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UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGÍA I-2011 INFECCIONES MICOTICAS DE LA CAVIDAD ORAL Edwin J. Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial En la década pasada se ha podido observar un incremento notable en la incidencia de las infecciones producidas por hongos. Este incremento se ha debido al mayor conocimiento por parte del odontólogo de los signos y síntomas más comunes de estas afecciones, así como de las técnicas que se requieren para el diagnóstico e identificación de las distintas especies que pudieran estar involucradas en las mismas. Otra razón que ha sido determinante en el incremento explosivo de los casos de micosis está relacionada directamente con la pandemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya que es bien conocida la presencia de infecciones causadas por microorganismos oportunistas como Candida albicans en prácticamente todos estos pacientes. Temario 1. Candidiasis a. Candidiasis oral primaria b. Candidiasis oral secundaria 2. Histoplasmosis 3. Paracoccidiodomicosis 4. Mucormicosis 5. Aspergilosis 6. Criptococosis

1. Candidiasis La Candidiasis es una infección oportunista causada por hongos ubicuos, comensales del género Candida y el más común es Candida albicans. Su transición de comensal a patógeno, depende de cambios en la ecología microbiológica local, de la virulencia del hongo, así como de una disminución en la resistencia del hospedero. Otras especies, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, han sido consideradas en mayor o menor proporción como patógenos potenciales. Estos hongos pertenecen a la flora normal de la cavidad oral, tracto gastroinstestinal y vaginal. La penetración de estos gérmenes al tejido se realiza bajo ciertas circunstancias. Esta enfermedad es considerada oportunista y es la más común en el mundo. Debido al abuso de los antibióticos, la candidiasis ha aumentado en frecuencia al producirse un desequilibrio en la flora oral. También como consecuencia de terapias inmunosupresivas y con drogas citotóxicas, apareciendo principalmente en pacientes con procesos malignos (leucemia y linfoma, e inmunodeficiencias) y es una de las infecciones más serias en estos pacientes. La candidiasis oral es una enfermedad autolimitante, pero en ocasiones puede extenderse a la faringe o aún al pulmón, infección que a menudo es fatal. Recientemente, C. dubliniensis, se ha aislado en los pacientes infectados por VIH, y esto es importante ya que está involucrada en los casos de resistencia a los antimicóticos. Los aspectos clínicos de la Candidiasis han dado lugar a numerosas clasificaciones, actualmente la más usada es la siguiente: •

Candidiasis primaria: o Pseudomembranosa  Aguda  Crónica o Eritematosa.  Aguda  Crónica o Hiperplásica. o Asociadas:  Queilitis angular  Estomatitis protésica.  Glositis rómbica.

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2 Candidiasis secundaria: o Mucocutánea.

