UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 1 GENERALIDADES OBJETIVOS: • •

Conocer y poner en practica las normas básicas de bioseguridad impartidas en el laboratorio clínico Adquirir destreza en la lectura del frotis de sangre periférica y conocer su forma de reporte

FUNDAMENTO: NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO CLINICO El bacteriólogo cada día tiene mas exigencias en su profesión para dar un resultado de óptima calidad, pero de igual manera es un riesgo mayor que corre con la manipulación de las muestras que tiene que procesar. Por ello es de gran interés conocer el conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de los factores de riesgos físicos, químicos y biológicos que pudieran afectar al personal vinculado al laboratorio clínico o a los miembros de la comunidad. Normas básicas de bioseguridad que debe cumplir un trabajador en el laboratorio son: •

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Lavarse las manos con agua y jabón (o el antiséptico necesario) antes de iniciar cualquier procedimiento, después de terminado el procedimiento (sobre todo si manipuló material y/o especímenes de carácter infeccioso) e incluso en el momento de abandonar el área de trabajo. Limpiar y desinfectar previamente el área de trabajo así no se valla a trabajar con materiales de carácter infeccioso. Una vez limpia, debe lavarse nuevamente las manos. En los mesones no se debe colocar material personal que sirva de vehiculo infeccioso como bolsos, chaquetas, libros, etc. Utilizar el equipo de protección para todo tipo de proceso: Bata, uniforme, guantes, gorro, tapabocas, zapatos de suela no deslizable.

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Todo el material a colocarse debe estar estéril en el momento de uso y una vez termina el procedimiento debe descartarse aquel material que es descabale y desinfectar y/o esterilizar las prendas contaminadas mediante procesos adecuados. No se debe llevar la ropa de laboratorio fuera de este y debe tenerse a la mano otra bata o juego de ropa limpioestéril para salir del mismo El personal no debe introducir ni consumir alimentos en las áreas del laboratorio. No se debe guardar comida ni bebidas en los refrigeradores ni en ninguna de las zonas de trabajo. Tampoco se debe permitir la aplicación de cosméticos ni el uso de anillos dentro del laboratorio. Se recomienda que las damas aseguren por detrás su cabello, de forma tal que no entren en contacto con superficies contaminadas. No pipetear con la boca, usar ayudas mecánicas tales como dispensadores, bulbos y/o pipetas automáticas. Evitar la exposición a gases, vapores y aerosoles por medio de la campana de gases y extracción, especialmente con sustancias volátiles y toxicas Utilizar las diferentes cabinas de seguridad para trabajar tanto elementos infecciosos como tóxicos. Cada laboratorio debe tener un equipo de emergencia para derrames con el fin de neutralizar reactivos ácidos, bases y solventes cuando estos se derramen, e instruir a los empleados sobre su uso. Cada laboratorio debe tener materiales y reactivos necesarios para realizar los procesos de desinfección y esterilización necesarios No permitir la entrada de niños y animales a las áreas de trabajo Autorizar el paso a áreas del laboratorio, solo a las personas que hayan sido informadas sobre los posibles riesgos y que satisfagan los requisitos que se exigen para entrar Terminado el proceso técnico se deben lavar las manos bajo las condiciones de asepsia que tenga estandarizadas el laboratorio Una vez terminada las labores el estudiante debe recoger todo el material de trabajo, descartar cada material en su sitio y condición apropiada, limpiar y desinfectar nuevamente los mesones, dejar las sillas debajo de los mismos, ordenar el sitio de trabajo, asegurarse que las llaves de gas, agua y otros estén perfectamente cerradas y lavarse las manos antes de abandonar el sitio de trabajo Cada laboratorio de acuerdo con su perfil ocupacional, va agregando normas a sus trabajadores con el fin de garantizar su seguridad en el laboratorio Las agujas y las jeringas usadas antes de descartarlas debe pasar por el Guardián; nunca vuelva a colocar la aguja en su funda, y deben ser incineradas

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Al manipular muestras biológicas utilizar guantes siempre y con mucha precaución, marcar correctamente todos los reactivos que se utilicen. PRACTICA: ANALISIS DE EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA FROTIS DE SANGRE PERIFERICA El frotis de sangre periférica es un modelo evaluativo de las diferentes líneas sanguíneas que sirve para valorar el funcionamiento general de la mėdula ósea a través de sus componentes celulares, lo cual implica la evaluación de las líneas eritrocíticas, leucocitaria y megacariocítica, determinando anormalidades en forma, tamaño, color e inclusiones citoplasmáticas, dando una medida cuantitativa y cualitativa de los elementos que lo conforman El FSP es un reflejo del buen funcionamiento de la mėdula ósea y de los diferentes factores que influyen en la presencia de células maduras en calidad y cantidad normal en el tejido sanguíneo. Es necesario realizar una evaluación acertada para poder conducir con acierto los hallazgos patológicos. Para un buen examen del FSP es necesario realizar un buen extendido de sangre periférica realizado con muestras de sangre obtenidas por punción venosa y/o capilar SIN ANTICUAGULANTE MATERIALES Y EQUIPOS: • • •

Aceite de inmersión Microscopio Láminas de colección.

PROCEDIMIENTO: • •

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Escoja una lamina y enfóquela en el microscopio En un aumento de bajo poder (10x) y mirando el cuerpo del extendido, escoja 10 campos microscópicos uniformes y homogéneos donde los eritrocitos se encuentren bien distribuidos para la observación de la morfología de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas Realizar el informe de forma correcta teniendo en cuenta lo siguiente:

VALORACION DE GLOBULOS ROJOS: Los glóbulos rojos que no presentan anormalidades se informa como: NORMALES EN MORFOLOGIA. En aquellos FSP en los que se encontramos anormalidades se reporta cada patología.

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ANISOCITOSIS:

El término anisocitosis implica presencia de células de diferente tamaño, para evaluarla se tiene en cuenta el número de estas en el promedio de 10 campos y se reporta así: NORMAL 0-5 ADE

LIGERA 6 - 15 16.1 - 18

MODERADA 16 - 30 18.1 - 20

MARCADA Mayor de 30 Mayor de 20.1

Los contadores automatizados actuales nos informan el grado de dispersión en tamaño en el eje X de los glóbulos rojos contados, utilizando el histograma de frecuencias de hematíes calcula el ADE (ancho de distribución de eritrocitos) o RDW. Por lo tanto, un ADE mayor de 15,5 (valor normal encontrado para nuestra población) podría relacionarse con anisocitosis, si esta acompañado de VCM disminuido, podríamos pensar en anisocitosis con microcitosis, y si esta aumentado este VCM, la relacionaríamos con macrocitosis. Se debe tener cuidado con estas apreciaciones, ya que en la practica se puede observar el ADE aumentado por causas diferentes a la anisocitosis, como es el caso de poiquilocitosis con microesferocitosis, esquistocitos, anulocitos, leptocitos, debido a que estas células son de menor tamaño y pueden tener un registro en volumen menor que en un discolito, llegando incluso a ser menores de 30 f. También se puede encontrar un VCM aumentado por el diámetro de ovalocitos, eliptocitos, sin necesidad de hablar de células macrocíticas, o detectar el ADE aumentado con un VCM normal en pacientes con anemias dimorfas, en los que vamos a encontrar poblaciones tanto de micro como de macro en el FSP. La importancia es corroborar los resultados que arrojan los equipos con la observación minuciosa del FSP Para evaluar la intensidad de micro y macrocitosis se tiene en cuenta los siguientes parámetros: Se informa por cruces dependiendo de la cantidad de glóbulos rojos microcíticos o macrocíticos en un promedio de 10 campos. Para realizar la macrocitosis y la microcitosis con el VCM tenemos en cuenta los siguientes parámetros: INDICE Micro: VCM (fl)

NORMAL

LIGERA (+) 6 - 15

MODERADA (++) 16 - 30

MARCADA (+++) Mayor de 30

0 -5 81 - 99

80 - 70

69 - 60

Menor de 60

Macro: VCM (fl)

80 - 99

100 - 108

109 - 120

Mayor de 120

• POIQUILOCITOSIS: Hablamos de poiquilocitosis cuando encontramos variaciones en la forma de los glóbulos rojos. Se informa como ligera, moderada o marcada con presencia de…… y se especifica a expensas de que esta dada y en que intensidad cada una. NORMAL 0 -5

LIGERA (+) 6 - 15

MODERADA (++) 16 - 30

MARCADA (+++) Mayor de 30

Ejemplo: moderada poiquilocitosis con presencia de codocitos (++) y eliptocitos (+) El anterior dato se obtiene del promedio de cada una de las diferentes formas y el valor total de la poiquilocitosis será la sumatoria de todas. Se tendrá en cuenta tanto la sumatoria de todas las células de diferente forma como el dato individual de cada una de las formas. Es necesario corroborar todo dato de los equipos con la observación del FSP. Por ejemplo, los esferocitos, a pesar de tener un tamaño menor que los discocitos, el volumen es muy semejante a estos, por lo tanto no afecta el VCM. En la siguiente tabla se observa las diferentes formas con la nomenclatura estandarizada y su relación con el VCM: FORMA ANORMAL Esferocito Acantocito Drepanocito Codocito Leptocito Eliptocito Equinocito Esquistocito Ovalocito Anulocito Estomatocito Dacriocito

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NORMAL

LIGERA (+)

0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 -5 1 -5 1 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5 2 -5

HIPOCROMIA:

MODERADA (++) 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15 6 - 15

MARCADA (+++) Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15 Mayor de 15

RELACION CON EL VCM No afecta No afecta Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta No afecta Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye

Se considera los glóbulos rojos hipocrómicos, cuando su contenido de hemoglobina es inferior al normal. La carencia de hemoglobina severa o marcada, por lo general, trae como consecuencia que los glóbulos rojos se deforman produciéndose formas anormales y carentes de hemoglobina, como los codocitos, anulocitos, y leptocitos entre otros. Para evaluar la hipocromía se debe contar diez campos, sacar el promedio de glóbulos rojos hopocrómicos y compararlo con la tabla que presenta a continuación: INDICE

NORMAL

HCM (pg)

0-5 29 - 33

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LIGERA (+) 6 - 15 28 - 27

MODERADA (++) 15 – 30 26 - 25

MARCADA (+++) Mayor de 30 Menor de 24

POLICROMATOFILIA:

Un aumento en la policromatofilia observada en FSP es reflejo de una medula ósea en estrés que esta respondiendo a la hipoxia generada por la no disposición de oxigeno en los tejidos. Estos glóbulos rojos policromáticos del estrés tienen un tamaño superior a los policromáticos de respuesta medular normal. La policromatofilia se relaciona directamente con reticulocitos revelados con la coloración supravital. Observamos policromatofilia en anemias hemolíticas congénitas o adquiridas, anemias deficitarias en tratamiento. Para informar la policromatofilia se debe contar diez campos, sacar un promedio y comparar con la siguiente tabla INDICE Reticulocitos (%)

NORMAL 0. – 1.5

LIGERA (+) 1.6 – 2.5

MODERADA (++) 2.6 – 3.5

MARCADA (+++) Mayor de 3.6

0.5 – 1.5

1.6 - 4

4.1 - 6

Mayor de 6

• NORMOBLASTOS: Sin importar el estado de maduración, su informe se realiza en porcentaje en 100 células blancas contadas •

INCLUSIONES ERITROCITARIAS: 1. PUNTEADO BASOFILO:

El punteado basófilo fino se observa generalmente en trastornos caracterizados por la alteración en la biosíntesis de la hemoglobina como en los síndromes diseritropoyėticos, hemoglobinopatias. El punteado basófilo grueso se observa en procesos tóxicos como en intoxicaciones por plomo, no obstante, cualquiera de los dos fino o grueso se puede encontrar indiscriminadamente en cualquiera de los casos mencionados. 2. CUERPOS DE HOWELL – JOLLY: Los observamos en todas las anemias hemolíticas graves, anemias diseritropoyėticas. Un pequeño número de estas inclusiones aparece tras la esplenectomía, la asplenia congénita, en la mielofibrosis avanzada y en la eritroblastosis fetal 3. ANILLOS DE CABOT: El anillo por lo general se encuentra asociado a otras inclusiones como el punteado basófilo. 4. CUERPOS DE PAPPENHEIMER: Son indicativos de alteraciones en la eritropoyesis, especialmente en la observada en las anemias sideroblásticas, talasemias, alcoholismo grave y otros procesos diseritropoyėticos. Lo podemos observar también en los síndromes postesplenectomía 5. PARASITOS INTRACELULARES: Hablamos especialmente de Plasmódium vivax y falciparum. Se informan como positivo, dejando explicita la especie del Plasmódium Las inclusiones eritrocitarias deben ser informadas individualmente por cruces en los campos observados así: INDICE C.Howell - jolly C. Pappenheimer Punteado basófilo Anillos de cabot

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NORMAL 0 0

LIGERA (+) 1-2

MODERADA (++) 3-5

MARCADA (+++) Mayor de 6

0 0

1-2 1-2

3-5 3-5

Mayor de 6 Mayor de 6

FENOMENO DE ROULEAUX:

El fenómeno de rouleaux , o pilas de monedas, se observa frecuentemente en hiperproteinemias (mieloma múltiple) y macroglobulinemias, también se puede observar en enfermedades inflamatorias crónicas. La valoración del fenómeno de rouleaux (promedio en diez campos) y como lo indica la siguiente tabla: NORMAL 0 •

LIGERA (+) 1-5

MODERADA (++) 6 - 15

MARCADA (+++) Mayor a 15

AUTOAGLUTINACION:

La autoaglutinación, es provocada especialmente los autoanticuerpos tipo crioaglutininas, se detecta desde el momento de realizar el extendido, ya que se presenta un grado de dificultad al extender la sangre y en los bordes hay evidencia clara de aglutinación. Se informa como paciente autoaglutinado sin tener en cuenta la intensidad. VALORACION DE GLOBULOS BLANCOS: 1. Se debe realizar la apreciación de cantidad en 10x, observando campos donde los glóbulos rojos apenas se toquen entre si. Se cuentan 10 campos, se saca promedio y el resultado se multiplica por 300. Este es un método indirecto pero que no se compara con la exactitud de su recuento en cámara de neubauer. Este cálculo le da un número aproximado de leucocitos pero nunca de un valor numérico en su informe. Sin embargo la observación en 10x le sirve como parte de su control de calidad, ya que la apreciación de número disminuida, aumentada o normal se debe relacionar directamente con el recuento total de leucocitos. 2. Se debe dar el reporte del recuento diferencial incluyendo células inmaduras, las cuales se informan en orden, de la más inmadura a la más madura. 3. En cuanto a las anormalidades, a medida que se realiza el recuento diferencial se observa la morfología de células encontradas y se anota cualquier tipo de alteración en su morfología. Dentro de las principales anormalidades tenemos: •

FENOMENO DE PELGER – HUET O PSEUDOPELGER_ HUET:

Anormalidad en los PMN, los cuales se encuentran hiposegmentados. Hablamos de perder cuando todos los PMN son hiposegmentados y de pseudopelger cuando algunos PMN presentan segmentación normal. Se considera como precursor de un proceso mieloide agudo • MACROPOLICITOS: Son PMN hipersegmentados y de mayor tamaño. Los macropolicitos obedecen a un proceso megaloblástico •

GRANULACIONES TOXICAS, VACUOLAS TOXICAS Y CUERPOS DE DOHLE:

Las granulaciones toxicas son gránulos hipertrofiados, especialmente de los neutrófilos. Las vacuolas tóxicas se encuentran en neutrófilos y monocitos. Los cuerpos de Dohle no son exclusivos de los PMN, también se pueden encontrar en los monocitos, pero se encuentran con mayor frecuencia en los neutrófilos. La presencia de estas inclusiones indica hiperactividad celular, se encuentran en condiciones tóxicas como escarlatina, septicemia, neumonía, quemaduras y exposiciones a drogas citotóxicas •

LINFOCITOS ATIPICOS:

Se debe anotar su presencia en porcentaje del total de los linfocitos contados en el recuento diferencial. Se considera normal encontrar hasta un 30% de los linfocitos atípicos en la población de adultos. Se sugiere que cifras menores a un 30% no se informan. El porcentaje se saca tomando como un 100% el porcentaje total de linfocitos y a partir de estos se saca el porcentaje de los linfocitos atípicos encontrados así: 55 linfocitos totales 9 linfocitos atípicos 55 _______________ 100% 9 _______________ X X: 16% El porcentaje de linfocitos atípicos es de 16 % •

SI LOS LEUCOCITOS NO PRESENTAN NINGUNA ANORMALIDAD SE INFORMAN NORMALES EN NUMERO Y MORFOLOGIA

VALORACION DE PLAQUETAS:

1.

