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Unidades de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar Manual para su instrumentación y desarrollo en la República Argentina Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. FAC. 

Diego Echazarreta (Presidente) Hospital San Juan de Dios, La Plata.

Miembros del Comité e Integrantes del Grupo de Trabajo. FAC.          

Diego Echazarreta (Hospital San Juan de Dios, La Plata). Pablo Albarenga (Hospital de Agudos Ramón Madariaga - Misiones). Daniela Garcia Brasca (Hospital Italiano de Códoba - Córdoba). Cristian Botta (Hospital José María Cullen - Santa Fe). Gustavo Bargazzi (Dirección de Investigación Ciencia y Técnica - Mendoza). María Lorena Coronel (Instituto de Cardiología de Corrientes - Corrientes). Pablo Nasca (Centro Privado de Cardiología - Tucumán). Guillermo Cursack (Sanatorio Esperanza - Rosario, Santa Fe). Jorge Álvarez (Instituto de Cardiología de San Luis - San Luis). Luis Lema (Instituto Modelo de Cardiología - Córdoba).

Recibido 28-OCT-13 – ACEPTADO 11-NOV-2013.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Miembro Honorario. 

Fernando de la Serna (Instituto de Cardiología – Tucumán).

Ex Presidentes del Comité de Insuficiencia Cardíaca. 

Roberto Colque (Córdoba), Fabián Diez (Rosario), Lilia Lobo Márquez (Tucumán), Eduardo Perna (Corrientes), Sergio Perrone (Buenos Aires), Juan Pablo Cimbaro Canella (Corrientes), Carlos Poy (Rosario), Soledad Álvarez (Tucumán), Fernando de la Serna (Tucumán).

Dirección Postal del Autor para correspondencia:  Dr. Diego Echazarreta. Sección de Insuficiencia cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Servicio de Cardiología. Hospital San Juan de Dios. La Plata. Tel / Fax 54-221-457.5454. Calle 27 y 70. La Plata. (1900). Buenos Aires, Argentina. E-Mail: [email protected]

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Unidades de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar Manual para su instrumentación y desarrollo en la República Argentina Contenido  Insuficiencia Cardíaca. Introducción. Objetivos. Competencias de una Unidad de la enfermedad. Evaluación funcional. Calidad de evaluación de drogas. Evaluación de dispositivos. Seguimiento. Comunicación. Planificación anticipada. de salud.

de Insuficiencia: Manejo Vida. Terapia médica y Evaluación nutricional. Educación del personal

 Hipertensión Pulmonar. Introducción. Grupo de Trabajo. Sospecha de Hipertensión Pulmonar. Detección: confirmación y diagnóstico. Identificación de clase y categorización. Infraestructura. Evaluación funcional. Laboratorio sanguíneo. Estudios ecocardiográfico y hemodinámico. Tratamiento. Medidas generales, higiénicodietéticas (dieta, actividad física, anticoncepción y embarazo, vacunación) Tratamiento farmacológico (oxígeno, diuréticos del asa, antagonistas de la aldosterona, digital, anticoagulantes orales, Antagonistas del calcio, inhibidores de la 5 fosodiesterasa, prostanoides, antagonistas de los receptores de endotelina), Tratamiento combinado. Tratamiento no farmacológico (septostomia auricular, transplante cardio-pulmonar). Seguimiento. Circuito de atención permanente. Conclusiones.

Bibliografía (1) De la Serna F. Insuficiencia Cardíaca Crónica. Editorial Federación Argentina de Cardiología. 2da Edición, 2010. http://www.fac.org.ar/1/publicaciones/libros/index.php (2) Perna E, Cimbaro Canella J, Lobo Márquez L, et al. Resultados finales del Registro HOSPICAL: evolución a corto y largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada en Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2007; 36 (3): 152-61. (3) Hauptman P, Rich M, Heidenreich P, et al: The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America. J Cardiac Fail 2008; 14: 801-15. (4) Tognoni G. Las líneas guías y la salud pública. Rev Fed Arg Cardiol 2010, 39: 249-53. (5) Lobo Márquez LL. Insuficiencia Cardíaca Crónica. “Know how” de su manejo en el mundo real. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2): 181-8. (6) Gregorietti V, Bortman G, Perrone V. Conformación de grupos de trabajo para diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Insuficiencia Cardiaca, 2012; 7(4): 149-62. (7) Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Rev Port Cardiol, 2012; 31 (1): 71-115.

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INSUFICIENCIA CARDÍACA Introducción La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad con formas agudas y crónicas que puede evolucionar lentamente desde una disfunción ventricular izquierda asintomática a un estado de marcada discapacidad. Las limitaciones funcionales que la enfermedad va imponiendo repercuten desfavorablemente sobre la capacidad productiva de los afectados, añadiéndose ese efecto a los costos del manejo de los pacientes. Hay marcada perturbación de la calidad de vida. Es decir que desde el punto de vista de la salud pública la enfermedad provoca cargas económicas de hospitalizaciones reiteradas y atención médica, a lo que debe agregarse la falta de producción. El creciente número de casos ha obligado en muchos centros del extranjero y de nuestro país a la habilitación de unidades especializados en IC, capacitadas para el mejor estudio y tratamiento del síndrome. La IC es actualmente un gran problema de salud cuya prevalencia se ha dicho que va aumentando en proporciones epidémicas como consecuencia del mayor promedio etario de supervivencia poblacional y del crecimiento demográfico; también influyen la precocidad de los diagnósticos, las medidas de prevención y la mejorada eficacia de los tratamientos (tanto médicos como quirúrgicos). Los pacientes con IC integran una población especial en continuo crecimiento, evidenciándose en la última década un significativo aumento de la incidencia, prevalencia y morbimortalidad. En USA la incidencia es de 1 a 3 casos por 1.000 (pacientes/año), con una incidencia aproximada de 500.000 pacientes/año1. En nuestro país, según los resultados del registro Hospical2, la supervivencia anual sin re-hospitalización de los pacientes portadores de una IC descompensada fue de tan sólo un 49% reflejando una población con alta morbilidad y mortalidad en el corto plazo. Las características epidémicas de esta patología, sumadas a los altos costos que conllevan el tratamiento crónico y las descompensaciones frecuentes

con

alta

morbilidad

y

mortalidad

requieren

un

abordaje

interdisciplinario y especializado a través de propuestas novedosas adaptadas a la realidad de nuestro medio como las Unidades de Insuficiencia Cardíaca 3. Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

4 Objetivos Los objetivos a los que una Unidad de Insuficiencia Cardíaca (IC) debería apuntar son: reducir la mortalidad, disminuir las tasas de rehospitalización y mejorar la calidad de vida de los pacientes a través de una atención individualizada y especializada. Estas Unidades requieren la optimización en el uso de los recursos existentes, la aplicación de prácticas clínicas basadas en guías establecidas, infraestructura adecuada, y evaluación continua de la calidad del servicio. El personal médico involucrado debe acreditar formación en el área de la Insuficiencia cardíaca.

