Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología Teórico 9

Dra Gabriela López Daneri

OBJETIVOS Conocer de las micosis subcutáneas sus principales agentes etiológicos, su epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas.

Informar sobre las muestras convenientes y el algoritmo diagnostico para un correcto estudio microbiológico.

Su vía de infección en general es por traumatismos inoculantes y por lo tanto fuente de infección exógena. Producidas por hongos de micelio tabicado hialino o pigmentado aislados frecuentemente del suelo, detritus vegetales, cortezas de árboles. Regiones subtropicales y tropicales del mundo.

Hospederos inmunocompetentes. Son micosis profundas y localizadas. Comprometen la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y a veces músculo y hueso

Incluyen grupo heterogéneo de micosis: Cromoblastomicosis Esporotricosis Micetomas Lobomicosis Feohifomicosis subcutáneas

CROMOBLASTOMICOSIS

Micosis subcutánea producida por hongos dimorfos pertenecientes a la familia DEMATIACEAE A 28°C Filamentosos, tabicados y pigmentados. A 37 °C Forman en los tejidos estructuras redondas multicelulares denominados cuerpos esclerotales eliminados a la superficie de la lesión.

Agentes etiológicos: Fonsecae pedrosoi Cladophialophora carrioni en orden de frecuencia Phialophora verrucosa en Argentina. Rhinocladiella aquaspersa Exophiala jeanselmei Otros

Areas de presentación de casos: En todo el mundo, sugún distribución etiológica regional Habitualmente en areas tropicales y subtropicales en población que no utiliza calzado (población rural)

PATOGENIA

Hongos saprófitos del suelo y vegetales

Inoculación por traumatismo en partes descubiertas (astillas, madera sauna)

Lesión única, se extiende por contigüidad (rara vez por vía linfática o hematógena)

Buen estado general No afecta Músculo y hueso

Pápula o nódulo eritematoso

Extensión lenta (meses o años) a tejidos vecinos

Lesión vegetante, papilomatosa (verrugosa) “COLIFLOR” Pie, pierna, brazo, mano, tronco

Hongos de bajo poder patógeno

Forma parasitaria de adaptación (periodo prolongado de incubación y dificultad para la curación)

CUERPOS ESCLEROTALES O FUMAGOIDES

Clínica Lesiones localizadas y crónicas. No contagiosas. Se clasifican según su : Descripción Nodulares, tumorales, verrugosas en placa. Severidad Leves, moderadas y graves Según su descripción , severidad y etiologia depende la respuesta al tratamiento

Manifestaciones clínicas

Forma verrucosa

Forma en placa

Forma en placa

• Paciente de 40 años proveniente de Bernardo de Irigoyen, Provincia de Misiones (limite con Brasil). • Es diagnosticado por lesión en miembros inferiores de 20 años de evolución. Tratado con itraconazol y 5-fluorcitosina con una mejoría del 80%. • Interrumpe el tratamiento y regresa a la consulta 10 años después. • La lesión se extiende desde miembros inferiores hasta la ingle. • Presenta una fascitis necrozante (complicación de etiología bacteriana). Es intervenido quirúrgicamente y fallece a los tres días.

No hay compromiso óseo

Diagnóstico microbiológico Toma de muestra

Directo

Estudio Microscópico

Cultivo

Histopatológico

Diagnóstico microbiológico: Toma de muestra Escamas o costras por raspado con bisturí estéril

Biopsia quirúrgica

Frasco con solución fisiológica Frasco con formol al 10%

Diagnóstico microbiológico Métodos directos Exámen directo en fresco: Observación de la muestra procesada con KOH

Escamas o costras

Hifas ramificadas pigmentadas y cuerpos esclerotales

Biopsia (parte con fisiológica)

Cuerpos esclerotales

Diagnóstico microbiológico Exámen directo Cultivo: 28ºC x 3 semanas

1

2

Diagnóstico microbiológico

Rhinocladiella

Cladophialophora

Phialophora

Histopatología: Hiperqueratosis

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

Microabscesos con la fase parasitaria del hongo en su interior

Polimorfonucleares, histiocitos, células plasmáticas y células gigantes tipo Langhans

