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V E R A C R Ü Z A N A DE CIENCIAS DE LA

SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA

CIERRE DS LA FASCIA ABDOMINAL EN ABDOMEN SEPTICOi MONOFILAMENTO VS. MUT.TT FILAMENTO

Dr. Mario Zaragoza Gontreraé

Iieandra Verónioa Veláz. quez González ALUMNO

ASESOR

Minatitlán, Ver.,

1989

INDICE PAGINA 1. - TITULO

1

2. - OBJETIVO

1

3. - ANTECEDENTES CIENTIFICOS

1

4. - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

10

5. - HIPOTESIS

11

6. - MATERIAL Y METODOS

12

7. - RESULTADOS

13

8. - COMENTARIOS

19

9. - CONCLUSIONES

23

10. - BIBLIOGRAFIA

25

1. - TITULO: CIERRE DE LA FASCIA ABDOMINAL EN ABDOMEN — SEPTICO: MONOFILAMENTO VS. MULTIFILAMENTO. 2. - OBJETIVO: Saber s i e l monofilamento (dermalon), es un material de sutura seguro para e l c i e r r e de fas_ c i a abdominal durante intervenciones por abdomen séptico, y s i tiene ventajas sobre e l material de sutura multifilamento. 3. - ANTECEDENTES CIENTIFICOS: La sepsis

intraabdominal

es l a complicación más grave de l o s pacientes con enfermedades, traumatismos o infecciones quirúrgicas. La mayoría de l a s infecciones peritonealee, ae deben a una invasión por un gran numero y varié dad de b a c t e r i a s , aeróbicas y anaeróbions, cuyo ha b i t a t normal o temporal son l o s árganos abdomina— les. (1). Como sucede que en éste t i p o de patología, e l t r a tamiento es quirúrgico, es importante mencionar a l gunas características de l a f a s c i a abdominal y de l o s materiales de sutura. La f a s c i a aponeurótioa es e l t e j i d o más fuerte de l a pared abdominal, y l a recuperación de su fuerza después de una intervención quirúrgica, tarda un promedio de s e i s a ocho semanas. Con relación a l o s materiales de sutura, es t r a s c e -

dental l a elección de éste para e l c i e r r e de f a s c i a ab dominal, ya que l a s suturas deben cumplir con l a f u n — cien de c e r r a r l a herida, soportar cambios de p r e s i o — nes intraabdominales,

y dadas l a s características de -

l a recuperación de l a f a s c i a abdominal, y d e l hecho de que l a sutura debe soportar máxima tensión sobre l a h¿ r i d a ; l a s suturas no absorbibles son consideradas

el -

material de elección. (2) La s u s c e p t i b i l i d a d que tienen l a s heridas a i n f e c t a r s e , aumenta

con l a presencia de t e j i d o necrótico, t e j i d o s

desvascularizados,

(ya que existe una relación inversa

entre l a v a s c u l a r i d a d de un área, y l a s u s c e p t i b i l i d a d de l a infección), coágulos y cuerpos extraños en gener a l . E l papel dé l a s suturas de

raultifilamento

en l a -

infección de l a s heridas, ha sido ampliamente estudiado,

debido a que son l o s materiales más usados en l a s

intervenciones quirúrgicas, y de s e r v i r como un medio para esconder, transportar y reproducir b a c t e r i a s , ad£ más de que l a mayor parte de l a s infecciones de l n a he r i d a s quirúrgicas, i n i c i a n a l o largo de l a s líneas de sutura. (3) Estudios r e a l i z a d o s por Altemeier y Wulsin, (4) han de mostrado que e l material de sutura monofilamento, es superior a l material de f i b r a s trenzadas

(multifilamen

t o ) ; ya que en éste último, l o s microorganismos pueden penetrar en l o s i n s t e r t i c i o s de l a sutura, pero l o a