Competencias de una Unidad de Insuficiencia Cardíaca: 

Manejo de la enfermedad.



Evaluación funcional.



Calidad de Vida.



Terapia médica y evaluación de drogas.



Evaluación de dispositivos.



Evaluación nutricional.



Seguimiento.



Comunicación.



Planificación anticipada.



Educación del personal de salud.

1. Manejo de la enfermedad Se ha definido este concepto como ''un sistema completo e integrado para el cuidado continuo de la salud de pacientes, mediante el uso de las mejores prácticas, optimizando la atención clínica, la información tecnológica, y otros recursos y herramientas que permitan reducir los costos generales y mejorar resultados mensurables en la calidad de la atención''.

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5 La Unidades de IC deben formar parte de una amplio “programa” de seguimiento de pacientes con IC, debiendo integrar 3 sub-programas o categorías complementarios, a saber: Unidades de IC. Atención domiciliaria. Telemonitoreo.

Las Unidades de IC deben brindar atención principalmente en un hospital o consultorio clínico. Consta de un equipo multidisciplinario que puede incluir

médicos,

enfermeras,

farmacéuticos,

nutricionistas,

trabajadores

sociales, psicólogos, rehabilitadores físicos y otros profesionales de la salud con formación y capacitación especializada en el manejo de IC. El equipo establece una relación longitudinal con cada uno de los pacientes para proporcionar

la

optimización

de

medicamentos,

riguroso

seguimiento,

educación sobre la enfermedad, instruir una respuesta rápida frente a una eventual descompensación clínica y la coordinación de la atención medica primaria. Eventualmente, y si el medio y la infraestructura lo permite, el cuidado de los pacientes confinados en sus casas puede llevarse a cabo en colaboración con los servicios de salud empleando visitas de enfermeras o médicos a los hogares. También se puede proporcionar seguimiento transtelefónico a través de enfermeras con formación especializada en esta área. Las Unidades de IC pueden utilizar la tecnología para controlar a los pacientes desde el hogar. La transmisión electrónica de datos fisiológicos como el peso corporal, la presión arterial y la frecuencia cardíaca al grupo médico de IC permitiría revisar y accionar eventualmente, en base a los datos transmitidos por el paciente. Existen múltiples innovaciones tecnológicas adicionales en esta área, sin embargo, no todos resultan útiles y en nuestro medio la capacitación de enfermería con el uso del teléfono para un seguimiento individualizado es el primer peldaño necesario para avanzar con las herramientas que puedan estar disponibles en un futuro. Los pacientes candidatos para la derivación a una Unidad de IC son aquellos que

presentan

recientes

hospitalizaciones

por

esta

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patología

muy

6 especialmente aquellos considerados pacientes de alto riesgo: IC asociada a insuficiencia renal, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes en persistente CF NYHA III / IV con hospitalizaciones frecuentes por cualquier causa, pacientes ancianos y otros con múltiples co-morbilidades activas, pacientes con antecedentes de depresión, deterioro cognitivo, persistente falta de adherencia a los regímenes terapéuticos o inadecuado apoyo social y/o económico. Los programas de manejo referidos a pacientes con IC, incluyen múltiples recomendaciones basadas en características del paciente y sus necesidades4.

Muchas de estas recomendaciones son aplicables a las Unidades de IC: 

Educación integral y asesoramiento individualizado a las necesidades del paciente considerando sus antecedentes sociales, culturales y económicos incluyendo a miembros de la familia y a los cuidadores cuando sea posible y aplicable.



Una filosofía que promueve el autocuidado, incluyendo el auto-monitoreo de tratamiento con diuréticos en pacientes apropiados.



Optimización de la terapia médica haciendo énfasis en estrategias de comportamiento para aumentar la adherencia.



Mecanismos para garantizar un seguimiento adecuado después del alta hospitalaria o después de períodos de inestabilidad. Alerta y atención a los signos y síntomas de sobrecarga de líquidos.



Capacidad de proporcionar asistencia social.



Optimizar la relación entre los proveedores de salud y pacientes.



Infraestructura adecuada que permita la integración y coordinación de la atención primaria con los especialistas de IC.

2. Evaluación del estado funcional Una evaluación funcional adecuada requiere contar con la siguiente información individualizada, a saber: 

Riesgo inicial y pronóstico respecto a la mortalidad y morbilidad cardiovascular.



Determinación del riesgo dinámico y su cambio en el tiempo.



Determinación de la efectividad de las terapias para el tratamiento de la IC



Evaluación de la respuesta a la administración de terapias.

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La evaluación de la clase funcional según la clasificación de NYHA es simple y fácil de obtener. Sin embargo, tiene alta variabilidad inter-observador existiendo casi un 50% de discordancia entre cardiólogos. Es un elemento importante para la evaluación del riesgo, además de ser un método adecuado para la selección de terapias apropiadas y para evaluar la respuesta al tratamiento. El test de caminata de 6 minutos (TC6M) complementa la evaluación de la CF de NYHA proporcionando una evaluación mas objetiva de la capacidad funcional.

Sus

ventajas

son

simplicidad,

costo

insignificante

y

fácil

accesibilidad. Sus resultados proporcionan información valiosa sobre el pronóstico, tanto basalmente como en la evaluación dinámica del riesgo. El TC6M deben llevarse a cabo utilizando un protocolo estipulado, reconociendo que 15% a 20% será incapaz de llevar a cabo la prueba debido a obesidad, artritis, enfermedades neurológicas, edad avanzada o enfermedad pulmonar grave. Una distancia inferior a 300 m confiere un aumento del riesgo de mortalidad. La relación entre cambios en los síntomas y cambios en la distancia caminada en el test, no es sólida pero en la mayoría de las poblaciones, una diferencia de 50 metros se considera clínicamente significativa. Otro método para evaluar la CF es el test cardio-pulmonar (CP) que puede ser de gran utilidad para pacientes con IC avanzada. Su información se ha combinado con la CF de NYHA a fin de determinar la posibilidad de intervenciones avanzadas de alto riesgo. Pacientes con un consumo máximo de oxígeno menor de 12 ml / kg / min en una categoría de edad adecuados, deben ser considerados para terapias avanzadas, tales como dispositivos de asistencia ventricular y/o o trasplante cardiaco.

Los componentes de la evaluación funcional en una Unidad de IC incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: 

Evaluación de la CF de la NYHA en todas las visitas a la clínica de aquellos pacientes cuyos registros médicos indican falla cardiaca sintomática.

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8 

Un TC6M basal de referencia es deseable, con evaluaciones de seguimiento según sea clínicamente necesario. Los resultados deben ser de fácil acceso en la historia clínica y cambios significativos deben tenerse en cuenta.



