UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA MEDICINA MODULO DE SISTEMA TEGUMENTARIO PROYECTO DE EDUCACION MEDICA EN LINEA (PEMEL) DRA. NORMA MOTTA CASTAÑEDA ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA PROFESOR ASIGNATURA A MODULO TEGUMENTARIO DEFINITIVO. FES IZTACALA PROYECTO PAPIME: EN200404 FARMACOLOGIA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO PENICILINAS (ß-LACTAMINAS) Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 609: Introducción. Las penicilinas comprenden un gran grupo de substancias, siendo algunas de ellas productos naturales de hongos y otros compuestos semisintéticos. Ellas comparten un núcleo químico común, el ácido 6-aminopenicilánico, y un modo común de acción antibacteriana, la inhibición de la síntesis del mucopéptido de la pared celular. Ellas se pueden agrupar según diferentes criterios -por ejemplo, estabilidad en un pH, susceptibilidad a la hidrólisis enzimática, enlace con las proteínas, espectro de actividad, modo de producción-. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.23: Historia. Desde el año 1877, Pasteur y Joubert señalaron que los cultivos bacterianos se arruinaban con frecuencia por el crecimiento excesivo de hongos, y los microbiólogos pronto reconocieron que un microorganismo podía inhibir el crecimiento de otro por secreción de substancias tóxicas. La mayor parte también eran tóxicas para animales de prueba y se les prestó poca atención. En 1928, en el hospital St. Mary de Londres, Fleming observó que uno de los cultivos de estafilococos se había contaminado con un hongo y que las bacterias cercanas a las manchas del hongo se lisaban. Fleming notó, además, que el caldo filtrado en el que había crecido el hongo tenía potente efecto letal sobre varios microorganismos grampositivos. Afectaba pocas especies de gramnegativos. Fleming denominó al constituyente activo del caldo penicilina, porque el hongo que la producía pertenecía al género Penicillium. Demostró que el caldo filtrado no era tóxico para los animales ni para el hombre; sin embargo, posteriormente se observó que su contenido en penicilina era muy bajo. El advenimiento de las sulfamidas desvió más el interés en las observaciones de Fleming y el tema se olvidó prácticamente unos diez años. Florey y colaboradores, en la Universidad de Oxford, estudiaban la actividad de la lisozima, y ello revivió su interés por las observaciones de Fleming. En 1938, Chain y Falk, aislaron en el laboratorio de Florey, una muestra bruta de penicilina del hongo Penicillium notatum. El grupo pronto comprobó su espectro antibacteriano, muchas de sus propiedades químicas y su poca toxicidad en ratones Se necesitaban 100 litros de caldo en que había crecido el hongo para obtener la penicilina necesaria para un día de tratamiento en el hombre. Los primeros pacientes muy graves se trataron con éxito en 1941 En esa época los ingleses estaban preocupados por la Segunda Guerra Mundial y no podían disponer de los recursos necesarios para intentar la producción de

penicilina en gran escala. En consecuencia, en Estados Unidos se desarrolló un programa amplio de investigación con este fin, hicieron estudios extensos en hospitales militares y otras partes. Al final de la guerra se habían establecido procedimientos para fermentación en gran escala y métodos para purificar antibióticos. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1668 - 9: Historia. Aunque se conocía que en los cultivos se encontraban presentes diversos productos de fermentación, la bencilpenicilina (penicilina G) era la más activo de ellos. Variando los precursores de cadena lateral en los cultivos, podía ejercerse cierto control sobre los productos finales. Utilizando este principio, fue producida una nueva penicilina, la fenoximetilpenicilina (penicilina V), y comprobó ser suficientemente resistente a la degradación ácida como para resultar adecuada para su administración bucal. Para principios del decenio de 1950, el problema a la resistencia a la penicilina entre los estafilococos, especialmente en hospitales, había alcanzado serias proporciones. Las infecciones debidas a bacilos gramnegativos también fueron en aumento. Las posibilidades de producir nuevas penicilinas por la técnica de manipulación de los precursores de cadena lateral en el proceso de fermentación resultaron sumamente limitadas. Por fortuna pronto se descubrió que unos de los productos de fermentación producidos en los caldos de Penicillium chrysogenum era el núcleo mismo de la penicilina, o sea el ácido 6-aminopenicilánico.En pocos años se encontró que este compuesto podía ser producido por eliminación enzimática de la cadena lateral de otras penicilinas, abriéndose así el camino para la construcción de un gran campo de penicilinas "semisintéticas", comprendiendo un núcleo de penicilina producido por el hongo y cadenas laterales fabricadas a solicitud por el químico orgánico. Este enfoque llevó en 1959 a la producción de la meticilina (2,6-dimetoxifenilpenicilina), la primer penicilina resistente a la destrucción por la penicilinasa estafilocóccica; en 1961 a la introducción de la ampicilina (a-aminobencilpenicilina), un antibiótico con un alto grado de actividad contra muchos bacilos gramnegativos. Subsecuentemente, este enfoque ha dado lugar a penicilinas antiestafilocóccicas que son bien absorbidas por vía bucal (oxacilina y sus derivados clorados) y a la a-carboxibencilpenicilina, que muestra actividad contra Ps. Aeruginosa y especies previamente resistentes de microorganismos Proteus. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.23: Origen. Se comprobó que Penicillium chrysogenum era una fuente más rica que P. notatum original de Fleming, y la producción aumentó considerablemente al obtener con rayos X un mutante de P. chrysogenum y desarrolló en el líquido de la maceración del maíz que se obtenía como producto intermedio en la industria del aguardiente de maíz. La estructura precisa de la penicilina producida depende de la cepa de Penicillium usada, y de la composición del medio de crecimiento. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.25: Origen de penicilina semisintéticas. El ácido 6-aminopenicilámico (6-APA) puede considerarse el compuesto original de todas las penicilinas, que solo difiere en cuanto a la naturaleza del grupo R- El 6-APA se sintetizó en 1959, pero la producción fue muy pequeña para fines prácticos. Casi al mismo tiempo, investigadores de los laboratorios Beecham obtuvieron el compuesto en gran cantidad omitiendo los precursores de la cadena lateral del medio donde crecía P. chrysogenum. En esa forma fue posible sintetizar nuevas penicilinas añadiendo diversas cadenas laterales al 6-APA. Se buscaron métodos alternativos para

producir 6-APA en gran escala; el más importante fue el empleo de las penicilinas amidasas para eliminar las cadenas laterales de la fenoximetilpenicilina, y ciertas especies de Escherichia y Alcaligenes contienen una amidasa que rompe fácilmente la bencilpenicilina. En la actualidad, el 6-APA se produce comercialmente por hidrólisis enzimática de la bencilpenicilina, permitiendo así la síntesis de miles de penicilinas diferentes, algunas de las cuales tienen utilidad terapéutica. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.23: Química. En la estructura general de las penicilinas, la de la cadena lateral R puede variarse añadiendo diferentes precursores al medio de cultivo. En esta forma se han producido muchas penicilina naturales: se designan con diferentes letras mayúsculas después de la palabra penicilina. La penicilina G original (bencilpenicilina) y la penicilina V (fenoximetilpenicilina), que se introdujo en 1953, son las más útiles de las obtenidas en esta forma. De la bencilpenicilina se han hecho preparados para depósito en forma de suspensiones en agua o aceite: las principales son la penicilina procainica y la penicilina benzatínica. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1669: Propiedades químicas. Todas las penicilinas comparten el núcleo básico que es una estructura de doble anillo fusionado consistente en anillo b-lactámico de cuatro miembros y un anillo tiazolidina de cinco miembros que contiene azufre. Todas pueden ser consideradas como derivados del ácido 6-aminopenicilánico (6-APA), al cual se le agrega una cadena lateral. El 6-APA puede obtenerse de las penicilinas por desdoblamiento hidrolítico de la unión amida catalizada por enzimas de diversas bacterias y hongos. El 6-APA posee importante actividad antibacteriana contra algunos microrganismos gramnegativos. La naturaleza de la cadena lateral tiene un profundo efecto sobre las propiedades de una penicilina. La resistencia a la destrucción por el ácido gástrico, la absorción, la resistencia a las penicilinasas bacterianas, y el espectro de la actividad antibacteriana se encuentran todos determinados en gran parte por la naturaleza de la cadena lateral. Además, pueden formarse sales por substitución en el grupo carboxilo unido al anillo tiazolidina, y tales substituciones pueden influir sobre la solubilidad de una penicilina. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1a edición. Argentina 1993; pg 384: Mecanismo de acción. La penicilina inhibe la síntesis de la pared celular, bloqueando las reacciones de transpeptidación. La amoxicilina puede utilizarse combinada con el ácido clavulánico que inhibe las enzimas b- lactamasas. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.23: Mecanismo de acción. La penicilina interfiere en la síntesis de la pared celular y en el medio relativamente hipotónico en que viven normalmente los microrganismos, ello causa tumefacción y lisis de las células. Por lo tanto, la penicilina es bactericida. Estudios muy completos han demostrado que la penicilina actúa inhibiendo la formación de uniones transversales peptídicas en la etapa final de la síntesis de la pared, pero las pruebas de la forma en que se lleva a cabo son un poco contradictorias. Puede considerarse que las penicilinas están compuestas de dipéptidos acilados de L-cisteína y V-valina. Se ha sugerido que la unión L-cisteinil-D-valil en el anillo b-lactámico de la penicilina actúa como análogo de la porción L-alanil-c-D-glutamil de la cadena pentapeptídica de la pared celular y que bloquea la parte de la enzima transpeptidasa que se combina normalmente con esta porción del sustrato. Sin

embargo, este mecanismo no explicaría que el grupo carboxilo de la molécula de la penicilina sea esencial para la actividad antibacteriana completa. Otra de las explicaciones que han sugerido gira alrededor de un hecho: la D-alanina terminal del pentapéptido de la pared tiene el único grupo carboxilo libre que pudiera semejarse al de la molécula de la penicilina, y los modelos moleculares indican que una de las posibles conformaciones de la acil-D-alanil-D-alanina es muy similar a la de la penicilina. Se ha dicho que la penicilina activa la enzima transpeptidasa uniéndose a ella y acilando el sitio que normalmente se une a la porción D-alanil-D-alanina de la cadena pentapeptídica. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.24-5: Mecanismo de resistencia. Las bacterias pueden tener resistencia natural a la penicilina o adquirirla después de exponerse a ella. Tratándose de la penicilina en la mayor parte de los casos la resistencia in vivo depende de la producción de penicilinasa por los gérmenes resistentes. Las penicilinasas son elaboradas por una variedad de microrganismos que incluyen estafilococos resistentes a la penicilina, algunas cepas de E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Vibrio, Mycobacterium y Brucella. Sin embargo, Streptococcus pneumonie y Streptococcus pyogenes no poseen resistencia natural ni la adquieren. Otras bacterias pueden adquirir resistencia en mayor o menor grado. Cuando se introdujo la penicilina por primera vez, la mayor parte de los estafilococos eran sensibles a ella. Hoy en día, la resistencia a la penicilina de infecciones por estafilococo en hospitales puede observarse hasta en un 90% de los casos. En una infección mixta, los microrganismos productores de la penicilinasa pueden destruir la penicilina antes que afecte a los microrganismos sensibles. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.25: Mecanismo de resistencia. Unas pocas especies bacterianas, en especial de los géneros Escherichia y Alcaligenes inactivan a la penicilina en forma diferente. Producen una enzima, la penicilinamidasa, que cataliza la hidrólisis del grupo ácido de la cadena lateral con producción de ácido 6-amino penicilánico inactivo. La resistencia de estos microrganismos a la penicilina depende de la síntesis de esta enzima. Sin embargo, muy pocos patógenos son capaces de producir penicilinamidasas. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1669: Mecanismo de resistencia La forma más importante por medio de la cual las bacterias pueden destruir la penicilina es por elaboración de b-lactamasa (penicilinasas), que abren hidrolíticamente el anillo b-lactámico; esto da como resultado la formación de un ácido peniciloico que se encuentra virtualmente desprovisto de actividad antibacteriana. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.23: Espectro antimicrobiano. Los principales géneros contra los que se utilizan las penicilinas son Neisseria (incluyendo gonococos), Staphylococcus, Streptoccocus (incluyendo neumococos), Corynebacterium (incluso el bacilo diftérico), Bacillus (es decir, B. Anthracis), Clostridium (incluyendo los microrganismos que causan la gangrena gaseosa y el tétanos), Actynomices, y Treponema (inclusive la espiroqueta de la sífilis). Neisseria son microorganismos gramnegativos; el resto son grampositivos. La fenoximetilpenicilina es menos activa que la bencilpenicilina contra H. Influenzae, N. Gonorrhoeae y por ello no se utilizan en el tratamiento de la bronquitis o la gonorrea.

Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1670: Espectro antibacteriano. La penicilina ejerce su acción sobre las bacterias bloqueando el paso final en el ensamble de los mucopéptidos de la pared celular. El resultado es un microorganismo que es incapaz de sobrevivir al medio ambiente ordinario: por lo tanto la acción de la penicilina es de naturaleza bactericida. Como la penicilina puede ejercer su acción sólo cuando se está llevando a cabo la síntesis de la pared celular, resulta activa contra las células en crecimiento pero no sobre aquellas que se encuentran en reposo. Las bacterias grampositivas, que tienen una gran proporción de mucopéptidos en sus paredes celulares y también una mayor presión osmótica interna, son mucho más susceptibles como grupo a la acción de la penicilina que los bacilos gramnegativos. Se obtiene una mayor comprensión del grado de utilidad clínica de un antibiótico si se conoce su actividad contra los diversos grupos de microrganismos patógenos Penicilina G: Bacterias susceptibles: Diplococcus pneumonie, Estreptococo b-hemolítico grupo A, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus no productos de penicilinasa, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium tetanii, Clostridium perfringens, Corynebacterium Diphteriae, Erysipelothrix rhusiopathieae, Actinomyces, Treponema pallidum y otras espiroquetas, la mayoría de los estreptococos no pertenecientes al grupo b-hemolítico, la mayoría de los estreptococos viridans, la mayoría de los estreptococos anaerobios. Bacterias moderadamente resistentes: Especies de Haemophilus, especies de Brucella, Listeria monocytogenes, la mayoría de los Bacteroides, Streptococcus fecalis, la mayoría de las especies de Salmonella, incluyendo S. typhi, la mayoría de los Proteus (mirabilis) indol-negativos. Aunque la penicilina G tiene una actividad muy significativa contra estos microrganismos, las dosis ordinarias no resultan suficientes para curar las infecciones debidas a estas bacterias, excepto en casos en que la cepa infectante se sabe que es sumamente susceptible a esta droga. Se ha aconsejado el tratamiento de estas infecciones con dosis intensas de penicilina G (20 a 60 millones unidades/día), pero en casi todos los casos se dispone de drogas que son mucho más eficaces, y la penicilina G no puede considerarse como la droga de elección contra ninguno de estos microorganismos. Bacterias resistentes: Staphylococcus aureus productor de penicilinasa, algunos Bacillus anthracis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y aerogenes, Proteus (vulgaris, rettgeri, morgani) indol -positivos, algunos Proteus mirabilis, algunas especies de Shigella, Pseudomonas aeruginosa, algunos otros bacilos gramnegativos. Son microrganismos que producen enzimas capaces de destruir a la penicilina y S. aureus, Enterobacter y Pseudomonas la tasa de producción de enzimas destructoras de la penicilina aumenta en presencia de la droga. Penicilina V (fenoximetil penicilina) El espectro antibacteriano es similar al de la penicilina G. Es rápidamente destruida por la penicilinasa estafilocóccica. Es un poco menos activa que la penicilina G contra bacterias gramnegativas tales como Neisseria gonorrhoeae y Haemophilus influenzae. Su principal utilidad radica en el tratamiento de faringitis debida a estreptococo b- hemolítico y otras infecciones leves o moderadamente graves debidas a cocos grampositivos susceptibles. Penicilinas antiestafilocóccicas (meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina) Son penicilinas resistentes a la destrucción por penicilinasa estafilocóccica y son los agentes de elección para el tratamiento de infecciones debidas a S. aureus productor de penicilinasa a menos de que el paciente sea alérgico a las penicilinas. La meticilina es más eficaz que la penicilina G contra el estafilococo productor de penicilinasa, pero menos eficaz contra cepas no productoras de

penicilinasa. Contra otros cocos grampositivos susceptibles a la penicilina la meticilina presenta solo entre la décima y quinta parte de la actividad de la penicilina G, por lo tanto no resulta una buena elección. Las otras penicilinas antiestafilocóccicas son varias veces más activas que la meticilina contra el estafilococo y además son mucho más activas contra otros cocos grampositivos, pero son inferiores a la penicilina G tanto en términos de eficacia como de economía. Penicilinas contra gérmenes gramnegativas (ampicilina) Es particularmente activa contra Haemophilus influenzae, Salmonella y Shigella y la mayoría de las cepas de Escherichia coli y Proteus mirabilis. La mayoría de las otras especies gramnegativas son resistentes. La ampicilina es también más rápidamente bactericida que la penicilina G frente a muchas cepas de Streptococcus fecalis (enterococos). La ampicilina también es efectiva contra la mayoría de las otras bacterias grampositivas con excepción de Staphylococcus aureus, pero en este caso no tiene ninguna ventaja sobre la penicilina G. Actualmente se considera que es el tratamiento de elección en infecciones debidas a Haemophilus influenzae, infecciones del conducto urinarios por E. Coli o Proteus mirabilis, infecciones sistémicas debidas a Salmonella con excepción de la fiebre tifoidea, y (por mucho) las Shigellosis. La ampicilina es cuatro a diez veces más activa que la penicilina G contra muchas bacterias gramnegativas, debido en parte a una mayor resistencia a la destrucción por las penicilinasas de bacterias gramnegativas y en parte por otros factores, quizá una mejor protección dentro de las células bacterianas. Con excepción de Haemophilus influenzae, se han encontrado casos bien documentados de resistencia a la ampicilina entre todas las especies gramnegativas. Penicilina contra Pseudomona aeruginosa (Carbencilina) La carbencilina es notable debida a que posee importante actividad contra la mayoría de las cepas de Pseudomona aeruginosa. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.24: Absorción. La fenoximetilpenicilina (penicilina V) resiste el ácido gástrico y solo está disponible para vía bucal. En cambio, el jugo gástrico a pH 2.0 destruye rápidamente la bencilpenicilina y en condiciones más favorables solo se absorbe el 30% de una dosis bucal. La mayor parte de la absorción ocurre en las porciones proximales de intestino, alcanzándose concentraciones hemáticas máximas en 30 a 60 minutos. Se absorbe más en recién nacidos porque su acidez gástrica es relativamente baja, y también en pacientes con hipoclorhidria. Sin embargo, su absorción irregular por administración bucal suele impedir que se utilice esta vía. Se absorbe rápidamente por vía subcutánea o intramuscular y las concentraciones sanguíneas máximas se alcanzan en unos 30 minutos. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.24: Distribución. Una vez absorbida la fenoximetilpenicilina (penicilina V) tiene propiedades similares a la bencilpenicilina, pero se une en menor grado a las proteínas del plasma. Un 25 a 50% de la bencilpenicilina se une a proteínas del plasma, y ello restringe su distribución en el organismo. Penetra muy poco en los líquidos cefalorraquídeo, sinovial y oculares, y en las cavidades pleural y pericárdica. Cuando es necesario, pueden administrarse inyecciones intratecales o intrapleurales. Para prolongar la persistencia de la bencilpenicilina en el organismo y en consecuencia reducir el número de dosis, se usa el probenecid que compite con la penicilina por el transportador y se utiliza para prolongar su acción y conservar concentraciones altas en el plasma. Para reducir la frecuencia de las dosis se utilizan preparados de penicilina para depósito en forma de suspensiones en agua o aceite: las

principales son la penicilina procainica y la penicilina benzatínica (en estos compuestos se utiliza bencilpenicilina). Una inyección aislada de penicilina procaínica produce una concentración sanguínea máxima de unas dos horas y el valor terapéuticamente eficaz persiste alrededor de 24. La penicilina benzatínica se absorbe más lentamente del sitio de depósito de una inyección; las concentraciones sanguíneas persisten varios días después de una inyección intramuscular. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.24: Excreción. La excreción renal de la bencilpenicilina se lleva a cabo en gran parte por secreción tubular que incluye un transportador para ácidos débiles. Si la función renal es normal, más del 50% de una dosis de penicilina se excreta por orina en una o dos horas. Un porcentaje pequeño se elimina por la bilis. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1677-8: Absorción. Penicilina V: Esta penicilina es mucho más estable que la penicilina G en un medio ácido y es por lo tanto absorbida en forma más completa (aproximadamente 65%) a partir del conducto gastrointestinal. Después de una dosis equivalente, la penicilina V produce niveles sanguíneos de dos a cinco veces más altos que la penicilina G. Además, la absorción de la penicilina V parece estar sujeta a menos variabilidad y no es tan afectada por las relaciones con las comidas. Sus ventajas estan contrarrestadas porque resulta aproximadamente tres a cuatro veces más caro para el paciente. En su espectro antibacteriano, distribución dentro del organismo y excreción, puede considerarse desde el punto de vista práctico como equivalente a la penicilina G. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1675: Absorción. Penicilina G Oral. Luego de su administración bucal, aproximadamente la tercera parte de una dosis de penicilina G se absorbe del conducto gastrointestinal; por lo tanto, la dosis administrada debe ser de tres a cinco veces mayor que aquella que se administrara por vía parenteral para proporcionar cantidades comparables en la sangre. Es susceptible de ser inactivada por el ácido gástrico, pero este no es el principal factor responsable de la mala absorción. La mayor parte de la absorción se efectúa en el duodeno, y la fracción de la droga que atraviesa sin absorberse en la parte superior del intestino delgado pasa al colon en donde es casi totalmente destruida por las bacterias. A fin de lograr una absorción máxima, la penicilina bucal debe tomarse cuando menos una hora antes o 2 a 3 horas después de un alimento. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1675: Absorción. Penicilina G Cristalina (sódica o potásica). La penicilina G cristalina (sódica o potásica) en solución acuosa se absorbe con extrema rapidez luego de su inyección intramuscular (o subcutánea), y los niveles plasmáticos máximos se alcanzan en un plazo de 15 min. La excreción renal de la penicilina acuosa es tan rápida que los niveles plasmáticos son muy poco detectables después de 5 horas. Estas inyecciones se aplican cada 3 a 4 horas. A fin de prolongar la permanencia de la penicilina dentro del organismo y por lo tanto ampliar el intervalo entre las dosis, se han propuesto dos métodos: el uso de preparaciones de depósito para retardar la absorción a partir del sitio de la inyección y la administración concomitante de probenecid para reducir la tasa de excreción renal. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1675: Absorción. Penicilina G procainica. Una dosis estándar de 300,000 a 600,000 unidades de

penicilina G procaínica proporciona niveles máximos sanguíneos de varias unidades por mililitro una a tres horas después de la inyección, y la mayoría de los individuos tendrán niveles detectables al final de las 24 horas. Por lo tanto las inyecciones pueden aplicarse cada 12 a 24 horas. Obviamente, la penicilina procaínica no proporciona niveles séricos elevados como la penicilina acuosa, y no es adecuada para usarse cuando se requieren niveles plasmáticos sumamente altos. Sin embargo proporciona niveles adecuados para el tratamiento de infecciones graves si el agente etiológico es extremadamente susceptible a la droga, por ejemplo, la neumonía neumocóccica. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Absorción. Penicilina G benzatínica. Esta penicilina es aún más insoluble que la penicilina G procaína, y se absorbe muy lentamente después de la inyección intramuscular. Luego de una dosis de 1.2 millones de unidades, el nivel sérico máximo se alcanza varios días después de la inyección. Aunque el nivel sérico máximo puede ser de solo varios centésimos a unos cuantos décimos de unidad por mililitro, es posible encontrar niveles detectables de penicilina durante un promedio de 26 días. Debido al bajo nivel sérico logrado, la utilidad de la penicilina benzatínica queda limitada al tratamiento de infecciones que no ponen en peligro la vida debidas a bacterias altamente susceptibles, por ejemplo, faringitis estreptocóccica, y a la profilaxis contra la fiebre reumática. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Distribución. Penicilina G. Aproximadamente el 60% de la penicilina G en el plasma se encuentra ligada a la albúmina sérica. Aunque la droga ligada es microbiológicamente inactiva, dicha ligadura es reversible, y la droga unida a la proteína se encuentra en equilibrio dinámico con la penicilina libre en el plasma y los tejidos. Resulta difícil precisar la verdadera importancia clínica de la unión de las penicilinas a las proteinas sericas. La penicilina se distribuye ampliamente por el organismo, y se obtendrán niveles terapéuticos adecuados en la mayoría de los tejidos, si el nivel de la penicilina plasmática excede varias veces a la concentración inhibitoria mínima del microorganismo infectante. Sin embargo, en ausencia de inflamación, solo cantidades relativamente pequeñas penetran dentro de las articulaciones, los tejidos oculares, el cerebro y el líquido cefalorraquídeo. Cuando existe inflamación, la concentración alcanzada es considerablemente mayor. A fin de asegurar niveles elevados de penicilina en el líquido cefalorraquídeo durante el tratamiento de la meningitis bacteriana, se ha aconsejado la administración intrarraquídea. Esta no carece de riesgos y lo más común es aumentar la dosis parenteral en unos diez tantos arriba de lo que se sería normalmente utilizada para el tratamiento de infecciones situadas fuera del sistema nervioso central. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Eliminación. Penicilina G. Aproximadamente las dos terceras partes de una dosis inyectada de penicilina G son excretadas como droga activa en la orina. Así, los niveles obtenidos en orina y en el tejido renal son sumamente altos. Gran parte del resto es destruida en el hígado, aunque el mecanismo de esto no está perfectamente aclarado. Aunque la excreción por el riñón es indudablemente la principal vía de eliminación, el hígado puede constituir el principal órgano de eliminación cuando existe insuficiencia renal, ya que la presencia concomitante de insuficiencia hepática y renal ocasiona un aumento en la vida media de la penicilina en el organismo varias veces mayor a la observada exclusivamente con la insuficiencia renal. La penicilina también se excreta en forma activa en la bilis, y las concentraciones exceden en varios tantos a las del plasma.

Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1680: Absorción, distribución y eliminación. Penicilina semisintética (Ampicilina): Esta fue la primera de las penicilinas semisintéticas que presentó un grado útil de actividad contra bacterias gramnegativas. La sal sódica es aproximadamente tan bien absorbida después de la administración bucal como la penicilina V (50 a 70%). Después de una dosis bucal de 500 mg en adultos, generalmente se obtiene una concentración máxima en el plasma de cuando menos 5 l./ ml, a veces hasta 10 a 12 lg./ ml). Después de la inyección intramuscular o intravenosa, la distribución dentro del organismo es probablemente similar a la de la penicilina G. La ampicilina se excreta principalmente por el riñón pero no es con tanta rapidez como la penicilina G. La presencia más prolongada de la ampicilina en la sangre parece deberse principalmente a una menor tasa de eliminación y de inactivación por el hígado. A pesar de la excreción renal un tanto retardada, se ha demostrado en orina concentraciones muy altas (hasta de 2000 lg./ml) después de una dosis bucal única de 500 mg. Se concentra en grado importante en la bilis. La penicilina se encuentra menos íntimamente ligada a la proteína plasmática que cualquiera otra penicilina, existiendo sólo aproximadamente 20% en este estado de conjugación. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Absorción, distribución y eliminación. Isoxazolil penicilinas (oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina). La oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina son isoxazolil penicilina que contienen, respectivamente, grupos fenilo instituido, monocloro sustituido y dicloro sustituido. La actividad de estas tres penicilinas contra estafilococos y otros microorganismos grampositivos es aproximadamente igual y es más o menos equivalente a la de la nafcilina. Todas se unen fuertemente a la albúmina del suero (oxacilina 94%, cloxacilina 95%, dicloxacilina 98%). La diferencia importante entre estas penicilinas radica en la altura y duración de las concentraciones séricas logradas después de una dosis bucal equivalente. La cloxacilina proporciona un nivel sérico máximo aproximadamente del doble del nivel obtenido con una dosis bucal igual de oxacilina, y la dicloxacilina produce un nivel máximo aproximadamente cuatro veces mayor. Estas diferencias son debidas a una combinación de diversos factores. La dicloxacilina se absorbe mejor del conducto intestinal, se elimina más lentamente por el riñón, y es más resistente a la degradación por el hígado que la cloxacilina. La cloxacilina, a su vez, es superior a la oxacilina en estos aspectos. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1680: Absorción, distribución y eliminación. Carbencilina. No se absorbe después de la administración bucal y por lo tanto tiene que administrarse en inyección parenteral. Es casi totalmente atóxica, y las dosis hasta de 30 g./día, administradas por vía intravenosa, han sido bien toleradas. Aproximadamente 50% de la droga presente en el suero se encuentra ligada a la proteína. Cerca del 80% de una dosis inyectada es excretada en la orina como droga activa dentro de las primeras 6 horas; de este modo, se obtienen concentraciones muy elevadas, hasta de varios cientos de microgramos por mililitro, en la orina después de una dosis moderada (1 g intramuscular cada 6 horas). La mayoría de las cepas de Proteus indol-positivos, son inhibidas por 5 lg./ml. Las cepas de Pseudomonas requieren con frecuencia 50 lg./ml o más, y se ha sugerido que esta droga puede ser útil principalmente contra infecciones del conducto urinario. Sin embargo, la administración de dosis muy grandes (hasta de 30 g./día) junto con probenecid, han dado niveles séricos hasta de 400 lg./ml) y queda la posibilidad de que esta droga pruebe ser útil en el tratamiento de infecciones sistémicas por Pseudomonas. Se ha demostrado un modesto efecto sinérgico contra algunas cepas de Pseudomonas utilizando la combinación de carbencilina y gentamicina, pero la utilidad clínica de

esta combinación no ha sido precisada. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148: Absorción, distribución y eliminación. Penicilina V. La única virtud de la penicilina V en comparación con la G es que es más estable en el medio ácido estomacal y, por ello, se absorbe mejor en vías gastrointestinales. Con base en dosis orales equivalentes, la penicilina V genera concentraciones plasmáticas dos a cinco veces mayores que las que produce la penicilina G. La concentración máxima en sangre de un adulto después de la ingestión de una dosis de 500 mg es casi de 3 lg/ml. Una vez absorbida, la penicilina V se distribuye en el organismo y se excreta por los riñones en la misma forma que la penicilina G. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148: Absorción. Penicilina G oral. En promedio, 33% de una dosis oral de penicilina G se absorbe en vías gastrointestinales en circunstancias favorables. El jugo gástrico a pH de 2 destruye rápidamente al antibiótico. La disminución de la producción de jugo gástrico ácido por el envejecimiento explica la mejor absorción de la penicilina G en el tubo digestivo de personas de edad avanzada. La absorción es rápida, y en 30 a 60 min., se alcanzan las concentraciones máximas en sangre. La cifra máxima es de 0.5 U/ml (0.3 lg/ml) después de una dosis oral de 400,000 U (en promedio 250 mg) en un adulto. La ingestión de comida puede interferir en la absorción intestinal de todas las penicilinas, tal vez por adsorción del antibiótico en partículas de alimento. Por tal razón, conviene proporcionar la penicilina G cuando menos 30 min. antes de un alimento o dos horas después. A pesar de la comodidad de este tipo de administración, la vía oral debe utilizarse solo en infecciones en las que la experiencia clínica ha corroborado su eficacia.

Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148: Absorción. Penicilina G parenteral. Después de aplicar una inyección intramuscular, en 15 a 30 min. se alcanzan cifras máximas en plasma; tal cantidad disminuye con rapidez porque la vida media de este medicamento es de unos 30 min. Se han estudiado medios de prolongar la vida del antibiótico en el organismo y con ello aminorar la frecuencia de inyecciones. El probenecid bloquea la secreción tubular de penicilina que ocurre en los riñones y rara vez se utiliza para ese fin. Con mayor frecuencia se usan preparados de penicilina G de liberación prolongada. Los dos compuestos de esa índole más utilizados son la penicilina G procaínica y la penicilina G benzatínica, en los que él antibiótico es liberado lentamente desde la zona que se inyectó y así producen valores persistentes aunque relativamente menores en sangre. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148: Distribución. Penicilina G. se distribuye extensamente en todo el cuerpo, pero hay grandes diferencias en las concentraciones alcanzadas en diversos líquidos y tejidos. Su volumen aparente de distribución es solo de 0.35 L/kg. de peso. En promedio, 60% de la penicilina G en plasma se liga de manera reversible a la albúmina y aparecen cantidades importantes en hígado, bilis, riñones, semen, líquido sinovial, linfa e intestinos. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1149: Distribución. Penicilina G. Líquido cefalorraquídeo. Cuando las meninges son normales, la penicilina no penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, si hay inflamación aguda de dichas membranas, el antibiótico penetra

con mayor facilidad en ese líquido. Las concentraciones alcanzadas son variables e impredecibles, pero por lo común se encuentran en límites de 5% de la cifra del plasma y muestran eficacia terapéutica contra microorganismos sensibles. La penicilina y otros ácidos orgánicos se excretan con rapidez desde el líquido cefalorraquídeo a la sangre por un proceso de transporte activo. El probenecid inhibe en forma competitiva al transporte y, por consiguiente, incrementa la concentración del antibiótico en dicho líquido. En la uremia se acumulan otros ácidos orgánicos en LCR y establecen competencia con la penicilina en cuanto a su secreción; el fármaco a veces alcanza concentraciones tóxicas en cerebro y puede ocasionar convulsiones. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148 - 49: Excreción. Penicilina G. En situaciones normales, la penicilina G se elimina rápidamente del organismo más bien por los riñones, pero en una pequeña fracción lo hace por bilis y otras vías. Se ha observado que 60 a 90% de una dosis intramuscular de penicilina G en solución acuosa se excreta por la orina en gran mediada en los primeros 60 min. Después de inyectada. La vida media es de unos 30 min. En adultos normales. En promedio, 10% del fármaco es eliminado por filtración glomerular y 90%, por secreción tubular. La excreción por riñones se acerca al flujo plasmático renal total. La capacidad de secreción tubular máxima de la penicilina en el varón normal es de unos tres millones de unidades por hora (1.8 g). Las cifras de depuración o eliminación son considerablemente menores en neonatos y lactantes por el desarrollo incompleto de la función renal; por consecuencia, después de aplicar dosis proporcionales al área de superficie, la persistencia de penicilina en sangre es varias veces más duradera en prematuros que en lactantes y niños. Después de que es plena la función renal en niños de edad corta, la rapidez de excreción de penicilina G por los riñones es mucho mayor que en adultos. La anuria incrementa la vida media de la penicilina G de un valor normal de 0.5 a unas 10 horas. Los individuos con supresión de la función renal que necesitan dosis muy elevadas de penicilina pueden ser tratados de manera adecuada con tres millones de unidades de penicilina G acuosa seguidas de 1.5 millones de unidades cada 8 a 12 hs. La dosis del fármaco debe reajustarse durante la diálisis y el periodo de recuperación de la función renal. Si coexisten insuficiencia renal y hepática, la vida media del medicamento se prolongará todavía más. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1154: Absorción y excreción. Aminopenicilinas: ampicilina. La ampicilina es estable en medio ácido y se absorbe adecuadamente después de ingerida. Una dosis oral de 0.5 g produce concentraciones plasmáticas máximas de 3 lg/ml a las dos horas. La absorción es incompleta si antes de ingerir el fármaco la persona consume alimentos. La inyección intramuscular de 0.5 a 1 g de ampicilina sódica genera concentraciones máximas en plasma de 7 a 10 lg/ml, respectivamente, a la hora; dicha cifra disminuye en forma exponencial y la vida media es de 80 min en promedio. La disminución grave de la función renal prolonga en grado extraordinario la persistencia de la ampicilina en plasma. La diálisis peritoneal no es eficaz para eliminarla de la sangre, pero la hemodiálisis expulsa en promedio 40% de las reservas corporales de ampicilina en unas siete horas. La ampicilina aparece en la bilis, es sometida a la recirculación enterohepática y se la excreta en cantidades apreciables en las heces. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148 - 49: Absorción y excreción. Isoxazolil penicilina: oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina. Los compuestos se absorben en forma rápida aunque

incompleta (30 a 80%) de las vías gastrointestinales. La absorción de los fármacos es más eficaz cuando se ingieren con el estómago vació, y de preferencia cuando se consumen una hora antes o dos horas después de las comidas para así asegurar una mayor absorción. En término de una hora, se alcanzan las concentraciones máximas en plasma y van de 5 a 10 lg/ml después de ingerir 1 g de oxacilina. Luego de la administración de 1 g de cloxacilina se alcanzan valores un poco mayores, si bien la misma dosis oral de dicloxacilina genera cifras plasmáticas máximas de 15 lg/ml. La absorción es incompleta y, por ello, después de aplicación intramuscular se logran cifras plasmáticas mayores. Todos éstos congéneres se ligan a la albúmina plasmática en forma importante (90 a 95%); ninguna fracción de los antibióticos es extraída en grado importante por efecto de la hemodiálisis. Las isoxazolil penicilinas se excretan rápidamente por los riñones. En circunstancias normales, por la orina se elimina en promedio la mitad de la cantidad de éstos fármacos en las primeras seis horas después de ingerir una dosis habitual. También hay una eliminación hepática importante de ellos por la bilis. La vida media de todos estos va de 30 a 60 min. En individuos con insuficiencia renal, no es necesario modificar los intervalos entre una y otra dosis de oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.25: Clasificación de las penicilinas. A.) Penicilina bucales: De la fenoximetilpenicilina (penicilina V), resistente al ácido y que se absorbe por vía bucal, se han preparado diversos análogos a partir del 6-APA e incluyen la feneticilina, propicilina y fenbenicilina. Otras penicilinas estables en ácido que pueden administrarse por vía bucal son la oxacilina, dicloxacilina, cloxacilina, flucloxacilina y ampicilina. Aunque son estables en ácido se absorben de manera irregular en el tubo gastrointestinal, y se ha dudado de la utilidad de administrar penicilinas por vía bucal, pues los valores sanguíneos que se alcanzan varía mucho de un paciente a otro, y en el mismo paciente en diferentes momentos. Sin embargo se ha establecido su valor para el tratamiento de la faringitis estreptocóccica y para prevenir las recidivas de la fiebre reumática. B.) Penicilinas de amplio espectro. La penicilina N (d-4-amino-4-carboxil-butilpenicilina) es producida por algunas especies de Cephalosporia, no es comercial, pero demostró su actividad contra gramnegativos en relación con su grupo amino libre, originándose así la síntesis de varias penicilinas con substitución amino y actividad importante contra estos microorganismos. La de mayor éxito fue la ampicilina, más activa que la penicilina N contra gramnegativos, y en menor grado que la bencilpenicilina contra grampositivos. La ampicilina se obtiene como sal sódica para inyección, y como ácido libre muy poco soluble para administración bucal.. Se une muy poco (20%) a las proteínas del plasma. Es sensible a la penicilinasa, pero los microorganismos gramnegativos suelen producir pequeñas cantidades de esta enzima. La amoxicilina y la aclacilina son similares a la ampicilina. La hetacilina y la pivampicilina se relacionan químicamente con la ampicilina y son hidrolizadas en el organismo para liberar ampicilina. La Carbenicilina tiene un espectro de actividad más amplio contra gramnegativos que la ampicilina, y es la primera de las penicilinas eficaz contra Ps. aeruginosa, aunque se necesitan concentraciones altas. Es destruida por ácido y no debe de administrarse por vía bucal; también es sensible a la penicilinasa. La carfecilina es el éster fenílico de la carbenicilina, se absorbe bien por el tubo digestivo (a diferencia de la carbenicilina), se hidroliza rápidamente en carbenicilina en la mucosa intestinal y el 46% de la dosis bucal se excreta como carbenicilina por la orina. Se recomienda específicamente para tratar infecciones agudas y crónicas de vías urinarias por microorganismos sensibles (p. ej. Cistitis, pielonefritis y bacteriuria asintomática. C.) Penicilinas resistentes a la penicilinasa: La

afinidad por la enzima de las penicilinas resistentes a la penicilinasa es menor que la afinidad de las penicilinas sensibles a la penicilinasa, pero no son totalmente resistentes. Es decir, son malos substratos para la enzima; por lo tanto, se hidrolizan muy lentamente. Las cadenas laterales de las penicilinas resistentes no pueden girar libremente alrededor de la unión que las liga al grupo carbonilamida y se cree que esta rigidez de sus moléculas impide que se adapten a la forma del sitio activo en la enzima. Es posible que mutaciones mínimas puedan originar penicilinasas alteradas capaces de hidrolizar compuestos que en la actualidad son resistentes. De hecho, ya ha aparecido resistencia a las penicilinas resistentes a la penicilinasa en cepas de Staphilococcus aureus, aunque no se conoce el mecanismo de tal resistencia. La meticilina fue la primera penicilina resistente a la penicilinasa disponible para uso clínico; es 50 veces menos activa que la bencilpenicilina contra estafilococos sensibles a la penicilina, pero igual de eficaz contra cepas productoras de penicilinasa. Se excreta rápidamente y hay que inyectarla con frecuencia. Es destruida por ácido e inactiva cuando se ingiere. La cloxacilina es unas cuatro veces más activa que la meticilina contra todas las cepas de estafilococos, y adecuada para la administración bucal y parenteral. La flucloxacilina y la dicloxacilina son similares a la cloxacilina, pero se absorben un poco mejor por el intestino. La oxacilina se absorbe menos que la cloxacilina. La nafcilina es más activa que la meticilina, pero se une mucho más a las proteínas. Se absorbe mal en el intestino, aunque se clasifica como penicilina bucal. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1145: Clasificación de las penicilinas. 1.) La penicilina G y su congénere cercano, penicilina V, son fuertemente activas contra cepas sensibles de cocos grampositivos, pero sufren hidrólisis fácilmente por la penicilinasa. Por tal razón, éstos compuestos son ineficaces contra casi todas las cepas de Staphylococcus aureus. 2.) Las penicilinas resistentes a penicilinasa (meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina) generan efectos antimicrobianos menos potentes contra microorganismos sensibles a penicilina G, pero son eficaces contra Staphylococcus aureus productos de penicilinasa. 3.) Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina y otras más, comprenden un grupo de penicilinas cuya actividad antimicrobiana se ha extendido para abarcar microorganismos gramnegativos como Haemophilus influenzae, E. Coli y Proteus mirabilis. Los fármacos de esta categoría y otros más que se señalan adelante son hidrolizados fácilmente por b-lactamasa de "amplio espectro" que han surgido con frecuencia cada vez mayor en cepas clínicas de estas bacterias gramnegativas. 4.) La actividad antimicrobiana de carbencilina, su éster indanil (carbencilina indanil) y ticarcilina se han extendido para abarcar Pseudomonas, Enterobacter y especies de Proteus. 5.Otras penicilinas de espectro amplio incluyen mezlocilina y piperacilina que poseen actividad antimicrobiana útil contra Pseudomonas, Klebsiella y algunos otros microorganismos gramnegativos. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1a edición. Argentina 1993; pg 384: Indicaciones. A. Penicilinas 1. Penicilina V (oral) piodermitis primario y secundario 2. Penicilina G procaínica: piodermitis, enfermedad de transmisión sexual, ántrax, erisipela 3. Penicilina G benzatínica (intramuscular): infecciones estreptocóccicas y sífilis. 4. Penicilina G endovenosa (penicilina G potásica, penicilina G sódica): piodermitis, ántrax, actinomicosis, sífilis, gonorrea, meningococcemia. B. Penicilinas semisintéticas. Amplio espectro. Acción contra bacterias gramnegativas

1. Ampicilina: gonorrea aguda. 2. Amoxicilina: infecciones gramnegativas provocadas por Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis y Neisseria gonorrhoeae infecciones grampositivas provocadas por Streptococcus pyogenes, estafilococos que no producen penicilinasas, Diplococcus pneumoniae, Bacillus anthracis y Listeria monocytogenes. C. Penicilinas Isoxazolil semisintéticas 1. Dicloxacilina: infecciones estafilocóccicas 2. Oxacilina: infecciones estafilocóccicas. D. Penicilinas combinadas con ácido clavulánico: Piodermitis provocadas por cepas de estafilococos (productoras de ß lactamasa) Escherichia coli y Klebsiella. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1677-8 : Indicaciones. Penicilina V: Es útil en el tratamiento de infecciones leves debidas a microorganismos susceptibles, tales como faringitis estreptocóccica, y también tiene un campo de utilidad en llevar a cabo un curso completo de tratamiento con penicilina en infecciones moderadamente graves en las cuales se ha obtenido una respuesta clínica inicial con inyecciones parenterales de penicilina. Se le ha empleado para el tratamiento de endocarditis bacteriana debida a cepas sensibles de Estreptococos viridans, pero la mayoría de los autores prefieren mucho más el uso de penicilina parenteral en el tratamiento de esta grave enfermedad. Otras enfermedades como osteomielitis y la pielonefritis pueden ser susceptibles a un tratamiento ambulatorio con penicilina V. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Indicaciones. Penicilina G para empleo bucal: En realidad, su utilidad se encuentra prácticamente limitada al tratamiento de la faringitis estreptocóccica y a la profilaxis contra la infección estreptocóccica para la prevención o la recurrencia de la fiebre reumática. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1680: Indicaciones. Carbencilina: Tiene un espectro antibacteriano similar al de la ampicilina, con excepción de que muestra un alto grado de actividad contra especies indol-positivas de Proteus (vulgaris, morgani, rettgeri) y moderada actividad contra muchas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 384: Contraindicaciones y precauciones. 1,) Hipersensibilidad a las penicilinas 2.) Las penicilinas deben usarse con cuidado en las personas con antecedentes de alergia o asma significativos. 3.) Cuando se usan en dosis altas y por periodos prolongados es esencial la evaluación de la función renal y hepática a intervalos semanales. 4.) En terapias prolongadas puede haber sobrecrecimiento de microorganismos no susceptibles. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.26: Contraindicaciones y precauciones. En todos los individuos a quienes se ha administrado penicilina con fines terapéuticos y en muchos que no la han recibido se observan anticuerpos para este antibiótico. Las penicilinas suelen utilizarse para tratar infecciones en el ganado (p. ej. mastitis bovina) y es posible que se ingieran pequeñas

cantidades con la leche de vaca; también suelen existir en el aire en los laboratorios de producción y farmacias y que se inhalen. Las penicilinas de estas fuentes no terapéuticas parecen explicar la presencia de anticuerpos en individuos que nunca han sido tratados con el antibiótico. La existencia de anticuerpos, por supuesto no significa que habrá una reacción de hipersensibilidad: ocurren solo en el 5 a 10% de los pacientes con anticuerpos comprobables. En la mayor parte de los casos la penicilina per se no actúa como hapteno. Las penicilinas sufren una rotura no enzimática del anillo tiazolidina, tanto in vitro como in vivo, para formar ácidos penicilénicos que reaccionan con grupos sulfhidrilo o residuos amino en las proteínas tisulares para formar conjugados de hapteno y proteína que constituyen los antígenos. La frecuencia de reacciones es mayor en individuos con antecedentes de alergias como asma, fiebre del heno o dermatitis atópica. Suele haber sensibilidad cruzada entre todas las penicilinas. Sin embargo, la reacción a veces es a una cadena lateral en particular y una penicilina diferente quizá no tenga este efecto. La hipersensibilidad a los preparados comerciales de penicilina se debe en ocasiones a impurezas de peso molecular elevado que se adquieren durante los procesos de fermentación utilizados en la producción: la frecuencia de reacciones a penicilinas en las que se han eliminado las impurezas es algo menor. Si se sospecha que un paciente es sensible a la penicilina, y en especial si ha tenido con anterioridad una reacción, es mejor evitar el fármaco definitivamente y suele poderse utilizar otro tipo de antibiótico. Si se considera que una penicilina es esencial, puede intentarse la desensibilización o administrarla protegiendo con un antihistamínico, complementado con una infusión de adrenalina y un corticoide antiinflamatorio si es necesario. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. México, D.F., 1984; pg 34.26: Contraindicaciones y precauciones. El uso frecuente de dosis parenterales excesivas, en especial si hay insuficiencia renal, puede causar toxicidad en el sistema nervioso central produciendo hiperreflexia, convulsiones y coma. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1142: Escala cuantitativa de penicilina (unidades). La unidad internacional de penicilina es la actividad específica de este antibiótico contenida en 0.6 lg de la sal sódica cristalina de penicilina G. En consecuencia, 1 mg de penicilina g sódica pura tiene 1,667 U.; 1.0 mg de penicilina G potásica pura posee 1,595 U. Las dosis y potencia antibacteriana de las penicilinas semisintéticas se expresan en peso. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 611: Escala cuantitativa de penicilina (unidades). La actividad de la penicilina G fue originalmente definida en unidades. La penicilina G sódica cristalina contiene aproximadamente 1,600 unidades/mg (1 unidad=0.6 lg; 1 millón de unidades de penicilina = 0.6 g). La mayoría de las penicilinas semisintéticas son prescritas en dosis expresadas en gramos solamente. Las diferentes penicilinas tienen diferentes actividades por microgramo contra los microorganismos sensibles. La penicilina G y la ampicilina son las más activas; la meticilina y las isoxazil penicilinas son 5-50 veces menos activas que la penicilina G. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 385: Régimen. A. Penicilinas 1.) Penicilina oral V (penicilina fenoximetílica)

Adultos: 250-500 mg (400,000 a 800,000 U) cada 6 a 8 hs. Niños: 15 a 50 mg/Kg./día dividida en 3 a 4 dosis. 2.) Penicilina G procainica intramuscular Adultos: 600,000 a 1,000,000 U o más por día. Niños: 25,000 a 50,000 U/kg./día, dividida en 2 aplicaciones (cada 12 hs) 3.) Penicilina G benzatínica intramuscular Adultos: 1.2 millones de unidades. Niños con 27 kg. o más de peso: 900,000 U. Niños que pesan menos de 27 Kg.: 300,000 a 600,000 U. 4.) Penicilina G endovenosa (penicilina G potásica, penicilina G sódica) Adultos: 5 millones de unidades o más en forma contínua Niños: 50,000-100,000 U/kg./día. B. Penicilinas semisintéticas 1. Ampicilina adultos: 250 a 500 mg. cada 6 hs. En gonorrea aguda: 3.5 g. con probenecid 1 g. como dosis única. Niños que pesan menos de 20 Kg.: 50 mg./kg./día dividida en 4 dosis iguales. 2. Amoxicilina Adultos: 500 mg. cada 8 hs. Gonorrea aguda: 3 g. como dosis única. Niños cuyo peso sea inferior a 20 kg.: 50 mg/kg./día, dividido en 3 tomas iguales. Niños mayores de 2 años: 50 mg/kg./día con probenecid 25 mg/kg./día como dosis única. C. Isoxazolilpenicilinas semisintéticas 1. Dicloxacilina oral Adultos: 250 a 500 mg. cada 6 hs. Niños cuyo peso sea menor a 40 kg.: 50 a 100 mg./kg./día dividida en 4 dosis iguales. 2. Oxacilina oral: Adultos: 500 mg a 1 g cada 4 a 6 hs. Niños cuyo peso sea inferior a 40 kg.: 50 a 100 mg./kg./día dividido en 4 dosis (cada 6 hs) D. Penicilina combinada con ácido clavulánico. Adultos: 250 - 500 mg. cada 8 hs. Niños: 20 mg/kg./día dividida en dosis iguales cada 8 hs. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1677-8: Régimen. Penicilina V: Se suministra en forma de tabletas que contienen 125 mg (200,000 U) o 250 mg, y también en la forma de gránulos o de suspensión bucal para uso pediátrico. Es útil en el tratamiento de infecciones leves debidas a microorganismos susceptibles, tales como faringitis estreptocóccica. En dosis de 4 a 6 millones de unidades al día se le ha empleado para el tratamiento de endocarditis bacteriana debida a cepas sensibles de Estreptococos viridans, pero la mayoría de los autores prefieren mucho más el uso de penicilina parenteral en el tratamiento de esta grave enfermedad. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Penicilina G para empleo bucal: Se dispone tanto de una sal sódica como de una sal potásica en esta forma, en tabletas que contienen de 50,000 a 500, 000 unidades. También se dispone de preparaciones líquidas para empleo en pediatría. El uso de penicilina G por vía bucal tiene las ventajas de evitar las inyecciones parenterales repetidas, al presentar una baja tasa de

reacciones de hipersensibilidad, y un costo mucho menor que la terapéutica equivalente con otras penicilinas bucales como la penicilina V. Sin embargo, debido a la limitada absorción de la penicilina G, la dosis bucal debe ser de tres a cinco veces mayor que la dosis parenteral indicada en una situación semejante. La absorción de la penicilina G es marcadamente afectada por la relación con las comidas, y las dosis deben tomarse siempre cuando menos una hora antes o 2 a 3 horas después de las comidas. No se debe utilizar nunca la vía bucal para el tratamiento de infecciones graves. En realidad, su utilidad se encuentra prácticamente limitada al tratamiento de la faringitis estreptocóccica y a la profilaxis contra la infección estreptocóccica para la prevención o la recurrencia de la fiebre reumática. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Penicilina G cristalina. Se dispone tanto de sales sódica como potásica de penicilina G en solución acuosa para inyección intramuscular o intravenosa. La droga también puede administrarse por vía subcutánea e intrarraquídea, pero éstas rara vez se utilizan. Estas dos sales pueden utilizarse indistintamente, pero la sal potásica es más barata y se utiliza más. Una dosis de un millón de unidades de penicilina G potásica contiene aproximadamente 1.5 mEq de potasio, y algunos autores prefieren utilizar la sal sódica cuando tienen que usarse dosis intensas en presencia de insuficiencia renal. A fin de mantener una concentración sanguínea detectable de penicilina mediante la inyección intramuscular de esta substancia, es necesario aplicar inyecciones cuando menos cada 4 a 6 hs. Tales inyecciones repetidas de penicilina acuosa son bastante dolorosas y se requieren concentraciones elevadas de penicilina en plasma, la vía de administración intravenosa puede ser menos molesta para el paciente. Si solo son necesarias concentraciones bajas, en plasma, puede utilizarse una de las preparaciones de depósito ya descritas. Dosis de hasta 100 millones de unidades al día o más han sido administradas por vía intravenosa y casi siempre han sido bien toleradas. Sin embargo, con dosis tan elevadas uno debe de estar alerta por el posible desarrollo de reacciones neurotóxicas. Antes de intentar un tratamiento con dosis tan intensas, se debe tener muy presente la posibilidad de poder disponer de una droga mejor que la penicilina G, por ejemplo, penicilina resistente a la penicilinasa en infecciones de estafilococos resistentes, ampicilina en infecciones debidas a eneterococos gramnegativos. No se ha resuelto en forma definitiva la cuestión de si la penicilina debe administrarse por vía intravenosa mediante goteo continuo o en inyección intermitente dentro del tubo del líquido para administración intravenosa, aunque los niveles plasmáticos son periódicamente mucho mas altos si se utiliza la vía intermitente. Si se desea mantener una concentración elevada en los tejidos o en el líquido cefalorraquídeo, hay pruebas de que el método de infusión contínua es cuando menos tan bueno o quizá el mejor. Si se requiere tratar una infección debido a un microorganismo relativamente resistente, puede hacerse una pronunciación a favor del método intermitente que proporcionaría niveles séricos muy elevados cuando menos durante parte del tiempo. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Penicilina G procaínica. Es una preparación acuosa de la sal procaínica que es muy escasamente soluble. Puede utilizarse únicamente por vía intramuscular. Debido a su baja absorción la mayoría de los individuos continuarán presentando concentraciones demostrables de penicilina en el suero durante cuando menos 24 hs después de la inyección. Esta prolongación de la eficacia es, por supuesto, lograda a expensas de un nivel máximo en el suero mucho menor al que se observa después de la inyección intramuscular de penicilina acuosa. Los niveles séricos adecuados para el tratamiento de la mayoría de las infecciones debidas a bacterias altamente susceptibles (excepto

endocarditis, meningitis e infecciones de cavidades cerradas) se obtienen fácilmente mediante inyecciones administradas cada 12 horas. Si se desea un comienzo rápido del efecto, se pueden combinar 300 000 unidades de penicilina G acuosa con la primera dosis de penicilina procaína. Debido al efecto anestésico de la procaína, las inyecciones intramusculares de penicilina procaína producen relativamente poca molestia. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Penicilina G benzatínica. Esta es la N,N¨-dibencetilenodiamina dipenicilina G, una sal consistente de dos moléculas de penicilina G unidas a una base amoniada. Es sumamente insoluble y se absorbe con menos rapidez que cualquiera de las preparaciones disponibles de penicilina. Su ventaja radica en el hecho de que cuando solo se requieren concentraciones séricas bajas de penicilina, una sola inyección intramuscular de 1.2 millones puede proporcionar efecto terapéutico hasta por un mes, sin la incertidumbre de la absorción variable y la posibilidad del olvido por parte del paciente asociado con el empleo de preparaciones bucales de penicilina. No se requieren inyecciones repetidas y el costo es bajo. Las desventajas son la baja concentración sérica (solo 0.2 unidades/ml después de una dosis de 1.2 millones de unidades), considerable dolor local y a veces fiebre que acompaña a las inyecciones, y el riego de reacciones alérgicas graves y prolongadas en individuos susceptibles a la penicilina. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Isoxazolil penicilinas (oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina). Aunque las preparaciones bucales de las tres drogas se encuentran actualmente disponibles, parece ser que en la actualidad la dicloxacilina tiende a substituir a las otras dos drogas como el agente de elección en el tratamiento de infecciones debidas a Staphylococcus aureus productor de penicilinasa. La cloxacilina y la dicloxacilina se encuentran disponibles únicamente para uso bucal. La oxacilina está disponible tanto para empleo bucal como para inyección parenteral. Se absorbe muy bien después de una inyección intramuscular y cuando se emplea por vía parenteral puede considerarse equivalente a la nafcilina en potencia y espectro de actividad antibacteriana. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Ampicilina. Aunque la penicilina es ácido estable, se destruye rápidamente por la penicilinasa estafilocóccica, y la droga no debe utilizarse para el tratamiento de infecciones debidas a estafilococos productores de penicilinasa. En las infecciones de tejidos blandos debidas a cocos grampositivos o en infecciones del conducto gastrointestinal o urinario debidas a bacilos gramnegativos sensibles, la dosis bucal de 2 a 4 g/día proporciona generalmente concentraciones adecuadas en el sitio de la infección. En el tratamiento de la meningitis bacteriana o de endocarditis bacteriana debida a eneterococos, deberá administrarse por vía intravenosa una dosis diaria de cuando menos 8 a 10 gramos. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1676: Régimen. Carbencilina. Es casi totalmente atóxica, y las dosis hasta de 30 g./día, administradas por vía intravenosa, han sido bien toleradas. La mayoría de las cepas de Proteus indol-positivos, son inhibidas por 5 lg./ml. Las cepas de Pseudomonas requieren con frecuencia 50 lg./ml o más, y se ha sugerido que esta droga puede ser útil principalmente contra infecciones del conducto urinario. Sin embargo, la administración de dosis muy grandes (hasta de 30 g./día) junto con probenecid, ha

dado niveles séricos hasta de 400 lg./ml) y queda la posibilidad de que esta droga pruebe ser útil en el tratamiento de infecciones sistémicas por Pseudomonas. Se ha demostrado un modesto efecto sinérgico contra algunas cepas de Pseudomonas utilizando la combinación de carbenicilina y gentamicina, pero la utilidad clínica de esta combinación no ha sido precisada. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1153: Régimen. Isoxazolil penicilinas. Oxacilina: La dosis diaria de oxacilina oral en adultos es de 2 a 4 g, en cuatro porciones; en niños, se administran en forma similar 50 a 100 mg/kg./día. Se cuenta también con una presentación inyectable del fármaco. En adultos, puede aplicarse, por vía intravenosa o intramuscular, un total de 2 a 12 g al día en inyecciones cada cuatro a seis horas, y, en niños, 100 a 300 mg/kg./día. Cloxacilina: La dosis de cloxacilina sódica en adultos es de 250 mg ingeridos cada seis horas en infecciones leves a moderadas; en casos graves, se proporcionan 500 mg o más, cada seis horas. La dosis para niños es de 50 a 100 mg/kg./día en cantidades iguales y administradas cada 6 horas; se recomienda la dosis de adulto, para niños que pesen más de 20 kg. Dicloxacilina: La dosis de dicloxacilina sódica en adultos y niños que pesan más de 40 kg es de 250 mg o más, cada seis horas; en el caso de sujetos que pesen menos de 40 kg, la dosis diaria recomendada es de 25 mg/kg de peso en cuatro partes iguales, a intervalos de seis horas. La dicloxacilina debe ingerirse una o dos horas antes de los alimentos y es mejor no administrarla a los neonatos. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1148 - 49: Régimen. Aminopenicilinas: Ampicilina. La dosis de ampicilina varía con el tipo y la gravedad de la infección que se busca tratar, así como la función renal y la edad. Los neonatos (incluso de una semana de vida) deben recibir 25 a 50 mg/kg. de peso corporal cada 12 hs. Los niños de 1 a 4 años de edad deben recibir 100 a 200 mg/kg./día en tres fracciones y los de mayor edad, la misma dosis diaria en cuatro porciones. En enfermedades leves a moderadas, la dosis para el adulto es de 1 a 4 g ingeridos diariamente en fracciones y cada seis horas. En infecciones graves es mejor administra el fármaco por vía parenteral a dosis que van de 6 a 12 g al día. El tratamiento de la meningitis exige utilizar dosis mayores, incluso 400 mg/kg. de peso al día por vía parenteral (en partes iguales cada 4 horas) para niños, y 12 g al día para adultos. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 613: Indicaciones y régimen. Penicilina V. La administración bucal de penicilina V está indicada únicamente en las infecciones menores -por ejemplo, del sistema respiratorio o de sus estructuras asociadas, especialmente en niños (faringitis, otitis, sinusitis)- a una dosis diaria de 1- 4 g. La administración bucal está sujeta a tasas variables que no se debe confiar en ella cuando los pacientes estan gravemente enfermos.

Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 613: Indicaciones y régimen. Penicilina G oral y procaínica. Es el medicamento de elección para las infecciones causadas por neumococos, estreptococos, meningococos estafilococos que no producen b-lactamasa y gonococos, Treponema pallidum y muchas espiroquetas, Bacillus anthracis y otros bacilos grampositivos, clostridia, listeria y bacteroides (excepto B. Fragilis). La mayor parte de éstas infecciones responden a dosis diarias de penicilina G de 0.6-5 millones de unidades (0.36-3g). La inyección intramuscular intermitente es el método usual de

administración. Cantidades mucho mayores (6 -120 g diarios) se pueden dar por inyección durante un periodo de 20 min cada 4-6 horas a una infusión intravenosa. Tal procedimiento es útil en infecciones graves o complicadas debidas a estos microorganismos. Muchos gonococos no productores de b-lactamasa han desarrollado resistencia parcial a la penicilina, requiriendo de 1 - 3 unidades/ml para inhibirse. El tratamiento de la gonorrea requiere ahora de penicilina procaína a la dosis de 4.8 millones de unidades una sola vez, con probenecid, 1 g por vía bucal. En la prostatitis, artritis, salpingitis u otras lesiones gonocóccicas cerradas, 10 millones de unidades se deben dar diariamente durante 4-14 días, combinadas con desagüe cuando sea necesario. Cuando lo gonococos productores de b-lactamasa se hallan presentes, deben usarse medicamentos alternos por ejemplo, espectinomicina o tetraciclina. La penicilina G es inhibitoria para los eneterococos (Streptococcus faecalis), pero la administración simultánea de un aminoglucósido es necesaria, a menudo, para efectos bactericidas, por ejemplo, en la endocarditis enterocóccica. En la actinomicosis, la penicilina G se combina a veces con las sulfonamidas. En las infecciones de las vías urinarias, grandes dosis de penicilina G (por ejemplo, 1-10 millones de unidades IM) pueden dar niveles suficientemente altos en la orina para inhibir bacterias coliformes gramnegativas relativamente resistentes y, en particular, Proteus mirabilis. Sin embargo, es verosímil que esta forma de tratamiento fracase en presencia de grandes números de bacterias que estén produciendo grandes cantidades de b-lactamasa. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 613: Indicaciones y régimen. Penicilina G benzatínica. Es una sal de muy baja solubilidad en el agua para inyección intramuscular que produce niveles bajos, pero prolongados, del medicamento. Una sola inyección IM de 1.2 millones de unidades es satisfactoria para el tratamiento de la faringitis por Estreptococo b-hemolítico. Una inyección semejante aplicada por vía intramuscular una vez cada 3-4 semanas provee profilaxis satisfactoria contra la reinfección por Estreptococo b-hemolítico. La penicilina G benzatínica (2.4 millones de unidades IM una vez a la semana, por 3-4 semanas) también es útil para el tratamiento de la sífilis. Este medicamento nunca se debe de dar por vía bucal. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 613-4: Indicaciones y régimen. Ampicilina: Se puede dar bucalmente, en dosis repartidas, 3-6 g diarios, para tratar las infecciones de las vías urinarias por organismos coliformes gramnegativos o infecciones bacterianas secundarias del sistema respiratorio. Una dosis bucal o intravenosa de ampicilina, de 6-12 g/día, puede ser efectiva para el tratamiento de las infecciones generales provocadas por algunos microorganismos entéricos gramnegativos. La ampicilina es probablemente solo el medicamento de segunda elección (después del cloranfenicol) en la salmonelosis sintomática. La salmonelosis fue controlada con ampicilina en niños mal nutridos, a la dosis de 100 mg/kg./día, IM. Sin embargo, estan surgiendo cepas de Salmonella y Shigella resistentes a la ampicilina y cloranfenicol. Para la meningitis bacteriana en los niños pequeños, 300 mg/kg./día de ampicilina es el recurso de elección actual, especialmente para Haemophilus influenzae. Se encuentran algunas cepas de Haemophilus resistentes a la ampicilina, productores de b-lactamasa. La ampicilina es también más activa contra los enterococos que la penicilina G. En la endocarditis enterocóccica, la ampicilina se debe de combinar con un aminoglucósido. La amoxicilina es similar a la ampicilina, pero es mejor absorbida por vía bucal. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª

