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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN
“COMPARACIÓN DE LA EFICACIA ENTRE LA TÉCNICA DE CEPILLADO DE FONES Y LA TÉCNICA HORIZONTAL A TRAVÉS DE INDICES DE HIGIENE ORAL EN NIÑOS DE 5 A 6 AÑOS DE EDAD. ESCUELA REPÚBLICA DE ARGENTINA. QUITO. JUNIO 2015”
Trabajo de Investigación como Requisito previo a la obtención del grado Académico de Odontóloga
AUTORA: Amores Narváez Joselyn Nathaly
Tutora: Dra. Marina Antonia Dona Vidale
Quito – Ecuador
Diciembre ,2015
Dedicatoria Con todo mi amor dedico este trabajo a Dios y a mi familia por su amor, comprensión y apoyo incondicional durante toda mi vida. Sin ustedes no hubiera llegado hasta aquí.
i
Agradecimiento Primero a Dios por darme el regalo de la vida y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a todas aquellas personas que han sido mi soporte y compañía.
ii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
iii
INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS
iv
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR
v
Índice de Contenido Dedicatoria.......................................................................................................................................... i Agradecimiento ................................................................................................................................. ii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ...................................................................iii INFORME FINAL DE APROBACIÓN DE TESIS ........................................................................iv CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR ........................................ v Índice de Figuras ............................................................................................................................ viii Índice de tablas ............................................................................................................................... viii Índice de Gráficos.............................................................................................................................ix Resumen.............................................................................................................................................x Abstract ............................................................................................................................................. xii Introducción ....................................................................................................................................... 1 Capítulo I ............................................................................................................................................ 2 1.1
Planteamiento del problema ........................................................................................... 2
1.2
Justificación ....................................................................................................................... 4
1.3
Objetivos ............................................................................................................................ 5
1.3.1
Objetivo General ....................................................................................................... 5
1.3.2
Objetivos Específicos ............................................................................................... 5
1.4
Hipótesis ............................................................................................................................ 6
Capítulo II........................................................................................................................................... 7 2
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 7 2.1
Biofilm ................................................................................................................................. 7
2.1.1
Definición ................................................................................................................... 7
2.1.2
Formación .................................................................................................................. 7
2.1.3
Características ........................................................................................................ 10
2.1.3.1
Estructura............................................................................................................. 11
2.1.3.2
Heterogeneidad fisiológica ................................................................................ 12
2.1.3.3
Quorum Sensing ................................................................................................. 13
2.1.3.4
Resistencia a los antimicrobianos .................................................................... 13
2.1.4
Clasificación ............................................................................................................ 15
2.1.4.1
Con base a su localización: .............................................................................. 15
2.1.4.2
Con base a la patogenicidad ............................................................................ 17 vi
REGISTRO DEL CONTROL DE PLACA.................................................................... 18
2.2
Índices de Higiene Oral y Cálculo ........................................................................ 19
2.2.1 2.2.1.1
Índice de Greene y Vermillion Simplificado [IHOS] [OHI-S] ........................ 20
2.2.1.2
IHOS modificado para dentición decidua ....................................................... 24
2.2.1.3
Índice de Love ..................................................................................................... 25
CONTROL MECANICO DEL BIOFILM ....................................................................... 26
2.3
2.3.1
Generalidades ......................................................................................................... 26
2.3.2
Cepillado dental y recursos de higiene bucal..................................................... 26
2.3.2.1
Diseño del cepillo................................................................................................ 27
2.3.2.2
Frecuencia del cepillado .................................................................................... 30
2.3.2.3
Duración del cepillado........................................................................................ 31
2.3.2.4
Destreza manual para el cepillado................................................................... 32
2.3.2.5
Métodos de cepillado ......................................................................................... 35
2.3.2.6
Efectos indeseables relacionados al cepillado .............................................. 40
Capítulo III ....................................................................................................................................... 42 METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 42
3
3.1
Tipo y diseño de la investigación ................................................................................. 42
3.2
Población y muestra....................................................................................................... 42 Criterios ........................................................................................................................ 44
3.3 3.3.1
Criterios de inclusión .............................................................................................. 44
3.3.2
Criterios de exclusión ............................................................................................. 44
3.3.3
Criterios de eliminación ......................................................................................... 44
3.4
Operacionalización de las variables ............................................................................ 45
3.5
Metodología o procedimiento ....................................................................................... 46
Capítulo IV ....................................................................................................................................... 52 4
RESULTADOS .................................................................................................................... 52 4.1
Análisis estadístico descriptivo:................................................................................ 52
................................................................................................................................................... 53 4.2
Análisis estadístico inferencial:................................................................................. 59
CAPITULO V ................................................................................................................................... 64 5
Discusión ................................................................................................................................. 64
Capítulo VI ....................................................................................................................................... 66 vii
6
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................................... 66 6.1
Conclusiones ................................................................................................................... 66
6.2
Recomendaciones .......................................................................................................... 67
7
Referencias Bibliográficas:.................................................................................................... 68
8
Anexos ..................................................................................................................................... 74 8.1
Anexo: Cepillo y pasta aprobación .............................................................................. 74
8.2
Anexo: Aprobación del Comité de Bioética. UCE ..................................................... 76
8.3
Anexo: Consentimiento informado ............................................................................... 77
8.4
Anexo: Hoja de Registro diario ..................................................................................... 80
8.5
Hoja de instrucciones a los padres de familia ............................................................ 81
8.6
Anexo: Registro de los Índices de higiene oral.......................................................... 82
8.7
Anexo: Certificación de trabajo de la escuela ............................................................ 86
Índice de Figuras
Figura 1 Esquema representando las etapas presentes durante el desarrollo de un biofilm en un sustrato. . .............................................................................................................................. 10 Figura 2 Criterios para clasificación de residuos. ..................................................................... 23 Figura 3 Técnica de Fones .......................................................................................................... 38 Figura 4 Técnica Horizontal: Desplazamiento de los filamentos con movimientos repetidos de vaivén sobre toda la arcada................................................................................... 40 Figura 5 Niños participantes. Escuela República Argentina. Junio 2015 ............................. 46 Figura 6. Enjuague con agua posterior a la aplicación de la pastilla reveladora de placa. 48 Figura 7 Dientes teñidos con la pastilla reveladora de placa. ................................................ 49 Figura 8. Registro de los índices de Higiene Oral .................................................................... 49 Figura 9. Socialización del proyecto con los padres de familia y los niños participantes . 50 Figura 10. Entrega de cepillos y pastas ..................................................................................... 50 Figura 11. Refuerzo diario del aprendizaje de las técnicas de cepillado dental.................. 51
Índice de tablas
viii
Tabla 1: Características y composición bacteriana de la comunidad clímax de los distintos tipos de placa dental en función de su localización .................................................................. 12 Tabla 2 Índices de Higiene Oral y Cálculo ................................................................................. 20 Tabla 3 Códigos y criterios del índice de Residuos de Greene y Vermillion, 1960 ............. 22 Tabla 4 Códigos y criterios de índice de Cálculo de Greene y Vermillion, 1960 .................. 23 Tabla 5 Puntuación y valoración individual del DI-S y CI-S..................................................... 24 Tabla 6 Valoración del IHOS ........................................................................................................ 24 Tabla 7 Valoración del Índice de Love ........................................................................................ 26 Tabla 8 Diseño del cepillo manual convencional ...................................................................... 27 Tabla 9 Ejes del Aprendizaje. Malla curricular para Primer Año de Educación General Básica............................................................................................................................................... 33 Tabla 10 Clasificación de las técnicas de cepillado según el movimiento del cepillo dental .......... 36 Tabla 11 Registro del índice de Greene y Vermillion Simplificado. Primera, segunda y tercera semanas ............................................................................................................................. 60 Tabla 12 Registro del índice de Love. Primera, segunda y tercera semanas ...................... 61
Índice de Gráficos Gráfico 1 Participantes según género ........................................................................................ 53 Gráfico 2 Participantes según edad ........................................................................................... 53 Gráfico 3 Número de participantes por grupo ................................................................................. 54 Gráfico 4 Índice de Residuos. Registro base............................................................................ 55 Gráfico 5 índice de Residuos. Segundo registro ...................................................................... 56 Gráfico 6 Índice de Residuos Tercer registro ........................................................................... 57 Gráfico 7 índice de Cálculos. Registro base ............................................................................. 58 Gráfico 8. Comparación de promedios (media) con el índice de Love durante el primer, segundo y tercer registro............................................................................................................... 62 Gráfico 9 Comparación de promedios (media) con el índice Higiene Oral Simplificado durante el primer, segundo y tercer registro. ............................................................................. 63
ix
“COMPARACIÓN DE LA EFICACIA ENTRE LA TÉCNICA DE CEPILLADO DE FONES Y LA TÉCNICA HORIZONTAL A TRAVÉS DE INDICES DE HIGIENE ORAL EN NIÑOS DE 5 A 6 AÑOS DE EDAD. ESCUELA REPÚBLICA DE ARGENTINA. QUITO. JUNIO 2015”
Resumen
A pesar de que es bien reconocida la importancia del cepillado dental dentro de la práctica de higiene diaria, se puede afirmar que no existe una técnica de cepillado que pueda llamarse como “ideal” para todos los pacientes, ya que cada uno presentará diversas necesidades que correspondan a características locales como el tipo de dentición, fenotipo gingival, etc. y generales como la edad, desarrollo psicomotor, entre otros. Se han descrito muchos métodos de cepillado que cumplen con ciertas particularidades que les confieren la propiedad de adaptarse a determinadas necesidades de grupos especiales como por ejemplo los niños. No obstante, tras haber hecho una extensa revisión de la literatura, no se encontraron investigaciones representativas en Ecuador sobre técnicas de cepillado para niños relacionadas a su habilidad manual. Por tanto, estos estudios no pueden reflejar la realidad nacionalde nuestro país y es ahí donde está el impulso de este estudio. Objetivo: Comparar la eficacia para la remoción mecánica del biofilm entre dos técnicas de cepillado: Fones y Horizontal en niños de 5 y 6 años de edad a través de índices de higiene oral. Metodología: Esta investigación corresponde a un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Se tomaron 52 participantes entre 5 y 6 años de edadde la escuela República Argentina, se dividió a los niños en dos grupos de 26 personas cada uno. A cada grupo se le asignó una técnica de cepillado dental A: Fones y B: horizontal. Se tomaron tres registros de los índices de higiene oral (Greene y Vermillion simplificado e índice de Love) a intervalos de 8 días cada uno partiendo del día base. Resultados:Las dos técnicas de cepillado controlan de buena manera la formación de biofilm dental, observándose diferencias clínicas y estadísticas representativas x
dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio del estudio. Sin embargo se observa una ligera superioridad de la técnica horizontal. PALABRAS CLAVE: CEPILLADO DENTAL, TECNICA HORIZONTAL, TECNICA DE FONES, BIOFILM.
xi
"COMPARISON OF EFFICACY BETWEEN HORIZONTAL TOOTHBRUSHING TECHNIQUE AND FONES TECHNIQUE THROUGH ORAL HYGIENE INDEX IN 5 TO 6 YEARS OLD CHILDREN.ARGENTINA REPUBLICSCHOOL. QUITO. JUNE 2015 "
Abstract
Although it is well recognized the importance of toothbrushing in the practice of daily hygiene, we can say that there is no brushing technique that can be called as "ideal" for all patients, as they each present different needs corresponding to local characteristics such as the type of dentition, gingival phenotype, etc. and general characteristics
like
age,
psychomotor
development,
and
others.
It has described many brushing methods that accomplish certain characteristics that give them the property to adapt to specific needs of special groups such as children. However, having done extensive literature review, no relevant research in Ecuador on children brushing techniques related to manual dexterity were found. Therefore, these studies may not reflect the national situation of our country and that is why of this study. Objective: Comparing the effectiveness for the mechanical removal of the biofilm between two brushing techniques: Horizontal technique and Fones technique in 5 and
6
years
old
children
through
oral
hygiene
indexes.
Methodology: This research corresponds to a randomized controlled clinical trial. It was taken 52 participants from 5 through 6 years oldof Argentina Republic school.It divided the children into two groups of 26 people each. Each group was assigned a toothbrushing technique -A: Fones and B: horizontal-. Three registers oral hygiene indexes (Greene and Vermillion Simplified index and Love index) were taken at intervals
of
8
days
each
day
xii
starting
of
base
line.
Results: Both toothbrushing techniques controlled pretty well the dental biofilm formation. It observed clinical and statistics differences representative depending on the time elapsed since the start of the study period. However a slight superiority of the horizontal technique was observed.
KEY
WORDS:
TOOTHBRUSHING,
FONESTECHNIQUE,BIOFILM.
xiii
HORIZONTAL
TECHNIQUE,
Introducción
Lindhe, Lang y Karring (2009) afirman que el cepillado dental diario tiene por objetivo mantener un nivel de placa cualitativo y cuantitativo, compatible con la salud gingival. (Lindhe, Lang, & Karring, 2009). Esta prácticase debe iniciar desde el primer momento en el que se produce la erupción dental; y dependiendo de diferentes circunstancias, variará la competencia o responsabilidad de quien lo ejecuta, así como también el método recomendado a utilizarse. (Lindhe, Lang, & Karring, 2009).
A partir de este concepto, se deduce que la importancia que se otorga a la enseñanza del cepillado dental en edades tempranas, consiste en la formación de hábitos de higiene oral, más que la remoción completa de biofilm, y este criterio se complementa al de González (2002), que señala que las vivencias que el niño va adquiriendo en las esferas motriz, cognitiva y afectiva, posibilitan la obtención de conocimientos y habilidades básicos que le permitirán al niño resolver problemas cotidianos; como adquirir y afianzar la rutina de higiene dental.
Dos Santos mencionado por Wainwright&Sheiham, (2014) afirma que, es en este punto cuando se presenta unproblema complejo dado por la discrepancia de opiniones entre profesionales, asociaciones dentales pediátricas y literatura;yque a pesar de conocerse el valor de la limpieza bucal,no hay unanimidad de criterio al momento de recomendar una técnica de cepillado dental; ya que existen numerosos factores tales como la edad, habilidad manual, conocimientos, motivación del paciente, tipo y diseño del cepillo que determinan la eficacia final del cepillado, por lo que consecuentemente, se han realizado a lo largo de los años estudios que comparan una técnica frente a otra, sin que uno de ellos demuestre de manera significativa la superioridad de alguna y que pueda ser recomendada como ideal para todo paciente niño.
1
Capítulo I 1.1 Planteamiento del problema
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud [OMS], (2007) entre el 60% y 90% de escolares en todo el mundo presentan caries dental, mientras que las enfermedades periodontales graves, afectan a un 5 – 20% de los adultos de edad madura, variando según la región geográfica.
