UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DOCENTE MULTIDICIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL

FACULTAD DE MEDICINA i

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIAY CARACTERISTICAS CUNICAS PARA DENGUE"

TESIS Que para obtener el tltulo de:

MEDICO CIRUJANO Presenta:

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Minatitlan, Ver.

2006

UN1VERSJDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS MINAT1TLAN

Tesis Que para obtener el titulo de Medico Cirujano Presenta: Mario Daniel Espinoza Gordillo

Vigilancia epidemiologica y caracleristicas chnicas para dengue

Asesor Dr. Leoncio Miguel Rodriguez Guzman

Minatitlan, Ver.

Mayo del 2006

INDICE

Resumen CAPITULO I. 1.1 Antecedentes 1.2 Planteamiento del problema 1.3 Objetivo 1.4Hipotesis 1.5 Justification CAPITULO 2. 2.1 Diseno del estudio 2.2 Poblacion de estudio 2.3 Lugar del estudio 2.4 Periodo del estudio 2.5 Criterios de seleccion 2.6 Operacionalizacion de variables 2.7 Procedimiento 2.8 Analisis estadistico 2.9 Crondgrama de actividades CAPITULO 3. Resultados CAPITULO 4 Discusion CAPITULO 5 Conclusiones CAPITULO 6 Bibliografia ANEXOS

Pagina 3 4 9 9 9 10 II 11 11 11 11 12 15 15 16 17 25 30 31 33

Resumen Objetivo. Aplicar un sistema de vigilancia epidemiologica para dengue en una comunidad rural. Material y metodos. Se realize un estudio descriptivo de serie de casos, inmerso en un sistema de vigilancia epidemiologica activa para dengue en el Centra de Salud Rural de la Secretaria de Salud en "El Chapo" Veracruz. Se aplico la metodologia de clinica de febriles en el periodo de julio a octubre del 2005, durante la etapa de mayor indice epid6mico de dengue en la region. Se utilizaron las definiciones operacionales recomendadas por la SSA para dengue en el proceso de atenci6n medica y comunitaria. Las variables de estudio fueron todas las manifestaciones clinicas para clasificacion de dengue clasico, hemorragico y sindrome de choque por dengue. El proceso fue llevado a cabo por un pasante en servicio social de medicina y una enfermera. Resultados. Se evaluo a un total de 100 pacientes, en donde se identificaron a 12 (12.0%) casos probables y 3 (3.0%) casos confirmados mediante prueba de lgM. Hubo un ligero predoininio del sexo femenino y la edad promedio de los pacientes fue de 23 afios. El brote epidemico se identifico en la comunidad de "El T u n e r que se encuentra a 4 kilometres de la unidad de salud. La frecuencia de signos y sfntomas generales oscilo entre el 30 y 100%, una minoria presento manifestaciones gastrointestinales y unicamente un paciente presento prueba de torniquete positiva. Conclusiones. La activacion del sistema de vigilancia epidemiologica para dengue en nuestra unidad de salud permitio identificar un brote de la enfermedad, situacion que no se habia llevado a cabo en por lo menos los ultimos 3 anos, asimismo se realizaron las acciones especi'ficas para evitar un mayor numero de casos, aunque se ha descrito que la presencia de dengue en comunidades rurales no llega en cierta forma a presentarse como una verdadera epidemia. Por otra parte y en relacion a las manifestaciones clinicas que se presentaron consideramos la posible circulacidn del serotipo 2 o 3 del dengue.

CAPI'TULO I. 1.1 ANTECEDENTES DEFINICION El dengue es una enfermedad infecciosa aguda que es producida por un flavivirus y trasmitida por el mosquito Aedes aegypli. Su presentacion clinica varia desde una infecci6n sin enfermedad manifiesta (conversion serologica) sindrome febril inespecifico, dengue clasico, hasta el dengue hemorragico o dengue con schok. (I) ETIOLOGIA: El virus pertenece a la familia de los flavivirus {flaviviridae), juntos con otros de importancia actual en patologia humana como el de la fiebre amarilla, encefalitis de San Luis y otros de distribucion regional de distintas areas del mundo, en la transmision de los flavivirus (antes arbovirus: arlropod born) intervienen otros vectores: mosquitos o garrapatas que puedan mantener la presencia de la enfermedad por trasmision vertical en un eiclo enzootico en la naturaleza. Ademas de los rescrvorios animalcs que convierten la mayoria de las enfermedades por flavivirus en zoonosis. Una de las excepciones es el dengue al cual el unico hospedero conocido es el hombre. (1) Existen cuatro tipos de virus que producen dengue, los cuales son denominados segun su serotipo y se identifican como: DEN I, DEN 2, DEN 3, DEN 4. La inleccion por alguno de los serotipos no produce inmunidad protectora cruzada a lo largo de la vida, sin embargo en un promedio de 30 a 60 dias la inleccion por un serotipo puede producir inmunidad cruzada segun lo han descrito algimas investigaciones clinicas. Con lo anterior la reinfeccion por otro serotipo es posible y ademas condiciona o es un factor asociado en la aparicion de dengue hemorragico. Las cepas aisladas no muestran un comportamiento homogeneo en cuanto a la virulencia y a ciertas caracteristicas epidemiologicas, algunos subtipos por ejemplo el serotipo DEN 3 se ha asociado