—

granulocitos y l o s macrófagos, son demasiado grandes para a b r i r s e camino entre l o s filamentos compactos de l a sutura, l o anteriormente

mencionado, por su c o n f i —

guración, no sucede con l a sutura monofilamento. MATERIALES DE SUTURA: Las suturas están hechas de mater i a l e s absorbibles como l o son e l catgut; o materiales no absorbibles como son l a seda, alambre y materiales sintéticos como e l n a i l o n , tevdek, polidek y mersilene. E l catgut crómico no se absorbe en menos de veinte días y provoca una moderada reacción i n f l a m a t o r i a . Las reacciones hístioas de l o s materiales no a b s o r b i — b l e s son mínimas. Las suturas no absorbibles han ido desplazando oada

—

ve*z más e l catgut, debido a que l a reacción hístioa

—

que provooan es de menor grado, y a que l a fuerza tens i v a es mayor y de más l a r g a duraoión que l a d e l mater i a l absorbible. Durante muchos años l a seda, e l algodón y e l alambro fueron l o s p r i n c i p a l e s materiales u t i l i z a d o s ; hace a l gunos años se añadió a e l l o s e l n a i l o n . En l o s ultimoa años s« han empezado a usar nuevas f i b r a s sintótioas, l a s cuales presentan mayor c o n s i s t e n c i a y f i n u r a , en estas f i b r a s sintótioas se incluyen e l tevdek, polidek, dacrón y e l mersilene.

TECNICA DE SUTURA: En nuestra unidad contamos con e l catgut crómico, seda y nailon dermalon para e l c i e r r e de f a s c i a aponeurÓtica. Siendo l o s u t i l i z a d o s por e l s e r v i c i o de cirugía general, l a seda y e l nailon monofilamento. Dado que en éste estudio se compararon l o s resultados con l a seda y e l nailon, expondremos l a tac n i c a de sutura con éste último; ya que B U USO requiere cuidados especiales, debido a l a tendencia que tiene a l desmantelamiento expontáneo de l o s nudos mal hechos. Bstudios realizados por Corman demostraron que l a segvj ridad d e l nudo, depende del tipo de nudo efectuado y del material de sutura empleado; observándose una ma— yor e f i c i e n c i a en e l nudo, ouando se usó material do sutura monofilamento. (4). En l o s casos en que se sutura con monofilamento de na¿ Ion, se deben r e a l i z a r puntos separados, con cuatro nu, dos verdaderos, (nudo de cirujano), e l primero do o líos reforzado, es decir doble; ( f i g . l ) . Tamnién es muy importante que a l r e a l i z a r e l segundo nudo se efeo táe e l anclaje, l o cual se logra traccionando loe c a — bos hacia afuera y a r r i b a en forma simultánea; (fig.2), y posteriormente dos nudos complementarios. S i no se r e a l i z a n nudos en forma adecuada, éstos serán corredizos, (falsos) l o que puede ocacionar que se deta matelen. y

No deben u t i l i z a r s e suturas corredizas o sujete, ya —

que s i l l e g a r a a romperse uno de l o s puntos pondría en peligro toda l a incisión. Cualquiera que sea e l tipo de sutura o e l método u t i l i z a d o , l a f a s c i a debe aproxi marse laxamente y no estrangularse. Los nudos demasiado apretados en l a f a s c i a dan lugar a necrosis, y posteriormente cortan e l t e j i d o . Otro aspecto a c o n s i d e — r a r es e l de l o s espacios muertos, ya que Condie y Per gasón, demostraron que éstos son tan importantes en e l desarrollo de infecciones de l a s heridas, como l o es l a presencia de cuerpos extraños. (5,6).

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL. La pared a n t e r o l a t e r a l del abdomen comprende cinco mus culos: Recto mayor, piramidal, transverso del abdomen, oblicuo menor y oblicuo mayor. RECTO MAYOR.- Es un músculo alargado, aplanado, g r u e — so, extendido a l o largo de l a línea media, desdo o l pubis a l a parte a n t e r o i n f e r i o r del tórax. Este músculo se i n s e r t a en su parte i n f e r i o r por medio de un ton, don aplanado y corto, en l a oara anterior del pubis y de l a sínfisis. E l tendón del recto mayor está general mente d i v i d i d o en dos fascículos d i s t i n t o s , uno i n t e r no y otro externo, óste último es siempre más ancho