El último estudio epidemiológico en niños menores a 15 años realizado a nivel nacional en el año de 1996, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador [MSP], señaló que el 84,9% de los escolares examinados tenía algún nivel de placa bacteriana, y el 65, 6% cálculo dental.
El biofilm dental está considerado como el principal elemento etiológico para la caries y las enfermedades periodontales. (Theilade, Wright, Jensen, & Löe, 1966); (Rovida, Moimaz, Arcieri, Garbin, & Lima, 2010), (Chambrone LA & Chambrone L, 2011), (Jhaharia, Parolia, Shetty, & Mehta, 2015).Para su remoción se han descrito métodos mecánicos y químicos dentro de los cuales “El cepillado de dientes es el más ampliamente difundido y cuenta con un alto grado de aceptabilidad social” (Bakdash citado en Bordoni, N; Escobar, A, & Castillo, R, 2010: p. 250). Lang, Cumming y Löe en citados en Lindhe, Lang y Karring (2009) indicaron que el objetivo de este método es remover la biopelícula dental o interferir en su formación para prevenir que llegue a ser patogénica pudiendo adicionarse, eventualmente, algún agente terapéutico, según el riesgo del paciente.
Unkel, Fenton, Hobbs y Frere (1995) afirmaron que las habilidades manuales requeridas para el cepillado dental manual se consiguen pasados los cuatro o cinco años de edad. Otro estudio llevado acabo por Leal, Bezerra y Toledo (2002), confirmó la teoría anterior ya que los niños entre 5 y 6 años de edad presentaban una mayor remoción de placa que los niños entre 3 y 4 años de edad. Sin embargo 2
en el 2009, Das y Singhal demostraron que la destreza manual requerida para el cepillado dental estuvo presente a partir de los 3 años de edad.
En Ecuador existen estudios epidemiológicos (MSP, 1996) que brindan información sobre la incidencia de enfermedades bucales causadas por la presencia de biofilm dental, sin embargo no se encuentran investigaciones a gran escala sobre los hábitos de higiene oral de diferentes grupos poblacionales haciendo distinción en la edad, por lo tanto no se pueden realizar comparaciones o evaluaciones que se adapten a la realidad nacional acerca de las técnicas de cepillado dental en los niños.
Sabiendo esto, cabe la pregunta ¿Cuál es la técnica de cepillado dental más eficaz para la remoción mecánica del biofilm en niños de 5 y 6 años de edad? ¿Qué características poseen la técnica de Fones y la técnica Horizontal? ¿Cuál de estas técnicas brinda mejores resultados en la remoción de placa bacteriana?
3
1.2 Justificación
En el año de 1986, la OMS reconoció que “Si bien las enfermedades dentales comunes son prevenibles, no todos los miembros de la comunidad están informados o están en condiciones de beneficiarse de las medidas de promoción de la salud bucodental adecuadas…”. Esto demuestra que no toda la población ha accedido ni tiene acceso hasta la actualidad de forma oportuna e igualitaria a un servicio de atención primaria en salud [APS], que eduque y fomente sobre buenas prácticas de salud oral, las mismas que deben ser inculcadas a edades tempranas.
Bordoni, Escobar y Castillo (2010) comentan que los niños pequeños no poseen la destreza manual requerida para una limpieza bucal correcta, por lo que recomiendan que un adulto responsable debe realizar el cepillado dental del infante hasta los 6 años de edad. No obstante, la importancia de la enseñanza del autocontrol mecánico del biofilm en edades tempranas radica en que el resultado esperado es la instauración de hábitos de higiene oral, más que la total eliminación de la biopelícula. Es por esto que el propósito principal de esta investigación es educar a niños y niñas entre 5 y 6 años de edad sobre hábitos de higiene oral. Para ejecutarlo, se brindarán charlas explicativas sobre dos diferentes técnicas de cepillado dental, escogidas con base a las habilidades y necesidades requeridas en estas edades, se medirá la remoción alcanzada del biofilm a través del IHOS y se evaluará de forma comparativa la eficacia de cada técnica, obtenida a los 7 y los 15 días de iniciado el estudio.
De esta manera el presente proyecto impartirá odontología preventiva a niños en etapa preescolar; determinará la técnica de cepillado más eficaz y que se ajuste a las destrezas motoras y necesidades requeridas en esta edad y por último recomendará a los padres o tutores de los participantes, que promuevan y mantengan hábitos de higiene oral en sus niños para que éstos logren una mejor calidad de vida que impulse y preserve la salud dental y gingival.
4
1.3 Objetivos 1.3.1 Objetivo General
Comparar la eficacia para la remoción mecánica del biofilm entre dos técnicas de cepillado: Fones y Horizontal en niños de 5 y 6 años de edad a través de índices de higiene oral.
1.3.2 Objetivos Específicos
Identificar las características de la técnica de Fones y la Técnica Horizontal.
Determinar cuál de estas técnicas brinda mejores resultados en la remoción de biofilm.
5
1.4 Hipótesis
Hipótesis de trabajo [H1]:
La eficacia en la remoción del biofilm no será igual para los niños entre 5 y 6 años de edad que practiquen la técnica de cepillado de Fones, que para los que practiquen la técnica de cepillado horizontal.
Hipótesis nula [H0]:
La eficacia en la remoción del biofilm será igual para los niños entre 5 y 6 años de edad que practiquen la técnica de cepillado de Fones, que para los que practiquen la técnica de cepillado horizontal.
6
Capítulo II 2 MARCO TEÓRICO
2.1 Biofilm
2.1.1 Definición En 1978, Bill Costerton acuñó por primera vez el término “biofilm”. (Banthia, P., Banthia, R.,& Chandki, 2011) El biofilm dentalse define como una comunidad bacteriana, altamente organizada, dentro de la cual las bacterias se asocian y establecen relaciones de sinergismo y/o antagonismo, todo esto embebido en una matriz de extracelularproducida por ellas mismas, adheridos a la superficie dental; que muestran un fenotipo alterado de multiplicación celular y expresión génica, y estas mismas características le confieren resistencia a la eliminación y disgregación, comunicación y capacidad de adaptación lo que se torna en una excelente táctica de supervivencia. (Lasa, Del Pozo, Penadés, & Leiva,2005), (Serrano,& Herrera,2005) (Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración [SEPA], 2009).
2.1.2 Formación
Al momento de la erupción dentaria, la corona del diente está cubierta por una fina membrana protectora formada por la última secreción de los ameloblastos; ésta es denominada clásicamente como membrana de Nasmyth,película primitivao cutícula primaria del esmalte. (Gómez de Ferraris & Campos, 2009). Una vez que el diente ha entrado en oclusión, dicha membrana desaparece debido a la fricción masticatoria y el cepillado dental. (Poyato, Segura, Ríos & Bullón, 2001) (Gómez de Ferraris & Campos, 2009).
7
La saliva que baña la superficie limpia del esmalte, constituye lo que se conoce con el nombre de capa de hidratación de Stern, en la cual van a encontrarse iones calcio y fosfato de la saliva(Cuenca & Baca, 2013). Posterior a esto y mediante un mecanismo de adsorción selectiva de proteínas y glucoproteínas salivales se establece la así llamada“película adquirida” [PA], la misma que modifica la carga y la energía libre de la superficie dentaria. (Poyatoet al, 2001)(Cuenca & Baca, 2013). Dicha capa proteica, tiene funciones protectoras imprescindibles para el diente, dentro de las cuales están prevenir la desmineralización adamantina, proveer un medio adecuado para el intercambio de iones, reducir el desgaste dentario producido por la fricción masticatoria, evitar la desecación de las superficies adyacentes, evitar el depósito de compuestos minerales insolubles. (Francia, Lissera, & Battelino, 2007) No obstante, la película adquirida también favorece la “adhesión bacteriana” por especificidad de lactobacilos y cocos grampositivos; así como también sirve de sustrato para aquellos. (Franciaet al, 2007). Esta etapa de adhesión presenta dos fases que son: “Reversible” e “Irreversible”. (Agencia Española de Seguridad y Nutrición [AESAN], 2010), (Cuenca & Baca, 2013) entre las 0 y 4 horas después de que se ha formado la PA, las bacterias se unen débilmente al sustrato mediante fuerzas de Van der Waals, electrostáticas e interacciones hidrofóbicas.
De ahí, se produce una fase que dura entre 4 y 24 horas de adhesión irreversible, entrelas bacterias colonizadoras primarias, que principalmente son Estreptococos de los grupos s. mitis, s. sanguins, s. oralis y Actinomyces spp., a través moléculas en su superficie conocidas como “adhesinas”; y receptores específicos de la PA.(SEPA, 2009), (Negroni, 2009), (Cuenca & Baca, 2013),
Seguidamente, se da una fase de colonización secundaria en la cual se producen
“fenómenos
de
coadhesión
interbacteriana
intraespecífica
e
intergénerica” (Negroni, 2009, p.256), así como también se da la formación de estructuras en forma de maiz, dadas por la proliferación de formas filamentosas, 8
unidas a las bacterias cocáceas. (Poyato et al, 2001), (SEPA, 2009). La especie Fusobacterium nucleatum, actúa como puente de coagregación entre los colonizadores primarios y otras especies microbianas de colonización tardía. (SEPA, 2009).
La película se engrosa y extiende a causa de la multiplicación celular. (Poyato et al, 2001). Al engrosarse, las zonas más profundas disminuyen la concentración de oxígeno, lo que obliga a las bacterias aerobias ubicarse hacia zonas más superficiales, dejando a las bacterias que tienen un potencial de oxidorreducción bajo y por tanto pueden sobrevivir en ese medio.(SEPA, 2009). En resumen, tal como lo menciona Socransky y Haffajee (2002), en un solo biofilm
pueden
encontrarse las mismas especies bacterianas con diferentes estados fisiólogicos. En esta fase la película madura estructuralmente. (Negroni, 2009).
En estas condiciones, las bacterias desarrollan un mecanismo de señales intercelulares, mediadas por “moléculas autoinductoras”, que utilizan para controlar la expresión de sus genes, optimizando sus características fenotípicas, de tal modo que son capaces de adaptarse al medio en el que se encuentran. Tal mecanismo de comunicación recibe el nombre de “quorum sensing”. (Negroni, 2009). (Kavitha, Akila, Nandhini, & Shakunthala, 2014)
Una vez que el biofilm ha madurado, algunas bacterias se liberan de la matriz debido a la acción de determinadas proteasas que rompen las uniones adhesivas, agregaciones y coagregaciones. Así pues, algunos de los microorganismos que han sido liberados quedan en estado planctónico para poder iniciar nuevas colonizaciones, mientras otros son deglutidos y por lo tanto arrastrados hacia el tracto digestivo. (Cuenca & Baca, 2013)
9
Figura 1Esquema representando las etapas presentes durante el desarrollo de un biofilm en un sustrato. Fuente:
Díaz, C. (2011).
2.1.3 Características Las bacterias que se asocian y constituyen el biofilm, encuentran en él una excelente forma de supervivencia para su crecimiento y desarrollo; y esta misma estrategia permite su conservación en medios hostiles. (Nazar, 2007), (Díaz, 2011) Entre las características más notables están:
10
2.1.3.1
Estructura
Se dice que del volumen total del biofilm, entre un 15% - 20% corresponde a las bacterias, mientras que la matriz o glicocálix representa un 75% - 80% del mismo. (Socransky & Haffajee, 2002), (Serrano & Herrera, 2005)
La matriz a su vez, está constituida por una parte orgánica que contiene carbohidratos, proteínas y lípidos, y por una parte inorgánica que contiene iones de calcio, potasio, sodio, fósforo, magnesio y fluoruro. (Poyato et al, 2001), (Jhaharia et al, 2015), (Saini et al, 2015).Los exopolisacáridos [EPS], componente mayoritario, son metabolizados por las mismas bacterias, a partir de sustratos específicos. (Socransky & Haffajee, 2002).Otros componentes que se encuentran en menor cantidad son macromoléculas, entre las cuales están proteínas, ácidos nucleicos y productos de la lisis bacteriana.(Nazar, 2007)
La unión de polisacáridos, ácidos nucleicos y proteínas lleva el nombre de “Sustancias Poliméricas Extracelulares” [SPE]. (Nazar, 2007)
En cuanto a la arquitectura de la matriz, se puede decir que las bacterias están dispuestas tridimensionalmente desde la superficie a la que se adhieren. Tanto bacterias aerobias como anaerobias, forman microcolonias que se encuentran mínimamente separadas entre sí por espacios intersticiales llamados “canales de agua”, que forman un sistema circulatorio primitivo que permite el transporte y difusión de nutrientes y oxígeno, así como también el paso de sustancias de desecho. (Saini et al, 2015)
11
Tabla 1:Características y composición bacteriana de la comunidad clímax de los distintos tipos de placa dental en función de su localización Superficies
Fosas y fisuras
Proximal
Subgingival
Radicular
No retentiva
Retentiva
Relativamente retentiva
Retentiva
No retentiva
Unión predominante
Adhesión
Atrapamiento*
Atrapamiento/adhesión
Atrapamiento/adhesión
Adhesión
Matriz de PE
Abundante
Escasa
Intermedia
Escasa
Abundante
Fuente de nutrientes
Dieta y saliva
Dieta y saliva
Dieta, saliva y matriz de
Fluido gingival
Dieta y
libres Características anatómicas de la superficie
PE Potencial redox
Variable
Bajo
Bajo
saliva Bajo
Variable
Microorganismos predominantes Streptococcus orales
+++
+++
++
+++
+++
Actinomyces spp.
+++
++
+++
+++
+++
Veillonella spp.
++
+
++
+
+
Nota. PE, polímeros extracelulares *Atrapamiento: unión física microbiana en zonas retentivas sin necesidad de desarrollar mecanismos de adhesión Fuente: Cuenca, E., & Baca, P. (2013).
2.1.3.2
Heterogeneidad fisiológica
Dentro del mismo biofilm existen células bacterianas de las mismas especies que se encuentran separadas por pocas micras, pero que exhiben diferentes estados fisiológicos ya que los ambientes pueden presentarse diferentes en cuanto a cantidad de oxígeno, anhídrido carbónico, nutrientes, agua y pH. (Nazar, 2007), (Saini et al, 2015).
12
2.1.3.3
Quorum Sensing
Rutherford y Bassler (2012) afirman “El quórum sensinges un proceso bacteriano de comunicación celula-célulaque involucra la producción, detección y respuesta de moléculas señales extracelulares denominadas autoinductoras.”
