Universidad Austral de Chile Facultad de Medicina Escuela de Obstetricia y Puericultura

“Uso de Balón Kinésico en el Trabajo de Parto de Primigestas y Multíparas asistidas en la maternidad del Hospital de Paillaco, octubre-noviembre del 2012”.

Tesis presentada como parte de los requisitos para optar al TITULO DE MATRONA O MATRÓN.

KATHERINE ODITZA BELTRÁN BROWN MARÍA CECILIA DÍAZ PIZARRO LADY MAGDALENA VARGAS BENAVENTE VALDIVIA – CHILE 2012

COMISIÓN CALIFICADORA

PROFESORA PATROCINANTE Sra. María Teresa Cardemil J. Nombre

PROFESORA CO-PATROCINANTE Dra. Cristina Sotomayor C. Nombre

_______________ Firma

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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a Dios por su infinita bondad y amor al otorgarnos la posibilidad de llegar hasta este punto, dándonos salud, perseverancia y constancia para lograr nuestros objetivos. A nuestros padres y familia por su amor incondicional, esfuerzo y apoyo constante, lo que nos permitió sortear cada paso de este maravilloso proyecto llamado profesión. A quienes colaboraron directamente en la realización de ésta investigación, en especial a cada una de las mujeres participantes, por su confianza y disposición. A nuestras docentes tutoras Sra. María Teresa Cardemil J. y Cristina Sotomayor C. por su gran apoyo y dirección. Finalmente al servicio de Maternidad del Hospital de Paillaco al brindar el espacio y autorización para llevar a cabo nuestro estudio.

La verdad, “más valen dos que uno” porque sacan más provecho de lo que hacen. Además si uno de ellos tropieza, el otro puede levantarlo Pero, ¡pobre del que cae y no tiene quien lo ayude a levantarse!.. Una sola persona puede ser vencida, pero dos ya pueden defenderse; y si tres unen sus fuerzas Ya no es fácil derrotarlas..... Eclesiastés 4: 9-12 (Extraído de la Santa Biblia NVI)

INDICE

1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................ 1 1.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. .......................................................................... 1 1.2. PREGUNTA PROBLEMA. ............................................................................................. 2 2.1. OBJETIVO GENERAL. .................................................................................................. 4 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .......................................................................................... 4 3. MARCO TEORICO........................................................................................................... 5 3.1. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. ..................................................................... 5 3.1.1. Derechos sexuales y reproductivos. .................................................................................. 6 3.2. EL PARTO. .......................................................................................................................... 7 3.2.1. Etapas del parto ................................................................................................................... 7 3.2.2. Dolor durante el trabajo de parto. .................................................................................. 10 3.2.2.1. Percepción del dolor. ................................................................................................ 10 3.2.2.2. Tipos de dolor de parto. ........................................................................................... 10 3.2.2.3. Fisiología del dolor de parto según periodos del parto ....................................... 11 3.2.2.3.1. Efectos fisiológicos de importancia. ...................................................................... 11 3.2.2.4.1. Medidas no farmacológicas para el alivio del dolor ............................................. 12 3.2.3. Cambios en el modelo de atención del parto ................................................................ 13 3.2.3.1. Prácticas recomendadas según la OMS en la atención del trabajo de parto y parto. .................................................................................................................................... 15 3.2.3.2. Implementación del parto humanizado en Chile. ................................................ 16 3.2.4. Generalidades del Balón Kinésico. ................................................................................. 17 3.2.4.1. Uso en obstetricia del Balón Kinésico ................................................................... 18 3.2.4.2. Beneficios del uso del Balón Kinésico durante la gestación y parto. ............... 18 3.2.4.3. Utilidades del uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto activo ....... 19 4. MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................................ 21 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO. ............................................................................................ 21 4.2. POBLACIÓN EN ESTUDIO. ...................................................................................... 21 4.2.1. Variables en estudio........................................................................................................... 22 4.3. RECOLECCIÓN DE LOS RESULTADOS. ............................................................. 26 4.3.1. Resguardos Éticos.............................................................................................................. 26 4.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. ......................................................................... 26 5. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS. ........................................... 27 6. DISCUSIÓN. ..................................................................................................................... 36 7. CONCLUSIONES Y PROYECCIONES DEL ESTUDIO. .................................. 39 8. BIBLIOGRAFIA............................................................................................................... 41

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Gestantes según grupo etario. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. ............................................................................................................................................... 28 Gráfico 2. Estado nutricional según Índice de Masa Corporal (IMC) de gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .............................................................. 28 Gráfico 3. Numero de gestantes según paridad. Hospital de Paillaco, OctubreNoviembre de 2012. .................................................................................................................... 29 Gráfico 4. Conocimientos sobre el uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .................................................................................... 30 Gráfico 5. Duración de la fase activa del trabajo de parto y paridad en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .............................................................. 31 Gráfico 6.Percepción del dolor según EVA y tiempo de uso de Balón Kinésico de gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012 ............................................. 31 Gráfico 7.Dolor percibido promedio y uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .................................................................................... 32 Gráfico 8. Percepción del dolor y tiempo de uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .............................................................. 32 Gráfico 9. Duración del expulsivo en gestantes. Hospital de Paillaco, OctubreNoviembre de 2012. .................................................................................................................... 33 Gráfico 10.Integridad perineal en gestantes. Hospital Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. ............................................................................................................................................... 34

INDICE DE TABLAS.

Tabla 1. Asistencia a Control prenatal y talleres del Chile crece contigo de las gestantes pertenecientes al estudio asistidas en la maternidad del Hospital de Paillaco, OctubreNoviembre de 2012. .................................................................................................................... 29 Tabla 2. Asistencia a talleres de Chile Crece Contigo y dolor percibido antes del uso del balón kinésico en gestantes pertenecientes al estudio, asistidas en la maternidad del Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. .............................................................. 35

ANEXOS.

ANEXO 1. ESCALA ANALOGA VISUAL (EVA). ........................................................... 47 ANEXO 2.RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LAS PRÁCTICAS EN LA ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO. ..................................... 48 ANEXO 3. POSICIONES DEL USO DEL BALÓN KINÉSICO EN EL TRABAJO DE PARTO .................................................................................................................................. 50 ANEXO 4.INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. .............. 53 ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN. ...................................................................................... 56

RESUMEN

Introducción: La presente investigación se centró en el uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto fisiológico, como medida no farmacológica para el alivio del dolor. Objetivo general: Tiene como objetivo conocer la influencia del Balón Kinésico en la evolución del proceso de parto en Primigestas y Multíparas asistidas en el Hospital de Paillaco, durante octubre-noviembre del 2012. Material y métodos: una investigación cuantitativa, observacional, descriptiva de corte transversal y de carácter censal. El total de la población fue de 13 mujeres de la maternidad del Hospital, para la recolección de información se utilizó una ficha para los datos sociobiodemográficas y los antecedentes del parto. Población en estudio: Se incluyeron todas las mujeres que desearan utilizar el Balón Kinésico y que cursaran un trabajo de parto activo fisiológico, no hubo exclusiones de ideologías, etnia, ni procedencia. Los datos obtenidos fueron analizados con el programa PASW STATISTICS 18. Resultados: Del total de 13 gestantes que utilizaron el Balón Kinésico relacionado al dolor percibido según escala de EVA, antes de uso tenían un dolor severo, durante y después de su uso tuvieron un dolor moderado. En cuanto a la duración de la fase activa y alumbramiento, destaca que las primigestas tuvieron un menor tiempo que las multíparas. Conclusión: el uso del Balón Kinésico no influyó de manera significativa en el tiempo de trabajo de parto de gestantes en estudio, se asoció a una disminución considerable del dolor de parto independiente del tiempo de utilización, permitió la libertad de movimiento durante el trabajo de parto y se postula como una medida efectiva de analgesia para el trabajo de parto que podría favorecer la adopción de posiciones verticales para el periodo expulsivo del mismo. Palabras clave: parto, dolor, terapia ejercicios.

ABSTRACT

Introduction: This research was focused on the use of kinesic ball during labor, as a non pharmacological mechanism to ease pain. Aim: To determine the level of influence of this instrument on the delivery evolution in labor women from Hospital de Paillaco during October- November 2012. Material and methods: a quantitative, observational, descriptive cross sectional censal study was developed, among a total of 13 women from the delivery department at the mentioned hospital; the data collection was performed using a specific questionnaire plus the patient files. All women who wished to use the ball and where already in labor were included; there were no ethnical or ideological exclusions. Data were analized using PASW STATISTICS 18. Results: Form 13 evaluated women utilizing the ball, regarding pain perception through EVA scale, before use they manifested severe pain while during and after they manifested moderate pain level. Regarding the duration of the active fase and delivery itself, primiparous women presented lower periods of time in contrast with multiparous women. Conclusion: The use of kinesic ball didn’t influence labor process in a a significant amount of time among the studied women; a considerable decrease in apin level was observed while using it, independently from the time of use; it allowed freedom in movement during delivery, appearing as an effective analgesia technique for delivery while adopting vertical positions for the expulsion stage itself. Keywords: delivery, pain, exercise therapy

1 1. INTRODUCCIÓN.

1.1. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. El parto y nacimiento constituyen una de las experiencias más intensas, vitales y emotivas vividas por el ser humano, en la que los padres debiesen asumir un rol protagónico pues, de su correcto desarrollo, ambos son beneficiados en las etapas posteriores de sus vidas al igual que el recién nacido. Sin embargo, muchas veces esta experiencia es dañada por el miedo, la ansiedad y presión a la que se encuentra sometida la mujer durante el Parto y Nacimiento. A través de la historia, en todas las sociedades el fenómeno del parto fue considerado como un proceso fisiológico, en el cual la futura madre asumía un rol protagónico con la ayuda de otras mujeres que principalmente le brindaban apoyo emocional durante el proceso. El aumento del conocimiento científico y tecnológico, especialmente en la segunda mitad del siglo XX, llevó a desarrollar diferentes modelos de atención, algunos exitosos, y otros que han sido motivo de gran preocupación en nuestro medio: la atención institucional a la madre separada de su grupo familiar; incremento de la resolución quirúrgica del parto; separación del recién nacido de su madre en las primeras horas de vida; baja prevalencia de la lactancia materna entre otras. La medicalización e instrumentalización de la atención ha llevado a un predominio de la razón sobre la simple observación de los procesos fisiológicos o naturales. (Muñoz & cols, 2001) Las evidencias disponibles según Chalmers & cols (2001) y Organización Mundial de la Salud (OMS) (2001) citado por Herrera & cols (2006) muestran que muchas de las prácticas habituales (episiotomía, posición de litotomía, limitación de los movimientos, aceleración oxitócica, etc.) llevadas a cabo para la asistencia del parto normal no parecen estar justificadas, replanteando su utilización indiscriminada en partos normales de bajo y mediano riesgo. En Chile desde hace aproximadamente tres décadas se han generado cambios sociales y científicos que coinciden en la necesidad de mejorar la atención del proceso reproductivo. Uno de estos cambios es “la preocupación por la creciente falta de humanización de las experiencias del embarazo y particularmente del parto, que surge en países desarrollados los cuales poseen tasas muy reducidas de mortalidad materna”. (Ministerio de Salud (MINSAL), 2008) “La “humanización” de la atención de salud se basa en la concepción de las personas como usuarias más que como pacientes, y a la búsqueda del bienestar de éstas como un factor de desarrollo humano”. (MINSAL, 2008) lo que concuerda con los derechos sexuales y

2 reproductivos que determinan en relación a los derechos humanos un acceso a la información adecuada en concordancia con los avances científicos, una atención humanizada del embarazo, parto, nacimiento y una libertad individual que permita el ejercicio libre e informado de la sexualidad y reproducción. Y que según la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) realizada en 1994 (citado por MINSAL, 2008) promueven la aplicación del concepto de Salud Sexual y Reproductiva, entendiendo por éste “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos”. Considerando el nuevo paradigma, el manejo del dolor de parto experimentado por la mujer, es un “aspecto fundamental de la actividad del equipo de salud encargado del apoyo y asistencia profesional de una madre en trabajo de parto y parto. Este manejo incluye alternativas farmacológicas y no-farmacológicas” (MINSAL, 2007). La medidas no farmacológicas según Ramón & Díaz (2008) “propenderían a un manejo más humanizado del parto y a una desmedicalización puesto que se ha evidenciado que si bien es cierto la analgesia epidural como método farmacológico, se ha calificado como el método por excelencia para el alivio del dolor en el parto, ésta interfiere con la mantención de las condiciones fisiológicas para el mismo”. La presente investigación se centrará en el uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto ya que a pesar de estar incluido en el Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo (MINSAL, 2008), como herramienta durante el embarazo y medida no farmacológica de analgesia durante el trabajo de parto fisiológico personalizado, es escasa la evidencia científica que apoya sus beneficios e implementación en todos los servicios de salud nacionales. La información recolectada y analizada en este estudio permitirá generar nuevos antecedentes en relación a la utilización del Balón Kinésico durante el trabajo de parto, lo cual, para la Matrona/Matrón, permitirá ampliar su área de desarrollo laboral apoyando a las mujeres en el proceso del parto, asítambién potenciar su aplicación a través de evidencia que fundamente su clasificación de inocuo y beneficioso, contribuyendoa su implementación en los diversos servicios hospitalarios del país.