mayormente con la presencia de dengue hemorragico y del smdrome de choque por dengue. (1,2) La proteina estructural de la envoltura, denominada E, induce a la inmunidad protectora (anticuerpos neutralizantes) y condiciona la capacidad infecciosa del virus, algunos epitopos de esa proteina determinan la especificad de serotipo, la glicoproteina no estructural NS1 tambien se le relaciona con la respuesta inmune especifica de serotipo. Ambas son objeto de estudio para el desarrollo de la vacuna (I) En Mexico se ha identificado la circulacion de los 4 serotipos de virus del dengue y su mayor prevalencia se encuentra relacionada a movimientos migratorios y a la presencia de epidemias en otros paises para constituirse en una pandemia (epidemias que rebasan o afectan a mas de dos paises). Sin embargo estimaciones de manera general predicen que los serotipos I, 2 y 3 son los que han demostrado mayor presencia en determinados brotes y epidemias, asimismo en su patron endemico de la enfermedad (2). Un estudio realizado en Colima, reporta que durante el 2001 y 2002 se estudiaron a 245 sujetos para determinar la transmision interepidemiea del dengue en el cual se utilizaron pruebas de diagnostico lgG e lgM especificas para el virus. En este estudio 12 (incidencia 1.77%) tuvieron infeccion reciente y de los 12, solo 8 presentaron cuadro clinico relacionado a la infeccion. Este trabajo concluye que en comunidades infestadas por A. aegypti, como Colima pueden ocurrir infecciones continuas por dengue sin que se presente epidemia. (3) La endemia, epidemia y pandemia de dengue esta determinada por el tipo de poblacion, la presencia del vector, la susceptibilidad individual y las caracteristicas geograficas de cada poblacion, pais o region, asi un estudio realizado en Cuba reporta durante la epidemia de dengue tipo 2 que se produjo en Cuba en 1981 se efectuo un estudio a 124 niiios de 0 a 14 afios de edad que padecian fiebre hemorragica del dengue con

sindrome de choque (FDH/SCD), grados III y IV. Casi todos estos ninos el 98 % presentaron anticuerpos neutralizantes contra los virus del dengue tipo 1 y 2, lo cual indica que ya habian tenido una infeccion previa al virus tipo 1. En este estudio no se observo predomino de ningun sexo entre los pacientes, la frecuencia de la forma grave de la enfermedad fue significativamente mayor entre los ninos blancos que entre los ninos negros o mulatos. Los sujetos de edades comprendidas entre los 4 y los 11 anos de edad fueron los mas susceptibles a padecer manifestaciones clinicas graves de la enfermedad. En la mayoria de los casos se produjo el choque, cuatro o cinco dias despues de la aparicion de los signos y sintomas y a menudo fue precedido por dolor abdominal, las manifestaciones clinicas encontradas con mayor frecuencia fueron fiebre, vomito, hepatomegalia. El 68.5% de los ninos se observaron manifestaciones hemorragicas, principalmente petequia, y hematemesis, se descubrio un porcentaje alto, de los ninos que participaron en el estudio tenia antecedentes de asma en la familia. En general, los resultados confirman que la infeccion por el virus tipo 1 poco tiempo a antes de la infeccion por virus tipo 2 se relaciona estrechamente con FDH / SCD. Asi mismo el alto porcentaje de ninos que tenian antecedentes heredo-familiares con asma respalda la teoria de que esta y otras clases de estimulos antigenicos pueden aumentar el riesgo de reducir SCD. (4) Otro estudio proveriiente de la epidemia de dengue en Cuba reporta que se seleccionaron dos grupos para estudio con los siguientes resultados: G R U P O 1. Se seleccionaran de manera aleatoria 200 historia clinicas, cuyos cuadros clinicos eran adecuados para el estudio, con el fin de obtener muestras de suero con el fin de descubrir si efectivamente fueron infectadas por el virus. Mediante tecnicas de neutralization por reduccion de placas. Se juzgaron positivas las que presentaron 50% o mas de reduccion del numero de placas al virus empleado, se considero ademas que todas las personas con anticuerpos neutralizantes al virus de dengue 2 efectivamente

habian sido infectadas en ia epidemia de 1981. El grupo I quedo constituido por 104 adultos. GRUPO 2: este grupo se incluyeron a 26 de los 57 adultos que lallecieron a causa de dengue hemorragico durante la epidemia, sobre la base de su historias clinicas fueron apropiadas para el estudio y de la integridad de los informes de la necropsia, aunque en este grupo de edad no se demostro serologicamente, el diagnostico se baso en estudios clinicos y anatomopatologicos. Para este estudio se revisaron minuciosamente las historias clinicas de todos los pacientes en los dos grupos estudiados y se registraron antecedentes personales y patologicos y familiarcs, con objelo de identificar posibles enfermedades cronicas asi como la frecuencia, secuencia y aparicion y duracion de los sintomas y signos clinicos. Los resultados fueron los siguientes: En 102 (99%) de 104 casos del grupo 1, se comprobo infeccion secundaria virus tipo I y virus tipo 2. La distribucion de edad de 104 casos de evolucion favorable a grupo I, asi como los 26 casos mortales del grupo 2. Con respecto a la raza sin embargo se encontro que el 81% de los pacientes del grupo I eran blancos en contraste con 65% de los fallecidos y que esta ultima cifra es similar en proporcion a la distribucion de la raza blanca en la poblacion cubana. Sexo: el 65% del grupo I eran mujeres y en el grupo 2 tambien el 62% eran mujeres. El 90% del grupo I presento estos datos en contraste del grupo 2 fue el 65%. Fueron petequias, equimosis, hematomas, mientras que hematemesis fue el mas frecuente entre los fallecidos. Sindrome de choque: En todos los pacientes fallecidos, este sindrome aparecio al tereero y octavo dia de evolucion. Promedio al quinto dia, y casi siempre fue irreversible, se caracterizo por taquipnea, reduccion de la diuresis, taquicardia con debilitamiento del llenado arterial hasta la desaparicion del pulso, hipotension arterial, cianosis distal con respuesta nula a la medicacion sintomatica. El 8% de los fallecido presentaron derrame pleural y ascitis.

