UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA

CATEDRA TALLER TRABAJO FINAL

PROYECTO DE INVESTIGACION

“RELACION ENTRE LA PRESENCIA DE INFECCION URINARIA Y LA TECNICA DE COLOCACION DE SONDA VESICAL”

HOSPITAL INFANTIL MUNICIPAL 2010 - 2012

AUTORAS: ALBARRACIN, GABRIELA CARLUCHO, SANDRA

CORDOBA, Diciembre 2009

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INDICE Datos de las Autoras …………………………………………………… ….Pág. N° 1 Agradecimientos………………………………………………………........ Pág. N°2 Prólogo ……………………………………………………………………..Pág. N°3 CAPITULO I Planteo y Definición del Problema ………………………... ……...Pág. N°4 - 10 Justificación ………………………………………………............Pág. N°11 - 12 Marco Teórico ……………………………………………............Pág. N°12 - 22 Objetivos ………………………………………………………….Pág. N°22 CAPITULO II Tipo de estudio …………………………………………….............Pág. N°23 Manipulación de la variable independiente …………..,…… ……..Pág. N°23-24 Operacionalización de la variable dependiente …………….............Pág. N°24 Control de las variables intervinientes ……………………………..Pág. N°24-25 Población ………….. ………………………………………………Pág. N°25 Fuentes e instrumentos de recolección de datos……………. .……Pág. N°25- 26 Plan de Procesamiento de datos …………………………..… ……Pág. N°27 Plan de Presentación de datos ………………………………. ……Pág. N°27 Plan de análisis de datos …………………………………….. …...Pág. N°28 - 29 Cronograma de actividades ………………………………….. …..Pág. N°30 - 31 Presupuesto ………………………………………………………..Pág. N° 32 Bibliografía ………………………………………………………..Pág. Nº 33 -35 ANEXOS Tabla Maestra ……………………………………………………………..Pag. Nº 36 Consentimiento Informado……………………………………………… Pág. N° 37 - 40

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DATOS DE LAS AUTORAS

Albarracín, Gabriela Fernanda: Nacida en la provincia de Córdoba en el año 1980. Egresada de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba en el año 2005. Desempeña sus funciones en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal desde julio del 2005 hasta la fecha.

Carlucho, Sandra Lucia: Nacida en la provincia de Córdoba en el año 1980. Egresada de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba en el año 2000. Desempeña sus funciones en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal desde noviembre del 2002 hasta la fecha.

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AGRADECIMIENTOS Las autoras desean expresar su agradecimiento al Equipo docente de la Cátedra de Taller de Trabajo Final porque nos guió en la elaboración del presente proyecto. A nuestras familias que nos brindaron su apoyo incondicional durante todo nuestro trayecto de estudios. A todas las personas que pacientemente nos ayudaron con el cuidado de nuestros hijos, facilitándonos momentos de estudio y elaboración.

A todos ellos les dedicamos esta obra y les damos sinceros agradecimientos. Sandra Lucia Carlucho Gabriela Fernanda Albarracín

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PROLOGO El Dr. Alberto Agrost haciendo referencia a las infecciones intrahospitalarias afirmo “ocuparse del error en medicina puede parecer un proyecto ingenuo de una personalidad obsesiva perfeccionista o una reacción de responsabilidad social a las pérdidas económicas que el error médico ocasiona” Las infecciones intrahospitalarias en la actualidad son objeto de estudio a nivel mundial, definiendo la calidad de servicio que se brinda

a la comunidad. Las mismas

repercuten en la salud del paciente ya sea prolongando su tiempo de internación, aumentando costos para el sistema de salud y en muchas ocasiones produciendo la muerte del paciente. Si bien se observan abundantes estudios al respecto, continúan siendo motivo de gran preocupación en el ámbito sanitario. Aristóteles dijo “Lo que tenemos que aprender, lo aprendemos haciendo” esta frase nos indica la necesidad de la practica constante y de allí surgirá el perfeccionamiento de la misma. Enfermería es una disciplina en crecimiento, cuyo objeto es el cuidado de la persona. Este cuidado debe evitar las iatrogenias; en el ámbito hospitalario esto significa combatir las infecciones intrahospitalarias a través de técnicas adecuadas, capacitación permanente y la utilización de protocolos y estándares avalados por la información científica pertinente. La creciente presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias en nuestro ámbito laboral nos llevó a investigar acerca de nuestra práctica cotidiana en la técnica de colocación de sonda vesical establecida por un protocolo institucional desactualizado. Para poder obtener un fundamento científico demostrado y validado en nuestra realidad hospitalaria surge el siguiente proyecto de investigación.