1.2. PREGUNTA PROBLEMA.

Para propender a un manejo más natural y humanizado del Parto, se hace necesario conocer más acerca de las medidas que permitan su evolución respetando la fisiología del mismo y en consecuencia capaz de devolver la naturalidad a un proceso medicalizado e instrumentalizado, en la mayoría de las veces de forma innecesaria.

3 Debido a esto, la pregunta de investigación formulada para el desarrollo del presente estudiocorresponde a: ¿Cuál es la influencia del uso de Balón Kinésico en la evolución del parto en mujeres primíparas y multíparas que cursan un embarazo de término, sin patologías obstétricas y que son ingresadas a la Unidad de Partos del Hospital de Paillaco durante octubre-noviembre del 2012? Para dar respuesta a la interrogante planteada se formularon los siguientes objetivos:

4 2. OBJETIVOS

2.1.

OBJETIVO GENERAL.

Conocer la influencia del Balón Kinésico en la evolución del proceso de parto en Primigestas y Multíparas asistidas en el Hospital de Paillaco, durante octubre-noviembre del 2012. 2.2.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Describir las características sociobiodemográficas de las mujeres del estudio: edad, estado civil, procedencia, ascendencia indígena, escolaridad, previsión de salud., edad gestacional, estado nutricional, hábitos nocivos, asistencia a controles prenatales y talleres chile crece contigo. Describir las características del uso del Balón Kinésico en las mujeres del estudio: Tiempo, número de veces, posición y tipo de movimientos utilizados. Describir las características del parto de las mujeres del estudio bajo el método del Balón Kinésico: Duración de la fase activa del parto, percepción del dolor según Escala EVA, uso de oxido nitroso, otros métodos no farmacológicos utilizados, uso de oxitocina, acompañamiento durante el trabajo de parto, duración del expulsivo, presencia de desgarro, uso de episiotomía, posición materna en expulsivo y apgar del recién nacido. Relacionar características sociobiodemográficas de las mujeres del estudio con las características del parto obtenidas bajo el método de balón kinésico.

5 3. MARCO TEORICO.

3.1.

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) establecen que “La Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades”. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. (OPS & OMS, 2001) La Salud Sexual y Reproductiva como la entendemos hoy, tuvo su origen en el año 1948 cuando en la Declaración de los Derechos Humanos, además de reconocerse el derecho de todo ser humano a la salud por primera vez, hace mención directa a la salud materna e infantil establecida en el artículo 25.2 el cual determina que la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social. (Organización de las Naciones Unidas (ONU), 2004) En las últimas décadas la Salud Reproductiva ha logrado avances importantes, pasando de una atención y enfoque individualizado con una visión biomédica a un proceso de atención integral para la población, con un enfoque social y de desarrollo humano, haciendo que esta estrategia sea una de las más importantes en Salud pública. (Peláez & cols,1999) Según la OMS & OPS (2001). Un cambio fundamental en el nuevo concepto de saludenfermedad desde una perspectiva de género y derechos ciudadanos lo ha constituido el concepto de Salud Sexual y Reproductiva, que se inicia a partir de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (1994). Esto propicia que las personas, y en especial las mujeres, se construyan en tanto sujetos de derecho en el campo de la sexualidad y la reproducción, lo que implica el acceso a poder y recursos para tomar decisiones sobre sus vidas y sus cuerpos de manera autodeterminada, sustentadas por el principio ético de la autónoma. La definición de salud sexual y reproductiva como “Un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos” tuvo su origen en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de Naciones Unidas (CIPD) realizada en El Cairo el año 1994. En esta Conferencia se introdujeron tres cambios fundamentales respecto a las conferencias anteriores: Planificación familiar, el reconocimiento de la sexualidad como una dimensión fundamental de las personas, y la consideración de que es la

6 mujer quien debe controlar su propia fecundidad bajo una libre decisión y con condiciones que permitan que esto ocurra. (Ramos, 2006) En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, de procrear y la libertad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué frecuencia. Incluye también la Salud Sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. (ONU, 2004) La Salud Sexual es definida por la OMS y la OPS como un proceso continuo de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de todas las personas (OPS& OMS, 2001). Según el Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo, la salud sexual y reproductiva es fundamental para las personas a lo largo de su ciclo vital, se inicia en la niñez, se refuerza en la adolescencia, se ejerce en la vida adulta y sus consecuencias persisten en el periodo post reproductivo. La salud sexual y reproductiva está centrada en las personas y en sus derechos, reconoce a las personas como sujetos activos que participan junto a las y los profesionales de salud en la búsqueda de una mejor calidad de vida para sí mismas, sus parejas y sus familias. (MINSAL, 2008) 3.1.1. Derechos sexuales y reproductivos. Los derechos sexuales y reproductivos derivan de los Derechos Humanos Universales que se basan en la libertad, dignidad e igualdad, son inherentes a todos los seres humanos. Como tales son parte inalienable, integral e indivisible de los mismos. Dado que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual y reproductiva a su vez, debe ser un derecho humano básico. (Checa, 2005) Casas & cols (2000), en su proyecto de Ley marco sobre derechos sexuales y reproductivos señala que estos Derechos deben ser acompañados de la voluntad política necesaria para que puedan ser efectivamente ejercidos por todas las personas, sin distinciones ni discriminaciones en virtud del sexo, la edad, la condición socioeconómica, la religión, el origen racial, el estado civil, el idioma ni cualquier otra condición. Para alcanzar el debido reconocimiento, respeto, protección y promoción de estos derechos, además es necesario que sean los propios Estados quienes adopten medidas positivas tendientes a garantizar el efectivo goce de los mismos por todas las personas.

7 Dentro de los derechos sexuales y reproductivos que aluden al embarazo y parto destacan: Atención adecuada, oportuna, humanizada y confidencial del embarazo, el parto, el periodo del post-parto y la lactancia materna. Atención adecuada, oportuna y humanizada del recién nacido/a. (Prosalud, s/f) De acuerdo con estos Derechos, la Salud Sexual y Reproductiva también hace referencia a la salud de la mujer en la etapa de su ciclo en donde tiene la posibilidad de gestar, otorgando naturalidad a dicha función y haciéndola extensiva a las restantes funciones vinculadas a la maternidad, crianza de los hijos y tareas reproductivo-domésticas. (Checa, 2005) por lo que, no considerar el parto y su atención, como un derecho en donde se respete su fisiología, sería ir en contra de los mismos. 3.2.

EL PARTO.

El Parto y nacimiento se constituyen además de ser un derecho sexual y reproductivo, como uno de los acontecimientos más importantes en la vida del ser humano, y representa la incorporación de un nuevo individuo a la estructura familiar que es considerada unidad básica de toda sociedad, (Pujadas & cols, 2011) siendo particularmente en la vida de la mujer un suceso que deja huellas sin precedentes, relacionadas estrechamente con la vivencia que tenga la mujer durante este proceso. (García & cols, 2010) Constituye un determinante para el desarrollo emocional, intelectual y social del nuevo individuo tanto el momento previo, como posterior al nacimiento. (MINSAL, 2008) El período del parto corresponde a un proceso fisiológico con el que culmina el embarazo, caracterizado por la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas, acompañadas de borramiento y dilatación cervical evidente, progresiva y que termina con la expulsión del recién nacido, placenta y anexos ovulares. (Alcaraz & Cid, 2009). Según la OMS (1999), el parto normal es definido como aquel de “Comienzo espontáneo, bajo riesgo al inicio del mismo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre como el niño se encuentran en buenas condiciones”. 3.2.1. Etapas del parto En algunas ocasiones, el inicio del trabajo de parto suele precederse en unas horas por la expulsión del tapón mucoso. Pero una vez iniciadas las contracciones uterinas regulares se pueden distinguir tres fases, las que pueden variar en cada mujer de acuerdo a su edad, el número de partos previos, el tamaño fetal, la existencia de bolsa amniótica, etc. (Cuerva & Márquez, 2006). Los periodos del parto según Friedman en Salinas & cols (2005) se dividen en:

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I. Periodo de dilatación: Se extiende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa del cuello uterino (10 cm). Dicho periodo es distinto si se trata de una paciente primípara, en la que primero se produce el borramiento y luego la dilatación, respecto de las multíparas, en que ambos fenómenos ocurren en forma más o menos simultánea, lo que también incide en la duración del mismo en donde para primíparas es de aproximadamente 10 y 12 horas y en multíparas de 6 a 8 horas. Dentro de este periodo se describen 2 fases. (Salinas & cols, 2005) Ia. Fase latente: Periodo en que se establecen las contracciones uterinas en forma regular, actuando sobre el cuello ya maduro. Corresponde aproximadamente a los 2/3 del tiempo total que dura este periodo, es decir, 6 a 7 horas en la primípara (máximo 20 horas) con una velocidad de dilatación menor a 1 cm/hr. y 5 horas en multíparas (máximo 14 horas), con una velocidad de dilatación menor a 1,5 cm/hr. Esta fase se extiende hasta los 4 a 5 cms, pudiendo comenzar la fase activa antes o después. Ib. Fase activa: Corresponde a la fase en que se completa la dilatación y que dura 4 a 5 horas en la primípara y 2 a 3 horas en la multípara. Ib.1. Fase de aceleración: Es muy corta y sólo se evidencia en el registro del partograma. Ib.2. Fase de ascenso o de pendiente máxima: Es el periodo en el que se puede apreciar la mayor velocidad en la dilatación, por lo que ha sido considerada por algunos como el verdadero periodo de dilatación. La dilatación avanza a una velocidad promedio de 1,2 cm/hr. en primíparas y 1,5 cm/hr. en la multípara. Ib.3. Fase de desaceleración: En este periodo termina de completarse la dilatación y la presentación desciende en la pelvis. Dura, en promedio, 1 hora (máximo 2,5 hrs.) en la primípara y 30 minutos (máximo 1 hora) en la multípara. Esta fase se continúa en un nuevo periodo llamado expulsivo, el que no comienza hasta que la presentación llega al piso del periné. II. Periodo expulsivo: Se extiende desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Dura 30 a 45 minutos en la primípara y 15 a 20 minutos en la multípara. III. Periodo de alumbramiento: Este periodo va desde la salida del feto hasta la expulsión de los anexos ovulares. Dura entre 10 a 30 minutos, una extensión mayor a este tiempo constituye una entidad patológica. Se divide en 4 tiempos. IIIa. Reposo clínico: Luego de la expulsión fetal existe una disminución del volumen uterino, llegando su altura a la región umbilical. Se reinicia la dinámica uterina.