Curso cli'nico de la enfermedad. El promedio de la duracion de la enfermedad, tuvo im curso clinico de siete dias, y en el grupo 2 la muerte acaecio al sexto dia. Al ingreso se realizaron y se repetian segun el caso cada 12 o 24 horas se comprobo que el 80.3 % de los pacientes del grupo 1 presentaron trombocitopenia y 34% hemoconcentracion y en el grupo 2 la trombocitopenia fue 71.8% pero la hemoconcentracion fue mucho menos frecuenle. (5) Las caracteristicas clinicas en los diferentes cuadros de dengue o severidad por dengue hemorragico varian de poblacion en poblacion y se describen a continuacion (6-13) Signo o sintoma A no

Cuba 1981

Fiebre 97% Cefalea 77% Mialgias 44% Artralgias 54% Dolor ocular 19% Conjuntivitis Exantema 13% Nausea Vomito 71-87% Dolor abdominal 23-63% Torniquete + Petequias 50% Equimosis 7-55% Epistaxis 9-11% Sangrado gingival 14% Trombocitopenia 78-80% Defunciones 1.5 -

-

Filipinas Puerto Rico Nicaragua Cuba 1984 1990-1991 1994 1997 81% -

32% 12% 4% 10 -

21% 33% 42% 70% 64% 13% 45% 7% 72% 0

100% 78% 77% 64% 63%

100% 100% 100% 100%

-

-

47-53% 35% 53% -

2-31% 16-46% 17% 3-23% 14% 100% 5.2

-

Mexico 19952003 100% 97% 91% 91% 75% 90% 80% 72% 35% 36% 56% 34% 38% 86% 36% 42% 58% 9.4% 19.8% 16% 99% 5.8 -

-

-

62% 25% 12% -

38% -

100% —

-

-

-

—

—

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ^Cuales son las caracteristicas clinicas de pacientes con probabilidad y confirmacion de dengue en El Chapo, Ver?

1.3 OBJETIVOS Describir las caracteristicas clinicas de pacientes con probabilidad y confirmados de dengue en El Chapo, Ver.

OBJETIVOS ESPECI'FICOS Describir las caracteristicas clinicas generales (signos y sintomas) fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, etc, en pacientes con probabilidad de dengue. Describir el patron de caracteristicas clinicas de tipo hemorragico en pacientes con probabilidad de dengue. Describir la prevalencia de positividad a la prueba de IgM para dengue en pacientes con probabilidad a la misma enfermedad. 1.4 HIPOTES1S Los patrones clinicos de pacientes con probabilidad de dengue son similares a lo descrito en la literatura mundial.

1.5 JUST1FICACION Los patrones clinicos de dengue pueden ser diferentes de acuerdo al serotipo circulante y a la susceptibilidad del individuo. Los patrones clinicos varian de poblacion en poblacion y a lo reportado por diferentes expertos en el tema. No se identifican estudios de seguimiento sobre los patrones clinicos del dengue, asimismo el estudio permitira mejorar la calidad de la Vigilancia Epidemiologica del Dengue en la region. De acuerdo a la poblacion sobre la endemicidad del dengue en el sureste veracruzano se ha establecido la hipotesis de que el paso de inmigrantes provenientes de Guatemala, Honduras, El Salvador y otros paises se relaciona con la presencia de brotes interepidemicos y casos aislados que pueden estar asociados a brotes epidemicos mayores. Se ha establecido que la transmision del dengue puede ser debido al paso de personas ilegales de Centroamerica por el territorio mexicano que emigran de sus paises a la uni6n americana. Una evaluation de dos casos clinicos realizados en inmigrantes evaluados en "El Chapo Veracruz demuestra lo siguiente: 1.- En Honduras no se han registrado casos de dengue en los ultimos anos. Los inmigrantes de dicho pais tardan entre 8 a 12 dias en llegar desde la frontera sur a la frontera con los Estados Unidos, viajando en condiciones que permilen el contacto con el vector, por lo que la exposition es mayor en el territorio mexicano, donde muy probablemente se infectan; sin embargo habra que realizar diagnosticos diferenciales con paludismo y leptospirosis por ejemplo que se han referido como casos aislados en la region del sureste mexicano y por ende veracruzano

CAPITULO 2. MATERIAL Y METODOS 2.1 Diseno del estudio: serie de casos 2.2 Poblacion de estudio: Habitantes e inmigrantes de la localidad El Chapo, municipio de Ixhuatlan del Sureste en el estado de Veracruz. 2.3 Lugar del estudio: Centra de Salud Rural de El Chapo, Ver. 2.4 Periodo del estudio: julio a octubre del 2005. 2.5 Criterios de seleccion Inclusion Habitantes e inmigrantes que aceptaron participar en el estudio No inclusion No hubieron Criterios de eliminacion No se presentaron

2,6 Operacionalixacion de variables Las variables de estudio fueron todas las manifestaciones clinicas que refirio o presento el paciente las cuales estan integradas en el formato de estudio epidemiologico para dengue y en un formato disenado exprofeso para los objetivos del estudio. Sintomas y signos generales Fiebre, mialgias, artralgias, astenia, cefalea, dolor retroocular, exantema, nauseas, vomito, adenomegalias, etc. Sintomas y signos hemorragicos Prueba de torniquete positiva, petequias, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, metrorragias. Sintomas y signos de alerta Sindrome de choque, hematemesis, melena.