—

que e l interno. E l tendón d e l recto mayor se continúa con un cuerpo carnoso que se ensancha de abajo hacia a r r i b a , y termina en tres digitaciones. La digitación externa, se inserta en e l quinto cartíla c o s t a l y en l a quinta c o s t i l l a ; l a digitación media

Anclaje e i Tr7

o? ne~.ndo

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se f i j a en e l sexto cartílago c o s t a l ; l a digitación i n terna termina en e l séptimo oartílago c o s t a l , en e l 1¿ gamento condroxifoideo y en l a cara a n t e r i o r d e l apéndice x i f o i d e s . Este músculo presenta intercepciones tendinosas transv e r s a l e s u oblicuas, frecuentemente incompletas,

sobre

todo en l a cara p o s t e r i o r d e l nnisoulo. Cada uno de l o s rectos, está contenido en una vaina aponeurótica, cons t i t u i d a c a s i enteramente, por l a s aponeurosis

de l o s -

músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. No obstante, l a parte superior de l a hoja a n t e r i o r de ést a vaina, está formada por una membrana tendinosa de inserción d e l peotoral mayor. Sn l a línea media, l o s dos r e c t o s están separados entre sí por un rafe t e n d i noso llamado línea blanca. PIRAMIDAL DEL ABDOMEN.- E l piramidal es inconstante, t r i a n g u l a r , situado por delante de l a parte i n f e r i o r del recto mayor. Se extiende d e l pubis a l a línea blan, oa. Se i n s e r t a por f i b r a s tendinosas cortas en e l p u — b i s , por debajo d e l recto mayor, y cara a n t e r i o r de l a sínfisis, por f i b r a s que se entrecruzan en l a línea m¿ d i a con l a s d e l piramidal, recto mayor y oblíouo mayor d e l lado opuesto. Desde ahí se d i r i g e h a c i a a r r i b a par a i r a terminar en l a parte l a t e r a l de l a línea blanca. TRANSVERSO DEL ABDOMEN.- Es e l más profundo de l o s más. Ottlos planos y anchos de l a pared a n t e r o l a t e r a l d e l —

abdomen, carnoso en su parte media, y termina en sus extremidades por membranas tendinosas o tendones a p o — neuróticos. Ocupa toda l a mitad l a t e r a l de l a pared ab dominal, desde l a columna v e r t e b r a l hasta l a línea blanca. Nace, considerándolo de a r r i b a haoia abajo, de l a cara i n t e r n a de l o s s e i s últimos arcos costales, y de ahí se d i r i g e a l v e r t i o s de l a s apófisis t r a n s v e r sas de l a s cuatro primeras vértebras lumbares, por medio da una lámina tendinosa, llamada aponeurosis

poste

r i o r d e l transverso. Las f i b r a s carnosas se d i r i g e n hg_ rizontalmente h a c i a adelante, y se continúan oon o t r a lámina tendinosa, l a aponeurosis p o s t e r i o r del t r a n s v e j so, siguiendo una línea cóncava h a c i a adentro, que pasa por f u e r a de éste músculo y termina en e l pubis. De su origen l a lámina a n t e r i o r se extiende hasta l a l í nea blanca y a l pubis, pasando por detras d e l recto ma yor en su parte superior, y por delante de é*l en su

—

parte i n f e r i o r . Los fascículos i n f e r i o r e s d e l transver, so, se unen con f i b r a s d e l oblicuo menor para formar e l tendón conjunto, ól cual se i n s e r t a en l a línea OOQ tínuaj en e l pubis y en l a eínfisis, por delante d e l recto mayor? en l a espina d e l pubis; en l a c r e s t a peotínea, por medio d e l ligamento de G-imbernat. OBLICUO MENOR.- Es ancho, aplanado y t r i a n g u l a r , sitúa do en l a cara s u p e r f i c i a l d e l transverso, a l que cubre c a s i completamente. Sus f i b r a s van a l a c r e s t a ilíaca