9 IIIb. Desprendimiento: A consecuencia de lo anterior, se forma un hematoma retroplacentario, iniciándose el desprendimiento que puede ocurrir por 2 mecanismos principales: De Baudelocque-Shultze o de Duncan. IIIc. Descenso: Esto ocurre por la suma de las contracciones uterinas con el peso placentario y la presión ejercida por el hematoma retroplacentario. IIId. Expulsión: Corresponde a la salida de la placenta y anexos desde el útero por la vagina. El progreso de estos periodos y el resultado del trabajo de Parto además está influido por 3 factores: motor, canal y móvil de parto, que permiten identificar la evolución normal del mismo, en los diferentes periodos: - El motor del parto: Está constituido por el útero, que a través de contracciones características (intensas, progresivas y rítmicas) provoca la dilatación del cuello uterino. Con las contracciones, la pared del cuerpo uterino se engrosa y acorta progresivamente. Todo esto hace que esta zona se adelgace y amplíe formándose el segmento inferior (separación entre cuerpo y cuello del útero), lo que provoca el borramiento y la dilatación del cuello uterino. - Canal de parto (óseo y blando): Son las estructuras que delimitan el trayecto que realiza el feto en su salida, dentro de este se distingue canal óseo o pelvis en la que pequeñas variaciones congénitas o adquiridas en la anatomía de la misma determinarán distocias mecánicas que habrá que resolver por vía vaginal o abdominal. El canal blando está constituido por: Segmento uterino inferior, que comienza su formación al final del embarazo, culminando en el periodo de dilatación, el cérvix que durante la fase de dilatación en primíparas va a producir primero su desplegamiento longitudinal (borramiento) y luego su apertura transversal (dilatación), hasta permitir el paso de la cabeza fetal. (En multíparas ambos procesos ocurren de manera simultánea) y por la vagina y músculos del periné, que también de acuerdo a las diferencias individuales de cada mujer determinaran el tipo de parto y/o necesidad de procedimientos. - El móvil del parto es el feto: para que el parto transcurra con normalidad es muy importante el tamaño del feto y la posición que éste adopte en el interior del útero, así para que se produzca el parto, el feto debe estar en actitud de flexión. también influye la estática fetal o forma en que se halla situado el feto en el interior del útero materno, determinada por los parámetros de actitud fetal, situación fetal, posición y presentación fetal evidenciadas clínicamente a través de la palpación abdominal, tacto vaginal y auscultación del foco fetal. (Salinas & cols, 2005).

10 La pelvis materna tiene tres planos y los diámetros varían dependiendo del plano, el feto debe realizar una serie de movimientos, conocidos como "movimientos cardinales del parto", para que ocurra por vía vaginal; entre estos movimientos, se encuentran los tiempos del mecanismo de parto: primer tiempo que es la acomodación al estrecho superior; segundo tiempo descenso y encajamiento; tercer tiempo, acomodación al estrecho inferior por rotación interna y acomodación de los hombros; cuarto tiempo, desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros; quinto tiempo, rotación interna de los hombros (acomodación de los hombros al estrecho inferior) y rotación externa de la cabeza y el último tiempo es el desprendimiento de los hombros). (Aller, & Palles, 1999) A éstas etapas y factores del trabajo de parto se adhieren las contracciones uterinas dolorosas características del inicio y progreso del mismo. 3.2.2. Dolor durante el trabajo de parto. El dolor asociado al parto es descrito como agudo, intenso, con un inicio y final bien definidos y que en términos de intensidad se podría asemejar a la amputación de un dedo, afecta a todas las mujeres embarazadas en diversos grados y su complejidad involucra alteraciones bioquímicas y fisiológicas que afectan no solamente a la madre sino también al feto, e interactúan interfiriendo con la evolución normal del trabajo de parto. (Celesia, 2003). 3.2.2.1.

Percepción del dolor.La experiencia del parto, así como la percepción del dolor, varia notablemente en cada mujer, se describe que el dolor surge como respuesta a una tensión que conlleva a la producción de adrenalina y a una disminución del aporte de oxígeno al útero, así como a una contracción tensionada de las fibras musculares del útero. La causa de esta tensión es el miedo al parto y al dolor, pero la misma tensión y producción de adrenalina también surge como consecuencia de no respetar los ritmos, circunstancias y demás requisitos que requiere el parto para transcurrir en condiciones fisiológicas normales. (García, 2010)

Al ser la percepción del dolor durante la evolución del parto variable y única en cada mujer puede verse influida por diferentes factores tales como: El miedo, la tensión, la ansiedad y estos verse potenciados o mermados por: la existencia de una pareja, si es un embarazo deseado o no, información previa sobre el proceso, raza, religión, carácter y personalidad. (García, 2010) 3.2.2.2.

Tipos de dolor de parto. El dolor experimentado en la evolución del parto está asociado durante la primera etapa a las contracciones uterinas, dilatación cervical, y durante la segunda etapa a la dilatación vaginal y del piso pélvico en el proceso de descenso y expulsión fetal. (Smith & cols, 2006)

11 A medida que avanza el parto es posible distinguir tres tipos de dolor según el estadio de parto: Dolor visceral primario, Dolor somático profundo-visceral secundario y Dolor somático superficial. A su vez este dolor presenta tres tipos de patrones diferentes: - Dolor abdominal asociado a las contracciones. - Dolor en la región inferior de la espalda asociado también a las contracciones. - Dolor continúo en la región inferior de la espalda. Los dos primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el último es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo del parto. (Ramón & Díaz, 2008) 3.2.2.3.

Fisiología del dolor de parto según periodos del parto. En el primer periodo del parto, el dolor está mediado por los aferentes nerviosos del útero a través del nervio simpático que penetra la médula espinal por los segmentos T10 a L1. Los nervios hacen conexiones a nivel medular con neuronas del asta posterior y ascienden al sistema nervioso central (SNC) por medio de las vías espinotalámicas laterales. En el segundo y tercer periodo, al ir descendiendo la cabeza fetal, se produce distensión del canal del parto inferior y del perineo. Este dolor se transmite a lo largo de aferentes somáticas que se originan en el plexo sacro, que comprenden porciones de los nervios pudendos, que acompañan a los vasos pudendos, y penetran a la médula espinal en los niveles S2, S3 y S4. (Casillas & Zepeda, 2009)

En la fisiología de este proceso, “existen varias causas que explican el dolor asociado al trabajo de parto y parto, pero es importante destacar que el dolor también puede estar influenciado por las experiencias pasadas vividas, o transmitidas entre generaciones, en el entorno socio– cultural y las expectativas individuales ante este evento”. (MINSAL, 2008) 3.2.2.3.1.

Efectos fisiológicos de importancia.El dolor del trabajo de parto produce efectos fisiológicos importantes entre los que destacan: Sufrimiento materno innecesario, hiperventilación materna sostenida y una elevada demanda de oxígeno, y si esta sostenido por periodos prolongados puede provocar, entre otras respuestas fisiológicas al dolor: un incremento dramático en la producción y liberación de Catecolaminas, que conlleva a la disminución de la efectividad de las contracciones, y por lo tanto una prolongación del primer período del trabajo de parto. El dolor intenso prolongado produce constricción arteriolar, incluyendo las arterias uterinas, ocasionando una hipoperfusión uterina, que puede derivar en hipoxia, acidosis fetal y taquicardia materna. De acuerdo a esto el dolor además de resultar una sensación

12 desagradable podría ocasionar consecuencias fatales tanto para la madre, el feto o ambos. (Casillas & Zepeda, 2009) 3.2.2.4.

Manejo del dolor durante el trabajo de parto. Resulta fundamental medir la intensidad del dolor, para ello la Escala Visual Análoga ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método empleado más utilizado. Consiste en una línea o regla, horizontal o vertical, de 10 cm de longitud, donde el cero representa ausencia de dolor, y 10 significa el dolor más intenso que se pueda imaginar (Anexo 1). Su principal ventaja es el hecho de que no contiene palabras descriptivas, por lo que es un instrumento simple, sólido, sensible, reproducible y validado, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. (Whizar & Ochoa, 2005; Serrano & cols, 2002).

Este manejo del dolor incluye alternativas farmacológicas y no-farmacológicas, entre las farmacológica, la analgesia epidural constituye el método más utilizado para el alivio del dolor de parto (Ramón & Díaz, 2008) y es una garantía explícita en salud, en lo que a la analgesia del parto se refiere. (MINSAL, 2007)Sin embargo, hoy se pretende potenciar e incentivar en la parturienta el uso de aquellas medidas de alivio del dolor que disminuyan el riesgo asociado al uso de fármacos. (Ramón & Díaz, 2008) 3.2.2.4.1.

Medidas no farmacológicas para el alivio del dolor. La Guía de Analgesia del MINSAL (2007), señala que entre las medidas no farmacológicas se encuentran: técnicas de relajación y de respiración aprendidas durante clases prenatales, masaje dorsal, cambios de posición, ducha o baño de tina tibio al comienzo del trabajo de parto, hielo lumbo–dorsal, masaje y ejercicio sobre balones kinésicos. Estos métodos no farmacológicos se pueden clasificar según su mecanismo de acción como: técnicas que reducen el estímulo doloroso, técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos, y aquellas que aumentan las vías inhibitorias descendentes (Clasificación de Revisión Oxford): - Técnicas que reducen el estímulo doloroso: movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante contracción uterina, descompresión abdominal. - Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos: calor y frío superficial, inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto y parto, tacto y masajes, acupuntura y acupresión sin agujas, estimulación eléctrica transcutánea, inyección intradérmica lumbar de líquido estéril, aromaterapia.

13 - Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes: orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio– analgesia, bio–retroalimentación durante clases prenatales. Todas estas técnicas propenden a un manejo más humanizado del parto y a una desmedicalización, ya que se ha evidenciado que si bien la analgesia epidural como método farmacológico, es el método por excelencia para el alivio del dolor en el parto, esta interfiere con la mantención de las condiciones fisiológicas para el mismo. (Ramón & Díaz, 2008) 3.2.3. Cambios en el modelo de atención del parto 3.2.3.1 Instrumentalización del parto. El aumento del conocimientocientífico durante la segunda mitad del siglo XX determinó la inclusión deuna serie de procedimientos invasivos en la atención del parto, destinados areducir la morbimortalidad materna e infantil, sin embargo, éstos generaron grandes problemáticas por uso indiscriminado. (Pujadas y cols, 2011; Sadler & Núñez, 2009) El Parto pasó de ser un evento natural, fisiológico y familiar, a un proceso controlado, medicalizado e individual, que incluyo la hospitalización de la embarazada. (OMS, 1996) Cambiando la tradicional forma de parir, pasando de la movilidad y verticalidad, a la pasividad y horizontalidad. (Cuerva & Márquez, 2006) Al comenzar a verse el parto como una patología se medicalizó excesivamente. (Castro & Clapis, 2005) Un ejemplo de ello es la cesárea, procedimiento que en algunas situaciones obstétricas disminuyó considerablemente la muerte materna y perinatal, (Chaves & cols, 2009) pero en la actualidad se utiliza fuera de estos criterios. El uso de intervenciones innecesarias en el parto además, origina un elevado despliegue de recursos económicos en los servicios de Salud y desconoce la importancia de los aspectos psicológicos tanto del embarazo como del parto, que pueden ser igual o más importantes que el monitoreo electrónico fetal, inducción del trabajo de parto, cesárea, entre otros. (MINSAL, 2008) El manual de Atención Personalizada del Parto (2008) señala la que la evidencia científica no respalda el manejo intervencionista del preparto y parto, debido a que algunas de estas prácticas pueden afectar la relación madre-hijo al nacer, interfiriendo con los procesos neurológicos que sustentan el comportamiento maternal,a su vez el uso de sedantes potentes puede afectar la capacidad de adaptación extrauterina del recién nacido, otras, por ser físicamente abusivas, podrían ser consideradas una forma de violencia contra la mujer.(MINSAL, 2008) En la actualidad la mayoría de las mujeres occidentales tienen su parto en posición decúbito supino o en posición de litotomía. “Se argumenta que esta posición posibilita a la matrona y al médico una mejor monitorización del feto, y por tanto, garantiza un parto más seguro”. Pero

