  con  menor  incidencia  de  miotoxicidad  son  las  atorvastatina  y  la  rosuvastatina  y  las  con  mayores  efectos  secundarios  son  la  cerivastatina  (retirada del mercado), la simvastatina y la lovastatina. Hoy en dia sabemos además que existe  una  predisposición  genética  debida  a  un  polimorfismo  que  afecta  el  gen  del  polipétido   OATP1B1, que es un transportador de membrana del hepatocito(Link, Parish et al. 2008).  Tipos de miopatía relacionados con las estatinas.  HiperCKemia en pacientes asintomáticos.   Las  CK  suelen  ser  inferiores  a  10  veces  el  límite  superior  de  la  normalidad.  El  electromiograma y las biopsias son normales, salvo alguna fibra necrótica aislada en la  biopsia se la hay.  Mialgias con o sin hiperCKemia.  La exploración y el EMG son normales. Suelen mejorar tras la retirada o cambio de la  medicación. Descartar hipotiroidismo asociado.  Debilidad muscular con o sin aumento de CK.   Es infrecuente, suele desaparecer al retirar la medicación, sin embargo en otros casos  persiste.  Es  estos  casos  la  biopsia  muscular  demuestra  expresión  del  MHC‐I  y  algún  infiltrado  linfocitario.  En  algunos  casos  se  desarrolla  una  auténtica  polimiositis  o 

dermatomiositis.  En  estos  casos  es  necesario  administrar  corticoides  y/o  immunosupresores.  Rabdomiolisis.  Suele  presentarse  cuando  se  asocian  al  tratamietno  otros  fármacos  que  actúen  a  través  del  el  CYT  P‐450,  como  los  antiretrovirales  inhibidores  de  la  proteasa,  antidepresivos  triciclicos,  amiodarona,  ciclosporina,  tacolimus,  venlafaxina,  fibratos  etc..  Hay  que  tener  en  cuenta  que  existen  ciertos  alimentos,  como  el  pomelo  y  medicamentos  “naturales”  como  levadura  e  arroz  rojo  que  por  sus  contenidos  (monacolina) son potencialmente peligrosos cuando se asocian.     Para  la  revisión  de  miopatías  inducidas  por  fármacos  y  otros  tóxicos,  recomendamos  las  siguientes  revisiones  (Dalakas  2009;  Kuncl  2009),  y  para  las  relacionadas  con  picaduras  de  diferentes animales consultar (Harris and Goonetilleke 2004).  Por último resaltar que para la correcta identificación etiológica de una miopatía adquirida es  necesario realizar una buena historia clínica, en la que a menudo es necesario realizar más de  una  entrevista  con  el  paciente  y  los  familiares  para  obtener  toda  la  información  sobre  los  fármacos  y  hábitos  del  paciente.    Además  hay  patrones  clínicos  (polineuropatía  +  miopatía)  que  restringen  las  posibilidades  etiológicas.  En  algunos  casos  el  patrón  electromiográfico    es  bastante  típico:  Patrón  neurógeno  en  músculos  distales  (tibial  anterior)  con  presencia  de  descargas  de  alta  frecuencia  y  patrón  miógeno  en  músculos  proximales  (Psoas)  también  con  presencia  de  descargas  de  alta  frecuencia.  Este  patrón  hemos  hallado  que  es  bastanet  característicos de las miopatías inducidas por cloroquina y colchicina (Becerra‐Cunat, Coll‐Canti  et al. 2003)   

 

                   

Bibliografía    Becerra‐Cunat, J. L., J. Coll‐Canti, et al. (2003). "[Chloroquine‐induced myopathy and  neuropathy: progressive tetraparesis with areflexia that simulates a  polyradiculoneuropathy. Two case reports]." Rev Neurol 36(6): 523‐526.  Dalakas, M. C. (2009). "Toxic and drug‐induced myopathies." J Neurol Neurosurg Psychiatry  80(8): 832‐838.  Egan, A. and E. Colman (2011). "Weighing the benefits of high‐dose simvastatin against the risk  of myopathy." N Engl J Med 365(4): 285‐287.  Harris, J. B. and A. Goonetilleke (2004). "Animal poisons and the nervous system: what the  neurologist needs to know." J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 Suppl 3: iii40‐46.  Kuncl, R. W. (2009). "Agents and mechanisms of toxic myopathy." Curr Opin Neurol 22(5): 506‐ 515.  Link, E., S. Parish, et al. (2008). "SLCO1B1 variants and statin‐induced myopathy‐‐a  genomewide study." N Engl J Med 359(8): 789‐799.  Silva, M. A., A. C. Swanson, et al. (2006). "Statin‐related adverse events: a meta‐analysis." Clin  Ther 28(1): 26‐35.