UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

“VALORACIÓN DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMÁTICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRAARTICULAR , TRATADOS CON TÉCNICA DE RESECCIÓN MICROQUIRÚRGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERÍODO 20082011”

Autora: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C.

Trabajo de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista, en Ortopedia y Traumatología.

QUITO, Noviembre 2012

ii

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mi madre con mucho amor y cariño, que a lo largo de mi vida ha velado por mi bienestar y educación siendo mi principal apoyo en todo momento.

Dra. Ximena Ascázubi Silva

iii

AGRADECIMIENTOS

Para poder realizar está tesis de la mejor manera posible fue necesario del apoyo de muchas personas a las cuales quiero agradecer.

En primer lugar agradezco a mi esposo y a mi familia por su apoyo continuo, siempre han sido mi refugió en momentos difíciles.

Agradezco a mis asesores de tesis por la paciencia y el empeño que han puesto para desarrollar conjuntamente con mi persona este trabajo científico. Agradezco al servicio de traumatología del Hospital General de las Fuerzas Armadas que me permitió el acceso a los pacientes y a los archivos estadísticos para la recopilación de datos.

En fin agradezco a todos los buenos amigos que me extendieron la mano en los momentos más críticos y a todas las personas que de una u otra manera me incentivaron a terminar este proyecto, que no es más que el inicio de una nueva etapa en mi vida. Mis sinceros agradecimientos por su paciencia y aprecio .

Dra. Ximena Ascázubi Silva

iv

ÍNDICE GENERAL pp. PORTADA .............................................................................................................. CERTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………….. DEDICATORIA ………………………………………………………………………………………. AGRADECIMIENTO ………………………………………………………………………………….. ÍNDICE GENERAL.................................................................................................... LISTA DE CUADROS................................................................................................ LISTA DE GRÁFICOS ……………………………………………………………………………….. LISTA DE ANEXOS …………………………………………………………………………………… RESUMEN ........................................................................................................... AUTORIZACION………………………………………………………………………………………. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................

i ii iii iv v viii ix x xi xii 1

CAPITULOS I 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6

El PROBLEMA………………………………………………………………………………… DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO…………………………….. INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………....... HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………………. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………… Objetivos Generales……………………………………………………………................. Objetivos Específicos………………………………………………………………............ JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………….. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………..

pp. 2 2 4 4 5 5 6 7 8

II 2.1 2.1.2 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.7.1 2.4.7.2

MARCO REFERENCIAL …………………………………………………………………… ANATOMÍA DE LA MUÑECA…………………………………………………………….. Hilera Proximal……………………………………………………………………………….. Hilera Distal…………………………………………………………………………………… Articulación Radio-carpiana………………………………………………………………… Articulación Medio-carpiana……………………………………………………………….. Ligamentos de la muñeca …………………………………………………………………. Vascularización de la muñeca……………………………………………………………... Inervación de la muñeca……………………………………………………………………. BIOMECÁNICA DE LA MUÑECA ……………………………………………………….. Arcos de movilidad de muñeca…………………………………………………………….. PATOLOGÍAS TUMORALES QUE AFECTAN A LA MUÑECA………………………. QUISTE SINOVIAL…………………………………………………………………………. Concepto…………………………………………………………………………………….. Historia…………………………………………………………………………………….... Anatomía Microscópica……………………………………………………………………. Fisiopatología……………………………………………………………………………….. Etiopatología y epidemiología…………………………………………………………….. Cuadro Clínica………………………………………………………………………………. Ubicaciones Anatómicas del Quiste Sinovial…………………………………………... Quistes sinoviales dorsales de muñeca…………………………………………………. Quistes sinoviales en la región anterior de la muñeca………………………………….