14 al limitar la movilidad de la parturienta ésta pierde en parte su protagonismo activo. Y supone por lo tanto una priorización de la comodidad de los/las asistentes por sobre la de las usuarias. (Benito & Rocha, 2005). 3.2.3.2. Humanización de la atención del parto. Con la Humanización del Parto se espera que la mujer adquiera un rol protagónico, pero resulta cuestionable la verticalidad, a raíz de esto se han llevado a cabo diversos estudios con resultados contradictorios que señalan sus beneficios y sus riesgos. Se ha observado que la posibilidad de una mujer para poder moverse durante el parto y escoger su propia postura resulta beneficiosa al proporcionar distracción ante la incomodidad, un sentimiento de mayor libertad personal y la oportunidad de disminuir la tensión muscular que aumentaría el dolor. Cuando las mujeres dan a luz sin restricciones, encuentran varias posturas que pueden resultar cómodas y cambian dichas posiciones con frecuencia escuchando las propias señales de su cuerpo. (Benito & Rocha, 2005) Las ventajas del parto vertical han sido reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que recomiendan esta modalidad de alumbramiento al subrayar su aporte a una mejor calidad de vida de las gestantes. (Bautista, s/f) Según Soto & cols (2006) “esta posición, tiene ventajas por sobre la posición de litotomía, como tasas más bajas de cesárea, episiotomía, analgesia, oxitocina y duración del período expulsivo”. Por otra parte, si bien apoyan estos supuestos y otorgan mayor evidencia benéfica Gupta y Hofmeyr; De Jonge; Roberts y cols (citado en Cuerva & Márquez, 2006) señalan como ventajas de la posición vertical “una disminución media de la duración del periodo expulsivo, una menor posibilidad de tener un parto instrumental, de hacer comentarios sobre dolor intenso, de tener frecuencias cardiacas fetales anómalas y de que se practique una episiotomía. También describen que entre los inconvenientes se encontraría: una mayor posibilidad de desgarros perineal de segundo grado y de sangrado mayor de 500 mililitros”. Lo que en algunos casos debería realizarse con precaución. De acuerdo con ello, García & cols (2010) refiere que la mujer tiene derecho a recibir atención de enfermería de calidad durante su trabajo de parto, con sentido humano y con respeto a su dignidad. Humanizar el parto significa poner a la mujer que está pariendo en el centro y en el control de la situación y que sea ésta misma y no el personal de salud, quien tome las decisiones de lo que va a ocurrir. Significa dar atención con los procedimientos adecuados que no comprometan la vida de la mujer y del niño, es visualizar holísticamente a la persona. (Muñoz & cols, 2001)

15 La atención obstétrica asociada a éste se basa en dos principios éticos, el respeto a la autonomía de la mujer en una experiencia de tanta significación emocional para ella y su familia y el principio de no maleficencia. El rol de los profesionales de la atención obstétrica (médicos, matronas) es actuar en resguardo del mejor interés de la madre y de su hijo, mediante la entrega de una información lo más completa posible, basada en la mejor evidencia disponible, que permita a la madre tomar decisiones plenamente informadas a lo largo del proceso reproductivo auto cuidado durante la gestación, protagonismo en el parto y postparto. (MINSAL, 2008) En concordancia a ello se han implementado iniciativas cuyo objetivo principal es promover el parto natural y fisiológico devolviendo de esta manera el protagonismo a la mujer, dentro de estas se encuentran las recomendaciones de la OMS, donde los profesionales y centros de salud tienen un papel fundamental. (Chaves & cols, 2009) 3.2.3.1.

Prácticas recomendadas según la OMS en la atención del trabajo de parto y parto.La OMS en 1985 realizó una reunión en Fortaleza, Brasil, donde se establecieron una serie de recomendaciones basadas en las prácticas utilizadas en la atención del parto normal, donde destacan las siguientes:

1. Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera. 3. Debe darse a conocer entre el público usuario de hospitales, información sobre las prácticas de los mismos en materia de partos (porcentajes de cesáreas, etc.) 4. No existe justificación en ninguna región geográfica para que las cesáreas se realicen en mayor porcentaje que 10 a 15%. 8. Las embarazadas no deben ser dispuestas en posición de litotomía durante el trabajo de parto y parto. Se las debe animar a caminar durante el trabajo de parto y cada mujer debe decidir libremente la posición que quiere asumir durante el mismo. 9. No se justifica el uso rutinario de episiotomía (incisión para ampliar la abertura vaginal) 10. No deben inducirse mediante medios artificiales los partos por conveniencia. La inducción del parto debe limitarse a determinadas indicaciones médicas. Ninguna región geográfica debe tener un dice de trabajos de parto inducidos mayor al 10%. 11. Debe evitarse durante el parto la administración por rutina de fármacos analgésicos o anestésicos que no se requieran específicamente para corregir o evitar una complicación en el parto. 13. El neonato sano debe permanecer con la madre cuando lo permita el estado de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido justifica su separación con la madre. 14. Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos. 15. Deben identificarse las unidades de atención obstétricas que no aceptan ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país. 16. Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto sólo después de una evaluación adecuada. (OMS, 1985)

16

Todo cambio que se desee implementar en los modelos de atención en salud debe basarse en evidencia científica que los garantice. Esto es lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que se refiere a la utilización consciente y explícita de la mejor información científica disponible para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. Su práctica requiere de una búsqueda sistemática de bibliografía médica referida al tema de interés, de una apreciación crítica de la evidencia disponible y de la interpretación de esa información y su aplicación en la atención de salud, evaluando los resultados obtenidos. (Sadler & Núñez, 2009) en base a esto en 1999, la OMS presenta un nuevo Informe del Grupo de Trabajo Técnico sobre Parto Normal, el cual agrupa las diversas prácticas relacionadas con la atención durante el embarazo y el parto en 4 categorías, en base a la mejor evidencia disponible. (Anexo 2) En el parto normal debe existir una razón válida para interferir con el proceso natural. Las tareas del personal sanitario son cuatro: 1.- Animar a la mujer, su compañero y familia durante el parto, en el período del alumbramiento y sucesivos. 2.- Observación de la parturienta: monitorización de la condición fetal y del niño después del nacimiento, evaluación de los factores de riesgo y detección temprana de problemas. 3.- Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotomía y episiotomía; cuidado del niño después del nacimiento. 4.- Traslado de la mujer a un nivel mayor de asistencia, si surgen factores de riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado. (OMS, 1996) 3.2.3.2.

Implementación del parto humanizado en Chile. En 1992 a raíz de la creciente deshumanización a nivel mundial en la atención del proceso reproductivo el Ministerio de Salud inició cambios en Atención Primaria, transformando Consultorios en Centros de Salud, cuyo pilar fundamental es la relación con los usuarios y usuarias dando énfasis a la promoción y prevención en Salud e incorporan a la comunidad en el proceso de atención de la misma. En 1998 “se avanza en intencionar un cambio paradigmático del comprender la saludenfermedad”. (MINSAL, 2008)

El anterior modelo de atención en Salud tecnocrático-intervencionalista ha sido exitoso en la reducción de los índices de morbimortalidad materna e infantil donde en las últimas décadas en Chile los indicadores de salud materno infantil tiene cifras similares a los de países desarrollados. “Estos datos muestran que ya hemos logrado excelentes índices en esta materia, por lo cual ahora es posible plantearse nuevos desafíos”. (Sadler & Núñez, 2009) Estos nuevos desafíos tratan de incorporar un “enfoque biopsicosocial, con conceptos de malestar, vivencia de la enfermedad, atribuciones y significados personales del sufrimiento,

17 etc.” (MINSAL, 2008) Creando un modelo personalizado de atención de la gestación, el parto y nacimiento; en el cual se involucra activamente a las mujeres y sus familias en el este proceso. (Sadler & Núñez, 2009) En donde se reconoce el parto como un proceso natural que debe ser asistido con las medidas necesarias, por la/el profesional a cargo, quien debe estar expectante, haciendo uso del mínimo de intervención, asegurando en todo momento el resguardo para el binomio madrehijo, pareja y/o acompañante, otorgando además apoyo psicológico y emocional a la madre. “La/el profesional que asiste el proceso debe estar atento en todo momento a las necesidades de la madre y evaluar en forma integral a la mujer, respetando la progresión fisiológica del proceso de parto y la libre expresión de sentimientos por parte de la madre y su pareja. Debe favorecerse el espacio de intimidad para la vivencia del proceso, ofreciendo un acompañamiento permanente que brinde un ambiente de seguridad y afectividad, considerados fundamentales en este momento (calidad y calidez). (MINSAL, 2008) Este modelo personalizado de atención tiene por objetivos disminuir la alta tasa de parto operacional (cesárea) (mayor en el sistema privado), y “garantizar el acceso de toda la población de gestantes en Chile a una asistencia profesional adecuada en el trabajo de parto y parto. El objetivo final es lograr un parto seguro, personalizado y humano”. (Oyarzún & Suárez, 2007) Dentro de este modelo y en concordancia con las prácticas recomendadas por la OMS, se encuentra el manejo del dolor durante el trabajo de parto y parto; como aspecto fundamental de la actividad del equipo de salud encargado del apoyo y asistencia profesional del mismo. (MINSAL, 2007) 3.2.4. Generalidades del Balón Kinésico. Entre las medidas no farmacológicas para el alivio del dolor durante el Trabajo de Parto, el uso del Balón Kinésico ha sido incorporado en las recomendaciones del parto humanizado en Chile. (MINSAL, 2008) El uso de los balones como complemento terapéutico remonta a principios del siglo XX. En Suiza donde fueron utilizados en el tratamiento de problemas articulares y para la rehabilitación de pacientes neurológicos, más tarde en Estados Unidos para estudios de los reflejos, reacciones de enderezamiento y respuestas de equilibrio que componen patrones básicos de postura, movimiento y para tratar lesiones de la espina dorsal entre otros trastornos de la estructura ósea. Actualmente su uso está muy difundido por sus beneficios, como: aumento de la movilidad, fuerza, resistencia, para trabajar la capacidad cardiovascular, coordinación, equilibrio, propiocepción, etc. Así como también su aprobación por kinesiólogos, psicomotricistas y terapistas ocupacionales en distintos tipo de tratamientos, ocupándose también en ámbitos deportivos. (Mamana, 2003; Silva & cols, 2011)

18 La técnica de trabajo corporal que entrena la percepción y las posibilidades de movimiento del cuerpo utilizando el balón como un elemento facilitador se denomina esferodinamia, nombre otorgado por la profesora y bailarina de nacionalidad Argentina Alma Falkenberg durante los años 80', ella desarrollo los principios de la técnica. El Balón Kinésico también es conocido como pelota suiza, bola de nacimiento, pelota bobata, balón de gimnasia, ballness, bola de prana, bola pezzi, balones de equilibrio, pelotas de ejercicios, pelotas físicas, entre otros términos. (Silva & cols, 2011) Desde hace algunos años en Obstetricia se propone el uso del Balón Kinésico con el nombre de “gimnasia para embarazadas”, (Carreño & Gómez, 2008). 3.2.4.1.

Uso en obstetricia del Balón Kinésico. El primer uso registrado del Balón en Obstetricia surgió en la década de 1980, en una maternidad en Alemania, donde fue utilizado por las parteras en la atención a mujeres para ayudar a la progresión del trabajo de parto, debido a que se pensaba que ayudaría en el descenso y la rotación de la presentación fetal. (Silva & cols, 2011; Meei-Ling & cols, 2011)

3.2.4.2.