Vigilancia epidemiologica

Definiciones operacionales de caso Caso sospechoso de dengue clasico Toda persona de cualquier edad que presento cuadro febril inespecifico o compatible con infeccion viral y que resida o proceda de una region en la que haya transinision de la enfermedad. Caso probable de dengue clasico Todo caso sospechoso que presento fiebre y dos o mas de las siguientes caracteristicas: cefalea, mialgas, artralgias y exantema. Se debera tomar muestras serologicas al 100% de los enfermos que se detecten en periodos de baja transinision y en brotes, a uno de cada diez casos.

Caso confirmado de dengue clasico Todo caso probable en el que se contlrmo infeccion reciente por dengue virus por tecnica de laboratorio (IgM, IgG, aislamiento o PT-PCR). Este asociado epidemiologicamente a otro caso confirmado o no se disponga de estudio de laboratorio. Dengue clasico con manifestaeiones hemorragicas Caso de dengue clasico o probable con datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis y hematomas) o hemorragias espontaneas ligeras (epistaxis o gingivorragias). Es importante senalar que no hay datos de hemoconcentraci6n y trombocitopenia menos de 100,000 plaquetas por mm3. (Todos requieren muestra serologica) Caso probable de dengue hemorragico Toda persona con cuadro de dengue clasico desarrolle: fiebre persistente (podria ser que sin fiebre persistente) y una o mas de las siguientes caracteristicas: Datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia) Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) Hemorragia: gingivorragia, hematemesis, metrorragia o cualquier nivel de trombocitopenia menor de 100,000 plaquetas por mm3 o hemoconcentracion con uno o mas de los siguientes datos: Incremento del hematocrito 20% o mas en la Case aguda; decremento del hematocrito en 20% despues del tratamiento; tendencia positiva del hematocrito (ejemplo 43, 44, 45, etc). Relacion hematocrito entre la hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4; indicativo 3.5 o mayor; hipoalbuminemia o evidencia de fuga de liquidos. A todos ellos se les debera tomar muestra serologica.

Caso confirmado de dengue hemorragico Todo caso probable de dengue hemorragico en el que se confirmo infeccion reciente por dengue virus por tecnica de laboratorio. Los casos a quienes se les tomo muestras serologicas y que no tengan resultado de laboratorio, deberan ser clasificados por el Comite Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiologica. Caso probable de sindrome de ehoque por dengue Toda persona con cuadro probable de dengue clasico o hemorragico que presenta subitamente datos de: insuficiencia circulatoria (pulso rapido y debit y extremidades frias); alteraciones en el estado de conciencia (confusion mental); tension arterial disminuida o reduccion en la presion arterial diferencial sistolica y diastolica menor de 20 mmHg, ejemplo 90/80 o 80/70 mmHg, o bien estado de choque profundo. Caso confirmado de sindrome de choque por dengue Todo caso probable de sindrome de choque por dengue en el que se confirme infeccion reciente por dengue virus por tecnicas de laboratorio. Los casos a quienes se les tomo muestras serologicas y que no tengan resultado de laboratorio, deberan ser clasificados por el Comite Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiologica. Fuente: Definiciones operacionales actualizadas para dengue 2002, IX Jurisdiccion Sanitaria, Cosamaloapan, Ver., Secretaria de Salud.

2.7 Procedimiento Se realizo una reunion con el personal de salud (una enfermera general y una auxiliar de enfermeria) Se solicito que cada pacienle febril pasara a consulta manejando a esios pacientes como urgentes. Una vez que se identificaron los pacientes con las definiciones operacionales, se les solicito que acudieran para las tomas de lgM. Cada semana se conjuntaron los casos para envio de muestras a la jurisdiction sanitaria numero XI de la Secretaria de Salud.

2.8 Analisis cstadistico Las pruebas que se utilizaron fueron frecuencias simples (numcros absolulos) y frecuencias relativas (porcentajes), asimismo se utilizaron medidas de lendencia central y de dispersion.

2.9 Cronograma de actividades Actividad

Nov

Escrito de la idea del proyecto

X

Realizacion del proyecto de investigacion

X

Investigacion documental

X

Recoleccion de la informacion Analisis de resultados Discusion Presentacion

Die

Ene

X

X

Feb

Mar

Abr

X X X

CAPITULO 3 RESULTADOS Se evaluo a un total de 100 pacientes que cuinplieron criterios de inclusion para clinica de febriles. De estos pacientes hubieron 12 (12.0%) casos probables y hubieron 3 (3.0%) casos confirmados mediante prueba de IgM para infeccion por virus del dengue. (Grafica No. 1) Grafica No. I. Distribucion de casos probables y confirmados para dengue en pacientes de la clinica de febriles de "El Chapo Ver."