Evaluación basal y seriada con test CP de pacientes sintomáticos en CFNYHA III / IV que son candidatos para terapias avanzadas, como dispositivos de asistencia VI, trasplante o para medir la respuesta a la terapia.

 Las Pruebas deben ser realizadas por personal capacitado, con adecuado control de calidad; no es necesario realizar procedimiento en la Unidad de IC, sobre todo, si conocimientos técnicos resultan insuficientes.

3. Calidad de Vida Dos importantes objetivos del tratamiento de IC son incrementar la calidad de vida y mejorar el estado de salud, a menudo ambos términos se usan indistintamente. Los componentes de evaluación de la calidad de vida en una Unidad de IC incluyen, pero no se limitan a:  Familiaridad con la entrega y la interpretación de al menos 1 cuestionario de calidad de vida/ estado de salud especifico de IC.  Es recomendable la administración del cuestionario al menos una vez en cada paciente y se repite de forma individualizada, sobre todo cuando hay cambios en el estado clínico. También se aconseja el uso de estas herramientas para evaluar la mejoría o deterioro de los pacientes.  Registrar y puntuar los resultados del cuestionario, así como su interpretación, en la historia clínica.  Una historia clínica accesible que pueda facilitar no solo el seguimiento de los resultados individuales sino las estadísticas acumulativas para la clínica de IC. 4. Terapia médica y evaluación de los agentes farmacológicos Sabemos que a pesar del efecto beneficioso del uso de antagonistas neurohormonales sobre la mortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida, hay en la práctica diaria, una sub-utilización de estas terapias en pacientes con IC. Esto ocurre tanto, en ambientes hospitalarios como ambulatorios, siendo en este último ámbito, su uso más exiguo y variable a menudo relacionado con la discontinuación de drogas por costos o efectos adversos. Además de la subRev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

9 utilización de estas drogas, los pacientes que las reciben suelen hacerlo en dosis inferiores a las recomendadas en las guías y/o consensos. Es probable que una errónea percepción médica sobre la relación riesgo/ beneficio

de

estas terapias a altas dosis, particularmente en pacientes estables, sea la causa que limita la titulación de medicación a los niveles de dosis recomendados. El objetivo de las Unidades de IC es brindar cuidado médico de alta calidad basando la práctica diaria en la evidencia científica actual. Con esta estrategia se espera una mayor utilización de agentes neurohormonales en aquellos pacientes elegibles, como así también una optimización de dosis acorde a las evidencias actuales. Se recomienda documentar en forma clara y accesible las razones por las cuales las terapias médicas recomendadas o niveles de dosis aconsejados no se prescriben. Cuando es apropiado

el

manejo de diuréticos por el mismo paciente está indicado, incluyendo una adecuada educación y programa de seguimiento a fin de garantizar la seguridad del paciente. La evaluación de los efectos de una droga sobre nuestros pacientes implica un proceso médico de análisis y revisión de la HC en forma individualizada junto a un examen exhaustivo de la terapia médica. Se debiera prestar especial atención a los siguientes puntos: 

Adecuación del régimen terapéutico a las normas publicadas.



Potenciales interacciones medicamentosas.



Efectos adversos.



Alergias.



Comprensión del paciente de la justificación de cada medicamento.



La dosificación del fármaco adecuado.



El momento de administración.



La adherencia a la terapia prescrita.



Costo y complejidad del régimen médico.

Una evaluación integral de cada agente farmacológico podría mejorar la sobrevida y reducir morbilidad y hospitalizaciones. Su evaluación en pacientes bajo seguimiento por Unidades de IC debe ser repetida según lo indiquen las circunstancias clínicas. La evaluación puede ser realizada por el médico junto a Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

10 enfermeros especializados. A fin de mejorar la efectividad de la evaluación los familiares o acompañantes de los pacientes deben estar comprometidos e instruidos sobre la metodología a aplicar en estos casos. Las instrucciones sobre de cada droga deben ser escritas, claras y comprensibles, explicar efectos colaterales, así como medicamentos y dieta que deben ser evitadas. Evaluación de la adherencia: en cada visita a la clínica, los pacientes deben ser interrogados específicamente acerca de la adherencia

al régimen médico

indicado, especialmente si hay evidencia de deterioro clínico. Cuando se determina la no adherencia, sus causas deben ser identificadas y una estrategia implementada.

5. Evaluación de dispositivos Los

desfibriladores

automáticos

implantables

y

la

terapia

de

resincronización biventricular son utilizados con mayor frecuencia en diferentes estadios de la enfermedad. En este punto el médico integrante de la Unidad de IC, debe ser capaz de identificar a los pacientes que pueden ser candidatos a estos dispositivos y debe tener conocimiento de la evaluación y manejos de estas terapias eléctricas incluyendo un proceso de información de aquellos problemas de programación que eventualmente podría plantear el dispositivo. La Unidad de IC tiene la opción de referir al paciente a un especialista en electrofisiología para la interrogación del dispositivo y eventual toma de decisiones. Se debe establecer un mecanismo claro para la comunicación con otros colegas sobre el estado funcional del dispositivo y debe existir un sistema de registro a fin de documentar los cambios en el programación del dispositivo ya sea si ésta se realiza dentro o fuera de la Unidad. La indicación de estos dispositivos exige considerar diferentes variables. En primer término, identificar la etiología causante de la miocardiopatía que ha generado el síndrome de IC. Un agresivo tratamiento farmacológico, especialmente con bloqueadores beta, puede mejorar la función del VI en muchos pacientes, por lo tanto resulta apropiado esperar hasta después que la terapia médica haya sido optimizada antes de decidir la implementación de estos dispositivos. Otras consideraciones, como la expectativa de vida, debe ser analizada.

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11 Debe mantenerse un diálogo claro y preciso a fin de evacuar todo tipo de dudas respecto a la relación riego/beneficio de un cardiodesfibrilador. La coordinación con los servicios de electrofisiología a fin de evitar duplicación de prácticas e intervenciones conflictivas es de fundamental importancia junto a la presencia de un sistema de respuesta a alertas o llamados de empresas fabricantes del dispositivo a fin de agilizar la rápida ubicación del paciente afectado y permitir, de esta forma, un precoz seguimiento clínico.