Beneficios del uso del Balón Kinésico durante la gestación y parto.Los beneficios del ejercicio se comprueban en un aumento de la capacidad respiratoria, en la sensación de relajación, en la movilidad articular y en la armonía general de todo el cuerpo. (Mamana, 2003)

La evidencia científica recomienda ejercicios aeróbicos durante el embarazo y entrenar el suelo pélvico, pues optimiza el proceso de parto. (Delgado & cols, 2011) Ayuda en la corrección de la postura, relajación, estiramiento y fortalecimiento de los músculos durante el embarazo y parto, lo que facilita la elongación de los músculos y la apertura que interviene en el parto, además de permitir a la mujer tomar contacto con el peso de todo el cuerpo y la respiración. (Silva & cols, 2011). Otros autores señalan que permiten mayor libertad de movimiento y que la posición vertical durante el parto ayuda a acortar el periodo de dilatación, disminuye del dolor y el trauma perineal y además mejora la satisfacción materna y los resultados neonatales. (Beckmann &Garrett, 2005 citado por Delgado & cols, 2011; Meei-Ling& cols, 2011). Esta posición ayuda a trabajar los músculos del suelo pélvico, especialmente el elevador del ano y coccígeo pubo y fascia pélvica. El suave movimiento de la pelvis promueve la relajación muscular, lo que asociado a la expansión de la pelvis ayuda en el descenso del feto en el canal del parto (Silva &cols, 2011). En relación al dolor experimentado durante el trabajo de parto, un estudio realizado en Hong Kong, reveló que, entre 192 mujeres estudiadas el 66% informó una disminución de nivel de dolor después de usar la bola de nacimiento, el 8% reportó más dolor que antes, y el 26% no

19 encontró ninguna diferencia, en tanto se pudo concluir que la intensidad del dolor disminuyó en las dos terceras partes, después de usar el Balón Kinésico. (Winny & cols, 2011) Delgado & cols (2011), señalan en su estudio con 58 participantes (34 grupo experimental y 24 grupo control), en relación a la percepción del dolor a los 4 cm el grupo experimental refirió menos dolor que el grupo control; 6,9 puntos versus 8,2. La diferencia en la percepción del dolor recordada en el puerperio inmediato fue de 1,48 puntos mayor en el grupo control. La medición del dolor en el grupo experimental antes del uso del Balón Kinésico fue de 7,45 puntos y tras la intervención de 6,07 puntos (p < 0,001). En un ensayo aleatorio controlado realizado por Taavoni & cols (2011), participaron 60 mujeres primíparas entre 18 y 35 años fueron divididos en grupo experimental y grupos de control. El dolor fue medido en escala de EVA (escala visual análoga). Dando como resultado que la media de dolor en el grupo experimental fue significativamente inferior al de grupo control (P < 0,5), pero no hubo diferencias significativas entre la duración de la fase activa del trabajo o el intervalo entre las contracciones uterinas en los 2 grupos (P> 0,05). 3.2.4.3.

Utilidades del uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto activo. Dentro de los beneficios del uso del balón kinésico descritos en el Manual de Atención personalizada con enfoque familiar en el proceso reproductivo (2008), se señala la relajación y disminución del dolor, favorecer la dilatación y el posicionamiento, encajamiento y descenso fetal.

Según Cabrera (S/F), citado en MINSAL (2008) señala que las tres posiciones básicas son: sentada, hincada y parada recargándose sobre ella. Estas posiciones son más cómodas con la pelota que sin ella. El uso de la pelota con estas tres posiciones brinda los siguientes beneficios: Promueve el descenso fetal. Ayuda a que el feto rote cuando se encuentra en posición posterior. Aprovecha la ventaja de la gravedad durante y entre contracciones. Puede hacer que el trabajo de parto sea más rápido. Ayuda a que las contracciones sean menos dolorosas y más productivas. Fomenta la relajación de la región pélvica. Ayuda a aliviar el dolor en la región lumbar. Provee apoyo a los músculos pélvicos sin presión innecesaria. Facilita las posiciones fisiológicas que se requieren durante el parto. Facilita moverse o mecerse con ritmo. Se puede utilizar a pesar de tener colocado el monitor electrónico. Ayuda a la movilidad de las articulaciones pélvicas. Distribuye el peso del cuerpo para sentirse más cómoda. Permite posiciones fisiológicamente adecuadas durante el reposo.

20 Elimina la presión que de otra forma se percibe al sentarse sobre una superficie dura como una silla, cama o mecedora. Permite el libre acceso para recibir un masaje o presión en la cadera. Ayuda a disminuir la presión en hemorroides (especialmente en posición de rodillas apoyada sobre la pelota). Además, después del parto la pelota tiene estas ventajas: Sentarse y brincar suavecito sobre la pelota y sosteniendo al bebé sobre los muslos o sobre el hombro cuando esta incomodo, suele calmarlo. La pelota es un maravilloso instrumento para realizar ejercicios postnatales con objeto de restablecer fuerza y flexibilidad. (Anexo 3).

21 4.

4.1.

MATERIAL Y MÉTODOS.

DISEÑO DEL ESTUDIO.

El presente estudio consistió en una investigación cuantitativa, observacional, descriptiva de corte transversal. La metodología cuantitativa, versa sus estudios en cuestiones específicas, a través de preguntas concretas y bien delimitadas, es secuencial y probatoria. Considera las investigaciones previas: revisión bibliográfica, de la cual se desprenden las hipótesis que durante la recolección de datos y análisis son probadas formando parte de la evidencia o rechazadas. A su vez dicha recolección y análisis, debe realizarse con procedimientos estandarizados y aprobados por una comunidad científica con base en la medición numérica y el análisis estadístico lo que otorga credibilidad a la investigación y permite que los hallazgos encontrados puedan establecer patrones de comportamiento, probar teorías y, a la vez, puedan ser aplicados de manera general en futuras intervenciones. (Hernández & cols, 2010) Se constituyo como diseño observacional, debido a que no se manipulan deliberadamente las variables, solo se observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos. (Hernández & cols, 2010) Fue de tipo descriptivo, al tener como objetivo indagar la incidencia de las modalidades, categorías o niveles de una o más variables en una población. Su valor máximo radica en que este tipo de estudio persigue mostrar un evento con la mayor precisión posible. (Hernández & cols, 2010; Bernal, 2006) Y de corte transversal o transeccional, al recolectarse datos en un momento determinado, en un tiempo único, describiendo variables y analizando incidencias e interrelaciones en el mismo tiempo. (Hernández & cols, 2010; Pineda & Alvarado, 2008). 4.2.

POBLACIÓN EN ESTUDIO.

Se consideró a todas las mujeres en trabajo de parto activo, usuarias de la unidad de partos en elHospital de Paillaco, seleccionado para la investigación, durante octubre-noviembre del2012. Por esta razón, el estudio adquirió característica censal.

22 El establecimiento hospitalario escogido, fue invitado a participar de manera formal por parte de las investigadoras, al cual se le planteó explícitamente los objetivos del estudio y solicitud de colaboración por parte de personal. Además, las autoras se comprometieron a entregar los resultados de la investigación, haciendo con ello un aporte que permita fortalecer el uso de la metodología a través de evidencia actualizada. Las mujeres seleccionadas, debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión: Mujeres que utilicen el Balón Kinésico. Mujeres entre 15 y 40 años. Mujeres primigestas y multíparas Mujeres con embarazo de término, de evolución normal sobre 37 semanas. Mujeres que cursen trabajo de parto activo, sobre los 3cms de dilatación. Mujeres que se atienda su parto en la maternidad del Hospital de Paillaco. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: Mujeres con alteraciones lumbares. Mujeres que rechacen el uso del Balón Kinésico. Se otorgó un documento de Consentimiento informado a cada una las integrantes de la investigación, de acuerdo a normativas de éstas en salud y derechos éticos, con el fin de informarles los aspectos relevantes asociados al estudio y asegurar la confidencialidad de los datos obtenidos. 4.2.1. Variables en estudio. Dentro de las variables estudiadas en esta población, se consideraron las siguientes categorías: I. II. III. I.

Variables sociobiodemográficas. Variable del uso del Balón Kinésico. Características de la evolución del trabajo de parto y parto.

Características sociobiodemográficas.

Variable Edad materna.

Estado civil.

Definición Tiempo trascurrido en años desde el nacimiento hasta su ingreso.

Indicadores. 15-19 años. 20-24 años. 25-29 años. 30-34 años. 35 y más Condición particular de una Con pareja. persona que establece Sin pareja.

23

Comuna de procedencia Ascendencia indígena.

Escolaridad.

vínculos personales con individuos de otro sexo o de su mismo sexo. Comuna que reside actual de la gestante Pertenece alguna generación indígena de Chile, ya sea, mapuche, aymara, rapa nui o pascuense, entre otras. Tiempo durante el cual se asiste a la escuela o a un centro de enseñanza.

Previsión de salud.

Sistema de salud perteneciente a la gestante.

Estado nutricional.

Es el resultado final de la ingesta de alimentos consumidos. Estos se clasifican según la tabla categorización del índice de masa corporal materna (IMC) en función de la edad gestacional, establecida por el Minsal. Consumo de sustancias que provocan daño constante a corto o largo plazo, ya sea a la gestante o al feto. Número de nacimientos ya sean vivos o muertos.

Hábitos nocivos.

Paridad.

Edad gestacional de término.

Asistencia a control prenatal.

Regularidad en los controles prenatales. Talleres del Chile Crece Contigo.

Paillaco Futrono Si. No. Sin estudios. Básica. Media Superior. Fonasa. Isapres. Otras. Enflaquecida. Normopeso. Sobrepeso. Obesidad.

Si. No.

Primigesta. Multípara de 1. Multípara de 2. Multípara + de 2 De 37 a 40+6 semanas, a 37-40 semanas. partir de la Fecha ultima regla 40-40+6 semanas. segura y confiable y/o ecografía precoz. Número de controles Ninguno. prenatales a lo que asistió la Menos de 4 controles. embarazada, previo a su parto. Mayor o igual a 4. Asistencia con regularidad a sus controles. Numero de talleres del Chile Crece Contigo a lo que asistió la embarazada, previo al parto

Si No Ninguno. Menor o igual a 3. Más de 4 talleres.

.Asistencia al tercer taller.

Si.

24 Acompañamiento de persona significativa durante el trabajo de parto. Conocimiento sobre el uso del balón en el parto.

II.

Aquella persona que está presente en el momento del trabajo de parto. Previa información acerca del uso del balón kinésico durante el trabajo de parto.

No. Si. No. Si. No.

Antecedentes del uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto.

Variable Definición Tiempo de uso del Balón Tiempo total del uso del Kinésico. Balón Kinésico durante el trabajo de parto. Número de veces que se usó Número total de ocasiones en el Balón Kinésico. que utilizó el Balón Kinésico.

Indicadores. 10-20 minutos. 20-40 minutos. Más de 40 minutos. 1. 2. 3. 4 o más. Posición durante el uso del Es la posición que adopta al Sentada. Balón Kinésico. utilizar el Balón Kinésico. Hincada. Recargándose sobre el balón. Tipo de movimientos Es el tipo de movimiento que circulares utilizados. adopta al utilizar el Balón lado a lado Kinésico. rebote o salto circulares + rebote todas

III.

Antecedentes del parto.