• Probables B Confirmados • Sospechosos

Tomando en cuenta el sexo, en el grupo de casos confirmados hubieron 2 mujeres y 1 hombre; en el grupo de probabilidad de dengue hubieron 9 mujeres y 3 hombres y en el grupo de sospecha 47 mujeres y 38 hombres. (Grafica No. 2) Grafica No. 2. Distribucion del sexo en los tres grupos operacionales de la clinica de febriles de "El Chapo"

• Mujeres • Hombres

Confirmados

Probables

Sospechosos

La media de edad fue de 15 anos en el grupo caso confirmado; 23 anos en el grupo de probabilidad y de 11 afios en el grupo de sospecha. Con relation a los diagnosticos que se establecieron como principales en la clinica de febriles fueron: fiebre indiferenciada por faringitis o faringoamigdalitis (29); infecciones respiratorias agudas y enfermedad diarreica (8); gripa en comun (11) sindrome febril inespecifico (25). Olros diagnosticos tuvieron una menor distribution (Tabla No. 1) Tabla No. 1. Diagnosticos principales establecidos en la clinica de febriles de "El Chapo" Faringitis IRAS + EDA ED AS Sospecha de dengue Gripa Pielonefritis Salmonelosis Pie diab£tico Sx. febril inespecifico

29 8 3 5 11 1 2 1 25

Se evaluo la mayor prevalencia en cuanto casos confirmados mediante IgM, en "El Chapo" tuvo mayor predisposion en la localidad El Tunel, obteniendo los 3 casos positivos, 11 casos probables y 38 casos febriles, en cuanto al chapo y otras localidades o ranchos, se observo, solo un caso probable y 47 casos febriles. (Tabla No. 2)

Tabla No. 2. Distribucion de casos confirmados y probables de dengue por localidad de residencia. Localidades Campeche El Bronce El Chapo El tunel Rancherias

Casos confirmados 0 0 0 3 0

Casos probables . 0 0 0 11 1

C'asos febriles 1 1 44 38 1

El periodo de estudio fue de julio a octubre del 2005, en julio se captaron 2 casos caso confirmados por IgM, 5 casos probables, y 42 casos febriles, en agosto no hubo casos confirmados o probables, sin embargo hubieron 20 casos febriles, septiembre I caso confirmado por IgM, 2 casos probables y solo 15 casos febriles y en octubre solo 7 casos probables y 8 casos febriles. (Tabla No. 3) Tabla No. 3. Distribucion de casos confirmados, probables y febriles por mes de deteccion. Meses Julio Agosto Septiembre Octubre

Casos confirmado 2 0 1 0

Casos probables 5 0 2 7

Casos febriles 42 20 15 8

De los casos confirmados como positivos solo 1 caso permanecio hospiializado y los otros 2 no se hospitalizaron. Se evaluo el consumo de A1NES en los casos, con los siguientes resultados, solo I de los casos confirmados consumio A1NES y 2 negaron el consumo, de los casos probables 3 aceptaron el consumo de AINES y 9 los negaron. (Grafica No. 3)

Grafica No. 3. Consumo de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes confirmados y probables de dengue.

confirmado

probables

De los casos confirmados y probables ninguno de ellos refirio el antecedente de haber padecido dengue en alguna etapa de su vida. (Tabla No. 4) Tabla No. 4. Antecedente anterior de dengue en casos confirmados y probables. Confirmados 0 3

Dengue anterior Si no

Probables 0 12

Los casos evaluados como confirmados solo uno fue positivo a la prueba del torniquete y el resto fue negativo. En ninguno de los pacientes probables la prueba de torniquete fue positiva. (Tabla No. 5) Tabla No. 5. Positividad a la prueba de torniquete en pacientes confirmados y probables de dengue. Prueba de torniquete Positiva Negativa

confirmados

probables

1 2

0 12

En la evaluacion de sintomas y signos que se determinan como generales el 100% de los casos confirmados y probables tuvieron fiebre, el cual duro en promedio 7 dias. En relacion a la presencia de cefalea tambien el 100% presento diclio sintoma y tuvo una duraci6n mayor en el grupo confirmado. El 100 % de los casos confirmados y probables manifestaron artralgias y mialgias, con duracion de 8 a II dias en promedio, dolor

retrocular solo 2 y se obtuvo 6.5 dias promedio, y 11 casos probables manifestaron este sintoma,.exantema se reporta 1 caso confirmado y I caso probable con 9 dias de duration en promedio, el prurito solo 1 caso confirmado manifesto el sintoma con 12 dias de duration y 3 casos probables presentaron el mismo sintoma con solo 2 dias de duration, calosfrios solo 1 caso confirmado lo presento con 10 dias de duration y 9 casos probables con duration del sintomas de 5 dias en promedio, fotofobia solo 2 de los casos confirmados con 8 dias de duration en promedio y con los casos probables 9 lo presentaron con 5 dias de duration en promedio. Solo 1 caso confirmado presento conjuntivitis con 10 dias de duration en promedio, y 6 casos probables tambien lo presentaron con 4 dias de evolution. (Tabla No. 6) Tabla No. 6. Distribution de las frecuencias de signos y sintomas, y dias promedio de duration de casos confirmados y probables. Sintoma o signo Fiebre Promedio de dias Cefalea Promedio de dias Mialgias Promedio de dias Artralgias Promedio de dias Dolor retrocular Promedio de dias Exantema Promedio de dias Prurito Promedio de dias Calofrios Promedio de dias Fotofobia Promedio de dias Conjuntivitis Promedio de dias

Casos confirmados 3 (100%) 7 3 (100%) 11 3 (100%) 11 3 (100%) 8 2 (67%) 6.5 1 (33%) 9 1 (33%) 12 1 (33%) 10 2 (67%) 8 1 (33%) 10

Casos probables 12 (100%) 7 12 (100%) 9 12(100%) 9.5 12 (100%) 9 11 (92%) 5 1 (8.3%) 5 3 (25%) 2 9 (75%) 5 9 (75%) 5 6 (50%) 4.4