En otras palabras, el quórum sensing [QS] cuya traducción más exacta al castellano podría equivaler a “percepción de quórum”, tal como lo refiere la Asociación Internacional de Traductores y Redactores de Medicina y Ciencias Afines [TREMÉDICA], (2001); es un mecanismo que se encarga de monitorear la información acerca del incremento de densidad poblacional y conforme a ello dar una respuesta para la regulación de la expresión genética. (Kavitha et al, 2014). Estos
circuitos
de
comunicación
controlan
procesos
como
motilidad,
bioluminiscencia, esporulación, competencia, producción antibiótica, formación y maduración del biofilm y secreción de los factores de virulencia.(Marquina & Santos, 2010)
Colmenero et al (2009) han postulado que para que se inicie el mecanismo de autoinducción QS la molécula señal debe tener una concentración mínima que ocurre cuando el número de bacterias presentes ha superado el nivel crítico; una vez que se ha alcanzadoel umbral, inmediatamente se une a su receptor específico, el mismo que se encuentra en la superficie o en el interior de la bacteria receptora. El complejo señal-receptor formado, se acopla a una región promotora del “gen señal sintasa”. De esta manera, se da lugar a la síntesis de moléculas que generan un cambio de comportamiento y/o fenotipo de la población bacteriana.
2.1.3.4
Resistencia a los antimicrobianos
13
Según SEPA (2009), las bacterias en los biofilms muestran una mayor resistencia ante los antimicrobianos, y esto puede deberse a diferentes probables mecanismos como son: o Los EPS pueden encontrarse coligados a iones metálicos y cationes bivalentes, adoptando una carga neutra o polianiónica; que dependiendo del tipo de polisacárido, puede interactuar con distintos antimicrobianos, disminuyendo la permeabilidad para la unión, lo que reduce la capacidad para poder actuar frente a las bacterias. (Nazar, 2007). (Díaz, 2011). o Se cree que ciertos cambios genéticos dados por genes específicos o mutantes, producirían modificaciones fisiológicas en las bacterias del biofilm, aumentado su resistencia. (SEPA, 2009). Sin embargo esta hipótesis no es del todo aceptada, ya que como Meneses y Landoni (2011) explican, esta característica pertenece a bacterias en estado planctónico mientras que las bacterias en estado de biofilm expresan genes considerados estructurales. o Ingreso alterado del antimicrobiano, ya sea de forma incompleta o muy lenta a través de la matriz del biofilm; como consecuencia de la dilución del antibiótico en la misma, lo que haría que llegue una concentración no efectiva del medicamento a zonas profundas; o por la presencia de enzimas capaces de metabolizarlo. (Meneses & Landoni, 2011) o Las condiciones ambientales del biofilm afectarían intensamente a ciertos antibióticos, y esto se debe a factores como:
El oxígeno que se consume en las zonas superficiales deja hacia el interior nichos de anaerobiosis que, para ciertos antimicrobianos como los aminoglucósidos ocasiona un fuerte impacto negativo en su efectividad. (Díaz, 2011), (Meneses & Landoni, 2011).
Las diferencias de concentración de nutrientes crea zonas metabólicamente inactivas, y esto a su vez hace. (Díaz, 2011)
14
Los productos de desecho generan diferentes gradientes de pH a diversas profundidades. Como ejemplo de aquello, están los Macrólidos cuya función se ve afectada en pHs ácidos. (Meneses & Landoni, 2011)
2.1.4 Clasificación
2.1.4.1
Con base a su localización:
- Supragingival:
Lang, Mombelli, & Attström citados por Lindhe, Lang y Karring (2009) definen así a la placa acumulada en la corona clínica del diente, a nivel y por encima del margen gingival. Fuente de nutrientes: productos de la dieta disueltos en la saliva.(Lindhe, Lang, & Karring, 2009)
Composición bacteriana: predominantemente se encuentran especies de Actinomyces en la mayoría de las muestras, ya sean éstas de pacientes sanos o con periodontitis, tomando en cuenta que evidentemente el recuento y las proporciones son mayores en individuos enfermos. (Socransky & Haffajee, 2002)
- Subgingival:
Lang, Mombelli, & Attström citados por Lindhe, Lang y Karring (2009) han descrito a este tipo de biofilm como aquel que está localizado por debajo del margen gingival, en el área de la bolsa. La biopelículade esta zona puede aparecer de dos maneras, ya sea como continuación apical de la placa supragingival o como agregados que se ubican a cierta distancia de la misma.
Fuente de nutrientes: productos en sangre y tejidos periodontales
15
Estructura: en pacientes sano y pacientes con gingivitis, la estructura del biofilm supra y subgingival no difiere significativamente. Sin embargo, cuando ha habido pérdida de inserción y se ha formado bolsa periodontal, la flora microbiana subgingival se torna más compleja.
Existe un material orgánicoelectrodenso, interpuesto entre la placa subgingival y la superficie dentaria. Se presume que es el producto de la secreción de las células epiteliales adyacentes y probablemente se encuentra conformado por los restos de la lámina de unión epitelial y el agregado de material de depósito del exudado, esta estructura se conoce como “cutícula”.
Composición bacteriana: se podrían identificar cuatro clases de nichos ecológicos dentro de la biopelículasubgingival y en cada uno de ellos variaría la composición bacteriana. La placa puede encontrarse:
a. Adherida a la superficie del diente b. En el medio líquido del exudado crevicular c. Adherida a la superficie epitelial d. Adherida a la porción superficial del epitelio de la bolsa
Se han relatado componentes que influyen en la variedad de la flora microbiana subgingival, entre los que se mencionan la disponibilidad de productos en sangre, la profundidad de la bolsa, el potencial de oxidorreducción y las variables del huésped. -
El estado de salud determina que en caso de periodontopatía con formación de bolsase observa la prevalencia de especies pertenecientes al complejo rojocomo P. gingivalis, T. forsythia, y T. denticola;y otras F. nucleatum, P. intermedia, entre otras, englobadas en el complejo naranja. (Socransky & Haffajee, 2002)(Lindhe, Lang, & Karring, 2009)
-
16
-
Las variables del huésped se refieren específicamente algenotipo individual, factores ambientales como la dieta, hábitos como el
tabaquismo y
enfermedades sistémicas como la diabetes.
2.1.4.2
Con base a la patogenicidad
- Periopatogénico
Actualmente, todavía no se han establecido exactamente todos los microorganismos asociados a la gingivitis y periodontitis. Por tanto, los autores han planteado dos posibles hipótesis asociadas a la microbiota periopatogénica. (Harris & García, 2001)(Lindhe, Lang, & Karring, 2009)
La primera, relaciona la intensidad de la enfermedad periodontal con la cantidad acumulada de biofilm. Esta afirmación recibe el nombre de “hipótesis de la placa inespecífica”. (Harris & García, 2001)(Lindhe, Lang, & Karring, 2009)
La segunda, vincula a la enfermedad periodontal con patógenos específicos. Esta proposición se denomina “hipótesis de la placa específica” (Harris & García, 2001)(Lindhe, Lang, & Karring, 2009)
Para ejemplificar estas teorías, Willmann & Chaves (2001) mencionan que la gingivitis se comportaría acorde a la teoría inespecífica, ya que diferentes especies bacterians podrían iniciar la inflamación de la encía siempre y cuando existan grandes cantidades; mientras que la periodontitis se apegaría más a la teoría específica, ya que se ha comprobado la prevalencia de ciertos microorganismos en bolsas profundas, por ejemplo los que conforman al complejo rojo y naranja.
- Cariogénico
17
Cuenca & Baca (2013) relatan que con el transcurso de los años, también se han propuesto algunos postulados acerca de la participación del biofilm en la etiología de la enfermedad cariosa.
Dos de las suposiciones acogidas son las de las hipótesis de placa específica e inespecífica, que se detallaron previamente. A estas se le suma la “hipótesis de placa ecológica”, que afirma que los microorganismos que producen la enfermedad pueden encontrarse en el biofilm asociado a lugares sanos, pero la cantidad presente no es suficiente para iniciar la enfermedad, pero se pueden dar modificaciones ambientales que cambien la microflora y produzcan la lesión cariosa. La cuarta hipótesis, llamada “hipótesis mixta” es un conglomerado de las tres anteriores. Se asevera que son muchas las bacterias causantes de la caries, hay 3 grupos especialmente comprometidos: estreptococos mutans, lactobacilos y actinomyces y se necesita el desequilibrio de la desmineralización/remineralización para que se de la enfermedad.
2.2 REGISTRO DEL CONTROL DE PLACA
Hacia los años 40, se vio la necesidad de recopilar y analizar de forma estadística los datos obtenidos en la consulta dental. Esta información impulsó a la creación de Índices Odontológicos que constituyeron una gran herramienta para el desarrollo de estudios epidemiológicos. (Agullo et al, 2003)
Rusell citado en Agullo et al, (2003) menciona que un índice odontológico debe reunir ciertas características, entre las que se mencionan:
- Objetividadque equivale a validez y fiabilidad - Reproducibilidad 18
- Claridad que incluye dos factores que son rapidezpara su realización y facilidad de recolección por personal con un entrenamiento mínimo - Sensibilidad ante las variaciones del grupo poblacional estudiado - Aceptabilidad por parte del individuo estudiado, es decir que no cause molestia o incomodidad al mismo. Agullo et al, (2003)p. 233 señalan que un Índice debe “traducir una situación clínica, como es la presencia de placa, cálculo, sangrado o bolsa periodontal, a una valor númerico cuantitativo, o aun gradiente cualitativo, que proporcione información sobre dicha situación clínica…”
Van der Weijden, et al., en Lindhe, Lang y Karring (2009) exponen que debido a la complejidad del biofilm, los índices de placa existentes hasta ahora no son absolutamente adecuados ya que no evalúan todas las características cualitativas del mismo. Sin embargo, la utilización e importancia de los índices, radica en que ayudan a la valoración de la higiene bucal individual gracias a su objetividad y fácil ejecución. Además permiten el desarrollo de estudios epidemiológicos, que sirven de base para la aplicación de programas de prevención, control y tratamiento en el área de Salud Pública. (Rovida et al, 2010)
Se han descrito numerosas clasificaciones de índices utilizados en la práctica odontológica, sin embargo tal como lo expone Agullo et al, (2003) se puede hacer una breve agrupación en:
- Índices de Higiene Oral y Cálculo - Índices Gingivales - Índices Periodontales y de Tratamiento
2.2.1 Índices de Higiene Oral y Cálculo
19
Indican datos que reflejan la presencia/ausencia y/o cantidad de placa y cálculo en boca, lo que determina en algunos casos, la calidad de la higiene bucal del paciente. (Agullo et al, 2003).
Se han creado una gran variedad de este tipo de índices, sin embargo debido a la cantidad existente, a continuación se mencionan únicamente los más representativos:
Tabla 2 Índices de Higiene Oral y Cálculo
Nombre
Nomenclatura
Año de elaboración
Índice de Silness y Löe
IPL
1964
Índice de Silness y Löe Simplificado
IPL6
1964
OHI/IHO
1960
OHI-S/IHO-S
1964
Índice de O’leary
IP
1972
Índice de Lindhe
IH
1983
Índice de Greene y Vermillion/Índice de Higiene Oral
Índice de Greene y Vermillion Simplificado/Índice de Higiene Oral Simplificado
Índice de Quigley y Hein
1962
Índice de Turesky (modificación de Quigley y Hein)
1970
Nota: Elaborado por autora. Fuente: Agullo, M., Cañamas, M., Ibañez, P., & Gil, F. (2003).
2.2.1.1
Índice de Greene y Vermillion Simplificado [IHOS] [OHI-S]
En 1964 J. Greene y J.R. Vermilliondescribieron la versión simplificada del Índice de Higiene Oral [OHI], propuesto por ellos mismos cuatro años antes.(Malmö University, 2015)
Según el diccionario de la Universidad de Oxford (2015), define al IHOS como un indicador que valora la extensión coronaria de los desechos y cálculos que cubren a la superficie del elemento dentario. Cabe recalcar, que se usa la expresión –
20
desechos –entre los que se incluyen placa, restos alimenticios y materia alba, ya que no se ve la necesidad de diferenciarlos por fines prácticos hacia la parte clínica.
La principal desventaja de este índice es su falta de sensibilidad, lo cual no le permite detectar pequeñas variaciones que pueden afectar considerablemente el resultado final. Sin embargo, se considera que es un medidor apropiado para estudios epidemiológicos grandes.(Rioboo, 2002)
El IHOS se compone a su vez de dos elementos que son el Índice de desechos o residuos simplificados [DI-S] y el Índice de cálculo simplificado [CI-S], cuyas siglas se deben a sus nombres en inglés SimplifiedDebrisIndex y SimplifiedCalculusIndex respectivamente. (Oxford University, 2015)
Procedimiento:(Red de Estomatología Social, 2008), (Malmö University, 2015). a. Se escogen las superficies dentarias de seis dientes específicos, 4 posteriores y 2 anteriores, representativos de la cavidad oral que usualmente son:
Caras vestibulares del primer molar superior derecho [1.6], incisivo central superior derecho [1.1], primer molar superior izquierdo [2.6] e incisivo central inferior izquierdo [3.1]
Caras linguales del primer molar inferior izquierdo [3.6] y primer molar inferior derecho [4.6] La Universidad de Malmö (2015), comenta que ante la ausencia del órgano dental requerido o la presencia de una restauración coronaria total, se toman dientes alternativos como:
Segundo o tercer molar en reemplazo de los primeros molares
El correspondiente opuesto a lado de la línea media en reemplazo de los incisivos Exclusión: 21
No se toman en cuenta órganos dentarios que no se encuentren completamente erupcionados.
En caso de que no se encuentre ningún molar en el segmento posterior, o ningún incisivo central en el segmento anterior, se debe excluir esa parte de la revisión, y llenar el casillero de registro con el número 9.
b. A las superficies dentales escogidas, se las divide de forma horizontal en tres tercios: gingival, medio e incisal. No se aplica ninguna técnica de tinción de placa para su revelado, puesto que únicamente se necesita un espejo bucal y un explorador dental tipo hoz o una sonda periodontal, que se utilizan durante la observación directa.
c. DI-S: Se coloca el explorador dental a nivel del tercio incisal del diente y se desplaza hacia el tercio cervical. Se registran los datos dependiendo de los siguientes criterios:
Tabla 3 Códigos y criterios del índice de Residuos de Greene y Vermillion, 1960
Criterio
Código
0
Ausencia de placa bacteriana o mancha extrínseca en la superficie examinada
1
Residuos blandos que cubren menos de 1/3 de superficie del diente
2 3
Residuos blandos que cubren más de 1/3, pero menos de 2/3 de superficie del diente Residuos blandos que cubren más de 2/3 de superficie del diente
Fuente: Agullo et al. (2003).