Para el cálculo de las plaquetas se realiza un recuento indirecto, observando 10 campos, sacar el promedio y se multiplica por 21.000, y concluir si las plaquetas están aumentadas, disminuidas o normales. Se considera normal encontrar entre 7 y 21 plaquetas por campo donde los glóbulos rojos apenas se toquen entre si.

2. Para las características morfológicas y tintoriales, a medida que vaya realizando el recuento analice si las plaquetas tienen la agrupación, característica, gránulos y color adecuado. 3. Para anisocitosis a medida que va haciendo el recuento cuente cuantas plaquetas grandes observa y saque el porcentaje de las plaquetas grandes. Por ejemplo: En 10 campos observo 450 plaquetas y de las 450, 28 son plaquetas grandes. 450 ___________________ 100% 28 ____________________ X X: 6% Si se observa un porcentaje Mayor al 30%, se informa la presencia de Macroplaquetas. Si da más del 5% y menos del 30% con aumento del número total en el recuento se informa presencia de anisocitosis plaquetaria. •

SI LAS PLAQUETAS NO PRESENTAN NINGUNA ANORMALIDAD SE INFORMA NORMALES EN NUMERO Y MORFOLOGIA

CUESTIONARIO: 1. El recuento de leucocitos por milímetro cúbico se calcula teniendo encuenta: volumen del área contada, numero de células contadas y la dilución empleada; como se realiza este cálculo para obtener el resultado final. 2. Realice un cuadro comparativo teniendo encuenta las circunstancias fisiológicas y patológicas que se presentan en una leucocitosis y leucopenia diferenciando cada una de las células: Neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, basófilos y monocitos

3. Cuales son los valores de referencia de cada uno de los parámetros que conforman el cuadro hemático normal, teniendo encuenta el sexo y la edad de los pacientes

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 2 SISTEMA RENAL OBJETIVOS: • • • •

Determinar el comportamiento de cada uno de los parámetros que conforma un cuadro hemático, en las diferentes patologías del sistema renal Conocer las características de las generaciones del cuadro hemático automatizado Identificar los coeficientes de variación entre la técnica manual y electrónica Interpretar los histogramas y dispersogramas en sus parámetros normales y sus variaciones frente hallazgos hematológicos.

FUNDAMENTO: Al hablar de tipo de tecnología utilizada para realizar el cuadro hemático, es usual emplear el término generación, para agruparlos de forma acorde con el grado de automatización inherente al equipo: •

PRIMERA GENERACION: Cuadro hemático manual

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SEGUNDA GENERACION: Cuadro hemático semiautomatizado

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TERCERA GENERACION: Cuadro hemático automatizado; presenta gráficos de histogramas de glóbulos rojos, plaquetas y un recuento diferencial de glóbulos blancos en tres partes

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CUARTA GENERACION: Cuadro hemático automatizado, con perforación de tapa, entrega graficas de histograma para glóbulos rojos y plaquetas y un informe de dispersograma para glóbulos blancos, a los que agrupa en cinco tipos de células.

Estos equipos automatizados para recuentos celulares han sido diseñados teniendo en cuenta algunas propiedades de las células, entre otras: • Son malas conductoras de la electricidad • Tienen variedad de tamaños • Tienen una densidad caracterizable y diferente para cada una • Cada una refracta la luz con una intensidad diferente • Tienen una composición citoquímica diferente y caracterizable para cada una • La relación núcleo-citoplasma es diferente para cada célula. Teniendo en cuenta estas propiedades, se han venido desarrollando desde 1956 diferentes principios que permiten contar y medir partículas, las casas comerciales emplean para el diseño uno o varios de estos, unos mas utilizados que otros, dado los altos costos de algunos. En nuestro medio encontramos los siguientes: • •

Impedancia eléctrica Dispersión y absorción de luz

La tecnología que utiliza radiofrecuencia o luz electromagnética de alta frecuencia constituye la base para la fabricación de equipos de cuarta y quinta generación. INFORME GRAFICO 1.

HISTOGRAMA:

Son graficas de frecuencias de volúmenes celulares representados en el eje X graficado contra un numero relativo representado en el eje Y; por ser relativo no tiene un equivalente numérico real. El eje X se expresa en fl. En condiciones normales, en el informe se observan curvas cónicas o cóncavas, que en su mayoría son modales, excepto la de plaquetas. HISTOGRAMA DE GLOBULOS ROJOS:

La curva normal de glóbulos rojos es cónica, modal y se encuentra representada en tamaños de 60 a 110 fl, con un pico o curva secundaria modal de plana a ligeramente cóncava con muy poca altura que llega a 200 fl. Algunas alteraciones mas frecuentes de la curva de eritrocitos son: • Desplazada a la izquierda • Desplazada hacia la derecha • Curva bimodal • ADE aumentado • Arranque extenso en Y • Aumento de pico secundario HISTOGRAMA DE GLOBULOS BLANCOS: Los glóbulos blancos se agrupan formando tres curvas claramente definidas y estas configuran la arquitectura normal del histograma de glóbulos blancos. • • •

Curva de linfocitos cónica: 50 – 100 fl Curva de mononucleares plana a cóncava : 100 – 150 fl Curva de granulocitos cóncava: 150 – 380 fl

Algunas de las alteraciones mas frecuentes son: • Arranque extenso en Y • Unión con granulocitos • Unión con linfocitos • Unión con mononucleares • Aumento cónico con pėrdida de arquitectura • Aumento cónico sin pėrdida de arquitectura • Curva cónica modal • Distribución no normal a la derecha HISTOGRAMA DE PLAQUETAS: La curva normal de plaquetas es cónica, sin distribución normal y con una representación amplia en tamaños que va de 2 a 20 fl, dado que el recuento de plaquetas se realiza en la dilución mayor, la misma de glóbulos rojos, el equipo realiza un doble recuento de plaquetas, disminuyen de esta forma el coeficiente de variación. Algunos equipos grafican el doble recuento donde muestran si ha existido o no coincidencia en los mismos. Algunas de las alteraciones que se presentan en el recuento de plaquetas son: • No arranque en Y

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Extendida 25-30 fl Aumento celular en la terminación Tope recto Conformación de bloques Curvas negativas

2. DISPERSOGRAMAS: Los dispersogramas son otro tipo de representación grafica utilizada para el recuento diferencial de glóbulos blancos, donde se mezclan diferentes tecnologías y tienen en cuenta diferentes propiedades de los grupos celulares. En estos sistemas vemos interactuar volumen, refracción, conductividad, opacidad celular y absorción de luz. Las células se grafican según su dispersión en un cubo, teniendo en cuenta algunas de las propiedades individuales de los grupos celulares. Se trata de un análisis tridimensional de las células, donde las diferentes casas comerciales utilizan mínimo tres parámetros que hacen coincidir con las propiedades específicas celulares, permitiendo de esta forma su clasificación en cinco grupos: neutrófilos, eosinófilos basófilos, linfocitos y monocitos. Así mismo permite sospechar con un alto grado de certeza la presencia de células diferentes a las mencionadas. La interpretación del dispersograma es mas sencilla comparada con la del histograma, ya que al ubicar las cinco poblaciones celulares, el grado de coincidencia de los tres parámetros debe haber sido total; por lo tanto el grado de confiabilidad es mas grande y las células inmaduras, así como a las anormales y las consideradas como no blancas se ubican en zonas no establecidas. Las alteraciones de los dispersogramas se relacionan con aumento o disminución de los cinco tipos de glóbulos blancos que reporta o con la aparición de células que obedecen a diferentes patologías, sean malignas o no. • • • • • • • • •

Aumento de neutrófilos Aumento de eosinófilos Sospecha de granulocitos inmaduros Sospecha de blastos de la línea mieloide Presencia de células viejas Aumento de linfocitos Sospecha de blastos de la línea linfoide Sospecha de linfocitos atípicos Aumento de monocitos’

• • • •

Sospecha de blastos de la línea monocítica Sospecha de núcleos de normoblastos Sospecha de gametocitos de Plasmódium Sospecha de macroplaquetas.

PRACTICA: CUADRO HEMATICO AUTOMATIZADO PROCEDIMIENTO: • • • • • •

Analice los casos clínicos llevados por el profesor con los resultados de Cuadro hemático automatizados impresos Anote los parámetros que encuentre anormal y normal en la parte numérica como hematocrito, hemoglobina, plaquetas e índices corpusculares. Interprete resultados teniendo en cuenta los valores de referencia. Analice los histogramas y dispersogramas, informe si concuerdan con el caso clínico y los datos numéricos De acuerdo a todo lo anterior, como estaría el extendido de sangre periférica. Realice un diagnóstico del caso clínico y anote las posibles causas de su alteración.

CUESTIONARIO: 1.

Que condiciones debe tener la muestra para ser utilizada en un equipo para la realización de un cuadro hemático automatizado

2. Que parámetros calcula el equipo directamente y en que dilución. Cuales parámetros son arrojados de forma indirecta 3.

Como es el comportamiento de cada uno de los parámetros del cuadro hemático en las patologías del sistema renal como: • • • •

Litiasis. Insuficiencia renal. Glomerulonefritis. Síndrome nefrótico y nefrítico.

4. como se graficarían los histogramas y dispersogramas en cada una de las patologías mencionadas. 5. Que parámetros posee un paciente diabético con diálisis peritoneal

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 3 SISTEMA RESPIRATORIO OBJETIVOS: • • •

Identificar morfológicamente los reticulocitos mediante una coloración supravital e interprete los resultados. Conozca el procedimiento para determinar los eosinófilos en moco nasal y determine cuando son característicos como patología del sistema respiratorio Realizar la velocidad de sedimentación globular y determinar en unidades de longitud y tiempo la propiedad que tienen los glóbulos rojos en formar pilas de monedas.

PRACTICA: RECUENTO DE RETICULOCITOS, RECUENTO DE EOSINOFILOS EN MOCO NASAL Y VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR FUNDAMENTO: RECUENTO DE RETICULOCITOS

Los reticulocitos son eritrocitos jóvenes que representa de 0.5 a 1.5% de los eritrocitos totales, se forma cuando se pierde el núcleo del normoblasto ortocromático. Su tamaño varia de 10 a 15ul. Tienen una vida media de dos días en medula ósea, de allí salen a la circulación donde requieren de un dia para convertirse en células rojas maduras. Su nombre proviene de que contiene una red de material basófilo: acido ribonucleico (RNA) ribosomal y demás organelas citoplasmáticas que se precipitan, observándose como gránulos amorfos intracelulares que se tiñen de azul profundo con colorantes supravitales como el azul de cresilo brillante. Su abundancia en la circulación periférica es un índice de la actividad eritropoyėtica. Así pues, se encuentran cifras altas en los primeros días de vida, después de una perdida de sangre o hemorragia y después de tratar la anemia carencial con sustancias especificas (vitamina B12 en la anemia perniciosa, acido fólico con la anemia megaloblástica o hierro en la anemia ferropėnica por la deficiencia de hierro). En general, la intensidad de la respuesta reticulocitaria en estas condiciones es directamente proporcional a la gravedad de la anemia. Coloreado con wright, el reticulocito se identifica por una basofília difusa llamada policromatofília y por poseer un tamaño ligeramente más grande que el eritrocito maduro. MATERIALES Y EQUIPOS: • • • • • • • •

Tubos de ensayo Baño Maria a 37oC Pipeta pasteur Portaobjetos limpios Aceite de inmersión Microscopio Colorante Azul de Cresilo Brillante Sangre venosa con EDTA

PROCEDIMIENTO: • • •

Colocar en el tubo de ensayo dos gotas de sangre previamente mezclada Agregue dos gotas de colorante azul de cresilo brillante (filtrado) y mezcle suavemente Incube en el Baño Maria a 37oC durante 10 a 15 minutos. Al finalizar este tiempo mezcle bien el contenido del tubo

• • • •

•

Realice un extendido en lamina un poco mas delgado y deje secar al ambiente Coloque el extendido en la platina del microscopio y enfoque en bajo poder (10X) para localizar el área donde los eritrocitos no estén superpuestos Pase el objetivo a 100X cuidadosamente y agregue una gota de aceite de inmersión Inicie el conteo. Las células rojas toman una coloración grisácea verdosa. El RNA presente en los reticulocitos se colorea de azul intenso. El retículo puede ser abundante o escaso dependiendo del estado de desarrollo de la célula. El mas joven muestra mayor cantidad de RNA. Busque el área mas adecuada para realizar el recuento, donde los glóbulos rojos estén separados y se tengan 100 hematíes por campo, se cuentan los reticulocitos encontrados en diez campos microscópicos observados.