6. Evaluación nutricional La evaluación y orientación nutricional son esenciales componentes del manejo de pacientes en la Unidad de IC. El objetivo general del manejo nutricional es retardar la progresión de la enfermedad y prevenir los episodios de descompensación. Se debe prestar especial atención a la restricción de sodio y fluido. El proceso de cuidado en este punto debe comenzar cuando un paciente con IC es diagnosticado o admitido por vez primera; y siempre que sea posible durante las siguientes citas médicas por el servicio de IC. Se debe considerar aspectos étnicos, religiosos y de género sobre hábitos de nutrición e incluso de ser posible, solicitar contacto con la persona responsable de la preparación de las comidas del paciente. El seguimiento ambulatorio es esencial para la prevención de readmisión por falla cardiaca descompensada. En particular, la evaluación nutricional es personalizada y se recomienda para los pacientes con condiciones co-mórbidas tales como la diabetes, hiperlipidemia, enfermedad renal, alcoholismo, caquexia cardíaca, y obesidad. Los riesgos que representan la obesidad y caquexia deben ser debidamente tratados. Este último es un factor de riesgo independiente con una pobre evolución. La falla cardiaca derecha puede contribuir a la caquexia cardiaca porque afecta la absorción de nutrientes en la pared intestinal o bien por dañar la función de síntesis hepática. A su vez la obesidad puede estar relacionada con resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, sensibilidad al sodio, y expansión del volumen plasmático, contribuyendo de este modo a la sobrecarga de volumen y al aumento de la resistencia vascular sistémica. Es necesario disponer de un sistema de medición, registro y seguimiento del peso corporal y del IMC. Si existe sospecha clínica de caquexia se deberá ajustar la

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12 cantidad de calorías proporcionadas mediante una la suplementación nutricional adecuada. Hay que tener en cuenta los cuadros de depresión (generalmente subdiagnosticados) ya que puede contribuir a una mala nutrición y a la falta de adherencia a las indicaciones. Un nutricionista y/o enfermero especializado en el tema, deben proporcionar el asesoramiento específico sobre el tema. Sin embargo, este asesoramiento también puede ser brindado por otros miembros de la Unidad de IC que estén capacitados para esta tarea. La falta de adherencia a la dieta indicada explica, al menos, el 18% de re-hospitalizaciones por IC, eventos que podrían ser evitados. La adherencia a una dieta hiposódica es particularmente importante, ya que a menudo complementa tratamiento farmacológico de la IC. Así como una adecuada restricción de sodio puede conducir a una reducción de la dosis de diurético; la falta de adhesión a la dieta hiposódica en el marco del tratamiento diurético con tiazida y/o diuréticos de asa puede resultar en un desequilibrio electrolítico como hiponatremia o hipopotasemia5.

7. Seguimiento La IC es una enfermedad crónica que no puede ser adecuadamente abordada mediante el tratamiento sólo de exacerbaciones agudas episódicas. Es la continuidad de la atención con un sello distintivo. Las Unidades de IC tienen una ventaja única para proporcionar una evaluación y manejo personalizado, limitando de este modo las complicaciones potenciales, tales como re-hospitalización temprana. En este punto un factor determinante es un plan de alta insuficiente. A fin de optimizarlo es que se debe explicar a los pacientes cómo reconocer y responder ante una recurrencia sintomática. El paciente debe ser instruido no sólo en los síntomas que podrían ocurrir sino en los mecanismos que permitan contactar a su medico de IC. Se le debe brindar un plan de acción suficientemente explícito al paciente y/o acompañante en caso de un cambio repentino o inexplicable en el estado clínico. Los especialistas en IC deben establecer un mecanismo de seguimiento sistemático ya sea luego de un alta hospitalaria por falla cardiaca Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

13 descompensada, visitas a servicios de urgencias o visitas (programadas o no programadas) de pacientes ambulatorios por consultorios externos. Luego del alta por IC descompensada se debe acordar una visita ambulatoria dentro de los 7 a 10 días posteriores. Pacientes de mayor riego deben ser citados en un periodo no mayor de 72 horas luego del alta. El contacto puede ser telefónico o presencial en la Unidad de IC. En caso de contar con un contacto telefónico, la opción del telemonitoreo deben ser considerado en forma individualizada. Además de la HC y un examen físico de rutina, el seguimiento debe incluir la repetición de imágenes, exámenes de laboratorios, estudios funcionales, visitas frecuentes con nutricionista, psicólogos, rehabilitadores, entre otros. Las estrategias variarán en cada caso. No hay consenso acerca de la necesidad de evaluación periódica de los pacientes con IC y su relación con el riesgo de eventos adversos y re-hospitalizacion. La frecuencia del seguimiento deberá continuar según mejor criterio clínico. La aplicación de scores de riesgo puede orientar la estrategia a seguir. Los pacientes deberán acudir con periodicidad a control en la Unidad IC hasta que ellos mismos, su familia o sus acompañantes demuestren independencia para el cumplimiento del plan de tratamiento prescripto. El paciente debe haber adecuado o mejorado la adherencia a las guías de tratamiento, mejorado su capacidad funcional y alcanzado estabilidad sintomática. Los pacientes de mayor riesgo pueden requerir un seguimiento permanente. Los pacientes que experimentan un aumento de los episodios de exacerbación o que demuestran inestabilidad tras el alta de un programa de IC deben ser nuevamente referidos a un manejo especializado.

8. Planificación anticipada Los pacientes críticamente enfermos o aquellos con una enfermedad crónica y riesgo de muerte deben ser abordados por su médico de manera empática y atenta a fin de dialogar sobre las preferencias de su cuidado antes de que la enfermedad haya progresado hasta su estado terminal. Este proceso se conoce como la planificación anticipada de la atención. Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

14 Este tipo de planificación requiere de una inter-relación entre el paciente, los profesionales, el cónyuge y familiares y/o acompañantes. Es un proceso dinámico que puede requerir modificación o revisión a medida que la enfermedad y el pensamiento del paciente

evolucionan. En este punto se

abordan los desafíos de vivir con una enfermedad crónica, las complicaciones que pueden surgir, las opciones de tratamiento disponibles. Abarca también conversaciones sobre el deseo del paciente en caso de resucitación cardiopulmonar. La consideración explícita de la desactivación del dispositivo es adecuado para los pacientes en fase terminal de IC. El diálogo también puede referir a procedimientos invasivos, cirugía y hospitalización. No hay formatos establecidos para iniciar estas conversaciones, pero las preguntas abiertas representan un método eficaz. Una característica fundamental de la planificación anticipada de la atención es la directiva anticipada, que puede adoptar diversas formas, entre ellas un testamento vital, poder para la atención de la salud, o un poder legal para el cuidado de la salud. Las voluntades anticipadas pueden transmitirse en forma oral o por escrito y, más allá de la documentación sobre las preferencias del paciente, éste puede nombrar a un sustituto para que tome decisiones médicas si es necesario. Con una planificación anticipada de la atención, los médicos pueden satisfacer los deseos del paciente y proporcionar un cuidado compasivo al final de la vida.