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CAPITULO I Planteo del problema

PLANTEO Y DEFINICION DEL PROBLEMA 6

El Hospital Infantil Municipal es una institución que atiende las necesidades de salud de la población infantil del sector norte de la ciudad de Córdoba y de ciudades y provincias aledañas. En el segundo piso de la institución se encuentra la terapia intensiva con capacidad para nueve pacientes

con patologías de alta complejidad. Anualmente se registran un

promedio de 500 pacientes siendo las patologías predominantes los post quirúrgicos y traumatismos y de acuerdo a la época del año las dificultades respiratorias y sus complicaciones o las deshidrataciones graves. La Unidad de Terapia Intensiva cuenta entre otros insumos materiales con nueve ventiladores (aparatos para asistencia respiratoria mecánica), tres monitores multiparamétricos (temperatura, tensión Arterial Periférica e Invasiva, electrocardiograma, Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria,

saturometría y Presión Venosa Central),

veintisiete bombas de

infusión intravenosa y dos bombas de alimentación de jeringa (20cc y 60cc) En el servicio trabajan 17 enfermeras operativas cuya función es el cuidado directo del paciente,

una Licenciada en Enfermería,

y dos Auxiliares de Enfermería al momento

realizando la profesionalización, en el servicio no existen división de tareas según nivel de formación. Una Jefa de Sección, Magister en Administración y una Licenciada en Enfermería con tareas administrativas (control de Stock, materiales, pedido de farmacia, reposición de materiales en el servicio, envío de materiales a esterilización, etc.) distribuidas en cuatro turnos, mañana de siete a catorce horas, tarde de catorce a veintiuna horas, noche de veintiuna a siete horas y feriantes doce horas. El Hospital no posee comité de infecciones intrahospitalarias en funcionamiento. Actualmente el servicio de infectología participa en la revista de sala de la terapia intensiva, haciendo énfasis en las medidas preventivas de las infecciones intrahospitalarias, sin explicitarlas en ninguna norma o política institucional. Clásicamente se consideraba a las infecciones hospitalarias a aquella infección que aparecía 48 hs después del ingreso, durante la estadía hospitalaria y hasta 72 hs después del alta y cuya fuente fuera atribuible al hospital. En 1994 el centro para el control de las enfermedades de Atlanta redefinió el concepto de Infección Intrahospitalarias “Toda infección que no esté presente o incubándose en el momento de ingreso al hospital que se manifiesten durante la estadía o posterior al alta y se relacionen con los procederes y actividades

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hospitalarias”. Se dejan de lado los tiempos y se le da peso al criterio clínico y microbiológico. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resulta una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, así como un pesado gravamen a los costos en salud. Las complicaciones infecciosas entrañan sobre costos ligados a la prolongación de la estadía hospitalaria, los antibióticos costosos, las reintervenciones quirúrgicas además de los costos sociales dados por la pérdida de salarios, de producción, etc. Sin duda alguna, las infecciones hospitalarias, representan en la actualidad un grave problema que aún no se ha logrado resolver. Las estrategias que más se utilizan en estos momentos son la prevención y el control de dichas infecciones Todos los sectores involucrados quedan seriamente afectados cuando un paciente contrae infecciones hospitalarias. El paciente prolonga su estadía en un ambiente hostil con todas las connotaciones que trae aparejado el estar separado de su familia, el retraso en su rehabilitación física y psicológica, mayores gastos para sus familiares con relación a la compra de medicamentos extra al momento de su externación, cuidados del paciente, entre otros aspectos. Las consecuencias de una infección nosocomial pueden derivar en secuelas temporarias o permanentes, e incluso pueden ser letales. Tener en cuenta los atributos para producir enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la estabilidad de su estructura antigénica y la capacidad de resistencia múltiple a los agentes antimicrobianos. Este último producido por elementos genéticos cromosomales o extracromosomales que codifican enzimas como las B Lactamasas, penicilinazas de los estafilococos etc. en su lucha por evadir los efectos de los antimicrobianos. El medio hospitalario es muy propicio a la difusión de resistencias, ya que un tercio de los pacientes reciben antibiótico terapia haciéndose los gérmenes resistentes a los mismos. Con el devenir de los años las infecciones intrahospitalarias han ido cambiando en cuanto a los gérmenes implicados. La década del 50 se conoce como ”la era de los estafilococos” ya que el staphylococcus aureus que había sido susceptible a la penicilina de manera uniforme, gradualmente comenzó a desarrollar resistencia mediada por B Lactamasas especialmente el fagotipo 80-81. Este gérmen puede considerarse como paradigma del “Patógeno de Hospital”.