edición. México, 1980; pg 614: Indicaciones y régimen. La meticilina, las isoxazolil penicilinas (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y flucloxacilina), y la nafcilina: Estas penicilinas resistentes a la b-lactamasa, tienen una sola indicación, es decir, el tratamiento de las infecciones por estafilococos productores de b-lactamasa. Para los estafilococos que no producen b-lactamasa, la penicilina G sigue siendo el medicamento de elección. La meticilina es acidolábil y no se puede dar por vía bucal. También puede ser inactivada en solución a temperatura ambiente. Por lo tanto, se dan 8-12 g de meticilina IV diariamente, por adición intermitente a una infusión constante de solución al 5% de glucosa en agua, como tratamiento de elección en las infecciones estafilocóccicas (productoras de b-lactamasa) graves. La dosis para los niños es de 100 mg/kg./día. La nafcilina puede inducir nefritis con menos frecuencia que cualquier otro miembro del grupo. Para infecciones relativamente benignas causadas por estafilococos productores de b-lactamasa, se pueden dar por vía bucal 2-6 g de dicloxacilina o nafcilina en cápsulas, dividiendo las dosis y administrándolas muy alejadas de las comidas. Estos medicamentos no son de primera elección en la faringitis estreptocóccica cuando en la garganta también pueden existir estafilococos productores de b-lactamasa. La dosis para niños no están bien establecidas para muchas penicilinas resistentes, pero 25-100 mg/kg./día es la dosis pediátrica usual. Meyers, F., Fawcetz, Goldfien: Manual de Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, 4ª edición. México, 1980; pg 614: Indicaciones y régimen. Carbenicilina y ticarcilina: La carbenicilina y la ticarcilina se parecen a la ampicilina, pero tienen actividad más marcada contra Pseudomonas y Proteus, aunque muchas Klebsiella son resistentes. La resistencia surge rápidamente en las poblaciones susceptibles y, por lo tanto, 12-30 g/día de carbenicilina IV (300-500 mg/kg./día), pueden ser combinados con gentamicina en la septicemia por Pseudomonas. La carbenicilina contiene 4.7 mEq de Na+/g. La indanilcarbenicilina sódica es estable en medio ácido y se puede administrar por vía bucal en las infecciones de las vías urinarias. La ticarcilina se parece a la carbenicilina, pero la dosis puede ser menor de 200-300 mg/kg./día. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 385-6: Efectos secundarios. A. Penicilinas: 1.) Anafilaxia, erupción máculopapular, nefritis intersticial. 2.) En el tratamiento de la sífilis puede presentarse la reacción de Jarisch-Herxheimer. 3.) Las reacciones tóxicas a la penicilina procainica incluyen mareo, cefalea, alucinaciones, tinnitus y convulsiones. B. Penicilinas semisintéticas (aminopenicilinas) 1.) Disfunción gastrointestinal, reacción de hipersensibilidad, anomalías hematológicas y anomalías de la función hepática. 2.) Con ampicilina hay elevada incidencia de erupciones de la piel en pacientes con mononucleosis infecciosa. C. Isoxazolilpenicilinas semisintéticas: Alteraciones digestivas como náuseas y vómitos. D. Penicilina combinada con ácido clavulónico (augmentín): con frecuencia provoca diarrea. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases Bioquímicas y Patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana, 2ª edición. 34.26: Efectos secundarios. Las penicilinas son los antibióticos menos tóxicos y, de hecho, se encuentran entre los fármacos menos tóxicos. Rara vez se observan reacciones adversas, excepto en pacientes alérgicos a las penicilinas. La penicilina bucal puede

causar diarrea leve por interferencia con la flora intestinal, y no es raro que haya dolor sordo en el sitio de la inyección subcutánea o intramuscular. Las dosis muy altas inyectadas en el espacio subaracnoideo pueden producir efectos tóxicos similares. La hipersensibilidad suele presentarse como exantemas eczematosos o pruriginosos, urticaria y eosinofilia, pero en ocasiones hay choque anafiláctico. Las penicilinas a veces han causado nefropatía, que se presenta como una nefritis intersticial aguda y puede evolucionar a la insuficiencia renal. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1680-81: Reacciones secundarias. 1.) Reacciones alérgicas. A pesar de la falta de toxicidad inherente a las penicilinas, la alergia a estas substancias se ha vuelto un problema de gran importancia. Aunque la sensibilización a la penicilina puede ocurrir teóricamente por exposición a la penicilina de presentación natural en el ambiente, la frecuencia de alergia a la penicilina ha aumentado en forma clara durante la era de los antibióticos, y las reacciones alérgicas a la penicilina son mucho más comunes en individuos que han sido tratados previamente con la droga, lo cual indica que la administración terapéutica o profiláctica de la penicilina es el medio principal mediante el cual se produce la sensibilización. El análisis de un gran número de estudios que indican que en países en donde se utiliza la penicilina en gran escala, se presenta reacciones alérgicas entre el 1 y el 10% de los individuos tratados con ella. La frecuencia es mucho menor con preparaciones bucales de penicilina y mayor con las penicilinas de depósito, especialmente con la penicilina benzatina. Las reacciones anafilácticas se presentan aproximadamente del 0.05 al 0.04%, y las reacciones mortales entre el 0.0015 y el 0.002%. La penicilina es la causa más común de choque anafiláctico. Las reacciones alérgicas a la penicilina pueden ser de varios tipos dependiendo de sus manifestaciones clínicas y su posible mecanismo de presentación. A.) Reacciones Inmediatas: Ocurren entre unos cuantos segundos y aproximadamente una hora después de la administración de penicilina. La gravedad puede variar entre pequeños síntomas como palpitaciones, mareo, debilidad, sudación, parestesias de la lengua, y aprehensión, hasta un colapso grave y mortal de tipo vasomotor. Puede ocurrir edema angioneurótico, a veces con participación laríngea. Cuando la reacción es lo suficientemente grave como para poner en peligro la vida, se le conoce generalmente como anafiláctica o anafilactoide. El principio brusco indica que ya deben estar presente los anticuerpos en el paciente como resultado de una exposición previa a la penicilina. B.) Reacciones Aceleradas: Estas se inician entre una y 48 horas después de la iniciación del tratamiento con penicilina y se manifiestan generalmente por urticaria, en ocasiones con edema laríngeo. C.) Reacciones Tardías: En esta categoría se incluyen reacciones cutáneas (urticaria, erupciones eritematosas y morbiliformes, erupciones eritrovesiculares, y en raras ocasiones eritema nudoso, púrpura, eritema multiforme, erupciones fijas a drogas, epidermolísis necrozante aguda, periarteritis nudosa, y dermatitis exfoliativa) y reacciones similares a las de la enfermedad del suero con urticaria, fiebre, erupción, adenopatía y artritis. Las lesione cutáneas representan los tipos más comunes de reacciones alérgicas a la penicilina, siendo la urticaria la que está presente en más de la mitad de las reacciones. Las reacciones tardías ocurren sólo varios días después de estar administrando penicilina y son debidas a sensibilización y formación de anticuerpos durante el curso del tratamiento. El único síntoma de una reacción a la penicilina puede ser fiebre ocasional, generalmente acompañado de eosinofilia. El buen aspecto del paciente y la falta de toxicidad a pesar de la fiebre elevada puede proporcionar una clave en el sentido de que se trata de una fiebre medicamentosa. La prueba diagnóstica definitiva es el discontinuar la penicilina y la temperatura retornará a lo normal, generalmente en un término de24 horas, pero en ocasiones sólo después de haber transcurrido 48 horas o más. D.) Dermatitis por contacto: Se presenta

generalmente en enfermeras, médicos y trabajadores de la industria farmacéutica que manejan penicilina y anteriormente se observó en pacientes tratados con preparaciones tópicas de penicilina. E.) Anemia hemolítica: En ocasiones se presenta una anemia hemolítica Coombs-positiva en pacientes que reciben grandes dosis de penicilina (más de 10 millones de unidades al día), con frecuencia en presencia de insuficiencia renal (que eleva más aún el nivel sérico de la penicilina), y se debe evidentemente a la reacción de los anticuerpos antipenicilina con la penicilina ligada a los eritrocitos, reacción aparentemente poco común en quien ocurre hemólisis intensa o grados moderados de hemólisis en pacientes que reciben dosis más pequeñas y pasar desapercibidos debido a que la anemia se atribuye al proceso infeccioso subyacente. F.) Nefropatía: Se han informado cuando menos 30 casos de nefropatía después de la administración de penicilina o meticilina. Todos los pacientes se encontraban recibiendo grandes dosis de la droga, y se desarrollaron signos de insuficiencia renal varios días después de la iniciación del tratamiento. Aunque esta reacción puede no ser de naturaleza alérgica, generalmente hay fiebre y eosinofilia, a veces acompañadas por una erupción morbiliforme. La mayoría de los pacientes han sanado, pero se han producido casos mortales. En los pocos casos estudiados histológicamente, existían lesión tubular y grave nefritis intersticial; los glómerulos y los vasos sanguíneos eran normales. En un caso se demostraron hapteno peniciloil y globulina gamma en el tejido renal mediante inmunofluorescencia. A fin de estimular la producción de anticuerpos, la penicilina o sus productos de desintegración deben combinarse con proteínas para formar conjugados antigénicos penicilina-proteína. El principal determinante antigénico, el grupo peniciloil, se forma mediante conjugación de residuos proteicos de lisina con un producto de degradación, el ácido bencil-penicilénico, o con la bencil-penicilina misma. Pueden formarse determinantes antigénicos menores mediante la conjugación de proteínas con otros derivados de la molécula de penicilina. Los anticuerpos encontrados en individuos "normales" que no manifiestan alergia clínica a la penicilina son generalmente del tipo IgM, presentes en títulos bajos. Las reacciones inmediatas alérgicas parecen ser mediadas por anticuerpos sensibilizantes de la piel dirigidos contra los determinantes antigénicos menores y no por los habituales anticuerpos IgM e IgG. Tanto las reacciones urticarianas aceleradas como las tardías se acompañan con anticuerpos sensibilizantes de la piel dirigidos contra el determinante antigénico mayor (bencil-peniciloil) y anticuerpos IgG de similar especificidad. La diferencia entre los reactores acelerados y tardíos es que los primeros tienen anticuerpos presentes antes del tratamiento con penicilina, mientras que los segundos desarrollan estos anticuerpos durante el tratamiento. Algunos pacientes con erupciones máculopapulares y eritematosas presentan solo títulos bajos de anticuerpos IgM los cuales se observan con frecuencia en sujetos normales, mientras que otros tienen títulos muy elevados de este tipo de anticuerpos. Los pacientes con anemia hemolítica debida a penicilina generalmente tienen títulos elevados de anticuerpos IgG. En un paciente con nefropatía debida a meticilina se encontraron títulos muy altos tanto de anticuerpos IgM como de IgG junto con anticuerpos sensibilizantes de la piel de especificidad determinante mayor. Di Palma, M.D.: Farmacología. Editorial Prensa Médica Mexicana, 4ª edición. México; pg 1680-81: Otras reacciones secundarias. 1.) La inyección inadvertida de la penicilina dentro del nervio ciático o cerca de él produce dolor intenso y a veces disfunción neurológica que perdura durante varias semanas. 2:) Recientemente, se ha encontrado un tipo característico de encefalopatía en algunos pacientes que se encontraban recibiendo dosis altas de penicilina (40 millones de unidades por día por vía intravenosa, o más). La mayoría de los pacientes tienen más de 50 años de edad y muchos presentan insuficiencia renal. Es común que exista hiponatremia. El síndrome clínico se

caracteriza por mioclono que afecta inicialmente a los músculos de la cara y de las extremidades, con hiperreflexia generalizada. En los casos graves se presenta somnolencia que progresa hasta el coma, y en ocasiones se observan ataques de gran mal, refractarios al tratamiento con drogas anticonvulsivantes. Se presenta marcada mejoría dentro de las 12 a 24 horas después de interrumpir la penicilina o de reducir la dosis. Se ha encontrado un síndrome similar como resultado de la administración de dosis masivas de penicilina en pacientes más jóvenes con función renal normal después de efectuar un cortocircuito cardiopulmonar, ya que ésta puede producir una perturbación temporal de la barrera hemato-encefálica, permitiendo que la penicilina penetre en el cerebro con mayor libertad que si se encontrara bajo circunstancias normales. 3.) Como las preparaciones de penicilina usadas en clínica son sales, se puede administrar una cantidad importante de catión cuando estas drogas se aplican por vía intravenosa en cantidades elevadas. Por ejemplo, 20 millones de unidades de penicilina G potásica contienen 33 mEq de ion potasio. Se han presentado defunciones debido al efecto tóxico del potasio sobre el corazón después de administrar dosis altas de penicilina potásica en presencia de insuficiencia renal. Los efectos indeseables debidas al ion sodio pueden ocurrir cuando se administran grandes cantidades de penicilinas sódicas en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva grave, especialmente si también existe insuficiencia renal. 4.) La inyección accidental de penicilina procaínica dentro de un vaso sanguíneo puede producir una grave reacción embólica. La penicilina procaínica es insoluble, ya las preparaciones pueden contener partículas hasta de 100 lm de diámetro. Éstas producen múltiples embolias pulmonares pequeñas y un síndrome clínico de disnea, cianosis, delirio, hipotensión y en ocasiones la muerte. 5.) La oxacilina causa en ocasiones elevación leve de la transaminasa glutamicooxalacética del suero (TGOS) sin alteración de otras pruebas de funcionamiento hepático. Se ha informado el caso de una hepatitis colestásica comprobada en la biopsia, con ictericia, en una mujer que recibió 76 g. durante el periodo de un mes. 6.) También se han observado en ocasiones granulocitopenia y trombocitopenia después de la administración de penicilina. En un caso de granulocitopenia grave debida a meticilina, la concentración de hierro sérico se encontró significativamente elevada, sugiriendo una depresión concomitante de la eritropoyesis como la que se puede observar en las etapas iniciales de la anemia aplásica. 7.) La administración de penicilina causa disminución en el número de bacterias susceptibles de la piel y el aparato respiratorio y gastrointestinal, seguido por un aumento en el número de bacterias resistentes a la penicilina, especialmente Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos. La penicilina G es menos propensa de provocar tal desequilibrio que las tetraciclinas. Hay pruebas de que dosis pequeñas de penicilina, que son todavía adecuadas para el tratamiento de infecciones debidas a neumococos o estreptococos b-hemolíticos, son menos propensas a producir el desarrollo de superinfección que las dosis mayores. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1a edición. Argentina 1993; pg 386: Interacciones farmacológicas. 1.) La asociación de ampicilina con alopurinol, incrementa la posibilidad de erupciones. 2.) El probenecid compite con las penicilinas B lactámicas por la secreción renal, dando como resultado una vida media sérica más prolongada del antibiótico, y con una concentración urinaria más baja. 3.) No deben mezclarse aminoglucósidos y agentes ß-lactámicos en una misma jeringa ni en las botellas de administración endovenosa, porque interactúan químicamente. 4.) Si se combinan tetraciclinas y antibióticos ß-lactámicos, reduce la efectividad de éstos últimos.

TETRACICLINAS Aislada en 1948 por Benjamín M. Duggar. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.35: Fuente. La obtención de los antibióticos tetraciclinos fue una selección sistemática de microrganismos productores de antibióticos, aislados de muestras de tierras recolectadas de muchas partes del mundo. El primero de éstos compuestos, la clortetraciclina, más tarde se dispuso de la oxitetraciclina; el tercer miembro de este grupo, la tetraciclina, apareciendo posteriormente doxiciclina, dimetilclortetraciclina y minociclina. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1194: Fuentes y propiedades químicas. La clortetraciclina y la oxitetraciclina son elaboradas por Streptomyces aureofaciens y Streptomyces rimosus, respectivamente. Los antibióticos son producidos en caldo por fermentación en tanque profundo. La tetraciclina es de producción semisintética a partir de la clortetraciclina; La demeclociclina es el producto de una cepa mutante de Streptomyces aureofaciens, y la metaciclina, doxiciclina y minociclina son derivados semisintéticos. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 977: Propiedades químicas. Los derivados semisintéticos de clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina y demeclociclina, son por substituciones en el grupo naftaceno. Las tetraciclinas derivan de la naftaceno carboxamida policíclica. Recibieron su nombre genérico de grupo en función de su constitución química, ya que poseen cuatro anillos (tetra-ciclo). Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 976: Propiedades químicas. Todas las tetraciclinas tienen estrecha semejanza estructural y similar espectro antibacteriano, por lo que pueden tratarse como grupo. Las leves diferencias respecto a algunas de sus propiedades físico-químicas condicionan diferencias en sus propiedades cinéticas y, por, difieren ligeramente en algunas de sus aplicaciones terapéuticas. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 976-977: Mecanismo de acción. Las tetraciclinas, en el margen de concentraciones obtenidas habitualmente en clínica, son antibióticos bacteriostáticos, acción realizada mediante la inhibición de la síntesis proteica de los microrganismos susceptibles. Hardman, Limbird, Molinoff et al: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica; McGraw-Hill Interamericana, 9ª Edición, 1996; pg 1195: Mecanismo de acción. Se piensa que las tetraciclinas inhiben la síntesis de proteínas de la bacteria al ligarse al ribosoma bacteriano 30 S y evitar la llegada del aminoácil tRNA al sitio aceptor (A) en el complejo mRNA-ribosoma. Para que los antibióticos lleguen a los ribosomas de bacterias gramnegativas se necesita como mínimo dos procesos: difusión pasiva a través de los canales hidrófilos formados por porinas, proteínas de

membrana externa del germen patógeno y transporte activo por un sistema que depende de energía y que "bombea" todas las tetraciclinas a través de la membrana citoplásmica interna. No se conoce con detalle la penetración de dichos fármacos en las bacterias grampositivas, pero también necesita de un sistema que dependa de energía.

Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.36: Mecanismo de acción. Las tetraciclinas se unen al mRNA y a la subunidad 30S de los ribosomas. Este último sitio es el importante en su acción inhibidora de la síntesis de proteína. Impiden la unión enzimática del aminoacil-tRNA en el aceptor aminoacilribosómico o sitio A impidiendo en consecuencia las interacciones codón-anticodón. Las tetraciclinas afectan los ribosomas aislados de todos los tipos de células. Las bacterias sensibles acumulan tetraciclina en su citoplasma. En un principio, las tetraciclinas pasan libremente hacia adentro y afuera de las células, pero la presencia intracelular del antibiótico induce en una forma desconocida, un cambio de permeabilidad en la membrana, de forma que se inhibe el flujo de salida en tanto que no se altera el de entrada; en consecuencia, hay acumulación. Puede desarrollarse resistencia a las tetraciclinas, que suele depender de factores R, siendo las células incapaces de acumular tetraciclinas, que continúan pasando libremente hacia adentro y afuera de las células. Las grandes dosis de tetraciclina inhiben la síntesis de proteínas en todas las células incluyendo las eucariotas. Las tetraciclinas suprimen la infección y requieren la acción de los fagocitos para completar la erradicación de las bacterias. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 977: Mecanismo de acción. La acción bacteriostática se logra uniéndose de manera reversible a la subunidad 30 S del ribosoma, impidiendo la unión del RNA de transferencia (RNAt) al sitio A (aceptor) del complejo ribosomal. No permiten, por tanto, la llegada de nuevos aminoácidos para ser incorporados a la cadena peptídica en formación. La acción antimicrobiana es máxima sobre microrganismos en fase de crecimiento. La selectividad de acción sobre microrganismos frente a células eucariotas estriba en que éstas últimas carecen del sistema transportador. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.36: Mecanismo de acción. Las tetraciclinas pueden quelar diversos iones metálicos pero, al parecer, ello no rige su acción antibacteriana, ya que no hay correlación entre sus potencias para producir dos efectos. Sin embargo, los iones de magnesio pueden participar en la unión de las tetraciclinas a los ribosomas. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 977: Mecanismos de resistencia. Muchas bacterias gramnegativas, notablemente las enterobacterias y dentro de éstas las de origen hospitalario, presentan resistencia a las tetraciclinas. Los fenómenos de resistencia se realizan de manera lenta y gradual, siendo de resistencia cruzada para todas las del grupo. Se han aislado cepas resistentes de casi todos los gérmenes sensibles, salvo my raramente para Vibro cholerae o Brusella spp. El mecanismo más habitual de resistencia guarda relación con la alteración en los sistemas de transporte, que condiciona una disminución en la captación de las tetraciclinas por los microrganismos.

Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 977: Espectro antimicrobian. Las tetraciclinas tiene un espectro antimicrobiano muy amplio que incluye gran parte de bacterias grampositivas y gramnegativas. grampositivas: el neumococo suele ser sensible así como el Staphylococcus aureus, con tasas de resistencia variables (salvo a la minociclina). No son sensibles los Streptococcus del grupo B y D. Dentro de los cocos gramnegativos son sensibles: Neisseria meningitidis (minociclina) y gonorrhoeae. También son efectivas frente a muchas especies de bacterias gramnegativas aerobias como Brucella spp., Vibrio cholerae, Pseudomonas mallei y pseudomallei, Haemophilus influenzae y ducreyi, Pasteurella multocida, Yersinia pestis y enterocolítica y Francisella tularensis. Muestran actividad variable sobre enterobacterias así como sobre los anaerobios, siendo efectivas frente a la mitad de cepas de Bacterides fragilis o frente a Fusobacterium spp. Las tetraciclinas son muy efectivas frente a Rickettsia spp. También frente a espiroquetas como Borrelia recurrentis y bugdorferi, así como frente a Leptospira spp. y Treponema pallidum. Además son eficaces frente a Mycoplasma pneumonie o frente a Chlamydia tracomatis y psittaci. También son susceptibles algunas micobacterias atípicas como el Mycobacterium marinum, así como otros Actinomyces israelii o Nocardia asteroides (minociclina). No son sensibles Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Shigella y algunas especies de Proteus. Presentan, además, débil acción antifúngica, especialmente frente a Cándida albicans, incrementándose ésta con la presencia de anfotericina B, ya que aumenta la permeabilidad de las tetraciclinas a su interior. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. México, D.F. 1984; pg. 34.36: Espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas son antibióticos de amplio espectro con actividad bacteriostática amplia contra bacterias gramnegativas y grampositivas. Inhiben asimismo Mycoplasma, Rickettsia, Coxiella, Chlamydia y algunos protozoarios. Entre las pocas bacterias que no afectan se encuentran Ps. Aeruginosa y Pr. vulgaris. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 978: Clasificación y farmacocinética. Las distintas tetraciclinas se pueden agrupar en tres subgrupos bien caracterizados desde el punto de vista de su liposolubilidad relativa: 1.) Las más hidrosolubles (clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina y limeciclina), con una absorción oral incompleta y semividas entre 6 y 10 horas. 2.) De características intermedias (demeclociclina y metaciclina), con absorción no total y semividas entre 10 y 16 horas y 3.) Las más liposolubles (doxicilina y minociclina)), con absorción completa y semividas entre 16 y 20 horas. Como regla general, cuanto mayor es la liposolubilidad relativa de una tetraciclina, mayor es su tasa y velocidad de absorción, su unión a proteínas plasmáticas, semivida y tasa de biotransformación. La recuperación urinaria en forma activa, por el contrario, sigue una relación inversa. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.36: Absorción. Las propiedades quelantes de las tetraciclinas son importantes en relación con su absorción en el tubo gastrointestinal, ya que en el intestino pueden formarse complejos insolubles no absorbibles con iones metálicos. Por esta razón, las tetraciclinas no deben ingerirse con leche, que contiene calcio, antiácidos que tienen sales de calcio, magnesio o aluminio o preparados que contienen hierro. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.36 y 37: Distribución. Su grado de unión a las

proteínas del plasma varía de un 20-25% en la oxitetraciclina al 80-90% con la doxiciclina y la metaciclina. La demeclociclina y la rolitetraciclina se unen en un 50%. La semidesintegración de la clortetraciclina es de unas 5.6 horas. Las cifras comparables para las otras tetraciclinas son: tetraciclinas 8.5 horas, oxitetraciclina 9.6, demeclociclina 12.3, metaciclina 14.3 y minociclina y doxiciclina alrededor de 1.5 horas. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Absorción. Muchas de las tetraciclinas no se absorben por completo en vías gastrointestinales y el porcentaje después de una dosis oral (con el estómago vació) es mínimo en el caso de la clortetraciclina (30%); intermedio en el caso de oxitetraciclina, meclociclina y tetraciclina (60-80%) y grande para doxiciclina (95%) y minociclina (100%) Conforme aumenta la dosis, se incrementa el porcentaje no absorbido del fármaco. Gran parte de la absorción, se lleva a cabo en estómago, duodeno y yeyuno, y es mayor con el sujeto en ayunas. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Absorción. El mecanismo que explica la menor absorción al aparecer es la quelación de cationes divalentes y trivalentes. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Distribución. Las tetraciclinas se distribuyen en forma amplia en todo el cuerpo, en tejidos y secreciones, incluidos orina y líquido prostático; éstos fármacos se acumulan en células reticuloendoteliales de hígado, bazo y médula ósea, y en huesos, dentina y esmalte de dientes que aún no brotan. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Distribución. La inflamación de las meninges no es un requisito para que pasen tetraciclinas al líquido cefalorraquídeo (LCR). La penetración de ellas en otros líquidos corporales y tejidos es excelente. Las cifras en líquido sinovial y la mucosa del seno maxilar superior son similares a las del plasma. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Distribución. Minociclina. La minociclina alcanza una concentración en lágrimas y saliva suficiente para erradicar el estado de portador meningocóccico, característica que le es propia y singular entre las tetraciclinas y se ha atribuido a su mayor liposolubilidad. Las tetraciclinas cruzan la placenta y llegan a la circulación fetal y a él líquido amnióticos. En la leche materna, también aparecen cantidades relativamente grandes de dichos fármacos. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Eliminación. La vía principal de eliminación de casi todas las tetraciclinas es el riñón, si bien se concentran en hígado, y son excretadas en bilis; de ahí pasan a los intestinos, donde pueden ser resorbidas y así incorporarse a la circulación enterohepática. La eliminación por vías intestinales se produce incluso si los fármacos se aplican por vía parenteral, como consecuencia de excreción por la bilis. La minociclina es una excepción y es metabolizada en grado notable por el hígado.

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1196: Eliminación: La depuración de estos compuestos por los riñones se hace mediante filtración glomerular y por ello su excreción es modificada en grado significativo por medio de la función renal de cada enfermo. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1197: Eliminación. Minociclina. La minociclina es identificable en orina y heces en cantidades bastante menores, en comparación con las demás tetraciclinas y al parecer es metabolizada en grado considerable. Es poca la eliminación de minociclina por los riñones. El fármaco persiste en el organismo después de que ha cesado su administración y ello puede deberse a que es retenido en tejidos grasos. La vida media de la minociclina no se prolonga en individuos con insuficiencia hepática. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997: pg 1197: Eliminación: Doxiciclina. Es necesario hacer una diferenciación importante en el caso de la doxiciclina. Con dosis habitual dicho antibiótico no es eliminado por las mismas vías que las demás tetraciclinas y no se acumula en cantidades importantes en sujetos en insuficiencia renal. Por tal razón, esta substancia constituye una de las tetraciclinas más innocuas para tratar infecciones extrarrenales en dichas personas. Se la excreta por heces, en gran medida como conjugado inactivo y tal vez como un producto quelado; por tal razón muestra menor influencia en la microflora intestinal. La vida media de la doxiciclina puede acortarse de 16 a 7 horas en individuos que reciben por largo tiempo barbitúricos o fenilhidantoína. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 388: Indicaciones: Acné vulgar, piodermitis, sífilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, chancroide, ántrax, infecciones por rickettsias y enfermedad de Lyme. En Dermatología la tetraciclina tiene su acción principal en el acné. En dosis pequeñas y prolongadas se usan por su efecto antimicrobiano, antilipasa, inhibición de la migración de leucocitos, disminución de la producción del factor quimiotáctico inducido por Propionibacterium acnes y captación del radical responsable de la oxidación de ácidos grasos insaturados, impidiendo la formación de los ácidos grasos libres, responsables de la inflamación y obstrucción del conducto pilosebáceo por estimulación de la formación de queratina. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 982: Indicaciones en Dermatología: Las tetraciclinas inhiben el crecimiento del Propionibacterium acnes. De esta forma impide la liberación de una lipasa producida por este germen, impidiendo de este modo la formación de ácidos grasos libres, responsables de la inflamación. Para este fin se ha utilizado la tetraciclina (0,5 - 1 g/día) administrada durante meses o años. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 388: Contraindicaciones y precauciones: 1.) La única contraindicación es la hipersensibilidad a la droga. 2.) Si existe mal funcionamiento renal hay que disminuir la dosis, porque la tetraciclina se elimina por la orina a excepción de la doxiciclina

3..) Con la demeclociclina y la doxiciclina y con menor frecuencia con la metaciclina y oxitetraciclina, se produce una respuesta exagerada a las quemaduras de sol y onicolísis inducida por sol. 4.) Por su unión con iones de calcio son captadas por los huesos y dientes en crecimiento de del feto, recién nacidos y niños por lo tanto la tetraciclina puede provocar cambio permanente en la coloración de los dientes e hipoplasia del esmalte dental si se utiliza en la 2ª mitad del embarazo o en niños de hasta 8 años de edad. La oxitetraciclina es la tetraciclina que con menor frecuencia causa este trastorno 5.) Periódicamente se debe controlar la función hematopoyética, renal y hepática cuando se establece una terapia a largo plazo. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.36: Espectro de actividad. El espectro de actividad de todas las tetraciclinas es prácticamente el mismo. Las diferencias son cuantitativas más que cualitativas, y dependen en gran parte de los diferentes ritmos de absorción y excreción y los distintos grados de unión a las proteínas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 388-389: Régimen. 1. tetraciclina de acción corta: a.) Tetraciclina (cápsulas y suspensión) Adultos: 1 - 2 g./día orales dividida en 2 o 4 dosis. Niños mayores de 8 años: 25 a 50 mg/kg./día dividida en 4 dosis b.) Oxitetraciclina Adultos: 1 - 2 g/día, dividida en 4 dosis Niños mayores de 8 años: 25 a 50 mg/kg./día dividida en 4 dosis. 2. Tetraciclinas de acción intermedia a.) Metaciclina Adultos: 1 a 2 g. orales en dosis divididas iguales cada 6 a 12 hs. Niños mayores de 8 años: 10 a 20 mg/kg./día dividida en 4 dosis iguales. . b.) Demeclociclina (cápsulas y comprimidos recubiertos) Adultos: 600 mg. orales en dosis divididas iguales cada 6 a 12 hs. Niños mayores de 8 años: 8 a 16 mg/kg./día dividida en dosis iguales cada 6 a 12 hs. 3. Tetraciclinas de acción prolongada a.) Doxiciclina (cápsulas, comprimidos recubiertos, suspensión) Adultos: 100 mg. cada 12 hs el primer día y 100 mg/día los días posteriores. Niños mayores de 8 años que pesen menos de 45 kg.: 4.5 mg/kg. dividido en 2 dosis el primer día seguido por 2.25 mg/kg./día como dosis única diaria. b.) Minociclina (cápsulas, comprimidos, suspensión) adultos: 100 mg cada 12 hs. el primer día y posteriormente 100 mg cada 24 hs. Niños mayores de 8 años: 4 mg/kg. dividido en dos dosis el primer día, seguido de 2 mg/kg. cada 24 hs. La duración de la medicación depende de la naturaleza de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana.

Primera Edición. Argentina 1993; pg 389: Efectos secundarios. 1.)Los efectos secundarios más comunes de todas las tetraciclinas son los trastornos digestivos, las reacciones de hioersensibilidad, el sobrecrecimiento de organismos no susceptibles y el aumento de los niveles de urea en sangre. 2.) Puede presentarse diabetes insípida nefrogénica, en especial con la demeclociclina. 3.)Un efecto raro de todas las tetraciclinas es el seudotumor cerebri. Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición. México, 1984, pg. 34.37: Efectos secundarios. 1.)Después de su uso prolongado se han observado leucopenia y trombocitopenia. 2.)Las grandes dosis reducen la síntesis de proteínas del organismo y estimulan la formación de urea. 3.) Aumentan la excreción urinaria de vitamina B. Meyers, Fawcetz, Goldfien: Farmacología Clínica. Editorial El Manual Moderno, pg 979: Efectos secundarios. 1.) Importante acción irritante local, tras su administración oral, producen con bastante frecuencia (3 al 10%) pirosis, epigastralgia, náuseas y vómito y, en ocasiones, diarrea por irritación. 2.) Debido al efecto irritante local, casi invariablemente producen tromboflebitis tras su administración I.V. La administración IM produce dolor en el lugar de inyección. Velasco Martín, A., Lorenzo, P. y Serrano J.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill. Interamericana, 16ª edición; Madrid, España, 1993, pg 617: Efectos secundarios. Las reacciones de hipersensibilidad (fiebre yatrógena, erupciones cutáneas) a las tetraciclinas parecen ser infrecuentes. La mayor parte de efectos colaterales se deben a la intoxicación directa por el medicamento o a la alteración de la flora microbiana. 1.)Efectos gastrointestinales secundarios: la náusea, el vómito y la diarrea son las manifestaciones más frecuentes para discontinuar la medicación con tetraciclinas. Durante los primeros días de su administración ellas parecen ser atribuibles a la irritación local directa del intestino. La náusea, la anorexia y la diarrea usualmente pueden ser controladas administrando el medicamento con alimentos o carboximetilcelulosa, reduciendo la dosis o discontinuando el medicamento. 2.) Después de unos cuantos días de uso oral, las tetraciclinas tienden a modificar la flora normal. Aunque algunos organismos coliformes son suprimidos, Pseudomonas, Proteus, estafilococos, mutantes coliformes resistentes y cándida se vuelven más prominentes. Esto puede dar por resultado trastornos funcionales del intestino, prurito anal, candidiasis vaginal o bucal, o aun enterocolitis estafilocóccica con choque y muerte. 3.) Estructuras óseas y dientes: Las tetraciclinas se unen facilmente al calcio depositado en el hueso o dientes de reciente formación. Cuando el medicamento se da durante el embarazo se puede depositar en los dientes fetales, produciendo fluorescencia, cambio de color, displasia del esmalte, deformidad o inhibición del crecimiento. Si el medicamento se da en los niños menores de 6 años durante largos periodos, pueden resultar cambios semejantes. 4.) Toxicidad hepática: Las tetraciclinas probablemente pueden deteriorar el funcionamiento hepático, especialmente durante el embarazo, en pacientes con insuficiencia hepática preexistente, y cuando se dan dosis altas intravenosamente. Se ha comunicado necrosis hepática con dosis diarias

de 4 g IV o mayores. 5.) Toxicidad renal: acidosis tubular y otras formas de lesión renal que dan por resultado retención de nitrógeno han sido atribuídas a la administración de preparaciones caducas de tetraciclinas. Las tetraciclinas dadas junto con diuréticos pueden producir retención de nitrógeno. Las tetraciclinas de acción prolongada, con excepción de la doxiciclina, se pueden acumular hasta niveles tóxicos en la insuficiencia renal. 6.) Toxicidad tisular local: La inyección intravenosa puede producir trombosis venosa. La inyección intramuscular produce irritación local dolorosa que puede provocar infiltración. 7.) Fotosensibilización: La administración generalizada de tetraciclina, especialmente de demeclociclina, puede inducir sensibilidad a la luz del sol o a la radiación ultravioleta, particularmente en personas rubias. 8.) Reacciones vestibulares: Mareo, vértigo, náusea y vómito se han observado particularmente con la minociclina. Después de dosis de 200/5400 mg7día de minociclina, 35 - 70% de los pacientes mostraron tales reacciones. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg Régimen: 389: Interacciones Farmacológicas: 1.) La asociación de tetraciclina con penicilina puede interferir con la acción bactericida. 2.) Las tetraciclinas potencian los efectos de los anticoagulantes orales. 3.) La absorción de la tetraciclina se reduce con sales de aluminio, antiácidos, bismuto, calcio, sales de magnesio o bicarbonato de sodio; éstos antibióticos deben tomarse unos 30 min. antes de las comidas y deben evitarse los antiácidos durante la hora siguiente. El uso de hierro y tetraciclinas provoca absorción reducida de ambas drogas. 4.) El riesgo de azoemia prerrenal se aumenta al usar diuréticos. 5.) Si se usan tetraciclinas y anticonceptivos orales éstos últimos reducen su acción. 6.) El uso de tetraciclinas y litio aumentan el riesgo de toxicidad renal. 7.) Se aumentan los requisitos de doxiciclina cuando se combinan con barbitúricos, carbamazepina o fenitoína y disminuyen cuando se asocian al ketoconazol o cimetidina. Presentación. Está disponible en el comercio en diversas formas para administración bucal o parenteral. Las tetraciclinas se prescriben por lo regular para administración bucal, pero también para inyección intravenosa e intramuscular, así mismo, administración tópica por su acción local en el ojo. Las tetraciclinas nunca deben inyectarse por vía intrarraquídea. Tabletas en dosis de 50 a 300 mg, según el preparado. Se encuentran también en polvo saborizado, soluciones y pomadas oftálmicas, soluciones para inyección, sales solubles para preparar suspensiones y gotas ingeribles y jarabes. Hardman, Limbird, Molinoff et al: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica; McGraw-Hill Interamericana, 9ª Edición, 1996; pg 1197: Presentación: Las tetraciclinas se distribuyen en muy diversas formas para administración oral, parenteral y local.