9. Comunicación Una comunicación efectiva se asocia con una mejor satisfacción del paciente. De esta forma los pacientes y sus familias pueden participar tanto como lo desean en las decisiones inherentes a su atención. Existen importantes barreras a la comunicación efectiva. Varios estudios han reportado en entrevistas a pacientes añosos con IC avanzada, incapacidad de compartir información comprensible por parte del médico y falta de discusión acerca pronóstico de la enfermedad. La percepción de médicos y pacientes acerca de las interacciones, incluyendo el contenido de las discusiones, a menudo son contradictorios. Tanto la comunicación verbal como la escrita debe tener un nivel apropiado para el paciente y sus familiares. El estilo de comunicación ha sido identificado como un factor crítico para su éxito. Además, dada la alta prevalencia de co-morbilidades, los pacientes a Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

15 menudo tienen múltiples médicos, lo que requiere interacciones adicionales dentro del sistema de atención. La falta de comunicación entre los proveedores de salud puede conducir a errores de medicación, planes de tratamiento en conflicto y mensajes mixtos para el paciente sobre la gravedad de la enfermedad, el pronóstico y el mejor enfoque de la atención. La falta de comunicación generará insatisfacción al paciente comprometiendo la evolución médica y aumentando las re-hospitalizaciones. El paciente, como un ser autónomo, requiere comunicación eficaz con el fin de recibir información sobre su pronóstico, opciones del tratamiento, adherencia, planificación de cuidados y otros aspectos de la atención. No hay normas formales que pueden ser utilizados para medir la eficacia de la comunicación entre el médico y el paciente. Los mecanismos que se pueden implementar para garantizar o medir la comunicación efectiva entre los médicos son indefinidos. No obstante, dada la importancia de mejorar la calidad y eficiencia de la comunicación, los médicos deben focalizarse en el rol que juega la comunicación en la atención de IC. La documentación de tal comunicación resulta esencial.

10. Educación Médica La educación médica continua es un importante camino a la competencia sostenida en un campo tan amplio como es el manejo de pacientes con IC. Permanecer al día con la investigación y las directrices actuales representa un desafío particular para el especialista de IC principalmente debido a la naturaleza cambiante de esta área médica. Todos los servicios relacionados con la Unidad de IC deberían requerir y exigir que sus jefaturas tengan como condición para obtener y mantener esta posición una formación adecuada al manejo actualizado de estos pacientes. Los especialistas en IC deben concentrar una parte importante de su tiempo en este objetivo informándose y formándose no solo en IC; sino en otras áreas de la cardiología, así como en aquellas disciplinas medicas que resultan afines al pacientes con IC.

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HIPERTENSIÓN PULMONAR Introducción La hipertensión pulmonar (HP) ha presentado, en la

última década,

importantes avances en lo que se refiere a su interpretación fisiopatológica, la atención clínica y especialmente, en el diagnóstico y el tratamiento; dando lugar a una mejoría significativa en la calidad y en la expectativa de vida de los pacientes, aun en aquellos que se encuentran en las etapas más avanzadas de la enfermedad. Estos avances se han reflejado en el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia que han sido elaboradas por sociedades científicas y grupos de trabajo nacionales e internacionales, constituyendo la referencia actual para el diagnóstico y el tratamiento de dicha enfermedad. Sin embargo, en estas guías y recomendaciones no se contemplan algunos aspectos que inciden en la práctica asistencial diaria y que contribuyen al conocimiento de dicha patología6. Por otra parte, para el correcto diagnóstico y tratamiento de la HP, especialmente en sus formas más graves, se requiere de técnicas y personal con experiencia sólida en el manejo de esta entidad. La HP se define por el incremento anómalo de la presión en la arteria pulmonar. Por consenso, se considera que existe hipertensión arterial pulmonar (HAP) cuando la presión media en la arteria pulmonar (PAPm) ≥25 mm Hg en reposo, o ≥30 mm Hg durante la realización de ejercicio7. La necesidad de reducir las presiones pulmonares para poder incluir aquellos pacientes con HP secundaria a una patología irreversible del corazón izquierdo, en un programa de trasplante cardíaco ha llevado a la conformación de grupos multidisciplinarios para la detección y tratamiento de la patología en todos los niveles terapéuticos posibles.

Grupo de trabajo El diagnóstico de la HP requiere un proceso gradual dirigido a su identificación, clasificación y evaluación. En dicho proceso se distinguen varios estadios, a saber:

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17 

Sospecha.



Detección: confirmación y diagnóstico.



Identificación de clase y categorización.



Evaluación funcional y tratamiento.



Seguimiento.

I. Sospecha Ante la presencia de signos y/o síntomas compatibles con HP, el médico de cabecera debe solicitar aquellos estudios que permiten detectar de forma rápida y sencilla la patología determinando una aproximación diagnóstica etiológica de la misma. Un adecuado interrogatorio seguido de un examen físico completo permitirá determinar aquellos estudios necesarios que permitan la detección de un incremento de la presión arterial pulmonar. II. Detección, confirmación y diagnóstico Una vez que el médico de cabecera posee una elevada

sospecha de la

presencia de HP debería iniciar el proceso de detección y confirmación, si se encuentra dentro de sus posibilidades o, derivar al paciente a alguno de los grupos de trabajo especializados en el manejo de esta patología. Ante la detección de la enfermedad, se debe continuar con diversos pasos en el proceso del diagnostico. Signos y síntomas  Síntomas. Dolor torácico incaracterístico, Angina de pecho, Mareos, Síncope o presíncope, Palpitaciones, Astenia, Letargia, Disfonía, Tos, Hemoptisis, Disnea.

 Signos. P2 aumentado y palpable, R2 desdoblado fijo, R3 derecho, R4 derecho, Insuficiencia valvular tricuspídea, Insuficiencia valvular pulmonar, Soplo de Austin Flint derecho, Onda”a” gigante, Hepatomegalia, Latido hepático, Regurgitación hepatoyugular, Latido de Dressler +, Edemas periféricos, Derrame pleural, Ascitis, Cianosis. P2: segundo ruido pulmonar. R2: segundo ruido cardiaco. / R3: tercer ruido cardíaco. R4: cuarto ruido cardíaco.

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Grupo de trabajo Administración, Asistencia Social, Bioquímica, Cardiología, Cirugía, Clínica General, Enfermería, Genética, Hematología, Infectología, Neumonología, Nutrición, Pediatría, Psicología, Psiquiatría, Reumatología, Servicios de imágenes: Hemodinamia, Radiología, Resonancia Magnética Nuclear, Tomografía. Para lograr un diagnóstico y efectuar un tratamiento acertado deberán conformarse un grupo multidisciplinario de trabajo cuya participación estará basada en el interrogatorio, examen físico, exámenes previos y organización del grupo de trabajo. Basados en la finalidad de la confirmación diagnóstica, si bien no debemos descartar la utilidad de la ecocardiografía Doppler en la misma, la hemodinamia constituye el gold standard, por lo cual se debe contar con una infraestructura que permita el manejo adecuado de este tipo de pacientes, ya que no sólo permitirán la confirmación diagnóstica, sino que ayudarán a evaluar el compromiso o no de diversos órganos y el diagnóstico etiológico de la patología. Cabe recordar que tanto los profesionales intervinientes que se harán cargo del paciente, como la infraestructura necesaria deberá ser analizada según cada caso en particular y dependiendo del tipo de HP que presente el paciente, esto se traduce, por ejemplo, en que posiblemente, no será

imprescindiblemente

necesaria

la

participación

de

un

cirujano

cardiovascular en un paciente cuya causa sea la esclerodermia en la cual la integración del reumatólogo es fundamental; pero, sí requerirá de cirugía un paciente candidato a la corrección de una cardiopatía congénita o una tromboendarterectomía y viceversa.