9 9 10 11 12 13 13 14 16 16 17 18 19 19 20 22 23 24 25 27 26 28

v

2.4.8 2.4.8.1 2.4.8.2 2.4.8.3 2.4.8.4 2.4.9 2.4.9.1 2.4.10 2.4.11 2.4.12 2.4.12.1 2.4.12.2 2.4.12.3 2.4.12.4 2.4.12.5 2.4.12.6 2.4.13 2.4.13.1 2.4.13.2 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5. 2.5.6 2.5.7 2.5.7.1 2.5.7.2 2.5.7.3 2.5.8 2.5.9 2.6 2.6.1 2.6.1.1 2.6.1.2 2.6.1.3 2.6.2 2.6.2.1 2.6.3 2.6.3.1 2.6.4 2.6.4.1 2.6.4.2 2.6.4.3 2.7

Exámenes Complementarios…………………………………………………………… Radiografía Convencional………………………………………………………………. Ecografía………………………………………………………………………………….. Tomografía Axial computarizada………………………………………………………. Resonancia Magnética Nuclear………………………………………………………… Diagnóstico Diferencial………………………………………………………………….. Diagnóstico Diferencial en quiste sinovial oculto…………………………………….. Complicaciones………………………………………………………………………….. Asociación con otras patologías……………………………………………………….. Tratamiento……………………………………………………………………………….. Tratamiento Conservador………………………………………………………………. Punción Evacuadora……………………………………………………………………. Cirugía Abierta……………………………………………………………………………. Cirugía Artróscopica……………………………………………………………………... Factores que influyen en la recidiva ………………………………………………….. Tratamiento en los niños…………………………………………………………………. Estudios Histopatológico de los quistes sinoviales…………………………………… Membrana Sinovial……………………………………………………………………….. Técnica estudio histopatológico para quistes sinoviales ……………………………. TRAUMA…………………………………………………………………………………… Factores intrínsecos……………………………………………………………………… Factores extrínsecos…………………………………………………………………….. Agente Traumático……………………………………………………………………….. Traumatismos mecánicos……………………………………………………………….. Biomécanica y patogenia del trauma…………………………………………………… Fisiopatología del Trauma ……………………………………………………………… Clasificación de traumatismos mecánicos…………………………………………….. Contusiones……………………………………………………………………………….. Macrotrauma………………………………………………………………………………. Microtrauma ……………………………………………………………………………….. Trauma en muñeca………………………………………………………………………… Principio de tratamiento en lesiones graves de muñeca……………………………… SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO……………………………………………… Factores de riesgo en salud ocupacional……………………………….…………….. Actividad laboral…………………………………………………………………………… Trastorno por trauma acumulativo………………………………………………………. Factor de riesgo………………………………………………………………………….. Desórdenes del sistema musculo-esquelético……………………………………….... Cuadro clínico………………………………………………………………………………. Ergonomía………………………………………………………………………………….. Barreras para la aplicación de ergonomía………………………………………………. Prevención…………………………………………………………………………………. Prevención de riesgos…………………………………………………………………….. Definición del riesgo Laboral………………………………………………………………. Formas de prevención…………………………………………………………………….. RELACIÓN ENTRE EL TRAUMA Y EL QUISTE SINOVIAL…………………………

29 29 30 32 32 35 36 36 37 37 38 38 39 41 42 43 44 44 45 48 48 49 49 50 51 52 53 53 54 55 56 57 58 59 59 59 60 61 62 62 63 64 64 64 66 67

III 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

MARCO METODÓLÓGICO Diseño de la investigación …………………………………………………………….. Población y muestra…………………………………………………………………….. Matriz de relación de variables………………………………………………………… Sistema de categorías y dimensiones………………………………………………… Descripción general de los instrumentos a utilizar…………………………………… Validez y confiabilidad…………………………………………………………………... Procedimiento de recolección de datos…………………………………………….….

68 68 68 71 72 73 74 74

vi

3.8

Procedimiento y análisis de datos…………………………………………………….…

75

IV 4.1 4.2

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS……………………………………….… Resultados…………………………………………………………………………………. Análisis e interpretación de datos……………………………………………………….