ERITROMICINA (MACRÓLIDO) Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1205: Historia. Descubierto en 1952 por McGuire y colaboradores. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1205: Fuentes. Producida a partir de productos metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus, obtenida originalmente de tierra reunida en el archipiélago filipino. La claritromicina y la azitromicina son nuevos derivados semisintéticos de la eritromicina. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1205: Química. La eritromicina es uno de los antibióticos macrólidos que llevan dicho nombre porque contiene un anillo de lactona multilátero, al cual estan unidos uno o más desoxiazúcares. La claritromicina difiere de la eritromicina únicamente en la metilación del glucohidroxilo en posición 6, y la azitromicina se diferencia por la adición de un átomo de nitrógeno metil sustituido en el anillo de lactona. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 582: Química. Está constituida por un anillo macrólido y los azúcares desosamina y cladinosa. El peso molecular de la eritromicina es 734. Es poco soluble en agua (0.1%), pero se disuelve fácilmente en los solventes orgánicos. Las soluciones son relativamente estables a 4oC, pero pierden actividad con rapidez a 20oC y a pH ácido. Las eritromicinas se expenden en forma de diversos ésteres y sales. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mex. D.F. 1984; pg. 34.37: Química. Los antibióticos macrólidos contiene un anillo lactona grande de 12-16 átomos con pocas dobles ligaduras y sin átomos de nitrógeno. El anillo se substituye con uno o más residuos de azúcar, algunos de los cuales pueden ser aminoazúcares. Los azúcares son importantes para su actividad; la eliminación de uno o más de ellos disminuye considerablemente el efecto antibacteriano. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Mecanismo de acción. Las eritromicinas se unen a la subunidad 50 S inhibiendo por lo tanto la síntesis proteica bacteriana. Interfieren también con la quimiotáxis de los neutrófilos. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1207: Mecanismo de Acción: Los antibióticos macrólidos son compuestos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas al ligarse en forma reversible a subunidades ribosómicas 50 S de microrganismos sensibles. Se piensa que la eritromicina no inhibe de manera directa la formación de enlaces péptidos, sino que más bien bloquea la fase de traslocación, en la cual una molécula de peptidil tRNA recién sintetizada se desplaza de un sitio aceptor en el ribosoma al sitio peptidil o donador. Se ha demostrado que la eritromicina interfiere en la unión del cloranfenicol que también actúa en dicho sitio.

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1207: Mecanismo de acción. Las bacterias grampositivas acumulan unas 100 veces más eritromicina que los microrganismos gramnegativos. Los gérmenes son mucho más permeables a la forma no ionizada del fármaco y este hecho hace que se explique la mayor acción antimicrobiana que se observa a pH alcalino. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 582: Mecanismo de Acción. La inhibición de la síntesis proteica ocurre por acción sobre la unidad 50 S de los ribosomas. El receptor para las eritromicinas, lincomicinas y quizá otros medicamentos es el rRNA 23 S sobre la subunidad 50 S. La síntesis proteica es inhibida a medida que se bloquean las reacciones de translocación del aminocilo y la formación de complejos de iniciación. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Mecanismos de Resistencia. En la mayor parte de las poblaciones microbianas sensibles ocurren microrganismos altamente resistentes a la eritromicina. La resistencia es especialmente frecuente entre los estafilococos y su aparición en el curso del tratamiento prolongado con eritromicina es altamente predecible. En consecuencia, la eritromicina no se debe usar como medicamento único en el tratamiento de las infecciones estafilocóccicas graves. Neumococos y estreptococos resistentes a la eritromicina se encuentran ocasionalmente. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 531: Mecanismos de Resistencia. Algunas bacterias resistentes a los macrólidos carecen del receptor propio sobre el ribosoma (a través de la metilación del RNAr). Estos pueden hallarse bajo el control de los plasmidios o cromosomas. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Mecanismos de Resistencia. Virtualmente, parece haber una completa resistencia cruzada entre todos los miembros del grupo de las eritromicinas. La resistencia no incluye la destrucción del medicamento. Existe algo de resistencia cruzada con lincomicina. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 378: Espectro antimicrobiano. El espectro de acción incluye organismos grampositivos (lo que abarca a los estreptococos grupo A, Staphylococcus aureus, Corynebacterium y Propionibacterium acnes) y Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Neisseria gonorrhoea, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni y Bacteroides. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 582: Espectro antimicrobiano. La acción antibacteriana de las eritromicinas es tanto inhibitoria como bactericida para los microrganismos sensibles. La actividad es reforzada a pH alcalino. Las eritromicinas son efectivas contra los microrganismos grampositivos, especialmente contra los neumococos, estreptococos, estafilococos y corinebacterias, a concentraciones de 0.02 l / ml. También son sensibles Neisseria, Bordetella, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia trachomatis y algunas micobacterias (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium scrofulaceum). Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición.

México, 1984, pg. 34.37: Absorción. Las preparaciones de estearato de eritromicina con cubierta entérica son bien absorbidas (> 50%) de modo que se alcanzan concentraciones sanguíneas efectivas de 2 lg/ml o más en alrededor de una hora. Se difunde rápidamente por los tejidos y se distribuye en el agua total del organismo, aunque no penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1207: Absorción. La eritromicina base se absorbe de manera incompleta aunque adecuada en la porción inferior del intestino delgado (duodeno y yeyuno); es inactivada por ácido gástrico, y por ello su presentación es en tabletas con capa entérica o cápsulas que contienen gránulos recubiertos también con capa entérica que se disuelven en duodeno. Los alimentos intensifican la acidez de las vías gastrointestinales y pueden retrasar la absorción. Se han elaborado ésteres de eritromicina base (como estearato, estolato y etilsuccinato) para mejorar la estabilidad en medio ácido y facilitar la absorción. El estolato de eritromicina es menos sensible a la acción del ácido, que la base, y se absorbe mejor que otras presentaciones. Los alimentos modifican en grado apreciables su biodisponibilidad. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1207: Absorción. Se logran concentraciones altas de eritromicina después de la administración intravenosa Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Absorción. La base de eritromicinas es destruida por los ácidos estomacales y debe de administrarse en tabletas con cubierta entérica. Los estearatos y ésteres son muy ácidorresistente y se absorben relativamente bien. La sal del anillo del éster propiónico de eritromicina (estolato de eritromicina) es uno de los preparados bucales que mejor se absorbe. Las dosis bucales de 2 g/ día dan como resultado concentraciones séricas hasta de 2 lg 7 ml. Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición. México, 1984, pg. 34.37: Distribución. Se difunde rápidamente por los tejidos y se distribuye en el agua total del organismo, aunque no penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo. Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición. México, 1984, pg 34.37: Distribución. El estolato de eritromicina (Ilosome) puede tomarse con los alimentos y proporciona concentraciones terapéuticas de mayor duración que las alcanzadas con la eritromicina base, pero se ha registrado, en particular en mujeres gestantes y otros adultos, una mayor incidencia de ictericia colestásica que con otros ésteres de eritromicina por lo cual se requiere precaución.

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1208: Distribución. La eritromicina se difunde fácilmente en líquidos intracelulares y puede lograrse actividad antibacteriana en casi todos los sitios, excepto cerebro y líquido cefalorraquídeo; penetra en líquido prostático y en él las concentraciones que alcanza son de 40%, aproximadamente de las correspondientes al plasma. Las cantidades en el exudado del oído medio llegan solo a 50% de las cifras en suero y de éste modo pueden ser demasiado pequeñas en el tratamiento de la otitis media causada por H. Influenzae. La unión a proteínas es de

70 a 80% en el caso de la eritromicina base e incluso mayor, es decir, 96%, con el estolato. La eritromicina atraviesa la barrera placentaria y las concentraciones de ella en el plasma fetal son de 5 a 20% de las correspondientes a la circulación gestante. Las cifras en la leche materna también son importantes (la mitad del plasma). Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Distribución. La distribución del medicamento es efectiva excepto en el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo. Atraviesa la placenta y llega hasta el feto. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1208: Eliminación. Solamente 2 a 5% de la eritromicina oral se excreta en la forma activa en orina; la cifra anterior es de 12 a 15% después de goteo intravenoso. El antibiótico se concentra en hígado y es excretado en su forma activa en bilis, líquido que puede contener incluso 250 l / ml cuando las concentraciones plasmáticas son muy grandes. La vida media plasmática de la eritromicina es de 1.6 h, en promedio. Algunos señalamientos sugieren prolongación de la vida media en individuos con anuria, pero no se recomienda sistemáticamente disminuir la dosis en personas con insuficiencia renal. El fármaco no es eliminado en cantidades importantes por diálisis peritoneal o hemodiálisis habitual. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg Eliminación. Las eritromicinas son excretadas en gran parte en la bilis, en la cual los valores pueden ser 50 veces mayores que en la sangre. Una porción del medicamento excretado en la bilis es reabsorbida en el intestino. Solo 5% de la dosis administrada es excretada en la orina. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1208: Indicaciones. Las extensas investigaciones de la aplicación clínica de la eritromicina han mostrado su utilidad en diversas infecciones, pero solamente en unas cuantas sigue siendo el fármaco preferido.

Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Indicaciones. Las eritromicinas son los medicamentos de elección en las infecciones por corinebacterias (difteria, septicemia difteroide, eritrasma); en las infecciones de las vías respiratorias, oculares del recién nacido, o de los genitales que producen las clamidias, así como en las neumonías causadas por Mycoplasma y Legionella. Campylobacter jejuni es sensible a la eritromicina y la espiromicina tiene cierto efecto benéfico en diarreas por Cryptosporidium. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Indicaciones Sistémicas Dermatológicas. Las eritromicinas sistémicas están indicadas para las piodermitis provocadas por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus y para el eritrasma provocado por Corynebacterium minutissimum, para las enfermedades de transmisión sexual provocadas por Neisseria gonohrroeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Calymmatobacterium granulomatis y Haemophilus ducreyi y el acné provocado po Propionibacterium acnes. Dado su excelente penetración en la piel y la baja alergenecidad, la eritromicina es favorecida por los dermatólogos para muchas de las infecciones estafilocóccicas secundarias de la piel. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana.

Primera Edición. Argentina 1993; pg 378: Indicaciones Tópicas Dermatológicas. 1.) Acné vulgaris. El tratamiento tópico de la acné vulgaris es la indicación principal para el uso de eritromicina tópica, ya que provoca supresión del anaerobio Propionibacterium acnes. Este organismo que se encuentra en la unidad pilosebácea y contribuye a las etapas inflamatorias del acné, mediante la producción de proteasas, lipasas y factores quimiotácticos; .siendo más efectiva para la acné grado II y grado III, con lesiones inflamatorias. 2.) Otras infecciones. La eritromicina tópica en ocasiones también se usa para la profilaxis o el tratamiento de infecciones piógenas superficiales de la piel y para la queratólisis punteada provocada por Corynebacterium o Micrococcus. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1210: Aplicaciones profilácticas. En el pasado se recomendaba a la eritromicina en vez de la penicilina en alérgicos para evitar endocarditis bacteriana después de métodos odontológicos o en vías respiratorias (American Heart Associaton Committee, 1990). La clindamicina ha sustituido a la eritromicina para utilizarse en individuos alérgicos a la penicilina. Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Aplicaciones profilácticas. Son los más útiles como substitutos de las penicilinas en individuos con infecciones estreptococcicas o neumococcicas, quienes son hipersensibles a la penicilina. En las personas con fiebre reumática en profilaxis con penicilina, la eritromicina debe administrarse antes de cualquier procedimiento dental como profilaxis contra la endocarditis. Aún cuando el estolato de eritromicina se absorbe mejor, también produce un mayor riesgo de reacciones adversas. Por lo tanto, son preferibles el estearato o el succinato. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la eritromicina. Dado que la eritromicina es excretada principalmente por el hígado, debe ser utilizada con precaución en pacientes con función hepática deficiente. El estolato de eritromicina puede provocar hepatitis colestásica. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 378: Contraindicaciones y precauciones con uso tópico. 1.) No usar eritromicina tópica en las membranas mucosas, incluyendo ojos, nariz o boca porque la solución puede ser irritante. 2.) Pueden presentarse efectos irritantes acumulativos cuando se usan otros agentes tópicos simultáneamente en el acné vulgar. 3.) Los pacientes sensibles a una eritromicina, pueden serlo también a otras eritromicinas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Régimen. Eritromicina base, con cubierta entérica Adultos: 250 a 500 mg vía oral cada 6 hs. Niños: 30-50 mg/kg./día dividida en 4 dosis. Etilsuccinato de eritromicina (comprimidos recubiertos de 400 mg y líquido) Adultos: 400 mg vía oral cada 6 hs. Niños: 30-50 mg/kg./día divididos en 4 dosis. Estearato de eritromicina

Adultos: 1 - 2 g/día orales dividido en 3 dosis, 1 hora antes de cada comida. Niños: 30 - 50 mg/kg./día dividida en 3 dosis, 1 hora antes de las comidas. Estolato de eritromicina (polvos, comprimidos, líquido) Adultos: 1 - 2 g./día divididas ya sea 250 mg cada 6 hs. o 500 mg cada 12 hs., 1 hora antes de las comidas o 2 hs después de ellas. Muy útil en especial en los pacientes alérgicos a penicilinas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Régimen tópico. La eritromicina tópica está disponible en concentraciones de 1.5, 2 y 4% como compresa, gel, solución o pomada. También se encuentra combinada con peróxido de benzoílo (benzamicina). La pomada y el gel son menos irritantes y menos secantes que la solución y las compresas. Modo de uso de la eritromicina tópica: 1.) Lavar el área afectada con agua y jabón. Dejar secar 30 minutos antes de la aplicación, porque el alcohol de la fórmula puede irritar a la piel recién lavada o afeitada. 2.) Aplicar la eritromicina 2 veces al día a toda el área afectada, no solamente sobre las lesiones. 3.) La mejoría en el acné se ve 2 a 6 semanas después, con resultados máximos entre las semanas 8 a 12. Las pápulas inflamatorias y pústulas mejoran más que los comedones. 4.) No lavar en exceso las áreas afectadas, ni aplicar más veces al día que las mencionadas. Si el paciente tiene una irritación excesiva, la aplicación de una sola vez al día en lugar de 2 y el uso de un humectante no comedogénico puede resultar de ayuda. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1209: Régimen. La dosis habitual de eritromicina oral (Eritromicina base; e-mycin, Ilotycin, otros) para adultos varía de 1 a 2 g / día en fracciones iguales e igualmente espaciadas, por lo comun, cada seis horas según la naturaleza y gravedad de la infección. Los sujetos toleran sin grandes problemas dosis diarias incluso de 8 g orales durante 3 meses. Es mejor no consumir alimentos de ser posible, inmediatamente antes o después de la ingestión de eritromicina base o del estearato; dicha precaución no es necesaria con el estolato (Ilosone) o etilsuccinato (E.e.s., Pediamycin, otros) de eritromicina. La dosis de eritromicina oral es de 30 a 50 mg / Kg. / día en cuatro porciones que pueden duplicarse en caso de infecciones graves. No se recomienda la administración intramuscular del antibiótico por el dolor que causa. Pocas veces se administra por vía intravenosa y se reserva para infecciones graves como la legionelosis. La dosis usual es de 0.5 a 1 g cada seis horas. Se distribuyen también para inyección intravenosa el gluceptato (Ilotycin Gluceptate) y lactobionato de eritromicina (Erythrocin Lactiobionate-IV). Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Régimen. 1.) Dosis bucal: Dar eritromicina base, estiorato o estolato, 0.25 a 0.5 g cada seis horas (niños, 40 mg / kg / día); o etilsuccinato de eritromicina 0.4 a 0.6 g cada seis horas. 2.) En algunas ocasiones la eritromicina base por vía bucal (1 g) veces se combina con neomicina o kanamicina para la preparación preoperatoria del colon. 3.) Dosis intravenosa: (por ejemplo, gluceptato o lactobionato de eritromicina): 0.5 g cada 8 a 12 horas para los adultos; 40 mg / kg. /día para los niños. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana.

Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Efectos secundarios sistémicos. Los más comunes son los trastornos gastrointestinales. Con terapias prolongadas generalmente hay sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Las reacciones de hipersensibilidad son poco comunes. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 379: Efectos secundarios tópicos. 1.)Pueden presentarse irritación de ojos y descamación, prurito, hormigueo, ardor y eritema de la piel. También puede aparecer grasitud excesiva. 2.) La dermatitis alérgica por contacto es una complicación muy rara. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1211: Efectos secunadarios. La ingestión de eritromicina y, sobre todo, dosis grandes suele acompañarse de molestias epigástricas que pueden ser muy intensas. La administración intravenosa de eritromicina puede causar síntomas similares como cólicos abdominales, náusea, vómito y diarrea. No se ha precisado el mecanismo que explique dichas reacciones adversas, pero se ha demostrado que la eritromicina actúa como un agonista de los receptores de motilina para estimular la motilidad gastrointestinal. De alguna manera, los síntomas gastrointestinales parecen depender de la dosis y surgen con mayor frecuencia en niños y en adultos jóvenes; pueden ser disminuidos al prolongar el lapso de venoclisis a una hora o con el tratamiento previo a base de glucopirrolato. El goteo intravenoso a dosis de 1 g, incluso si se disuelve en gran en gran volumen de solución, suele ocasionar tromboflebitis y esta respuesta puede llevarse al mínimo al hacer que la velocidad del goteo sea lenta. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1210: Efectos secundarios. Solo en raras ocasiones surgen efectos graves por la eritromicina y entre las reacciones alérgicas observadas están fiebre, eosinofilia y erupciones cutáneas, solas o en combinación; las manifestaciones mencionadas desaparecen poco después de interrumpir el tratamiento. La hepatitis colestásica es el efecto adverso más notable; ésta es causada más bien por el estolato de eritromicina y solo en infrecuentes ocasiones, por el etilsuccinato o el estearato (Ginsburg y Eichenwald, 1976). La enfermedad comienza entre el décimo y el vigésimo días de tratamiento y se caracteriza inicialmente por náusea, vómito y cólicos abdominales. El dolor suele semejar al de la colecistitis aguda y a veces se ha efectuado cirugía innecesaria. Los síntomas comentados son seguidos poco después por ictericia que en ocasiones se acompaña de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y mayor acción de las transaminasas en plasma. La biopsia de hígado señala colestasis, infiltración periportal por neutrófilos, linfocitos y eosinófilos, y aveces necrosis de los hepatocitos vecinos. Todas las manifestaciones suelen desaparecer luego de días de interrumpir la farmacoterapia y casi nunca se prolongan. El síndrome puede constituir una reacción de hipersensibilidad al éster estolato (Tolman y col, 1974). Se han observado también a veces incrementos pequeños del valor sérico de la aspartato aminotransferasa. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1211: Efectos secundarios. En infrecuentes ocasiones se ha señalado que la eritromicina causa arritmias, incluida la prolongación del intervalo QT con taquicardia ventricular. Casi todos los pacientes con tal problema tenían una cardiopatía de base, o las arritmias aparecían con la farmacoterapia por combinación que incluía eritromicina (p. ej, terfenadina y eritromicina) (Brandiss y col, 1994)

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1211: Efectos secundarios. La deficiencia auditiva transitoria (hipoacusia) es una complicación posible del tratamiento con eritromicina y se ha observado después de administra por vía intravenosa grandes dosis del gluceptato o del lactobionato (4 g/día) o de ingerir altas dosis de estolato (Karmody y Weistein, 1977). En cinco lactantes, durante la administración del estolato de eritromicina, se observó estenosis pilórica hipertrófica (San Filippo, 1976) Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Efectos secundarios. 1.) Efectos gastrointestinales: Anorexia, náusea, vómito y ocasionalmente diarrea acompañan a la administración bucal. 2.) Toxicidad hepática: Las eritromicina, especialmente el estolato, pueden producir hepatitis colestásica aguda (fiebre, ictericia, función hepática alterada), probablemente como una reacción de hipersensibilidad. La mayoría de los pacientes se recobran de este padecimiento, pero la hepatitis recurre si el medicamento de nuevo es administrado. Otras reacciones alérgicas incluyen fiebre, eosinofilia y exantemas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 387: Interacciones farmacológicas sistémicas. 1.) La eritromicina puede presentar resistencia cruzada con la lincomicina provocando efectos antiestafilocóccicos reducidos. 2.) En niños puede aumentar los niveles de teofilina y carbamazepina. 3.) La eritromicina potencia los efectos de la cumarina. 4.)Se puede administrar con seguridad en la Insuficiencia renal, ya que solo el 5% se excreta por la orina. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 379: Interacciones farmacológicas tópicas. Los efectos irritantes pueden ser aditivos cuando se usa eritromicina tópica en forma simultánea con otros irritantes potenciales, como jabones, astringentes, cosméticos o la droga isotretinoína (Accutane) Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1211: Interacciones farmacológicas. Se ha señalado que la eritromicina potencia los efectos de astemizol, carbamazepina, corticoesteroides, ciclosporina, digoxina, alcaloides del cornezuelo de centeno, terfenadina, teofilina, tiazolam, valproato y warfarina, tal vez al interferir en el metabolismo, de estos fármacos, mediado por el citocromo P450 (Ludden, 1985; Martell y col, 1986; Honing y col, 1992). Katzung, B.G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 583: Interacciones farmacológicas. La eritromicina puede aumentar los efectos de los anticoagulantes y de la digoxina bucales.

GRISEOFULVINA.

Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35.4: Historia y fuentes. Es un antibiótico aislado por primera vez de Penicillium griseofulvum dierckx en 1939. En esa época el interés se centraba en agentes antibacterianos, y como la griseofulvina es inactiva contra bacterias se ignoró durante varios años. En 1946 se extrajo de Penicillium janezewski un antimicótico que después se demostró era griseofulvina. En un principio se utilizó para tratar tiñas en el ganado, y no se probó en el hombre hasta 1959 aproximadamente. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2543: Origen y propiedades químicas. La griseofulvina es un producto metabólico de ciertas especies Penicillium. Fue descubierta en 1939, y su estructura química ( C17H17Cl06) fue caracterizado en 1947. El fármaco fue usado médicamente por primera vez en 1958. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1256: Propiedades químicas. La griseofulvina es una substancia prácticamente insoluble en agua. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 675y 676: Mecanismo de acción. La griseofulvina puede actuar al disminuir la síntesis de ácido nucleico. Se une rápidamente a las células precursoras de queratina, y las hace resistentes a las micosis. De este modo, la piel, el cabello y las uñas nuevas son los primeros en quedar libres de los elementos micóticos, y hay que continuar el tratamiento hasta que la queratina infectada ha sido sustituida por la queratina con griseofulvina. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 370: Mecanismo de acción. La droga es captada por el micelio en crecimiento activo, que ante este hecho se inhibe. Los hongos son eliminados por el crecimiento natural hacia afuera (corriente efluvial) del estrato córneo, pelos y uñas. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Mecanismo de acción. Aún no se aclara el mecanismo de acción de la griseofulvina. Los hongos secuestran el antibiótico en dos fases, una inicial que no necesita energía y una secundaria dependiente del metabolismo del hongo. Microsporum gypseum concentra el fármaco hasta 100 veces y se une a los lípidos celulares. En hongos cultivados la griseofulvina puede actuar como fungicida a condición de que se encuentren en crecimiento activo. En el tratamiento de infecciones no se sabe con seguridad si su acción es fungistática o fungicida. En concentraciones altas, la griseofulvina detiene la metafase en las células de los mamíferos desorganizando el uso mitótico, acción que comparte con la colquicina, aunque probablemente su mecanismo de acción no sea idéntico. Las células micóticas tratadas con griseofulvina sufren diversas alteraciones bioquímicas y morfológicas, pero no se sabe si alguna o todas ellas puedan atribuirse a la alteración de los microtubos. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1256: Mecanismo de acción. Una manifestación morfológica

notable de la acción de la griseofulvina es la producción de células multinucleadas dado que el fármaco inhibe la mitosis del hongo. La griseofulvina rompe el huso mitótico al interactuar con los microtúbulos polimerizados. Hay datos de que la griseofulvina se liga a una proteína propia de los microtúbulos además de unirse a la tubulina.

Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993. pg. 1001: Mecanismo de acción. El fármaco debe penetrar en la célula por un mecanismo dependiente de energía. Cuando se expone una colonia a la acción del fármaco, aumenta la cantidad de ADN, pero no la de proteínas, lípidos, hidratos de carbono o ARN, observándose células multinucleadas. Esto es así porque la griseofulvina interacciona con el aparato tubular de la célula, interfiriendo con la formación del huso mitótico, parando el proceso en metafase. El fármaco interacciona con la tubulina, de tal forma que bloquea la polimerización de la tubulina en los microtúbulos. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993. pg. 1001: Mecanismo de acción. Parece existir otro mecanismo de acción sobre la tubulina y es la interferencia en el proceso de deslizamiento de las dos subunidades (a y b) entre sí para atraer las dos partes del cromosoma. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993. pg. 1001: Mecanismo de resistencia. Se han observado cepas resistentes de Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum por alteraciones en los procesos de internalización del fármaco en la célula. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35.4 -5: Espectro antimicrobiano. La griseofulvina es activa contra especies de dermatofitos Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum que infectan las capas de queratina de la piel, el cabello y las uñas. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1001: Espectro antimicrobiano. Es fungistático para varias especies de Dermatofitos (Microsporum, Epidermophyton y Tricophyton). In vitro se ha comprobado que resulta fungicida contra células jóvenes metabólicamente muy activas, pero no frente a células viejas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 370: Absorción y distribución. La droga se absorbe rápidamente en el aparato digestivo y se deposita en la epidermis y luego, en el estrato córneo. También se deposita en los pelos y las uñas. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Absorción. La griseofulvina se absorbe en forma irregular, en parte por su poca solubilidad. Las partículas de tamaño pequeño, esto es, menores de 3.0 l de diámetro, la llamada forma microcristalina, se absorbe dos o tres veces más rápidamente que las de mayor tamaño (mayores de 10.0 micras) Las comidas grasientas mejoran la absorción. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial

Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Absorción. La griseofulvina es muy poco soluble en agua y su absorción en el tubo gastrointestinal se facilita en fórmulas donde el tamaño de la partícula del fármaco es muy fina. Las comidas grasosas aumentan su absorción. Las concentraciones máximas en plasma (alrededor de 1 lg / ml después de una dosis de 0.5 g) se alcanzan al cabo de unas cuatro horas después de ingerirla. Por su poca absorción, la mayor parte de una dosis bucal se elimina sin modificar por las heces. El fármaco se ingiere en dosis divididas (250 mg cuatro veces al día) para conservar sus valores sanguíneos Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Absorción. Después de ingerir una dosis de 0.5 g de griseofulvina, se alcanzan concentraciones máximas de ella en plasma, de 1 lg / ml aproximadamente, en cuestión de cuatro horas. Los valores hemáticos son muy variables. Algunas investigaciones han demostrado mayor absorción si se consume el fármaco con alimentos grasos. La velocidad de disolución y de disgregación limita la biodisponibilidad de la griseofulvina, pero se utilizan polvos con partículas microscópicas y ultramicroscópicas (Fulcin P/G; Grisactin; Grifulvin V). Se ha dicho que la biodisponibilidad del preparado ultramicrocristalino es 50% mayor que la del polvo micronizado habitual, aunque no siempre tal aseveración es válida. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1001: Absorción. Aunque actualmente los preparados comerciales aportan griseofulvina micronizada para que la absorción sea mayor, la absorción oral se potencia en presencia de una comida rica en grasa (algunos clínicos recomiendan tomarla por la mañana con una rebanada de pan con mantequilla). Existen dos formas de preparados orales: La microcristalina y la ultramicrocristalina, que consigue mayores niveles plasmáticos que la primera Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1001: Absorción. El fármaco, administrado tópicamente penetra en todos los niveles del estrato córneo, pero (por razones todavía desconocidas) solo es efectivo en el tratamiento de las micosis dérmicas cuando se administra por vía oral. También se deposita en las glándulas sudoríporas y existe cierto grado de excreción sudoral del fármaco. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Distribución. La griseofulvina se metaboliza en el hígado por desmetilación, es captada del plasma hacia células donde se forma el precursor de la queratina y permanece unida firmemente a la queratina de la piel, lechos ungueales y folículos pilosos. Tiene gran afinidad por tejidos enfermos, más que por los normales. Como el fármaco es tóxico para los hongos, hace que el tejido queratinoso recién formado resulte un medio inadecuado para su crecimiento. Por lo tanto, la duración del tratamiento con este antibiótico depende del tiempo de recambio completo de las células del área infectada. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Metabolismo y excreción. La griseofulvina es metabolizada en el hígado hasta la aparición de sus metabolitos 6-demetilgriseofulvina, y excretada por la orina. También hay excreción por heces. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª

Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Distribución. El fármaco se deposita en las células precursoras de queratina. El antibiótico que aparece en dichas células, cuando se diferencian, se halla estrechamente unido a ellas y persiste en la queratina, de manera que hace a esta substancia resistente a la invasión por los hongos. Por ello, el pelo o las uñas de formación reciente son los primeros en quedar libres de la enfermedad. Conforme se elimina la queratina con los hongos, ésta es sustituida por tejido normal. La griseofulvina es detectable en el estrato córneo de la piel en término de cuatro a ocho horas de haber sido ingerida. Solamente una fracción pequeñísima se encuentra en líquidos y tejidos corporales. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1001-2: Distribución. Se metaboliza en el hígado por desmetilación, posee una semivida de 1 día. La griseofulvina se deposita en las células precursoras de queratina (fenómeno de tesaurismosis) haciendo a ésta substancia resistente a la infección fúngica (se deposita en el estrato córneo de la piel ya a las 4 - 8 horas de la administración oral). La presencia de griseofulvina en otros tejidos y líquidos es escasa. Por lo tanto el tratamiento no será efectivo hasta que el tejido infectado no haya sido reemplazado por un nuevo tejido protegido por la acción del fármaco. El tratamiento deberá ser, por lo tanto, prolongado: 1 mes para las tiñas capilares y de 6 a 9 meses para las ungueales de manos (las de pies pueden requerir hasta un año).También se deposita en las glándulas sudoríporas. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Eliminación. Por su poca absorción, la mayor parte de una dosis bucal se elimina sin modificaciones por las heces. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Eliminación. La griseofulvina tiene una vida media plasmática de un día, en promedio, y es posible detectar en orina, en un lapso de cinco días, la mitad de la dosis oral en forma de metabolitos. El metabolito primario es la 6-metilgriseofulvina. En la transferencia del medicamento al estrato mencionado (córneo), interviene de manera importante la pérdida por sudor y líquidos transepidérmicos. Velazco Martín, Alfonso: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1001-2: Eliminación.: Hay cierto grado de excreción sudoral; el 50% de la dosis oral aparece en orina a los 5 días. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 370: Indicaciones. La griseofulvina se indica para todas las infecciones por dermatofitos (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, tinea manuum, tinea capitis, tinea barbae y onicomicosis), que no pueden tratarse adecuadamente por medicamentos tópicos exclusivamente. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35.4 - 5: Indicaciones. útil en la tiña producida por estas especies. Es inactiva contra otros hongos y microrganismos. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Indicaciones. Las micosis de piel, cabello y uñas

causadas por Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton se reducen con la griseofulvina. Las infecciones que son tratadas fácilmente con dicho medicamento incluyen las del cabello (tiña del cabello), causadas por M. canis, M. audouinii, T. schoenleinii y T. verrucosum; la "tiña" de la piel lisa; la tiña crural y la corporal causada por M. canis, T. rubrum, T. verrucosum y E. Floccosum y la tiña de las manos (T. rubrum, T. mentagrophytes) y de la barba (especies de Trichophyton). La griseofulvina también es muy eficaz en la epidermofitosis de piel y uñas cuya forma vesicular más bien depende de T. mentagrophytes y del tipo hiperqueratósico de T. rubrum. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Contraindicaciones y precauciones. La griseofulvina tiene semejanza estructural con la colquicina y si bien disminuye la espermatogénesis en ratones, no se ha demostrado tal acción en el varón. La griseofulvina puede desencadenar síntomas de porfiria en individuos con la enfermedad o con hepatopatía avanzada. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 370: Contraindicaciones y precauciones. 1.) Las contraindicaciones para el uso de la griseofulvina incluyen porfiria de todos los tipos e insuficiencia hepatocelular. 2.) La griseofulvina disminuye el efecto de los anticoagulantes del tipo de la warfarina. 3.) La griseofulvina no debe ser recetada a mujeres embarazadas o las que contemplan embarazarse. El riesgo es mayor durante el primer trimestre. 4.) Es necesario el control periódico de un hemograma completo y de la química sanguínea, dado que la griseofulvina tiene potencial de provocar toxicidad hepática y a la médula ósea, aunque la incidencia es baja. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Contraindicaciones y precauciones. A pesar de la capacidad de la griseofulvina para inhibir la división de células de los mamíferos, no se ha comprobado que tenga algún efecto adverso en la espermatogénesis, o la hematopoyesis con las dosis que se utilizan en terapéutica. Sin embargo se recomienda no utilizarla durante el embarazo. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Contraindicaciones y precauciones. En niños, se han observado efectos estrogeniformes. También se ha detectado, cuando se utiliza el fármaco por largo tiempo, un incremento moderado aunque inconstante de la protoporfirinas en heces. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Contraindicaciones y precauciones. La griseofulvina es ineficaz para tratar micosis subcutáneas o profundas. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Contraindicaciones y precauciones. Dosis altísimas del fármaco son carcinógenas y teratógenas en animales de laboratorio, razón por la cual no deben utilizarse para tratar infecciones insignificantes que mejoran con la aplicación local del mismo. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Régimen. Por su absorción gastrointestinal irregular hay que dividir la dosis total del día en tres a cuatro fracciones y administrarlas después de las comidas. La duración del

tratamiento dependerá del sitio de las micosis. La dosis corriente para adultos y niños son de 0.5 a 1.0 g al día y 10 mg / kg., respectivamente. En cuestión de unos tres días cede el prurito y el ardor, lo cual coincide con el momento en que aparecen la griseofulvina en las capas basales del estrato córneo. El tratamiento debe continuarse unas tres a cuatro semanas sin no hay ataque de uñas, palmas de manos y plantas muy queratóticas y las uñas, exige administrar el producto por cuatro a 12 semanas y cuatro a 12 meses respectivamente. La griseofulvina no debe utilizarse si la tiña mejora con los agentes locales, porque hay poca justificación para emplear un fármaco potencialmente tóxico cuando son provechosos productos químicos menos peligrosos. Se necesita un diagnóstico micológico exacto antes de comenzar el tratamiento, dado que suele ser duradero y caro. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 371: Régimen Griseofulvina micronizada. Comp. de 250 y 500 mg 1.) Niños menores de 15 Kg. de peso 125 mg 2.) Niños entre 15 a 25 Kg. de peso. 250 mg 3.) Niños entre 25 a 40 Kg. de peso. 375 mg 4.) Niños grandes y adultos. 500 mg Griseofulvina ultramicronizada. Comp. de 125 mg, 250 mg y 330 mg 1.) Adultos: 330 a 750 mg/d en dosis divididas o en una dosis diaria única. 2.) Niños mayores de 2 años: 7.25 mg/kg./día, en dosis dividida o en una dosis diaria única. Suspensión de Griseofulvina micronizada (125 mg/5 ml). 1.) Niños mayores de 2 años, 11 mg/kg./día. 2.) No se ha establecido una dosis segura para niños menores de 2 años. Se debe continuar su administración hasta que el tejido sano substituya al infectado y el microorganismo haya sido erradicado clínicamente y por laboratorio. La respuesta es muy lenta hasta de 6 a 8 meses en la onicomicosis de manos. La onicomicosis de pies tiene una respuesta tan pobre a la terapia y una incidencia de recidiva tan elevada que en raras ocasiones merece ser tratada. Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición. México, 1984, pag.35.1-35.5. Régimen. La duración del tratamiento con éste antibiótico depende del tiempo de recambio completo de las células del área infectada. En las tiñas corporal, de la cabeza, de la barba y crural, se continúa durante cuatro semanas, en la tiña de los pies y de las manos, seis a ocho; para las uñas de los dedos de las manos 12 - 24 semanas y en las de los dedos de los pies de 24 semanas a un año. Los signos superficiales de infección suelen aliviarse rápidamente, pero es necesario continuar el tratamiento para erradicar el hongo. En forma concomitante con la griseofulvina por vía bucal suelen utilizarse tópicos de un decenoato de cinc o tolnaftato.