III. Identificación de clase y categorización Identificar la clase y categorización de la HP requiere de la interacción de múltiples disciplinas y de la aplicación de diferentes estudios que, seleccionadas

según

el

mejor

criterio

clínico,

permitan

clasificar

adecuadamente la patología que presenta nuestro paciente, lo cual constituirá los basamentos para la conducta terapéutica que deberemos aplicar.

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19 Trabajo interdisciplinario. Este tipo de patologías que poseen una amplia variedad de etiologías en diferentes estados requiere de una tarea interdisciplinaria, la cual debemos diferenciar de tareas multidisciplinarias, esto significa que las tareas requieren de una interacción permanente. El grupo de trabajo debe estar conectado de manera que cada uno de los integrantes puedan sostener comunicación directa, ya sea personal o vía telefónica, mensajes o correo electrónico; pero, lo más importante es que dicha información debe estar plasmada en una historia clínica disponible para todos los miembros que conforman el equipo de trabajo en cualquier momento en que alguno de ellos la requiera. Para ello, es de suma utilidad un sistema que permita el acceso a las mismas vía internet, la cual, junto a los avances tecnológicos actuales constituye una buena forma de mantener un contacto permanentemente donde pueda observar y comentar resultados, estudios y conductas, manteniendo una permanente conectividad en beneficio del paciente y su entorno. Por otra parte es aconsejable la realización de reuniones de grupo periódicas, en las cuales se puedan discutir en equipo las conductas diagnósticas y terapéuticas en general y en particular de aquellos que merezcan una especial dedicación por sus características. Infraestructura Ecografía, Electrocardiógrafo, Espirómetro, Estetoscopio, Estudios de consumo de oxígeno, Estudios de difusión de monóxido de carbono, Estudios radioisotópicos, Hemodinamia, Laboratorio general y específico, Oxígeno, Oxímetro de pulso, Polisomnógrafo, Radiología, Resonancia magnética nuclear, Saturómetros, Tensiómetro, Tomógrafo, Laboratorio Evaluación de colagenopatías, Evaluación de función hepática, Evaluación de función renal, Evaluación de función tiroidea y paratifoidea, Evaluación de patologías procoagulantes y estudios de coagulación, Evaluación genética (Mutaciones del gen BMPR2 - Mutación del gen ALK1). Gasometría, Laboratorio General, Parasitológico de materia fecal, Proteinograma en sangre y orina, Serología para Chagas, Serología para esquistosoma, Serología para Hepatitis B, Serología para Hepatitis C, Serología para Sífilis, Serología para VIH (virus de inmunodeficiencia humana), Interconsultores Nutrición (Valoración nutricional e indicación de dieta adecuada), Endocrinología, Gastroenterología, Hepatología, Ginecología, Infectología, Hematología, Neumonología, Reumatología, Oftalmología, Odontología, Psicología, Asistencia Social, Cirugía Cardiovascular y Torácica, Exámenes Angiografía Pulmonar complementarios Angiografía Pulmonar, Angiorresonancia Pulmonar, Angiotomografía Pulmonar, Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), Capacidad funcional residual por lavado de nitrógeno, Capilaroscopía, Cateterismo derecho, Centellograma Pulmonar Ventilación / Perfusión, Distensibilidad pulmonar estática y retracción elástica, Ecocardiograma modo M Bidimensional y Doppler color, Ecografía Abdominal completa, Ecografía Doppler Abdóminopelviana (Portal, Renal, Vasculatura Abdominal y Pelviana), Ecografía Doppler de miembros inferiores, Ecografía Pelviana, Vesicoprostática o ginecológica, Electrocardiograma, Electrocardiograma dinámico de 24 hs, Espirometría Forzada con y sin broncodilatadores Curva Flujo / Volumen, Máxima Ventilación Voluntaria, Fondo de Ojo, Polisomnografía, Prueba de caminata de los 6 minutos, Prueba de ejecicio con oximetría de pulso, Prueba de ejercicio cardiopulmonar con valoración de intercambio ventilatorio, Prueba de vasorreactividad

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20 pulmonar, Radiografía de Tórax Frente y Perfil, Tomografía axial computada de tórax, Volúmenes pulmonares (Plestismografía).

Los pacientes deben estar en seguimiento por un médico asignado por el equipo o elegido por el enfermo, según su patología de base causante de la hipertensión pulmonar; sin olvidar la comunicación e interrelación continua y permanente de todos los integrantes del equipo. Con la realización de los estudios que ayudan a definir el diagnóstico, debemos encargarnos de la evaluación de la clase funcional del paciente, para definir la terapéutica más adecuada y planear el seguimiento del mismo. IV. Evaluación funcional y tratamiento La evaluación del paciente con hipertensión pulmonar diagnosticada se completa con la valoración de la gravedad del proceso. Para ello debemos tener en consideración: 

Clase funcional.



Tolerancia al ejercicio.



Estudios ecocardiográficos.



Estudio hemodinámico.



Laboratorio sanguíneo.

Evaluación funcional. Clase funcional Diversas formas de evaluar la CF del paciente mediante el interrogatorio ayudan a determinar el grado de compromiso funcional. La más utilizada es la evaluación de la CF de acuerdo con la escala de New York Heart Association (NYHA) modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS); pero existen otras formas de determinar adecuadamente el compromiso funcional de nuestro paciente. El inconveniente de la evaluación de la clase funcional radica fundamentalmente en la subjetividad que puede resultar de un interrogatorio deficiente o poco meticuloso. Tolerancia al ejercicio También, diferentes estudios permiten evaluar la tolerancia al ejercicio en forma más objetiva y comparable en el tiempo. Esto nos permitirá, no sólo controlar la evolución de la patología de nuestro paciente; sino también,