Hematoxilina-eosina: Se observan cuerpos esclerotales: Células en división en más de un plano

Esporotricosis Infección fúngica de evolución subaguda o crónica cuyo agente causal es un hongo dimórfico Vive en forma saprofítica en el suelo denominado: Sporothrix schenckii

Epidemiología Distribución mundial. Predomina en climas tropicales y subtropicales En Argentina: Santa Fe, Córdoba, Santiago del Estero, Tucumán, Salta, Corrientes, Chaco, Formosa, Misiones y Pcia de Bs As. Población afectada: Individuos sanos en contacto con tierra y vegetación. Ambos sexos entre los 15 y 60 años Más común en trabajadores rurales, floricultores.

Se lo asocia con la caza de mulitas. Es una enfermedad frecuente y grave en los felinos (gato). Ocasionalmente produce microepidemias.

Patogenia y factores de virulencia La melanina de la pared del conidio inhibe la fagocitosis y radicales libres de oxígeno protegiendo al hongo.

Hospedero 1) Inmunocompetente: Ingresa por inoculación traumática de HIFAS y CONIDIOS.

2) Inmunodeprimido: El elemento infectante es el CONIDIO, que ingresa por vía inhalatoria (forma pulmonar).

Patogenia S. schenckii (suelo, plantas, materia orgánica) Inoculación traumática (conidias) Transformación de conidias en levaduras Granuloma mixto Chancro de inoculación (nódulo primario y nódulos satélites)

Primoinfeción

Reinfección

Esporotricosis cutáneolinfática

Esporotricosis fija

Esporotricosis diseminada

Esporotricosis cutáneo - linfática • Inoculación traumática 15 días

Síndrome chancriforme (nódulo que tiende a necrosarse y a ulcerarse) 15 días

Síndrome linfangítico Nódulos a lo largo del trayecto linfático principal

Clínica: Esporotricosis cutánea Forma linfangítica nodular

Esporotricosis cutánea fija

La lesión cutánea es única, localizada y de prolongada evolución Frecuente en zonas de alta endemicidad.

Esporotricosis pulmonar

Esporotricosis pulmonar crónica (sexo masculino, etilistas o diabéticos con procesos pulmonar previo)

Esporotricosis diseminada

Lesiones que comprometen las grandes articulaciones en especial las rodillas

Esporotricosis diseminada en paciente con SIDA

DiagnósticoMuestra microbiológico Directo

Microscopía

Cultivo

Histopatología

Muestra

Indirecto

Serología

Intradermorreacción

Diagnóstico micológico 1.

TOMA DE MUESTRA 1. PUNCIÓN DE LAS LESIONES 2. BIOPSIAS. 3. ESCARIFICACIONES

2.

EXAMEN DIRECTO 1. FRESCO Levaduras en forma 2. GIEMSA de cigarro o naviculares Baja sensibilidad 3. GRAM

Esporotricosis. Diagnóstico. • Métodos Directos. Cultivo. Cultivos a 28 º C y a 37 º C 28 º C (sabouraud)

37 º C (agar cerebro - corazón)

Hifas ramificadas, septadas, con conidióforos que desarrollan microconidias en forma de margarita.

Levadura en forma de navecilla o cigarro

4. Histopatología Se caracteriza por la formación de granulomas epitelioides formados por células gigantes con focos de supuración.

Cuerpos asteroides

Diagnóstico indirecto Determinación de anticuerpos por ID o ELISA Prueba cutánea. Intradermorreación con esporotriquina

Prueba cutánea

Inmunodifusión

Micetoma • Son lesiones tumorales deformantes de evolución crónica. De consistencia duro-leñosa que se reblandecen y fistulizan expontáneamente, drenando un material seropurulento con granos. • Los granos son microcolonias del agente causal rodeados de la respuesta del hospedero. • Puede comprometer desde la piel, tejido subcutáneo, músculo y huesos. • No hay compromiso de tejido vascular ni tejido nervioso.