A continuación se darán algunas consideraciones clínicas: a) Candidiasis oral primaria o Candidiasis pseudomembranosa:  Candidiasis seudomembranosa aguda (Muguet): es una de las formas más conocidas de la enfermedad. Ocurre frecuentemente en enfermos debilitados, crónicos y en niños. Las lesiones orales se caracterizan por la aparición de placas blancoamarillentas, blandas o gelatinosas, levemente solevantadas que afectan principalmente a la mucosa de la mejilla y lengua, pudiendo comprometer paladar, encía y piso de boca. Estas placas consisten principalmente de masas de hifas entremezcladas con células epiteliales descamadas, queratina, fibrina, detritos necróticos, leucocitos y bacterias. Al retirar las placas con gasa se desprenden fácilmente dejando una zona eritematosa, erosionada o ulcerada o levemente sangrante, en ocasiones dolorosas.  Candidiasis seudomembranosa crónica: por lo general se vincula con alguna hipersensibilidad; la mucosa vestibular está roja, seca y puede estar cubierta por una placa o no; la lengua se ve roja, sangrante y brillante, está seca, fisurada, tumefacta y agrietada. Toda la mucosa bucal está seca y parece que quema; esto dificulta la alimentación y aparecen deficiencias nutricionales que contribuyen a complicar y prolongar la evolución. o Candidiasis eritematosa:  Candidiasis eritematosa aguda: mal llamada atrófica. Se presenta como secuela de la anterior o en forma primaria. Consiste en lesiones rojas o eritematosas de bordes mal definidos sin la presencia de placas blancas dando el aspecto de una candidiasis seudomembranosa aguda a la que se le ha retirado las placas blancas, frecuentemente ubicadas en dorso de lengua y paladar duro, en una imagen doble en espejo. Puede ser asintomática o producir un ligero picor. Representa en la actualidad la forma clínica más común tanto en los pacientes inmunocompetentes como en los inmunosuprimidos.  Candidiasis eritematosa crónica: esta forma de candidiasis es la más frecuente de encontrar en pacientes portadores de prótesis acrílica. Se presenta como una inflamación rojiza, difusa en el paladar duro a menudo en conjunto con queilitis angular y comprometiendo el dorso de la lengua ubicándose por delante de la V lingual, como zona rojiza, depapilada, a veces con zonas blanquecinas e incluso "papilomatosas" o "granulomatosas. o Candidiasis hiperplásica: también llamada leucoplásica, se define como una lesión en placas o pápulas blancas, que no pueden ser desprendidos por raspado. De frecuente aparición en mucosa de carrillos cerca de las áreas retrocomisurales y en lengua. o Asociadas:  Queilitis angular: se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales, generalmente bilateral, con aparición de grietas o fisuras y formación de costras. Puede estar relacionada con factores como anomalías del envejecimiento y arrugas, disminución de la dimensión vertical, defectos protésicos dentales, xerostomía, deficiencias nutricionales de vitaminas o hierro. En muchos casos, se trata de una infección mixta producida por Staphylococcus aureus o algunos estreptococos.  Estomatitis protésica: se caracteriza por un enrojecimiento persistente del área de soporte de una prótesis removible parcial o total. Puede presentar un aspecto de enrojecimiento puntiforme (Newton1), o masivo liso (Newton2) o masivo con crecimiento hiperplásico (Newton 3). Es un proceso multifactorial en los que se incluyen prótesis removible desajustadas, mala higiene bucal y protésica, utilización nocturna de la prótesis, xerostomía, etc.  Glositis rómbica: inicialmente se consideró una anomalía del desarrollo por persistencia del tubérculo impar en el centro de dorso de la lengua. Diversos autores señalan que es una lesión candidiásica crónica en una zona proclive a desarrollar ésta infección. Este proceso aparece como una zona hiperplásica o depapilada eritematosa de forma romboidal, localizada en la porción media o ligeramente posterior al dorso lingual.

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b) Candidiasis oral secundaria o Candidiasis mucocutánea: caracterizada por candidiasis persistente y refractaria en las mucosas, la piel, el cuero cabelludo y las uñas de los pacientes afectados. Puede aparecer de forma primaria, como un trastorno hereditario, y secundaria asociada a inmunodeficiencia o a otras enfermedades (endocrinopatías, timoma, anemia aplásica, etc.). La mayoría de estos pacientes presenta endocrinopatías y defectos del sistema inmunitario. También llamada Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutánea, e incluyen a CMC Familiar, CMC Difusa, CMC Endocrinopatía. Se habla de candidiasis crónica multifocal cuando hay dos o más formas clínicas de aparición conjunta como queilitis y estomatitis protésica. El diagnóstico clínico de la candidiasis bucal es relativamente sencillo, pero debe ser confirmado por la observación microscópica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observación microscópica se puede hacer en fresco o mediante tinción. El cultivo ha de hacerse en medio de Agar-Sabouraud o Chromagar Candida. Los aislamientos se identifican como C. albicans mediante la realización de la prueba de filamentación precoz o tubo germinal. Observación de la morfología microscópica y producción de clamidospora en Agar harina de maíz-Tween 80. Las formas hiperplásicas requieren biopsia y estudio histopatológico.