76 76 87

V

CAPITULO Conclusiones………………………………………………………………………………. 89 Recomendaciones……………………………………………………………………….....

89

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………………..… ANEXOS 1 ENCUESTA…………………………………………………………………………………. 2 RECOMENDACIONES…………………………………………………………………… 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………………………………………

91

CURRICULUM VITAE

103

5.1

5.2

vii

96 99 102

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO

pp.

1

Anatomía de la muñeca

10

2

Irrigación de la muñeca

15

3

Ubicación de quistes dorsales en muñeca

26

4

Relación del ganglio dorsal con el ligamento escafolunar.

27

5

Localización típica del ganglio volar

28

6

Ecografia del ganglio sinovial dorsal

30

7

Ganglio observado en tomografia axial

32

8

Ganglio Dorsal oculto en Corte Coronal de resonancia magnética Nuclear

34

9

Estudio histopatologico de quistes sinoviales

46

10

Niveles de riesgo respecto a la probabilidad de que ocurra un accidente laboral

55

viii

LISTA DE CUADROS

GRÁFICO

pp.

1

Relación del quiste sinovial con el sexo

78

2

Relación del quiste sinovial con el tipo de ocupación

79

3

Relación del quiste sinovial con obreros

80

4

Relación del quiste sinovial con artesanos

80

5

Relación del quiste sinovial con profesionales

81

6

Relación del quiste sinovial con otras ocupaciones

81

7

Relación del quiste sinovial con ninguna ocupación

82

8

82

9

Relación del quiste sinovial con cantidad de horas de trabajo exclusivamente manual Relación del quiste sinovial con antecedente traumático

10

Relación del quiste sinovial con antecedente traumático grave

83

11

Relación del quiste sinovial con antecedente traumático leve

84

12

Relación del quiste sinovial con movimientos manuales repetitivos

84

13

Relación del quiste sinovial con movimientos manuales de fuerza

85

14

Relación del quiste sinovial con movimientos vibratorios

85

15

Relación del quiste sinovial con actividad laboral que no incluye movimientos, vibratorios , repetitivos o de fuerza

86

ix

83

LISTA DE ANEXOS

ANEXOS

pp.

1

Encuesta

98

2

Recomendaciones para prevención de riesgos laborales

101

3

Consentimiento informado

104

x

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA YORTOPEDIA

“VALORACION DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMATICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRA-ARTICULAR, TRATADOS CON TECNICA DE RESECCION MICROQUIRURGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERIODO 2008-2011” Autor: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C. Fecha: Noviembre del 2012

RESUMEN La problemática de la investigación a realizarse se basa en la posible relación entre el antecedente traumático, ya sea como macrotrauma o microtraumas, con el posterior desarrollo de quistes sinoviales en muñeca. Para su desarrollo se planteara un estudio Descriptivo epidemiológico analítico longitudinal retrospectivo, con la aplicación de una encuesta para valoración de antecedente traumático a pacientes con quiste sinovial, considerados como el grupo de casos y a pacientes sin quiste sinovial dentro del grupo de los controles. Para el procesamiento de la información se utilizara como medida de asociación se utilizará OR y como medida de significación estadística la prueba de Chi cuadrado, se establecerá un margen de error tipo I del 5%. Los datos estadísticos serán manejados con medidas estadísticas descriptivas a través del programa informático EPI Info 3.2.2. Con los resultados del estudio, se establecerá la relación entre estas dos variables, con el objetivo de generar información sobre el trauma como factor de riesgo para el desarrollo de quistes sinoviales. Además se establecerán posibles medidas preventivas para evitar la exposición a este agente causal, con lo que se contribuirá a disminuir el índice de esta patología. Descriptores: Quiste Sinovial, macrotrauma, microtrauma, muñeca.