Síndrome Micetoma Etiología

Bacterianos

Fúngicos

Nocardia spp Streptomyces sp Actinomadura sp Pseudomonas sp Staphylococcus spp Actinomicetos anaerobios

Hongos hialinos Hongos negros

Epidemiología, diagnóstico y tratamiento diferente

Micetomas micóticos › Etiología: Hongos negros (granos negros): Madurella mycetomatis Madurella grisea Exophiala jeanselmei Leptosphaeria senegalensis Hongos hialinos (granos blancos): Acremonium spp Scedosporium apiospermun (Pseudallescheria boydii) Fusarium spp Aspergillus spp

Más frecuentes

Micetomas micóticos Epidemiología • Mas frecuente en áreas tropicales y subtropicales • Endémico en India y varios países de África y Sudamérica. • Vía de ingreso: por microtraumatismos, abrasiones y por contacto con objetos cortantes. • Edad promedio: 47 años, trabajador rural • Localización: Zonas expuestas, más frecuente en miembros inferiores y torso.

Micetomas

Micetomas

Lesiones osteolíticas

Diagnóstico microbiológico Muestra

Directo

Microscopía

Cultivo

Histopatología

Diagnóstico micológico •TOMA DE MUESTRA –GRANOS –BIOPSIAS QUIRÚRGICAS.

Diagnóstico micológico • EXAMEN DIRECTO – FRESCO – GRAM – KINYOUN

Cultivos – Sabouraud a 28ºC durante no menos de 21 días.

Madurella mycetomatis

CULTIVOS

Scedosporium apiospermun Exophiala jeanselmei

Fusarium

Histopatología Los polimorfonucleares son las células predominantes del infiltrado inflamatorio. En algunos casos según el agente etiológico es posible observar la presencia de linfocitos células gigantes. El aspecto de los granos permite sospechar el agente etiológico.

Madurella mycetomatis

Histopatología de granos

Madurella mycetomatis

Madurella mycetomatis

BIBLIOGRAFIA MICOLOGÍA MÉDICA (ILUSTRADA). Arenas, Roberto. Mc Graw Hill. 3º edición, 2008. MICROBIOLOGÍA MÉDICA. Murray, Patrick. Elsevier, 6º edición, MICOLOGÍA MÉDICA BÁSICA. Bonifaz, Alexandro. Mc Graw Hill. 3º edición, 2010. MICROBIOLOGÍA MÉDICA. Basualdo J.; de Torres, A.; Cotto C. y col. Editorial Atlante, 2da Edicion, 2006. MICOLOGÍA MÉDICA. López Martínez y col. Editorial Atlante, 1995 MICOLOGÍA MÉDICA. Torres Rodriguez, José María y col. Editorial Masson, 1993.

Micosis Sistémicas Endémicas Agentes Etiológicos: Dimórficos Geófilos Áreas geográficas delimitada Ingresan por Vía Inhalatoria

Interacción Huésped Parasito • Hongo Cambios Fenotipo Mayor resistencia a la acción Enzimático Presentación de los determinantes antigénicos

• Huésped Reacción Inflamatoria Inespecífica Estimulación del sistema Inmune Inespecífico Aparición de progenies de cel T/B Formación de Granuloma en chancro de inoculación

Ingreso x vía Inhalatoria • Micosis Infección: 90% Asintomático 5% Sintomático inespecífico Autolimitado

• Micosis Enfermedad Reactivación foco primario Diseminación Hematógena: compromiso de órganos y sistemas Aparición de Signos y Síntomas

Diagnostico

Micosis Infección Interrogatorio (permanencia en área endémica, actividades laborales, recreativas) Prueba cutánea o Intradermoreaccion evalúa hipersensibilidad retardada con Ag específico (respuesta inmunidad celular del individuo)

Diagnostico

Micosis Enfermedad • Clínico: Signos y Síntomas • Micológico Directo: -Toma de Muestra - Examen Directo (en fresco y coloraciones) - Cultivo 28 & 37 °C - Dosaje de Antígenos • Micológico Indirecto: Serologia (ID, CIEF, FC) • Histopatológico • Inoculación en Animales

H I ST O P L A S M O S I S

HISTOPLASMOSIS Es una enfermedad aguda, subaguda o crónica que afecta principalmente al sistema retículo endotelial producida por un hongo dimórfico y sexuado Histoplasma capsulatum