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21 evaluar los efectos de las diferentes conductas terapéuticas que vayamos instaurando en su seguimiento. - Prueba de marcha de los 6 minutos. Un método sencillo para evaluar objetivamente la tolerancia al ejercicio es la prueba de marcha de 6 minutos (TC6M), que debe realizarse siguiendo las recomendaciones normatizadas establecidas, teniendo en cuenta que en pacientes en CF I-II de la NYHA el resultado de TC6M puede ser normal. En esta situación, la prueba de ejercicio cardiopulmonar puede aportar información más precisa acerca de la tolerancia al ejercicio y los factores que la limitan. - Prueba de ejercicio cardiopulmonar (máximo consumo de oxígeno). El máximo consumo de oxígeno (MaxVO2) es considerado un predictor independiente de supervivencia de pacientes con hipertensión pulmonar. Estudio ecocardiográfico La ecocardiografía nos permite no sólo valorar en forma incruenta las cifras de presión pulmonar, sino que nos brinda, entre otros datos, informe sobre el tamaño de la aurícula derecha, derrame pericárdico, la función ventricular derecha y el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion), que determinan en un plano longitudinal, el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo hacia el vértice del VD, de muy buena relación con la función ventricular derecha. Estudio hemodinámico El estudio hemodinámico en pacientes con hipertensión pulmonar es de suma utilidad, pues no sólo nos permite confirmar el diagnóstico, sino que también puede contribuir a evaluar la magnitud de la misma, su causa, la presencia o no de obstrucciones y/o trombos, evaluar la respuesta a vasodilatadores (prueba

de

vasorreactividad

pulmonar

con

adenosina,

óxido

nítrico,

epoprostenol o iloprost) y confirmar la respuesta o no a determinadas terapéuticas.

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22 Medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión pulmonar: 

Fármaco / Vía de administración.

Digital VO, Furosemida VO, Espironolactona o Eplerenona VO, Acenocumarol o Warfarina VO, Nifedipina, liberación prolongada VO, Diltiazem, liberación prolongada VO, Amlodipina VO, Sildenafil VO, Tadalafil VO, Bosentán VO, Ambrisentán VO. Iloprost Inhalado / EV, Treprostinil SC continua, Treprostinil EV continua, Epoprostenol EV continua. “VO: vía oral; EV: endovenoso; SC: subcutáneo”.

Laboratorio sanguíneo Exámenes de laboratorio especializado se correlacionan estrechamente con el estado funcional del paciente portador de hipertensión pulmonar. Entre los que mejor se correlacionan, se encuentra el BNP o el NT-pro BNP. Estos valores, al igual que los valores plasmáticos de ácido úrico y troponina poseen una buena correlación pronóstica y constituyen parámetros sencillos de control y seguimiento de los pacientes portadores de hipertensión pulmonar. El desarrollo de nuevos biomarcadores seguramente contribuirán a mejorar el diagnóstico la terapéutica y el pronóstico de la patología en sus diferentes formas etiológicas.

Tratamiento 

Medidas generales. Medidas higiénico-dietéticas.

Actividad física Se debe recomendar evitar la realización de ejercicios físicos que produzcan síntomas graves (síncope o pre-síncope). Es recomendable la realización de ejercicios aeróbicos suaves y progresivos, donde el fortalecimiento de los músculos respiratorios adquiere fundamental importancia en aquellos pacientes que poseen patologías pulmonares parenquimatosas. Dieta La interacción con nutricionistas es absolutamente necesaria para adecuar dietas de adecuación de peso y restablecer los aportes necesarios a aquellos con déficit nutricional, control de la ingesta de sodio, evitar la sobrecarga de potasio en pacientes que reciben ahorradores de potasio, etc.

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23 Anticoncepción y embarazo La indicación de métodos de anticoncepción no hormonal en mujeres en edad fértil es fundamental, ya que la gestación produce cambios hormonales y hemodinámicos que suelen ser muy mal tolerados con un elevado riesgo para el feto y la madre. La tarea conjunta con un grupo de ginecología y obstetricia es clave en las pacientes que se encuentran en edad fértil ya que la mortalidad materna en esta situación es elevada (30-50%), especialmente en el posparto inmediato. En caso de embarazo, se recomienda su interrupción durante el primer trimestre. Vacunación Es necesario, en estos pacientes la indicación de un completo esquema de vacunación que incluya antineumocóccica, antiinfluenza, y antihepatitis A y B entre otras, que ayudarán a prevenir patologías que en este tipo de pacientes pueden resultar en comorbilidades de altísimo riesgo. 

Tratamiento farmacológico

Oxigenoterapia continua domiciliaria Se encuentra indicada ante la presencia de insuficiencia respiratoria con la finalidad de mantener una saturación arterial de oxígeno superior al 90%, exceptuando algunas situaciones especiales, por ejemplo: determinadas cardiopatías congénitas. Diuréticos Se encuentran indicados con el objetivo de disminuir signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Diuréticos de asa Su utilización está ampliamente indicada para el control de la retención hídrica. Los diuréticos de asa deben ser utilizados en su justa medida, ya que las sobredosis pueden acompañarse con deterioro de la función renal y/o caída del gasto cardíaco y sobre-activación del sistema neurohumoral. Antagonistas de la aldosterona Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) ofrecen además de un efecto diurético suave, un posible efecto sobre la remodelación ventricular y vascular. Su indicación es útil en aquellos pacientes con Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

24 insuficiencia cardiaca derecha y ante la presencia de hiperaldosteronismo secundario. Las dosis recomendadas oscilan entre 25 a 100 mg y el control periódico de la función renal y de los niveles de potasio plasmático son indicativos en los pacientes que reciben este tipo de medicaciones. Digital Útil en aquellos pacientes que presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha y/o fibrilación auricular. Anticoagulantes orales La utilización de anticoagulación está basada en uno de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad. Se recomienda la anticoagulación, excepto en aquellos pacientes que presentan hipertensión porto-pulmonar con elevado riesgo de sangrado por la presencia de várices esofágicas. Se recomienda mantener un cociente internacional normalizado (INR: International Normalized Ratio) entre 1,5 y 2,5. Antagonistas del calcio La administración crónica de dosis elevadas de angonistas del calcio prolonga la supervivencia de los pacientes que presentan respuesta significativa al test de vasorreactividad pulmonar. Los fármacos más utilizados son diltiazem (en dosis de 240-720 mg/día) y nifedipina (en dosis de 120-240 mg/día), prefiriendo aquellos de liberación prolongada con los cuales se logra una mejor tolerancia. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 Sildenafil. De corta vida media (4 hs), la dosis recomendada es de 50 mg cada 8 hs por vía oral, aunque se ha empleado en dosis hasta 4 veces superiores. Interacciona con algunos fármacos antirretrovirales y exige ajuste de dosis. Tadalafilo. Es un inhibidor más potente de la fosfodiesterasa-5 y con una vida media más prolongada (15 a 35 hs). Prostanoides. La prostaglandina es un potente vasodilatador liberado por las plaquetas y el endotelio vascular. A su efecto relajante de la musculatura lisa vascular se suma su efecto antiagregante plaquetario y su efecto antimitogénico y remodelador de la vasculatura. En el mercado existen varios análogos Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