2. Histoplasmosis Es una micosis sistémica que afecta al hombre y a los animales, causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. capsulatum. La variedad duboisii es el agente causal de la forma africana de histoplasmosis. Tiene una amplia distribución geográfica, predominando en América y Africa. En América se extiende desde el sur de Canadá a las regiones centrales de Argentina. En el Perú se consideran como zonas endémicas Tingo María, Pucallpa, Iquitos, Oxapampa, entre otras. Se aísla de la naturaleza en las zonas templadas y tropicales húmedas, cuyos suelos son ácidos, ricos en nitrógenos, fosfatos e hidratos de carbono. Los histoplasmas se relacionan especialmente con el guano de las aves y las cuevas habitadas por murciélagos (quirópteros) donde se encuentran en forma de esporas saprofiticas. La entrada del hongo al cuerpo humano se produce por inhalación de conidias hacia los pulmones. Existen tres formas clínicas de histoplasmosis humana: la histoplasmosis pulmonar aguda, histoplasmosis pulmonar crónica y la histoplasmosis diseminada. La infección suele ser subclínica en pacientes provenientes de áreas endémicas. La forma sintomática como histoplasmosis clásica se presenta como un espectro que varía desde la infección pulmonar progresiva hasta la infección fulminante aguda. Las formas severas diseminadas han sido descritas en niños y en pacientes inmunosuprimidos, que reciben corticoesteroides, han sido sometidos a trasplante de órganos o que están infectados por el VIH. En este último tipo de pacientes se produce una forma diseminada cutánea severa. Clínica: Los pacientes con síntomas de infección presentan un corto periodo transitorio de fiebre, malestar, tos y disnea. La inmunidad se desarrolla rápidamente en casi todos los pacientes. En los raros casos en los cuales la inmunidad del paciente no detiene ni limita de algún modo la enfermedad, aparecen granulomas y cavitación del tejido pulmonar, seguidos a menudo por diseminación de la afección a los ganglios linfáticos regionales y a las estructuras anatómicas adyacentes. En las formas crónicas de la enfermedad, la diseminación a la piel y las mucosas orales pueden constituir los primeros signos de infección. Las lesiones orales aparecen principalmente en las encías, la lengua, el paladar, y la mucosa yugal. Las lesiones son granulomatosas y tienen inicialmente el aspecto de un nódulo y mas tarde de una ulcera crónica con bordes elevados y arrollados, así como induración del tejido circundante. El aspecto clínico se parece mucho al del carcinoma o la tuberculosis. Cuando involucra las encías semejan estrechamente a la paracoccidiodomicosis. En la encía puede tener aspecto granulomatoso difuso con perdida de hueso alveolar subyacente y movilidad de los dientes. Dado que las lesiones se asemejan a muchos otros trastornos, raras veces se sospecha inicialmente la existencia de histoplasmosis. El diagnostico se establece habitualmente después del estudio de una biopsia incisional y el uso de coloraciones especiales. En los pacientes con

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inmunodeficiencias las lesiones de histoplasmosis pueden ser múltiples y extensamente diseminadas. La linfadenopatía cervical es común y puede presentarse afectación del cerebro.

Diagnostico: La histoplasmosis se diagnostica mediante la combinación de datos obtenidos de la evaluación clínica, la exploración microscópica, el cultivo, los hallazgos serológicos y la prueba cutánea de histoplasmina. La prueba cutánea de la histoplasmina emplea micelios o levaduras inactivadas del microorganismo, pero no es efectiva en áreas endémicas del mundo donde una gran proporción de la población ha tenido contacto subclínico con las esporas y tiene anticuerpos frente a los microorganismos. La prueba mas sensible y fiable para la histoplasmosis es la prueba de inmunodifusión, que detecta los anticuerpos sericos del paciente frente al antígeno H y M de Histoplasma capsulatum y también se dispone de sondas de ADN; pero el método de elección es la demostración del H. capsulatum en muestras de biopsias utilizando coloraciones especiales. Tratamiento: Para la histoplasmosis diseminada, la administración de anfotericina B sigue constituyendo el tratamiento de elección, mientras que los azoles (ketoconazol o itraconazol) se emplean como auxiliares. En los pacientes con trastornos por inmunodeficiencia, como el SIDA, las recidivas de la infección son un problema constante.