Ajellomyces capsulatus

HISTOPLASMOSIS Histoplasma capsulatum var. capsulatum Fase saprofítica o Filamentosa Observación Macroscópica : Colonias blanquecinas con micelio aéreo corto algodonoso. Microscopía: Micelio tabicado Ramificado hialino con abundantes Macroconidias de pared rugosa espiculada y Microconidias

Área Endémica Distribución universal Micosis prevalente en América Llanuras húmedas Valle del Misisipi y La CUENCA Del Plata (Pampa húmeda, Mesopotamia y NO argentino) Suelos ricos en nitratos, pH ácido, asociado a deyecciones de gallinas, guano de murciélagos etc. T° ambiental entre 15 & 25 °C. Población de riesgo: relacionados con demolición de gallineros, palomares, geólogos, grutas con murciélagos, trabajadores de vialidad, espeleólogos.

PATOGENIA Inhalación de conidias o fragmentos de hifas

Fagocitosis por macrófagos y trasformación a fase levaduriforme

Diseminación hematógena dirigida

Control por respuesta inmunológica específica con activación de macrófagos

Calcificaciones Complejo primario Hipersensibilidad +

Factores de Patogenicidad Vive en el interior del fagolisosoma del macrófago • Modula el pH del fagolisosoma interfiriendo así con la actividad de las enzimas lisosomales • Aumento captación de Hierro y Calcio • Producción de Melanina

Micosis Infección • Como? Inhalación de microconidias y fragmentos de la hifa • Cuando y Quien? En la infancia y adolescencia mas frecuentemente. Ambos sexos • 98% Benigna y Asintomático. Tiende a Calcificar (Pulmón y bazo)

Micosis Enfermedad Inmunocompetentes ? • Mas frecuente en hombres (relación hombre vs. mujer 4:2) • Edad de presentación 40-50 años • Factores predisponentes: -Tabaquismo Etilismo

Micosis Enfermedad Inmunodepresión • Congénitas o Adquiridas • Transitorias: Embarazo, Estrés, Periodos de neutropenia asociado a tratamiento médico (Neoplasias sólidas u Oncohematologicas) • Permanentes: DBT, HIV, Trasplantados

Formas Clínicas • Pulmonar Aguda / Subaguda • Pulmonar Crónica • Diseminada: -Aguda -Subaguda -Crónica

Lesión Cavitada Formas pulmonares

Infiltrado Micronodulillar

Diseminada crónica

Histoplasmosis aguda o subaguda

Diagnóstico • Toma de Muestra: Escarificación Cutánea o de mucosa , LBA, Esputo, Hemocultivo, punción de medula ósea, • Examen Directo: Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofagicas • Cultivo: En medio de Sabouraud, BHI, lactrimel a 28°C y 37°C

DIAGNOSTICO Indirecto: ID, CIE Inmunodifusión cuantitativa

diluciones del suero

Evolución del título de anticuerpos 1200 1000 800 600

m al pronóstico

400 200

buen pronóstico

0

m al pronóstico

1 sem anas

2

3

4

5

COCCIDIOIDOMICOSIS

COCCIDIOIDOMICOSIS Es un micosis profunda granulomatosa y supurativa del hombre y los mamíferos típica de las zonas áridas del continente americano

Coccidioides immitis (USA- México) Valle de San Joaquín Coccidioides posadasii (América Latina)

Características morfológicas • Fase Saprofitica: Micelio ramificado tabicado hialino con • clamidoartroconidias

• Fase Parasitaria: Esferas de 30-80 µm Pared doble gruesa y refringente con Endosporos en su interior.

Ciclo de la fase saprofítica (suelo)

Ciclo de la fase parasitaria (tisular)

Epidemiología Coccidioides posadasii • Vegetación Xerófila • Clima seco desértico, ventoso; • Suelos áridos, arcillosos, pH alcalino, con baja concentración de microorganismos • Zona Precordillerana de nuestro País hasta el paralelo 46. Mayor frecuencia en varones . Ambos sexos > 50 años, Embarazo, Laboratoristas (requiere condiciones de bioseguridad de tipo III por el CDC) , Inmunodepresiones (corticoterapia, quimioterapia, SIDA.)