22
Residuos
Figura2 Criterios para clasificación de residuos. Nota Fuente: Adaptado de Malmö University. (2015).
d. CI-S: Se coloca el explorador dental en el surco gingival hacia la parte distal y se desplaza hacia mesial. Se registran los datos dependiendo de los siguientes criterios:
Tabla 4 Códigos y criterios de índice de Cálculo de Greene y Vermillion, 1960
Código 0 1
2
3
Criterio No hay presencia de cálculo supragingival ni subgingival Cálculo supragingival que cubre menos de 1/3 de la superficie del diente, sin presencia del cálculo subgingival Cálculo supragingival que cubre más de 1/3 pero menos de 2/3 partes de la superficie del diente y/o se observan depósitos únicos o aislados de cálculo subgingival Cálculo supragingival que cubre más de los 2/3 de la superficie del diente y/o hay una banda continua de cálculo subgingival
Nota: Fuente: Agullo et al. (2003).
e. El promedio individual de DI-S y CI-S muestran precisión y cronicidad. Se obtiene de la suma total de los valores registrados divididos para el número de superficies examinadas, dando como resultados:
23
Tabla 5 Puntuación y valoración individual del DI-S y CI-S Puntuación
Valoración
0 – 0,6
Adecuado
0,7 – 1,8
Aceptable
1,9 – 3,0
Deficiente
Nota: Fuente: Adaptado de Oxford University, 2015
f. Para el promedio total, se suman los resultados anteriores,creando una visión global de la calidad de higiene bucal. De acuerdo a los datos numéricos obtenidos, se concluye que: Tabla 6 Valoración del IHOS
Puntuación
Valoración Cualitativa
0,0 – 1,2
Adecuado– Buena
1,3 – 3,0
Aceptable- Regular-Discreta
3,1 - 6,0
Deficiente– Mala-Pobre
Nota: fuente: adaptado de Rioboo, (2002), Red de Estomatología Social, (2008) y Oxford
University (2015).
2.2.1.2
IHOS modificado para dentición decidua:(Cascaes, et al, 2011)
Verifica la presencia de placa en la superficie de seis dientes específicos:
- Caras vestibulares de: Segundo molar superior derecho [5.5], incisivo central superior derecho [5.1], segundo molar superior izquierdo [6.5] e incisivo central inferior izquierdo [7.1]
- Caras linguales de: Segundo molar inferior izquierdo [7.5] y segundo molar inferior derecho [8.5]
24
El cálculo y tabulación de datos se realizan de la misma manera que para la dentición permanente. 2.2.1.3
Índice de Love
Procedimiento:(García del Prado, Gutiérrez, & Robledo, 2002) -
Se entrega al paciente una pastilla reveladora de placa, inmediatamente se le pide triturarla con las caras oclusales; con la ayuda de la lengua difundirla por todas las superficies dentales y finalmente enjuagar.
-
Una vez realizado esto, y con la ayuda de un espejo bucal se examinan las caras dentales mesiales, distales, vestibulares y linguales/palatinas.
-
Se identifican aquellas que han sido coloreadas por el revelador registrándolas con un punto rojo en el diagrama del formulario.
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
Figura 3 Diagrama para el registro del Índice de Love. Nota Fuente: Nota: elaborado por autora. Fuente: García del Prado, Gutiérrez, & Robledo, 2002.
Observaciones: Se marca una línea azul horizontal los dientes que estén ausentes. Se marca con un punto azul las superficies dentales que no han sido coloreadas. Los terceros molares no se incluyen en este índice.
-
Para la valoración final se suma el número de caras pintadas, se divide para el número de superficies examinadas y el resultado se lo multiplica por cien.
25
Tabla 7 Valoración del Índice de Love Valoración cualitativa
Porcentaje de placa
Eficiente
20%
Nota: elaborado por autora. Fuente:García del Prado, Gutiérrez, & Robledo, 2002.
2.3 CONTROL MECANICO DEL BIOFILM
2.3.1 Generalidades
Los estudios de gingivitis y caries experimentales de Loe et al en 1965 y Von der Fehr et al en 1970, respectivamente constataron que la acumulación de biopelícula en las superficies dentales puede conllevar a la disolución de las estructuras mineralizadas y a las alteraciones inflamatorias en el periodonto. (Lindhe, Lang y Karring, 2009)
De esto último, se deduce que para promover y mantener la salud dentaria y periodontal es necesario el control del equilibrio de la flora oral microbiana mediante el abordaje mecánico y químico. (Jhaharia et al 2015)
2.3.2 Cepillado dental y recursos de higiene bucal
Tal como lo describe Bakdash citado en Bordoni, Escobar y Castillo (2010) p.260 “El cepillado de dientes es el método de higiene bucal más ampliamente difundido y cuenta con una amplia aceptabilidad social” y puede y/o debe ser auxiliado por otros elementos como raspadores o limpiadores linguales, hilo o seda dental, cepillos y palillos interdentales.
Según Frandsen citado por Lindhe (2009), Sharma, et al (2012) y Cuenca & Baca (2013) factores como el diseño del cepillo, la frecuencia y duración del 26
cepillado, el método empleado y la destreza manual de la persona influyen en la eficacia del cepillado dental. Sin embargo, cuando el cepillado dental se realiza bajo los parámetros apropiados, será efectivo reduciendo la placa supragingival y la parte más cercana al margen gingival de la placa subgingival.
2.3.2.1
Diseño del cepillo
Las partes de las que consta un cepillo manual son el cabezal, los filamentos, el cuello, y el mango.(Cuenca y Baca, 2013)
Tabla 8 Diseño del cepillo manual convencional
Partes y características
Tipos
Cabeza (tamaño)
Grande, mediano, pequeño
Cabeza (perfil lateral)
Cóncavo, convexo, plano, multiniveles (también llamado ondulado o denticulado)
Cabeza (perfil transversal)
Rectangular, diamante
Filamentos (firmeza)
Duras, medianas, suaves (también llamadas blandas), extrasuaves
Filamentos (corte del extremo)
Plano, redondeado
Penachos (inserción)
Rectos, angulados
Cuello
Recto, angulado, acodado,
Mango
Longitud
acodado angulado
27
Adultos 5 o 6 plg Niños 4 o 5 plg
Diseño
Plano Grueso Con o sin indentaciones
Nota: elaborado por la autora. Fuente: Cuenca & Baca (2013);(Harris
y García, 2001)
Según Cuenca y Baca (2013), para su diseño se toman en cuenta las siguientes consideraciones:
La técnica de barrido horizontal es el método de remoción más comúnmente usado.
Las superficies dentales proximales corresponden a las zonas con mayor acúmulo de placa.
Desde una perspectiva global, el cepillado dental elimina aproximandamente el 50% de la placa dental.
Conociendo esto, Claydon (2008) comenta las siguientes características que fueron dictadas en el año de 1998, por el Congreso Europeo de Control Mecánico de la Placa, acerca de las normas de fabricación y diseño del cepillo dental:
Tamaño del mango debe estar proporcionado a la edad y destreza del paciente, con el fin deque el cepillo se pueda manipular con facilidad y eficacia
Cabezal acorde al tamaño de la boca del paciente
Filamentos de nylon o poliéster de extremo redondeado, no mayores a 0,23mm (0,009 pulgadas) de diámetro.
Uso de filamentos blandos aceptados por los estándares industriales internacionales (ISO)
28
Filamentos cuya forma favorezca la eliminación de placa de los espacios interproximales. Gil et al, (2005), Bordoni, Escobar y Castillo(2010),Cuenca y Baca (2013)
sugieren las características específicas que deben poseer los diseños de cepillos dentales para niños:
Cabezal: -
Tamaño pequeño.Adaptado al crecimiento de la cavidad oral a lo largo de las diferentes edades, sin que superen las medidas aconsejadas en los adolescentes (30mm de largo y 10mm de ancho)
Mango: -
Niños pequeños cuyo padres realizan la higiene bucal, necesitan un mango de fácil aprehensión para el adulto.
-
Niños pequeños que realizan la higiene bucal por sí mismos, necesitan un mango grueso y antideslizante para un mejor agarre.
Penachos y filamentos: -
Dentición temporal: Filamentossuaves, agrupados en múltiples penachos, insertados de forma recta y en corte plano o flat trim.
-
Dentición mixta o permanente: Filamentos suaves, agrupados en múltiples penachos, insertados de forma angulada a multinivel.
Pese a esto, Slot et al (2012)afirma que ningún diseño de cepillo dental ha demostrado ser significativamente superior a otro en la remoción delbiofilm; de manera que la elección de un cepillo es, por lo general, por la preferencia individual del paciente.
29
Y por tales motivos justificados anteriormente, “… el mejor cepillo sigue siendo el usado (apropiadamente) por el paciente”. (Cancro &Fishman citados en Lindhe,Lang y Karring(2009) p. 708)
2.3.2.2
Frecuencia del cepillado
No existe unanimidad de criterio sobre la frecuencia de cepillado adecuada.(Cuenca & Baca, 2013) No obstante, tal como lo dicen Van der Weijden en Lindhe et al (2009), “la frecuencia mínima de la limpieza dental para revertir la gingivitis experimental inducida es una vez por día o día por medio” p. 710; de modo que según esta premisa, para el desarrollode la enfermedad periodontalinfluye más la calidad de la limpieza, antes que el número de veces que se realice el procedimiento.
Otro criterio que hay que tomar en consideración, fue el propuesto por Frandsen en 1986, queplantea que en teoría la limpieza mecánica de los dientes previene las caries; pero en la parte práctica, el cepillado per se no cumple enteramente esta función, y esto se justifica ya que los elementos para la higiene oral, ya sea el cepillo, el hilo, etc., no son agentes anticaries. (Van der Weijden en Lindhe et al, 2009)
En definitiva y para fines prácticos la Asociación Dental Americana [ADA] (2012) y la Asociación Dental Hindú [ADH] (2013), recomiendan que los pacientes se cepillen por lo menos dos veces por día, en la mañana y la noche, con pasta dental fluorada; no solo para eliminar placa y prevenir la gingivitis, sino también para la administración tópica de flúor para evitar el ataque carioso.
30
2.3.2.3
Duración del cepillado
Hay poca evidencia acerca de la duración que debería tener el cepillado dental para remover de manera eficaz la placa bacteriana. Dadas estas circunstancias, se sabe que la mayoría de personas sobreestiman la duración que le dedican al cepillado dental diario. (Saxer et al citado en Lindhe, Lang y Karring 2009).
El cepillado dental completo requiere de una cantidad de tiempo diferente para cada persona, y depende de factores como la tendencia innata a la acumulación de placa y detritos, las habilidades psicomotrices, y la adecuación del retiro de alimentos, bacterias y detritos a cargo de la saliva. (Harris y García, 2001)
Sin embargo, cabe mencionar dos importantes estudios que mencionan el tiempo estimado como apropiado para la técnica de cepillado:
Van der Weidjen y col. compararon diferentes tiempos de cepillado (30, 60, 120, 180 y 360 segundos) y su efecto en la eliminación de la placa, concluyendo que en dos minutos de cepillado manual o eléctrico, se lograba alcanzar una limpieza dental óptima(Lindhe, Lang y Karring 2009).
Slot et al, (2012) determinaron la eficacia del cepillado dental en 1 y 2 minutos de limpieza; y según los resultados obtenidos, la reducción media del índice de placa en un minuto fue del 27%, mientras que en dos minutos fue del 41%.
Basándose en esta evidencia, actualmente la ADA y la ADH(2013), (2014), recomiendan 2 minutos de tiempo para el cepillado dental.
No obstante, es necesario mencionar que según la Academia Europea de Odontología Pediátrica, en pacientes niños sería más apropiado sugerir un tiempo mayor a un minuto. (Muller-Bolla & Courson, 2013). 31
Y en ambos casos, para que se cumpla esta indicación, se sugieren de 5 a 10 movimientos en cada segmento (según la técnica) o la utilización de un cronómetro. (Harris y García, 2001)
2.3.2.4
Destreza manual para el cepillado
En este punto es de suma importancia explicar, el concepto de “Destreza manual”, pero para esto se ve la necesidad de ampliar el panorama sobre el “desarrollo psicomotor” o “motricidad”, que se define como la capacidadde movimientos corporales del infante, proporcional al grado de maduración del sistema nervioso. (González, 2002)
Dependiendo del tipo de movimientos que se realicen, el desarrollo motor se clasifica en grueso o fino. (MedlinePlus, 2013)
La motricidad gruesa se refiere a las acciones realizadas por grandes grupos musculares: piernas, brazos, cadera, abdomen, espalda. Por ejemplo: gatear, caminar, mantener el equilibrio. (MedlinePlus, 2013)
Mientras que la coordinación de músculos, huesos y nervios, que en conjunto producen movimientos pequeños y precisos, se engloban dentro de lo que se conoce como control de la motricidad fina. Para que los niños desarrollen esta habilidad requieren de conocimiento, planeación, coordinación, fuerza muscular y sensibilidad normal. (MedlinePlus, 2013)
González (2002) afirma que el grupo terminal de la etapa preescolar la constituyen las edades de 5 a 6 años, y es ahí que el proceso de la actividad motora que se inició desde el nacimiento debe asegurar que los infantes adquieran los conocimientos y vivencias elementales que serán indispensables para el inicio de la etapa escolar. 32
A sabiendas de esto, falta por decir que el desarrollo psicomotor se clasifica dentro de lo que los educadores, psicólogos y pedagogos han dado el nombre de “ejes del aprendizaje”pertenecientes a la malla curricular del primer año de educación general básica, que comprende a las edades ya mencionadas. (Ministerio de Educación del Ecuador , 2011) Estos “ejes” se definen como los componentes base del quehacer educativo; que una vez consolidados harán que el infante reúnalas cualidades necesarias que le permitan desarrollarse como un ser integral preparado para la vida. (Ministerio de Educación del Ecuador , 2011) Tabla 9Ejes del Aprendizaje. Malla curricular para Primer Año de Educación General Básica.
Eje Desarrollo personal y social
Ámbitos Identidad y autonomía Convivencia
Conocimiento del medio natural y cultural
Descubrimiento y comprensión del medio cultural y natural Relaciones lógico matemáticas
Comunicación verbal y no verbal
Comprensión y expresión del lenguaje Comprensión y expresión artística Expresión corporal
Nota: Elaborado por autora. Fuente: Ministerio de Educación del Ecuador. (2011).
Tal como lo muestrala tabla 6, los “ejes de aprendizaje” para niños de 5 a 6 años de edad, contienen las características necesarias que un infante debe reunir para la introducción a la práctica y aprendizaje de la higiene bucal, como son: -
Desarrollo personal y social: 33
Identidad y autonomía: reconocimiento del yo como persona única con características particulares. Identifica situaciones de peligro ante su integridad y forma de comportamiento ante ellas. Convivencia: sentido de pertenencia a un grupo de referencia.
-
Conocimiento del medio cultural y natural:
Descubrimiento y comprensión del medio: identifica prácticas socioculturales del medio. Relaciones lógico-matemáticas: interpretación de formas: círculos, cuadrados, líneas; colores, tamaños, contrastes: alto/bajo, grande/pequeño, arriba/abajo, adelante/atrás, entre otros, y estas mismas nociones se aplican a acciones motoras.