En cuanto a la sintomatologia respiratoria, de los casos evaluados solo encontramos 5 casos probables que presentaron congestion nasal con una duracion de 5 dias en promedio y solo 4 casos probables presentaron los con una duracion de 7 dias en promedio. (Tabla No. 7) Tabla No. 7. Distribucion de signos y sintomas respiratorios en pacientes con dengue confirmado y probable. SIGNOS Y SINTOMAS

Congestion nasal Promedio de dias Tos Promedio de dias

CONFIRMADOS

0 0 0 0

PROBABLES 5 (42%) 5 4 (33%) 7.5

La sintomatologia digestiva manifiesta los siguiente, 2 casos confirmados presentaron diarrea, con duracion de 9 dias, y 3 casos probables tambien presentaron lo mismo pero se observo con una duracion menor de 4 dias, el vomito solo 1 caso confirmado lo presento con 10 dias de duracion, y 6 casos probables con 4 dias de duracion en promedio. La nausea solo 2 casos confirmados presentaron este sintoma, con una evolucion de 7 dias en promedio, y 7 casos probables con 6 dias de evolucion en promedio. Dolor abdominal 3 casos confirmados lo presentaron y se mantuvo por 7 dias en promedio y 9 de los casos probables, manifesto lo mismo con duracion de 7 dias, la aparicion de hepatomegalia, fue solamente de 1 caso confirmado y aumento el numero a 9 de los casos probables con la misma sintomatologia. La esplenomegalia ningun caso confirmado lo reporto, a diferencia que 2 casos probables que si lo presentaron, no hubo ninguna informacion de datos de ascitis. (Tabla No. 8)

Tabla No. 8. Distribucion de signos y sintomas gastrointestinales en casos confirmados y probables de dengue. SIGNOS Y SINTOMAS

CONFIRMADOS

Diarrea Promedio de dias Vomito Promedio de dias Nauseas Promedio de dias Dolor abdominal Promedio de dias Hepatomegalia Esplenomegalias Ascitis

2 9 1 10 2

PROBABLES 3 4 6 4.5 7

3

6 9

1 0 0

9 2 0

7.5 7

7

Sintomatologia hemorragica De los casos evaluados solo un caso confirmado presento petequias, no hubieron reportes de equimosis, hematomas, y un caso confirmado de esta evaluacion presento hemorragia gingival y este mismo acompanado de epistaxis de la misma paciente, tambien se confirmo la melena en este caso confirmado, y no hay reportes de hematemesis. (Tabla No. 9) Tabla No. 9. Manifestaciones hemorragicas en casos confirmados y probables de dengue. SIGNOO SINTOMA

Petequias Equimosis Hematomas Hemorragia gingival Epistaxis Hematemesis Melena

CONFIRMADOS

PROBABLES

1 0 0 1

0 0 0 0

1 0 1

0 0 0

El numero general de signos y sintomas tuvo un promedio de 9 en casos confirmados y 11 en casos probables. El rango del numero de dias de las manifestaciones fue de 5 a 19 en casos confirmados y de 11 a 15 en casos probables. (Tabla No. 10)

Tabla No. 10. Antecedente del numero promedio de signos y sintomas y de duracion en dias en casos confirmados y probables de dengue.

Numero de signos y sintomas dias promedio

Casos confirmados 9

Casos probables 11

5-19

11-15

CAP1TULO 4 DISCUSION Fue incluido en el estudio, el concepto de clinica de febriles, por tal motivo se puede concluir que la informacion y resultados obtenidos son representatives al proceso de atencion medica de la unidad. Se considera que hubo un menor porcentaje de sujetos que presentaron fiebre, pero que acudieron a atenderse a otras instituciones de salud como es el regimen ordinario del Instituto Mexicano del Seguro Social. De acuerdo a evaluaciones cualitativas en la unidad consideramos que aproximadamente 20 pacientes que presentaron fiebre no acudieron a la unidad y fueron atendidos en otras instituciones de salud en ciudades como Nanchital o Coatzacoalcos. Se podria senalar que la vigilancia epidemiologica no es muy efectiva, ya que la mayor parte de los medicos son responsables al 100% de los casos, ya que como pasantes solo estan por un ano y no se puede evaluar la conducta del serotipo circulante por que se tienen que ir al siguiente ano, y ademas algunos medicos nuevos omiten en ocasiones algunos datos principales para el diagnostico del dengue en la comunidad, ya sea por falta de conocimiento o por no hacer el estudio epidemiologic y a su vez el cerco epidemiologico, en cuanto a la vigilancia epidemiologica el objeto principal es monitorizar en la comunidad la actividad de enfermedades que se parecen al dengue o FDH y SCD, en cuanto a la vigilancia clinica esta muy de la mano con la anterior, ya que el medico debe de tener los conocimientos basicos para detectar la transmision intensa o esporadica, y la vigilancia serologica es muy buena en la region por que de todos los casos tenemos que tomarle la prueba de medicion de anticuerpos de IgM y la vigilancia entomologica no estamos actualizados en este rubro. Sin embargo tomando en cuenta lo anterior algunos procesos individuates de informacion y capacitacion incrementan la actividad y calidad de un programa de vigilancia epidemiologica, como