h a c i a l a s últimas c o s t i l l a s , l a línea "blanca y e l p u b i s . Se i n s e r t a en e l arco femoral y en e l i n s t e r t i o i o da l a c r e s t a ilíaca; y por una lámina tendinosa delgada, confundida con l a aponeurosis lumbar, que va de l a c r e s t a ilíaca y de l a apófisis espinosa de l a quinta vértebra lumbar. De astas inserciones, l a s f i b r a s se extienden en forma de abanico y terminan en una l a r g a línea de fijación, que va desde l a s últimas c o s t i l l a s a l pubis, pasando por l a línea blanca. Las f i b r a s poste r i o r e s , o b l i c u a s h a c i a a r r i b a y h a c i a adelante, se f i jan en e l borde i n f e r i o r y en e l vértice de l o s cuatro últimos cartílagos c o s t a l e s . Las f i b r a s medias s« continúan hasta l a línea blanca por una lámina tendinosa ancha, llamada aponeurosis d e l oblicuo menor. La aponeurosis d e l oblicuo menor se d i v i d e , a l o largo d e l borde externo d e l recto en dos hojas* La a n t e r i o r que une a l a aponeurosis d e l oblicuo mayor y pasa por delante d e l recto} l a p o s t e r i o r se adosa a l a aponeuro. s i s p o s t e r i o r d e l transverso, y pasa por detras d e l — recto mayor. La zona de adherenoia entre e l oblicuo ma yor y e l menor disminuye de amplitud de a r r i b a h a c i a abajo, de modo que en l a parte más i n f e r i o r , l a s dos aponeurosis están solamente unidas cerca de l a línea blanca. Las f i b r a s i n f e r i o r e s , que nao en d e l arco femó, r a l , pasan por a r r i b a y después por detrás d e l cordón o ligamento redondo, se une a l a s f i b r a s d e l transverso, con l a s cuales forma e l tendón conjunto, y por me-

dio de un tendón se i n s e r t a en l a sínfisis pubiana, en e l pubis y en l a c r e s t a peotínea. OBLICUO MAYOR.- Ancho y delgado, carnoso en su parte p o s t e r i o r y tendinoso por delante, e l oblicuo mayor es e l más s u p e r f i c i a l de l o s músculos de l a pared antero— l a t e r a l d e l abdomen, sus f i b r a s se extienden desde l a pared torácica a l a línea blanca, a l pubis, a l arco fe moral y a l a c r e s t a ilíaca. Se i n s e r t a por a r r i b a por medio de s i e t e u ocho d i g i t a ciones carnosas y tendinosas, en l a cara i n f e r i o r de l a s s i e t e u ocho líltimas c o s t i l l a s , luego se d i r i g e n horizontalraente h a c i a adentro, hasta alcanzar l a c r e s t a ilíaca. A l a s f i b r a s carnosas siguen l a s f i b r a s ten dinosas, que se unen en una ancha lámina llamada

apo—

neurosis d e l oblíouo mayor. E l tendón aponeuró*tico d e l oblicuo mayor, se f i j a en l a parte a n t e r i o r de l a línea blanca, h a c i a abajo en e l pubis y en e l arco femoral. Bn l a línea media l a aponeurosis d e l oblicuo mayor se une a l a d e l oblicuo menor y pasa por delante d e l recto mayor; sus f i b r a s se entrecruzan con l a s d e l lado opuesto y contribuyen a formar l a línea blanca. La cara profunda de l a oapa muscular está tapizada por una hoja f i b r o c e l u l o s a , l a f a s c i a t r a n s v e r s a l i s .

(7,8)

4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAi E l H o s p i t a l General de Zona # 32 d e l IMSS de Hinatitlán, Ver., es un hosp i t a l de segundo n i v e l , donde un gran porcentaje -

de l a s intervenciones quirúrgicas efectuadas por e l

—

s e r v i c i o de cirugía general, son debidas a abdomen agu do por diversas patologías y trauma, l a s cuales en a l gunos casos presentan

complicaciones

como son:

La formación de absceso de pared y/o rechazo de mate— r i a l de sutura, entre otros; l o que da por resultado, un aumento en l o s días de hospitalización. E l presente

estudio tiene como f i n , i n v e s t i g a r l o s r e -

sultados del uso de monofilamento (dermalon), en e l

—

c i e r r e de f a s c i a abdominal, y s i existe ventaja sobre e l material de sutura multifilamento

5.-

(seda).