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Su surgimiento coincidió con el uso cada vez más generalizado de antibióticos de amplio espectro. A comienzo de los 60 la pandemia comenzó a disminuir relacionada con nuevos antibióticos resistentes a B Lactamasas eficaces contra el estafilococo. Entre 1970 y 1975 existió un aumento de los bacilos gramnegativos y las Pseudomonas Aeruginosa. Las enterobacterias dominaron la escena de las Infecciones Intrahospitalarias. Estas cepas, resistentes a varios antimicrobianos, eran propagadas por medio de las manos contaminadas del personal. La década de los 80 vió surgir varios patógenos nuevos como el Staphylococcus Aureus resistente a meticilina (SARM) Staphilococcus epidermidis de resistencia múltiple, enterococos resistentes a vancomicina y pseudomonas multirresistentes. Hay una diferencia entre el estafilococo fagotipo 80-81 y el SARM en cuanto a su transmisión; mientras que el 80-81 era portado por el personal asintomático del hospital en sus fosas nasales, el SARM se transmite pasivamente de un paciente a otro, por medio de las manos del personal.1 Las infecciones intrahospitalarias

son un indicador que mide la calidad de los

servicios prestados. No se considera eficiente una institución que tiene una alta incidencia de infecciones adquiridas durante la estadía de los pacientes en sus instalaciones. La susceptibilidad del huésped desempeña una función muy importante, el riesgo de adquirir infecciones

se relaciona claramente con el motivo de la hospitalización y la

enfermedad subyacente, los pacientes admitidos por infecciones graves tienen una tasa del 24 % de mortalidad comparado con el 2 % en casos no graves. La infección urinaria es la más frecuente, ya que constituye el 35-45 % de todas las infecciones nosocomiales. La letalidad global es baja: menos del 3 %. Ésta proporción, sin embargo, aumenta con la edad. Alrededor del 80 % de las infecciones urinarias nosocomiales está asociado al uso de sondaje vesical y un 5-10 % adicional se presenta tras manipulaciones del aparato genitourinario. Debido al tipo de patologías que son tratadas en el servicio es necesario la colocación de sonda vesical prolongada en los niños ya sea por parálisis en la musculatura a causa de drogas paralizantes utilizadas durante la asistencia respiratoria mecánica o por necesidad de

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Dr. Orlando, A y Col. Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Alemán. Curso de auditoria. Octubre 2006.