xi

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA YORTOPEDIA

“VALORACION DE PACIENTES CON ANTECEDENTE TRAUMATICO EN MUÑECA, COMO CAUSA DE QUISTE SINOVIAL INTRAARTICULAR, TRATADOS CON TECNICA DE RESECCION MICROQUIRURGICA, REALIZADO EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS QUITO, DURANTE EL PERIODO 2008-2011” Autor: Dra. Ximena Ascázubi Silva Director: Dr. Fernando Hidalgo Tutor: Washington Paz C. Fecha: Noviembre del 2012

SUMMARY

The problem of research to be based on the possible relationship between the history of trauma, either as macrotrauma or microtrauma, with the subsequent development of synovial cysts in wrist. For its development posed a longitudinal epidemiological descriptive analytical retrospective, with the application of a survey for assessing patients with trauma history synovial cyst, considered as the case group and patients without synovial cyst within the group of controls. For processing the information be used as a measure of association is used as a measure of OR and statistical significance of chi-square test, establish a type I error of 5%. Statistical data will be handled with descriptive statistical measures through EPI Info 3.2.2 software. With the results of the study will establish the relationship between these two variables, with the goal of generating information about the trauma as a risk factor for the development of synovial cysts. Besides possible preventive measures be established to prevent exposure to this agent causal, which will help to decrease the rate of this disease. Descriptors: Synovial cyst, macrotrauma, microtrauma, doll.

Introducción

La muñeca, es la articulación distal de la extremidad superior, por sus características, complejidad y flexibilidad permite una variedad de movimientos de la mano, complementando de esta manera la prensión manual que constituye la función distintiva del proceso evolutivo de los primates.

Los quistes sinoviales, también conocidos como ganglión o pseudoquiste-sinovial, son los tumores benignos más frecuentes de la mano, se trata en general de quistes de degeneración mixoide del tejido conjuntivo que se desarrollan en el seno de la cápsula articular, no presentan un verdadero problema en cuanto a su diagnóstico clínico, pero su etiología y tratamiento, continúan siendo controvertidos hasta la actualidad. Varios tratamientos han sido propuestos para esta patología, van desde la abstención terapéutica, la artroscopía, hasta la cirugía a cielo abierto. En la actualidad las lesiones de las partes blandas en manos que son provocadas por trauma o sobre uso en trabajadores

han incrementado constituyendo un problema de

salud en el aspecto laboral. El estudio realizado nos permite

obtener información sobre el grado de asociación

entre el desarrollo de quiste sinovial en muñeca y el antecedente traumático como factor de riesgo, con el objetivo de tomar las medidas necesarias

para prevenir su aparición.1

1 HETA 88-180-1958 NIOSH INVESTIGATION JOHN MORRELL & CO. Daniel Habes,

C.I.E. Richard Hornung, Ph.D. James Boiano, C.I.H APRIL 1989 SIOUX FALLS, SOUTH DAKOTA

I EL PROBLEMA

1.1Descripción del Problema Objeto de Estudio Los tumores benignos de partes blandas presentan una incidencia anual de 300 casos por cada 100.000 habitantes siendo este valor entre 100 y 150 veces más frecuentes que la aparición de tumores malignos, de estos de tumores benignos el quiste sinovial ocupa el primer lugar en frecuencia2 Según datos proporcionados por el personal del servicio de traumatología del Hospital General de las Fuerzas Armadas Quito, durante el PERÍODO 2008-2011 aproximadamente 150 pacientes fueron intervenidos con técnica de resección microquirúrgica por presentar quiste sinovial intra-articular en muñeca, constituyendo una de cada tres cirugías programadas en mano que se realizan en este Hospital.