HIPOTESIS: ALTERNA.- E l uso de sutura monofilamento en l a f a s c i a abdominal raras veces provooa rechazo. NULA.- E l uso de sutura monofilamento en l a f a s c i a abdominal frecuentemente provoca

rechazo.

ALTERNA.- Las infecciones se presentan

en menor n¿

mero con sutura monofilamento que con multifilameg, to. NULA.- Las infecciones son más frecuentes cuando se u t i l i z a sutura monofilamento que oon

multifila-

mento. ALTERNA.-El dermalon es una sutura que puede usarse con seguridad para e l c i e r r e de f a s c i a abdominal. NULA.- E l dermalon es una sutura que brinda poca -

guridad para e l c i e r r e de l a f a s c i a abdominal.

- MATERIAL Y METODOS: Durante e l período de enero de 1988 a junio de 1989, fueron realizadas 82 Ínter— venciones quirúrgicas, debido a sepsis o a trauma abdominal, por e l s e r v i c i o de cirugía general d e l H o s p i t a l General de Zona # 32 d e l IMSS de M i n a t i — tlán, Ver.; de l a s cuales se r e a l i z a un análisis r e t r o s p e c t i v o de 62 expedientes; ( e l resto no fue l o c a l i z a d o en e l archivo de asta unidad por ser Ae rechohabientes eventuales y haber sido dados de b& ja; o e s t a r a d s c r i t o s a o t r a unidad). E l diagnóstico de abdomen agudo, por l a s diversas patologías a l a s cuales se debió l a intervención quirúrgica, fue hecho basado en o r i t e r i o s c l í n i — eos, bioquímioos y radiológicos. Los estudios bioquímicos incluyeron: biometría hemátioa, examen general de orina, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepátioo, y estudios siempre d i r i g i d o s a l padecimiento en sospecha. Los exámenes radiológicos efectuados fueron: Tele de tórax, simple de abdomen de p i e y decúbito. La poblaoión estudiada estuvo c o n s t i t u i d a por 22 pacientes d e l sexo femenino, 35.48^; y 40 d e l sexo masculino, 64.5l£ ( t a b l a l ) . Las edades fluctuaron de l o s 9 a l o s 68 años, con

una media de 30.04 (tabla 2). Fueron i n c l u i d a s en éste estudio l a s siguientes v a r i a b l e s : Edad, sexo, tipo de patología, tiempo de e v o l u ción, tiempo de cicatrización, días de hospitalización, materiales u t i l i z a d o s en l a sutura de aponeurosis, com p l i c a c i o n e s inmediatas, rechazo de material de sutura, uso de antibióticos en e l pre y postoperatorio, h a l l a z gos quirúrgicos, complicaciones mediatas.

7 . - RESULTADOS: De l o s 62 caaos estudiados, l o s padeo¿ mientos más frecuentes por l o s que fue necesaria l a intervención quirúrgica fueron: Apendicitia agjj da 51 casos, 82.25^; pioooleoisto 6 oasos, 9.6?*; h e r i d a penetrante de abdomen 2 casos, 3.22*{ oolusión i n t e s t i n a l por asearla 1 caso, 1.62*j absoeao e p i p l o i c o 1 caso, 1.62*; absceso eubfrénico 1 caso, 1.62* ( t a b l a 3). En 33 pacientes se utilicé para e l oierre do a p o n e u r o s i s n a i l o n dermalon N- "00"} y seda en 29 pacientes, (tabla 4). Las patologías en l a s que se usó seda para e l c i e r r e de f a s c i a abdominal fueron l a s siguientes: A — p e n d i c i t i s aguda 23 casos, pioooleoisto 4 caaos, oolusión i n t e s t i n a l por áacaris 1 caso, herida penetrante de abdomen 1 caso. Can e l dermalon l a distribución fue como sigue: Apea