3. Paracoccidiodomicosis La Paracoccidiodomicosis es una enfermedad micótica, sistémica, granulomatosa, o supurativa que afecta principalmente los pulmones con diseminación a otros órganos como: glándulas suprarrenales, huesos, tracto gastrointestinal entre otros; la afección mucocutánea es llamativa por la intensa destrucción e incapacidad funcional de la boca y la orofaringe. El agente causal es el Paracoccidiodes brasilenses, microorganismo encontrado en la vegetación, los animales o el hombre, el cual adquiere el agente patógeno por aspiración, aunque casos documentados de lesiones primarias bucales, cutáneas o anales reflejan las pobres costumbres sanitarias de limpieza dental y anal con hierbas, astillas y hojas de la vegetación. La enfermedad afecta a todos los países sudamericanos y centroamericanos con excepción de Chile; la enfermedad se desarrolla frecuentemente en climas tropicales y subtropicales, siendo Brasil el país con la mayor incidencia. Los nichos ecológicos de la enfermedad son representados por: las regiones con pisos térmicos ácidos, temperaturas entre 12Cº y 30Cº, altitud entre 150 y 2000 msnm. e índice pluviométrico entre 100 y 400 cms3 año. La paracocciodiomicosis se presenta en el Perú sólo en las regiones de ceja de selva y selva baja amazónica, debido a que estas zonas de clima tropical reúnen las condiciones ecológicas apropiadas para la superviviencia de la vida saprofítica del Paracoccidioides brasiliensis, que es la forma infectante. Toda la casuística presentada procede de zonas selváticas, pudiendo negarse enfáticamente en nuestro medio el diagnóstico de Paracoccidioidomicosis si no hay el antecedente epidemiológico de permanencia, aunque sea por corto lapso, en alguna localidad selvática. Esta micosis no existe en forma autóctona ni en la costa ni en la región andina. No es contagiosa de persona a persona. La enfermedad afecta principalmente a los hombres jóvenes y de mediana edad laboralmente activos, la baja prevalencia en las mujeres se explica por la capacidad de los estrógenos de inhibir la transformación de micelios en levaduras. Clínica: El periodo de incubación puede tomar muchos años. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son polimorfas y reflejan la virulencia del parásito y el estado inmune del paciente. La inhalación del hongo causa infección primaria pulmonar caracterizado por un cuadro respiratorio similar a la tuberculosis, consistente en: fiebre, tos, y emaciación. La vía de inoculación pulmonar es la más importante en más del 96% de los pacientes de paracoccidiomicosis. Las lesiones orales, nasales y faríngeas representan el segundo compromiso en importante en más de la mitad de los pacientes. Las lesiones bucales son tipificadas en un patrón finamente granular, papilar, vascular sobre una base granulomatosa. Se trata de una estomatitis de evolución lenta exulcerada, cuyo fondo tiene un aspecto de finas granulaciones rojas como las de la mora, acompañada usualmente de macroqueilitis, edema inflamatorio de los labios y fibrosis el cual persiste, inclusive después del tratamiento.

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En el Perú, la manifestación inicial de la enfermedad es casi siempre en la mucosa oral, siendo el área gingival la más afectada, originando una paradentosis con movilización y caída espontánea de piezas dentarias por formación de granulomas apicales dentarios. Los síntomas llamativos son disfagia, engrosamiento de la voz, secreción mucopurulenta, dificultad para la apertura bucal e intenso dolor; la afección bucal dificulta la alimentación y conllevan a la desnutrición; el compromiso gingival desencadena la pérdida dentaria y en casos avanzados a la epiglotitis, destrucción de la úvula, perforación del paladar duro, macroquelia y linfedema labial. Las manifestaciones orales están acompañadas de una masiva linfadenopatía inflamatoria cervical. El compromiso ganglionar linfático se presenta entre el 28% y 72% de los casos, acometiendo principalmente los ganglios del cuello; otros ganglios incluyen: axilar, inguinal y mesentéricos, simulando la tuberculosis intestinal o tumores malignos y linfomas. El diagnostico diferencial depende de las manifestaciones clínicas. Lesiones Orales: Leishmaniasis Mucocutánea. Lesiones Ganglionares: Esporotricosis. Compromiso Ganglionar Cervical Masivo: Linfomas, actinomicosis y tuberculosis ganglionar. La paracoccidiodomicosis puede coexistir con tuberculosis en más del 50% de los casos. Diagnóstico: El hongo puede ser identificado mediante examen directo. En algunos casos el cultivo y la inoculación en animales es útil, así como la serología para evaluar la respuesta al tratamiento. No obstante el diagnóstico correcto de las lesiones orales se realiza con el estudio histopatológico. Tratamiento: Sulfonamidas, anfotericina B, ketoconazol y más recientemente itraconazol. Las secuelas a nivel de la boca se tratan mediante procedimientos quirúrgicos que incluyen eliminación de las bridas cicatriciales y la colocación de injertos cutáneos para permitir la apertura normal de la boca.

4. Mucormicosis La mucormicosis se debe a microorganismos micóticos de la clase Zygomicota que incluye los generos Mucor y Rhizopus, los cuales pertenecen al mismo orden de hongos que constituyen los mohos del pan y la fruta. En conjunto las infecciones humanas por estos microorganismos se denominan mucormicosis (zigomicosis) porque puede estar implicado cualquiera de un gran número de miembros de esta clase. En el pasado se denominaban “ficomicosis”, reflejando un termino mas antiguo de uno de los géneros. Muy recientemente se han denominado “mucormicosis”, el nombre de uno de los Mucorales. El proceso patológico mas habitual producido por estos microorganismos en el ser humano es la mucormicosis rinocerebral, denominada así porque afecta principalmente a la nariz, al seno maxilar y al tercio medio facial, con frecuente extensión al cerebro. Clínica: Los hongos responsables de la mucormicosis proliferan en un entorno ácido, por lo general en pacientes con cetoacidosis grave debida a diabetes mellitus incontrolada. Otros pacientes intensamente inmunosuprimidos y debilitados también son susceptibles a la infección por estos microorganismos. El hongo tiende a invadir y bloquear los vasos sanguíneos principales, lo que conduce a necrosis isquémica, gangrena y grandes defectos titulares. Tratamiento: Similar a la aspergilosis y consiste en legrado quirúrgico, tratamiento enérgico con anfotericina B y control de la patología subyacente que hace susceptible al paciente.