Variable. Definición. Duración de la fase activa del Lapso que media entre los 3 parto. cms. de dilatación hasta la dilatación completa de 10 cms., según tacto vaginal. Establecidas según la curva de Friedman. Corrección oxitócica. Medicamento utilizado, para aumentar las contracciones. Uso de oxido nitroso El oxido nitroso, se utiliza para aliviar el dolor en las

Indicadores. Menor o igual a 4 Hrs. 4 a 7 Hrs. 59 min. 8 a 12Hrs. 59 min 13 Hrs. + Si. No. Si No

25 usuarias que se encuentra en trabajo de parto Percepción individual del Sensación desagradable dolor. permanente que se siente durante las contracciones y expulsivo, medida a través de Escala Visual Análoga (EVA): escala graduada de 0 a 10 en la cual la parturienta registra la percepción del dolor, siendo cero la ausencia de dolor y diez el peor dolor imaginable. Este dolor se evaluara antes del uso del balón, durante u después de su uso. Otros métodos no Medidas no farmacológicas farmacológicos utilizados. para el alivio del dolor. Cuales son los métodos no farmacológicos utilizados.

Duración del expulsivo. Desgarros de periné.

Desde la dilatación completa hasta la salida del feto, medido en minutos. Lesiones de mucosa vulvovaginal, que puede comprometer piel, mucosas o tejido subcutáneo

Episiotomía.

Incisión quirúrgica del periné

Posición materna durante el Posición adoptada por la periodo expulsivo. madre al momento del parto. Apgar del RN.

Expresión de parámetros como frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color, evaluados al minuto y a los cinco minutos de vida, en escala de 0 a 2, sumando un total de 10 puntos.

Sin dolor Dolor moderado. Dolor severo Dolor insoportable

Si No Masaje. Ducha. Música. Deambulación. Respiración. Todas. Masaje + música + deambulación + respiración. Hidromasaje. Menos de 10 minutos. 10-30 minutos. Más de 30 minutos. No. Primer grado Segundo grado. Tercer grado. Cuarto grado. Si. No. Semisentada Vertical En Agua Menor o igual a 4 puntos. 5 a 7 puntos. 8 a 10 puntos.

26 Peso Recién Nacido

4.3.

Es el peso del recién nacido al Menor a 2999 grs. momento de nacer. 3000-3499 grs. 3500-3999 grs. 4000 + grs.

RECOLECCIÓN DE LOS RESULTADOS.

Para la recolección de información se utilizó una ficha con preguntas cerradas creada específicamente para la investigación, la que fué incluida junto a la ficha de parto; y rellenada por los/las matrón/as y/o investigadoras que asistieron a cada usuaria. Además incluyó una revisión de fichas clínicas, tanto de la madre como del recién nacido/a, durante octubrenoviembre del año 2012. (Anexo 4) 4.3.1. Resguardos Éticos. Se solicitó al comité de ética del Servicio de Salud Valdivia la autorización para la realización de la investigación en el Hospital Paillaco, durante octubre y noviembre del 2012, junto con el acceso a registros de datos relevantes para la investigación derivados de las fichas clínicas de cada usuaria presente voluntariamente en la investigación. Esta solicitud se extendió a la dirección del hospital y de unidad de partos en la que se explicitó la devolución de los datos y resultados obtenidos. Mediante un consentimiento informado que explicó la confidencialidad, participación, posibilidad de abandono y posterior información de los resultados obtenidos, se normó la participación de las usuarias en estudio que voluntariamente accedieran a colaborar. (Anexo 5) 4.4.

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.

El análisis de los datos recopilados durante la investigación, fue incorporado al sistema computacional Microsoft Excel del año 2010, el que generó una base de datos posteriormente analizada mediante el programa estadístico PASW STATISTICS 18. Las variables en estudio fueron evaluadas mediante estadística descriptiva básica a través de la construcción de gráficos y tablas que indicaron sus respectivas distribuciones de frecuencia, más la determinación de estadígrafos tanto de posición (media, estimación modal) como de dispersión (rango). Mediante tablas de doble entrada se establecieron relaciones entre las variables estudiadas.

27 5. PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE RESULTADOS.

De un total de 33 partos atendidos en el servicio de maternidad del Hospital de Paillaco durante el 01 de Octubre hasta el 30 de Noviembre. 13 correspondieron a gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidas en el presente estudio, previa entrega de información por parte de las investigadoras y colaboradoras sobre las implicancias de éste, así como también, previa obtención de sus firmas mediante un consentimiento informado. Las mujeres excluidas del estudio fueron aquellas que no cumplían con alguno de los criterios de inclusión como ingresos a la maternidad en periodo expulsivo y negación por parte de la gestante a la utilización del Balón Kinésico con justificaciones tales como el miedo a sentir un mayor dolor, miedo a caer y a la preferencia de adoptar posiciones más estáticas sobre la camilla. Cabe destacar que la maternidad del Hospital de Paillaco tiene la particularidad de realizar el trabajo de parto y parto bajo el modelo natural propuesto por la OMS permitiendo a las gestantes la libertad de movimiento, restringiendo la cantidad de tactos obstétricos, el uso de episiotomía rutinaria. Se emplean medidas no farmacológicas para el alivio del dolor, permite el acompañamiento de una o más personas significativa durante todo el proceso y la mujer puede elegir la posición en que quiere tener su parto, lo que se ha constituido en un factor facilitador para llevar a cabo la presente investigación. A continuación se presenta el análisis de datos obtenidos de las 13 gestantes participantes en el estudio. En primer lugar se describen algunas características sociobiodemográficas; posteriormente, se presenta y analiza la información siguiendo el orden de los objetivos planteados para la investigación. Las 13 mujeres participantes en el estudio se encuentran en un rango de edad entre 15 a 34 años, el porcentaje mayor (46,2%) lo constituyó el rango etario de 20 a 24 años. Siendo la usuaria de menor edad no inferior a los 16 años (Gráfico 1).

28

7,7%

7,7% 38,5%

15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 29 años

46,2%

30 a 34 años

Gráfico 1.Gestantes según grupo etario. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. El 100% de ellas posee pareja estable, domiciliadas en Futrono (n:8) y Paillaco ( n:5), sin ascendencia indígena en su mayoría (n:11). En su totalidad alfabetas, con enseñanza media completa o cursándola (n:10) y las restantes enseñanza básica completa. En relación a la previsión de salud el 100% de las mujeres del estudio refieren pertenecer al Fondo Nacional de Salud (FONASA) en su mayoría A(n:10)y B(n:3). En relación a las características biomédicas expuestas en el Gráfico 2 concerniente al IMC, un 38,5% poseía un estado nutricional normal para la edad gestacional, y la mayoría (54%) un IMC alterado por exceso, encontrándose sólo una usuaria con déficit nutricional. No se evidenció durante el estudio uso o abuso de sustancias nocivas en las gestantes.

7,7% 31%

38,5% 23%

enflaquecida normal sobrepeso obesa

Gráfico 2.Estado nutricional según Índice de Masa Corporal (IMC) de gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012.

29

TOTAL DE GESTANTES

La multiparidad se observa en un mayor porcentaje 69,2% del total de mujeres estudiado, 11 de ellas con edad gestacional entre las 37 y 40 y dos entre 40 y 40+6 semanas de gestación. (Gráfico 3)

8 8 6

4

4 2 0

primigesta

multipara 1 PARIDAD

Gráfico 3.Numero de gestantes según paridad. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. La asistencia a Control Prenatal fue de 100% de las mujeres quienes asistieron a más de cuatro controles, de forma regular, de éstas 4 acudieron a talleres Chile Crece Contigo y sólo dos al tercer taller, que tiene relación con el uso de medidas no farmacológicas de analgesia. (Tabla 1) Tabla 1. Asistencia a Control prenatal y talleres del Chile crece contigo de gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. Variable Asistencia prenatal

a

control

Categoría

N

%

Mayor o igual a 4 controles

13

100

9 2 2 2 11

69,2 15,4 15,4 15,4 84,6

Ninguno. Talleres del chile Crece Menor o igual a 3. Contigo Más de 4 talleres. Asistencia al tercer taller Si. del Chile Crece Contigo. No.

Al indagar sobre conocimientos previos a cerca del Balón Kinésico y la vía de adquisición del mismo, solo un 30,8% admitió tener información de éste, 2 de ellas en respuesta a la utilización de esta medida no farmacológica en su parto anterior y otras 2 durante el desarrollo del tercer taller Chile Crece Contigo. (Gráfico 4)

30

30,8% si

69,2%

no

Gráfico 4. Conocimientos sobre el uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. En relación a las características del uso del Balón Kinésico, según el tiempo de uso de éste, se observa en el gráfico 5 que 8 gestantes utilizaron este método por un tiempo mayor a 40 minutos, mientras que 3 gestantes lo utilizaron entre 20 a 40 minutos y solo 2 de las gestantes lo utilizaron por menos de 20 minutos.

8 TOTAL DE GESTANTES

8 7 6 5 3

4 3

2

2 1 0

10 a 20 min.

20-40 min.

mas de 40 min.

TIEMPO DE USO BALÓN KINÉSICO

Gráfico 5. Tiempo de uso del Balón Kinésico por cada gestante.Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. La posición adoptada por las gestantes durante el uso del Balón Kinésico en su totalidad fue sentada y los tipos de movimientos más utilizados, circulares y rebote, en su mayoría la combinación de ambos(n;5). Al analizar la duración de la fase activa de parto en relación a la paridad los periodos más prolongados fueron constituidos por multíparas (n:9) no siendo ninguno de ellos superior a las 12 horas de duración.(Grafico 5)

TOTAL DE GESTANTES

31

6 5 4 3 2 1 0

Primigesta 2

Multipara 0

4 a 8 horas

2

3

8 a 12 horas

0

6

Menor o igual a 4 horas

Gráfico 5.Duración de la fase activa del trabajo de parto y paridad en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. En relación a la percepción del dolor en el Grafico Nº 6, se observa la totalidad de las gestantes (n:13) y como varia el dolor, antes, durante y después del uso del Balón Kinésico, mostrando que antes presentaban un dolor insoportable y severo; siendo el dolor mínimo de 6, máximo de 10 puntos EVA en tanto durante el uso del Balón Kinésico, presentaron dolor moderado y sin dolor de mínimo 2, máximo 7 puntos EVA, y después del uso del Balón Kinésico también se presentó un dolor moderado y sin dolor de mínimo 1 y máximo 6, presentando solo una de las gestantes nuevamente un dolor insoportable de 9 puntos EVA. Además en el Grafico Nº 7 se evidencia el promedio en la escala de EVA del dolor presentado antes con un EVA de 8,4 (dolor severo), durante el uso un EVA de 4,9 (dolor moderado) y después del uso de un EVA 4,8 (dolor moderado).

Gráfico 6. Percepción del dolor según EVA y tiempo de uso de Balón Kinésico de gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012

32

9 ESCALA DE EVA

8 7

8,4

6 5 4

4,9

4,8

durante

después

3 2 1 0

antes

USO DE BALÓN KINESICO

Gráfico 7.Dolor percibido promedio y uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. Al relacionar el tiempo de uso del Balón Kinésico con el dolor percibido de mujeres que permanecieron un mayor tiempo bajo esta modalidad, sobre 40 minutos, encontramos un promedio de EVA de 4,6 tanto durante, como después, similar a lo observado con un menor tiempo de utilización en donde los valores de EVA promedio fueron de 5 (dolor moderado) antes y EVA 6 (dolor severo) después. (Gráfico 8)

6

ESCALA DE EVA

6 5

4,6 4,6

6

5 4

4 3

durante

2

después

1 0 Más 40 minutos

entre 20 y 40 entre 10 y 20 minutos minutos TIEMPO DE USO DE BALÓN KINÉSICO

Gráfico 8. Percepción del dolor y tiempo de uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012.