-
Comunicación verbal y no verbal:
Expresión del lenguaje: expresa sentimientos, pensamientos, emociones y acciones, a través del lenguaje. Expresión artística: expresa sentimientos, pensamientos, emociones y acciones, a través del arte. Expresión
corporal:
coordinación
viso-motriz,
coordinación
del
desplazamiento,habilidad motriz gruesa y fina.
Y en conjunto todos estos ámbitos, se aplican en conceptos de “esquema corporal”, “orientación espacio-temporal”,“lateralidad”, entre otros y ayudan a generar “experiencias cognoscitivas” para una buena práctica de higiene oral.(González, 2002)
Una vez aclarados todos los conceptos anteriores, se puede comenzar a hablar de la edad ideal en la que se debería iniciar el autocontrol de placa con el
34
cepillado dental según el desarrollo integral del paciente, y no únicamente la destreza manual del mismo.
Diferentes autores han propuesto sus hipótesis debidamente justificadas sobre el tema, configurando sus investigaciones basadas en el tipo de agarre del cepillo, pruebas de desarrollo visual-motriz integradas a índices de higiene oral,etc.
Unkel, Fenton, Hobbs y Frere (1995) afirmaron que las habilidades manuales requeridas para el cepillado dental manual se consiguen pasados los cuatro o cinco años de edad. Otro estudio llevado acabo por Leal, Bezerra y Toledo (2002), confirmó la teoría anterior ya que los niños entre 5 y 6 años de edad presentaban una mayor remoción de placa que los niños entre 3 y 4 años de edad. Sin embargo Das y Singhal (2009) demostraron que la destreza manual requerida para el cepillado dental estuvo presente a partir de los 3 años de edad.
Finalmente se puede concluir en que no se podría determinar de forma precisa y universal una edad adecuada para que los niños comiencen a realizar por sí mismos el cepillado dental, ya que cada infante es un ser individual con características propias encuanto a escalas de desarrollo.
2.3.2.5
Métodos de cepillado
“Un método es el conjunto de procedimientos que realiza el paciente para controlar su placa dental. Puede estar constituido por diversas técnicas de cepillado, así como por el uso de elementos auxiliares…” (Gil, et al, 2005)
Según Hansen y Gjermo mencionados por Lindhe, Lang&Karring (2009) la técnica de cepillado ideal se describe como aquella que logre eliminar completamente el biofilm en el menor tiempo posible y no cause daño a los tejidos.
Procedimiento: 35
En primer término, toda técnica de cepillado debe seguir una secuencia sistemática que asegure que todas las áreas bucales sean limpiadas. Para dicho efecto Katz, Mc Donald y Stookey citados por Herazo (1990) sugirieron los “circuitos de cepillado”:
- Vestibular de la arcada superior y de la arcada inferior - Lingual/palatino de la arcada superior y de la arcada inferior - Oclusal de la arcada superior y de la arcada inferior.
La técnica empleada para su realización dependerá de diversas características que presenta el ejecutor. Por lo que se han descrito numerosas técnicas que han sido clasificadas dependiendo del movimiento que describe el cepillo: Tabla 10 Clasificación de las técnicas de cepillado según el movimiento del cepillo dental
Tipos de movimiento Horizontales
Técnicas Técnica Horizontal o de Zapatero Técnica de Starkey
Vibratorios
Técnica de Charters Técnica de Hirschfield Técnica de Bass Técnica de Stillman
Verticales
Técnica del rojo al blanco o técnica de Leonard Técnica de Bass modificada Técnica de Stillman modificada Técnica deslizante o de barrido Técnica fisiológica o de Smith Bell
36
Técnica de Roll, rotante, de giro, rodillo o de Rolling-Strike Circulares
Técnica de Fones Técnica de Charters modificada
Fuente: Tomado de Gil, Aguilar, Cañamás, e Ibañez,2005.
No se podría generalizar a algunatécnicacomodeterminada o precisa para todas las personas, puesto que cada paciente presentará diferentes necesidades, dependiendo de características como edad, tipo de dentición, ya sea, temporal, mixta o permanente, diastemas, apiñamiento, fenotipo gingival, enfermedad periodontal, etc.(Van der Weijden en Lindhe et al, 2009)
Tomando en cuenta todas las consideraciones anteriores, se puede concluir con las mismas palabras de Frandsen:“…las mejoras en la higiene bucal no dependen de la creación de mejores técnicas de higiene bucal sino del mejor desempeño de las personas con cualquiera de las técnicas aceptadas” (Lindhe, Lang&Karring, 2009, p. 709)
Finalmente, cabe resaltar que si el paciente tiene un buen control de placa, el profesional debe respetar y mantener el método usado, y sugerir el refuerzo en aquellos lugares donde el control tenga defectos. (Gil, Aguilar, Cañamás, & Ibañez, 2005)
Técnicas de cepillado recomendadas para niños
Como ya se había comentado previamente, se cree que el cepillado dental es ineficiente en niños menores de 10 años, debido a la falta de motivación y de destreza manual, lo cual es normal en estas edades (Sharma, et al, 2012).
37
Sin embargo, como dice Cuenca y Baca (2013) los buenos hábitos instaurados en la niñez de un individuo, benefician y persisten durante toda su vida; y esa es la razón de la importancia de la educación para la salud en dicha etapa.
Existen componentescomo la edad cronológica y el desarrollo psicomotor del niño, que se toman en cuenta, para la recomendación de una técnica u otra, así como también la supervisión y/o intervención de los padres.
a. Técnica de Fones
Fue descrita por Alfred C. Fones en 1934. (Lindhe, Lang, & Karring, 2009). “Fones propone un cepillado donde se incluyen los dientes, encías y lengua.” (Harris y García, 2001) Procedimiento: -
Se coloca el cepillo en ángulo de 90° respecto a la superficie dentaria.
-
Para el cepillado de caras vestibulares, los dientes deben estar en oclusión, y se realizan movimientos circulares amplios y rápidos, con presión leve o moderada que se extienden desde la encía superior hasta la inferior.
-
Para el cepillado de caras palatinas, linguales y oclusales el cepillo realiza movimientos de vaivén, de adelante hacia atrás.
Figura 3 Técnica de Fones
38
Fuente: Tomado de Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. (2009).
Bordoni, Escobar y Castillo (2010) comentan: Indicaciones: Niños pequeños Efecto esperado: Limpieza supragingival Desventaja: Deficiente limpieza subgingival
b. Técnica Horizontal o de Zapatero
Fue descrita por Kimmelman en el año de 1966. Es la técnica de cepillado dental de ejecución más sencilla, además que la anatomía acampanada de los dientes caducos favorece a la limpieza por restregado por lo que ha sido aceptada a nivel internacional para su aplicación en niños. (Bordoni, Escobar y Castillo, 2010)
Procedimiento:(Gil, Aguilar, Cañamás, & Ibañez, 2005),
(Muller-Bolla &
Courson, 2013)
-
Se divide a las arcadas dentales en sextantes.
-
La parte activa de los filamentos del cepillo se colocan perpendiculares, es decir, en un ángulo de 90° respecto a las caras vestibulares, palatinas, linguales y oclusales de los dientes.
-
Partiendo de esa posición se realizan movimientos de vaivén repetidos en cada sextante.
-
Se deben contar aproximadamente 20 movimientos por cada sextante.
-
Las caras palatinas, linguales y oclusales se cepillan con la boca abierta.
39
-
Las superficies bucales de los dientes, se pueden ejecutar los movimientos del cepillo con la boca cerrada, con el fin de aliviar la tensión en las mejillas, dar mayor comodidad al paciente y evitar la ingesta del dentífrico en el caso de los niños.
Figura 4 Técnica Horizontal: Desplazamiento de los filamentos con movimientos repetidos de vaivén sobre toda la arcada.
Fuente: tomado de: Gil, F., Aguilar, M., Cañamás, M., & Ibáñez, P. (2005).
Bordoni, Escobar y Castillo (2010), agregan: Indicaciones: Niños pequeños o personas con dificultades motrices importantes. Efecto esperado: Limpieza supragingival, estimulación gingival. Desventajas: Deficiente limpieza subgingival. También a largo plazo, puede causar recesión gingival y abrasión dental.
2.3.2.6
Efectos indeseables relacionados al cepillado
Tal como Bordoni, Escobar y Castillo (2010) aseveran, existen posibles daños que se pueden producir a nivel tisular como resultado del cepillado dental.
El tipo de lesión y su severidad están relacionados al método usado y el diseño del cepillo; por lo que se dice que, la técnica, frecuencia y duración del cepillado, la fuerza aplicada, la rigidez de los filamentos y la forma del extremo de
40
terminacióny el tipo de agarre del cepillo, son los potenciales causantes del daño (Lindhe, Lang, & Karring, 2009)(Bordoni, Escobar y Castillo, 2010)
Estas lesiones, varían según su cronicidad y el tejido que se vea afectado. Así pues, se encuentran: “Abrasión dental”, “ulceración”y “retracción o recesión gingival”. (Lindhe, Lang, & Karring, 2009) (Bordoni, Escobar y Castillo, 2010)
La abrasión cervical tiene una etiología multifactorial. Sin embargo, cuando se conoce que la causa es la higiene bucal; es necesario aclarar que el desgaste dentario se da por distintos factores como ciertas características de los cepillos, los dentífricos abrasivos y el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivoagravan esta situación, que en la mayoría de casos también se acompaña de retracción gingival; lo que determina que por último estos traumatismos en conjunto traigan consigo cuadros de “hipersensibilidad dentinaria” (Lindhe, Lang, & Karring, 2009) (Bordoni, Escobar y Castillo, 2010)
41
Capítulo III
3 METODOLOGÍA
3.1 Tipo y diseño de la investigación
Esta investigación es de enfoquecuantitativo, diseño experimental y prospectivo,correspondiente al ensayo clínico secuencial aleatorizado por gruposya que evalúa y comparados tipos de intervenciones terapéuticas (técnicas de cepillado dental) y la eficacia de éstas al en pacientes que cumplen determinadas características, y es este mismo control que se tiene sobre las variables y los criterios de selección de los participantes, los que le confieren un alto nivel de evidencia científica clínica.
Es aleatorizado porque todos los participantes de la muestra tienen la misma probabilidad de pertenecer a uno u otro grupo de intervención y es por grupos porque el agrupamiento de los individuos se hizo en base al paralelo de aula a la que pertenecían.
Es secuencial ya que se realizaron tres mediciones en diferentes tiempos, con intervalos de 8 días para observar la evolución del experimento.
3.2 Población y muestra
La población que conformó al estudio estuvo formada por niñas y niños de 5 y 6 años de edad pertenecientes a la Escuela República Argentina durante el período lectivo 2014 – 2015
42
La muestra se determinó por muestreo probabilístico, utilizando la fórmula de universo finito. Población Finita Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población
Parámetros
Valores
N = Universo Z = nivel de confianza e = error de estimación p = probabilidad a favor q = probabilidad en contra n = tamaño de la muestra
n
60 1,96 0,05 0,5 0,5 52
Z 2 * p*q* N N * e2 Z 2 * p * q
n=
3,8416 60
n=
3,8416 0,15
n=
x
0,5
x 0,0025
x +
0,25 0,9604
57,624 1,1104
n=
51,89
n=
52
43
x + x
0,5
x
60
3,842 x 0,5 x 0,5
60
3.3 Criterios
3.3.1 Criterios de inclusión
Los caracteres de inclusión que se tomaron en cuenta para seleccionar la población fueron: Niños y niñas cuya 1° evaluación quimestral escolar indicaba “muy satisfactorio” en el eje de expresión corporal y artística. Niños y niñas colaboradores. Niños y niñas de 5 y 6 años de edad Niños y niñas cuyos padres aceptaron que sus hijos formen parte en la investigación y firmaron el consentimiento informado.
3.3.2 Criterios de exclusión Niños y niñas cuya 1° evaluación quimestral escolar indicaba “Satisfactorio” o “Poco satisfactorio” en el eje de expresión corporal y artística. Niños y niñas que tenían algún tipo de discapacidad física o mental Niños y niñas con aparatología fija o removible. Niños y niñas con alguna alteración en los tejidos dentales duros: amelogénesis y dentinogénesis imperfecta.
3.3.3 Criterios de eliminación
Niños y niñas que abandonaron el estudio. Niños y niñas que no entregaron la hoja de registro diario completa. Negativa de el/los representantes del niño para continuar el estudio
44
3.4 Operacionalización de las variables
Variable independiente
VARIABLES
DEFINICION CONCEPTUAL
DEFINICION OPERACIONAL
Charlas educativas de prevención Técnicas de cepillado dental
Procedimiento que promueve la remoción mecánica del biofilm dental
Juegos Visualización de fotos
Indicador
Escalas
Técnica de Fones
(1) T. de Fones
Técnica horizontal
(2) T. horizontal
Cuentos infantiles
(1) Adecuado
Variable dependiente
Índice de Greene
Remoción mecánica del biofilm
Control de la flora oral
Registro de los Índices
y Vermillion
microbiana asociada a
de Higiene Oral
Simplificado
(2) Aceptable (3) Deficiente
los residuos orales y cálculo; para promover
Inspección
y mantener la salud dentaria y periodontal.
(1) Eficiente
Índice de Love
Variables de control
(2) Deficiente
Edad
(1) 5 años
Tiempo de vida de una
Pregunta directa
persona.
Años (2) 6 años
Características Género
(1) Femenino
sexuales fenotípicas y
Inspección
genotípicas de una
Masculino/femenino (2) Masculino
persona
45
3.5 Metodología o procedimiento
La investigación inició con 84 participantes (niños y niñas entre 5 y 6 años de edad que asistían regularmente a la Escuela República Argentina en el período 2014 - 2015). A lo largo de la primera y segunda semana, 26 participantes fueron excluidos debido a que no siguieron estrictamente las instrucciones señaladas o sus representantes informaron el abandono del estudio. De los 60 restantes se calculó el tamaño de la muestra y finalmente se tomaron 52 sujetos para la investigación. Se dividió a éstos en dos grupos (A y B) de 26 personas cada uno, sin distinción de sexo o edad, sino por el paralelo del aula a la que pertenecían, y mediante sorteo se designó a cada grupo, los diferentes tipos de técnicas por instruirse; de manera que el grupo “A” correspondía a Técnica de Fones y el grupo “B” a Técnica horizontal.
Figura5 Niños participantes. Escuela República Argentina. Junio 2015
El proyecto se llevó a cabo en las instalaciones de la escuela (aulas, laboratorio de Ciencias Naturales) del 15 al 29 de junio del 2015.