DISTRIBUCION POR SEXO TABLA 1

_

SEXO

NUMERO

PORCENTAJE

Femenino

22

35.43;£

Masculino

40

64.51*

62

100.*

TOTAL

DISTRIBUCION POR EDAD TABLA 2

EDAD

NUMERO

PORCENTAJE

0 a 10 años

2

3-22*

11 a 20 años

16

25.80*

21 a 30 años

16

25.80*

31 a 40 años

15

24.19*

41 a 50 años

7

11.29*

51 a 60 años

5

8.06*

61 a 70 años

1

1.61*

TOTAL

62

100*

PATOLOGIAS POR LAS QUE FUE NECESARIA LA INTERVENCION QUIRURGICA TABLA 3

TIPO DE PATOLOGIA

ȣ DE CASOS

A p e n d i c i t i a aguda

51

82.25*

Piocolecisto

6

9.67*

Herida penetrante de abdomen

2

3.25*

Oclusión i n t e s t i n a l por áscaris

1

1.61*

Absceso e p i p l o i c o

1

1.61*

Absceso subiránico

1

1.61*

62

TOTAL

100*

MATERIALES UTILIZADOS BN EL CIERRE DE FASCIA ABDOMINAL TABLA 4

MATERIAL DE SUTURA

N- DE CASOS

*

DERMALON

33

53.22*

SEDA

29

46.76*

62

100*

TOTAL

d i c i t i s 28 casos, p i o c o l e c i s t o 2 casos, absceso e p i ploico 1 caso¡, absceso subfrénico 1 caso, herida penetrante de abdomen 1 caso, (tabla 5). De l o s 33 pacientes en l o s que se utilizó n a i l o n derma Ion para e l c i e r r e de f a s c i a abdominal en dos hubo com p l i c a c i o n e s (6.06*), y astas fueron absceso de pared* Kn ambos casos se dio tratamiento antibacteriano aproximadamente 2 horas antes de l a intervención quirúrgica, y ósta fue a base de ampieilina y gentamicina a

—

l a s dosis e s t a b l e c i d a s . Uno de e l l o s fue una a p e n d i c i t i s aguda con 48 h r s . de evolución, en l o s hallazgos quirúrgicos se observó: Apóndice perforada, d i v i d i d a en su parte media, retrope r i t o n e a l , con f e c a l i t o a l i b r e s en hueco pólvico y pus abundante en cavidad p e r i t o n e a l . Fueron u t i l i z a d o s en ÓBte paciente puntos de retención. EL otro caso de absceso de pared fue en un paciente

—

con h e r i d a penetrante de abdomen, en e l que hubo perfo ración de colon transverso, a l cual se l e realizó c o — lostomía y posteriormente c i e r r e de. ósta. Kn ambos l a evolución fue s a t i s f a c t o r i a , y l a herida tardó en c i c a t r i z a r un promedio de 29 días. En ninguno de l o s casos se presentó dehiaoenoia de apo. neurosis n i rechazo de material de sutura. De l o s 29 pacientes en l o s que se utilizó seda para e l c i e r r a de f a s c i a abdominal, en 8 (27.58*) se presentaron complicaciones, y óstas fueron l a s siguientes: abs ceso de pared 6 casos, posteriormenete 4 de éstos p a —

cientes presentaron rechazo de material de sutura, l a s cirugías efectuadas en e l l o s fuerons Apendicectoraía y colecistectomíaj con un cuadro clínico de 12 hrs. a 2 días de evolución» Los hallazgos quirúrgicos e s t u v i e — ron caracterizados por l a presencia de apéndice edematosa, hiperémica, líquido seroso l i b r e en cavidad p e r i toneal en dos casosf vesícula con múltiples cálculos, necrosada y perforada. Los hallazgos quirúrgicos se muestran en e l cuadro 6j indicando también e l t i p o de material usado en e l o i e r r e de f a s c i a abdominal. Eventración 1 caso, éste paciente previamente presenté absceso de pared. Fístula estercocutánea en f l a n c o izquierdo, (ésta complicación no es a n i v e l de herida quirúrgica); l a cual fue p o s t e r i o r a h e r i d a penetrante de abdomen con perfo. ración de colon a n i v e l de ángulo esplénico, a l cual se l e realizó colostómía. En l o s casos en l o s que hubo rechazo de material de