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Régimen. La dosis diaria recomendada de griseofulvina es de 10 a 15 mg/kg. de peso en niños y de 500 mg a 1 g en adultos. Cabe administrar dosis diarias de 1.5 a 2.0 por lapsos breves, en infecciones intensas o extensas. Se obtienen buenos resultados cuando la dosis diaria se fracciona y se administra a intervalos de seis horas. El tratamiento debe continuarse hasta que el tejido infectado haya sido substituido por cabello, piel o uñas normales, lo cual obliga a esperar un mes el caso de la tiña de piel (cuero) cabelluda y cabello; seis a nueve meses, en caso de uñas de dedos de manos y, como mínimo, un año en el de uñas de dedos de l pies. Cuando hay onicomicosis, quizá sea preferible el itraconazol.

Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Régimen. Las infecciones por Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes pueden necesitar dosis mayores de las habituales. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993 pg. 1003: Régimen. Para el tratamiento de las infecciones fúngicas de piel, cabello y uñas por hongos sensibles. Dosis usual: 500 mg/día en dosis única o dividida. En niños: 10 mg/kg./día. La duración del tratamiento es variable: 1 mes para Tinea capitis y barbae; 2 - 3 meses para la dermatofitosis de las palmas; 6 - 9 mese para las de uñas de las manos y 15 meses o más para las de las uñas de los pies. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Efectos secundarios. Entre las reacciones más comunes de esta índole están trastornos gastrointestinales, fiebre, sed (xerostomía), polaquiuria, dolor retroesternal, disnea, diversas lesiones cutáneas, entere ellas algunas erupciones (similares al lupus eritematoso, urticaria, liquen plano, eritema multiforme y fotodermatitis), cefalea y enfermedad del suero, problemas que se observan a veces incluso en 5% de los enfermos. Las cefaleas tienden a ser intensas durante los comienzos del tratamiento, pero disminuyen en frecuencia y gravedad, al continuarlo. En fechas recientes se ha dicho que produce amnesia, apatía, ambliopía, vértigo y desorientación, síntomas que pueden ser potenciados por la ingestión concomitante de bebidas alcohólicas. Son raras la leucopenia temporal, la granulocitopenia, la basofilia y la monocitosis. Por la leucopenia que se observa a veces, es recomendable practicar hematimetrías durante la administración a largo plazo. También puede originar neuritis periférica, albuminuria, estomatitis y disgeusia. Algunos niños han mostrado ginecomastia e hiperpigmentación de pezones, areolas y genitales externos. También se ha señalado a veces infección sobreañadida con Cándida albicans. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 371: Efectos secundarios. La droga habitualmente es bien tolerada. Aun los pacientes con alergia conocida a la penicilina, habitualmente pueden tomar griseofulvina. 1.) La indigestión y la cefalea son los efectos secundarios más frecuentes. 2.) Puede presentarse leucopenia, erupciones por drogas y fotosensibilidad. 3.) La ingestión de alcohol con griseofulvina puede provocar taquicardia y rubor. 4.) Se han comunicado raros casos de un síndrome lupus eritematoso símil o exacerbaciones de lupus eritematoso. Bowman, W.C.: Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Aplicaciones clínicas. Editorial Interamericana. 2ª. Edición. Mexico, D:F., 1984; pg 35. 5: Efectos secundarios: Incluyen cefaleas al inicio del tratamiento, alteración de la memoria y el juicio, trastornos gastrointestinales, exantemas cutáneos y, rara vez, fotosensibilidad. Aumenta la excreción de porfirina en la mayoría de las personas y no debe utilizarse en pacientes con porfirias hereditarias. Puede haber superinfección (por ej. con Cándida) Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Efectos secundarios. Es muy pequeña la cifra de reacciones graves con el uso de griseofulvina. Uno de los efectos leves es la cefalea, aunque a

veces es intensa y por lo regular desaparece a pesar de continuar con el tratamiento. La incidencia de tal molestia puede llegar a 15%. Otras manifestaciones del sistema nervioso incluyen neuritis periférica, letargia, confusión psíquica, disminución del rendimiento en tareas habituales, fatiga, síncope, vértigo, visión borrosa, edema macular transitorio e intensificación de los efectos del alcohol. Entre los efectos adversos en vías digestivas están náusea, vómito, diarrea, pirosis, flatulencia, xerostomía y estomatitis de los ángulos de la boca. También se han observado casos de hepatotoxicidad. Los efectos hematológicos incluyen leucopenia, neutropenia, basofilia puntiforme y monocitosis que a menudo desaparecen a pesar de perseverar en el tratamiento. Es importante hacer estudios hematológicos cuando menos una vez por semana en el primer mes de tratamiento, o por mayor tiempo. Entre los efectos frecuentes en riñones estan albuminuria y cilindruria, sin signos de insuficiencia renal. Entre las reacciones en la piel se hallan urticaria (criourticaria y termourticaria), fotosensibilidad, líquen plano, eritema, erupciones similares al eritema multiforme y erupciones vesicular y morbiliforme. Durante el consumo de griseofulvina, casi nunca surgen síndromes similares a la enfermedad del suero y angioedema intenso. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993. pg. 1003: Efectos secundarios. Cefaleas (15%), neuritis periférica, letargia, fatiga o síncope, vértigo, visión borrosa (puede interferir con la conducción de vehículos) o edema macular transitorio. Estas reacciones adversas suelen desaparecer al continuar el tratamiento. También: náuseas, vómitos, diarrea, flatulencia, sequedad de boca, rágades, alteraciones del gusto, hepatotoxicidad, leucopenia y basofilia (algunos autores recomiendan realizar estudios hematológicos durante el primer mes de tratamiento). En niños se ha observado casos de efectos estrogénicos y albuminuria y cilindruria, sin evidencia de insuficiencia renal. Además, aumento de la excreción de porfirinas, por estímulo de la actividad de la d-ALA sintetasa. Por último se han descrito reacciones adversas dérmicas como fotosensibilidad, liquen plano, eritemas multiformes y erupciones vesiculosas. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Interacciones farmacológicas. Los Barbitúricos y la primidona pueden acelerar la catabolia de la griseofulvina por los microsomas hepáticos, por medio de inducción enzimática, y el fenobarbital aminora la absorción gastrointestinal de dicho antibiótico. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 371: Interacciones farmacológicas. 1.) La griseofulvina disminuye la actividad de los anticoagulantes del tipo de la warfarina y por lo tanto se requiere una dosis más elevada de éstos. 2.) Los barbitúricos disminuyen la actividad de la griseofulvina. Bowman, W.C.: Farmacología, bases bioquímicas y patológicas. Editorial Interamericana, 2ª. Edición. México, 1984, pag.35.1-35.5. Interacciones farmacológicas. La griseofulvina interactúa con los barbitúricos y anticoagulantes de cumarina: la administración simultánea de fenobarbital disminuye su absorción intestinal y estimula su metabolismo, reduciendo los valores sanguíneos de griseofulvina; este antibiótico estimula el metabolismo de los anticoagulantes de la cumarina y, en consecuencia, también disminuye su efecto. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1257: Interacciones farmacológicas. La griseofulvina induce la

actividad de enzimas microsómicas del hígado y con ello acelera el metabolismo de la warfarina; en algunos pacientes, se necesita efectuar ajustes de la dosis del anticoagulante mencionado. La griseofulvina puede aminorar la eficacia de algunos anticonceptivos orales, tal vez por un mecanismo similar. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg. 1002-3: Interacciones farmacológicas. Los barbitúricos disminuyen la absorción de griseofulvina en el tracto gastrointestinal. Ésta, por su parte, potencia los efectos del alcohol e induce el metabolismo hepático de la warfarina y de los anticonceptivos orales. Bevan, John A. y col.: Fundamentos de Farmacología. Editorial Harla, 2ª edición; México D.F., 1982; pg 676: Presentación. La griseofulvina (U.S.P.) es la forma más conocida, aunque hay diversos preparados de patente. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial Interamericana McGraw-Hill, 16ª Edición. Madrid, España, 1993. pg. 1003: Presentación. Comprimidos o cápsulas de 125 y 500 mg (fulcin)

KETOCONAZOL. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2543: Propiedades químicas. El ketoconazol es una piperazina imidazol dibásico efectivo por vía oral. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371: Mecanismo de acción. El ketoconazol es un imidazol. Disminuye la síntesis y el funcionamiento de las membranas celulares de los hongos. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2543: Mecanismo de acción. Su modo de acción es similar al de otros imidazoles. Inhibe la síntesis de ergosterol en las membranas celulares del hongo, lo que determina acumulación de lanosterol. Además puede inhibir la captación de precursores del RNA y el DNA por el microorganismo e interferir la síntesis de enzimas oxidativas o peroxidativas. Parece tener un efecto sinérgico con los mecanismos de defensa del huésped, sin embargo, es fungistático y no puede esterilizar los tejidos en caso de defectos de la inmunidad mediada por células. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253. Mecanismo de Acción. El principal efecto de los imidazoles y los triazoles, a las concentraciones que se alcanzan durante el uso sistémico, es la inhibición de la esterol 14-a-desmetilasa en los hongos, que es un sistema de enzimas que depende de citocromo P450 de microsomas. De este modo, imidazoles y triazoles entorpecen la biosíntesis de ergosterol en la membrana citoplasmática y permite la acumulación de los 14-a-metilesteroles, los cuales pueden alterar la disposición íntima (empacamiento) de las cadenas acil de fosfolípidos enzimáticos de la membrana como ATPasa y enzimas del sistema de transporte electrónico, y de este

modo inhibir la proliferación de los hongos. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1003-4: Mecanismo de acción. Este fármaco inhibe la enzima esterol-14-a-desmetilasa, dependiente del citocromo P- 450, inhibiendo la síntesis de ergosterol y aumentando la formación de esteroles 14a-metil derivados. Además, parece ser que estos compuestos inhiben la cadena respiratoria del hongo, al bloquear la cadena de transporte de electrones. La acumulación de H²O² formado como producto de la cadena respiratoria del hongo es nociva para éste, que trata de eliminar este producto por acción de peroxidasas y catalasas; parece ser que el ketoconazol, a dosis bajas, es capaz de inhibir la acción de la peroxidasa fúngica, por lo que demuestra una acción fungistática. A dosis altas consigue además, inhibir la acción de la catalasa, con lo que no se consigue eliminar el peróxido de hidrógeno: el ketoconazol posee entonces una acción fungicida. Un tercer mecanismo de acción propuesto para estos compuestos es la inhibición de la transformación de las levaduras a hifas (su forma más patógena)

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm/productos/6783.htm Mecanismo de acción. El ketoconazol es un antimicótico de amplio espectro, que actúa por vía sistémica inhibiendo la síntesis de ergosterol, que es un componente indispensable de las membranas celulares fúngicas, trayendo como consecuenci la inhibición del crecimiento y la división celular, alterando también la permeabilidad de las membranas. Dicho mecanismo es específico contra los hongos, pues en la permeabilidad de las membranas celulares animales no tiene ninguna acción, pues no contienen ergosterol. ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. Mecanismo de acción. Con las concentraciones alcanzadas durante el uso sistémico, el efecto principal del ketoconazol sobre los hongos es la inhibición de la esterol 14-alfa-desmetilasa, un sistema enzimático dependiente del citocromo microsomal P450. De este modo, se deteriora la biosíntesis de ergosterol para la membrana citoplasmática y lleva a la acumulación de 14-alfa-metilesteroles. Estos metilesteroles pueden romper la estrecha unión de las cadenas acilo de los fosfolípidos, afectando las funciones de ciertos sistemas enzimáticos de membrana e inhibiendo el crecimiento. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371: Absorción. Se absorbe bien desde el aparato digestivo. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Absorción. La absorción del ketoconazol oral varía de una persona a otra. Se necesita un medio ácido |para que se disuelva el fármaco, y por ello la biodisponibilidad disminuye extraordinariamente en personas que ingieren fármacos de bloqueo de receptores H2-histaminnérgicos como cimetidina, ranitidina o famotidina. La administración simultánea de antiácidos también puede disminuir la absorción, pero la ingestión de alimentos no posee efecto notable alguno en la concentración máxima del medicamento que se alcanza en plasma. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1004: Absorción. La administración oral varía mucho de unos pacientes a otros, ya que la solubilidad depende de la existencia de un medio ácido en el estómago. También puede administrase por vía tópica (2%)

http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Absorción. La absorción oral del ketoconazol es variable entre los individuos. Dado que requi4ere un medio ácido para su disolución, el alimento, los antiácidos, la cimetidina, y la rifampicina dificulta absorción. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371: Distribución. Se logran concentraciones terapéuticas en la mayoría de los tejidos, incluyendo la piel, pelo y uñas. Se encuentra en niveles bajos en el líquido cefalorraquídeo, encéfalo y testículos. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". 9ª edición. McGraw-Hill Interamericana. México 1996, pg 1253: Distribución. Después de consumir dosis de 200, 400 y 800 mg, las cifras plasmáticas máximas del fármaco son 4, 8 y 20 mg/ml aproximadamente. La vida media del producto aumenta con la dosis y puede llegar a ocho horas si ésta es de 800 mg. En sangre, 84% de ketoconazol se liga a proteínas plasmáticas, en particular albúmina, 15% se une a eritrocitos y 1% circula en forma libre. Por otra parte, parece ser que el propio fármaco acelera su metabolismo hepático, ya que los picos que se alcanzan tras administraciones repetidas son menores que tras las primeras dosis (autoinducción). La hiperazoemia, hemodiálisis o diálisis peritoneal no cambian el metabolismo del fármaco. La moderada disfunción hepática no ejerce efecto alguno en la concentración de Ketoconazol en sangre. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Distribución. El ketoconazol llega eficazmente a los queratinocitos; su concentración en líquido vaginal es similar al del plasma. La cifra del fármaco en LCR, en sujetos con meningitis micótica, es menor de 1% de la concentración total en plasma. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1004: Distribución. Posee una semivida de entre 6 y 8 horas. Se metaboliza en el hígado en gran proporción. En el plasma aparece unido a proteínas plasmáticas en un 84%, un 15% a los eritrocitos y un 1% circula libre y se logran concentraciones terapéuticas en la mayoría de los tejidos incluyendo piel, pelo y uñas. En líquido cefalorraquídeo, encéfalo y testículos se encuentra en niveles bajos. Pasa a saliva, líquido sinovial y se encuentra en la leche. http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Distribución. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas. La penetración a tejidos es limitada, es efectivo en el tratamiento de la histoplasmosis en pulmón, hueso, piel y tejidos blandos. No penetra al LCR; atraviesa placenta y aparece en leche materna. Su metabolismo es hepático. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2544: Eliminación. El fármaco se metaboliza en el hígado y se excreta por bilis en forma inactiva. La excreción renal es mínima y no es preciso modificar la dosificación en casos de insuficiencia renal. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Eliminación. El ketoconazol se metaboliza en forma extensa y los productos inactivos aparecen en las heces. Las concentraciones de un medicamento activo en la orina son pequeñísimas.

Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1004: Eliminación: Se excreta por heces; la concentración urinaria es baja http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Eliminación. Su excreción es principalmente biliar. Niveles de ketoconazol en orina son demasiado bajos para ser efectivos en casos de infecciones micóticas del tracto urinario. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371: Espectro antibacteriano. El ketoconazol sistémico es un agente antifúngico oral de amplio espectro, con acción fungistática contra las infecciones por cándida, infecciones fúngicas profundas, tinea versicolor y dermatofitos. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2543: Espectro antibacteriano. El fármaco es efectivo contra dermatofitos, levaduras y Mallassezia furfur y M. ovale. Está indicado para el tratamiento tópico de la tiña del cuerpo y la tiña crural causadas por T. rubrum, T. metagrophytes y E. Floccosum, para el tratamiento de la tiña versicolor causada por M. furfur, de la candidiasis cutánea debida a especies de Cándida y de la dermatitis seborreica. Se postula su eficacia terapéutica en la dermatitis seborreica se debe a la reducción de M. ovale. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1003: Espectro antibacteriano. Se comporta como fungicidas a altas concentraciones y fungistáticos a bajas. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1004: Espectro antibacteriano. Efectivo en las Tiñas resistentes a la griseofulvina, onicomicosis, pitiriasis versicolor, y efectivo contra las cepas de Cándida albicans. Es eficaz frente a un número elevado de micosis profundas y diseminadas, aunque en muchas de ellas su actividad por vía oral es menor que la de la anfotericina B (por vía IV), por lo que queda como fármaco de segunda elección. Además es activa frente a algunos cocos grampositivos y protozoos.

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm/productos/6783.htm Espectro antibacteriano. Actúa eficazmente contra una amplia variedad de dermatofitos, lavaduras, hongos dimorfos, hongos diversos, eumicetos, actinomicetos y ficomicetos. http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Espectro antibacteriano. El ketoconazol tiene acción tanto fungicida como fungistática, dependiendo de la dosis. Comparte similar espectro que la anfotericina B, tiene mayor utilidad en el tratamiento de la histoplasmosis. El ketoconazol es también efectiva contra la coccidioidomicosis y blastomicosis no meníngea, incluyendo aquellos resistentes a griseofulvina. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371: Indicaciones. 1.) El ketoconazol es la droga elegida en la candidiasis mucocutánea crónica. 2.) También está indicado para las infecciones fúngicas

profundas debidas a organismos susceptibles. 3.) Es muy efectivo para la tinea versicolor y se indica para las infecciones extensas por tinea versicolor cuando ha fracasado la terapia tópica. 4.) El ketoconazol está indicado para las infecciones recalcitrantes graves por dermatofitos que no han respondido a la terapia tópica o a la griseofulvina oral o cuando no se tolera la griseofulvina. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Indicaciones. El ketoconazol (nizoral) es eficaz en blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, seudoalesteriasis, paracoccidioidomicosis, tiñas, tiña versicolor, candidiasis mucocutánea cónica, vulvovaginitis por Cándida y candidiasis de boca y esófago. Su eficacia es escasa en sujetos inmunodeficientes y en meningitis. La reacción lenta al fármaco ha hecho que el ketoconazol sea inadecuado para individuos con micosis graves o de evolución rápida. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1005: Indicaciones. El ketoconazol se considera el antifúngico ideal como substituto de la anfotericina B en casos de blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis no graves (y no meníngeas). En este último caso, es de elección sobre la anfotericina B (hay menos recidivas). Se utiliza en el tratamiento de la candidiasis mucocutánea crónica y la candidiasis oral y esofágica. Aunque su uso por vía oral es más efectivo para la vulvovaginitis candidiásica, se prefiere utilizar el tratamiento tópico con otros fármacos, debido a la posibilidad de desarrollo de hepatitis y teratogenia. Por último en casos de Tinea versicolor resistente a griseofulvina. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm/productos/6783.htm Indicaciones. Micosis superficiales, candidiasis vaginal, tiñas, pitiriasis versicolor, micosis de pie, uñas, micosis profundas y como profiláctico en pacientes inmunodeprimidos. http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Indicaciones. Tratamiento de las infecciones micóticas sistémicas: candidiasis, candidiasis mucocutánea crónica, candidiasis oral, candiduria, blastomicosis, coccidioidomicosis e histoplasmosis. Tratamiento de la dermatofitosis (en infecciones refractarias a la terapia tópica o con griseofulvina); Uso indicado como segunda elección en: onicomicosis, pitiriasis versicolor, candidiasis vaginal, infecciones del sistema nervioso central a dosis altas (800 - 1,200 mg/día), tratamiento de cáncer prostático a dosis de 400 mg cada 8 horas. Uso tópico en tinea corporis y tinea cruris, causada por trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum y la tinea versicolor causada por Malassezia furfur (administración tópica). Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 371-2: Contraindicaciones y precauciones. 1.) El ketoconazol está contraindicado en individuos hipersensibles a él. 2.) este agente deberá ser usado con precaución en pacientes con enfermedad hepática y en los que toman múltiples drogas que pueden afectar el hígado, porque el ketoconazol oral tiene el potencial de provocar toxicidad en el mencionado órgano. Deberá controlarse su funcionamiento en todos los pacientes que reciben ketoconazol, excepto en los que son sometidos a una terapia a muy corto plazo. 3.) Se desconoce la seguridad del uso de ketoconazol en el embarazo.

Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1254: Contraindicaciones y precauciones. El Ketoconazol es teratógeno en animales y causa sindactilia en ratas. No se recomienda administrarlo a embarazadas, y por ser secretado en la leche materna tampoco es prudente usarlo en mujeres que amamantan. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm/productos/6783.htm Contraindicaciones y precauciones. El ketoconazol ha demostrado causar efectos teratógenos en animales, ha provocado sindactilia en ratas. Aun cuando no se ha demostrado efectos en humanos, no se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia. En pacientes con enfermedad hepática aguda debe evitarse. Debido a que la absorción del ketoconazol por vía oral depende de la acidez gástrica, conviene evitar el uso de agentes que la reduzcan como: anticolinérgicos, antiácidos, bloqueadores H2; en caso necesario éstos podrán administrarse 2 horas después del medicamento. Pacientes con antecedentes de disfunción hepática se recomienda vigilarlos durante el tratamiento. Esperar un mes antes de iniciar la terapia con ketoconazol tabletas si el paciente está recibiendo griseofulvina. Si se presentan síntomas de alteración hepática (ictericia, heces claras, orina oscura, fatiga, etc.) deberá suspenderse temporalmente el tratamiento, hasta determinar el origen o la causa de estos síntomas. Se han reportado casos de azoospermia con la administración de dosis altas, pero la esterilidad no ha sido permanente. Disminuye las concentraciones plasmáticas de testosterona. Se ha demostrado que una dosis de 400 mg o más de ketoconazol por vía oral, reduce la respuesta de cortisol para la estimulación de A.C.T.H., por lo tanto, la función adrenal debe ser monitorizada, en pacientes con función adrenal limitada y en pacientes sometidos a periodos prolongados de estrés (cirugía mayor, terapia intensiva, etcétera.) http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Contraindicaciones y precauciones. No debe ser utilizado junto con anfotericina B. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 372: Régimen. 1.) Adultos 1 comp. De 200 mg por día. Esto aumenta a 400 mg/d solo para las infecciones graves que no responden y después de un ensayo adecuado. 2.) Para niños mayores de 2 años: 3.3 mg/kg./d. 3.) Niños menores de 2 años: no se ha establecido la seguridad y eficacia. Nota: El ketoconazol siempre deberá darse hasta que haya evidencia clínica y posiblemente de laboratorio sobre el hecho de que la infección fúngica haya desaparecido. Para las infecciones comunes de la piel o de la membrana mucosa, pueden ser suficientes 2 semanas de terapia; para el tratamiento de las infecciones del pelo y de las uñas puede requerir mucho más tiempo. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; Régimen. pg 55: Tinea capitis (tiña del cuero cabelludo: El ketoconazol oral 200 mg/d con el desayuno durante 6 a 8 semanas es un sustituto posible, pero solo cuando no se tolera la griseofulvina o si resulta claramente ineficiente. pg 57: Tinea unguium (onicomicosis): El ketoconazol oral puede utilizarse si la griseofulvina falla. Dado que el ketoconazol necesita un medio ácido para disolverse, no debe darse con antiácidos, anticolinérgicos o bloqueantes H2. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana,

9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Régimen. La dosis habitual en el adulto es de 400 mg orales, una vez al día. Los niños pueden recibir 3.3 a 6.6 mg/Kg./día. El tratamiento dura cinco días en caso de vulvovaginitis por Cándida, dos semanas en esofagitis por Cándida, y seis a 12 meses en micosis profunda. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1007: Régimen. Para el tratamiento de las micosis superficiales y profundas y mantenimiento y profilaxis de la aparición o recurrencia de pacientes inmunodeprimidos, 200 mg una vez al día; en candidiasis vaginales, 400 mg v.o. durante 5 días o un óvulo diarios. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/plm/productos/6783.htm Régimen. Candidiasis vaginal: 2 tabletas de 200 mg al día en una sola toma por 5 días; se recomienda el tratamiento simultáneo de la pareja. Otras indicaciones: 1 tableta de 200 mg al día, por lo menos hasta 1 semana después de la desaparición de los síntomas o hasta la negativización de los cultivos. En niños: 50 ó 100 mg (¼ ó ½ tableta) al día, según el peso corporal (aproximadamente 3 mg/kg./día en una sola toma). http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Régimen. 1.) Adulto: 200 mg v.o. cada día hasta 400 mg/día en infecciones severas. La duración del tratamiento debe prolongarse lo suficiente para prevenir recurrencia, 3 semanas a 6 meses. 2.) Pediátricos (mayores de 2 años): 3.3 a 6.6 mg/kg./día v.o. como dosis única. Aplicar crema tópica una vez al día sobre el área afectada y su alrededor. Casos severos deben ser tratados dos veces al día. Continuar tratamiento por al menos dos semanas. 3.) Pediátricos (menores de 2 años): eficacia y seguridad no establecida. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 372: Efectos secundarios. Aunque la lista de posibles efectos secundarios es larga, la mayoría de los pacientes toleran sin dificultad el ketoconazol en la dosis recomendada. 1.) Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos y otros síntomas digestivos y prurito. 2.) El ketoconazol también ha sido asociado con hepatotoxicidad, incluyendo varios casos fatales. 3.) Los efectos secundarios raros incluyen cefalea, anafilaxia, ginecomastia, impotencia, escalofríos y fiebre, fotofobia y trombocitopenia. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2544: Efectos secundarios. El efecto adverso más perturbador ha sido a la aparición de reacciones hepatotóxicas por idiosincrasia. Con más frecuencia se han observado elevaciones leves transitorias de las enzimas hepáticas, que se resuelven con el tratamiento continuado. Se ha estimado que sobrevienen reacciones hepáticas sintomáticas en 1 de cada 10,000 pacientes tratados. Por lo general aparecen en etapas tempranas del tratamiento y no parecen tener relación con la dosis diaria o acumulada del fármaco; felizmente la mayoría remite después de la suspensión del fármaco. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1254: Efectos secundarios. Los efectos adversos más frecuentes del ketoconazol que dependen de la dosis son náusea, anorexia y vómito, que se observan en el 20% de los pacientes, aproximadamente, que reciben 400 mg/día. La tolerancia mejora si se administra el medicamento con alimentos, a la hora de acostarse, o en fracciones. En 4% aproximadamente de individuos que reciben ketoconazol, surge una reacción alérgica y, en 2%,

prurito sin erupción. También se ha señalada caída de cabello (Vidal-Puig y col, 1994). El ketoconazol inhibe la biosíntesis de esteroides en los enfermos al igual que los hongos al bloquear al sistema de enzimas que dependen del citocromo P450. De este modo, a veces surgen algunas anormalidades endócrinas. En promedio, 10% de las mujeres señalan irregularidades menstruales. Un número variable de varones sufre ginecomastia y decremento de la libido y potencia sexual. A grandes dosis, se ha señalado azoospermia pero la esterilidad no ha sido permanente. La dosis de ketoconazol, incluso de 400 mg, causa una disminución transitoria de las concentraciones plasmáticas de testosterona libre y C-17 b; dosis similares también ocasionan a veces una reducción transitoria de la respuesta del cortisol plasmático estimulada por ACTH y suprimen la producción de andrógeno en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (Vidal-Puig y col., 1994). Es infrecuente la hepatitis sintomática o farmacoinducida, pero puede ser letal; dicha inflamación del hígado a veces se observa después de unos días de tratamiento o puede surgir muchos meses después. Los síntomas iniciales son anorexia, malestar general, náusea y vómito con dolor abdominal sordo o sin él. Las pruebas de función hepática casi siempre semejan el patrón que hay en la hepatitis A, pero a veces hay un cuadro colestásico o mixto. Cabe señalar con anticipación a los pacientes la posibilidad de que surjan dichos síntomas, y pedir que se sometan de nuevo a pruebas de función hepática en caso de sospechar la aparición de la toxicidad mencionada. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1005: Efectos secundarios. Las más frecuentes (20%) son náuseas, vómitos y anorexia. Los vómitos pueden reducirse administrando las dosis a la hora de acostarse o junto con alimentos. Alergia, prurito cefalea y hemorragias gingivales. El ketoconazol interfiere con la síntesis de esteroides: así, un 10% de mujeres refieren alteraciones menstruales y hemorragias funcionales uterinas. También hay casos de alteraciones en la libido y ginecomastia en varones (o azoospermia, si el fármaco se emplea a dosis elevadas). Esta interferencia hace que las concentraciones de testosterona y estradiol disminuyan y las de DOCA y corticosterona aumenten (a veces hay HTA y retención hídrica). Rara vez aparecen hepatitis tóxicas, con alteraciones de las transaminasas y aumento de la bilirrubina. http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Efectos secundarios. Principalmente gastrointestinales, alérgicos entre otros: Sistema Nervioso Central: cefalea, mareo, somnolencia, fotofobia. Gastrointestinales.: malestar gástrico, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento. Disfunción hepática: aunque su incidencia es relativamente baja puede aparecer: aumento de las enzimas hepáticas (elevación de las transaminasas séricas), hepatoxicidad mortal. En pacientes con disfunción hepática puede haber acumulación del fármaco, es importante el monitoreo en estos pacientes. Endócrino: impotencia, oligospermia (a dosis altas), ginecomastia, disminución de la libido e irregularidad de la menstruación; debido al bloqueo de la síntesis de andrógenos y esteroides adrenales. Síntomas generales: prurito, fiebre, escalofrío, irritación severa, etc.

Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 372: Interacciones farmacológicas. 1.) Dado que reduce el nivel sérico de rifampicina, el ketoconazol no debe darse en forma conjunta con la rifampicina. 2.) Se ha comunicado que el miconazol oral provoca hipoglucemia grave en individuos que toman simultáneamente miconazol e hipoglucemiantes orales. Dado que el ketoconazol también es un imidazol sistémico, es posible que exista una reacción de este tipo. 3.) El ketoconazol aumenta el efecto

anticoagulante de las drogas cumarinoides e incrementa los niveles de ciclosporina en sangre. 4.) Cuando el ketoconazol se da con fenitoína, el metabolismo de ambas drogas se altera en forma impredecible. En pacientes que toman ambas drogas, es esencial controlar los niveles séricos. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". Editorial McGraw-Hill Interamericana, 9ª edición, México 1996, Vol. II, pg 1253: Interacciones farmacológicas. La inducción de la actividad de enzimas microscópicas hepáticas por parte de la rifampicina y tal vez por la fenilhidantoína acelera la eliminación metabólica del ketoconazol y las concentraciones del él pueden disminuir más de 50. El fármaco hace que aumenten las cifras plasmáticas de ciclosporina porque uno y otro son metabolizados por la enzima CYP3A4 del sistema del citocromo P450. El ketoconazol también incrementa los valores hemáticos de terfenadina y astemizol, lo que puede disminuir la conducción cardiaca, prolongar el intervalo QT y causar a veces taquicardia ventricular polimórfica letal. También puede intensificarse el efecto anticoagulante de la warfarina. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1005: Interacciones farmacológicas. La absorción oral es menor en presencia de antiácidos o antagonistas de receptores H² de histamina (pero la presencia de alimentos no parece interferir con su absorción). En caso de ser necesaria una terapia antiácida, se recomienda administrar el antifúngico al menos dos horas antes del antiácido. La rifampicina acelera el metabolismo hepático del fármaco y este compite con el metabolismo de la ciclosporina y de la warfarina, aumentando la toxicidad de ambos. http://www.geocities.com/ralv7/antimico.htm Interacciones farmacológicas. La inducción del sistema enzimático de citocromo P-450 en el hígado acorta la vida media del ketoconazol, pero a la vez inhibe algunos de los sistemas enzimáticos de citocromo P-450 potenciando los efectos de algunos fármacos. Debido a su capacidad de inhibición del citocromo P-450, el ketoconazol puede potenciar toxicidad de ciclosporina, fenitoína, antihistamínicos H2, terfenadina y astemizol. Puede incrementar niveles del sucralfato, tolbutamida y warfarina. La rifampicina inductora del sistema citocromo P-450 a costa de la duración del ketoconazol y otros azoles. Los fármacos que disminuyen la acidez gástrica como los bloqueadores de receptores H2 y antiácidos pueden disminuir la absorción del ketoconazol. Velazco Martín, Alfonso.: Farmacología. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 16ª Edición. Madrid, España, 1993; pg 1007: Presentación. Ketoconazol (Fungarest, Panfungol): en comprimidos de 200 mg, suspensión de 20 mg/mL, crema al 2% y óvulos de 400 mg.

ACICLOVIR.

Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Propiedades químicas. El aciclovir es un análogo del nucléosido acíclico guanina, que no posee el radical 3´-hidroxil de la cadena lateral. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 894: Propiedades químicas. El aciclovir (acicloguanosina) es un derivado de la guanosina.

Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1643: Origen y Propiedades químicas. Es un análogo de los nucleósidos de las pirimidinas; como el ácido desoxirribonucleico, constituyente esencial de los virus DNA, contiene asimismo nucléosidos de las purinas, se han sintetizado análogos de los nucléosidos naturales que pudieran actuar en competición con los mismos, para interferir así en la síntesis de ácido desoxirribonucleico viral. De ellos dos han entrado en la práctica, la vidarabina y el aciclovir, ambas con acción sobre los herpesvirus. El aciclovir o acicloguanosina es un compuesto sintético, análogo de los nucleósidos naturales, pero carece del azúcar -al parecer no indispensable para la acción antiviral- que ha sido reemplazado por una cadena lateral acíclica unida a la purina. Está constituido por la base guanina unida a una cadena lateral de hidroxietoximetilo, y su estructura es semejante al nucleósido natural desoxiguanosina. Orkin, M. Y col. : Dermatología. Editorial El manual Moderno S.A. de C.V., México 1994; pg 798: Propiedades químicas. Aciclovir es el nombre genérico del nucleósido acíclico de la guanina. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Mecanismo de acción. El aciclovir bloquea la síntesis de DNA viral. Su selectividad de acción depende de su interacción con dos proteínas virales diferentes. La captación celular y la fosforilación inicial son facilitados por la timidincinasa del virus de herpes simple (HSV). La afinidad del aciclovir por dicha enzima es unas 200 veces mayor que la que muestra por la misma enzima de la célula de mamíferos. Las enzimas celulares transforman el monofosfato en aciclovirtrifosfato que aparece a concentraciones 40 a 100 veces mayores en las células infectadas por HSV, que en las no infectadas y establece competencia por el desoxiguanosin-trifosfato endógeno (dGTP). El trifosfato de aciclovir inhibe de manera competitiva la polimerasa de DNA virales y, en un grado mucho menor, las polimerasas de DNA celulares. El trifosfato mencionado también es incorporado en el DNA viral, sitio en que actúa como un "terminador de cadena" porque carece del grupo 3´-hidroxil. Por un mecanismo llamado inactivación suicida, la plantilla de DNA terminada que contiene aciclovir se liga a la enzima polimerasa de DNA, y en forma irreversible, la inactiva. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 894: Mecanismo de acción. Los herpes virus contienen una timidina cinasa que puede adicionar un solo fosfato a la guanosina y a la desoxiguanosina. Dicha enzima fosforila al aciclovir 30 a 100 veces más rápido que la cinasa de la célula huésped. El producto se fosforila entonces a trifosfato de acicloguanosina que inhibe la DNA polimerasa herpética 10 a 30 veces más que la polimerasa de la célula huésped. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg

1644: Mecanismo de acción. El aciclovir, por acción de la enzima timidinquinasa viral se transforma en nucleosidomonofosfato que, por acción de las quinasas celulares se transforman en nucleosidotrifosfato, que tiene la propiedad de inhibir la DNA polimerasa viral. Por lo que se impide la formación del ácido desoxirribonucleico del virus DNA y por lo tanto su facultad de desarrollarse e infectar nuevas células. El Aciclovir inhibe en forma mucho más efectiva la timidinquinasa viral que la celular- la unión con la enzima es 200 veces más potente para el aciclovir- y este fenómeno explica la selectividad de la acción antiviral con respecto a las células orgánicas. Orkin, M. Y col. : Dermatología. Editorial El manual Moderno S.A. de C.V., México 1994; pg 798: Mecanismo de acción. El fármaco después de ser captado al interior de las células, es fosforilado al monofosfato, por la enzima fosforilante cinasa de timidina, enzima que se encuentra únicamente en células infectadas por el virus del herpes y no existe en células normales no afectadas. Posteriormente las cinasas celulares transforman el monofosfato de aciclovir en trifosfato, en cuyo punto el fármaco puede inhibir la DNA polimerasa del virus del herpes y por lo tanto la replicación viral. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Mecanismo de resistencia. La resistencia del virus del herpes simple al aciclovir se ha vinculado con alguno de los 3 mecanismos siguientes: 1.) Producción nula o parcial de la timidincinasa viral, 2.) Alteración de la especificidad del sustrato de timidincinasa (como sería fosforilación de la timidina, pero no del aciclovir); o 3.) Alteración de la polimerasa de DNA viral. Las alteraciones en las enzimas virales son causadas por mutaciones puntuales o inserciones o deleciones de bases en los genes correspondientes. El mecanismo de resistencia más frecuente en cepas de HVS clínicas es la deficiente actividad de timidincinasa. Con menor frecuencia se altera la actividad de la enzima mencionada; son infrecuentes los mutantes de la polimerasa de DNA. En forma característica, se define a la resistencia fenotípica por la aparición de concentraciones inhibidoras in vitro mayores de 2 a 3 lg/ml, que predicen la ineficacia del tratamiento en inmunodeficientes. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 896: Mecanismo de resistencia. Pueden surgir herepesvirus resistentes al aciclovir que son deficientes en timidina cinasa durante el tratamiento. Estas cepas no suelen suprimirse por el aciclovir. Orkin, M. Y col. : Dermatología. Editorial El manual Moderno S.A. de C.V., México 1994; pg 798: Espectro antiviral Fármaco muy activo contra los virus herpes simple y contra el virus varicelazóster. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Espectro antiviral. Su espectro antiviral clínicamente útil se limita a los virus herpéticos. In vitro es más activo contra HSV-I (0.02 a 0.9 mg/ml) y unos dos tantos menos activo contra HSV-2 (0.03 a 2.2 mg/ml); alrededor de 10 veces menos potente contra VZV (0.8 a 4.0 mg/ml) o al virus de Epstein-Barr (EBV) y menos activo contra citomegalovirus (CMV) (por lo común, más de 20 mg/ml) o el virus herpético humano (HHV-6) (Wagstaff y col, 1994). Las concentraciones altas de aciclovir casi nunca afectan el crecimiento y proliferación de células

sanas de mamífero (más de 50 mg/ml). Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Absorción. Se absorbe por todas las vías incluyendo las mucosas ocular y genitales. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Absorción. Es pequeña la absorción del fármaco por vía percutánea después de aplicación local.

Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Biodisponibilidad. La biodisponibilidad del aciclovir oral varía de 10 a 30% y disminuye conforme se aumenta la dosis (Wagstaff y col, 1994). Las concentraciones plasmáticas máximas son de 0.4 a 0.8 mg/ml en promedio después de consumir dosis d 200 mg, y de 1.6 mg/ml luego de ingerir dosis de 800 mg. Después de aplicación intravenosa, las concentraciones plasmáticas máxima y mínima promedian 9.8 y 0.7 mg/ml, luego de aplicar 5 mg/kg de peso durante 8 h, y 20.7 y 2.3 mg/ml luego de administrar 10 mg/kg de peso durante 8 h, respectivamente. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Biodisponibilidad. La vida media en plasma (t ½) de aciclovir es de unas 2.5 h con límites de 1.5 a 6 h en adultos con función renal normal. La vida media plasmática del aciclovir es de unas 4 h en neonatos y aumenta a 20 h en sujetos anúricos (Blum y col, 1982) Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Distribución. El aciclovir se distribuye ampliamente en los líquidos corporales que incluyen el de vesículas, humor acuoso y cefalorraquídeo (LCR). En comparación con sus cantidades en plasma, las concentraciones en saliva son pequeñas y las que se encuentran en las secreciones vaginales varían sobremanera. Se concentra en leche materna, líquido amniótico y placenta, y los valores plasmáticos en neonatos son semejantes a los de la madre (Frenkel y col., 1991) Es pequeña la absorción del fármaco por vía percutánea después de aplicación local. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Metabolismo. Lo absorbido se transforma en el organismo, siendo el metabolito principal la 9-carboximetoximetilguanina. La vida media del aciclovir es de alrededor de 2 horas. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Eliminación. El mecanismo principal de eliminación es la excreción del aciclovir no metabolizado, por filtración glomerular y secreción tubular. Menos del 15% se excreta en la forma de 9-carboximetoximetilguanina o metabolitos menores. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Eliminación. Se excreta en orina principalmente como aciclovir libre Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª

edición. México 1996; Vol. II, pg 1333: Indicaciones. En inmunocompetentes, los beneficios clínicos del aciclovir son mayores en las primeras infecciones por HSV que en las repetitivas, que típicamente son más leves (Whitley y Gnann, 1992). El fármaco es útil sobre todo en inmunodeficientes porque presentan infecciones más frecuentes e intensas por virus de herpes simple y de varicela-zóster. Dado que este virus es menos sensible que el primero al aciclovir, habrá que utilizar dosis mayores para tratar casos de varicela o zóster que para combatir infecciones por virus de herpes simple. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Indicaciones. El aciclovir es activo: 1.) En la queratitis herpética - herpes virus tipo I -, en aplicación local, en forma más potente que la idoxuridina y la vidarabina; 2.) En el herpes simple genital en el hombre y la mujer - herpesvirus tipo II -, en que la droga por aplicación local produce rápidamente la curación de las lesiones ya sea en el primer episodio de la enfermedad como en las formas recurrentes, en este último caso sobre todo en el sexo masculino; 3.) En cambio, en el herpes simple labial - herpesvirus tipo I - el aciclovir por aplicación por aplicación local no es de beneficio, salvo si se aplica dentro de las 8 horas de comienzo de la lesión, lo que hace difícil el tratamiento. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1334: Contraindicaciones y precauciones. Insuficiencia renal preexistente, cuando se utilizan dosis altas de aciclovir. En hijos de mujeres expuestas al aciclovir durante el embarazo, no se ha detectado una mayor frecuencia de anormalidades (Reiff-Eldridge y col, 2000) Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Contraindicaciones y precauciones. El aciclovir no tiene efectos teratogénicos en ratas y ratones Arenas, R.: Dermatología. Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. McGraw-Hill Interamericana, 2ª. Edición. México, 1996; Tomo IV, pg 541: Régimen. El aciclovir es más activo si se administra durante los pródromos o las primeras 48 a 72 horas; disminuye los síntomas, la contagiosidad y el periodo de cicatrización; se recomienda ante primoinfección o si hay mas de tres ataques al año. La dosis por vía oral es de una tableta de 200 mg, cinco veces al día por 5 a 10 días. Ante primoinfección, se recomiendan 200 mg cinco veces al día por 10 días; en brotes recurrentes, 200 mg cinco veces al día por cinco días y como profilaxis, 400 mg dos veces al día un año como mínimo; en pacientes con infección con VIH, se utilizan 400 mg cinco veces al día por 10 días, y luego tres a cuatro veces al día por tiempo prolongado. La vía intravenosa se reserva para pacientes hospitalizados muy graves. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 89: Régimen en Herpes simple. 1.) Tratamiento Tópico: A.) La pomada de aciclovir (Zovirax) aplicada 4 veces al día durante 10 días ha resultado en cierto modo efectiva para reducir la duración del desprendimiento del virus y el tiempo de formación de costras de las lesiones orales o genitales en infecciones primarias. Los estudios no han demostrado que la pomada de aciclovir sea igualmente efectiva para los episodios recurrentes. 2.) Tratamiento Sistémico: A.) Tratamiento de la enfermedad aguda. En algunos pacientes el aciclovir (Zovirax),

200 mg por vía oral 5 veces por día, resultó efectivo ya que abrevió el curso de las infecciones primarias y recurrentes. Se indica a los pacientes con infecciones recurrentes que inicien el tratamiento por vía oral al primer síntoma o signo de una nueva erupción. Se interrumpe el tratamiento después de 5 días o cuando todas las lesiones vesiculares se han secado y formado costras. B.) Tratamiento de la enfermedad crónica. En pacientes con brotes recurrentes frecuentes se puede obtener la supresión crónica con aciclovir, 200 mg por vía oral 3 veces por día. Una vez suspendida la medicación los brotes recurrentes continuarán. Este régimen supresor crónico puede ser también adecuado para la mujer asintomática en quien se ha comprobado desprendimiento de virus. Nota: los estudios que afirman haber establecido la inocuidad de este tratamiento no han superado 12 meses, aun cuando comienzan a aparecer informes acerca de la seguridad de su empleo durante periodos más prolongados. C.) Tratamiento en niños. No se ha confirmado las dosis orales para niños, pero se puede usar 15 a 30 mg/kg/día en 4 dosis, divididas para el tratamiento de las infecciones agudas, como la eczema herpética localizada. D.) Tratamiento en pacientes inmunocomprometidos y en afectados por erupción variceliforme de Kaposi. a.) Es probable que estos pacientes requieran hospitalización y tratamiento con aciclovir, 5 mg/kg. por vía intravenosa 3 veces al día. b.) Existen informes acerca de éxitos en el tratamiento de infecciones localizadas sin complicaciones en estos pacientes, con dosis orales mayores de aciclovir, de 400 mg 5 veces por día. E.) Tratamiento de la infección neonatal. En las infecciones neonatales cuyo signo de presentación es la afección cutánea, se demostró que el aciclovir, 30 mg/kg/día por vía intravenosa detiene eficazmente el avance de la enfermedad. Nota: Todavía no se ha establecido la inocuidad del aciclovir durante el embarazo. Como el aciclovir se excreta por riñón es necesario efectuar ajustes de la dosis en caso de insuficiencia renal. Además, se mantendrá una buena hidratación para prevenir la precipitación de la droga en los riñones. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 92: Régimen en el Herpes zóster. 1.) Tratamiento de la infección no complicada en un huésped inmunocompetente. A.) Aciclovir oral. En la infección no complicada, el aciclovir (Zovirax) puede acelerar el tiempo de cura, reducir el periodo durante el cual se desarrollen nuevas lesiones y disminuir el dolor agudo del zóster. Esto ha sido confirmado por estudios recientes hechos en EE.UU. y en Gran Bretaña, y en la actualidad los autores utilizan aciclovir oral para todos los casos de herpes zóster del adulto. Dado que la absorción gastrointestinal de esta droga es errática, pueden requerirse dosis tan elevadas como 800 mg orales cinco veces por día durante 7 a 10 días para lograr niveles adecuados en sangre, que permitan inhibir al virus. 2.) Tratamiento en pacientes inmunocomprometidos y de los que presentan infección diseminada. A.) Aciclovir endovenoso. Estos pacientes requieren hospitalización y aciclovir endovenoso. Pueden requerirse concentraciones sanguíneas más elevadas que las necesarias para la infección con herpes simple. La dosificación recomendada es de 30 mg/kg./d en tres dosis divididas durante 7 día o hasta que se hayan formado costras en las lesiones. El paciente debe mantenerse bien hidratado para prevenir la precipitación de la droga en los riñones y en los casos de insuficiencia renal deberán ajustarse las dosis. B.) Aciclovir oral. Los pacientes inmunocomprometidos con infección dermatómica no complicada, pueden no requerir internación ni aciclovir endovenoso, de acuerdo con algunos informes aislados. El aciclovir oral, hasta 800 mg cinco veces por día durante 7 a 10 días, puede resultar efectivo en estos pacientes. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Médica Panamericana, 1ª Edición. Argentina 1993; pg 95-96: Régimen en el tratamiento de la varicela. 1.) Tratamiento de

infección primaria sin complicaciones en el adulto. Para un adulto por lo demás sano, con varicela primaria sin complicaciones, la terapia adecuada es aciclovir oral (Zovirax). Dada la absorción gastrointestinal errática la dosis aún no está establecida, pero aparentemente se necesitan entre 400 y 800 mg cinco veces al día para lograr niveles adecuados en sangre en adultos. 2.) Tratamiento de la enfermedad más grave de los adultos, pacientes inmunocomprometidos y los que tienen neumonía por varicela primaria. El tratamiento con aciclovir endovenoso puede estar indicado en estos pacientes para evitar secuelas graves. Aún no hay estudios que confirmen el beneficio de este tratamiento pero en publicaciones anecdóticas y nuestra experiencia personal han resultado alentadoras. El nivel sanguíneo de aciclovir necesario para inhibir el virus varicela zóster es más elevado que el necesario para el virus herpes simple. Actualmente se recomienda un régimen endovenoso de 30 mg/kg/día en tres dosis divididas. 3.) Tratamiento de los neonatos. En los neonatos con varicela nacidos de madres que desarrollaron la infección entre los 4 días previos y los 2 días posteriores al parto deberá considerarse el uso de aciclovir endovenoso 30 mg/kg/día, dadas las graves consecuencias de la infección. No hay estudios acerca de la eficacia de este régimen, pero ha resultado útil para las infecciones neonatales con herpes simple. Nota: con el aciclovir endovenoso debe mantenerse buena hidratación para evitar la precipitación de la droga en los riñones. La dosis de aciclovir oral y endovenoso deberán ajustarse por el clearanace disminuido de creatinina. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1335-6: Régimen en Infecciones por virus del herpes simple. 1.) Infecciones genitales iniciales por HSV, el aciclovir por vía oral (200 mg cinco veces al día durante 10 días, se acompaña de disminuciones importantes de la excreción del virus, de los síntomas y del tiempo que media hasta la curación (Fife y col 1997). 2.) Aciclovir intravenoso (a razón de 5 mg/kg de peso cada 8 hs) posee efectos similares en individuos hospitalizados con infecciones primarias graves de HSV genital; su variante local es mucho menos eficaz que el aplicado por vía sistémica. Ninguno de los regímenes aminora el peligro de lesiones genitales recurrentes. 3.) El aciclovir ha sido eficaz en la gingivoestomatitis herpética primaria (600 mg/m2 cuatro veces al día, durante 10 días en niños), pero es poco el beneficio que logra en el herpes bucolabial recurrente. 4.) La pomada de aciclovir no se acompaña de beneficio clínico en el herpes labial recurrente. La crema de aciclovir (local), no disponible en Estados Unidos, puede ser más eficaz para tratar infecciones labiales y genitales recurrentes por virus herpes simple. La profilaxis con aciclovir antes de la exposición (400 mg dos veces al día, durante una semana) aminora el riesgo global de reincidencia en 73% en persona con recidivas de infecciones por HVS inducida por rayos solares (Spruance y col, 1988). 5.) En inmunodeficientes con infección mucocutánea con HSV la administración intravenosa (259 mg/m2 cada 8 h, durante siete días) acorta el tiempo hasta la recuperación, la duración del dolor y el periodo de excreción del virus (Wade y col, 1982.) También en eficaz el aciclovir oral (800 mg cinco veces al día). Las recidivas son comunes después de interrumpir el tratamiento y, a veces, obligan a la supresión por largo tiempo. 6.) El fármaco intravenoso es útil en HSV de diseminación visceral de individuos inmunodeficientes y en quemaduras infectadas por virus de herpes simple. 7.) En la encefalitis por HSV, 10 mg de aciclovir cada 8 h, durante un mínimo de 10 días, aminoran la mortalidad en más del 50% de los casos y mejoran el pronóstico neurológico global, en comparación con la vidarabina (Whitley y col, 1986). Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª

edición. México 1996; Vol. II, pg 1336: Régimen en Infecciones por virus de varicela-zóster. 1.) La administración oral de aciclovir, si se inicia luego de 24 h de haber comenzado la erupción, genera efectos terapéuticos en infecciones por varicela en niños y adultos. En niños de hasta 40 kg de peso corporal, el aciclovir (20 mg/kg, hasta 800 mg por dosis, cuatro veces al día por cinco días) reduce en alrededor de un día la fiebre y la formación de nuevas lesiones. No se recomienda el uso sistemático en pacientes pediátricos con varicela no complicada, pero debe de considerarse en quienes tienen riesgo de enfermedad moderada a grave (personas de más de 12 años d edad, casos intradomiciliarios secundarios, aquellos con trastornos cutáneos o pulmonares, o los que estan recibiendo corticoesteroides o salicilatos a largo plazo) (Committee on Infectious Diseases, 2000). En adultos, la ingestión temprana de 800 mg de aciclovir cinco veces al día, durante 7 días, disminuye en unos días el lapso que media hasta la aparición de costras en las lesiones; aminora a la mitad del número máximo de lesiones y también acorta la duración de la fiebre (Wallace y col, 1992). El aciclovir intravenoso al parecer es eficaz en la neumonía o encefalitis por varicela en adultos que han estado sanos. El aciclovir por vía oral (10 mg/kg cuatro veces al día) administrado 7 a 14 días después de la exposición, parece ser una profilaxis eficaz contra varicela (Kumagai y col, 1999). 2.) En adultos y ancianos con herpes zóster localizado, 800 mg de aciclovir ingeridos cinco veces al día, durante 7 días, reducen el dolor agudo y acortan el lapso hasta la cicatrización si el tratamiento se inicia en término de 72 h de haber comenzado la erupción (Wood y col, 1988). 3.) El tratamiento del zóster del ojo (Cobo y col, 1986) disminuye las complicaciones oculares y, en particular, la queratitis y la uveítis anterior. 4.) El tratamiento prolongado con aciclovir y la administración concurrente de prednisona durante 21 días aceleran la curación del zóster y mejoran las medidas de la calidad de vida en comparación con el cada tratamiento solo (Whitley y col, 1996). 5.) En sujetos inmunodeficientes con herpes zóster, 500 mg/m2 de aciclovir intravenoso cada 8 h, durante siete días, aminoran la extensión del virus, el lapso que media hasta la curación y los peligros de diseminación cutánea y complicaciones viscerales, así como la duración de la hospitalización en casos de herpes zóster diseminado. En niños inmunodeficientes con varicela, el aciclovir intravenoso acorta el lapso hasta la curación y también disminuye el peligro de complicaciones viscerales. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 896: Régimen. 1.) El aciclovir administrado por vía intravenosa desde el principio en el curso de infecciones primarias de herpes simple, especialmente en vías genitales femeninas, reduce el dolor, favorece la curación de las lesiones y acorta la diseminación del virus. Sin embargo, este tratamiento no previene el establecimiento de latencia viral en los ganglios sensoriales o la frecuencia o intensidad de las recurrencias. En la encefalitis herpética y en la diseminación herpética neonatal, el aciclovir es más eficaz que la vidarabina. 2.) El aciclovir oral, 200 mg cinco veces al día, tiene los mismos efectos terapéuticos que el fármaco que se administra por vía intravenosa, incluyendo los beneficios en el herpes genital primario. Sin embargo, existe poco efecto sobre las lesiones de las recurrencias orales o genitales. Cuando se toma profilácticamente por 4 a 6 meses, puede reducir la frecuencia y gravedad de las lesiones recurrentes durante este periodo. El aciclovir también puede ser eficaz contra la varicela. 3.) La aplicación tópica de aciclovir en ungüento al 5% puede limitar las lesiones mucocutáneas del herpes simple en los pacientes inmunosuprimidos, pero no tiene efecto en individuos con inmunidad normal. El aciclovir tópico también puede acortar el tiempo de curación y reducir el dolor cuando se aplica desde un principio en las lesiones del herpes genital primario, pero no tiene un efecto importante en las lesiones genitales recurrentes. Asimismo, no altera la frecuencia de las recurrencias. 4.)

Administrado profilácticamente antes de los transplantes de médula ósea en individuos seropositivos, el aciclovir, 250 mg/m2 cada 8 horas por vía intravenosa durante 18 días, protegió de manera importante a estos sujetos contra las lesiones herpéticas graves durante la inmunosupresión postransplante. 5.) Administrado después de un transplante de corazón para prevenir la diseminación del herpes a partir de lesiones existentes; fue eficaz para favorecer la curación de las lesiones herpéticas, pero no previno el esparcimiento del herpes virus. 6.) En pacientes inmunocomprometidos con lesiones mucocutáneas, el aciclovir favoreció la curación de las lesiones y redujo la diseminación viral. En estos estudios, el aciclovir, 15 mg/kg/día por vía intravenosa originó efectos adversos no observables en 5 a 18 días de administración. La misma dosis de aciclovir también aceleró la curación de las lesiones por herpes zóster en pacientes inmunocomprometidos, pero no tuvo efecto en el dolor posherpético. Roock, A.: Tratado de Dermatología. Ediciones DOYMA, 4ª edición; Barcelona, España, 1988. Tomo III, pg: 2737: Régimen. En las infecciones graves por herpes simple se utiliza por vía IV en dosis de 5 mg/kg cada 8 hs, mediante perfusión lenta (más de 1 hora). En el herpes zóster se aconseja 10 mg/kg cada 8 hs. Por esta vía se alcanzan concentraciones sanguíneas importantes con rapidez y posteriormente es eliminado por riñones. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1337: Régimen en otros virus: 1.) El aciclovir es ineficaz en la terapéutica de sujetos con infecciones establecidas por citomegalovirus (CMV), pero se ha utilizado en la profilaxis citomegaloviral en inmunocomprometidos. La administración de altas dosis intravenosas de aciclovir (500 mg/m2 cada 8 h durante un mes), en sujetos con sero positividad de virus citomegálico y que han recibido médula ósea en transplante, genera un riesgo 50% menor de enfermedad por virus CMV y si se combina con la administración duradera de aciclovir (800 mg ingeridos cuatro veces al día, durante 6 meses) mejora la supervivencia (Prentice y col, 1994). 2.) En la mononucleosis infecciosa, el aciclovir ocasiona efectos antivirales transitorios, pero no beneficios clínicos. La leucoplasia vellosa de la boca originada con virus de Epstein-Barr puede mejorar con aciclovir. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; |Vol. II, pg 1334: Efectos secundarios locales. El fármaco local, en una base de polietilenglicol, puede irritar la mucosa y ocasionar ardor transitorio si se aplica a lesiones en genitales. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1334: Efectos secundarios sistémicos. En términos generales, el aciclovir es tolerado satisfactoriamente. La ingestión de aciclovir se acompaña en contadas ocasiones de náusea, diarrea, erupciones o cefalea y, a veces, todavía más infrecuentes, de insuficiencia renal o neurotoxicidad. Casi siempre ha sido innocua la supresión del herpes genital por aplicación de aciclovir a largo plazo (Goldberg y col, 1993). En hijos de mujeres expuestas al aciclovir durante el embarazo, no se ha detectado una mayor frecuencia de anormalidades (Reiff-Eldrige y col, 2000). Las toxicidades principales que limitan la dosis del aciclovir intravenoso son insuficiencia renal y efectos adversos en sistema nervioso central. Entre los factores de peligro para que surjan ambos problemas están la insuficiencia renal preexistente, el uso de grandes dosis y los valores altos de aciclovir en plasma (mayores de 25 lg/ml). En un

promedio de 5% de los pacientes hay disfunción renal reversible, tal vez relacionada con cifras altas del fármaco en orina, lo cual genera nefropatía por cristales (Sawyer y col, 1988). Entre las manifestaciones están náusea, emesis, dolor del costado e hiperazoemia creciente. Los factores que agravan dicho peligro incluyen ritmo rápido de goteo intravenoso, deshidratación y diuresis inadecuada. Las venoclisis deben administrarse a velocidad constante por al menos 1 h. En general, la nefrotoxicidad involuciona al interrumpir el uso del fármaco y después de la expansión volumétrica. En 1 a 4% de los individuos aparece neurotoxicidad, que se manifiesta por alguno o más de estos signos: alteraciones de la conciencia, temblor, mioclonía, delirio, convulsiones y signos extrapiramidales (Haefeli y col, 1993) En casos graves puede ser útil la hemodiálisis. También se han descrito flebitis después de la extravasación de líquido, erupciones, diaforesis, nausea, hipotensión o nefritis intersticial. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1645: Efectos secundarios tópicos. El aciclovir en mucosas ocular y genitales, consiste en ardor y dolor locales, que desaparecen al cesar el tratamiento. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, 7ª edición; Argentina, 1988: pg 1644: Efectos secundarios sistémicos. El aciclovir se revela como poco tóxico Roock, A.: Tratado de Dermatología. Ediciones DOYMA, 4ª edición; Barcelona, España, 1988. Tomo III, pg: 2737: Efectos secundarios. Por vía sistémica puede haber elevación de la urea sanguínea y creatinina, que en raras ocasiones progresar a insuficiencia renal aguda. En los pacientes con deterioro renal establecido estan indicadas dosis más bajas. Dado que el aciclovir es un medicamento relativamente nuevo, es mejor evitarlo durante el embarazo, aunque no se ha demostrado en animales y seres humanos que sea teratógeno. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg 1334: Interacciones Farmacológicas. Al combinar zidovudina y el aciclovir, a veces se advierte somnolencia y letargia profundas. La administración concomitante de ciclosporina, y tal vez otros medicamentos nefrotóxicos, agrava el peligro de nefrotoxicidad. El probenecid disminuye la depuración por riñones y prolonga la vida media plasmática. El aciclovir puede disminuir la depuración de otros fármacos por riñones, eliminados por secreción activa como el metotrexate. Goodman y Gilman. "Bases farmacológicas de la Terapéutica". McGraw-Hill Interamericana, 10ª edición. México 1996; Vol. II, pg: Presentación. El aciclovir se expende en cápsula, en pomada o en polvo para reconstituir y usar por vía intravenosa. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 898: Presentación. Aciclovir (Zovirax) Oral: cápsulas de 200 mg; tabletas de 800 mg; suspensión de 200 mg/5 ml; parenteral: polvo para reconstituir para inyección (500, 1000 mg/envase).