25 sintéticos que pueden ser administrados por diferentes vías. Los efectos colaterales comunes más frecuentes de los diferentes prostanoides dependen generalmente de la dosis: eritrosis (facial, cervical y torácica), cefalea, dolor mandibular y/o en miembros inferiores, náuseas y diarrea. Epoprostenol. Se administra por vía intravenosa continua y su inconveniente principal radica en su corta vida media. Otro de los efectos colaterales de importancia radica en el sistema de administración endovenosa continua (sepsis). Iloprost. Es un análogo de la prostaciclina con una vida media más prolongada (20-25 min) que se administra por vía inhalatoria. Requiere de 6 a 12 sesiones de inhalación diarias para lograr el efecto clínico esperado. También puede administrarse por vía intravenosa, aunque la experiencia clínica es escasa. Treprostinil Es el análogo de prostaciclina con vida media más prolongada (45 min cuando se administra por vía intravenosa y 3 a 4 hs cuando se administra por vía subcutánea). El principal efecto secundario es el dolor y la inflamación local en el punto de infusión ante su administración por vía subcutánea, que requiere medidas terapéuticas específicas, o su cambio a la administración por vía inhalatoria. Antagonistas de los receptores de endotelina. Potentes vasodilatadores que actúan bloqueando los receptores de la endotelina (potente vasoconstrictor). Bosentán. Es un antagonista dual de los receptores A y B de la endotelina-1, que se administra por vía oral en dosis de 125 a 250 mg/día. Entre sus efectos colaterales de importancia se debe destacar la toxicidad hepática reportada en el 8% de los pacientes que obliga a un control mensual de la función hepática. Incrementos de transaminasas superiores al triple del valor normal obligan a la suspensión de la droga. Posee además efectos teratógenos, por lo que está contraindicado

en

el

embarazo.

Interacciona

con

los

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anticonceptivos

26 hormonales orales, disminuyendo su eficacia, y con la glibenclamida, incrementando el riesgo de toxicidad hepática. Ambrisentán. Es un antagonista selectivo del receptor A de la endotelina-1 que sea administra por vía oral. Con efectos colaterales similares a los observados con otros antagonistas de los receptores de la endotelina, las dosis recomendadas oscilan entre 5 a 10 mg/día. Tratamiento combinado. El tratamiento combinado con fármacos de distintas categorías puede estar indicado si con un régimen de monoterapia no se consigue situar al paciente en un perfil de bajo riesgo y aceptable control de la hipertensión pulmonar. El fracaso de la monoterapia es un criterio de derivación preferente a una unidad de referencia en hipertensión pulmonar. Es creciente la información que se genera sobre el aporte terapéutico que brinda la combinación de estas drogas, su dosificación y los posibles efectos secundarios derivado de las asociaciones que pueden producirse y deben ser analizadas en cada caso en particular por grupos experimentados en el manejo de este tipo de drogas y pacientes. 

Tratamiento no farmacológico

Septostomía auricular. Consiste en crear un cortocircuito derecha-izquierda a través de la fosa oval. Es un procedimiento paliativo que generalmente se utiliza como puente al trasplante. Su eficacia sólo se ha evaluado en series con escaso número de pacientes. La mortalidad inmediata del procedimiento oscila alrededor del 10%. La septostomía auricular se debe realizar siempre en centros con experiencia. Trasplante pulmonar y cardiopulmonar. En los pacientes con enfermedad grave que no responden

al tratamiento

médico, el trasplante puede lograr la normalización de la hemodinamia pulmonar, con significativa

mejoría clínica y de la calidad de vida. La

complejidad del tratamiento, el riesgo de mortalidad del procedimiento y la limitación de los resultados como consecuencia del rechazo crónico hacen que el trasplante se contemple como la última opción en el algoritmo terapéutico de la hipertensión pulmonar. La elección del tipo de procedimiento ya sea Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

27 unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar depende de la enfermedad subyacente y de la situación hemodinámica presente.  Seguimiento. El seguimiento de estos pacientes debe estar a cargo de un grupo experimentado y en constante comunicación, pero respetando y trabajando en conjunto al médico de cabecera, tratando de que el facultativo del grupo de trabajo a cargo del paciente pueda lograr un diálogo fluido y permanente, también con el médico que ha derivado a su paciente frente a la sospecha de la

enfermedad,

con

objetivos

terapéuticos

claros

y

un

seguimiento

sistematizado. Este simple hecho ha demostrado mejorar la confianza y la adhesión a las conductas terapéuticas recomendadas al paciente portador de hipertensión pulmonar. El seguimiento debe regirse sobre la base de las guías ajustadas a las normas acordadas según las posibilidades y los integrantes del grupo de trabajo.  Circuito de atención permanente. Es clave la generación de un circuito de atención permanente. El paciente debe contar con un teléfono al cual recurrir en forma continua para consulta y debe haber disponibilidad en el equipo de facultativos que permita la asistencia del paciente en el momento que así lo necesite. La periodicidad de las visitas programadas se ajustará a la necesidad que evalúe el grupo de trabajo, según requiera cada caso en particular, dependiendo de la patología de base, clase funcional y la necesidad de controles que necesite por el tratamiento asignado. CONCLUSIONES La creación de grupos interdisciplinarios para la detección temprana y el inicio precoz de la terapéutica de pacientes portadores de hipertensión pulmonar de diferentes etiologías, contribuirá al mejor manejo de esta patología que hasta hace muy poco tiempo carecía de terapéuticas específicas. La creación de modelos de educación a la población para despertar un alerta precoz de esta patología, rara y devastadora, ayudará en forma significativa a este propósito. Los grupos de trabajo

(3)

deberán trabajar no solamente en la tarea asistencial

necesaria, sino también en una tarea educativa social para lograr el objetivo final: una mejor calidad de vida y una mejor supervivencia. Rev Arg Fed Cardiol. Volumen 42 – Nº4 Octubre – Diciembre 2013

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BIBLIOGRAFIA. 1

De la Serna F. Insuficiencia Cardíaca Crónica. Editorial Federación Argentina de Cardiología. 2da Edición, 2010. http://www.fac.org.ar/1/publicaciones/libros/index.php. 2

Perna E, Cimbaro Canella J, Lobo Márquez L, et al. Resultados finales del Registro HOSPICAL: evolución a corto y largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada en Argentina. Rev Fed Arg Cardiol 2007; 36 (3): 152-61. 3

Hauptman P, Rich M, Heidenreich P, et al: The Heart Failure Clinic: A Consensus Statement of the Heart Failure Society of America. J Cardiac Fail 2008; 14: 801-15. 4

Tognoni G. Las líneas guías y la salud pública. Rev Fed Arg Cardiol 2010, 39: 249-53.

5

Lobo Márquez LL. Insuficiencia Cardíaca Crónica. “Know how” de su manejo en el mundo real. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2): 181-8. 6

Gregorietti V, Bortman G, Perrone V. Conformación de grupos de trabajo para diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Insuficiencia Cardiaca, 2012; 7(4): 149-62. 7

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Rev Port Cardiol, 2012; 31 (1): 71-115.

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