—

sutura l a oieatrisacién se efectuó en un tiempo promed i o de 58 días. En t r e s casos en que hubo absceso de pared se realizo* c u l t i v o de l a secreción purulenta, habiéndose desarrol l a d o Paeudomonas y E s c h e r i c h i a C o l l . Hasta e l momento de l a cirugía l a evolución d e l cuadro clínico fue de 12 h r s . a 2 días, habiéndose observado complicaciones en l o s casos de más l a r g a evolución.

USO DE SEDA Y DERHALON EN EL CIERRE DE FASCIA ABDOMINAL EN DIVERSAS PATOLOGIAS. TABLA 5

PATOLOGIAS

l £ de casos SEDA

A p e n a i c i t i s aguda

23

N- de casos DERMALON

28

2 1 0

Piocolecisto

4

Herida penetrante de abdomen

1

Oclusión i n t e s t i n a l por asearla Absceso e p i p l o i c o

1 0

Absceso subfrénico

0

1 1

29

33

Los días necesarios para l a cicatrización fueron s i m i l a r e s con e l uso de seda y dermalon en e l c i e r r e de

—

f a s c i a abdominal en l o s casos en que no hubo complicaciones; ( s i e t e días). Del t o t a l de pacientes estudiados, se dio t e r a p i a a n t i microbiana a 59 pacientes; y asta fue, como se ha ven¿ do mencionando, a base de a m p i c i l i n a a dosis de uno a dos gramos, s o l a , o combinada con cuarenta a ochenta miligramos de gentamicina; l a administración del medicamento se efectuó aproximadamente dos horas antes de l a cirugía; y sólo en t r e s de l o s casos no se dio a n — tibióticoterapia previa a l a cirugía, ó*ste grupo cursó e l postoperatorio s i n complioaoiones. Se llevó c o n t r o l de todos l o s pacientes en l a consulta externa de cirugía, habiendo cursado con una evolución satisfactoria.

8.-

COMENTARIOS. La a p e n d i c i t i a aguda es l a patología más frecuente como causa de abdomen agudo en l a — clínica # 32 d e l IMSS, alcanzando un 82.25*. La s e r i e estudiada reportó una mayor i n c i d e n c i a de complicaciones postoperatorias oon e l uso de seda, 27.58*; an e l c i e r r e de f a s c i a abdominal que oon dermalon, 6.06*; ( t a b l a 7 ) . Y de astas, e l mayor porcentaje correspondió a l absceso de pared, 70*; (tabla 8).

HALLA (JOS QUIRURGICOS Y MATERIALES DE SUTURA UTILIZADOS EN EL CIERRE DE FASCIA ABDOMINAL. TABLA 6

HALLAZGOS

N- de casos SEDA

N- de casos DERMALON

Apéndice con proceso i n flamatorio

22

28

Apéndice con proceso necrótico

8

11

Peritonitis localizada

9

9

12

13

Vesícula cofa cálculos y pus

4

2

Vesícula perforada

1

0

Absceso subfrénico

0

1

P e r i t o n i t i s generalizada

Oclusión i n t e s t i n a l por áscaris

0

Perforación de colon transverso 0

1

Perforación de colon a n i v e l de ángulo esplénico

1

0

Absceso e p i p l o i o o

0

1

COMPLICACIONES CON SEDA Y DERMALON EN EL CIERRE DE FAS CIA ABDOMINAL. TABLA 7

M a t e r i a l de

T o t a l de

Butura

casos

N2 de

Porcentaje

complicaciones

SEDA

29

8

27.58*

DERMALON

33

2

6.06*

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MAS FRECUENTES. TABLA 8

COMPLICACIONES

N- de oasos

N- de casos

SEDA

DERMALON

Absceso de pared Kventración Fístula e s t e r cooutánea ~

6 *

Total

*

2

8

80*

O

1

10*

1 A&

O

1

10*

8

2

.1

10 100*

8¡ Cuatro de éstos pacientes posteriormente presentaron rechazo de material de sutura. && Esta complicación no es a n i v e l do h e r i d a quirúrgica.