CORTICOESTEROIDES TÓPICOS Katzung, Bertrand G.: Farmacología: Autoevaluación y Repaso. Editorial El Manual Moderno, México, D.F. 1997; pg 441: Concepto. Los corticoides son aquellas hormonas esteroides producidas por la corteza suprarrenal. Los constituyen dos grupos fisiológicos y farmacológicos primarios: 1.) Los glucocorticoides, que tienen efectos importantes en el metabolismo intermediario, y el catabolismo, las respuestas inmunitarias y la inflamación y 2.) Los mineralocorticoides que regulan la resorción del sodio y del potasio en los túbulos colectores del riñón. Además, en la glándula suprarrenal también se sintetizan algunos esteroides androgénicos y estrogénicos. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2960: Historia. Poco después de que se dispusiera de la hidrocortisona para el tratamiento sistémico de ciertas enfermedades inflamatorias, fue probado tópicamente en algunas enfermedades inflamatorias con un éxito obvio, en particular en la dermatitis atópica y en algunas otras erupciones eczematosas. Después aparecieron otros análogos de la hidrocortisona como la prednisona y la dexametasona, pero no demostraron ser mucho mejores que la hidrocortisona tópica. A finales de la década de 1950 se halló que la acetonida de triamcinolona (Kenalog) era superior a la hidrocortisona en cuanto a potencia clínica. Poco después salió al mercado la acetonida de fluocinolona (Synalar), pero tenía una potencia similar a aquella de los preparados de acetonida de triamcinolona. En 1961 se desarrolló un bioensayo humano simple que utilizaba el grado de vesoconstricción cutánea de la piel humana normal; permitió a los investigadores predecir la potencia clínica en enfermedades cutáneas. Después del desarrollo de este ensayo los laboratorios Glaxo lo emplearon para la evaluación de aproximadamente 150 glucocorticoides en forma rápida y poco costosa para tratar de hallar un glucocorticoide tópico más potente. De estos 150 esteroides se seleccionó el 17-valerato de betametasona, como más potente que los otros disponibles y rápidamente halló un amplio uso en Inglaterra (Betnovate) y más tarde en Estados Unidos (Valisone). Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2960: Historia. El poco costoso bioensayo vasoconstrictor alentó a muchas empresas a evaluar glucocorticoides que ya tenían o sintetizarlos con este propósito. De estos programas salieron glucocorticoides tópicos más potentes como la fluocinonida (Lidex), el dipropionato de betametasona (Diprosone, Diprolene) y el propionato de clobetasol (Temovate). El glucocorticoide más potente para uso tópico es el propionato de clobetasol, que es aproximadamente 1.000 veces más potente que la hidrocortisona. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1699: Historia: Poco después de la síntesis de la hidrocortisona, en 1951, los glucocorticoides por vía tópica se reconocieron como medicamentos eficaces para tratar enfermedad cutánea (Sulzberger y Witten, 1952). A mediados del decenio de 1950, se sintetizaron nuevos glucocorticoides halogenados, con potencia muy aumentada. Con la creación de vehículos apropiados, estos compuestos se convirtieron rápidamente en la piedra angular

de la terapéutica de muchas enfermedades cutáneas inflamatorias. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1161: Historia. Se observó pronto la eficacia de los corticoesteroides tópicos en el tratamiento de las dermatosis inflamatorias, después de la introducción de la hidrocortisona en 1952. Posteriormente, se han desarrollado diversos análogos que ofrecen grandes alternativas en cuanto a potencias, concentraciones y vehículos. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 737: Origen. El principal glucocorticoide en los seres humanos es el cortisol. Se sintetiza a partir del colesterol por las células de las zonas fasciculada y reticular (de la corteza suprarrenal), y se libera a la circulación bajo la influencia de la ACTH. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 742: Fuente. Aún cuando los corticoesteroides naturales pueden obtenerse a partir de glándulas suprarrenales de animales, suelen sintetizarse a partir del ácido cólico (que se obtiene del ganado) o de sapogeninas esteroides, la diogestina en particular, que se encuentra en plantas de las familias Liliaceae y Dioscoreaceae. Modificaciones posteriores de estos esteroides han conducido a la comercialización de un grupo de esteroides sintéticos con características especiales que son importantes desde el punto de vista farmacológico y terapéutico. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 390: Química. Las modificaciones estructurales de la molécula de cuatro anillos aumentan los efectos antiinflamatorios y reducen al mínimo la retención de sodio. La prednisolona difiere en su estructura de la hidrocortisona sólo en un doble enlace entre C1 y C2, modificación que aumenta la potencia de la prednisolona cuatro veces. La fluoración en la posición C9 de la molécula aumenta todas las actividades del compuesto, de modo tal que estos agentes son más potentes que todos los compuestos no fluorados. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1162: Química. El glucocorticoide tópico original fue la hidrocortisona, el glucocorticoide natural de la corteza suprarrenal. La prednisolona y la metilprednisolona son fármacos activos al mismo grado que la hidrocortisona. Los derivados 9alfa-fluoro de la hidrocortisona fueron activos tópicamente, pero sus propiedades retenedoras de sal los volvieron indeseables aún para uso tópico. Los esteroides 9 alfa-fluorados dexametasona y betametasona desarrolladas posteriormente, no mostraron ninguna ventaja sobre la hidrocortisona. Sin embargo, la triamcinolona y la fluocinolona, los derivados acetónidos de los esteroides fluorados, tienen una ventaja distinguible en el tratamiento tópico. De manera similar, la betametasona no es muy activa en aplicación tópica, pero al unir una cadena de 5-carbono, del valerato a la posición 17-hidroxilo, se origina un compuesto 300 veces más activo que la hidrocortisona para uso tópico. El fluocinónido es el derivado 21-acetato del acetónido de fluocinolona; la adición del 21-acetato potencia casi cinco veces la acción tópica. No se requiere la fluoración del esteroide para lograr una gran potencia; el valerato y butirato de hidrocortisona tienen acción similar al acetónido de triamcinolona. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana.

Primera Edición. Argentina 1993; pg 390: Mecanismo de acción. Pertenecen a las hormonas corticosuprarrenales conocidas como glucocorticoides; de ellos se usa el glucocorticoide (corticoesteroide) endógeno denominado cortisol (hidrocortisona) predominante en el ser humano o un derivado sintético aún más potente que el endógeno. Tienen efectos antiinflamatorios que al parecer dependen de la vasoconstricción vascular y la función leucocitaria y linfocitaria disminuidas. Además tienen un efecto antimitótico sobre las células epidérmicas. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2973: Mecanismo de Acción. El mecanismo de la acción glucocorticoidea comprende difusión pasiva de los glucocorticoides a través de la membrana celular, seguida de unión a proteínas receptoras solubles del citoplasma. Este complejo hormona-receptor se desplaza luego hacia el núcleo y regula la transcripción de un número limitado de genes blanco. Los glucocorticoides disminuyen la síntesis de algunas moléculas proinflamatorias, a saber, citoquinas, interleuquinas, y proteasas. Además, los glucocorticoides incrementan la síntesis de algunas moléculas, como la lipocortina, un miembro de la familia de moléculas de la calpactina. El mecanismo de acción de la lipocortina es aún motivo de controversia, pero la consecuencia biológica es una reducción de la actividad de la fosfolipasa A2. Una importante acción de la lipocortina es la disminución de la liberación de ácido araquidónico de los fosfolípidos de membrana, posiblemente por inhibición directa de la fosfolipasa A2 o por secuestro de sustrato. Por lo tanto hay menos precursor disponible para la formación de prostaglandinas y leucotrienos. La disminución de estos mediadores reduce la inflamación. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2960: Mecanismo de acción. No se sabe porque algunos análogos son más activos que otros en el tratamiento de las enfermedades de la piel, pero está claro que cuanto más activo es el glucocorticoide en las enfermedades cutáneas, mejor se fija a los receptores de los glucocorticoides en las células. Se ha demostrado que una proteína específica, la lipocortina, es un potente inhibidor de la fosfolipasa A y es liberada de los macrófagos y otras células por los glucocorticoides. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 119: Mecanismo de acción y efectos farmacológicos. Los corticoesteroides reducen la inflamación al producir vasoconstricción, alterar el quimiotactismo, reducir la síntesis de prostaglandinas, estabilizar las membranas lisosomales de los neutrófilos y disminuir la respuesta linfocitaria a los estímulos alérgicos. También suprime las mitosis, por lo que se utilizan en el tratamiento de la psoriasis. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1698 - 9: Parámetros que controlan la absorción de medicamentos tópicos en general. La absorción de medicamentos hacia la piel está en función con la naturaleza del fármaco, la conducta del vehículo, y el estado de la piel. Tres variables principales explican las diferencias de la velocidad de absorción o el flujo de diferentes medicamentos por vía tópica, o del mismo fármaco en diferentes vehículos: la concentración del compuesto en el vehículo, el coeficiente de partición del fármaco entre el estrato córneo y el vehículo, y el coeficiente de difusión del medicamento en el estrato córneo. La velocidad de difusión es proporcional a la concentración del fármaco en el vehículo. Este último factor explica los efectos terapéuticos variables de diferentes formulaciones del mismo compuesto. El coeficiente de partición es una

medida de la capacidad del medicamento para escapar del vehículo, y se define como la solubilidad de equilibrio del medicamento en la superficie del estrato córneo respecto de su solubilidad en el vehículo. La liposolubilidad aumentada favorece la penetración de compuestos por la piel al incrementar la solubilidad en el estrato córneo relativamente lipófilo. El coeficiente de difusión indica la magnitud a la cual la matriz de la barrera restringe la movilidad del fármaco. Los incrementos del tamaño molecular de éste último aumentarán la resistencia de fricción y disminuirán el coeficiente de difusión (Franz, 1983); las moléculas de más de 1000 Da casi nunca se absorberán con facilidad hacia la piel de adultos normales. Por último, el estrato córneo es una excelente barrera pero en estado morbosos, la resistencia a la absorción de pierde con rapidez, y puede facilitarse la absorción. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2960: Papel de los vehículos. Está muy claro que el vehículo que transporta al glucocorticoide puede influir enormemente sobre la cantidad del esteroide que es liberado en un lapso dado. A su vez, se ha demostrado que la cantidad del esteroide liberada aumenta o reduce la actividad clínica y la intensidad de la vasoconstricción del mismo glucocorticoide con la misma concentración. Por ejemplo el dipropionato de betametasona al 0.05% (Diprolene) produce la respuesta más potente (grupo 1) en una pomada o crema optimizada. Si el mismo glucocorticoide con la misma concentración se pone en un vehículo de pomada (Diprosone pomada) con menos propilenglicol, tiene la potencia de un preparado del grupo 2. Si el mismo esteroide con la misma concentración se pone en un preparado de crema con menos propilenglicol (Diprolene crema), se clasifica en el grupo 3. Si el mismo dipropionato de betametasona con la misma concentración es incorporado en una loción alcohólica (Diprosone loción), se clasifica en el grupo 5. De modo que, de siete grupos posibles de potencia, el dipropionato de betametasona con la misma concentración puede ser preparado para corresponder a cuatro de los cinco primeros grupos. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2961: Papel de los vehículos. Estas diferencias impredecibles de la conducta de los preparados en relación con diferencias de la concentración del mismo esteroide constituyen otra demostración de la crítica importancia del vehículo en la determinación de la tasa de liberación del esteroide hacia la superficie cutánea.

Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2963: Papel de los vehículos. Las pomadas tienden a ser más oclusivas que otros vehículos y esta propiedad tienden a incrementar la penetración del esteroide. Las cremas varían en cuanto a su consistencia y su composición, pero en general son mucho menos "grasosas" que las pomadas y son estéticamente mucho más aceptables. Además, las cremas son much más fáciles de dispersar en la piel. Algunas, denominadas cremas emolientes, tienen más derivados símil petrolato, de modo que son más parecidas a las pomadas que las cremas no emolientes. Las lociones en general consisten en agua, alcohol y diversos agentes extraños para que resulten levemente parecidas a una crema, tanto para ayudar a su dispersión en la piel como para ayudar a solubilizar el esteroide e incrementar la penetración. Los glucocorticoides en solo una base de alcohol-agua no penetran muy bien cuando se aplican a la piel humana. Otros vehículos, como geles y los aerosoles, agregan cierta variedad a los aspectos estéticos de estos medicamentos y en forma ocasional a sus características mecánicas.

Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1564: Absorción. Los glucocorticoides también se absorben a la circulación sistémica desde sitios de administración local, como espacios sinoviales, saco conjuntival, piel y vías respiratorias. Cuando la administración es prolongada, cuando el sitio de aplicación se cubre con un vendaje oclusivo, o cuando hay áreas grandes de la piel afectadas, la absorción puede bastar para originar efectos sistémicos, incluso supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1162: Absorción. Los corticoesteroides sólo se absorben de manera mínima después de su aplicación en la piel normal; por ejemplo, se absorbe aproximadamente 1% de una dosis de solución de hidrocortisona aplicada al antebrazo ventral. La oclusión prolongada con una película impermeable, como una cinta plástica, constituye un método eficaz para la penetración, con lo que se origina un aumento de 10 veces en la reabsorción. Existe una notable variación anatómica regional en la penetración de los corticoesteroides. En comparación con la absorción en el antebrazo la hidrocortisona se absorbe también 0.14 veces a través del arco plantar, 0.83 veces por medio de las palmas, 3.5 veces a través del cuero cabelludo, seis veces a través de la frente, nueve veces mediante la piel vulvar y 42 veces a través de la piel escrotal. La penetración aumenta en la piel inflamada por dermatitis atópica; en las enfermedades exfoliativas graves, como la psoriasis eritrodérmica, parece haber poca barrera para la penetración.

Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1162: Absorción. Estudios experimentales sobre la absorción percutánea de hidrocortisona no han podido revelar un aumento importante en la absorción cuando se aplica con un esquema repetitivo, en comparación con una sola dosis, y una sola aplicación diaria puede ser eficaz en la mayoría de los padecimientos. Las bases del ungüento tienden a originar una mejor actividad a los corticoesteroides que los vehículos en cremas o lociones. Al incrementar la concentración del corticoesteroide aumenta la penetración, pero no en el mismo grado. Por ejemplo, aproximadamente 1% de una solución de hidrocortisona a 0.25% se absorbe en el antebrazo. Un aumen de 10 veces en la concentración incrementa cuatro veces la absorción. La solubilidad del corticoesteroide en el vehículo constituye un determinante importante de la absorción percutánea de un esteroide tópico. Se observan notables aumentos en la eficacia cuando se utilizan vehículos optimizados, como lo demuestran las nuevas formulaciones de dipropionato de betametasona y diacetato de diflorasona. Peyri, J.: Licenciatura Dermatológica. Editorial Salvat; España, 1989, pg. 686: Absorción. Los glucocorticoides se absorben a través de la piel, en particular piel eritematosa o denudada. Con el objeto de alterar la molécula esteroide para la administración tópica, el esteroide es conjugado con un éster lipófilo, p. ej. acetónida, que permite dosis altas de esteroides tópicos pero con reducida absorción sistémica. Aplicados sobre una gran superficie, particularmente en forma oclusiva, los esteroides pueden, sin embargo, ser absorbidos en cantidades suficientes como para suprimir la secreción de ACTH endógena Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1162: Penetración de la inyección intralesional de corticoesteroides. La penetración limitada de los corticoesteroides tópicos en algunas circunstancias clínicas puede superarse

mediante inyección intralesional de corticoesteroides relativamente insolubles; por ejemplo, acetónido de triamcinolona y acetato-fosfato de betametasona. Cuando estos fármacos se inyectan en la lesión, las cantidades determinadas permanecen estables y se liberan de modo gradual de 3 a 4 semanas. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 391: Indicaciones. Estan indicados en las dermatosis inflamatorias agudas y crónicas (dermatitis por contacto alérgicas, en algunas fases de la dermatitis atópica, etc.), en algunos trastornos hiperproliferativos y trastornos infiltrativos. La forma tópica de los corticoesteroides disminuye la incidencia de efectos secundarios sistémicos. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1408: Indicaciones del uso tópico. El desarrollo de preparados corticoesteroides adecuados para la administración tópica ha revolucionado la terapia de las variedades más comunes de enfermedades de la piel. Maibach y Stoughton (1973) han dividido 20 trastornos dermatológicos que responden a los corticoesteroides tópicos en aquellos que son muy sensibles a ellos y en los que requieren concentraciones más elevadas de esteroides, oclusión del agente bajo una película de plástico o administración intralesional. En casos de episodios agudos de trastornos cutáneos y exacerbaciones de procesos crónicos se administran corticoesteroides suprarrenales por vía sistémica en dosis de 40 mg/día o su equivalente. Esta forma de administración puede salvar la vida de pacientes con pénfigo. Pueden ser necesarios hasta 120 mg de prednisona por día o su equivalente para controlar la enfermedad. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 120: Indicaciones. La dermatitis alérgica de contacto, la dermatitis irritativa primaria, el eczema endógeno (p. ej., atópico, neurodermatitis, quiroponfólix), la psoriasis (especialmente de la cara y las flexuras), el eczema seborreico y el eczema varicoso suelen responder bien a los corticoesteroides tópicos. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 120: Indicaciones. En el eczema impetigoide, que suele sufrir colonización por Staphylococcus aureus, los corticoesteroides deben combinarse con antimicrobianos Otros trastornos que estan indicadas las combinaciones son el eczema seborreico, la erupción del pañal, la otitis externa y las erupciones intertriginosas. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1164: Indicaciones. Padecimientos dermatológicos que responden a los corticoesteroides tópicos de acuerdo con su orden de sensibilidad: 1.) Gran respuesta: Dermatitis atópica, dermatitis seborreica, líquen plano crónico, prurito anal, fase tardía de la dermatitis alérgica por contacto, fase tardía de la dermatitis irritante, dermatitis eczematosa nodular, dermatitis por estasis, psoriasis, especialmente de genitales y cara. 2.) Poca respuesta: Lupus eritematoso discoide, psoriasis de palmas y plantas, necrobiosis lipoídica diabeticorum, sarcoidosis, liquen estriado, pénfigo, pénfigo benigno familiar, vitiligo, granuloma anular. 3.) Muy poca respuesta: se requiere inyección intralesional: Queloides, cicatrización hipertrófica, líquen plano hipertrófico, alopecia areata, acné quístico, prúrigo nodular, condrodermatitis nodular del hélix.

Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701: Indicaciones del uso intralesional. Los glucocorticoides por vía intralesional son en particular eficaces si el área inflamatoria se halla en tejido adiposo, como en la alopecia inflamatoria del cuero cabelludo o la paniculitis. También pueden usarse para suministrar dosis altas de medicamentos en dermatosis más superficiales, entre ellas psoriasis, lupus discoide y quistes inflamados. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 120: Indicaciones del uso intralesional. La alopecia areata, el lupus eritematoso discoide, el granuloma anular, las cicatrices hipertróficas y los queloides a veces responden a los esteroides tópicos, pero muestran una respuesta más rápida a los corticoesteroides intralesionales. Lo mismo cabe decir de la necrobiosis lipoídica, el prúrigo nodular, el mixedema pretibial y la sarcoidosis. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 391: Contraindicaciones y precauciones. 1.) Contraindicados cuando hay hipersensibilidad a un corticoesteroide dado. 2.) Usarse con precaución en áreas como cara, párpados, genitales y pliegues cutáneos por sus efectos secundarios. 3.) Los factores que aumenten la absorción cutánea como la integridad disminuida de la capa córnea, uso de agentes muy potentes, tratamiento prolongado, tratamiento oclusivo y en los lactantes el tratamiento de áreas extensas del cuerpo, deben tomarse en cuenta por los efectos secundarios sistémicos. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 120: Contraindicaciones y precauciones. Los corticoesteroides tópicos no deben utilizarse solos en las infecciones cutáneas, pues reducen los mecanismos de defensa del huésped y favorecen la diseminación de la infección. Por otra parte, al disminuir la inflamación hacen creer al paciente y al médico que el trastorno va mejorando. No obstante, el empleo de preparados combinados también pueden plantear problemas, como la aparición de cepas resistentes, la sensibilización de contacto (particularmente con la neomicina) y las tinciones cutáneas (con la yodoclorhidroxiquina). Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1164: Contraindicaciones. Los corticoesteroides tópicos están contraindicados en pacientes que sean hipersensibles a éstos. En algunos pacientes sensibilizados se desarrolló una sensación generalizada de calor, cuando se administró ACTH o prednisona oral.

Wesley, Clark: Farmacología Médica. Editorial Mosby/Doyma, 3ª edición; Madrid, España, 1992; pg 536: Precauciones. Se pueden establecer algunos principios relativos al uso terapéutico de los esteroides suprarrenales: 1.) Estos fármacos no curan ninguna enfermedad. Se usan fundamentalmente por sus propiedades antiinflamatorias y proporciona solo alivio sintomático. No representan un tratamiento de sustitución, como ocurre con la insulina en la diabetes, excepto en los casos raros de enfermedad de Addison o hipoadrenocorticismo. 2.) El tratamiento con esteroides suprarrenales es especialmente útil en procesos patológicos que aparecen en forma episódica, por lo que no precisan tratamiento prolongado. También son muy útiles en afecciones en las que baste la aplicación tópica. 3.) Hay que procurar, por todos los medios, utilizar otros fármacos o procedimientos antes de iniciar un tratamiento esteroide prolongado. Con el uso continuado puede ser inevitable un hiperadrenocorticismo parecido al síndrome de Cushing. La interrupción del tratamiento con estos esteroides puede exacerbar de forma aguda varias enfermedades. La supresión del eje hipófiso-suprarrenal supone un serio peligro cuando el paciente se encuentra en estado de

estrés. 4.) A pesar de sus muchos inconvenientes, los glucocorticoides suprarrenales proporcionan grandes beneficios en las enfermedades autolimitadas y en procesos incapacitantes crónicos que no responden a otros tratamientos. El uso sistémico de éstos fármacos es un riesgo calculado que a menudo vale la pena correr, en presencia de enfermedades incapacitantes o que no responden a otros tratamientos. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1699-1701: Elección del corticoide tópico. La absorción varía entre distintas áreas corporales; el glucocorticoide por usar se elige con base en su potencia, sitio de afección y gravedad de la enfermedad cutánea. A menudo, al principio se utiliza un glucocorticoide más potente, seguido por otro de menor potencia. La inyección de glucocorticoides por vía intralesional casi siempre se efectúa con preparaciones insolubles de triamcinolona (acetónido de triamcinolona y hexacetónido de triamcinolona), que se solubilizan de modo gradual y, por ende, la duración de acción es más prolongada. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 392: Potencia. Dos o tres aplicaciones al día, con oclusión o sin ella, es adecuado para obtener una buena respuesta clínica dentro de un tiempo razonable. Deberá elegirse el vehículo adecuado según el tipo de lesión y su localización en la superficie cutánea. La oclusión incrementa los efectos del agente. Existen preparados de potencia baja, media, alta y ultraalta y cuanto más potente es el preparado mayor es su efecto de vasoconstricción. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701 - 2: Potencia. La potencia se mide usando una valoración con vasoconstrictores, en la cual se aplica un compuesto sobre la piel ocluida, y se determina el área de palidez. Otras valoraciones de la potencia de los glucocorticoides comprenden supresión del eritema y edema después de la inflamación inducida experimentalmente. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2960: Potencia. Debido al amplio espectro de potencia clínica de los preparados tópicos con glucocorticoides, es importante clasificarlos en grupos cuya potencia varía de aquella más alta a la más baja. Esta guía de la potencia es esencial para elegir el preparado más apropiado para una respuesta clínica máxima y efectos colaterales mínimos. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 392: Régimen. Entre los corticoesteroides de potencia baja tenemos al acetato de hidrocortisona, (concentraciones de 1 y 2.5%) y se usan en erupciones difusas y que afectan el rostro, áreas intertriginosas y perineo o en dermatosis crónicas. Las dermatosis crónicas se tratan también en forma adecuada con corticoesteroides de baja potencia. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 392: Régimen. Los agentes de potencia media incluyen algunos de los compuestos fluorados Estos agentes son adecuados para los brotes agudos de dermatitis crónicas y las erupciones agudas autolimitadas. Se deben usar por periodos breves y con las mismas precauciones de los agentes de alta potencia.

Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 392: Régimen: Los agentes de potencia alta son compuestos fluorados intrínsecamente son más potentes que los agentes de potencia media o que tiene un vehículo especialmente formulado para que incremente la penetración. Se usa en erupciones agudas localizadas y por períodos breves (7 a 14 días). Deberán evitarse corticoesteroides de alta potencia en áreas susceptibles a la penetración aumentada y a los efectos secundarios (p. ej. rostro, áreas intertriginosas y perineo. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 392: Régimen: Los agentes de potencia ultra alta (dipropionato de betametasona, propionato de clobetasol) son muy potentes y con efectos secundarios más pronunciados, que los agentes de alta potencia. Con estos agentes se presenta con mayor frecuencia la supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal y muy temprana atrofia local. Se han usado en padecimientos crónicos cutáneos resistentes a terapias menos potentes, dos veces al día durante 2 semanas como máximo, a fin de evitar la toxicidad. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 393: Régimen: El discontinuar abruptamente los corticoesteroides de potencia media o alta en los brotes agudos de dermatosis crónica, pueden provocar un nuevo brote por rebote. Se recomienda la disminución gradual de la dosis y luego, el uso de un corticoesteroide menos potente. Se recomienda el uso generoso de emolientes durante la terapia de mantenimiento. Esto ayudará para que el paciente abandone los corticoesteroides de baja potencia. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2961: Régimen. Clasificación de la potencia de algunas marcas comerciales comúnmente usadas de corticoides. Grupo 1 (superpotentes): Temovate crema al 0.05%, temovate pomada al 0.05%, diprolene crema al 0.05%, diprolene pomada al 0.05%, psorcon pomada al 0.05%. Grupo 2 (potentes): Cyclocort pomada al 0.1%, Diprolene crema AF al 0.05%, diprosone pomada al 0.05%, elocon pomada al 0.1%, florone pomada al 0.05%, halog crema al 0.1%, lidex crema al 0.05%, lidex gel al 0.05%, lidex pomada al 0.05%, maxiflor pomada al 0.05%, topicort crema al 0.25%, topicort gel al 0.05%, topicort pomada al 0.25%. Grupo 3 (potentes): Aristocort A pomada al 0.1%, cultivate pomada al 0.005%, cyclocort crema al 0.1%, cyclocort loción al 0.1% diprosone crema al 0.05%, florone crema al 0.05%, halog pomada al 0.1%, lídex E crema al 0.05%, maxiflor crema al 0.05%, valisone pomada al 0.1%. Grupo 4 (potencia media): Cordran pomada al 0.05%, elocon crema al 0.1%, kenalog crema al 0.1% synalar pomada al 0.025%, wescort pomada al 0.2%. Grupo 5 (potencia media): Cordran crema al 0.05%, cultivate crema al 0.05%, diprosone loción al 0.05%, kenalog loción al 0.1%, locoid crema al 0.1%, synalar crema al 0.025%, valisone crema al 0.1%, wescort crema al 0.2%. Grupo 6 (suaves): Aclovate crema al 0.05%, aclovate pomada al 0.05%, aristocort crema al 0.1%, desowen crema al 0.05%, synalar solución al 0.01%, synalar crema al 0.01%, tridesilon crema al 0.05%, valisone loción al 0.1%. Grupo 7 (suaves): Tópicos con hidrocortisona, dexametasona, flumetasona, prednisolona y metilprednisolona.

Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1699-1700: Régimen. Los glucocorticoides por vía tópica se han agrupado en siete clases, en ordenen de potencia decreciente. La clase 1 es la más potente, y la 7, la menos potente: Clase 1: Dipropionato de betametasona en crema, ungüento al 0.05% (en vehículo optimado). Propionato de clobetasol en crema, ungüento al 0.05%. Diacetato de diflorasona en ungüento al 0.05% y Propionato de halobetasol en ungüento al 0.05%. Clase 2: Amcinónida en ungüento al 0.1%. Dipropionato de betametasona en ungüento al 0.05%. Desoximetasona en crema, ungüento al 0.25%, gel al 0.05%. Diacetato de diflorasona en ungüento al 0.05%. Clase 3: Fluocinonida en crema, ungüento, gel al 0.05%. Halcinonida en crema, ungüento al 0.1%. Dipropionato de betametasona en crema al 0.05%. Valerato de betametasona en ungüento al 0.1%. Diacetato de diflorasona en crema al 0.05%. Clase 4: Acetato de triamcinolona en ungüento al 0.1%, crema al 0.05%. Amcinonida en crema al 0.1%. Desoximetasona en crema al 0.05%. Acetónido de fluocinolona en crema al 0.2%, en ungüento al 0.025%. Furandrenolida en ungüento al 0.05%, cinta al 4 lg/ml. Valerato de hidrocortisona en ungüento al 0.2%. Acetónido de triamcinolona en ungüento al 0.1%. Clase 5: Dipropionato de betametasona en loción al 0.05%. Valerato de betametasona en crema, loción al 0.1%. Acetónido de fluocinolona crema al 0.025%. Flurandrenolida en crema al 0.05%. Butirato de hidrocortisona en crema al 0.1%. Valerato de hidrocortisona en crema 0.2%. Acetónido de triamcinolona en crema, loción al 0.1%. Acetónido de triamcinolona en crema al 0.025%. Clase 6: Dipropionato de aclometasona en crema, ungüento al 0.05%. 17-valerato de betametasona en loción al 0.1%. Desonida en crema al 0.05%. Acetónido de fluocinolona en crema, solución al 0.01%. Furoato de mometasona en crema, ungüento al 0.1%. Clase 7: Fosfato sódico de dexametasona en crema al 0.1%. Hidrocortisona en crema, ungüento, loción al 0.5%, 1% y 2.5%. Acetato de metilprednisolona en ungüento al 1%. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701: Posología. Basta con aplicar dos veces al día; la aplicación más frecuente no mejora la respuesta (Yohn y Weston, 1990) Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2963: Posología. En las etiquetas de muchos preparados se aconseja la aplicación tópica dos veces durante el día. Ninguna evidencia científica ha establecido que la dosificación de dos veces al día sea la óptima; se aconsejó esta posología cuando se introdujeron los esteroides tópicos y ha sido generalmente aceptada. Sin embargo, algunos investigadores en muchos países tienen evidencias razonables de que los preparados más potentes pueden ser utilizados una vez en el día, día por medio o incluso con menos frecuencia, y estas dosificaciones pueden actuar muy bien en el control de las dermatitis. La forma más simple de hallar la posología apropiada consiste en trabajar con el paciente para encontrar el lapso más prolongado entre aplicaciones sucesivas que aun permitan controlar la condición. Esta titulación requiere un paciente motivado e inteligente y una persona que le proporcione las instrucciones y el seguimiento apropiados. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana.

Primera Edición. Argentina 1993; pg 393 - 4: Efectos secundarios locales: 1.) Los más susceptibles son el rostro y áreas intertriginosas, donde la piel es más delgada. Inicialmente se ve eritema y finalmente hay atrofia de la epidermis. La etapa de atrofia en que hay un adelgazamiento de la piel y ésta se ve lustrosa (como papel de cigarrillos), es reversible al discontinuar el corticoesteroide; sin embargo la formación de estrías es irreversible. 2.) Típicamente en las superficies extensoras de los antebrazos se presentan lesiones purpúricas que pueden resolverse en seudocicatrices estrelladas (áreas blancas, geométricas o estrelladas de atrofia) a raíz de los efectos atróficos sobre la dermis. 3.) En el rostro se han descrito dermatitis perioral, erupciones del tipo de la rosácea y erupciones acneiformes, en especial al usar corticoesteroides fluorados. 4.) Las complicaciones oculares incluyen exacerbación del glaucoma y de las cataratas. 5.) La exacerbación de las infecciones cutáneas (bacterianas o fúngicas) y las infestaciones (escabiosis o pediculosis) se han visto en algunos casos, por lo habitual en establecimientos hospitalarios donde la única terapia usada es el corticoide tópico. Estos agentes pueden usarse en las infecciones cutáneas y en las infestaciones de la piel para aliviar los síntomas inflamatorios, pero sólo en conjunto con una terapia antimicrobiana tópica o sistémica. 6.) La superinfección con Cándida y la miliaria, son complicaciones de la terapia con corticoesteroides tópicos. La miliaria se observa primariamente con el uso de pomadas o crema con oclusión. 7.) El cierre de las heridas puede verse disminuido por el uso de corticoesteroides en exceso. Deberá emplearse una terapia criteriosa para las úlceras cutáneas con un componente inflamatorio. Habitualmente los corticoesteroides tópicos resultan beneficiosos para aliviar los síntomas inflamatorios sin alterar en forma deletérea la cicatrización de las heridas, pero una terapia agresiva podría hacer más lenta la cura. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701: Efectos secundarios locales. El uso de glucocorticoides por vía tópica de potencia más alta se relaciona con incremento de la toxicidad local y sistémica. In situ, hay atrofia de la piel, estrías, telangiectasias, púrpura, erupciones acneiformes, dermatitis peribucal, crecimiento excesivo de hongos y bacterias en la piel, hipopigmentación de piel pigmentada, y rosácea. Las estrías son más frecuentes en áreas intertriginosas, pero pueden aparecer de manera difusa. La dermatitis peribucal y la rosácea se presentan en la cara cuando se intenta suspender los glucocorticoides y, por ello, debe evitarse el uso de glucocorticoides halogenados en la cara. La aplicación a largo plazo cerca de los ojos puede causar cataratas o glaucoma. Johnson, Gordon E.: Manual de Terapéutica Farmacológica. Editorial Interamericana, España, 1986; pg 120: Efectos secundarios locales. Las complicaciones más importantes que aparecen tras el empleo repetido de corticoesteroides tópicos afectan la dermis. Un efecto secundario frecuente es la atrofia dérmica. El colágeno dérmico puede sufrir lesión, apareciendo estrías; es más probable que ocurra en niños. Los esteroides más potentes provocan adelgazamiento de la epidermis. También cabe observar pustulación de rebote cuando se suspende un esteroide potente. La aplicación tópica de un corticoesteroide puede enmascarar o intensificar una infección cutánea. Es importante determinar si un trastorno inflamatorio cutáneo de una inflamación secundaria a una infección, hay que tratar al paciente con una combinación de esteroides y los antibacterianos y antifúngicos adecuados. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1164: Efectos secundarios locales. Los efectos adversos locales de los

corticoesteroides tópicos incluyen los siguientes: atrofia, que puede presentarse como piel con apariencia de "papel de cigarrillo", es decir, deprimida, brillante, con frecuencia arrugada, con telangiectasias prominente y una tendencia a desarrollar púrpura y equimosis; rosácea esteroide, con eritema persistente, vasos telangiectásicos, pústulas y pápulas de distribución facial central; dermatitis perioral, acné esteroide, alteraciones de las infecciones cutáneas, hipopigmentación, hipertricosis y presión intraocular aumentada, así como dermatitis alérgica por contacto, que puede confirmarse mediante pruebas cutáneas con altas concentraciones de corticoesteroides, es decir, 1% en petrolato, debido a que los corticoesteroides tópicos no son irritantes. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701: Efectos secundarios por uso de linyecciones intralesionales. Los glucocorticoides por vía intralesional generan atrofia cutánea e hipopigmentación. Para minimizar dicha atrofia, la dosis en la cara, por lo general, se limitan a 1 a 3 mg/ml de acetónido de triamcinolona. Saúl, A: Lecciones de Dermatología. Méndez Editores, S.A. de C.V., México 1995.13ª edición; pg: 534: Corticodermias. Amado Saúl en su libro "Lecciones de Dermatología" alude al término Corticodermias para englobar todas las consecuencias que se obtienen con el uso de los corticoesteroides en la piel y hace los siguientes separados: Corticodaño: Todas las alteraciones irreversibles que se producen por el uso de estos medicamentos por cualquier vía como por ejemplo las estrías atróficas, las telangiectasias, la atrofia de la piel. Corticoestropeo: Cuando la dermatosis cambia sus características y se hace rebelde al tratamiento como una eritrodermia psoriásica o una dermatitis atópica muy extensa y rebelde. Corticorrebote: Cuando la dermatosis mejora o desaparece con el esteroide, pero al suspenderlo, la enfermedad regresa de nueva cuenta y con más intensidad. Corticodependencia: El paciente no puede dejar el uso del corticoesteroide sin riesgo de empeorar su dermatosis, más aún, requiere cada vez una dosis mayor o un esteroide más activo. Corticomanía: Corresponde al fenómeno en masa de usar los corticoesteroides para todo, indiscriminadamente. Taquifilaxia: cuando el medicamento ya no actúa y requiere cada vez más dosis. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 394: Efectos secundarios sistémicos. Los efectos secundarios sistémicos de los corticoesteroides tópicos pueden presentarse cuando la absorción sistémica está aumentada. Son idénticos a los que se presentan asociados con la terapia con corticoesteroides sistémicos (complicaciones cardiovasculares y renales, complicaciones musculoesqueléticas, trastornos endócrinos, inhibición de la fibroplasia, infecciones oportunistas, complicaciones gastrointestinales, trastornos del sistema nervioso central y complicaciones oftalmológicas). El más lamentable es la supresión del eje hipotalámico-hipofisiria-suprarrenal que es menos común con los agentes tópicos, pero constituye una preocupación, en especial en la terapia prolongada y cuando se usan preparados de potencia ultra alta. El número de muertes comunicadas debido a la insuficiencia suprarrenal secundaria a la terapia con corticoesteroides es muy pequeño. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª

Edición, México 1997; Vol. II, pg 1701: Efectos secundarios sistémicos. Hay suficiente absorción de los glucocorticoides por vía tópica más potentes a través de la piel inflamada, como para causar toxicidad sistémica, incluso supresión del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenales y retraso del crecimiento, sobre todo en niños de corta edad (Bondi y Kligman, 1980; Wester y Maibach, 1993). Los factores que incrementan la absorción sistémica incluyen la cantidad de glucocorticoide aplicado, la extensión del área tratada, frecuencia de aplicación, duración del tratamiento, potencia del fármaco y uso de oclusión. Katzung, Bertrand G.: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1999; pg 1162: Efectos secundarios sistémicos. Todos los corticoesteroides tópicos absorbibles poseen el potencial de suprimir el eje hipofisario-suprarrenal. Aún cuando la mayoría de los pacientes con supresión del eje hipofisario-suprarrenal sólo muestra una anormalidad en las pruebas de laboratorio, pueden presentarse casos de respuesta estresante gravemente alterada. Es posible que se desarrolle síndrome de Cushing yatrógeno como resultado del uso prolongado de corticoesteroides tópicos en grandes cantidades. La aplicación de corticoesteroides potentes en áreas extensas del cuerpo durante periodos prolongados, con o sin oclusión, aumenta la probabilidad de efectos colaterales sistémicos. Algunos de estos factores se requieren para originar efectos adversos sistémicos en los niños, y el retardo en el desarrollo es de particular importancia en el grupo pediátrico.