Para calcular los reticulocitos corregidos, se tienen valores ideales de Hb para: Hombres: 15 g/dl Mujeres: 14 g/dl Niños: 12 g/dl Formula: 1. Hb del paciente 2. Reticulocitos en % 3. Hb ideal HB paciente X % de reticulocitos HB ideal Ejemplo: (Hombre) 1. HB: 8 g/dl 2. Reticulocitos: 8% 3. Hb ideal: 15 g/dl 8 g/dl X 8% de reticulocitos 15 g/dl = 4.2 % Tomando este valor se puede hallar el índice de reticulocitos, el cual indica el índice de eritropoyesis en medula ósea. Con el valor de los reticulocitos corregidos los relacionamos con un factor de corrección, para saber si la respuesta medular compensa la destrucción.

Hemoglobina g/dl 10 – 11 7 -9 Menor de 7

Factor de corrección 1.5 2.0 2.5

Ejemplo: Hb del paciente: 8 g/dl Reticulocitos corregidos: 4.2% Factor de corrección: 2.0 por el rango de Hb esta entre 7 – 9 4.2 / 2.0 = 2.1 (normoproliferativa) Valor de la eritropoyesis:

MO

0.2 2 -5 5 o mayor

Hipoproliferativa Normoproliferativa Hiperproliferativa

Otra forma de obtener el IPR es: Reticulocitos corregidos en % sobre periodo de maduración en medula ósea es de 2 días. 4/2=2 El IPR: Mayor de 3: Indica aumento de la actividad eritropoyética Menor de 2: Indica escasa actividad CALCULOS: Reticulocitos en %:

Numero de reticulocitos contados ________________________________ X 100 Numero de Hematíes contados 1000

Para calcular los reticulocitos absolutos los datos requeridos son: 1. RBC/ml 2. Reticulocitos en % 3. Relación a 1000 GR Formula: Ejemplo:

1000 GR_________________ % de reticulocitos RBC/ml _________________ X

1. 2.700.000/ml 2. 8% 3. 1000 GR 1000 GR ________________ 8% de reticulocitos 2.700.0000 RBC/ml ________________ X X: 21.600/ml • •

Valores normales: 40.000 y 70.000 / ml Este valor es importante en las anemias hemolíticas y en pacientes con tratamiento de anemias carenciales

Porcentaje de reticulocitos corregidos: Tiene por objeto establecer los reticulocitos reales teniendo en cuenta la concentración de células rojas en sangre periférica, ya que la volemia del paciente afecta su número. En otras palabras esta corrección debe hacerse cuando se encuentra un hematocrito por debajo del establecido como normal, aplicando la siguiente formula: % de reticulocitos corregido =: % de reticulocitos X hematocrito del paciente ---------------------------------Hematocrito normal Se acoge un valor medio del hematocrito para hombres de 45% y para mujeres del 42%. Otra forma de corrección a partir del dato de HB: Se tiene en cuenta que solo se realiza si la Hemoglobina es menor de 11 g/dl. Constituye un índice indirecto de la eritropoyesis en medula ósea y son de gran valor para: • • •

Conocer la eficacia de la eritropoyesis Clasificar las anemias en regenerativas o arregenerativas Conocer lo antes posible, la eficacia de un tratamiento con Hierro, Vitamina B12 y Acido fólico.

0bservaciones: •

El recuento se puede efectuar en sangre capilar

• • •

• • •

Se recomienda repetir el conteo cuando se obtienen valores por encima del 3% Los extendidos coloreados pueden guardarse por 24 horas sin afectar los resultados La relación sangre/colorante no tiene que ser exactamente igual. Para mejores resultados use una mayor proporción de sangre cuando el paciente tenga un hematocrito bajo. Añada una menor cantidad de muestra cuando el hematocrito sea inusualmente alto El tiempo de coloración de los reticulocitos no es critico, pero no debe ser menor de 10 minutos La presencia de altos niveles de glucosa en sangre y el uso de heparina como anticoagulante pueden producir, en los reticulocitos, una coloración pálida. Es extremadamente importante que la sangre y el colorante se mezclan bien antes de realizar los extendidos.

VALORES DE REFERENCIA: •

Valor relativo: Hombres y Mujeres: Recién nacido: En dos semanas es igual al adulto

0.2 – 2% 2.0 - 6%

Interpretación: El conteo de reticulocitos es una herramienta diagnostica importante puesto que es el reflejo de la cantidad de células rojas efectivas viables que se producen en la medula ósea. Su utilidad real es conocer la capacidad de respuesta de la medula en aquellos casos en los cuales hay disminución de las células en sangre periférica y es necesario que la medula aumente su producción para así compensar el déficit de dichas células. Esta información es de fundamental importancia en el diagnostico de anemias por falla en la producción (anemia aplásica) o por aumento en la destrucción (anemia hemolítica). VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR: Los eritrocitos poseen una carga electrostática negativa en su membrana, lo cual genera fenómenos de repulsión que llevan a mantener los glóbulos rojos suspendidos, conservando su individualidad. Esta fuerza de repulsión se denomina potencial zeta. En condiciones normales si se coloca la sangre en un tubo vertical, las células, debido a la fuerza de la gravedad caen por que son más densas que el plasma.

Si la carga electrostática disminuye, por alguna causa, los eritrocitos producen mayor cantidad de pilas de monedas que aumentaran la masa de la partícula y en consecuencia, la velocidad de sedimentación. La velocidad de sedimentación se expresa como la distancia en milímetros que recorren los eritrocitos al caer por unidad de tiempo, generalmente una hora. La sedimentación se puede determinar por métodos manuales o automatizados. El método manual recomendado por el comité Internacional de Estandarización en hematología, es el de Westergreen y entre los métodos automatizados esta el Coulter Zetafuge y el Ves-matic. METODO DE WESTERGREEN MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • •

Sangre venosa anticuagulada con EDTA Tubo de Wintrobe Aguja de Pasteur Soporte para velocidad Jeringa de 2 ml

PROCEDIMIENTO: • • •

Mezclar suavemente la sangre, por inversión, durante un minuto para homogenizar la muestra Llenar el tubo Wintrobe con la ayuda de aguja Pasteur y una jeringa teniendo en cuenta que no queden burbujas, que la sangre no este hemolizada y que quede exactamente hasta la marca cero (0) Colocar en el soporte especial y dejar 1 hora, al cabo de la cual, se lee en escala descendente, la cantidad de mm cúbicos que descendió.

Se da lectura en mm/hora. VALORES DE REFERENCIA: • •

Hombres: 0 – 10 mm/h Mujeres: 0 -20 mm/h

Estos valores son constantes entre los 10 y 50 años EOSINOFILOS EN MOCO NASAL

Se realiza mediante un frotis de sangre periférica de la mucosa del cornete inferior, usando un hisopo; obtenida la muestra se colorea con Wright o Giemsa y se realiza un conteo celular diferencial. Si la cantidad de leucocitos es adecuada se hace el recuento diferencial de 100 células. PMN. Si la cantidad de leucocitos es excasa, los eosinófilos se deben reportar los observados en 10 campos microscópicos y en este caso se reporta por campo. • • •

Los eosinófilos en el moco > 20/campo confirman la alergia Los neutrófilos aumentados están relacionados con las infecciones bacterianas agudas Los linfocitos sugieren procesos infecciosos de tipo crónico

CUESTIONARIO: 1.

En que patologías encontramos eosinofíllia en moco nasal.

2. Informe los resultados obtenidos en la clase, realice con este resultado, una corrección de reticulocitos con un hematocrito de 28% y halle el IPR 3. Que se entiende por desviación reticulocitaria. 4. Que factores influyen en la eritrosedimentación. 5. Como realiza usted una VSG por punción capilar.

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 4 SISTEMA DIGESTIVO OBJETIVO: Identificar que parámetros son característicos de un cuadro hemático manual que identifique la salmonelosis y la apendicitis FUNDAMENTO: SALMONELOSIS La salmonelosis es un conjunto de enfermedades producidas por el género microbiano Salmonella. No todas las especies, cepas o serotipos reconocidos tienen igual potencial patogénico. Los principales agentes etiológicos corresponden a Salmonella typhi, Salmonella paratiphi, Salmonella thyphimurium y Salmonella enteritidis2.

Son bacilos Gram negativos, anaerobios facultativos de la familia Enterobacteriaceae. Se encuentran fundamentalmente asociados a la flora intestinal y, por ello, a aguas y alimentos que hayan contactado con material fecal. Producen grandes cantidades de gas durante la fermentación de azúcares, y llevan a cabo una fermentación ácido mixta, produciendo gran cantidad de productos ácidos y gases. Aparecen escalofríos , cefalea, náuseas, anorexia, tos y diarrea o estreñimiento. La fiebre es prolongada y varía de 38,5ºC a 40ºC. Entre un 2040% presentan dolor abdominal. APENDICITIS Es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis leves se pueden curar sin cirugía, sin embargo, la mayor parte de ellos requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía o laparotomía en caso de apendicitis con extirpación del apéndice inflamado. En casos sin tratamiento, el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a una peritonitis y un shock séptico cuando el apéndice inflamado se rompe PRACTICA: CUADRO HEMATICO MANUAL MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • • • • • • • • •

Sangre total con EDTA Microhematocritos Tabla de lectura o reglilla Cubetas Porta cubetas Pipeta de Salhi Pipeta de glóbulos blancos Tubos de 13 x 100 mm Gradilla, pipeta de 5 ml, pipeteadores Pipetas automáticas, puntas azules y amarillas Tapones de caucho Cámaras de Neubauer Cajas de petri, papel filtro Reactivo de Drabkin Reactivo de Turk Estándar o patrón de hemoglobina

• • • • • •

Aceite de inmersión Colorante de Wright Solución Buffer, agua destilada Microcentrífuga Espectrofotómetro Microscopio

PROCEDIMIENTO: 1. MEDICION DEL HEMATOCRITO: • • • • • •

Llenar el capilar con sangre bien mezclada hasta las 2/3 partes aproximadamente Limpiar el exceso de las paredes del capilar con toalla absorbente Selle bien la parte inferior del capilar con plastilina Colóquelo debidamente calibrado en la Microcentrífuga y tenga en cuenta el numero correspondiente en esta Cierre bien y coloque a centrifugar de 5 a 10 minutos entre 1000 y 5000 rpm respectivamente Cuando la microcentrífuga pare, lea el Microhematocrito en la tabla y obtenga el valor directamente y reporte en porcentaje.

2 MEDICION DE LA HEMOGLOBINA: • • • •

•

• •

Prenda el espectrofotómetro y espere a que alcance la temperatura adecuada para su funcionamiento Servir en un tubo de ensayo de 13 x 100, 5 ml de Drabkin, con ayuda de un pipeteador Mezcle cuidadosamente la sangre por inversión unas 30 veces para obtener una buena homogenización de la muestra Llene la pipeta de salhi con 0.02 ml con ayuda de la boquilla o con 20 ul utilizando la pipeta automática, teniendo la precaución de limpiar bien con una gasa las paredes externas de la pipeta cuando finalice el llenado Colocar la pipeta hasta el fondo del tubo y deposite la sangre, soplando bien, enjuagar la pipeta con el reactivo en la parte superior (evitando la formación de espuma). Tape y mezcle muy bien el tubo por inversión Dejar en reposo por 10 minutos para que se produzca la hemólisis total de las células rojas y se complete bien la reacción Transfiera la solución a las cubetas del espectrofotómetro y lea a 540 nm, usando como blanco el reactivo de Drabkin

•

Tome nota de la absorbancia de la muestra y del estándar

3 RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS: A. DILUCION EN TUBO: • • • • • •

• •

Mezclar la muestra de sangre con EDTA y mézclela suavemente por inversión unas tres veces Tomar 20 ul de sangre y deposítela en un tubo que debe contener 380 ul de liquido de turk (dilución 1/20). Mezcle por inversión Deje el tubo en reposo al menos por 5 minutos Prepare la cámara de Neubauer con su laminilla, completamente limpios Tome el tubo con la sangre diluida, mézclelo nuevamente y con la pipeta de 0.1 ml deposite 1-2 gotas entre cámara y laminilla Deje en reposo por 8 minutos la cámara para que sedimente la preparación. Para evitar que se seque coloque sobre el mesón papel filtro húmedo, encima de la cámara y tápela con una caja de petri Seque por debajo la cámara, móntela con mucho cuidado en el carro del microscopio Realice el recuento en los 4 cuadrantes grandes de los extremos

B. DILUCION EN PIPETAS DE BLANCOS: • • • • • • • •

Mezclar la muestra de sangre con EDTA y mézclela suavemente por inversión unas tres veces Llene la pipeta con la muestra de sangre hasta la marca 0.5 exactamente, haga uso del pipeteador Limpie las paredes extremas de la pipeta para que no contamine el liquido diluente Aspire el liquido de Turk hasta la marca 11 exactamente Sujete la pipeta entre los dedos pulgar e in dice, desprenda el microaspirador y agite la pipeta en forma horizontal, durante 3 minutos para obtener hemólisis total de las células rojas Descartar las 4 primeras gotas de la dilución, para eliminar el contenido del capilar que no contiene leucocitos Llene la Cámara de Neubauer controlando la gota que sale de la pipeta Realice el recuento en los 4 cuadrantes grandes de los extremos

4. EXTENDIDO Y COLORACION:

• • • • •

Realizar el frotis y dejarlo secar Cubrir con el colorante de Wright y dejarlo actuar por 1 minuto Sin lavar agregar buffer fosfato o agua destilada, soplando hasta que aparezca una escarcha metálica. Dejar actuar de 3 a 10 minutos Lavar con agua corriente limpiando la superficie posterior del frotis Dejar secar la preparación 5. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: • • • •

Totalmente seco el extendido enfóquelo en objetivo de bajo poder (10X) para localizar el cuerpo del extendido Localizada esta área del extendido pase a 100X. agregue una gota de aceite de inmersión Realice el recuento en sentido que al mover el carro no se repitan células haciendo un zigzag sobre el cuerpo del extendido Cuente 100 leucocitos y vaya estableciendo un diferencial de cada una de las células usando un sistema manual de recuento, aunque también existen los tabuladores mecánicos.

CUESTIONARIO: 1. Que parámetros son característicos del cuadro hemático frente a las patologías tratadas en clase. 2.

Que dilución se realizaría en el caso de una leucocitosis y cual seria su procedimiento.

3. Con que patologías podemos encontrar similitud teniendo encuenta los mismos parámetros del cuadro hemático de las patologías tratadas.