sucedio en el presente estudio ya que en los expedientes, estudios epidemiologicos y diagnosticos de salud que existen en la unidades muestran que al menos en los ultimos tres afios no se ha reportado ningun caso de dengue y con el proceso que llevamos acabo digamos que se diagnosticaron los primeros casos de dengue en la comunidad y esta acorde a la epidemia de casos de dengue que representaron durante el 2005. Comparando los resultados del estudio que se realizo en el C. S. R. EL CHAPO en el periodo julio - octubre del 2005, se observaron los siguientes datos y en comparacion con el estudio que se realizo en cuba en 1981, "el cuadro clinico de la fiebre hemorragica - sindrome de choque del dengue en el adulto" el cual se estudio a dos grupos de personas en el grupo uno; fueron 68 femeninos y 36 masculinos con un total de 104 pacientes con evolution favorable, y el segundo grupo de casos de defuncion con 16 femeninos y 10 masculinos con 26 en total, observando lo siguiente en comparacion: con relation a la fiebre podemos comparer que estuvo presente en el 100% de los pacientes estudiados, en proportion a los dos grupos estudiados en la epidemia de 1981 en cuba el grupo uno presento fiebre el 97% de los 101 pacientes reportados y en el grupo dos solo el 81% de 21 pacientes el cual en este grupo fallecieron por SCD y FDH. La cefalca se presento en el 100% de los pacientes, la mialgia y artralgia fue en el 100% de los pacientes, El dolor retrocular estuvo presente en un 67% de los casos confirmados y en un 92% en los probables, El Exantema en un caso confirmado fue el 33% y en un caso probable 8.3% la diferencia del estudio de cuba que en el grupo uno fue de 13% y el grupo dos fue de 8%, El prurito se presento en un caso fue el 33% y en tres casos probables 25% calosfrios continuando con esta investigation se observo que solo uno de los casos pacientes confirmados lo presento fue el 33% y 9 pacientes probables con un 75%. La Fotofobia se presento en 2 pacientes confirmados fue el 67% con una duration de 8 dias en

promedio y en 9 pacientes probables 75%, con 5 dias de duracion en promedio. La conjuntivitis solo estuvo presente en un caso confirmado fue el 33% y en 6 paciente probables lo presentaron 50%. La congestion nasal no estuvo presente en los casos confirmados, a diferencia de los casos probables fueron 5 el 42% que mantuvieron este signo, de igual manera la tos no estuvo presente en los confirmados pero en 4 casos probables con el 33%. La diarrea estuvo presente en dos casos confirmados evolucion larga en 9 dias en promedio y en 3 casos probables con 4 dias de promedio, en comparacion con el grupo uno de los de evolucion favorable 15 paciente presentaron diarrea fue el 14% y del grupo dos de los defuncion 6 pacientes lo presentaron con un 23%, a su vez con un porcentaje mayor que los de evolucion favorable. Vomito solo un caso confirmado y en 6 pacientes contemplado como probables, a diferencia de los pacientes del grupo uno que presentaron vomito en 74 pacientes con un 71% y del grupo dos 21 pacientes con un 81%, las nauseas estuvieron muy estrechos en comparacion con la anterior en ambos grupos, pero se prescnto en 2 pacientes confirmados y en 7 pacientes probables a diferencia relativamente mayor con el grupo uno que presento 74 pacientes con un 71% y del grupo dos 21 pacientes coil un 81%, en cuanto al dolor abdominal se observo que 3 pacientes confirmados y en 9 pacientes probables, a diferencia de el estudio en cuba en 1981 que se observo en el grupo uno 24 pacientes con 23% y en el grupo dos se observo a 15 pacicntes con 58 %. La hepatomegalia estuvo presente en solo un paciente confirmado y en 9 probables a diferencia que se observo mayor prevalencia en los pacientes de el estudio de cuba del grupo uno II pacientes con 11% y del grupo dos 9 pacientes con 35%, la esplenomegalia no se observo en los casos confirmados y se observo solo en dos casos probables, asi como la ascitis que no se observo en ninguno de los pacientes estudiados

Con lo que respecta a las manifestaciones hemorragicas: como Petequias se observo en un paciente confirmado y en ningun caso probable, a diferencia que el estudio realizado en Cuba en 1981 presento sindrome purpurico en el grupo uno

en 57

pacientes con 55% y en el grupo dos a 10 pacientes con 38%, en cuanto a la equimosis y hematomas no se presentaron. Hemorragia gingival solo en un caso confirmado se presento y en el estudio de Cuba en el grupo uno se presento en 15 pacientes con 14% y el grupo dos solo 2 pacientes lo presentaron con el 8% y epistaxis solo un paciente confirmado lo presento el resto lo nego, en el grupo uno se presento este signo en 11 pacientes con 11% en I paciente con 4%, la melena solo uno de los pacientes confirmados lo presento, a diferencia del grupo uno que fueron 8 pacientes coil 8% y del grupo dos fueron 3 pacientes con 12 %. Una de las principals condiciones para observar la diversidad de signos y sintomas se encuentra en relacion al tipo de serotipo relacionado con la epidemia o con la infeccion en casa caso, asi la presencia sintomatologia de tipo digestivo se encuentra mas relacionada al serotipo 2 y 3. I'or otra parte la gravedad de cada caso se puede deber a la infeccion por el serotipo 3 y 4. De acuerdo a manifestaciones del sistema nervioso central los serotipos 2 y 3 son los mas asociados y en relacion a manifestaciones de tipo hemorragico, tambien los serotipos 2 y 3 han sido los que se han aislado en este tipo de pacientes. Existe la teoria secuencial que establece que una primera infeccion de un determinado serotipo, seguida en menos de 5 afios de otro serotipo incrementa la posibilidad de manifestaciones hemorragicas o en otros casos por factores inherentes a la consulta del paciente de automedicarse con AINEs o incluso haber recibido tratamiento por este tipo de farmacos.