PERÓXIDO DE BENZOÍLO. Cunliffe, W.J. y Gollnick, H.: Acné. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Martín Dunitz. 1ª Edición, Argentina, 2001; Fascículo 3, pg 119: Mecanismo de acción. Actúa predominantemente a través de sus efectos antimicrobianos sobre P. acnes. Los efectos antiinflamatorios del peróxido de benzoílo podrían deberse a una disminución de los radicales de oxígeno. No reduce la producción de sebo.

Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2964: Mecanismo de acción. Es probable que el peróxido de benzoílo deba gran parte de su acción al hecho de que es un poderoso oxidante. Su valor como comedolítico en la acné está bien establecido y también es efiacaz como agente antimicrobiano contra Propioniobacterium acnes. No está claro si su acción de reducción del contenido de ácidos grasos en el sebo es primaria o secundaria a su efecto antimicrobiano. Flórez Díaz Granados, M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 219 - 220: Mecanismo de acción. El peróxido de benzoílo penetra los folículos pilosebáceos y reduce la proliferación del Propionibacterium acnes. Al utilizarse por una semana, reduce el porcentaje de esta bacteria en más del 90%, cifra que aumenta hasta el 98% al finalizar la segunda semana. Esta propiedad del medicamento se debe a su facilidad de liberar

oxígeno al romperse la molécula y transformarse en ácido benzoíco. Este oxígeno actúa sobre el P. acnes inhibiendo su multiplicación en el canal folicular. Flórez Díaz Granados, M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 219: Mecanismo de acción. Otro efecto importante del peróxido de benzoílo es la reducción del porcentaje de ácidos grasos libres. A las cuatro semanas de tratamiento, se ha observado una reducción del 50% en las cifras de ácidos grasos libres, que se demuestra por estudio de fluorescencia de las porfirinas producidas como resultado del metabolismo de P. acnes, las cuales se encuentran disminuidas. Al inhibirse la proliferación de P. acnes se disminuye la acción de sus lipasas, reduciendo la hidrolización de los triglicéridos del sebo folicular. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 43: Mecanismo de acción. El peróxido de benzoílo proporciona acciones bactericida, queratolítica, sebostática y antiinflamatoria. Su poder antibacteriano potente de amplio espectro (acción comprobada contra Propionibacterium acnes) se basa en sus propiedades oxidantes de la siguiente forma: El peróxido de benzoílo al penetrar a la piel es metabolizado por el aminoácido cisteína a ácido benzoico y radicales libres de oxígeno, éstos últimos reaccionan con las proteínas en la pared celular de la bacteria y la rompen, destruyendo al microorganismo. De forma simultánea, el peróxidio de benzoílo inhibe o retarda la producción de ácidos grasos libres irritantes en el sebo y su acción queratolítica se da al promover la descamación controlada de la epidermis, remueve el exceso de queratina que obstruye los folículos pilosebáceos, facilitando el libre flujo del sebo y de esta forma ayuda a la caída de la punta de los comedones, haciendo reducir el número de éstos, siendo ésta una acción comedolítica. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Eliminación. La fase final del peróxido de benzoílo después de ser metabolizado a ácido benzoico, es eliminado a través de la orina como benzoato. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo I, pg 753: Indicaciones. El peróxido de benzoílo es un agente terapéutico muy importante en el mercado de productos de venta libre para el acné. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Indicaciones. Antiseborreico, auxiliar en el tratamiento del acné. Flórez Díaz Granados M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 219 - 220: Contraindicaciones y precauciones. Este medicamento no es tóxico en humanos. No es carcinógeno en humanos y puede proteger contra la tumorigénesis inducida por luz ultravioleta (UV) y no incrementa la carcinogénesis por UV. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Contraindicaciones y precauciones. Pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula. Se han reporatado casos raros de dermatitsis alérgiaca. El peróxido de benzoílo no es considerado un carcinógeno, no es mutagénico y no afecta la capacidad de reproducción. El peróxido de benzoílo podrá usarse en el embarazo y la lactancia,

solamente si es completamente necesario y con las debidas precauciones. Flórez Díaz Granados, M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 220: Modo de empleo. Las concentraciones más bajas tienden a ser menos irritantes y las concentraciones altas pueden ser más efectivas. Se recomienda comenzar con el peróxido de benzoílo a concentraciones bajas (2.5% y 5%), dos veces al día, para luego, cuando el paciente lo tolere bien, pasar al 10%. Actualmente se prefieren las preparaciones en gel acuoso que son menos irritantes.

Flórez Díaz Granados, M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 220: Modo de empleo: Para un mejor efecto comedolítico, puede usarse la tretinoína en la noche y el peróxido de benzoílo en la mañana. No deben aplicarse simultáneamente porque la mezcla de la tretinoína insaturada con los oxidantes reactivos del peróxido de benzoílo, destruye ambos químicos. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Modo de empleo. Después de lavar la piel con un jabón suave, aplique el medicamento en las zonas afectadas con la punta de los dedos, extendiéndolo uniformemente, dejándol sobre la piel 2 horas, lávase a continuación y repita la aplicación una vez al día durante 4 días. Si el paciente no experimenta molestias, aplíquese una vez al día durante 4 horas por otros 4 días. Si se tolera bien, aplique el medicamento diariamente a la hora de acostarse y déjelo durante toda la noche. Una vez que ha sido comprobado que la piel del paciente tolera sin dificultad el tratamiento, el medicamento puede usarse por la mañana y por la noche. Cunliffe, W.J. y Gollnick, H.: Acné. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Martín Dunitz. 1ª Edición, Argentina, 2001; Fascículo 3, pg 119: Efectos Secundarios. El peróxido de benzoílo a menudo induce una dermatitis irritativa; es raro que se produzca una verdadera dermatitis de contacto alérgica, cuya incidencia es inferior a 1:500. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2964: Efectos secundarios. Se ha informado del blanqueamiento de la piel y del pelo. Flórez Díaz Granados M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 220: Efectos secundarios. Es irritante y se ha observado dermatitis de contacto alérgica en 1 a 3% de los pacientes. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Efectos secundarios. Puede haber sensación urente transitoria, que desaparece con el uso continuo, además erietema (en este caso se suspende el tratamiento), puede presentarse excesiva sequedad de la piel y descamación. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 94: Interacciones farmacológicas. El empleo concomitante de otros productos antiacné, deberá hacerse con precaución, para evitar un posible efecto irritante acumulativo.

Cunliffe, W.J. y Gollnick, H.: Acné. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Martín Dunitz. 1ª Edición, Argentina, 2001; Fascículo 3, pg 119: Presentación: Se comercializa con diferentes concentraciones (2.5%, 4%, 5% y 10%), y en diferentes formulaciones tal como geles, cremas y lociones. Flórez Díaz Granados M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 219 - 220: Presentación: Se presenta en concentraciones de 2.5&, 5% y 10% en forma de lociones o geles. Flórez Díaz Granados M.: Acné. Manejo Racional. Editorial Dr. Jaime Piquero Martín. 2ª Edición, Caracas, Venezuela 1995; pg 220: Combinaciones con otros medicamentos: El medicamento puede utilizarse en combinación con otras substancias tópicas para el tratamiento del acné, como clindamicina y eritromicina en loción.

PODOFILINA Y PODOFILOTOXINA. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 6: Historia. La podofilina es un extracto de resina crudo de las raíces de las plantas Podophyllum (de América del Norte) P. peltatum o P. emodi (de la India). Ha sido utilizado durante siglos por los indios norteamericanos como una medicina purgativa y emética poderosa, y potencialmente letal. Los antiguos colonizadores del Continente Americano aprendieron las propiedades médicas de las plantas de los indios, quienes consideraban que sus raíces poseían antídotos venenosos efectivos que se liberaban al ser aplicados a las mordeduras de serpientes. Las propiedades venenosas también eran conocidas: de hecho, ciertas tribus nativas las utilizaban como agentes para el suicidio. El interés en la planta fue revivido en 1942 por Kaplan, quien demostró que la aplicación dirigida de 25% de resina peltatum en aceite mineral lograba una cura a corto plazo de los condilomas. Desde entonces, el uso del extracto de podofilina crudo tuvo durante mucho tiempo una posición popular como tratamiento de primera línea de las verrugas genitales porque su producción es relativamente costosa. Sin embargo, posteriormente se han identificado diversas desventajas y riesgos potenciales del uso del podofilino.

Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-2971: Origen. La resina de podofilino se obtiene de la madrágora o Podophylum pelatum o Podophylum emodi. Contiene diversos ingredientes activos, los má importantes son la podofilotoxina y la ß-peltatina. Orkin, M. Y col. : Dermatología. Editorial El manual Moderno S.A. de C.V., México 1994; pg 803: Origen. Este extracto de planta es citotóxico. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 6: Química. La podofilina

generalmente se produce como un extracto etanólico de 20 a 25% de resina de podofilino, aunque soluciones en el rango de 10 a 40% y con tintes de benzoína como solvente, se han llegadpo a utilizar. La podofilina es un remedio impuro y no estandarizado. Primeramente, el contenido de los ingredientes antiverrugas más activos, cuatro substancias químicas citotóxicas conociadas como ligninas, varía dentro de un amplio rango de un lote de podofilina a otro. El contenido máximo es aproximadamente de 20% en el peltatum y 40% en las resinas emodi. El agente contra verrugas más potente de estas ligninas es la podofilotoxina. La resina de podofilino también contiene otros componentes, incluyendo los flavonoides quercetina y kaempherol que, respectivamente constituyen el 3 y 6% del peso seco del podofilino. No tienen propiedades citotóxicas (esto es, terapéuticas), pero en lugar de ello son potencialmente tóxicas 34 y mutagénicas. La podofilotoxina no contiene flavonoides y los estudios demuestran que tiene un perfil de genotoxicidad diferente al del compuesto impuro del que se origina. El perfil de genotoxicidad del podofilino condujo a recomendar su retiro de los protocolos de tratamiento clínicos. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-297: Mecanismo de acción. Actúa como agente antimitótico por medio de la prevención de la formación de los husos mitóticos (en los tejidos tratados con este medicamento pueden verse aumento de las figuras mitóticas en metafase, pudiéndose confundir con un carcinoma de células escamosas). Orkin, M. Y col. : Dermatología. Editorial El manual Moderno S.A. de C.V., México 1994; pg 803: Mecanismo de acción. Origina la detención mitótica en metafase. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-297: Indicaciones. Condilomas acuminados, lengua pilosa negra. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 138: Contraindicaciones y precauciones de la podofilina. Los pacientes con condiloma perirrectal refractario frecuentemente tienen verrugas en la mucosa del recto y se indica una proctoscopía para la evaluación y el tratamiento. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 138: Contraindicaciones y precauciones de la podofilina. Las mujeres embarazadas no deberán tratarse con resina de podofilino porque es teratógena. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-297:Tomo III, pg 2970-2971: Contraindicaciones y precacuciones de la podofilina. No debe utilizarse durante el embarazo.

Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-2971: Modo de Uso de la podofilina. Se aplica la resina por el médico, directamente sobre las vegetaciones y se elimina 2 a 4 horas después, por medio de un lavado. Las horas se pueden ir incrementando en forma gradual si no se producen fenómenos adversos. La aplicación es una vez a la semana, los ciclos semanales pueden repetirse las veces que sean necesarias. Lengua pilosa negra: se aplica por 5 minutos y luego se enjuaga totalmente.

Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 138: Modo de Uso de la podofilina: La solución de resina de podofilino en benzoína se aplica con un hisopo de algodón, teniendo cuidado de aplicarla solo sobre las verrugas. El preparado se deja durante 3 horas a 6 horas y luego se enjuaga por completo. (Es posible que se produzca irritación grave si este medicamento permanece sobre la piel durante un periodo excesivamente prolongado.) El tratamiento deberá repetirse cada semana o cada 3 semanas. Si se tolerara bien pero persistieran las verrugas, el tiempo de tratamiento podría prolongarse o bien la concentración de resina de podofilino podría aumentarse al 50%. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 17 : Modo de uso de la podofilotoxina. Los ciclos de tratamiento consisten de dos aplicaciones diarias durante 3 días, seguidos de 4 días de descanso. Se pueden utilizar cuatro repeticiones de este ciclo si es necesario. Antes de cada sesión de tratamiento, se debe lavar y secar el área de aplicación. No se necesita lavar entre aplicaciones. La crema incolora se frota en cada área de verruga utilizando el dedo índice. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-297: Efectos secundarios de la podofilina. Sensación quemante, prurito, dolor, irritación e incluso ulceración. Si se aplica en áreas extensas o en mucosas, la absorción provoca efectos colaterales sistémicos como polineuropatía, convulsiones, coma, urticaria y leucopenia. La tasa de recurrencia es alta. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 6: Efectos secundarios de la podofilina. Tal vez el argumento de mayor validez contra el uso del podofilino crudo sea el importante riesgo de su toxicidad sistémica; después de su aplicación dirigida, varios de los ingredientes pueden ser sistemáticamente absorbidos con facilidad y distribuidos subsecuentemente a diversos órganos vitales, incluyendo riñones, la médula espinal y el sistema nervioso central, esta última afectación causa coma y depresión respiratoria que se asocia con una crisis cardiovascular. Las primeras observaciones clínicas son dolores abdominales, nausea, vómito, diarrea, neuropatía periférica, mareos, letargo, coma, fallas respiratorias, elevado conteo de glóbulos blancos, hematuria, fallas renales y ataques. Los efectos tóxicos del podofilino generalmente se han desarrollado horas después de su aplicación. La neuropatía perifériaca irreversible es una secuela común del envenenamiento sistémico no fatal del podofilino. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 6: Efectos secundarios de la podofilotoxina. La podofilotoxina ha comprobado ser una substancia que ejerce considerablemente menos influencia tóxica agresiva en los tejidos que el podofilino y este medicamento no tiene que ser lavado después de sus aplicaciones. De igual forma, el riesgo de la toxiciadad sistémica ha sido cuidadosamente evaluado y se considera como mínimo, incluso si se aplica un paquete completo de manera dirigida o cuando un adulto lo ingiere accidentalmente. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas

anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 17: Efectos secundarios de la podofilotoxina. La podofilotoxina es, en general, bien tolerada. Aunque los pacientes con frecuencia experimentan quemaduras o sensibilidad leve a moderada 2 a 3 días después del tratamiento, un dolor o una sensibilidad más pronunciada es rara y generalmente únicamente la experimentan los pacientes con múltiples y grandes verrugas. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 6: Tasa de recurrencia con podofilina. Después del uso de podofilino, sin embargo, las tasas de recurrencia son especialmente elevadas, en el rango de 20 - 74% en diversos informes. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 15: Tasa de recurrencia con podofilotoxina. Este régimen generalmente es bien tolerado. Hasta 70-90% del condiloma acuminado desaparece y 60-80% de los pacientes se liberan de las verrugas en aproximadamente un mes. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2970-2971: Presentación de la podofilina: Está disponible en diversas concentraciones y en diversos vehículos como la tintura de benzoína, alcohol o colodión adaptable. Monografía: Revisión actualizada del uso de la podofilotoxina en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Laboratorios Stieffel Mexicana, S.A. de C.V., pg 8: Presentación de la podofilotoxina. Está disponible en crema al 0.15% y solución al o.5%

BENZOATO DE BENCILO. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Origen y propiedades químicas: Corresponde a los ésteres simples del ácido benzoico, a saber el benzoato de bencilo (limpil) y constituye el principio activo del Bálsamo de Perú obtenido de la corteza del Myroxilon pereirae, y se empleó antiguamente en el tratamiento de la sarna; actualmente del benzoato de bencilo se prepara por síntesis. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 72: Propiedades químicas. Es un líquido oleoso aromático, que se encuentra en resinas balsámicas. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Origen y propiedades químicas: El benzoato de bencilo que se prepara por síntesis, constituye el principio activo del bálsamo del Perú que se empleó antiguamente para el tratamiento de la sarna. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg

1148: Mecanismo de acción: Se desconoce el mecanismo de acción del benzoato de bencilo. Aun cuand parece ser relativamente no tóxico, no hay estudios sobre su toxicidad potencial en el tratamiento de la sarna. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Mecanismo de acción: En cuanto al modo de acción, debe señalarse que los escabicidas actualmente en uso matan no solo los ácaros adultos, sino también los huevos y las larvas. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1440: Acciones sistémicas: El benzoato de bencilo tiene acción relajante sobre el músculo liso -intestino, uréter-, lo que puede atribuirse a la presencia del grupo bencilo -que también existe en la papaverina -. Con esta base se empleó la droga en cólicos -renal, biliar, intestinal- y dismenorrea, pero no actúa a dosis terapéuticas y a dosis mayores provoca irritación local gastrointestinal, por lo que se ha abandonado este empleo. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Farmacodinamia: Acción escabicida y antiséptica. La primera es la acción fundamental del benzoato de bencilo; en 1942 se demostró en forma fehaciente que era el agente de elección en aquel entonces comparado con los tratamientos clásicos de la sarna, tales como el empleo del azufre, mientras queda exterminado el parásito, desaparecen rápidamente todos los trastornos -prurito, surcos epidérmicos- y la afección se cura. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 72: Espectro antiparasitario. En forma tópica posee acción acaricida contra Sarcoptes scabiei y acción tóxica sobre Pediculis capitis y Pediculis pubis, destruye el parásito y sus huevecillos por lo que es usado para el control de las infestaciones por éstos en el hombre, así como la profilaxis de contactos y convivientes de los pacientes. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1440: Absorción, distribución y excreción: Se absorbe en el tracto intestinal y por las vías parenterales, casi nada por la piel. Como sucede con el ácido benzoíco, del que es un derivado, se transforma en el organismo en ácido hipúrico, que se excreta en orina. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Absorción, distribución y excreción: Se absorbe en el tracto gastrointestinal y por las vías parenterales. Como es un derivado del ácido benzóico se transforma en ácido hipúrico, que se excreta por la orina. Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997, Tomo II; pg 1797: Indicaciones: El benzoato de bencilo es una substancia relativamente innocua que en concentración alta es tóxica para Acarus scabiei Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Indicaciones: Por otra parte el benzoato de bencilo también tiene acción en pediculosis, con efecto especialmente ovicida -sobre las liendres-. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición,

Méx. D.F., 2002; pg 72: Indicaciones. Indicado para el tratamiento de la escabiasis (sarna) y de la pediculosis (piojos) en sus variedades pubis y capitis, así como en la profilaxis de contactos y convivientes de los pacientes. Precauciones. Precaución en el primer trimestre de la gestación. Se ignora si pasa a la leche materna, pero no aplicarlo en pezones de personas que estén amamantando. No aplicarse en piel denudada (quemaduras, abrasiones extensas). Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Régimen. La indicación fundamental del benzoato de bencilo es la sarna y la forma más conveniente de emplearlo es la loción en forma de emulsión acuosa al 25%. Como esa concentración puede resultar algo irritante para la piel, se prefiere asociarlo con clorofenotano -que mata las larvas- y aminobenzoato de etilo -ovicida y anestésico local que calma el prurito-, a las porciones arriba indicadas. Se aplican con una brocha a todo el cuerpo -salvo la cara y el cuello que no están atacados-, previo baño de limpieza con agua caliente y jabón; una vez secada la loción, puede aplicarse de nuevo en las zonas más afectadas y a las 24 horas se realiza un baño de limpieza y cambio de ropas; el tratamiento puede repetirse a los 3 días. Es indispensable esterilizar las ropas del paciente y de la cama, así como tratar todas las personas afectadas en contacto con el enfermo, bajo pena de seguras reinfestaciones. Los resultados son excelentes, con el 100% de curaciones. Para la infestación por piojos de la cabeza y del pubis se emplea la emulsión de benzoato de bencilo con clorofenotano y aminobenzoato de etilo, en que se combina la acción sobre parásitos adultos y huevos (liendres). Dicha loción de aplica una sola vez y al día siguiente se lava con agua caliente y jabón. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1440: Efectos secundarios. En aplicación local el benzoato de bencilo es capaz de producir reacciones cutáneas eritematosas, y algunas erupciones escarlatiniformes, pero siempre de mucho menor intensidad que las reacciones adversas provocadas por el azufre. Reacciones sistémicas. La acción irritante local se manifiesta así mismo a nivel del tracto gastrointestinal, y la ingestión de la droga es capaz de provocar vómitos y diarrea, que desaparecen espontáneamente. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Presentación. 1.) Benzoato de bencilo, F.N.A. (U.S.P.; Ph.I.): se encuentra en emulsión con 11 por ciento de la droga, 1% de clorofenotano y 2% de aminobenzoato de etilo. Concentración usual: 25%. 2.) Loción de benzoato de bencilo, U.S.P.: Emulsión al 25%, se expende en frascos de 200 ml y se emplea como tal.

LINDANO (HEXACLORURO DE GAMMA BENCENO). Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Propiedades químicas. El isómero del hexaclorociclohexano se denominó de modo usual hexacloruro de gamma benceno, el cual fue un nombre equivocado, ya que no hay un anillo de benceno presente en este compuesto. El lindano es un pediculocida eficaz. Es un polvo blanco, insoluble en agua y soluble en disolventes orgánicos.

Actúa predominantemente por contacto, siendo absorbido por la cutícula de los ácaros produciéndoles convulsiones semejantes a las que causa el DDT, pero el comienzo de su acción es más rapida. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Absorción, distribución y excreción. Los estudios de absorción percutánea utilizando una solución de lindano en acetona, han demostrado que se absorbe casi 10% de una dosis aplicada al antebrazo, para excretarse posteriormente en la orina en un periodo de 5 días. Las concentraciones séricas después de la aplicación de una loción comercial de lindano alcanzan su máximo en seis horas y disminuyen posteriormente, con una vida media de 24 horas. Después de su absorción, el lindano se concentra en los tejidos grasos, incluyendo el encéfalo. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Indicaciones. El lindano es un pediculocida eficaz. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 285: Precauciones. El desarrollo de toxicidad del sistema nervioso central debido al depósito preferencial de lindano en el tejido graso cerebral. No debe ser utilizado en mujeres embarazadas ni en individuos desnutridos, que tienen una mayor proporción de tejido graso en la masa encefálica. Tampoco deberá ser utilizado en niños menores de 1 año. Fitzpatrick, T. y col. : Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana. Argentina 1997; 4ª Edición. Tomo III, pg 2968: Precauciones. Se han informado efectos tóxicos en el sistema nervioso central por su absorción sistémica y es una preocupación importante, cuando se emplea en lactantes. También se ha informado anemia aplásica. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Precauciones. La mayor controversia radica en las posibles toxicidades sistémicas del lindano aplicado por vía tópica, utilizado para fines médicos. Los aspectos relacionados con la neurotoxicidad y la hematotoxicidad han originado advertencias de que el lindano debe utilizarse con precaución en lactantes, niños y mujeres embarazadas. Actualmente en E.U.A., en el instructivo del interior del empaque se recomienda que no se utilice como escabicida en los lactantes prematuros y en pacientes con trastornos convulsivos conocidos. El riesgo de reacciones adversas sistémicas al lindano parece mínimo cuando se utiliza de manera adecuada y de acuerdo con las instrucciones en pacientes adultos. Sin embargo, puede presentarse irritación local, y debe evitarse el contacto con los ojos y las membranas mucosas. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Régimen. Para la pediculosis capitis o púbica, se aplican 30 ml de champú; se forma espuma y se deja en el cuero cabelludo o en el área genital durante 5 minutos, y luego se enjuaga. No está indicada una aplicación adicional a menos que se encuentren piojos vivos una semana después del tratamiento. Luego puede requerirse una nueva aplicación. Los aspectos recientes acerca de la toxicidad del lindano han alterado los lineamientos del tratamiento para su uso como escabicida; las recomendaciones actuales establecen una sola aplicación en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo, dejando la aplicación por 8 a 12 horas y luego enjuagando. Los pacientes deben tratarse de nuevo sólo si pueden encontrase ácaros activos, y nunca antes de una semana después del tratamiento

inicial. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Presentación. El lindano (Kwell, Scabene) está disponible como champú, loción o crema.

CROTAMITÓN (EURAX). Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Propiedades químicas. Pertenece al grupo de los derivados de la toluidina, substancias nitrogenadas de origen sintético, de las cuales se han revelado la más conveniente como escabicida el crotamitón (Eurax). Derivado de las anilinas. Aceite amarillento, insoluble en agua. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Mecanismo de acción. Se desconoce su mecanismo de acción, y no se han efectuado estudios sobre su absorción percutánea. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 182: Mecanismo de acción. Acaricida: Actúa sobre el sistema motor de los parásitos, al inducir el cese reversible de los movimientos espontáneos. Antipruriginoso: Actúa sobre la tensión superficial de la epidermis como una loción refrescante de uso común. Bacateriostática: Contra estafilococos y estreptococos que puede ser favorable para las infecciones de la piel en casos de escabiasis graves. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Absorción, destino y excreción. No se absorbe por la piel, pero sí en el tracto gastrointestinal y por vías parenterales. No se conoce el destino ulterior de la droga. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 182: Absorción, distribución y excreción. Penetra rápidamente la piel humana y permanece ahí prácticamente sin absorberse por lo menos durante 24 horas. Se han encontrado trazas de crotamitón en plasma de voluntarios sanos a los cuales se les ha aplicado crotamitón crema al 10%; la cantidad absorbida y posteriormente eliminada por vía urinaria corresponde a menos del 1% de la dosis aplicada. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Indicaciones. Para la sarna está considerado como droga de tercera elección frente al benzoato de bencilo y el hexacloruro de gamma benceno; se utiliza en forma de crema al 10%, y se sigue la técnica expuesta para el caso del benzoato de bencilo. En la dermatitis atópica, prurito anal y vaginal, dermatitis de contacto, eczema en que existe el prurito como síntoma sobresaliente, el mismo puede ser calmado con la crema de crotamitón al 10% Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición,

Méx. D.F., 2002; pg 182: Indicaciones. Pediculicida: es efectivo en caso de infestación por piojos. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Indicaciones. El crotamitón posee acciones bacteriostáticas, especialmente con respecto al Staphylococcus aureus o estafilococo, el Streptococcus pyogenes o estreptococo, la Escherichia coli o colibacilo. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1440: Indicaciones. Es importante la acción antipruriginosa de ésta última droga, comprobada también en diversas dermatosis, en que se produce alivio del prurito. No se conoce el modo de acción, ya que el crotamitón no es un anestésico local, quizá se trate de una acción específica supresora de la sensación pruriginosa. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Indicaciones. En la dermatitis atópica, prurito anal y vaginal, dermatitis de contacto, eczema en que existe el prurito como síntoma sobresaliente, el mismo puede ser calmado con la crema de crotamitón al 10% Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Precauciones. Debe utilizarse su aplicación a piel agudamente inflamada, o bien a ojos o membranas mucosas. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 182: Contraindicaciones y precauciones. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. No deberá aplicarse en los ojos ni alrededor de los ojos, ni en heridas exudativas o eczema agudo. En presencia de sarna eczematosa, el eczema deberá tratarse antes de la sarna. En niños pequeños, no se deberá aplicar en grandes superficies. No hay experiencia para discernir la seguridad en le embarazo humano, por lo tanto, no se recomienda durante el primer trimestre. Las madres en lactancia deberán evitar la aplicación en el área de los pezones. Thompson: PLM. Diccionario de Especialidades Dermatológicas. Editorial Ediciones PLM, 8ª edición, Méx. D.F., 2002; pg 182: Régimen. Acaricida: Una aplicación en toda la superficie del cuerpo, de preferencia en la noche. Repetir la aplicación durante 3 a 5 días, según los resultados. Después de completar el tratamiento, se deberá tomar un baño seguido por cambio de ropa de cama y ropa interior. Antipruriginosa: Una aplicación en el sitio de la comezón seguida de masaje suave dos a tres veces al día. Pediculicida: Una sola aplicación en el cuero cabelludo y en el pelo durante 24 horas. Después lavar y peinar el cabello a fin de eliminar las liendres. Al octavo día, examinar cuidadosamente el pelo y el cuero cabelludo. Si es necesario, repetir el tratamiento. Goodman y Gilman: Las Bases Farmacológicas de la terapéutica. Interamericana McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Tomo II, pg 1797: Efectos secundarios. Se expende para aplicación local. A veces causa irritación, especialmente en piel inflamada o cuando se aplica por largo tiempo; puede causar sensibilización. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Efectos secundarios. Pueden presentarse hipersensibilidad alérgica por contacto o irritación

primaria, lo que requiere suspender el tratamiento. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Efectos secundarios. Raras veces da lugar a irritación local, con un ligero eritema. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Elección del preparado. El benzoato de bencilo constituye la droga más antigua y clásica, con la que existe más experiencia, más de 40 años. No obstante, puede producir irritación local, por lo que puede ser conveniente el uso de crotamitón, menos irritante, pero con el que existe menos experiencia. Litter: Farmacología Experimental y Clínica. Editorial El Ateneo, México 1988: pg 1439: Elección del preparado. El crotamitón, aplicado sobre la piel humana posee menor efecto irritante que el benzoato de bencilo. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Elección del preparado. El crotamitón es una substancia eficaz que puede utilizarse como alternativa al lindano. Bondi, Jegasothy, Lazarus: Dermatología. Diagnóstico y tratamiento. Editorial Médica Panamericana. Primera Edición. Argentina 1993; pg 285: Elección del preparado. El crotamitón no es tan efectivo como el lindano para tratar la escabiasis; sin embargo, dado que se cree que es menos tóxico, se prefiere para niños más pequeños. Litter, M.: Compendio de Farmacología. Editorial El Ateneo, México 1975; pg 535: Presentación. Crotamitón (Eurax, N.R.): Se encuentra en concentración al 10% en crema evanescente. Concentración usual: 10%. Katzung: Farmacología Básica y Clínica. Editorial Manual Moderno, 6ª edición, México 1996; pg 1148: Presentación. El crotamitón está disponible como crema o loción. Los lineamientos sugeridos para el tratamiento de la sarna indican dos aplicaciones en todo el cuerpo, desde la barbilla hasta abajo, a intervalos de 24 horas, con un baño de enjuague 48 horas después de la última aplicación. Consideraciones importantes de los pacientes tratados con cualquier escabicida. Contraindicado cuando la piel se encuentre denudada o inflamada. No deberá aplicarse en ojos, mucosas, meato urinario. Si hay contacto con los ojos, deberá el paciente lavarse con agua y notificarlo al médico. El paciente deberá cambiar y esterilizar (hervir, lavar en seco o aplicar plancha caliente) todas las ropas personales y de cama durante todo el tratamiento. Deberá preguntarse a otros miembros de la familia y contactos sexuales acerca de posibles infestaciones y en caso positivo deberán ser tratados también. Si el paciente está hospitalizado debe estar en un cuarto aislado y con un cuidado especial de sus ropas de cama hasta que el tratamiento esté completo. Hay tendencia a abusar de los escabicidas por lo que deberá calcularse la cantidad necesaria.