Factores de Patogenicidad • Glicoproteinas de la pared: Antifagociticas • Ureasas que aumentan los niveles de amoniaco • Proteinasas que rompen el colágeno, la elastina, la hemoglobina; Cliva la IgG e IgA secretora

Micosis Infección • Elemento Infectante: Clamidoartroconidia • Población susceptible: antropólogos, laboratoristas, excavadores, agricultores

• Es la Micosis Sistémica Endémica que mas frecuente produce Primoinfección SINTOMATICA; Autolimitada (40%)

-Eritema Nodoso -Conjuntivitis Flictelunar

Inmunidad Celular

-Artritis del desierto Prueba cutánea positiva

Micosis Enfermedad Formas Clínicas • Forma Pulmonar: Neumonía aguda- Crónica cavitada • Diseminada: Aguda, Subaguda y Crónica Alto tropismo por el SNC (meningitis), sistema osteoarticular. Coccidioides immitis: > frec. De cuadros agudos con compromiso meníngeo (alta morbimortalidad)

Formas clínicas

TAC Torax: Imagen Absceso Infiltrado Micronodullillar

Formas clínicas

Diagnóstico • Toma de Muestra: LBA, biopsias, LCR • Ex Directo en fresco: esferas de 30-40 µm de diámetro pared gruesa refringente con endosporos.

Diagnóstico Cultivos a 28 y 37 °C: micelio aéreo blanquecino Microscopia: Micelio ramificado hialino con Clamidoartroconidias

Dimorfismo: inoculación en animales y en medios de cultivos especiales (medio de Converse) Dg Indirecto: Serologia ID y CIEF

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Es una micosis sistémica, granulomatosa y/o supurativa de evolución subaguda o crónica

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Paracoccidioides brasiliensis Micosis Sudamericana, asociada a climas cálidos subtropicales húmedos Área endémica: Sur de Brasil, Mesopotámia Argentina, Paraguay, Venezuela, Colombia Área de Cultivos de: Algodón, Café, Banana,Yerba,Té. En Argentina: Corrientes, Misiones, Chaco, Formosa, Norte de Entre Ríos y Santa Fe, Oran (salta)

Paracoccidiodes brasiliensis • Fase Parasitaria: Lavaduras multibrotante • Fase Saprofitica: Colonias con micelio aéreo corto, blanquecino Microscopia: Micelio hialino, ramificado tabicado con microconidias

Factores de Patogenicidad • α 1-3 glucanos de la pared • Polisacáridos de la pared que tienen efecto supresor sobre los CD4 con aumento de CD8 en sangre periférica • Producción de melanina

Micosis Infección • Inhalación de microconidias Primoinfección Asintomático Hipersensibilidad tipo IV (Prueba cutánea +) Las encuestas con intradermorreacción con paracoccidioidina en personas sanas del área endémica demuestran entre 5 y 60 % de infecciones asintomáticas

Micosis Enfermedad • Relación hombre/mujer: 9:1 (Mb plasmática del hongo posee receptores para el estradiol, lo que impide el pasaje de forma saprofitica a parasitaria) Formas Clínicas: Infanto-juvenil o Hepato-espleno-ganglionar Tipo Adulto: Unifocal o Pulmonar crónica Multifocal o Diseminada crónica (Cura con Fibrosis)

Lesión Osteolítica Humero

Forma infantojuvenil

Formas diseminadas Abcesos cerebrales

PRONÓSTICO •BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA •CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS

Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras labiales

Diagnóstico • Toma de Muestra: LBA, esputo, biopsias, escarificaciones cutáneas o mucosas, punción ganglionar (RUEDA DE TIMON)

• Diagnostico en Fresco: Levadura multibrotante 30-60 µ diam. Pared gruesa y refringente

Cultivos a 28 °C: Micelio Hialino ramificado tabicado con microconidias

A 37° 37°C: Levadura Multibrotante

Serologia: ID y CIEF

Muchas gracias