5. Aspergilosis La aspergilosis es una infección micótica oportunista con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Las principales especies patógenas son A. flavus, A. fumigatus y A. niger. La enfermedad se transmite por inhalación de esporas del suelo, agua, residuos orgánicos, vegetación en estado de putrefacción, aparatos de aire acondicionado, material ignifugo, marihuana, etc. Los factores predisponentes mas frecuentes son neutropenia, trasplante de órganos, neoplasias hematológicas, tumores sólidos, enfermedad granulomatosa crónica, SIDA, dosis elevadas de esteroides y otros inmunosupresores. Existen cinco tipos reconocidos de aspergilosis: alérgica, aspergiloma (masa micelial), invasiva, pulmonar necrosante crónica y superficial. La variedad más frecuente es la aspergilosis pulmonar invasiva, que se caracteriza por su elevada mortalidad.

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Clínica: Las manifestaciones clínicas de la aspergilosis pulmonar invasiva son fiebre, disnea, tos seca, dolor retroesternal y pleurítico, y taquicardia. En la cavidad oral se observan ulceras irregulares con una superficie característica negroamarillenta formada por tejidos necróticos. Las lesiones orales suelen localizarse en el paladar, la lengua y los labios, y pueden constituir el primer signo clínico de la presencia de la enfermedad. En raras ocasiones la enfermedad se inicia en la cavidad oral tras la extracción de un diente o después de la realización de una endodoncia, y puede extenderse a los tejidos circundantes. El diagnostico clínico debe confirmarse con pruebas complementarias. Diagnostico: Examen histopatológico y cultivos de muestras de biopsias. Para las lesiones pulmonares se recomienda realizar una tomografía computarizada de tórax, seguida de broncoscopio y biopsia y de un cultivo de secreciones bronquiales. Tratamiento: Itraconazol, anfotericina B intravenosa.

6. Criptococosis La criptococosis es una enfermedad micótica rara causada por Criptococo neoformans. Las heces de paloma son la fuente más importante de infección, estos animales no padecen la enfermedad y la adquisición en el hombre es por vía respiratoria. Se han identificado dos variedades del microorganismo: C. neoformans variedad neoformans (se ha relacionado con la infección en los pacientes inmunodeprimidos, siendo de distribución mundial) y C. neoformans variedad gattii (se ha descrito en infecciones de pacientes inmunocompetentes y su distribución está más restringida a países tropicales y subtropicales). Recientemente se ha producido un considerable aumento en la incidencia de infecciones por criptococos. Los principales factores predisponentes son infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), linfomas, leucemia linfocítica crónica, trasplante de órganos, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, diabetes mellitus y terapia inmunosupresora. En los pacientes con SIDA, es la micosis sistémica más frecuente Clínica: Se han reconocido dos tipos de infección por criptococos: pulmonar (la mas frecuente) y diseminada. La infección diseminada suele afectar al sistema nervioso central, seguido de los huesos, piel, tracto genitourinario, ganglios linfáticos, hígado, bazo, glándulas suprarrenales y, en raras ocasiones, la mucosa oral. La infección criptocococica del sistema nervioso central muestra una meningoencefalitis crónica o aguda y se caracteriza por presencia de cefalea, fiebre, vómitos, signos meníngeos, anomalías motoras, aumento de la presión intracraneal, parálisis del nervio facial y signos cerebelosos. Las lesiones orales suelen presentar una ulcera crónica irregular con superficie vegetante y dolorosa al tacto. Los lugares afectados con mayor frecuencia son la lengua, el paladar, las encías y el alvéolo dentario tras una extracción. Las lesiones cutáneas presentan múltiples papulas o nódulos que pueden ulcerarse. Diagnostico: Examen histopatológico y cultivo. La detección del antígeno critptocococico en suero o en el fluido cerebroespinal puede ser de utilidad. Tratamiento: Administración sistémica de anfotericina B, fluconazol e itraconazol. BIBLIOGRAFIA

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