46
Dos semanas antes del inicio del estudio se llevó a cabo una reunión con la señora Directora, máxima autoridad,de la institución educativa pidiendo la autorización correspondiente para realizarse el trabajo. Una vez conseguido este permiso, se propinó una charla informativa de socializacióndel proyecto a las señoras profesoras y posteriormente a los padres de familia, y en esta charla: -
Se entregaron las hojas de consentimiento informado y de registro del control diario (Elaborado por autora). (Ver anexos 8.3 y 8.4)
-
Se refirieron las instrucciones a seguirse: indicando el método de cepillado designado por grupo. También señalar la frecuencia y duración del cepillado, así como los materiales a usarse. (Ver anexo 8.5)
La primera instrucción fue pedir a los representantes, que el día previo al primer registro de placa, evitasen que sus niños se cepillen los dientes en la mañana y la noche, por lo que se indicó únicamente el enjuague bucal con agua después de las comidas para asegurar que las condiciones en las que se iba a iniciar el estudio fueran similares.
Para la toma de índices se pidió la ayuda de otro colaborador; por lo que la persona elegida para este procedimiento y la investigadora responsable se calibraron mediante el índice Kappa, (el cual mide el grado de concordancia entre dos examinadores); basados en el criterio de una especialista en Periodoncia. El resultado obtenido fue del 87%, para el IHOS y del 89% para el índice de análisis de higiene de Love. El índice se lo registró una semana antes de realizarse la investigación, mediante el análisis de una muestra piloto de 10 niños, que no pertenecían a la muestra de estudio para no comprometer el resultado de los mismos. En resumen los dos valores obtenidos muestran una muy buena concordancia (entre el 80 y 100%), concluyendo que los examinadores manejaban los mismos criterios diagnósticos y estaban calibrados para empezar la recolección de datos.
47
Al siguiente día, se realizó la socialización del proyecto con los niños y se hizo el registro base de los índices de higiene oral (I. Greene y Vermillion modificado e I. de Love), y ese mismo día se realizó retiro de cálculosde los niños que lo presentaron, a fin de que se eliminasen este tipo de factores retentivos de placa ylos resultados no sean alterados.
Cabe mencionar que el tiempo transcurrido desde el último alimento y el registro del índice varió, puesto que se revisó a los niños a lo largo de todo el día. Sin embargo Tsamsouris (1978) menciona que el tiempo entre la comida y el registro del índice no altera al estudio.
Figura 6. Enjuague con agua posterior a la aplicación de la pastilla reveladora de placa.
48
Figura 7 Dientes teñidos con la pastilla reveladora de placa.
Figura 8. Registro de los índices de Higiene Oral
Se dictaron charlas motivacionales e ilustrativas sobre la importancia de la higiene bucal, enfatizando el concepto de “cepillado dental”. Se entregaron los cepillos (ColgateSmiles 5+ ®), y pastas dentales (Colgate forkids®) a usarse y posterior a esto se llevó a cabo una reunión conjunta con los padres de familia de 49
cada participante y se procedió a dar adiestramiento individual durante 5 o 10 minutos por niño y representante, dependiendo del entendimiento y cooperación del niño.
Figura 9. Socialización del proyecto con los padres de familia y los niños participantes
Figura 10. Entrega de cepillos y pastas
50
La técnica fue primero demostrada en un fantoma con un cepillo dental, y luego en la boca del niño con el cepillo que se le entregó. Cada niño practicó con la asistencia de la investigadora y se corrigieron todos los posibles defectos que pudiera tener la técnica.
Al grupo A se le instruyó la Técnica de cepillado de Fones y al grupo B se le enseñó la Técnica de cepillado Horizontal.
Durante la primera semana de ejecución del estudio se realizaron diversas estrategias educativas diarias, reforzando lo aprendido. Para esto se usaron los canales de percepción (diferentes formas que tiene el ser humano para aprender: visual, auditivo, kinestésico).
Figura 11. Refuerzo diario del aprendizaje de las técnicas de cepillado dental
Pasados 8 días se reevaluó el índice de placa, y se verificó la hoja de registro de control para comprobar la supervisión por parte del adulto en casa. Por último, se repitió esta acción al décimo quinto día, cuando culminó el estudio.
51
Capítulo IV 4 RESULTADOS
Se utilizó como base de registro de datos la aplicación de Microsoft Excel 2007 y el programa SPSS 22® versión en español, para el análisis estadístico posterior. -
Análisis estadístico descriptivo: En primer término, se elaboraron tablas de frecuencia y sus respectivos gráficos para los resultados obtenidos, ya que como su nombre lo indica muestran la distribución frecuencial de cada característica obtenida a partir de los datos cuantitativos.(Hernández, Fernández, & Baptista, 2010)
-
Análisis estadístico inferencial: Para comprobar la hipótesis de trabajo formulada en un inicio, se vio la necesidad de hallar el nivel de significancia (que en este caso fue del 0,05; es decir con un 95% de seguridad) y relacionarlo a la distribución muestral.
Se realizó un análisis no paramétrico, haciendo uso de la prueba de Chi cuadrada [X2], la misma que se define como una prueba estadística que evalúa
hipótesis
correlacionales
sin
considerar
relaciones
de
causalidad.(Hernández, Fernández, & Baptista, 2010)
Finalmente, se utilizó también la media aritmética que se define como el valor característico de una serie de datos cuantitativos que es igual a la suma de todos los valores dividido entre el número de sumandos que intervienen. Este promedio fue tomado como referencia para sintetizar de forma global los resultados obtenidos semana a semana con cada uno de los índices.
4.1 Análisis estadístico descriptivo:
52
Participantes (género) El
gráfico
1
muestra
la
distribuciónde los participantes según su género; de los cuales
37%
Masculino
19 (37%) pertenecían al género femenino
y
33
(63%)
Femenino
63%
al
masculino.
Gráfico 1Participantes según género
Participantes (edad) Gráfico 2: del total de 5 años
participantes; 26 (50%) tenían
50%
5 años y 26 (50%) 6 años de
50%
6 años
edad.
Gráfico 2 Participantes según edad
53
Participantes por grupo El gráfico 3 representa el número asignados
de por
participantes grupo;
Grupo A (Técnica de Fones)
los
50%
mismos que fueron 26 (50%)
50%
Grupo B (Técnica horizontal)
para el grupo A y 26 (50%) para el grupo B.
Gráfico 3 Número de participantes por grupo
Índice de Higiene Oral Simplificado:
El gráfico 4 muestra el índice de residuos obtenido a partir de la primera revisión. Se observa que en 5 de los 6 dientes examinados por niño, existe mayor acumulación de placa a nivel del tercio cervical. Lapieza que presenta mayor cantidad de residuos es el #85, ya que se registró que del 100% de niños el98,1% (51) presentaron placa en este diente; a éste le sigue la pieza #65 y #75, ambas con el 96,2% (50) con presencia de biofilm; posteriormente la pieza #55 con94,2% (49) de niñosafectados; en menor porcentaje el diente #51 conel 50%% (26) presentaron acumulación de placa y por último la pieza #71 de los participantes, el 27% (14)tenía presencia de biofilm. Cabe recalcar que los examinados por estar en una época de recambio dental, o a su vez, alguno de sus dientes no encajaban en los criterios del IHOS, no fueron considerados en el presente gráfico, puesto que el mismo solo está describiendo la cantidad de biofilm. Sin embargo a continuación se describirá la frecuencia de dientes ausentes, o que no fueron tomados en cuenta, de acuerdo a la numeración de los mismos: El diente 55 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 51 el 9,6% (5) fueron excluidos o estaban ausentes; del diente 65 ninguno
54
fue excluido o estaba ausente; en el diente 75 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 71 el 26,9% (14) fue excluido o estaban ausente.
Índice de Residuos. Registro base 40 35 30 25
Sin residuos Tercio cervical
20
36
34
15
35
3
2
4 0
2
18
15
14
13
5
Tercio incisal
24
2122
10
Tercio medio
33
0
2
11 0
3 0
1
0
0 55
51
65
75
71
85
Gráfico 4 Índice de Residuos. Registro base
El gráfico 5 muestra el índice de residuos obtenido a partir de la segunda revisión. Se observa que en 4 de los 6 dientes examinados por niño, existe mayor acumulación de placa a nivel del tercio cervical. La pieza que presenta mayor cantidad de residuos es el #85, ya que se registró que del 100% de niños el 90,4% (47) presentó placa en este diente; a éste le sigue la pieza #75 en donde el 84,6%(44) presentóbiofilm; posteriormente la pieza #55 con el73%(38) de niños afectados; en menor porcentaje el diente #65 con el 63,5%(33)
presentaron
acumulación de placa. Los dientes #71 y #51 presentaron en mayor porcentaje ausencia de residuos, siendo estos cercanos al 61,5%(32) y 76,9% (40) respectivamente. Como se mencionó anteriormente, los examinados por estar en 55
una época de recambio dental, o a su vez, alguno de sus dientes no encajaban en los criterios del IHOS, no fueron considerados en el presente gráfico, puesto que el mismo solo está describiendo la cantidad de biofilm. Sin embargo a continuación se describirá la frecuencia de dientes ausentes, o que no fueron tomados en cuenta, de acuerdo a la numeración de los mismos: El diente 55 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 51 el 11,5% (6) fue excluido o estaba ausentes; del diente 65 ninguno fue excluido o estaba ausente; en el diente 75 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 71 el 28,8% (15) fue excluido o estaba ausente.
índice de Residuos. 2° Registro 45 40 35 30 Sin residuos
25
Tercio cervical
20 15
40
Tercio medio
32
Tercio incisal
27
10 5
39
36
32 19 14 6 0
6 0 0
6 0
8
8
0
5 0 0
5
8
0 55
51
65
75
Gráfico 5 índice de Residuos. Segundo registro
56
71
85
0
El gráfico 6 muestra el índice de residuos obtenido a partir de la tercera revisión. Se observa que los valores están relativamente divididos. 2 de los 6 dientes (75, 85) presenta un predominio de acumulación de placa en cervical, mientras que los cuatro restantes (55, 51,65, 71) no presentaron residuos en un porcentaje mayoritario. Más a fondo en el diente #75,el 61,5%(32) presento biofilm y el diente # 85 tuvo un porcentaje del 67,3% (35). Por otro lado, el diente #55 presento un 44,2%(23) de presencia de biofilm del 100% de este diente en particular examinado, y el diente 65 que presento el mismo porcentaje de 44,2% (23); los dientes 71 y 51 presentaron un porcentaje total de presencia de biofilm del 3,8%(2) para ambos casos. La frecuencia de dientes ausentes, o que no fueron tomados en cuenta, de acuerdo a la numeración de los mismos: El diente 55 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 51 el 11,5% (6) fue excluido o estaba ausentes; del diente 65 ninguno fue excluido o estaba ausente; en el diente 75 ninguno fue excluido o estaba ausente; del diente 71 el 28,8% (15) fue excluido o estaba ausente.
índice de Residuos. 3° registro 50 44
45 40
35
35 30 25
29
29
22
29
28
Sin residuos Tercio cervical
22
20
20
Tercio medio
17
Tercio incisal
15 10 5
1 0
2
6
4 0 0
1 0
0
2
0 0
0
0 55
51
65
75
71
85
Gráfico 6 Índice de Residuos Tercer registro
57
Gráfico 7: En cuanto al índice de cálculo en el IHOS, se mencionará que solamente el total de dientes #55 un 3,8% (2) presentó cálculos. El resto de dientes no presentaron cálculos en ninguno de sus tercios, y así se mantuvo hasta el segundo y tercer control, así como la ausencia total de cálculos en los dientes 55, en dichos controles puesto que se realizó retiro de cálculos en la primera sesión.
Índice de Cálculo. Registro base 60 50 40 Sin cálculo Tercio cervical
30 50
52
47
52
52
20
Tercio medio Tercio incisal
38
10 2 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
55
51
65
75
71
85
0
Gráfico 7 índice de Cálculos. Registro base
58
4.2 Análisis estadístico inferencial:
La tabla 11 demuestra que según el índice de Greene y Vermillion simplificado en el registro base inicial se obtuvo que dentro del grupo A (técnica fones): el 88,5% (23 niños) se encontraban dentro del grupo “adecuado”; el 11,5% (3) “aceptable” y ninguno (0) “deficiente”. Mientras que en el grupo B(técnica horizontal): 57,7% (15) en “adecuado”, 42,3% (11) “aceptable” y ninguno (0) “deficiente”. La prueba de Chi cuadrada es p=0,012; lo que indica que ambos grupos iniciaron con diferencia significativa estadística. En el segundo registro efectuado a los 8 días del inicio se obtuvo que dentro del grupo A: 100% (26) alcanzaron un nivel “adecuado” y no se registró alguno como “aceptable” (0); o “deficiente” (0). Y dentro del grupo B: 76,9% (20) estaban en “adecuado”; 23,1% (6) “aceptable” y ninguno (0) “deficiente”. La prueba de Chi cuadrada es p=0,009; lo que indica que si existe significancia estadística entre las dos técnicas al segundo control. A la tercera revisión se obtuvo que en el grupo A: 100% (26 niños) mantuvieron un nivel “adecuado” y no se registró alguno como “aceptable” (0); o “deficiente” (0). Mientras que el grupo B: el 92,3% (24) alcanzaron un nivel “adecuado”; el 7,7% (2) en “aceptable” y ninguno como “deficiente” (0). La prueba de Chi cuadrada es p=0,149; lo que representa que no existe significancia estadística representativa, lo que indica que no hubo diferencia entre una técnica y otra al tercer control o a la segunda semana basándonos en el índice de Greene y Vermillion simplificado.
59
Tabla 11 Registro del índice de Greene y Vermillion Simplificado. Primera, segunda y tercera semanas
Grupos
IHOS. Registro base
IHOS. Segundo registro
IHOS. Tercer registro
Adecuado
Aceptable
Deficiente
Adecuado
Aceptable
Deficiente
Adecuado
Aceptable
Deficiente
A
23
3
0
26
0
0
26
0
0
(T. Fones)
88,5%
11,5%
0%
100%
0%
0%
100%
0%
0%
B
15
11
0
20
6
0
24
2
0
(T. horizontal)
57,7%
42,3%
0%
76,9%
23,1%
0%
92,3%
7,7%
0%
Prueba de Chi-Cuadrado
0,012
0,009
60
0,149
La tabla 12 muestra que según el índice de Love los datos registrados fueron que en la primera semana el grupo A: el 23,1% (6 niños) están en “eficiente” y el 76,9% (20) en “deficiente”. Mientras que dentro del grupo B;el 15,4% (4) están en “eficiente” y un 84,6% (22) en “deficiente”. La prueba de Chi cuadrada es p=0,482; lo que representa que no existe significancia estadística representativa entre los dos grupos. En la segunda revisión se obtiene que en el grupo A; el 30,8% de niños (8) están en “eficiente” y el 69,2% (18) en “deficiente”. Y en el grupo B; 53,9% (14) están en “eficiente” y 46,1% (12) en “deficiente”. La prueba de Chi cuadrada es p=0,092; lo que representa que no existe significancia estadísticamente representativa de diferencia entre grupos. A la tercera semana, dentro del grupo A; 53,9% (14) están en “eficiente” y 46,1% (12) en “deficiente”. Mientras que en el grupo B;80,8% (21) están en “eficiente” y el 19,2% (5) en “deficiente”. La prueba de Chi cuadrada es p=0,039; lo que representa que sí existe significancia estadísticamente representativa de diferencia entre grupos.