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 5 SISTEMA HEPATOBILIAR OBJETIVOS: • • •

Determinar la función plaquetaria mediante pruebas de tamizaje que requieren una detallada historia clínica, manifestaciones hemorrágicas y evaluación del riesgo hemorrágico. Realizar el recuento de plaquetas por el método directo e indirecto Determinar la importancia del recuento de plaquetas en los procesos de coagulación

PRACTICA: RECUENTO DE PLAQUETAS

FUNDAMENTO: HEMOSTASIA PRIMARIA En la hemostasia primaria interviene los vasos sanguíneos y las plaquetas para detener la hemorragia. Los vasos lesionados contribuyen por medio de constricción y secreción de una variedad de mediadores bioquímicos que afectan todos los pasos subsecuentes de la hemostasia. Las funciones de las plaquetas consisten en adherirse a las áreas lesionadas de las paredes de los vasos sanguíneos, agregarse mediante la adhesión entre si y también secretar las sustancias almacenadas en sus gránulos. Las sustancias secretadas ayudan a atraer y activar a unas plaquetas que se adicionan al agregado y ayudan al crecimiento del tejido nuevo el cual repara permanentemente la herida. Se requiere de la superficie de las plaquetas agregadas para las reacciones de la hemostasia secundaria. Las pruebas de laboratorio para la evaluación de la hemostasia primaria incluyen un conteo de la plaquetas, evaluación de la función plaquetaria medidas como el tiempo de sangría (prueba de tamizaje), la prueba de la agregación plaquetaria (prueba especializada) y la prueba de retracción del coagulo (procedimiento clínico poco usado). TIEMPO DE SANGRIA El tiempo de sangría es una medición in vivo de la función de las plaquetas. Existen varios factores que afectan el tiempo de sangría, los cuales incluyen el número de plaquetas, su función y la integridad vascular. En 1910, Duke describió el método de tiempo de sangría como una pequeña incisión en el lóbulo de la oreja (valor normal de 1 a 3 minutos) y relaciono la prolongación de este tipo de hemorragia con trombocitopenia. Mas tarde IVY modifico esta prueba para hacerla mas fidedigna y establece una técnica estandarizada que incluye tres aspectos fundamentales: • • •

Zona apropiada de la cara volar proximal del antebrazo Presión por encima del antebrazo a 40 mm Hg para conseguir una presión constante, creando estasis venosa. La venostasia producida por la presión hace que los vasos permanezcan llenos de sangre Bisturí (simplate) que permita una incisión de 5 mm de longitud y 1 mm de profundidad.

METODO ESTANDARIZADO IVY:

La hemorragia provocada en la piel, al lesionar pequeños vasos, se detiene por la constricción de estos (vasoconstricción) y por la formación del tapón plaquetario en el sitio de la lesión. MATERIALES: • • • • • •

Tensiómetro Cronometro Lancetas desechables (Simplate) Papel de filtro Algodón Prepodine

PROCEDIMIENTO: • • • •

• • •

Colocar el tensiómetro, en el tercio superior del brazo, elevándolo a una presión de 40 mm Hg. Esta presión es mantenida durante la prueba Seleccionar un área de la parte extrema del antebrazo, libre de venas y cicatrices Limpiar con prepodine esta zona y dejarla secar Realizar una incisión horizontal con el Simplate, que realiza dos incisiones (estandarizadas) de 1 mm de profundidad por 5 mm de longitud. (la dirección de la incisión en el antebrazo tiene un efecto sobre el resultado. Se registran tiempos ligeramente mas largos cuando la incisión es horizontal que cuando es vertical) Poner en marcha el cronometro Cada 30 segundos limpiar la sangre con papel filtro, tener cuidado de no tocar el sitio de la lesión Detener el cronometro en el momento en que la hemorragia cese y retirar el tensiómetro.

Valores Normales: 1 a 9 minutos OBSERVACIONES: • •

El tiempo de sangría es mas corto en niños recién nacidos que en adultos; tiende a ser mas prolongado en mujeres y disminuye con la edad El tiempo de sangría es inversamente proporcional al numero de plaquetas, al volumen de las paquetas y al hematocrito (la anemia aumenta el tiempo de sangría y la eritrocitosis lo disminuye)

• • •

•

•

Pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 50.000lmm3 no se les debe practicar la prueba Pacientes que estén recibiendo tratamiento a base de acido acetil salicílico deben esperar mínimo de siete a nueve días de ser suspendido el medicamento para poder realizarle la prueba La prueba de tiempo de sangría es ordenada prequirurgicamente para determinar el riesgo de hemorragia perioperatoria y posoperatoria. Sin embargo, esta prueba mide la formación adecuada del tapón plaquetario en el sangrado superficial de la piel y no necesariamente en los órganos internos Estudios realizados recientemente han demostrado que el tiempo de sangría no es confiable cuando se usa como una prueba de tamizaje para evaluar el riesgo de sangrado excesivo perioperatorio. Un tiempo de sangría anormal puede llevar a posponer innecesariamente una cirugía, a realizar pruebas adicionales, y posiblemente, a un tratamiento inapropiado para normalizar el tiempo de sangría Se demuestra una vez mas, que una prueba única no reemplaza una buena historia clínica ni el estudio integral prequirúrgico, dentro del contexto clínico y de lógica medica. Desde el punto de vista técnico, el tiempo de sangría es muy difícil de controlar a no ser que se utilice un método estandarizado.

RECUENTO DE PLAQUETAS Las plaquetas representan fragmentos citoplasmáticos derivados de los megacariocitos. Están rodeados por la clásica membrana celular de doble capa lipídica que contiene diversos receptores y fosfolípidos funcionalmente importantes. Las plaquetas en circulación no se adhieren unas a otras, ni a la superficie endotelial, pero pueden ser estimuladas a agregarse por varios mediadores, jugando un papel importante en la hemostasia. Para ello forman nudos en la red de fibrina, liberan substancias importantes para acelerar la coagulación y aumentan la retracción del coagulo sanguíneo. En las heridas las plaquetas aceleran la coagulación, y además al aglutinarse obstruyen pequeños vasos, y engendran substancias que los contraen. El recuento de plaquetas se realiza en sangre periférica, las plaquetas se observan con una tonalidad levemente basofila lo cual permite detallar una zona central granular llamada cronomero y una zona periférica mas clara denominada hialomero. MATERIALES Y EQUIPOS: •

Sangre con EDTA

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Oxalato de amonio al 1% o Citrato de sodio al 3.8% Pipeta de Glóbulos rojos Cámara de neubauer Laminilla de cuarzo Microaspirador Caja de petri Papel filtro Laminas Colorante de wright Agua destilada Aceite de inmersión Microscopio

PROCEDIMIENTO: METODO INDIRECTO: • • • • • • •

Realizar extendido de sangre periférica Colorear el frotis con colorante de wright Dejar secar la coloración Primero observar en objetivo de 10X para buscar la zona ideal Pasar a objetivo de 100X, colocar aceite de inmersión Identificado el sitio donde se observan 100 glóbulos rojos por campo, contar las plaquetas en 10 campos microscópicos y sumar el numero total, sacar el promedio dividiendo por diez Luego el resultado lo multiplicamos por una constante que es 21.000 y el resultado se da en mm3. Si el resultado es muy bajo contar en 20 campos.

METODO DIRECTO: • • • • •

Mezcle cuidadosamente la sangre anticuoagulada por inversión, por lo menos 30 veces, con el fin de obtener una muestra homogénea Llene la pipeta con la muestra de sangre hasta la marca 1.0 exactamente, haga uso del microaspirador Elimine el exceso de sangre de las paredes extremas de la pipeta para no contaminar la solución diluente. Aspire el liquido diluente hasta la marca 101 exactamente Sujete la pipeta entre los dedos índice y pulgar, desprenda el microaspirador y agite la pipeta en forma horizontal durante tres minutos

• • • • • • • • •

Deje reposar la pipeta durante 10 minutos si esta trabajando con oxalato de amonio al 1% con el fin de lograr hemólisis total de los glóbulos rojos En caso de trabajar con citrato de sodio al 3.8% omita este paso Agite suavemente Descarte las primeras 4 gotas, para eliminar el liquido del capilar e inmediatamente llene la cámara de neubauer en ambos lados Coloque la cámara en ambiente húmedo por 10 minutos. El ambiente húmedo se logra cubriendo la cámara con una caja de petri que llevara adherido un disco de papel filtro humedecido con agua Coloque la cámara en el microscopio. Enfoque con objetivo de 40X y observe el llenado de la cámara, no deben existir agregados plaquetarios Cuidadosamente enfoque el cuadrado central Las plaquetas se reconocen como estructuras pequeñas, opacas, redondas o alargadas a veces con prolongaciones, que son inmediatamente retractiles El numero esta determinado por el conteo de los 25 cuadrados en que se subdivide el cuadrado central, descartando las plaquetas que tocan las líneas derecha e inferior.

CALCULO: El número de plaquetas por mm3 se calcula de acuerdo a: • • •

Volumen del área contada: 0.1 mm3 (1 x 1 x 0.1) Dilución utilizada: 1:100 Numero de células contadas

Plaquetas por mm3 = N0 de células contadas X 1 X dilución Plaquetas por mm3 = N0 de células contadas X 10 X 100 Plaquetas por mm3 = N0 de células contadas X 1000 VALORES DE REFERENCIA: EL rango normal para el recuento de plaquetas es de Unidades clásicas: 150.000 a 450.000 / mm3 OBSERVACIONES: • Correlacione el numero de plaquetas observadas con el recuento obtenido en cámara, usualmente se observan de 8 – 20 plaquetas individuales por campo con objetivo de lato poder

• • • • • • •

Observe el tamaño de la plaqueta circulante. Frecuentemente se pueden observar en bajo porcentaje, algunas plaquetas con tamaño mayor (macroplaquetas) Se debe tener especial cuidado con las soluciones diluentes, están no deben estar contaminadas, pues tanto las partículas como las bacterias pueden simular plaquetas La limpieza de las cámaras y de las pipetas es extremadamente importante en este procedimiento Los líquidos diluentes se deben mantener refrigerados y filtrar antes del uso Si observa agregados en el recuento, el procedimiento debe repetirse No se debe reportar el recuento de plaquetas Directo sin confrontarlo con el extendido de sangre periférica coloreado con wright La diferencia del número de plaquetas entre los cuadrados centrales de la cámara no deben ser mayor de 10 plaquetas.

CUESTIONARIO: 1. En que circunstancias patológicas y fisiológicas podemos encontrar trombocitosis y trombocitopenia 2. Que es el volumen medio plaquetario, ancho de distribución de las plaquetas y plaquetocrito. Valores de referencia. 3. Explique brevemente la prueba de agregación plaquetaria.

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 6 SISTEMA CARDIOVASCULAR OBJETIVO:

Realizar la determinación del tiempo parcial de tromboplatina tisular y el tiempo de protombina, como medio para valorar la coagulación sanguínea en un paciente. PRACTICA: PT Y PTT FUNDAMENTO: HEMOSTASIA SECUNDARIA La hemostasia secundaria esta dada a partir de las proteínas plasmáticas implicadas en la coagulación sanguínea y que circulan como variantes inertes hasta que se activan por exposición a las superficies cargadas negativamente (vía intrínseca) o al factor tisular (vía extrínseca). Estas superficies y el FT (factor tisular) son normalmente subendoteliales y extrínsecas a la sangre. Sin embargo cuando los vasos se lesionan las proteínas de la coagulación de la sangre se exponen al tejido subendotelial y a las plaquetas activadas. Esto inicia la activación de las proteínas de la coagulación. El orden de activación es secuencial a manera de cascada. La secuencia se inicia con los factores menos concentrados en la sangre y continúa hasta el factor más concentrado, el fibrinógeno. Los factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X) son zimógenos y cuando se activan se convierten en proteasas. Estas proteasas forman complejos sobre una superficie fosfolipídica con un cofactor (FT, V u VIII) y sustrato. Aunque originalmente el proceso de coagulación se dividió en vía intrínseca, vía extrínseca y vía común, actualmente existe amplia evidencia de que hay gran interacción y retroalimentación entre las proteínas de estas vías. La vía extrínseca parece ser la más importante en el inicio de la cascada, pero el sistema intrínseco es responsable de ampliar y sostener la coagulación. Las pruebas de laboratorio de la hemostasia secundaria pueden dividirse en dos grupos: pruebas de detección y pruebas especiales. Las pruebas de detección están diseñadas para probar la integridad general de la vía intrínseca, extrínseca y común. Las más comunes de tales pruebas incluyen el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de trombina (TT). Algunos laboratorios prefieren agregar otras pruebas a sus perfiles de detección antes de realizar pruebas confirmatorias. Si las pruebas de detección son anormales, se practican pruebas especiales para identificar la anormalidad específica, como análisis del fibrinógeno, pruebas con mezclas para evaluar deficiencias de factor, tiempo de reptilasa, prueba de detección del factor XIII, prueba de Dímero D, entre otras. TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)

Cuando se añade calcio y un extracto místico al plasma, el facto VII reacciona con el factor místico y se forma un producto que convierte el factor X a su forma activa el factor Xa, este a su vez reacciona con el factor V, con el calcio y con los fosfolípidos para formar la protrombina en trombina. Entonces la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina. La velocidad de formación de la fibrina depende de los factores V, VII, X, II y I por lo cual, esta prueba es empleada para medir la actividad total de estos factores. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • •

Reactivo de Tromboplastina Agua destilada Plasma control normal Plasma citratado del paciente Baño Maria 370C Tubos de vidrio de 12mm x 7.5 cm Micropipetas graduadas de 100 y 200 microlitros Pipetas volumétricas de 1,2 y 5 ml Cronómetros

PROCEDIMIENTO: • • • • • • • •

Precalentar a 370C los tubos de ensayo Para la reconstitución y conservación del reactivo deberán seguirse las instrucciones indicadas por el fabricante Precalentar a 370C 0.2 ml de reactivo por cada prueba. Evitar la evaporación del reactivo no dejándolo a 370C por un tiempo superior a 60 minutos Realizar por duplicado cada prueba iniciando con un control normal Pipetear o.1 ml de plasma en el tubo correspondiente Incubar el plasma 2 – 3 minutos mínimo y máximo 5 minutos Pipetear 0.2 ml de reactivo preincubado y simultáneamente disparar el cronometro Parar el cronometro en el momento de la formación del cuagulo