Tomando en cuenta la prevalencia de esta patología seria importante estudiar cuales son los factores de riesgo que pueden desencadenarla, sin embargo hasta el momento la etiopatogenia de los quistes sinoviales aún se encuentra en controversia. Existen varias teorías que explican la aparición de quistes sinoviales en muñeca entre ellas se plantean: 1. Tumoración como resultado de una degeneración mixoide del tejido conectivo. 2. Predisposición genética que justifica el desarrollo espontáneo y autolimitado de quistes en niños. 2

Damron TA, Beauchamp CP, Rougraff BT, Ward WG: Soft-Tissue lumps and bumps. JBJS 2003, vol 85-A, No 6:1142-1155.

2

3. Herniación capsular como respuesta del tejido conectivo al stress postraumático ya sea este microtrauma repetitivo, como el que se observa en pacientes cuya ocupación es mas bien de tipo profesional (Odontólogos, secretarias)

o

macrotrauma (trauma grave) el mismo que suele ser resultado de actividad deportiva , accidente de tránsito o accidentes laborales. Los mecanismos de lesión más frecuentes consisten en movimientos de hiperextensión brusca de muñeca (20%), las caídas con trauma indirecto en muñeca (12%) y trauma contuso directo (10%). En la literatura revisada se observa gran diversidad en el porcentaje de asociación a un macrotrauma o microtrauma, que va entre un 10-50% de los casos.3 Según el Instituto Nacional para la Seguridad y salud Ocupacional NIOSH Atlanta USA, se determinó mediante un análisis ergonométrico sobre los principales factores de riesgo laborales en muñeca cuyos resultados fueron :Para movimientos vibratorios una probabilidad de riesgo 5.3 mayor que personas que no realizan este tipo de movimientos y para movimientos de fuerza una probabilidad de 4.5 veces mayor que personas que no se exponen a este tipo de movimientos 4, por este motivo es primordial determinar la influencia del antecedente traumático, para el desarrollo de quistes sinoviales en muñeca y de esta manera tomar las medidas adecuadas para prevenir en lo posible el desarrollo de esta patología. 1.2 Interrogantes de la Investigación

3

Minotti, Taras S, Gant J Ruff M, Brian A,. Wrist Ganglions The Journal of Hand Surgery Volume 36, Issue 3, Marzo 2011, p 510-512

4

Hales T,Habes D. Health Hazard Evaluation Jhon Morrell& Company report and any recommendations, Abril 1989, disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/hhe/reports

3

¿Será que el desarrollo de quistes sinoviales intra-articulares de muñeca en pacientes intervenidos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas en Quito, durante el período 2008-2011 tienen como factor de riesgo la presencia de antecedente traumático? 1.3 Hipótesis de la Investigación El desarrollo de quistes sinoviales intra-articulares de muñeca en pacientes intervenidos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas de Quito tienen como factor de riesgo la presencia de antecedente traumático.

4

1.4 Objetivos de la Investigación

1.4.1 Objetivo General

Determinar la relación existente entre el desarrollo de quiste sinovial intra-articular de muñeca y el antecedente traumático como factor de riesgo en pacientes tratados con técnica microquirúrgica del Hospital General de las Fuerzas Armadas, de la ciudad de Quito, en el período 2008-2011. 1.4.2 Objetivos Específicos



Establecer la frecuencia del antecedente traumático en muñeca

en pacientes

que desarrollaron quiste sinovial intra-articular, resueltos quirúrgicamente en el Hospital de las Fuerzas Armadas de la ciudad de Quito, años 2008-2011. 

Establecer la frecuencia del antecedente traumático de muñeca que no desarrollaron

en pacientes

quiste sinovial intra-articular en muñeca y acudieron al

servicio de Traumatología en el Hospital de las Fuerzas Armadas de la ciudad de Quito, años 2008-2011. 

Comparar los resultados obtenidos de los pacientes con quiste sinovial y sin quiste sinovial expuestos o no expuestos al antecedente traumático.



Proponer formas de prevención para evitar la exposición al trauma como factor de riesgo en personas que pueden desarrollar quiste sinoviales de muñeca. 5

6

1.5 Justificación de la Investigación

Las manos constituyen el instrumento más valioso para la actividad cotidiana, siendo las partes fundamentales para el desarrollo de la actividad laboral, independientemente del tipo de trabajo que se realice, además son el nexo de unión de las personas con su entorno laboral, social y emocional.