33 Dentro de las medidas farmacológicas existentes se encuentra el óxido nitroso el cual fue utilizado en el 53,8% de las gestantes fuera del periodo de Uso de Balón Kinésico, el 100% opto por métodos no farmacológicos de alivio del dolor, entre ellos masaje, música, deambulación y respiración (69,2%), solo una mujer utilizo la tina de hidromasaje. La presencia de alguna persona significativa para la gestante durante su trabajo de parto, tuvo lugar en 12 de las 13 participantes del estudio. Con respecto a la duración del periodo expulsivo la totalidad de las gestantes se mantuvo dentro de los límites fisiológicos, destacando en un alto porcentaje de ellas (69,2%) un periodo de expulsivo inferior a los 10 minutos independiente de su paridad. (Gráfico 9)

TOTAL DE GESTANTES

Título del gráfico 5 4 3

2 1 0

menos de 10 minutos 10 a 30 minutos más de 30 minutos

Primigesta 4 0 0

Multípara 5 2 2

Gráfico 9.Duración del expulsivo en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. En relación a la indemnidad perineal durante el parto sólo en una de las 13 gestantes del estudio se practicó episiotomía, en 5 de ellas se constato un periné indemne, en 6 presencia de desgarro Grado I y sólo un caso con desgarro Grado II sin complicaciones.(Gráfico 10)

34

TOTAL GESTANTES

6 5 4 3 2 1 0

Indemne

PERINE Episiotomia

Desgarro Grado 1

Desgarro Grado 2

Gráfico 10.Integridad perineal en gestantes. Hospital Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. La posición adoptada durante el expulsivo por la mayor parte de la población (n:10) fue vertical, un número muy inferior (n:2 ) semisentada en camilla y sólo uno atendido en tina de hidromasaje bajo la modalidad de parto en el agua. Según los resultados del parto con respecto al recién nacido/a, el 100% no tuvo complicaciones y registró casi en la totalidad del estudio(n:12) un APGAR 9 y 10 al minuto y cinco minutos, con sólo un APGAR 8 registrado al minuto. Al relacionar el nivel de escolaridad y la percepción del dolor registrada mediante la escala de EVA, en las usuarias con educación media registraron EVA 8 al igual que las que poseían educación básica. De igual manera al comparar paridad y percepción del dolor medido con escala de EVA se registró tanto en primigestas como multíparas un dolor superior a 8 según EVA. En cuanto a la asistencia de las mujeres a los talleres del Chile Crece Contigo durante la gestación en relación a la percepción del dolor según EVA, se observa que la mayoría (n:9) no asistió a ningún taller, de éstas, siete percibieron dolor insoportable, 3 severo no estableciéndose diferencias entre aquellas que asistieron a dichos talleres(n:3), quienes registraron según EVA, dolor insoportable (Tabla Nº 2).

35 Tabla 2. Asistencia a talleres de Chile Crece Contigo y dolor percibido antes del uso del Balón Kinésico en gestantes. Hospital de Paillaco, Octubre-Noviembre de 2012. Asistencia a los talleres del Dolor antes del uso de balón kinésico Chile Crece Contigo Sin Dolor Dolor Dolor Dolor Moderado Severo insoportable 0 0 3 7 Ninguno Menor o igual a 3 0 0 0 1 Mayor o igual a 4 0 0 0 2 Total 0 0 3 10

Total 10 1 2 13

36 6. DISCUSIÓN.

El presente estudio se constituyó con edades maternas no superiores a los 35 años las que no presentaron complicaciones ni necesidades de cuidados especiales, lo que se relaciona con el bajo riesgo obstétrico de éste grupo etario concordante con un estudio de cohorte retrospectivo realizado en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, entre enero de 2001 y diciembre de 2006 donde se analizó la influencia de la edad materna sobre 35 años en el riesgo reproductivo, logrando determinar que gestantes de edades superiores tienen un significativo aumento en la probabilidad de presentar complicaciones obstétricas y perinatales.(Chamy & cols, 2009) Así también aquellas gestantes con edades inferiores a 15 años fueron excluidas del estudio debido a que según Díaz & cols (2002) “investigaciones han determinado que el riesgo de parto prematuro en las pacientes adolescentes es mayor mientras menor es la edad de la paciente, siendo el grupo de verdadero riesgo las adolescentes que se encuentran entre los 10 y los 15 años, no existiendo diferencias en el grupo entre 16 y 19 años con respecto a las pacientes adultas. Con respecto al estado civil son en su mayoría convivientes no encontrándose literatura que relacione el estado civil de la parturienta con los resultados del parto. Al relacionar el nivel de escolaridad de las mujeres y los resultados del parto, sólo se encontraron investigaciones referidas al nivel de conocimiento de la gestante expresable en asistencia a talleres de educación maternal. Soto & cols (2006) afirman que la educación durante el embarazo más la protocolización de la atención del trabajo y parto reduce las intervenciones de rutina usadas en los centros asistenciales tales como las cesáreas. Se podría inferir por tanto que a mayor conocimiento sobre el trabajo de parto la mujer tendría un mejor control de su cuerpo, por tanto, un mejor manejo del dolor En relación a esto se estableció la relación entre la asistencia de las gestantes a Talleres del Chile Crece Contigo con la percepción del dolor antes del uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto, donde los resultados apuntaron a que todas las mujeres del estudio con o sin asistencia a dichos talleres percibieron dolor de tipo insoportable, contrario a lo que se supondría al analizar las características del dolor de parto (García, 2010), donde el miedo asociado a la falta de conocimiento influiría en la percepción del dolor.

37 Los datos del estudio sugieren y concuerda con Delgado y cols, (2011) donde se evidencia que los talleres o educaciones prenatales aplicados a las mujeres poco influencian la sensación de dolor, y hacen alusión a la necesidad de indagar en la efectividad de los contenidos aplicados en dichas sesiones. Las usuarias participantes del estudio, en su mayoría (79%) no contaban con información previa (76,9%) acerca del uso del Balón Kinésicodurante el trabajo de parto y al compararlas con las usuarias que tenían algún tipo de conocimientos sobre éste, no se encontraron mayores diferencias relacionadas con el tiempo de utilización, así mismo no fueron encontrados estudios donde el conocimiento previo haya condicionado una diferencia en el tiempo de utilización. Con respecto a los efectos del uso del balón en el trabajo de parto, las mujeres del estudio que utilizaron el Balón Kinésico, se caracterizaron por no presentar complicaciones. En la duración de la fase activa no se identifican diferencias significativas entre estas mujeres, en todas se respetaron los tiempos fisiológicos descritos por Friedman (Salinas y Cols, 2005), la percepción del dolor evidenció una clara disminución durante y después de la utilización de esta alternativa, similar a lo descrito en estudios experimentales según Delgado y cols (2011), Meei-ling y cols. (2011) Silva y cols (2011), en donde el uso del Balón Kinésico se asocia a la proporción de apoyo para el periné y/o zona lumbar sin asignar una gran cantidad de presión a las vertebras, además de estimular la información somatosensorial, lo que podría responder a la reducción en la percepción del dolor, por otra parte también se describe que el movimiento rítmico suave puede fomentar en el feto el establecimiento de una posición más favorable para el parto, lo que no pudo ser evidenciado debido a la mínima intervención asociada a la restricción de los tactos vaginales durante el trabajo de parto. Al referirnos a la percepción del dolor, en este estudio no se registraron diferencias significativas relacionadas con la paridad y la percepción de éste según escala EVA y por lo tanto no se pudo encontrar asociación de esta característica en la percepción del dolor. Contrario a lo que se describe en Vélez (2000) respecto a las características del dolor donde se hace alusión a la múltiple etiología del mismo que conlleva a la activación de nociceptores,los cuales a su vez, dependen de múltiples factores como la paridad La Utilización de Óxido Nitroso en este estudio (n:7) no tuvo incidencia sobre el dolor evidenciado en la utilización del Balón Kinésico ya que además tener un “periodo de latencia y efecto cortos” según la Guía clínica de Analgesia del Parto (MINSAL, 2007) no se utilizó en forma simultánea ni por periodos prolongados de tiempo, al igual que las restantes medidas no farmacológicas utilizadas. En cuanto a la utilización de oxitocina sólo se registró en una usuaria, lo que puede tener relación con lo evidenciado en la literatura, dónde se describe una mínima necesidad de uso debido a que las contracciones sobre todo durante el periodo expulsivo se hacen más efectivas, teniendo menor frecuencia pero mayor intensidad (Cuerva & cols, 2006).

38

La utilización de esta medida no farmacológica permitió además a la mujer libertad de movimiento durante el trabajo de parto y en su totalidad no requirieron de anestesia peridural lo que disminuyo los riesgos asociados al intervencionismo descritos en múltiples investigaciones (Oyarzún & Suárez, 2007) así también se evidenció el uso de episiotomía en solo una de las integrantes del estudio, se constató un periné indemne en aproximadamente la mitad de ellas resultado que concuerda con lo afirmado en Carreño &Gómez,(2008) cuyo estudio concluye la influencia del empleo de esta posición durante el trabajo de parto, en un menor trauma perineal, mejora la satisfacción materna y los resultados perinatales, lo que también coincidió con el resultado del parto donde casi la totalidad de recién nacidos obtuvo una puntuación APGAR optima, tanto al minuto como a los cinco minutos.de vida. De esta manera la aplicación de esta medida propendió a un manejo de trabajo de parto y parto mas humanizado, cuyo objetivo final es lograr un parto más seguro y personalizado. (Oyarzún & Suárez, 2007) En relación al acompañamiento de las gestantes durante el trabajo de parto y parto, en 12 de ellas estuvo presente una persona significativa, por lo cual la diferencia entre ambos grupos no fue significativa, sin embargo varios estudios coinciden en la influencia de esté en términos de reducción de medicalización e instrumentalización del parto, además de beneficiar el proceso de apego. (Soto & cols, 2006)

39 7. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO.

Se evidencio a través de este estudio una disminución marcada del dolor en la que varió de un EVA 8 y más (insoportable) a EVA 6(moderado) lo que permitió determinar que para esta población el uso del Balón Kinésico fue efectivo como medida no farmacológica de alivio del dolor, lo que permite reafirmar su utilización en la maternidad del hospital de Paillaco mediante información concreta acerca de sus resultados. A demás la utilización de esta medida permitió a la parturienta adoptar una posición vertical no rígida durante el periodo activo de la dilatación, que podría contribuir a mejorar el grado de satisfacción materna al permitir la adopción de posturas más cómodas lo que coincide con la necesidad de dar libertad a la mujer durante este periodo. Se debe animar por tanto a cada mujer para que adopte la posición que más le acomode. La implementación y uso del Balón Kinésico otorga a la parturienta la posibilidad de escoger entre diferentes alternativas no farmacológicas para el alivio del dolor durante su trabajo de parto, permite la realización de movimientos rítmicos en posición vertical, que se asocia a múltiples beneficios en relación a la disminución del dolor, integridad perineal, disminución de episiotomías y mejores resultados maternos y perinatales, a su vez también familiariza a la mujer con la posición que debería adoptar de preferencia durante su parto respetando la fisiología del cuerpo humano y las fuerzas de gravedad. Las autoras concluyen que se hace necesario educar a las madres sobre la fisiología del dolor de parto así como también la implementación de educaciones personalizadas dada la amplia variabilidad entre las causas del dolor de parto, que para algunas puede ser cognitivas, emocionales, para otras netamente fisiológicas, o interaccionar todas a la vez, para ello también se vuelve necesario indagar sobre los aspectos psicoemocionales durante los controles prenatales como una medida que amplíe el conocimiento en las necesidades de la mujer y no solo para la prevención de riesgos reproductivos. Cambiar el paradigma de los funcionarios /as en las instituciones de salud no es una tarea fácil ni inmediata así también lo es, en las mujeres potencialmente gestantes en quienes se observó una tendencia que no dista de la realidad nacional en relación a optar por lo conocido y no necesariamente por lo adecuado o más beneficioso, opción que podría responder por una parte a la falta de evidencia y/o promoción de la misma durante todas las etapas del desarrollo. Se hace necesario entonces la consiguiente realización de una mayor cantidad de investigaciones como ésta, y más extrapolables que demuestren resultados que puedan ser determinantes tanto para la realidad local como regional y nacional e incorporados en la atención de cada mujer permitiendo la instauración de las nuevas prácticas recomendadas basadas en evidencia para la atención de un parto mas humanizado.