RESULTADOS E INTERPRETACION: El control normal debe dar un Tiempo de Protrombina (PT) en 10.5 y 13.5 segundos que corresponde a un INR de 1.0. El cual esta prolongado cuando existe deficiencia congénita adquirida de los factores V, VII, X o protrombina, cuando el fibrinógeno esta por debajo de 100 mg% y cuando aparecen

productos de degradación de fibrinógeno o de fibrina o hay heparina. En la policitemia el PT puede estar prolongado como consecuencia de una desproporción plasma / anticoagulante. EL PT es la prueba mas comúnmente usada para controlar la terapia anticuoagulada oral con antagonistas de la vitamina K para el tratamiento y la prevención tanto de trombosis venosa como de tromboembolismo arterial. La medicación debe controlarse regularmente con PT para prevenir la sobreanticoagulante y el riesgo del sangrado. La estandarización de la prueba de PT se ha hecho con la introducción de patrones internacionales de tromboplastina y con la definición de una escala internacional de actividad anticoagulante. En 1983 la OMS adopto un sistema de normalización del PT para permitir la estandarización internacional del control anticoagulante oral. Los valores de los pacientes se informan en términos de la relación internacional (INR). Este sistema también ha sido recomendado por el Comité Internacional de Trombosis y Hemostasis (ICTH) y por el Comité Internacional para Estandarización de Hematología (ICSH). FARMACODINAMICA DE LAS DROGAS CUMARINICAS: La síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes (II – VII – IX – X) en el hígado puede ser inhibida por derivados de la 4- hidroxicumarina y la indandiona. Normalmente la Vitamina K cataliza la carboxilación de los residuos de acido glutámico en los factores de coagulación II, VII, IX y X así como en los inhibidores naturales de la coagulación proteína C y proteína S. Los residuos modificados de acido glutámico (acido-gama-carboxi-glutámico) son necesarios para la interacción, mediada por calcio, de estas proteínas con fosfolípidos cargados negativamente. Los antagonistas de la vitamina K bloquean indirectamente la formación de residuos de acidogamacarboxiglutamico, llevando a la liberación en la circulación de proteinas inmodificadas llamadas PIVKA (Proteínas induced by vitamina K absebce / antagonist). Las PIVKA no tienen actividad funcional fisiológicamente importante, pero pueden afectar la determinación del PT efectuada con algunos reactivos de tromboplastina. RELACION NORMALIZADA INTERNACIONAL (INR):

Para obtener una escala universal de actividad anticoagulante oral la OMS y el ISTH – ICSH han recomendado conjuntamente que el PT debiera convertirse a INR. Por definición el INR es la relación de PT que se habría obtenido si se hubiera usado la Preparación Internacional de Referencia de la OMS. En la práctica el INR del plasma de un paciente se deriva de la relación de PT y del índice de Sensibilidad Internacional (ISI) de la tromboplastina. El INR se calcula usando la siguiente formula: INR: (PT PACIENTE)ISI (PT NORMAL) La OMS ha propuesto que los fabricantes de tromboplastina indiquen la sensibilidad de cada lote de reactivo con el ISI correspondiente y que proporcionen una tabla de conversión en términos de los resultados de PT. Es importante tener en cuenta las variaciones que pueden causar imprecisión del INR, estas incluyen: imprecisión en la calibración del ISI por un método anunciado, estimada en aproximadamente 5%. Variación entre laboratorios en la relación mediada para el PT, estimada en aproximadamente 7% para ISI de 1.0 y de 9% para ISI de 2.0. La variación biológica del INR de un paciente estimada en aproximadamente 8%,. Para tromboplastina con un ISI de 1.0 parece posible limitar la variación total en el INR de un paciente de 11 a 13.5%. Para tromboplastinas con un ISI de 2.0 a 2.5 puede observarse una variación más grande de hasta 26%. Por lo tanto no se recomienda utilizar para PT tromboplastinas que tengan un ISI superior a 2.5. Entre las más importantes variables pre-prueba están, pronta centrifugación, minimización de los efectos de envejecimiento de la muestra, adecuada técnica de congelación y descongelación, presencia de heparina, anticoagulante usado para el plasma, entre otros. Para efectos prácticos de unificación de resultados, se recomienda informar el resultado de PT así: Resultados en segundos del paciente, control normal en segundos; e INR, correspondiente al resultado del paciente. Se considera prolongado un PT cuando el INR sea superior a 1.3. TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA TISULAR

Cuando se añade calcio y cantidad suficiente de fosfolípidos plaquetarios al plasma, se activan todos los factores de la coagulación necesarios para la formación de protombinasa intrínsica, esta activa la protombina y la trombina así formada convierten el fibrinógeno en fibrina. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • •

Reactivo para PTT Agua destilada Cloruro de calcio 0.025 M Plasma control normal Cronómetros Baño Maria a 370C Tubos de vidrio de 12 mm x 7.5 cm Micropipetas graduadas de 100 microlitros Pipetas volumétricas de 1.2 y 5 ml

PROCEDIMIENTO: • • • • • • • •

Precalentar a 370C los tubos de ensayo Para la reconstitución y conservación del reactivo deberán seguirse las instrucciones indicadas por el fabricante Realizar por duplicado cada prueba iniciando con el control normal Calentar a 370C un volumen suficiente de cloruro de calcio 0.025 M Disponer 0.1 ml de reactivo en cada tubo Añadir 0.1 ml de plasma al tubo correspondiente e incubar de 3 a 5 minutos Añadir 0.1 ml de cloruro de calcio 0.025 M precalentado a 370C simultáneamente poner el cronometro en marcha Parar el cronometro en el momento de la formación del coagulo.

VALOR NORMAL: 25 a 35 seg INTERPRETACION: El PTT esta prolongado en las deficiencias congénitas o adquiridas de uno o mas de los factores XII, XI, X, IX, VIII, V, protombina y fibrinógeno. Esta prolongado si el fibrinógeno es inferior a 100 mg%; cuando aparecen productos de degradación de fibrinógeno o de fibrina. Puede estar prolongado en presencia de anticuerpos antifosfolípido anticoagulante lúpico. En individuos normales que no tienen historia hemorrágica ni alteraciones de los factores de coagulación ocasionalmente se encuentra un PTT ligeramente prolongado.

El PTT es la prueba mas comúnmente usada para controlar terapia anticoagulante con heparina. La heparina tiene una vida media de aproximadamente 4 horas, requiere de antitrombina III como cofactor para poder inactivar las proteasas de serina activadas (Factor XIIa, XIa, IXa, Xa y IIa), su efecto anticoagulante es inmediato, dato que se debe tener en cuenta cuando se este monitorizando un paciente heparinizado. FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ANTICUAGULANTE DE LA HEPARINA IN VIVO • • • • •

Destrucción plaquetaria y liberación del factor plaquetario 4 Tipo de heparina Proporción de difusión en el espacio extravascular Resistencia del paciente después de una trombosis Medicamentos que interfieren: Antibióticos, nicotina, glucosa 5% en agua, antihistamínicos.

FACTORES QUE AFECTAN IN VITRO • • • • • •

Tiempo de recolección Liberación del factor plaquetario 4 por recolección o centrifugación inadecuada Anticoagulante (citrato u oxalato) Dosificación incorrecta Pruebas utilizadas para monitorizar Instrumentos

CUESTIONARIO: 1.

Interprete las causas por el cual se presentan las siguientes alteraciones: • • •

PT anormal y PTTa normal PT anormal y PTT anormal PT normal y PTTa anormal

2. En que consiste el Tiempo de Trombina (TT) y su valor normal 3.

En que consiste la prueba del Dímero D.

4.

Cuales son los inhibidores naturales del proceso de fibrinolisis y por qué?

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 7

SISTEMA GENITAL OBJETIVOS: • • • •

Determinar la clasificación sanguínea en relación con sistema ABO y el sistema RH, efectuando pruebas que identifique el tipo sanguíneo de cada uno de los pacientes. Conocer la importancia de las células LE como diagnóstico para el Lupus Eritematoso Sistémico Identificar la existencia de una incompatibilidad sanguínea teniendo en cuenta el sistema ABO y el sistema Rh Conocer los parámetros de un cuadro hemático en las patologías relacionadas al sistema genital como el HIV, Herpes tipo I y II, Sífilis, Neisseria gonorrhoeae Candida, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Virus del papiloma humano, Micoplasma, entre otras.

FUNDAMENTO: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, que afecta a todas las edades, pero con mayor frecuencia a adultos entre los 18 y 50 anos y a ambos sexos, con predominio del sexo femenino en una proporción de un hombre por cada 10 a 12 mujeres. Esta es una enfermedad de todos los órganos y sistemas, primordialmente las articulaciones, músculos y piel, pero también aunque en menor grado, de estructuras internas como los pulmones, riñones y cerebro. Existen tres tipos de lupus, la forma localizada o discoide, la forma generalizada o sistémica y el lupus secundario a medicamentos o lupus por fármacos. De todos ellos, la forma sistémica es la mas frecuente. La forma discoide es también llamado lupus benigno, porque en el 90% de los casos se limita a afectar solamente la piel. El lupus por fármacos, desaparece al suspender el medicamento causante. El LES, es una enfermedad donde loa anticuerpos atacan y destruyen los tejidos de nuestro propio cuerpo, produciendo lesiones en todas las estructuras, aunque en grado y extensión variables en cada paciente. Los antígenos en esta enfermedad, son substancias propias, se les denominan auto-antígenos y de aquí el nombre de la enfermedad auto-inmune como también se le ha dado al LES. Dado a que estos auto-antigenos son desconocidos como propios en los pacientes con esta enfermedad, se produce una respuesta auto-inmune, como resultado de la enfermedad. El cuerpo se

hace alérgico así mismo, con la producción de gran cantidad de anticuerpos agresores. DIAGNOSTICO: Se realiza el examen de células del Lupus eritematoso (EL) se utiliza primordialmente para diagnosticar el Lupus eritematoso sistémico (LES). Valores Normales: La ausencia de células LE es normal. Significado de los resultados anormales: De un 50 a un 75% de los pacientes con LES tienen un examen positivo. Algunos pacientes con artritis reumatoidea, con esclerodermia y con sensibilidad a los medicamentos, también muestran un examen de células de lupus eritematoso positivo. GRUPOS SANGUINEOS El grupo sanguíneo es cada uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre de las personas en relación con la compatibilidad de los hematíes y suero de otro individuo que la recibe. Estos grupos son cuatro, según la clasificación que hizo Landsteiner, clasificación hoy universal y se denominan: O, A, B, AB. Se caracterizan por las diferentes combinaciones de dos aglutinógenos existentes en los glóbulos rojos y de dos aglutininas contenidas en el suero. FACTOR Rh: El factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos en unos primates (Macacus rhesus) y que también existe normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se denomina Rh positivos. La sangre de estos transfundida a los Rh negativos (15%), provoca en el suero de estos últimos la formación de anticuerpos, que en sucesivas transfusiones pueden destruir los glóbulos rojos del donante Rh positivo, invalidando así la transfusión y creando efectos adversos. También en el embarazo un feto Rh + puede provocar en la madre Rh – la producción de aglutininas que podrán ser la causa de la enfermedad hemolítica de los recién nacidos. El factor Rh esta constituido por un complejo de seis antígenos fundamentales, formado por tres pares de genes alelos: Cc, Dd, Ee. El antígeno de mayor poder sensibilizante es el D, le siguen en importancia el e y el E.

Un grupo sanguíneo es una forma de agrupar ciertas características de la sangre que dependen de los antígenos presentes en la superficie de los glóbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos clasificaciones más importantes para describir grupos sanguíneos en humanos son los antígenos y el factor Rh. Las transfusiones de sangre entre grupos incompatibles pueden desembocar en hemólisis, anemia, fallo renal, shock y muerte. LOS ANTIGENOS: Las personas con sangre del tipo A tienen glóbulos rojos que expresan antígenos de tipo A en su superficie y anticuerpos contra los antígenos B en el suero de su sangre. Análogamente, las personas con sangre del tipo B tienen la combinación contraria, glóbulos rojos con antígenos de tipo B en su superficie y anticuerpos contra los antígenos A en el suero de su sangre. Los individuos con sangre del tipo O no expresan ninguna de los dos antígenos (A o B) en la superficie de sus glóbulos rojos, pero pueden fabricar anticuerpos contra ambos tipos, mientras que las personas con tipo AB expresan ambos antígenos en su superficie y no fabrican ninguno de los dos anticuerpos. A causa de estas combinaciones, el tipo O puede ser transfundido sin ningún problema a cualquier persona con cualquier tipo ABO y el tipo AB puede recibir de cualquier tipo ABO HERENCIA DEL TIPO ABO: Los grupos sanguíneos son heredados de los progenitores. Son controlados por un solo gen con tres alelos: O, A, B El alelo A da tipo A, el B da tipos B y el alelo i da tipos O, siendo A y B dominantes sobre i. Así las personas que heredan dos alelos ii tienen tipo O; AA o Ai dan lugar a tipo A; y BB o Bi dan lugar a tipos B. Las personas AB tienen ambos fenotipos debido a que la relación entre los alelos A y B es de codominancia. Por lo tanto, es prácticamente imposible para unos progenitores AB el tener un hijo con tipo O. HERENCIA DEL FACTOR RH: El factor Rh es heredado de la misma forma, con la diferencia de que hay dos alelos y el Rh es dominante. Los alelos son Rh + y Rh –

FRECUENCIA: La distribución de los grupos sanguíneos en la población humana no es uniforme. El más común es O+, mientras que el mas infrecuente es AB-. Además, hay variaciones en la distribución en las distintas subpoblaciones humanas. TIPO FRECUENCIA

0+ 40%

A+ 34%

B+ 9%

O7%

A6%

AB+ 3%

B2%

AB1%

PRACTICA: HEMOCLASIFICACION INVERSA Y DIRECTA DETERMINACION DEL GRUPO SANGUINEO ABO Las pruebas utilizadas para establecer la hemoclasificación sanguínea relacionada a los diversos grupos sanguíneos, aprovechan las características inmunológicas que expresa cada individuo de acuerdo a su particular codificación genética. En dichas pruebas se evidencian los antígenos y/o anticuerpos del grupo sanguíneo, de acuerdo a su comportamiento in Vitro. En cuanto al sistema ABO se investigan tanto antígenos o aglutinógenos como los anticuerpos o isoaglutininas naturales. Loa glóbulos rojos utilizados en estos procedimientos poseen en la membrana los antígenos, además nos facilitan la visualización de la reacción como si fuesen los indicadores del punto final de la hemoaglutinación. La hemoaglutinación se considera la reacción de Ag – Ac de mayor utilidad en el laboratorio de inmunohematología, por lo que se hace indispensable recordar las características y las condiciones que modifican dicha reacción, para poder determinar con claridad los requerimientos óptimos que permitan obtener la mayor constante de equilibrio en cada prueba especifica y en esta forma se asegure la confiabilidad y contribución exitosa de los procedimientos empleados en el estudio de los grupos sanguíneos. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • •

Suero Anti A, Anti B, Anti A,B Glóbulos rojos A, B y O Tubos de ensayo Solución salina 0.85% Pipetas pasteur

• • • • •

Centrifuga Muestra de sangre con EDTA Suero del paciente Laminas del paciente Palillos

PROCEDIMIENTO 1. HEMOCLASIFICACION DIRECTA: A. Método en tubo: • • •

Marque los tubos con Anti A, Anti B, Antti A,B Lavar los glóbulos rojos del paciente 3 veces consecutivos en solución salina y preparar una suspensión final al 3% en dicha solución. Adicionar:

Reactivo anti-A Reactivo anti-B Reactivo anti AB GR paciente • •

A 2 gotas 1 Gota

B 2 Gotas 1 Gota

AB 2 Gotas 1 Gota

Mezclar cada tubo y centrifugar 15 – 30 segundos Resuspender suavemente los botones celulares y observar aglutinación

POSITIVO: Aglutinación con cualquier antisuero. Reacciones positivas 3+ o 4+ de aglutinación. NEGATIVO: La presencia de una suspensión uniforme de GR (O) 1. HEMOCLASIFICACION DIRECTA: B. Método en lamina: • •

Marcar tres laminas portaobjeto como A, B y AB Adicionar:

Reactivo anti-A Reactivo anti-B Reactivo anti AB GR paciente

A 2 gotas 1 Gota

B 2 Gotas 1 Gota

AB 2 Gotas 1 Gota

• • •

Mezclar cada preparación con un palillo Rotar manualmente cada lamina Observar aglutinación y registrar los resultados

POSITIVO: La aglutinación fuerte de los glóbulos rojos en presencia de cualquier anticuerpo ABO. Las reacciones positivas muestran 3+ de aglutinación NEGATIVO: La presencia de una suspensión uniforme (O) de glóbulos rojos. 2- HEMOCLASIFICACION INVERSA: PRUEBA INVERSA EN TUBO: • •

Marcar tres tubos como A, B, O Adicionar:

Suero paciente GR A GR B GR O • • • •

A 2 Gotas 1 Gota

B 2 Gotas

O 2 Gotas

1 Gota 1 Gota

Incubar de 5 – 15 minutos a temperatura ambiente Mezclar cada tubo y centrifugar por 15 – 30 segundos Al terminar la centrifugación observar el sobrenadante para evidencia la presencia de hemólisis. Resuspender los botones celulares y observar aglutinación.