Con relacion a los dias promedio en que duraron las manifestaciones se observo un mayor promedio de dias en los casos confirmados. De alguna manera esto tambien se encuentra ligado a la circulacion del serotipo 2 o 3 que hubo en la region en la presente epidemia del 2005. Algunos autores y expertos en el tema han ret'erido esta situacion.

CAPITULO 5 CONCLUSIONES

1) Se demuestra la gran importancia de la vigilancia epidemiologica, ya que se mantuvo "vigilado" y "controlado" un posible brote de dengue en la localidad. 2) lmportantes fueron los hallazgos clinicos y de correlacion con los resultados serologicos para el diagnostico. 3) Se demostro la presencia de dengue en la localidad, situacion que no habia sido reportado en los ultimos 3 arios. 4) Mayor frecuencia de dengue en mujeres, similar a lo reportado en Veracruz. 5) Los casos confirmados tuvieron en promedio mas dias de evolucion y convalecencia Se requiere continuar la vigilancia epidemiologica activa de dengue y utilizar la estrategia "clinicas centinelas de febriles"

CAPITULO 6 BIBLIOGRAFIA 1. Palmiere O, seijo A.. Enfermedades infecciosas. Ed: MacGraw Hill interamericana de chile de Santiago de chile. LTDA, semanaria 541 -1714 2. Gubler D. Vigilancia activa de dengue y de la fiebre hemorragica del dengue. Bol Of Sanit Panam 1989;107:22-30. 3. Espinoza-Gomez F, Hernandez-Suarez CM, Rendon-Ramirez R, Carrillo-Alvarez ML, Flores-Gonz£lez JC. Transmision interepidemica del dengue en la ciudad de Colima, Mexico. Salud Publica Mex 2003;45:365-370. 4. Guzman K, Brabo J. dengue hemorragico en Cuba. Cronica de una epidemia. Bol Of Sanit Panam 1986;100:322-329. 5. Nelson ER. Hemorrhagic fever in children in Thailand. Report of 69 cases. Tropical Pediatrics 1965;67:463-470. 6. Guzman MG, Kouri GP, Martinez E, Bravo J, Rivero R, Soler M. Clinical and serologic study of Cuban children with dengue hemorrhagic/dengue shock sindrome (DHF/DSS) Bull Pan Am Health Organ 1987;21:270-279. 7. Diaz A, Kouri GP, Guzman MG, Lovaina L, Bravo J, Ruiz A et al. Cuadro clinico de la fiebre hemorragica por dengue/ sindrome de choque del dengue en el adulto. Bol Of Sanit Panam 1988; 104 (6):560-571. 8. Kouri GP, Guzman MG, Bravo JR, Triana C. dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome: lesons from the Cuban epidemic, 1981. bull world organ l989;67(4):375-380

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ANEXOS FFCHA DF R F f i l S T R O DlA 1 IDENTIFICAClON

1

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Afio 1

Mes I I I

1

|

Apellidos y nombre (S)

Edad | | |, Sexo: masculino • Localidad de residencia actual Unidad de adscripci6n. Domicilio actual

femenino Q

IDENTIFICAClON parte II

Telefono 1 1 Convivencia con casos similares: SI | | NO | | Convivencia con casos similares en la familia: SI 1 1 NO |

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Numero |

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CARACTERISTICAS DEL DIAGN0STICO Fecha de inicio del primer sintoma: DiA | Asisti6 a institucidn |

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Medico particular |

Fue tratado como: Paciente ambulatorio | Observaci6n en urgencias |

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Fallecio | _ J

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Hospitalizado | _ | Derivado a tercer nivel |

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I

NOTIFICACI0N Fecha de presentaci6n Fecha de ultima evaluaci6n Fecha de notificaci6n a Jurisdicci6n Fecha de notificaci6n a Coord. Delegacional Nombre del vacunador ANTECEDENTES P A T O L 6 G I C O S Antecedente De cuadro similar: SI 1 1 NO 1 1

ANO 1

Antecedente de enfermedad algrgica: SI |

|

NO |

|

Antecedente de enfermedad crbnica: SI I

I

NO I

I

Antecedente de consumo de AAS I

1

Cual

I Fecha v dosis 1

Antecedente de consumo de otros AtNES 1

1

1 cual

Fecha v dosis 1 EXAMEN D E LABORATORIO IgM (6° y 30 dias) PCR (1 a 10 dias de iniciada la fiebre) IgG Inihib Hemaglut (Pruebas pareadas, primera semana y cuarta semana de evolucibn)

I FECHA DE TOMA

Signo o sintoma Fiebre Cefalea 3. Mialgia 4. Artralgia 5. Dolor retroocular 6. Exantema 7. Diarrea 8. V6mito 9. Nausea 10. Prurito 11. Calosfrios 12. Fotofobia 13. Dolor abdominal 14. Conjuntivitis 15. Congestion nasal 16. Tos 17. Hepatomegalia 18. Esplenomegalia 19. Petequias 20. Equimosis 21. Hematomas 22. Ascitis 23. Derrame pleural 24. Gingivorragia 25. Epistaxis 26. Hematemesis 27. Melena 28. Otra 1 28. Otra 2 28. Otra 3

Fecha

Observacl6n

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pruebas de laboratorio Fecha

Hb

Htto

Plaquetas

Leucocitos

EGO

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