Tabla 12 Registro del índice de Love. Primera, segunda y tercera semanas
Índice de Love. Registro base
Eficiente
Grupos
A (T. Fones) B (T. horizontal)
Prueba de ChiCuadrado
Deficiente
Índice de Love. 2° registro
Eficiente
Deficiente
Índice de Love. 3° registro
Eficiente
Deficiente
6
20
8
18
14
12
23,1%
76,9%
30,8%
69,2%
53,9%
46,1%
4
22
14
12
21
5
15,4%
84,6%
53,9%
46,1%
80,8%
19,2%
0,482
0,092
61
0,039
El gráfico 8 muestra los promedios (media) obtenidos con el índice de Love a lo largo de la investigación. Se observa que durante la primera semana el grupo A (T. Fones) inició con un promedio de 25,23 y terminó con un promedio 14,15; existiendo una diferencia de 11,08 entre el primer y último registro. El grupo B (T. horizontal)inició con un promedio de 38,12 y terminó con un promedio de 13,54; existiendo una diferencia de 24,58 entre el primer y último registro. Al comparar las diferencias de los promedios del grupo A y del grupo B, se refleja que la técnica horizontal presenta mayor disminución del biofilm que la técnica de Fones.
Media Índice de Love 45 40
38.12
35 30 25.23
25
23.58 20.46
20
Grupo A Grupo B
15
14.15 13.54
10 5 0 RB
2R
3R
Gráfico 8. Comparación de promedios (media) con el índice de Love durante el primer, segundo y tercer registro.
62
El gráfico 9 muestra los promedios (media) obtenidos con el índice de Greene y Vermillion Simplificado, a lo largo de la investigación. Se observa que durante la primera semana el grupo A (T. Fones) inició con un promedio de 0,97 y terminó con un promedio 0,44; existiendo una diferencia de 0,53 entre el primer y último registro. El grupo B (T. horizontal) inició con un promedio de 1,18 y terminó con un promedio de 0,45; existiendo una diferencia de 0,73 entre el primer y último registro. Al comparar las diferencias de los promedios del grupo A y del grupo B, se refleja que la técnica horizontal sigue presentando mayor disminución del biofilm que la técnica de Fones, aunque no se muestra tan evidente como con el índice de Love.
Promedios IHOS 1.4 1.2
1.18
1
0.97
0.8
0.75 0.65
0.6
Grupo A 0.45 0.44
0.4
Grupo B
0.2 0 RB
2R
3R
Gráfico 9 Comparación de promedios (media) con el índice Higiene Oral Simplificado durante el primer, segundo y tercer registro.
63
CAPITULO V 5 Discusión El control mecánico de placa tiene por objetivo mantener a la microflora bucal en un estado compatible con salud.(Lindhe, Lang, & Karring, 2009). No existe una técnica de cepillado dental que pueda llamarse como “ideal” para todos los pacientes, ya que cada uno presentará diversas necesidades que correspondan a características locales como el tipo de dentición, fenotipo gingival, etc. y generales como la edad, desarrollo psicomotor,entre otros.(Van der Weijden et al en Lindhe, 2009). A pesar de dicho paradigma, se han descrito muchos métodos de cepillado que cumplen con ciertas particularidades que les confieren la propiedad de adaptarse a determinadas necesidades de grupos especiales como por ejemplo los niños. Tras haber hecho una extensa revisión de la literatura, no se encontraron investigaciones representativas en Ecuador sobre técnicas de cepillado para niños relacionadas a su habilidad manual.Por tanto,estos estudios no pueden reflejar la realidad nacionalde nuestro país y es ahí donde está el impulso de este estudio. Para este proyecto, se tomócomo punto de partida para medir el nivel de destreza motora de los infantes, a la malla curricular para niños de primer año de educación básica referida por el Ministerio de Educación del Ecuador;y se adjuntó esta referencia dentro de los criterios de inclusión de la muestra. Los resultados aquí descritos concuerdan con las investigaciones de Mc Clure (1966); Sangnes et al(1972); Sangnes (1974)que afirman que la técnica Horizontal ha demostrado ser la mejor en niños. En estos estudios se la ha comparado con otros métodos de cepillado tales como Bass simple y técnica personal no supervisada, y los niños participantes eran mayores de 7 años de edad.Complementando esto, Nakata y Weimencionados Muller-Bolla&Courson 64
(2013) demostraron que, no existe una diferencia significativa en cuanto a la remoción de placa a nivel de caras proximales entre la técnica Horizontal y la Técnica de Bass, hasta antes del comienzo del cierre de los espacios interproximales cerca de los 4 y 5 años de edad y por lo tanto las dificultades para limpiar las caras proximales aumentan sin tener en cuenta el movimiento del cepillo. En cambio, los hallazgos de esta investigación no concuerdan con las de RuggGunn et al. (1979), evaluaron los métodos Horizontal, Vertical, Circular y Bass en niños de 13 años de edad, sin encontrar grandes discrepancias con respecto a los índices de placa obtenidos para cada uno. Hay que recalcar que en dicho estudio lo que sí marcó la diferencia fue la eficacia en la eliminación de biofilm dependiendo de la cara dental; así pues, las técnicas Circular y Horizontal fueron más efectivas en caras vestibulares mientras que la técnica Vertical para caras linguales y palatinas. Estos resultados tampoco concuerdan con Patil et al. (2014), quienes compararon tres técnicas de cepillado (Fones, Horizontal y Bass modificado) en 185 niños entre 6 y 8 años de edad;concluyendo que las dos primeras no diferían de forma significativa, aunque la última se describió como la más efectiva disminuyendo la cantidad de placa dental pero también la que requería más habilidad manual para su ejecución.
65
Capítulo VI
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1 Conclusiones
Partiendo del día base y contando una semana después del primer registro realizado, se observó que tanto la técnica de Fones como la técnica horizontal mostraron una mejoría en la calidad de la limpieza bucal de los niños; p=0,009 (IHOS) y p=0,092 (índice de Love). Esto comprobó que para el primer índice sí existe significancia estadísticamente representativa; y aunque no se demuestre lo mismo con el segundo índice, sí se puede apreciar una significancia clínica representativa, ya que se da un aumento en el porcentaje de niños que se encuentran en “eficientes” y una reducción del porcentaje de niños “deficientes”.
A la tercera semana de que se inició la investigación, se observa nuevamente disminución del porcentaje de placa en los participantes, p=0,149 (IHOS) y p=0,039 (índice de Love); que no llega a ser representativo estadísticamente para el índice de Greene y Vermillion simplificado, pero sí para el índice de Love.
Los hallazgos encontrados también sugieren que se produce un incremento gradual de la higiene bucal, ya que se aprecia un aumento del 20%-25% (índice deLove) de mejoría cada 8 días.
Sintetizando lo anterior, se dice que entre las dos técnicas de cepillado que fueron
comparadas;
se
pudieron
observar
diferencias
clínicas
y
estadísticamente significativas dependiendo al tiempo transcurrido desde el inicio del estudio, sin embargo al comparar las diferencias de los promedios del grupo A y del grupo B, se refleja que la técnica horizontal presenta mayor 66
disminución del biofilm que la técnica de Fones; lo que comprueba la hipótesis de trabajo y rechaza la nula.
Las dos técnicas de cepillado (Fones y horizontal), controlan de buena manera la formación de biofilm dental; siempre y cuando se las practique con la frecuencia, duración e indicaciones recomendadas.
Una de las zonas más difíciles de cepillar y que se constituyen como lugares de gran acumulación de cantidad de placa son los tercios cervicales de las piezas dentarias, especialmente los segundos molares maxilares.
Ninguna de las dos técnicas comparadas en el estudio pudo remover eficazmente la biopelícula de caras interproximales.
El índice de Greene y Vermillion simplificado no se puede considerar como un buen medidor de la higiene bucal en niños preescolares; puesto que no es sensible frente pequeñas variaciones que puedan presentarse; así como también registra los depósitos de cálculos en las superficies dentarias, sin tomar en cuenta que no es muy común encontrar este tipo de calcificaciones en niños de esta edad.
6.2 Recomendaciones
Las personas que conviven conel niño, llámense padres, abuelos o responsables del cuidado dependiendo de la situación familiar; son quienes deberían encargarse de la motivación y constanciade la limpieza bucal del infante, puesto que éste es un ser inmaduro en crecimiento y desarrollo, que necesita el estímulo diario que impulse a formar buenos hábitos de higiene oral.
67
El odontólogo general debería conocer que la edad adecuada para la enseñanza de los hábitos de higiene oral y su concientización se da en la etapa preescolar, ya que los niños han alcanzado las capacidades necesarias que le permiten su aprendizaje.
El profesional de la salud oral es el agente principal que deberíaorientar e instruir al o los responsables del niño acerca de la importancia del control mecánico de placa, brindando una guía de prevención primaria mediante la cual
se
promocione
la
salud
y se prevenga
tempranamente
la
enfermedad.Para dicho efecto, el estomatólogodebe reconocer alinfante como un ente integral cuyo desarrollo físico, mental y socialsegún la edad, el medio que le rodea, etc.,influirán en la capacidad para responder y ejecutar determinado método de cepillado; lo que es importante y debe tomarse en cuenta al momento de recomendar una u otra técnica.
Se deberían realizar más investigaciones comparando técnicas de cepillado, edad del niño y desarrollo psicomotor alcanzado; que se adapten a nuestra realidad nacional.
7 Referencias Bibliográficas:
Agencia Española de Seguridad y Nutrición [AESAN]. (2010). Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad en relación a los biofilms y su repercusión en la seguridad alimentaria. Agencia Española de Seguridad y Nutrición. Aragón: Comité Científico N°12. Recuperado de: http://aesan.msc/es/AESAN/docs/docs/evaluacion_riesgos/comite_cientifico/41_ Biofilms_12_2.pdf
Agullo, M., Cañamas, M., Ibañez, P., & Gil, F. (2003). Importancia del uso de índices en la práctica periodontal diaria del higienista dental. Periodonciay Osteointegración,
13(3),
233-244.
Recuperado
de:
http://WWW.uv.es/periodoncia/media/IndicesMariaJose_1.pdf
American Dental Association. (2012). Mouth Healthy.Autor. Obtenido de http://www.mouthhealthy.org/es-MX/az-topics/b/brushing-your-teeth 68
American Dental Association. (2014). Taking care of your child's smile. Journal of American Dental Association, 145(5), 504.
Asociación Internacional de Traductores y Redactores de Medicina y Ciencias Afines. (2001). Quorum Sensing. Panace@, 2(6), 60-62. Recuperado de: http://www.medtrad.org/
Banthia, P., & Banthia, R. & Chandki (2011). Biofilms: A microbial home. Journal of Indian Society of Periodontology, 15 (2), p. 111-114. doi: 10.4103/0972124X.84377
Bordoni, N., Escobar, A. & Castillo, R.(2010). Odontología Pediátrica (1° ed.). Buenos Aires: Panamericana.
Cascaes, A., Glazer, K., Peres, M., Demarco, F., Santos, I., Matijasevich, A., & Barros, A. (2011). Validity of 5-year-old children's oral hygiene pattern referred by mothers. Revista Saúde Pública, 45(4), 1-7. http://dx.doi.org/10.1590/S003489102011005000033
Claydon, N. (2008). Current concepts inn toothbrushing and interdental cleaning. Periodontology 2000, 48. Doi: 10.1111/j.1600-0757.2008.00273.x
Colmenero, C., Colomo, B., Conejo, A., & Cutuli, M. (2009). Vida Social de las bacterias: Aquí no hay quien viva. Revista Complutense de Ciencias Veterinarias, 3(2), 235-243. Recuperado de: http://revistas.ucm.es/index.php/RCCV/article/view/RCCV0909220235A
Cuenca, E., & Baca, P. (2013). Odontología Preventiva y Comunitaria (4° ed.). Barcelona: Masson
Das U.& Singhal P.(2009). Tooth brushing skills for the children aged3‑11 years. J Indian Soc Pedod Prev Dent ;2:104‑7.
Díaz, C. (2011). Adherencia y Colonización de PseudomonasFluorescens sobre Sustratos Sólidos: Influencia de la Topografía y Composición Química de la Superficie. (Trabajo inédito de Tesis Doctoral). Buenos Aires: Universidad Nacional de la Plata. Recuperado de: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/2685
Fernández, E. (2013). Formación de biofilms bacterianos sobre distintas superficies de implantes dentales. (Trabajo inédito de fin de Máster en Ciencia Odontológicas). Madrid: Universidad
Complutense
de
Madrid.
Recuperado
de:
http://cisne.sim.ucm.es/search~S6*spi?/Xeva+fernandez&SORT=D/?/Xeva+fernandez& SORT=D&SUBKEY=eva+fernandez/1%2C159%2C159%2CB/frameset&FF=Xeva+ferna ndez&SORT=D&%3%2C3%2C
69
Francia, C., Lissera, R., & Battelino, L. (2007). Película adquirida salival: Revisión de la literatura. Acta Odontológica Venezolana, 45(3). Recuperado de: http://actaodontologica.com/ediciones/2007/3/pelicula_adquirida_salival.asp
García del Prado, G., Gutiérrez, M., & Robledo, M. (2002). Control de higiene bucal en pacientes geriátricos portadores de sobredentaduras. Revista Cubana de Estomatología, 39(3), 396-416. Recuperado de: Base de datos Scielo
Gil, F., Aguilar, M., Cañamás, M., & Ibáñez, P. (2005). Sistemática de la higiene bucodental: el cepillo dental. Periodoncia y Osteointegración, 15(1), 43-58.
Gil, F., Aguilar, M., Cañamás, M., & Ibáñez, P. (2005). Sistemática de la higiene bucodental: el cepillo dental. Periodoncia para el higienista dental, 15(1), 43-58.
Gómez de Ferraris, M., & Campos, A. (2009). Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental (3° ed.). México: Panamericana.
González, C. (2002). La actividad motriz del niño y la niña de 5 a 6 años. efdeportes, 49.
Harris, N.& F. García, Odontología preventiva primaria (5° ed.). México: El Manual Moderno.
Herazo, B. (1990). Higiene bucodental y cepillos dentales. Bogotá: ECOE.