POSITIVO: Aglutinación y/o hemólisis NEGATIVO: Una suspensión homogénea de eritrocitos. HEMOCLASIFICACION: SISTEMA Rh (Ag D) En el sistema Rh, existen varios antígenos: D, C, c, E, e; sin embargo, de rutina, solo se determina la presencia del Ag D en los eritrocitos y de acuerdo a su presencia o ausencia se dice que un individuo es Rh D positivo o Rh D negativo. MATERIALES Y REACTIVOS: • Suero Anti D • Tubos de ensayo

• • • • • • •

Solución salina 0.85% Pipetas pasteur Centrifuga Muestra de sangre con EDTA Laminas portaobjetos Palillos Albumina Bovina

PROCEDIMIENTO: 1. Prueba directa en lamina: • •

Marcar dos laminas como D y control Adicionar:

Suero Anti-D Albúmina Bovina 22% Sangre • •

D 2 Gotas 1 Gota

Control 2 Gotas 1 Gota

Mezclar con palillos cada preparación Rotar manualmente las laminas y observar aglutinación.

POSITIVO: Aglutinación de glóbulos rojos NEGATIVO: Una suspensión uniforme de glóbulos rojos OBSERVACIONES: Si la preparación de glóbulos rojos con albúmina al 22% presenta aglutinación, la prueba no se puede interpretar. La desecación en los bordes de la preparación, no se debe confundir con aglutinación. 2. Prueba directa en tubo: • Lavar los glóbulos rojos del paciente tres veces con solución salina y suspenderlos del 3 – 5% • Marcar dos tubos como D y control • Adicionar Suero Anti D Albúmina Bovina al

D 2 Gotas -

CONTROL 2 Gotas

22% GR paciente • •

1 Gota

1 Gota

Mezclar suavemente y centrifugar durante 15 -30 segundos Resuspender el botón celular y observar aglutinación

POSITIVO: La aglutinación de los glóbulos rojos con anti-D NEGATIVO: Una suspensión uniforme de los glóbulos rojos con anti-D OBSERVACIONES: Si en el control se observa aglutinación, la prueba no se puede interpretar, hasta realizar mas análisis. DETERMINACION DEL Ag DEBIL Consiste en determinar la variante D débil en una muestra previamente tipificada como Rh: D negativo La determinación de la variante D débil, solo se realiza a muestras que por el método manual usual han resultado D negativas. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • • •

Suero Anti D Tubos de ensayo Solución salina 0.85% Pipetas pasteur Centrifuga Muestra de sangre con EDTA Laminas portaobjetos Palillos Albúmina Bovina Baño Maria a 370C

PROCEDIMIENTO: • Lavar los eritrocitos a tipificar 3 veces con solución salina y suspenderlos al 3 – 5% • Marcar dos tubos con D y Control • Adicionar: D

CONTROL

Anti – D Albúmina Bovina GR paciente • • •

• •

2 Gotas 1 Gota

2 Gotas 1 Gota

Mezclar e incubar los tubos a 370C durante 15 – 30 minutos, según las especificaciones del fabricante Centrifugar 15 – 45 seg Resuspender los botones celulares suavemente y observar la presencia de aglutinación. Si el tubo con anti – D, los eritrocitos están fuertemente aglutinados, pero no en el tubo control, registrar la prueba como D positiva y no realizar la fase siguiente con el suero de Coombs Si las células no son aglutinadas o los resultados son dudosos, lavar los eritrocitos 3 veces con abundante solución salina. Decantar la SS. Adicionar:

Suero de Coombs

D 1 Gota

CONTROL 1 Gota

• •

Mezclar y centrifugar 15 – 30 seg Resuspender suavemente cada botón celular, examinar para aglutinación y registrar el resultado teniendo en cuenta la escala de intensidad. Si hay aglutinación en el tubo de prueba con anti – D, entonces el resultado es D positivo.

•

Si el resultado es negativo, adicionar:

Células control de Coombs

D 1 Gota

CONTROL 1 Gota

- Las células control de Coombs son GR O Rh D positivo sensibilizados con anti D •

Repetir la centrifugación por 15 – 30 seg. La aglutinación en este punto refleja la presencia de suero antiglobulina libre y confirma que la reacción era realmente Negativa

OBSERVACIONES: Si se presenta aglutinación en cualquier fase de la prueba en el tubo control, no se puede realizar la lectura.

CUESTIONARIO: 1.

Realice un cuadro con los parámetros normales del cuadro hemático para recién nacido, niños de 1 mes, lactantes y niños mayores

2. Que es el Fenotipo Bombay 3.

Realice una tabla de compatibilidad entre los grupos sanguíneos, teniendo en cuenta para cada grupo el Rh (-) y el Rh (+)..

4. Que parámetros son característicos del cuadro hemático frente a las patologías del sistema genital

RESULTADOS DEL LABORATORIO GRUPO NO: _______ INTEGRANTES:

HEMOCLASIFICACCION ABO: Directa en lamina ANTI- A

ANTI-B ANTI AB

Directa en tubo ANTI- A AB

ANTI-B

ANTI

A

Resultado de la muestra analizada: Grupo:____________

RESULTADOS DEL LABORATORIO

Hemoclasificación Rh:

Inversa B

O

Directa en lamina Anti – D Control

Directa en tubo Anti – D Control

Hemoclasificación: Ag D DEBIL

D

CONTROL

Centrifugacion inmediata Fase Coombs Celulas control de Coombs Resultados de la muestra analizada:

Rh: _________Ag D débil: ____________

ANALISIS:

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA

UNIDAD N. 8 SISTEMA ANDROGINECOLOGICO. OBJETIVOS: • • • •

Identificar por medio del laboratorio las pruebas que son diagnosticas para un síndrome antifosfolípido Diferenciar un dengue hemorrágico de un dengue clásico utilizando los parámetros diagnósticos del cuadro hemático Adquirir destreza en el recuento de las plaquetas por el método directo e indirecto Clasificar las púrpuras de acuerdo a su fisiopatología e identificar las pruebas de laboratorio que ayudan a su diagnostico

FUNDAMENTO: SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO El síndrome antifosfolípido es una enfermedad auto-inmune en la que el cuerpo produce grandes cantidades de anticuerpos antifosfolípidos. Los fosfolípidos son un tipo de grasa especial que contiene el fosfato que constituye las paredes externas de las células del cuerpo. Los anticuerpos antifosfolípidos atacan a los fosfolípidos. Esto ocasiona diversos problemas incluyendo un aumento en la coagulación de la sangre. La cardiolipina es un tipo de fosfolípido y puede desarrollarse anticuerpos anticardiolopinas específicos. La enfermedad es aproximadamente dos veces mas frecuente en mujeres que en hombres. Generalmente se caracteriza por lo siguiente: •

• •

Trombosis – coágulos de sangre en arterias o venas (especialmente en las piernas), coágulos en los vasos sanguíneos del sistema nervioso central (cerebro y medula espinal) puede provocar accidentes cerebrovasculares Trombocitopenia Perdida del embarazo (especialmente perdidas repetidas)

En el embarazo puede afectar tanto a la madre como al bebe. En mujeres con el SAF, los riesgos pueden ser los siguientes: • • •

Accidentes cerebrovasculares Coágulos sanguíneos Hipertensión

• • • •

La muerte del feto Aborto espontáneo recurrente Retardo del crecimiento intrauterino Nacimiento prematuro

El SAF puede ser primario si no acompaña alguna enfermedad autoinmune o secundario cuando se presenta en el contexto de un LES. El SAF primario o secundario, los anticuerpos antifosfolípidos han sido descritos en una amplia variedad de desordenes, sean estos reumáticos, inducidos por drogas, malignidad o infecciones. LABORATORIO: Son de utilidad para el diagnostico de esta entidad pruebas reagínicas, inmunológicas y coagulométricas. El anticoagulante lúpico se determina mediante pruebas que ponen de manifiesto de forma indirecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra la fracción fosfolipídica del complejo activador de la protrombina. Inicialmente se utilizan pruebas que puedan evidenciar alteraciones de los tiempos de la coagulación, mediante la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT), tiempo de Caolín y tiempo de veneno de víbora de Russel. Si algunas de estas pruebas es anormal, se repite utilizando una muestra en el cual el plasma del paciente se mezcla con la de un sujeto normal. Si el paciente tuviese déficit de algún factor de la coagulación, la prueba debería normalizarse, caso contrario ante el anticoagulante lúpico, permanece prolongado. Así mismo la presencia del AL se confirma con la normalización de la prueba al añadir plaquetas o un exceso de fosfolípidos. La determinación del AL, debe hacerse en plasma pobre en plaquetas, además estas pruebas carecen del valor si el paciente se encuentra en tratamiento anticoagulante. Pruebas reagínicas: • VDRL (+) con FTA_ABS (-) Pruebas inmunológicas: • Anticuerpos anticardiolipinas (por técnica de ELISA) • Isotipos IgG e IgM Pruebas coagulométricas: • Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT) • Prolongación del tiempo de Caolín • Prolongación del tiempo de veneno de víbora de Russel.

El hecho de que un 30% no coexisten los anticuerpos anticardiolipinas y el anticoagulante lúpico hace necesario la realización de estas pruebas, con la finalidad de poder identificar los posibles pacientes con este síndrome. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: El diagnostico del SAF se basa en el cumplimiento de criterios clínicos y de laboratorio. Manifestaciones clínicas: • • • • •

Trombosis arteriales y / o venosas Abortos y / o muertes fetales a repetición Trombocitopenia Ulceras en piernas Anemia hemolítica

Parámetros de laboratorio: • AAC – IgG (titulo medio – alto) • AAC – IgM (titulo medio – alto) • AL (+) Se requiere de un criterio clínico y uno de laboratorio. Además la prueba para AAF debe ser positiva por lo menos en dos ocasiones, separadas mas de tres meses. DENGUE Enfermedad infecciosa tropical transmitida por el mosquito Aedes aegypty, caracterizada por fiebre y dolor intenso en las articulaciones y músculos, inflamación de los ganglios linfáticos y erupción ocasional de la piel. Es producida El dengue es endémico en algunas zonas de los trópicos y han aparecido epidemias en países tropicales y templados. Carece de tratamiento específico y de vacuna. Con frecuencia tiene una evolución de seis a siete días, pero la convalecencia es larga y lenta. El dengue hemorrágico, es una forma mas grave del dengue y puede ser mortal si no se trata adecuadamente. La fiebre puede durar de 3 a 5 días (rara vez mas de 7 días, y suele ser difásica). Cefalea intensa, mialgias artralgias, dolor retroorbital, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y exantema rubeliforme. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado.

En la sección correspondiente al dengue hemorrágico se presentan un incremento en la permeabilidad vascular, manifestaciones hemorrágicas y ataque de órganos específicos. En cualquier momento durante la fase febril pueden aparecer fenómenos hemorrágicos de poca intensidad, como petequias y epistaxis. En las personas de piel oscura la erupción a menudo no es visible. La recuperación puede acompañarse de fatiga y depresión duradera. Son frecuentes las linfoadenopatías. Las epidemias tienen carácter explosivo, pero la tasa de letalidad es muy baja, siempre que no aparezca el dengue hemorrágico. LABORATORIO: Inicia leucopenia con linfocitosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia (menor de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas. Dengue común (clásico) · Leucopenia o leucocitosis · Trombocitopenia Dengue hemorrágico · Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 ) · Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: - Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población. - Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia El diagnostico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los episodios febriles víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola y otras enfermedades febriles sistémicas. Con técnicas auxiliares en el diagnostico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemoaglutinación, fijación del complemento. ELISA, captación de

anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados, y después se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde el día anterior hasta el final del periodo febril que es, en promedio, de unos cinco días. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre, y así continua durante toda su vida. PERIODO DE INCUBACION: De 3 a 14 días, por lo común de 7 a 10 días. MEDIDAS PREVENTIVAS: Educación de la población respecto a medidas personales tales como destrucción de los criaderos y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes. PRACTICA: CUADRO HEMATICO MANUAL Y RECUENTO DE PLAQUETAS CUADRO HEMATICO MANUAL MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • • • • •

Sangre total con EDTA Microhematocritos Tabla de lectura o reglilla Cubetas Porta cubetas Pipeta de Salhi Pipeta de glóbulos blancos Tubos de 13 x 100 mm Gradillas Pipeta de 5 ml Pipeteadores Pipetas automáticas

• • • • • • • • • • • • •

Puntas azules y amarillas Tapones de caucho Cámaras de Neubauer Cajas de petri, papel filtro Reactivo de Drabkin Reactivo de Turk Estándar o patrón de hemoglobina Aceite de inmersión Colorante de Wright Solución Buffer, agua destilada Microcentrífuga Espectrofotómetro Microscopio

PROCEDIMIENTO: 1. MEDICION DEL HEMATOCRITO: 2 MEDICION DE LA HEMOGLOBINA: 3. RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS: A. DILUCION EN TUBO: B.