40 LIMITACIONES En cuanto a las limitaciones del estudio, la presente investigación si bien aporta a la realidad local, contiene un número restringido de mujeres por lo que se hace imposible inferir los resultados de la misma hacia un universo mayor, es decir no permite la generalización de resultados a la población usuaria de otros servicios Hospitalarios constatando de esta manera sólo validez interna. PROYECCIONES Al ser un estudio prospectivo, invita a que esta investigación se retome para ser aplicada en instituciones hospitalarias ya que el uso de medidas no farmacológicas en la atención del trabajo de parto y parto es una de las piezas fundamentales del modelo de parto humanizado, por tanto relevante para el quehacer profesional tanto en atención primaria como en atención terciaria de salud. Se propone la presente investigación como base para que los estudiantes y profesionales respalden la atención otorgada bajo el nuevo modelo de atención y a la vez se incentive la realización de estudios con una población mayor, que permita la validación de los resultados de manera generalizada y más global. Para finalizar, el equipo investigador además propone la incorporación permanente del Instrumento de recolección de información (ANEXO 4) utilizada para la investigación, con el fin de abarcar a una mayor población de parturientas y de esa forma contribuir con datos que sustenten el uso y la generalización de métodos no farmacológicos de alivio del dolor.

41 8. BIBLIOGRAFIA

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47 ANEXOS

ANEXO 1. ESCALA ANALOGA VISUAL (EVA).

ESCALA PARA VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

EVA

0

1

2

3

4

5

LOCALIZACIÓN: PUNTAJE. 1-2 Sin dolor 3-5 Dolor Moderado 6-7 Dolor Severo 8-9-10 Dolor Insoportable

6

7

1

ESCALA VISUAL ANALOGA EVA 1 2 3 4 5 6 Sin Dolor

Dolor Moderado

Dolor Severo

8

9

2

7

10

4

8

6

9

10

8

10

Dolor Insoportable

48 ANEXO 2. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LAS PRÁCTICAS EN LA ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO.

Categoría A: Prácticas probadamente útiles y que deben ser estimuladas: 1. Respetar la decisión informada de las mujeres sobre el lugar en que ocurrirá el nacimiento. 2. Respetar el derecho de las mujeres a la privacidad en ese lugar. 3. Respetar la elección de la mujer sobre sus acompañantes durante el trabajo de parto y el parto. 4. Apoyo empático durante el trabajo de parto y parto por parte del personal de salud. 5. Entregar a las mujeres la información y explicaciones que ellas soliciten. 6. Vigilancia fetal a través de auscultación intermitente. 7. Libertad en la posición y movilidad durante el trabajo de parto. 8. Evitar la posición acostada durante el trabajo de parto. 9. Control cuidadoso de la progresión del trabajo de parto (uso de partograma). Categoría B: Prácticas claramente peligrosas o inefectivas y que debieran ser eliminadas: Enema de rutina. Rasurado pubiano de rutina. Posición supina de rutina durante el trabajo de parto. Uso rutinario de infusiones intravenosas durante el trabajo de parto. Uso de oxitócicos en cualquier momento antes del parto cuyo efecto no pueda ser adecuadamente controlado. 6. Esfuerzos de pujo dirigidos y prolongados durante el período expulsivo (maniobra de Valsalva). 7. Divulsión y estiramiento del periné durante el período expulsivo. 8. Revisión uterina manual de rutina postparto.

1. 2. 3. 4. 5.

Categoría C: Prácticas con insuficiente evidencia que apoye una recomendación clara y que debieran ser usadas con cautela a la espera de nuevas investigaciones que aclaren el tema: 1. Rotura artificial de membranas de rutina en etapas tempranas del período de dilatación. 2. Maniobras de protección del periné y de manejo de la cabeza fetal al momento del parto. 3. Uso rutinario de oxitocina, tracción controlada de cordón, o ambas combinadas, durante período del alumbramiento. 4. Pinzamiento precoz del cordón umbilical. Categoría D: Prácticas frecuentemente usadas en forma inapropiada: 1. Restricción de alimentos y líquidos durante el trabajo de parto. 2. Exámenes vaginales frecuentes o repetidos, especialmente por más de un examinador.

49 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Monitoreo electrónico fetal. Aceleración oxitócica. Control del dolor con agentes sistémicos; con analgesia epidural. Desplazamiento rutinario de la mujer en trabajo de parto a una pieza diferente al comienzo del período expulsivo. Cateterización vesical. Estimular a la mujer a pujar cuando se haya diagnosticado una dilatación completa o casi completa, antes de que la mujer sienta la necesidad de hacerlo. Adherencia rígida a una duración definida del período de dilatación -1 hora- si las condiciones maternas y fetales son buenas y si el trabajo de parto progresa. Uso rutinario o liberal de episiotomía. Parto operatorio. (Muñoz y cols, 2001)

50 ANEXO 3. POSICIONES DEL USO DEL BALÓN KINÉSICO EN EL TRABAJO DE PARTO

Relajación y disminución del dolor. 1.- Tomar el balón entre las manos e inspirar y llevarlo a los costados o hacia adelante expirando.

2.- Con los brazos extendidos hacia arriba inspirar, luego expirar lentamente hasta apoyar los antebrazos y las manos sobre el balón y relajarse.

3.- Sentada en la cama o en el piso, presionar el balón con las piernas y luego soltar.

4.- Apoyar brazos y tórax sobre el balón y balancearse de adelante hacia atrás.

5.- Apoyar brazos sobre el encorvando la columna y relajarse.

balón

51 Relajación, disminución del dolor, favorece la dilatación y el encajamiento fetal. 6.- Sentada sobre el balón inspirar suave y profundamente extendiendo ambos brazos, luego bajarlos. Hacer lo mismo con cada brazo.

7.- Sentada sobre el balón, con los brazos extendidos e ir de un lado a otro.

8.- Sentada sobre el balón elevar la pelvis con un movimiento de rebote.

9.- Sentada sobre el balón balancear la pelvis de adelante hacia atrás, lateral o en diagonal.

Disminuye el dolor de espalda incluso durante las contracciones y favorece el descenso fetal. 10.- De pie y contra la pared apoyar la espalda sobre el balón y subir–bajar presionando constantemente.

52 Relajación, favorece el encajamiento fetal y el masaje del periné anterior. 11.- Sentada sobre el balón con los brazos sobre la cama, u otra superficie realizar suaves movimientos rotatorios manteniendo el contacto del balón con la zona del pubis.

53 ANEXO 4. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.

FICHA. La siguiente ficha recoge datos que serán confidenciales, así como el registro de una ficha de matronería, durante el uso del Balón Kinésico en la evolución del trabajo de parto y parto. ANTECEDENTES Estado Previsión de BIOSICODEMOGRAFICAS: (marca con una X nutricional: salud cuando corresponda). ___ Enflaquecida ___ Fonasa EDAD: _____ años ___ Normopeso ___ Isapres ESTADO CIVIL: c/pareja_____ s/pareja____. ___ Sobrepeso ___ Otras LUGAR DE RESIDECIA: ___ Obesidad URBANO____ RURAL______ ASCENDENCIA INDIGENA: SI____ NO____ Hábitos nocivos: Paridad: ESCOLARIDAD: __ Sin estudios. ___ No __ Primigesta __ Básica ___ Alcohol __ Multípara 1 __ Media ___ Tabaco __ Multípara 2 __ Superior. o más. ___ Drogas 2. ANTECEDENTE DEL USO DEL BALÓN KINÉSICO: Tiempo total de uso del Balón Kinésico: Posición de su uso: ___ Sentada Edad gestacional: Regularidad ___ 10-20en minuto la Asistencia ___aHincada control prenatal: __ 37-40 sem. ___ 20-40 a controles minuto __ Ninguno. ___ Recargándose sobre ella. asistencia __ 40- 41+6 sem. prenatales: ___ Más de 40 minuto __ Menor a 4 controles __ Si __ Mayor o igual a 4. __ No Número de veces que Tipo de movimientos utilizados: ___ Circulares uso el balón: ___ Lado a lado ___ 1 ___ Saltos ___ 2 ___ Otros. Asistencia a los talleres del Chile Crece Contigo: ___ 3 ___ Ninguno. ___ Menor o igual a___ 3. 4 o + ___ Mayor o igual a 4. 3. ANTECEDENTE DEL Asistencia al tercer taller delPARTO: Chile Crece Contigo: ___ Si Uso de oxido nitroso: ___ Si ___ No Acompañada durante el trabajo de parto: ___ No ___ Si Corrección oxitócica: ___ Si ___ No ___ No Dolor antes de usar el balón. Presenta conocimiento del Balón Kinésico: 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - ___ 8 Si - 9 - 10 Dolor durante el uso del balón. ___ No 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Dolor después de usar el balón. 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

54

Otros métodos no farmacológicos utilizados. ___ Masaje. ___ Ducha. ___ Musicoterapia. ___ Deambulación ___ Ejercicios respiratorios. ___ Otros ___ Todos

Posición materna en el expulsivo: ___ Semisentada ___ Vertical ___ En Agua

Duración fase activa del parto: ___ Menor o igual a 4 horas ___ 4 a 8 horas ___ 8 a 12 horas ___ 12 y más horas. Duración del expulsivo: ___ Menos de 10 min ___ 10-30 min ___ Más de 30 min

Apgar del RN al minuto (puntos).

Apgar del RN a los cinco (puntos).

__Menor o igual a 4. __5 a 7. __8 a 10.

___Menor o igual a 4. ___ 5 a 7. ___ 8 a 10.

Episiotomía ___ Si ___ No Desgarros de periné: ___ No. ___ Primer grado. ___ Segundo grado. ___ Tercer grado ___ Cuarto grado. Peso del Recién Nacido: __Menor a 2999 grs. ___3000-3499 grs. ___3500-3999 grs. ___4000 + grs.

55

FICHA DE MATRONERÍA PARA EL USO DEL BALÓN KINÉSICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. Registrar los datos que se solicitan del uso del Balón Kinésico durante el trabajo de parto.

DILATACION (CMS).

Nº horas de dilatación. Hora de inicio. Hora de término. Tipo de movimiento. 1) Circulares. 2) Lado a lado 3) Rebote. 4) Otros. Posición de su uso. 1) Sentada.2) Hincada. 3) Recargándose sobre el balón EVA antes del uso (0-10) EVA durante del uso. 0-10) EVA después del uso (0-10) Conocimiento previo del balón 1) SI 2) NO

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

56

ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN.

“Uso de Balón Kinésico durante la evolución del parto en mujeres Primigestas y Multíparas en Hospital de Paillaco, octubre-noviembre del 2012”. Investigadoras: Katherine Beltrán Brown, María Cecilia Díaz Pizarro y Lady Vargas Benavente. Le invitan a participar en esta investigación, con el objetivo de conocer la influencia del Balón Kinésico durante su trabajo de parto. Su colaboración contribuirá a mejorar la implementación de técnicas beneficiosas y sin riesgo que apoyen a la mujer durante la evolución de su parto en forma natural. Si usted desea participar, utilizando el Balón Kinésico deberá firmar esta forma de consentimiento. Si Ud. decidiera no participar, o retirarse del estudio durante el transcurso del mismo, estará en libertad de hacerlo, lo que no influirá en la calidad de atención que Ud. y su Hijo/a reciba en este centro de salud. Tiene absoluta libertad para preguntar a quien le entrega este consentimiento sobre cualquier duda que le permita comprender lo antes descrito. Yo, _________________________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informada y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos conservando el anonimato de mi nombre. Convengo en participar en este estudio de investigación. ________________________

Firma de investigadora o colaborador(a)

________________________

Firma de participante

Fecha……………………………