Hernández, R., Fernández, C., & Baptista, P. (2010). Metodología de la investigación (5° ed.). México D.F.: Mc Graw Hill.
Indian Dental Association. (2013). Check your oral health hygiene. Oral Health, (0974-3960), 7(8), 16
Indian Dental Association. (2013). Choosing a tooth brush. Oral Health, (09743960), 7(8), 17-18.
Jhaharia, K., Parolia, A., Shetty, K., & Mehta, L. (2015). Biofilm in endodontics: A review. Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry, 5(1), 1-12. Doi: 10.4103/2231-0762.151956
Kavitha, M., Akila, A., Nandhini, A., & Shakunthala, P. (2014). Quorum Sensing: A Review. Indian Journal of Multidisciplinary Dentistry, 4(3). 970-974. Lasa, I., Del Pozo, J., Penadés, J., & Leiva, J. (2005). Biofilms bacterianos e infección. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 28 (2), 163-175.
Lindhe, J., Lang, N., & Karring, T. (2009). Periodontología Clínica e implantología Odontológica (5° ed.). Buenos Aires: Panamericana.
Mahmoodi, P., Salimi, P., Ashtiyani, R., Naser, V., Azarshab, M., & Shafizadeh, N. (2014). Assessment of Fine Motor Skills and Tooth Brushing Skills in 5-6 Year olds 70
in Tehran. Journal of Research in Dental Sciences, 11(3), 176-181. Recuperado de: http://www.srmjrds.in/
Malmö University. (2015). Malmö University.(K. Moslehzadeh, Ed.). Autor.Tomado de: http://www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/Simplified-Oral-HygieneIndex--OHI-S/
Marquina, D., & Santos, A. (2010). Sistemas de quorum sensing en bacterias. Reduca (Biología). Serie Microbiológica, 3(5), 39-55. Recuperado de: http://revistareduca.es/index.php/biologia/article/view/820/835
Mc Clure, D. (1966). A comparison of toothbrushing technics for the preschool child. Journal of Dentistry in Child, 33, 205 – 210.
MedlinePlus. (27 de 1 de 2013). Encilopedia Médica. Obtenido de Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002364
Meneses, M., & Landoni, M. (2011). Biofilms Bacterianos. Analecta Veterinaria, 31(2), 44-49. Recuperado de http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/43398
Ministerio de Educación del Ecuador . (2011). Actualización Curricular de Primer Año de Educación General Básica. En Programa de Formación Continua del Magisterio Fiscal.Quito: Autor.
Muller-Bolla, M., & Courson, F. (2013). Toothbrushing Methods to use in Children:. Oral Health & Preventive Dentistry, 11(4), 341-347. Doi: 10.3290/j.ohpd.a30602
Nazar, J. (2007). Biofilms bacterianos. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 67, 61-72. Recuperado de: Base de Datos Scielo
Negroni, M. (2009). Microbiología Estomatológica (2° ed.). Buenos Aires: Panamericana.
Oxford University. (2015). Dictionary of Dentistry.Autor.Disponible en: Oxford Reference: http://www.oxfordreference.com/view/10.10913/oi/authority.20110803095906441
Poyato, M., Segura, J., Ríos, V., & Bullón, P. (2001). La placa bacteriana bucodental. Periodoncia para el higienista dental, 11(2), 149-164. Recuperado de: http://sepa.es/component/k2/item/269-11-2_05-la-placa-bacteriana-conceptosb%C3%83%C2%A1sicos-para-el-higiniestabucodental.html?format=html&lang=es
Red de Estomatología Social. (2008). Red de Estomatología Social. Recuperado de: http://estsocial.sld.cu/pages/publicaciones.html
71
Rioboo, R. (2002). Odontología preventiva y Odontología comunitaria. Madrid: S.L. Avances.
Rovida, T., Moimaz, S., Arcieri, R., Garbin, C., & Lima, D. (2010). Controle da placa bacteriana dentária e suas formas de registro. Revista Odontologica de Aracatuba, 31(2), 57-62. Rugg-Gunn A, MacGregor I, Edgar W,& Ferguson M. (1979). Toothbrushing behaviour in relation to plaque and gingivitis in adolescent schoolchildren. J Periodontol Res;14:231–238.
Rutherford, S., & Bassler, B. (2012). Bacterial Quorum Sensing: Its role in Virulence and Possibilities for its Control. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 2, 1-26 doi: 10.1101/cshperspect.a012427
Sangnes G, Zachrisson B, &Gjermo P. (1972) Effectiveness of vertical and horizontal brushing techniques in plaque removal.J Dent Child;39:94–97.
Sangnes G. (1974) Effectiveness of vertical and horizontal toothbrushingtechniques in the removal of plaque. II. Comparisonof brushing by six-year-old children and their parents.J Dent Child;41:119–123.
Saini, R., Giri, P., Saini, S., & Saini, S. (2015). Dental Plaque: A Complex Biofilm. Pravara Medical Review, 7(1), 9-14. Disponible en: http://www.pravara.com/pmr/pmr-7-1-4.pdf.
Serrano, J., & Herrera, D. (2005). La placa dental como biofilm. ¿Cómo eliminarla? Revista Consejo Odontólogos Estomatólogos, 10 (4), 431-439. Disponible en: . ISSN 1138-123X.
Slot, D., Wiggelinkhuizen, L., Rosema, N., & Van der Weijden, G. (2012). The efficacy of manual toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. International Journal of Dental Hygiene, 10, 187-197. DOI: 10.1111/j.16015037.2012.00557.x
Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. (2009). Manual de Higiene Bucal.Madrid: Panamericana.
Socransky, S., & Haffajee, A. (2002). Dental biofilms: dificcult therapeutic targets. Periodontology 2000, 28, 12-55.
Tsamtsouris, A., & White, G. (1978). The lack of relation between toothbrushing and plaque removal in kindergarden children. Quintessence International(7), 6972.
72
Ysla, R., & Pareja, M. (2011). Eficacia del cepillado dental en la remoción del biofilm en niños de 6 a 12 años de la Institución Educativa Andrés Bello. Lima Perú. Kiru, 8(2), 97-102.
73
8 Anexos
8.1 Anexo: Cepillo y pasta aprobación
74
75
8.2 Anexo: Aprobación del Comité de Bioética. UCE
76
8.3 Anexo: Consentimiento informado
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO 1. TEMA: COMPARACION DELA EFICACIA ENTRE LA TECNICA DE CEPILLADO DE FONES Y TECNICA HORIZONTAL A TRAVES DE INDICES DE HIGIENE ORAL EN NIÑOS DE 5 A 6 AÑOS DE EDAD. ESCUELA REPUBLICA ARGENTINA. QUITO. JUNIO 2015.
2. INVESTIGADORES TUTORES Y/O RESPONSABLES: Dra. Marina Dona Srta. Joselyn Nathaly Amores Narváez 3. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: Los niños pequeños no poseen la destreza manual requerida
para una limpieza bucal correcta, por lo que es recomendable que un adulto responsable realice el cepillado dental del infante hasta los 6 años de edad. Sin embargo la importancia de la enseñanza del cepillado dental en edades tempranas radica en la formación de hábitos de higiene oral, más que la limpieza completa de los dientes. Es por esto que el propósito principal de este estudio es educar a niños y niñas entre 5 y 6 años de edad sobre hábitos de higiene oral. 4. PROCEDIMIENTO A SEGUIR: Si usted permite que su hijo/a participe en este estudio, le realizaremos lo siguiente:
Diagnóstico odontológico Aplicación de Índices de higiene Oral mediante el uso de reveladores de placa, al primer y quinceavo día del estudio. Entrega de cepillo y pasta dental gratuitos Enseñanza de buenos hábitos de higiene oral (técnica de cepillado)
RIESGOS: El niño puede lastimarse la encía, si es que realiza la técnica de forma incorrecta.
BENEFICIOS: Los niños que participen en este estudio recibirán educación sobre hábitos de higiene oral, cepillo y pasta dental sin costo alguno.
5. ALTERNATIVAS: La participación en este estudio es voluntario por lo tanto es una alternativa que usted decida la participación de su hijo/a en el estudio.
77
6. COSTOS: Todo procedimiento será absolutamente gratuito para el niño, por tanto usted no debe pagar el diagnóstico, cepillo y pasta que recibirá su hijo/a. 7. CONFIDENCIALIDAD: Se guardará absoluta confidencialidad sobre la identidad de cada uno de los participantes, porque a cada uno se le asignará un código que será manejado exclusivamente por los investigadores. Por tanto usted no debe preocuparse sobre si otras personas podrán conocer los datos de su hijo.
NUMERO DE TELEFONO DE LOS INVESTIGADORES TUTORES Y/O RESPONSABLES Yo comprendo que si tengo alguna pregunta o problema con esta investigación, puedo llamar a los doctores: Dra. Marina Dona TLF: 0994601483 Srta. Joselyn Amores TLF: 0987359932
DECLARACION DEL PARTICIPANTE YO, ……………………………………………………………………………………………. he leído este formulario de consentimiento y he discutido con los doctores los procedimientos descritos anteriormente. Sé que a mi niño le harán un diagnóstico odontológico, le pondrán una solución reveladora de placa en los dientes, le enseñarán técnicas de cepillado y le entregarán un cepillo y una pasta dental. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, las mismas que han sido contestadas a mi entera satisfacción. Yo comprendo que cualquier pregunta que tenga después será contestada verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito. Yo comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el transcurso de este estudio de investigación. Yo comprendo que la participación es voluntaria y que puedo retirar a mi hijo/a del estudio en cualquier momento, y esto no tendrá ninguna consecuencia. Yo comprendo que si mi hijo/a se enferma o lastima como consecuencia de la participación en el estudio, se le proveerá de cuidados odontológicos. Yo comprendo que no hay fondos disponibles para proveer una compensación monetaria para lesiones o enfermedades relacionadas con la investigación.
78
Si tengo preguntas concernientes a mis derechos como sujeto de investigación en este estudio, puedo contactar a la Dra. Marina Dona o a su vez con la investigadora a cargo Joselyn Amores Se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios, y por medio de este consiento que se realicen los procedimientos antes descritos.
Yo entiendo que la identidad y los datos relacionados con el estudio de investigación se mantendrán confidenciales, excepto según lo requerido por la ley e inspecciones realizadas por el patrocinador del estudio.
Por lo tanto CONSIENTO que mi hijo/a ………………………………………………………………………………. PARTICIPARÁ EN EL ESTUDIO.
---------------------------------------Firma del padre, madre, representante
---------------------------------------Firma del Niño/a
Fecha: Quito, DM …………………………………………..
Yo he explicado completamente a ………………………………………………………………………………….. la naturaleza y propósito del estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo.
Joselyn Nathaly Amores Narváez INVESTIGADOR RESPONSABLE
79
8.4 Anexo: Hoja de Registro diario
Cepillando mis dientes Junio 15 al 28 - 2015
Queridos Papito y Mamita: Estoy aprendiendo a cepillar mis dientes para así tener una boquita sana, por eso AYÚDENME A LOGRARLO. Registren diariamente mi cepillado de la mañana noche,
y de la
pintando en cada día la figura correspondiente.
NOTA IMPORTANTE: Debo cepillarme los dientes por lo menos 1 minuto en la mañana después del desayuno y 1 minuto en la noche antes de acostarme. Papitos no retirar esta hoja del cuaderno.
Elaborado por : Amores Narváez Joselyn Nathaly 80
8.5 Hoja de instrucciones a los padres de familia
Instrucciones Señor padre de familia: Usted no puede intervenir en el cepillado de su niño, pero sí debe supervisar obligatoriamente que su ejecución se lleve a cabo de la forma señalada por la investigadora. La duración del cepillado deber ser de mínimo 1 minuto y máximo 2 minutos. El cepillado debe ser dos veces al día: una vez por la mañana y una vez por la noche. El diseño del cepillo y la pasta utilizadas deben ser los entregados por la investigadora: o Cepillo dental Colgate Smiles5+ ® o Pasta dental Colgate forKids 6+ ® La técnica de cepillado debe ser la indicada por la investigadora:_______________ Debe evitar que su hijo o representado se cepille los dientes 1 día antes del registro base. En su reemplazo, debe efectuarse únicamente enjuagues bucales con agua, después de cada comida. Atentamente, Joselyn Amores Narváez
81
8.6 Anexo: Registro de los Índices de higiene oral REGISTRO DE LOS ÍNDICES DE HIGIENE ORAL Código: ____ Edad: (1)5 años
Sexo: (1) Femenino
(2) 6 años
(2) Masculino
Técnica de cepillado:
(1) T. de Fones (2) T. horizontal
REGISTRO BASE a. Índice de Love
7
6
5
4
3
2
𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠 𝑝𝑖𝑛𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠
1
1
𝑥 100 = ____
Valoración: (1) Eficiente (2) Deficiente
b. Índice de Higiene Oral Simplificado
Número de diente
DI-S CI-S
82
2
3
4
5
6
Porcentaje de placa
Valoració n cualitativ a
20%
Deficiente
7
55 51 65
Puntuación
Valoración Cualitativa
75
0,0 – 1,2
Adecuado
71
1,3 – 3,0
Aceptable
85
3,1 - 6,0
Deficiente
Promedio individual IHOS
Valoración: (1) Adecuado (2) Aceptable (3)Deficiente
SEGUNDO REGISTRO
a. Índice de Love
7
6
5
4
3
2
𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠 𝑝𝑖𝑛𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠
1
1
𝑥 100 = ____
Valoración: (1) Eficiente (2) Deficiente 83
2
3
4
5
6
Porcentaje de placa
Valoració n cualitativ a
20%
Deficiente
7
b. Índice de Higiene Oral Simplificado
DI-S CI-S
Número de diente
55 51 65
Puntuación
Valoración Cualitativa
75
0,0 – 1,2
Adecuado
71
1,3 – 3,0
Aceptable
85
3,1 - 6,0
Deficiente
Promedio individual IHOS
Valoración: (1) Adecuado (2) Aceptable (3)Deficiente
TERCER REGISTRO a. Índice de Love
7
6
5
4
3
2
1
1
84
2
3
4
5
6
7
𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠 𝑝𝑖𝑛𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑎𝑠
𝑥 100 = ____
Porcentaje de placa
Valoració n cualitativ a
20%
Deficiente
Valoración: (1) Eficiente (2) Deficiente
b. Índice de Higiene Oral Simplificado
Número de diente
DI-S CI-S
55 51 65
Puntuación
Valoración Cualitativa
75
0,0 – 1,2
Adecuado
71
1,3 – 3,0
Aceptable
85
3,1 - 6,0
Deficiente
Promedio individual IHOS
Valoración: (1) Adecuado (2) Aceptable (3)Deficiente
85
8.7 Anexo: Certificación de trabajo de la escuela
86
87