DILUCION EN PIPETAS DE BLANCOS:

4. EXTENDIDO Y COLORACION: 5. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: 6. RECUENTO DE PLAQUETAS MATERIALES Y EQUIPOS: • • • • • • •

Sangre con EDTA Oxalato de amonio al 1% o Citrato de sodio al 3.8% Pipeta de Glóbulos rojos Cámara de neubauer Laminilla de cuarzo Microaspirador Caja de petri

• • • • • •

Papel filtro Laminas Colorante de wright Agua destilada Aceite de inmersión Microscopio

PROCEDIMIENTO: A. METODO INDIRECTO: B. METODO DIRECTO: CUESTIONARIO: 1. Realiza un cuadro comparativo con las diferentes púrpuras mencionadas en clase. 2.

Que son las células CD3 y CD4 y como se realiza su recuento.

3. cuales son los valores de referencia y en qué patologías se encuentran notablemente disminuídas y cuales son los valores para predecir la evolución de la patología? 4. Clasificar las púrpuras de acuerdo a su fisiopatología e identificar las pruebas de laboratorio que ayudan a su diagnostico

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 9 SISTEMA ENDOCRINO OBJETIVOS: • •

Identificar las diferentes anemias teniendo en cuenta su fisiopatología y su diagnostico en el laboratorio por medio de casos clínicos y extendido de sangre periférica Estandarizar los métodos utilizados para reportar los métodos utilizados para reportar anormalidades celulares buscando unificar criterios en los sistemas de información de los resultados.

FUNDAMENTO: ANEMIAS La anemia es un trastorno frecuente de la sangre que ocurre cuando la cantidad de glóbulos rojos es menor que lo normal, o cuando la concentración de hemoglobina en sangre es baja. La anemia a menudo es un síntoma de una enfermedad más que una enfermedad en si misma. En general, se desarrolla debido a la presencia de uno de estos factores: • • •

Perdida excesiva de sangre o hemorragia Producción insuficiente de glóbulos rojos Destrucción excesiva de glóbulos rojos

Que causa la anemia? Generalmente, la anemia puede ser causada por varios problemas incluyendo los siguientes: • • • • •

Infecciones Ciertas enfermedades Ciertos medicamentos La mala nutrición La pérdida de sangre

Existe anemia cuando la concentración de hemoglobina en los eritrocitos y el volumen globular (hto) están por debajo de los valores normales. Valores normales de hemoglobina • Hombre: 14-18 g/dl • Mujer: 12-16 g/dl • Recién nacidos: 16.5-19.5 g/dl • Niños: (varia con la edad) 11.2-16.2 g/dl Signos y síntomas de la anemia Se debe a la disminución del aporte de oxigeno a los tejidos Los principales signos de un paciente anémico son: 1. 2. 3. 4. 5.

fatiga vértigo desmayos cefalea palpitaciones

Físicamente los signos son: 1. 2. 3. 4.

palidez generalizada presión arterial baja fiebre ligera edema en algunos casos clínicos

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS Teniendo en cuenta el ADE (ancho de distribución eritrocitaria) VR: 10 -15% Teniendo en cuenta el VCM (volumen corpuscular medio) VR: 80 – 100 fl •

ANEMIAS MICROCITICAS HOMOGENEAS

ADE NORMAL Y VCM DISMINUIDO 1. Talasemias 2. Anemias secundarias a enfermedades crónicas

•

ANEMIAS MICROCITICAS HETEROGENEAS

ADE AUMENTADO Y VCM DISMINUIDO 1. Anemia ferropėnica 2. Algunas anemias hemolíticas de tipo inmune •

ANEMIAS MACROCITICAS HOMOGENEAS

ADE NORMAL y VCM AUMENTADO 1. 2. 3. 4. 5.

Anemia megaloblástica Anemias aplasia Anemias hemolíticas Hemoglobina SS Presencia de aglutininas frías

•

ANEMIAS NORMOCITICAS HOMOGENEAS

VCM NORMAL Y ADE NORMAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anemias secundarias a enfermedades crónicas Hemoglobina s, c Pacientes transfundidos Pacientes en quimioterapia (LLC) Hemorragias Esferocitosis hereditaria

•

ANEMIAS NORMOCITICAS HETEROGENEAS

VCM NORMAL Y ADE AUMENTADO 1. Deficiencia de hierro, vitamina b12 o folatos 2. Anemia sideroblástica 3. Pacientes transfundidos PRACTICA: ANALISIS DE EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA ANALISIS DE CASOS CLINICOS CUESTIONARIO: 1. Haga un paralelo entre las diferentes anemias, teniendo en cuenta: etiología, manifestaciones clínicas, parámetros de laboratorio.

2. Qué tipo de dilución le harían a la muestra de un paciente con anemia aplásica. Explica el procedimiento con un ejemplo. 3. Qué tipo de anemias requieren pruebas complementarias para su diagnóstico, especifique la prueba y el objeto de la misma.

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 10 BANCO DE SANGRE, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO OBJETIVOS: • •

Conocer el procedimiento de las pruebas de compatibilidad y adquirir destreza en la realización del Coombs directo e indirecto Interpretar cada uno de los resultados y tomar decisiones en las incompatibilidad de las pruebas

FUNDAMENTO: ANTIGLOBULINA HUMANA O DE COOMBS La prueba de antiglobulina o de Coombs, es un procedimiento necesario en el trabajo cotidiano de todo Banco de sangre, para demostrar la presencia de anticuerpos incompletos de grupos sanguíneos, de significación clínica, fracciones del complemento o algunos antígenos de los eritrocitos. Los anticuerpos incompletos, usualmente Inmunoglobulina G (IgG), son capaces de unirse a las células rojas, pero no de aglutinarlas cuando están suspendidas en solución salina, por las características de su molécula, el tamaño muy pequeño; sin embargo cuando se agrega otro anticuerpo, anti Ig G, la aglutinación se hace posible. Este anticuerpo Ig G en si, es el suero antiglobulina. La prueba tiene una utilidad clínica muy amplia; es imprescindible cuando se trata de establecer la naturaleza inmune de diversas situaciones como: una reacción transfusional, la enfermedad hemolítica del recién nacido, una anemia hemolítica relacionada con drogas o con mecanismos autoinmunes. Forma parte de estudios pretransfusionales que deben realizarse tanto al donante como al receptor, como las pruebas de compatibilidad y la detección e identificación de anticuerpos inesperados. El principio de la prueba de la antiglobulina es demostrar anticuerpos incompletos, Inmunoglobulina G, o complemento, mediante el suero antiglobulina, el cual contiene un anticuerpo anti Ig G y / o un anticuerpo anticomplemento.

El suero antglobulina se prepara a partir de colonias diferentes de conejos inmunizados con globulinas humanas. Los animales se inyectan con Ig G o betaglobulinas, altamente purificadas, las cuales actúan como inmunogenos y provocan una respuesta de anticuerpos contra esas globulinas humanas: anticuerpos anti Ig G o anticuerpos contra el complemento. La prueba de la antiglobulina se hace mediante dos formas, la prueba directa y la prueba indirecta; son métodos similares, pero se diferencian en la reacción de sensibilización de las células rojas, es decir la unión entre antígeno y su correspondiente anticuerpo. En la prueba directa se demuestra esa sensibilización in vivo, en la prueba indirecta in Vitro. PRACTICA: COOMBS DIRECTO E INDIRECTO COOMBS DIRECTO Se usa para demostrar in vivo la cobertura de los eritrocitos con globulinas. Es útil en la investigación de anemias hemolíticas autoinmunes, hemólisis inducida por drogas, eritroblastosis fetal, reacciones aloinmunes contra eritrocitos recientemente transfundidos. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • •

Muestra de sangre con anticoagulante EDTA Tubos de ensayo Solución salina al 0.85% Centrifuga Tapones de caucho Centrifuga Gradillas Pipeta pasteur Suero de Coombs

PROCEDIMIENTO: • • •

Lavar los eritrocitos 3 veces con SS y suspenderlos del 3 – 5% Marcar dos tubos como CD y control Adicionar:

Suero de Coombs GR paciente

CD 2 Gotas 1 Gota

CONTROL 2 Gotas -

GR O positivo • • • • •

1 Gota

También puede realizar su control adicionando dos gotas del GR del paciente y dos gotas de SS Centrifugar 15 – 45 seg Resuspender los botones celulares suavemente y observar la presencia de aglutinación Graduar la aglutinación 0, 1+, 2+, 3+, 4+. Si el resultado es negativo, adicionar:

Células control de Coombs • •

-

CD 1 Gota

CONTROL 1 Gota

Repetir la centrifugación de 15 – 45 seg La aglutinación en este punto refleja la presencia de suero antiglobulina libre y confirma que la reacción era realmente negativa.

OBSERVACIONES: Si se presenta aglutinación en cualquier fase de la prueba en el tubo control, no se puede realizar la lectura. Valor normal: La ausencia de aglutinación (falta de agrupación de células) es lo normal. Significado de los resultados anormales: Un examen de Coombs directo positivo indica anticuerpos contra los glóbulos rojos, los cuales a su vez pueden indicar la presencia de una de las siguientes condiciones: • • • • • • • •

Anemia hemolítica autoinmune sin otra causa subyacente Anemia hemolítica inducida por medicamentos Eritroblastosis fetal Mononucleosis infecciosa Infecciones por Micoplasma Sífilis Leucemia linfocítica crónica u otro trastorno linfoproliferativo Lupus eritematoso sistémico u otra condición reumatológica

• •

Reacción a transfusión como la ocasionada por unidades de sangre de compatibilidad inadecuada Esta prueba también es anormal en algunas personas sin que exista una causa clara, especialmente en personas de edad avanzada. Hasta el 3% de las personas que están hospitalizadas sin un trastorno sanguíneo conocido tendrán un resultado anormal en el examen de Coombs directo.

COOMBS INDIRECTO Detecta anticuerpos hacia los glóbulos rojos en la circulación. Es importante para la determinación de la compatibilidad entre dador y receptor en el caso de transfusiones de sangre. Detecta también la presencia de anticuerpos anti Rh en la madre durante el embarazo. Evalúa la necesidad de administrar inmunoglobulina Rh (Ag D). Ayuda a confirmar el diagnostico de anemia hemolítica. MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • • • • • • •

Suero problema Muestra de sangre con anticoagulante EDTA Tubos de ensayo Baño Maria a 370C Micropipetas Albúmina Bovina Suero de Coombs Solución salina al 0.85% Centrífuga Gradillas Pipetas pasteur

PROCEDIMIENTO: • • • •

Separar el suero del paciente con el que se va a realizar la prueba Lavar los eritrocitos del paciente 3 veces con SS y suspenderlos del 3 – 5% Marcar dos tubos como CI y Control Adicionar:

GR Paciente Suero del paciente

CI 2 Gotas 2 Gotas

CONTROL 2 Gotas 2 Gotas

• •

Centrifugar 15 – 45 seg Resuspender los botones celulares suavemente y observar la presencia de aglutinación • Si el resultado es negativo, adicionar: CI CONTROL Albúmina Bovina 2 Gotas Solución salina al 2 Gotas 0.85% • • • •

Incubar a 370C por 20 minutos Después de la incubación los glóbulos rojos se lavan tres veces con SS al 0.85% En el ultimo lavado descartar la SS al 0.85% hasta que quede la muestra en las paredes del tubo. Adicionar.

Suero de Coombs Solución salina al 0.85% • • • •

CONTROL 2 Gotas

Centrifugar 15 – 45 seg Resuspender los botones celulares suavemente y observar la presencia de aglutinación Graduar la aglutinación 0, 1+, 2+, 3+, 4+. Si el resultado es negativo, adicionar:

Células control de Coombs • •

CI 2 Gotas -

CD 1 Gota

CONTROL 1 Gota

Repetir la centrifugación de 15 – 45 seg La aglutinación en este punto refleja la presencia de suero antiglobulina libre y confirma que la reacción era realmente negativa.

Valor normal: La ausencia de aglutinación (falta de agrupación de células) es lo normal. Significado de los resultados anormales:

• •

Test positivo indica la presencia de anticuerpos circulantes contra los glóbulos rojos En la embarazada con sangre Rh negativo, un test con titulo positivo alto significa que el feto puede desarrollar la enfermedad hemolítica del recién nacido.

CELULAS CONTROL DE COOMBS Cuando las pruebas de la antiglobulina, directa e indirecta, dan negativas, es necesario verificar el reactivo antiglobulina. Una manera fácil es, a partir de la prueba negativa, poner la suspensión en contacto con eritrocitos O Rh+, sensibilizados con anti D conocidos como células control de coombs y leer de nuevo. MATERIALES Y REACTIVOS: Tubos de ensayo Antisuero anti D Glóbulos rojos O Rh+, lavados y suspendidos al 3-5% en solucion salina al 0.85% PROCEDIMIENTO: • • • • • • • •

Lavar tres veces glóbulos rojos O+ Colocar 8 a 10 gotas de suspensión de glóbulos rojos O positivos Colocar la misma cantidad de antisuero anti D al tubo Incubar a 37oC por 30 minutos Lavar de 5 a 6 veces en solución salina 0.85% Resuspender al 3-5% en solución salina 0.85% Probar estos glóbulos rojos con una gota de suero de Coombs y buscar aglutinación Este control dura 4-5 días a 4oC

INTERPRETACION: La lectura con las células control de Coombs deben dar positivas, no mayor de dos cruces. Es importante recordar que una prueba de la antiglobulina negativa, sin control, puede interpretarse como una prueba negativa, falsa. PRUEBA DE COMPATIBILIDAD

Cuando a un paciente se le va a realizar una transfusión de cualquier componente que contenga glóbulos rojos, se debe clasificar para los sistemas ABO y Rh (Ag D) y buscar el componente del mismo grupo ABO y Rh (Ag D). Además debe realizarse pruebas de compatibilidad, entre el suero o plasma del receptor y los eritrocitos del donante. La práctica consiste en buscar 1 unidad de sangre compatible. • • • • • • • •

Recolectar una muestra de sangre del receptor en tubo seco para obtener suero y en tubo con EDTA para lavar glóbulos rojos Separar el suero del receptor Lavar los eritrocitos del receptor tres veces con solución salina y resuspenderlos del 3-5% Disponer de los tubos pilotos la bolsa proveniente del donante Lavar los glóbulos rojos provenientes de los pilotos del donante tres veces con solución salina y resuspenderlos del 3-5% El procedimiento que se describe a continuación se debe realizar para cada una de las unidades a transfundir Marcar dos tubos uno con el numero de la bolsa y el otro como autocontrol Adicionar:

FASE SALINA: Suero receptor GR donante GR receptor • • •

PRUEBA CRUZADA 2 Gotas 1 Gota -

AUTOCONTROL 2 Gotas 1 Gota

Centrifugar 30 – 45 seg Observar la presencia de hemólisis en el sobrenadante. Resuspender los botones para observar aglutinación; si existe graduarla según la escala La presencia de hemólisis o aglutinación, constituye una prueba cruzada incompatible, una suspensión homogénea de eritrocitos se considera como una prueba cruzada compatible en la Fase Salina o inmediata.