Los quistes sinoviales en la actualidad constituyen la tumoración benigna más común de los tejidos blandos en mano y muñeca. Existen estudios que indican la prevalencia aún asintomática de esta patología hasta en un 25% de la población. 5 En las lesiones laborales, la mano es la parte del cuerpo que mayor número de traumatismos recibe, principalmente en aquellas actividades cuya labor predominante es de carácter manual, por este motivo es la localización donde se asientan un tercio de las lesiones laborales, suponiendo una cuarta parte de las bajas laborales y una quinta parte de las incapacidades, constituyendo su prevención la parte mas importante del estudio. 6 En el Ecuador existe un reglamento en el Ministerio de Relaciones Laborales encargado del mejoramiento del medio ambiente de trabajo, seguridad y salud laboral, concordante con la Ley Orgánica de salud que enuncian las medidas de protección para evitar los accidentes de trabajo, sin embargo no existe una legislación que prevenga las posibles patologías que pueden derivarse de una sobrecarga de trabajo a nivel de la 5

Teh J,Whiteley G,MRI of soft tissue masses of the hand and wrist,The British Jouernal Of Radiology, Volumen 80, Enero 2007 p 47-63. 6 Canadian Centre for Occupational Health and Safety 2009, Disponible en: http://www.ccsso.ca/oshanswers/ergonomics/

7

extremidad superior; por lo tanto, tampoco se puede aplicar las sanciones correspondientes. Por este motivo, una vez que se ha revisado información relacionada, no se ha encontrado datos estadísticos, que permitan saber la magnitud del problema en el país y mucho menos se ha podido determinar cuáles son los factores de riesgo existentes.7

1.6 Limitaciones de la Investigación

Puesto que investigar completamente los hábitos de trabajo comprende analizar las condiciones internas y externas de los trabajadores por medio de instrumentos que nos permitan una valoración objetiva, el no disponer de estos instrumentos, nos limita a basarnos en una valoración subjetiva de acuerdo al criterio de cada caso encuestado.

7

Registro Oficial Organo del Gobierno del Ecuador, Ley Orgánica de salud,22 de Diciembre del 2006, Nro 423.

8

II MARCO REFERENCIAL 2.1ANATOMÍA DE LA MUÑECA La muñeca se compone de la porción distal del radio y cúbito

que se a articulan con la

primera fila de los huesos del carpo. Los huesos del carpo en general no sirven como origen o inserción de ninguna unidad musculo- tendinosa, el pisiforme es un hueso

sesamoideo recubierto por el tendón del flexor cubital del carpo. Los músculos motores de la muñeca se insertan en la base de la mano proporcionando una ventaja mecánica de la mano sobre la muñeca El hecho de que la doble hilera de huesos del carpo no se colapse en una posición estática es una indicación de la complejidad e interacción de los ligamentos del carpo. El ligamento transverso del carpo también conocido como flexor retinacular que esta firmemente adosado a la tuberosidad del trapecio, al tubérculo del escafoides, al pisiforme y a la apófisis unciforme del hueso ganchoso sirve de origen para la musculatura de la eminencia tenar e hipotenar. El ligamento transverso del carpo sirve de polea para el sistema de flexores de los dedos y no parece contribuir mayoritariamente en la estabilidad del carpo.

La articulación radio cubital, radio carpiana y ulno carpal juntas forman el borde proximal de la muñeca. Los ocho huesos del carpo demarcar su borde distal. Empezando del lado del dedo pulgar, la fila proximal de los huesos carpianos consiste del escafoides, semilunar y piramidal y pisiforme, La fila distal de los huesos carpianos consiste del trapecio, trapezoide, grande, ganchoso. Contribuyendo a la complejidad de la articulación

9

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