Podemos mencionar, que l a s probabilidades de rechazo de material de sutura en l o s casos en que se usa seda para e l c i e r r e de aponeurosis

, aumentan cuando se t u -

vo como complicación inmediata absceso de pared. Ya

—

que en este estudio, todos l o s pacientes en quienes se observó rechazo de material de sutura, previamente pre sentaron absceso de pared. En l o s pacientes en l o s que se usó dermalon para e l c i e r r e de f a s c i a abdominal, no hubo casos de rechazo de material de sutura. E l tratamiento administrada

antibacteriano en e l preoperatorio, fue

aproximadamente dos horas antes de l a i n -

tervención quirúrgica en 59 de l o s pacientas, y sólo en tres se efectuó l a oirugía s i n tratamiento

antibac-

teriano previo; en óstos últimos l a evolución postoper a t o r i a fue s i n

complicaciones.

Burke apoya que l o s antimiorobianos

deben administarse

con prontitud en l o s casos de abdomen infectado o contaminado, a f i n de que

se encuentren ya en e l t e j i d o -

cuando se r e a l i c e l a intervención. S i se administran

-

en e l postoperatorio, e l antimicrobiano no puede l i e — gar a l t e j i d o muerto l o c a l después del período conside_ rado

como seguro para l a s l e s i o n e s traumáticas ( t r e s

a seis horas). Sin embargo, sólo una pequeña cantidad de éstas se i n f e c t a después, por l o tanto l a s b a c t e — r i a s , en l a cantidad en que se encuentran en l a s operaciones l i m p i a s , no son por s i solas s u f i c i e n t e s

pa—

r a producir infección; influyendo también otros f a c t o res como son l a r e s i s t e n c i a d e l paciente, presencia de espacios muertos y cuerpos extraños en general. En un paciente fueron u t i l i z a d o s puntos de retención, l o cual como puede observarse, no es de uso frecuente; sus indicaciones son independientes

d e l material de su

tura usado en e l c i e r r e de f a s c i a abdominal, siendo su objetivo prevenir l a eventración y eviceración cuando existe riesgo para e l l o , como en l o s siguientes casos: - Desnutrición severa - Pacientes cirróticos - En l o s casos de t u b e r c u l o s i s pulmonar y peritoneal - Obesidad - Neoplasias avanzadas - Peritonitis

generalizada

9.- CONCLUSIONES: En base a l a investigación r e a l i z a d a podemos c o n c l u i r que e l n a i l o n dermalon es un mato r i a l de sutura seguro para e l c i e r r o do f a s o i a abdominal. Siendo indispensable una técnica de nudos adecuada. La f r e c u e n c i a de infecciones a n i v e l de herida qui n i r g i c a fue menor cuando se usó material de sutura monofilamento ( n a i l o n dermalon), que con m u l t i f i l a mentó (seda) en e l c i e r r e de f a s c i a abdominal, en presencia de contaminación o infección

intraabdo—

minal. En e l p r e s e n t e e s t u d i o no se encontró ningún c a s o de reehaso de m a t e r i a l de s u t u r a cuando se usó n a i l o n dex; malón, aún en p r e s e n c i a de infección de l a h e r i d a q u i rúrgica. L o s p a c i e n t e s

en q u i e n e s se d e s a r r o l l a

infec-

ción en l a h e r i d a quirúrgica, y se utilisÓ seda en e l en e l c i e r r e

de f a s c i a a b d o m i n a l , t i e n e n un r i e s g o eljs

vado p a r a r e c h a s o de m a t e r i a l de s u t u r a * El

t i p o de m a t e r i a l de s u t u r a u t i l i s a d o en e l c i e r r e —

de f a s c i a a b d o m i n a l en l o s c a s o s en que no hay

infec—-

ción de l a h e r i d a quirúrgica, no m o d i f i c a e l tiempo de cicatrización.

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