FASE ALBUMINA: Albúmina bovina •

PRUEBA CRUZADA 2 Gotas

Incubar 15-30 minutos a 370C

AUTOCONTROL 2 Gotas

• • • •

Centrifugar 30 – 45 seg Observar la presencia de hemólisis en el sobrenadante. Resuspender los botones para observar aglutinación; si existe graduarla según la escala La presencia de hemólisis o aglutinación, constituye una prueba cruzada incompatible, una suspensión homogénea de eritrocitos se considera como una prueba cruzada compatible en la Fase de Albúmina Lavar tres veces con SS y decantar bien el sobrenadante en el ultimo lavado

FASE DE COOMBS: Suero de Coombs • • • •

AUTOCONTROL 2 Gotas

Centrifugar 30 – 45 seg Resuspender los botones para observar aglutinación. Si existe, graduarla según la escala La presencia de hemólisis o aglutinación, constituye una prueba cruzada incompatible, una suspensión homogénea de eritrocitos se considera como una prueba cruzada compatible en la Fase de Coombs Si el resultado es negativo, adicionar:

Células control de Coombs • • •

PRUEBA CRUZADA 2 Gotas

PRUEBA CRUZADA 1 Gota

AUTOCONTROL 1 Gota

Centrifugar 30 – 45 seg Observar aglutinación y registrar los resultados La presencia de hemólisis o aglutinación, confirma que la prueba era realmente negativa en la fase de Coombs y que se ha trabajado correctamente. (Este es un control interno que no se informa).

OBSERVACIONES: •

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En algunos centros se emplean medios diferentes a la albúmina para disminuir el potencial Z; entre ellos están la solución salina de baja fuerza iónica (LISS), el Polietilenglicol (PEG) y el Polibreno de baja intensidad (LIP). Para cada uno existen protocolos que se deben seguir cuidadosamente El autocontrol debe permanecer negativo siempre

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Se deben registrar los resultados para cada unidad. Si la prueba es incompatible la unidad no se debe trasfundir, se debe buscar otra unidad de sangre y realizar las pruebas cruzadas correspondientes.

CUESTIONARIO: 1.

Qué es un Banco de Sangre

2. Qué tipos de Banco de Sangre existen 3. Qué es un donante y cuales son los criterios para proteger al donante 4. Qué es el receptor y cuales son los criterios para proteger al receptor 5. Defina: • • • • • •

Flebotomía terapéutica. Donación autóloga. Hemafėresis. Receptor especifico. Donación dirigida. Donación Voluntaria

6. Cuales son las pruebas físicas y de laboratorio que se realizan antes de la donación 7. Cuales son las condiciones que se deben tener en cuenta para que la flebotomía sea un éxito. 8. Cuales son los criterios de autoexclusión de un paciente 9. Cuales son los parámetros postdonación 10. Enumere algunas reacciones adversas a la donación 11. Cuales son los componentes que conforma la sangre total 12. Cuales son las pruebas de laboratorio que se le realiza a cada unidad de sangre. 13. Cuales son las alteraciones hematológicas de acuerdo a la etiología de las meningitis.

RESULTADOS DEL LABORATORIO GRUPO N0 _______ INTEGRANTES:

1. Hemoclasificación Receptor: Hemoclasificación ABO: Hemoclasificación Rh: Directa en lamina Anti D Control

Interpretación: Grupo: __________ Rh:___________ 2. Hemoclasificación Donante (bolsa): Hemoclasificación ABO: Directa en lamina

Directa en tubo

Inversa

ANTI- A AB

ANTI-B

ANTI

ANTI- A AB

ANTI-B

ANTI

A

B

Hemoclasificación RH: Directa en lamina Anti D Control

Interpretación: Grupo: __________ Rh:___________ 3. Prueba Cruzada: Prueba Cruzada

Autocontrol

Fase Salina Fase Albúmina Fase de Coombs Células control de Coombs Interpretación: ______________________________________________________

O

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 11 SISTEMA INMUNE OBJETIVOS: • • •

Diferenciar las leucemias agudas de las crónicas teniendo en cuenta sus hallazgos principales Identificar las leucemias mieloides y linfoides morfológicamente por medio de las características de las células inmaduras Conocer los parámetros citoquímicos que complementan el diagnostico de las anemias

FUNDAMENTO: LEUCEMIAS AGUDAS Se caracterizan por la presencia de células blásticas y leucocitos inmaduros en sangre periférica y en medula ósea, casi siempre en estas leucemias va haber anemia, leucocitosis, aunque algunos pacientes pueden presentar números normales o bajos y casi siempre se presenta trombocitosis. El promedio de vida de un paciente con leucemia aguda sin tratamiento es de 3 meses. La posible curación de la leucemia aguda se lleva a cabo mediante la destrucción máxima de células cuando la enfermedad se acaba de diagnosticar. Las leucemias agudas se dividen en Leucemias mieloides agudas y Leucemias linfoides agudas.

Esta clasificación se basa en las características morfológicas de las células tenidas con wright, en ESP o en medula ósea y con la tinción citoquímica de las células blásticas. La clasificación reciente de la OMS propone enfatizar en los rasgos genéticos comunes en los signos y síntomas clínicos una evaluación adicional, de los blastos leucémicos mediante análisis molecular y citometría de flujo. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: La FAB clasifica la LMA de la MO a la M7 y la LLA de L1 a L3. En cualquiera de las categorías para definir las leucemias agudas debe de haber mayor de 30% de blastos. MO: Con diferenciación mínima o Blastos mieloides indiferenciados M1: LMA sin maduración M2: LMA con maduración M3: Leucemia promielocítica aguda M4: Leucemia mielomonocítica aguda M5: M5a: Leucemia monoblástica aguda M5b: Leucemia monocítica aguda M6: Leucemia eritroide aguda M7: Leucemia megaloblástica aguda LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA: La LLA se divide en FAB L1 (niños), L2 (niños mayores y adultos) y L3 (pacientes con leucemia secundaria al linfoma de burkitt) La L1, L2 y L3, se diferencian en la morfología, el tamaño, la cantidad de nucleolos y la apariencia del citoplasma. Del 60 – 70% de los pacientes hay leucocitosis, en el 25% hay leucopenia. En el FSP casi el 100% son linfoblastos y linfocitos. Los blastos no tienen bastones de Auer y tienen de 1 a 2 nucleolo, hay granulocitopenia, aunque en la L2 pueden haber células inmaduras de tipo mieloide, hay anemia y trombocitosis. TINCIONES CITOQUIMICAS: Útiles para la diferenciación de las leucemias. Las tinciones reflejan la composición química de las células mediante el uso de reacción de color sin dañar la célula. Las tinciones citoquímicas son:

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Sudan Negro B Mieloperoxidasa Acido peryodico de schiff (PAS) Naftol AS-D cloracetato NASDCA Esterosol Fosfatasa acida Fosfatasa alcalina TDT: Desoxinucleotidil transferasa Terminal Antígeno CALLA Inmunoglobulina de superficie

LEUCEMIAS CRONICAS: LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: Existe un aumento de células blásticas en el FSP y medula ósea y se disminuye el espacio para GB, GR y PQ, esto puede producir infecciones, anemia y hemorragias, dolor en los huesos. El número de células blásticas en la sangre y en la medula ósea y los síntomas, determinan la fase de la enfermedad. Se presentan en pacientes mayores de 50 anos. Existe una traslocación genética de 2 cromosomas, el 9 y 22 que se conoce como el cromosoma Filadelfia, aunque se presenta en pacientes de 50 a 60 anos, también pueden haber presentaciones infantiles y juveniles. Los hallazgos más comunes al inicio de la enfermedad son: aumento de los GB y crecimiento de bazo y menos frecuente crecimiento del hígado, anemia, cansancio y sangrados. En muchos casos los pacientes son asintomático y se diagnostica la enfermedad de manera accidental al realizar un cuadro hemático. ETAPAS DE LA LMC: 1. Fase crónica 2. Fase acelerada 3. Fase blástica • De recaída LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA:

Pacientes mayores de 50 años, se caracteriza por aumento de linfocitos en el numero y estos son normales. Comúnmente es diagnosticada por casualidad, cuando se realiza un cuadro hemático. En general es una enfermedad asintomática pero algunas veces puede presentar debilidad, sudoración nocturna, fiebre sin infección, perdida de peso, aumento en las infecciones. La enfermedad varia en algunos pacientes, avanza rápidamente y en otras puede durar 10 a 20 años sin presentar problemas. Los linfocitos son normales, pero no son capaces de combatir infecciones. La LLC progresa con lentitud, en las primeras etapas de la enfermedad no hay síntomas a medida que pasa el tiempo, los linfocitos se reproducen cada vez más y empiezan aparecer síntomas. El pronóstico depende de la etapa en la que se encuentra el paciente, la edad del paciente y su estudio de salud en general. ETAPAS DE LA LLC: • • • • •

Etapa O Etapa I Etapa II Etapa III Refractaria

MATERIALES Y REACTIVOS: • • •

Aceite de inmersión Microscopio Láminas de colección.

PROCEDIMIENTO: • •

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1. Prepare la lámina entregada por el profesor de medula ósea o extendido de sangre periférica para la observación en el microscopio. En un aumento de bajo poder (10x) y mirando el cuerpo del extendido, observe los campos microscópicos uniformes y homogéneos donde los eritrocitos se encuentren bien distribuidos para la observación de la morfología de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Identifique en 100 X las células inmaduras y maduras realizando un diferencial de 100 células Realice el reporte de la lamina entregada y analice los resultados

2. Analice los casos clínicos entregados por el profesor e informe el tipo de leucemia y la razón por la cual da su diagnostico. CUESTIONARIO: 1. La LMA según FAB esta clasificada de la MO a la M7, defina cada una de ellas, teniendo en cuenta sus características principales para su diferenciación. 2. La LLC según FAB esta clasificada de la L1 a la L3, defina cada una de ellas, teniendo en cuenta sus características principales para su diferenciación. 3. Que es la reacción leucemoide 4. Realiza un cuadro comparativo con las tinciones citoquímicas, identificando el tipo de leucemia para la cual es diagnostico cada tinción. 5. Haga un esquema de los linajes que conforma la hematopoyesis (eritroide, linfoide, monocítica, mieloide y megacariocítica).

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO CORRELACION CLINICA HEMATOLOGIA UNIDAD N. 13 SISTEMA HEMATOPOYETICO OBJETIVOS: • • •

Identificar las neoplasias del sistema inmune. Enfermedad de Hodgkin y no Hodgkin Diferenciar cada una de las mielodisplasias Elaborar un caso clínico de las enfermedades tratadas en el curso de hematología

FUNDAMENTO: LINFOMAS: Neoplasias del sistema inmunitario (célula B o T), que por lo común nacen en el ganglio linfático CAUSA: DESCONOCIDA EBV (BURKIT) ENFERMEDAD DE HODGKIN:

La Enfermedad de Hodgkin corresponde a un linfoma maligno con características inmunitarias y linfocíticas únicas. En esta enfermedad, los sitios primarios de afección tisular son los ganglios linfáticos. Desde el punto de vista histológico se caracteriza por la presencia de células de Reed-Stemberg, que son células multinucleadas aparentemente derivadas de los macrófagos. La Enfermedad de Hodgkin presenta los siguientes subgrupos: Con predominio de linfocitos  Con celularidad mixta  Esclero nodular  Depresión de linfocitos CLINICA:  Linfoadenopatía indolora  Síntomas sistémicos  (b) fiebre > 38°c  sudores nocturnos  perdida de peso  Prurito  Lesión pulmonar(adenopatía) INMUNES:  Alergia e hipersensibilidad Trastorno de inmunidad celular  Citoquinas. trastornos inmunes humoral/cell PROBLEMAS POCO FRECUENTES    

Infiltrado pulmonar Herpes zoster Sepsis post-esplenectomía Mononucleosis infecciosa

PREDOMINIO DE LINFOCITOS  10%  Etapa i el 70% de los pacientes  Ataca ganglios axilares ESCLEROSIS NODULAR

      

40 a 70 % de los pacientes Además de cell de reed s. Mujeres jóvenes. Ganglios axilares inferiores Ganglios supraclaviculares Ganglios mediastínicos 70% limitada

CELULARIDAD MIXTA  30 a 50 %  Frecuentes en niños y ancianos  Relacionado siempre con EBV DEPLESION DE LINFOCITOS  Menos frecuente  Ancianos y enfermedad avanzada  Síntomas sistémicos El linfoma de Burkitt (BL) también está relacionado con la inmunosupresión en sujetos con SIDA, y a la malaria en los casos de endemia de BL. Este último fenómeno explica los hallazgos originales de Burkitt, donde los factores climáticos están ligados a la etiología de la endemia de BL, ya que la temperatura y la altitud condicionan el crecimiento y distribución de los mosquitos que transmiten la malaria. Todos los casos de BL están también marcados por la presencia de traslocaciones cromosómicas específicas, las cuales producen la activación del c-myc proto-oncogene. La mayoría de éstos comprenden una traslocación recíproca entre el cromosoma 8, en ó cerca del c-myc loci, y el loci de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas en el cromosoma 14. PRACTICA: CUADRO HEMATICO MANUAL MATERIALES Y REACTIVOS: • • • • • •

Sangre total con EDTA Microhematocritos Tabla de lectura o reglilla Cubetas Porta cubetas Pipeta de Salhi

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Pipeta de glóbulos blancos Pipeta de glóbulos rojos Tubos de 13 x 100 mm Gradilla, pipeta de 5 ml, pipeteadores Pipetas automáticas, puntas azules y amarillas Tapones de caucho Cámaras de Neubauer Cajas de petri, papel filtro Reactivo de Drabkin Reactivo de Turk Reactivo de amonio al 1% o Citrato de sodio al 3.8% Estándar o patrón de hemoglobina Aceite de inmersión Colorante de Wright Solución Buffer, agua destilada Microcentrífuga Espectrofotómetro Microscopio

PROCEDIMIENTO: 1. MEDICION DEL HEMATOCRITO: 2. MEDICION DE LA HEMOGLOBINA: 3. RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS: a. DILUCION EN TUBO: b. DILUCION EN PIPETAS DE BLANCOS: 4. EXTENDIDO Y COLORACION: 5. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: 6. RECUENTO DE PLAQUETAS CUESTIONARIO: 3. De cada uno de los siguientes temas amplíe su fundamento a. Enfermedad de no Hodgkin

b. Mielodisplasias c. Mononucleosis infecciosa 4. Haga un paralelo entre los estados de hemoconcentración por causas fisiológicas y por causas patológicas. 5. Investigue un caso clínico mencionados en esta guía.

de

cualquiera

de

los temas