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un control de diuresis exacto, esta práctica se observa en el 80 % de los pacientes de los cuales el 40% desarrollan infecciones urinarias. Se produce una colonización del parénquima renal o del tracto urinario por microorganismos (virus, hongos o bacterias). Clásicamente se define como la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por gérmenes que habitualmente provienen de la región perineal. Es una complicación de alta frecuencia en pacientes pediátricos y representa una de las causas más importantes de los cuadros infecciosos. Es secundaria en relación a morbilidad y causas de hospitalización sólo a las patologías respiratorias y digestivas. El factor de riesgo más importante de adquirir infecciones con esa localización es el uso de catéter urinario por tiempo prolongado, en particular la duración del cateterismo. Más del 90% de las infecciones del tracto urinario intrahospitalarias están relacionadas con su uso.2 La capa mucosa entre el catéter y la uretra es la puerta de entrada principal de los microorganismos en la vejiga cuando se emplea un sistema de drenaje cerrado. Es más, la colonización del meato uretral con patógenos potenciales antes de la cateterización incrementa la probabilidad de infección. El principal factor de riesgo para la aparición de una infección asociada con sondaje prolongado es la duración de la cateterización. En efecto, el riesgo de infección con una sola cateterización es de 1-2%, asciende al 10-40% en los pacientes con sistemas de drenaje cerrados por al menos 7 días, mientras que se aproxima al 100% en aquellos con cateterización a largo plazo (> 30 días). La cateterización a corto plazo en general produce bacteriuria, que desaparece una vez que el dispositivo es removido, y no requiere antibióticos. Los episodios febriles se asocian con cateterización prolongada; si bien su incidencia es baja, provocan una morbilidad moderada a alta. La mayoría se debe a pielonefrítis, aunque en los hombres pueden ser secundarios a uretritis, prostatitis y epididimitis. La progresión es más probable en pacientes debilitados, con el consiguiente riesgo de bacteriemia, septicemia, insuficiencia renal y muerte. Los individuos con Infección Urinaria relacionada con cateterismo tienen tasas de mortalidad hasta 3 veces mayor en comparación con los no infectados. Las implicaciones financieras son aumento (en promedio, más de 2.5 días) de la estadía hospitalaria, costos de investigación y de tratamiento antibiótico. Los huéspedes inmunocomprometidos con enfermedades sistémicas tienen riesgo 2

Barrasa, J y Col. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical permanente Factores de riesgo, patogenia, etiología y curso clínico. Med Clin (Barcelona) 2004,106:704-710.

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incrementado de adquisición de infecciones intrahospitalarias. Un ejemplo son los diabéticos, ya que la patología micro vascular interrumpe el metabolismo celular, las concentraciones elevadas de glucosa empeoran los mecanismos de defensa locales y la neuropatía lleva a la disfunción vesical (vaciamiento incompleto y aumento consiguiente de la manipulación urológica). La etiología en estos individuos comprende a patógenos inusuales como Cándida spp y las Infecciones Urinarias pueden provocar complicaciones graves como cistitis y pielonefrítis enfisematosas. Los microorganismos responsables de las Infecciones Urinarias provienen de la flora intestinal endógena del paciente. Sin embargo, los bacilos gramnegativos en la flora fecal pueden derivar de un sitio húmedo del ambiente hospitalario como palanganas. Las bacterias gramnegativas causan el 80% de las Infecciones Urinarias intrahospitalarias

(especialmente

Escherichia

coli),

aunque

los

microorganismos

grampositivos (estafilococos y enterococos) constituyen patógenos potenciales reemergentes. Otros agentes causales incluyen: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia marcescens y Candida albicans provocan hasta el 10% de las Infecciones Urinarias en unidades de cuidados intensivos, la mayoría de las cuales se asocia con complicaciones. Los huéspedes inmunocomprometidos presentan Infecciones Urinarias por microorganismos atípicos tales como Micobacterium tuberculosis, Nocardia asteroides, Salmonella spp o papovavirus. Las Infecciones Urinarias causadas por Serratia spp, Klebsiella spp y P. aeruginosa presentan las tasas más altas de septicemia y muerte. La mayoría de los pacientes, incluso aquellos con cateterizaciones urinarias cortas, se infectan por un único organismo, mientras que los sometidos a cateterizaciones urinarias prolongadas (> 30 días) a menudo tienen dos o más patógenos simultáneamente (poli microbiana). Estas últimas son difíciles de tratar mientras el catéter vesical permanezca colocado, ya que se convierte en un reservorio bacteriano.3 En un estudio realizado en varios ciudades de Latinoamérica se llego a la elaboración de una tabla comparativa sobre la cantidad de infecciones urinarias intrahospitalarias y sus agentes etiológicos, siendo la Escherichia Coli el agente etiológico principal con una frecuencia de aparición del 93% (dentro de los gran negativos), estando en segundo lugar las P. Mirabilis con el 4% y la Klebsiella spp con una frecuencia de aparición del 3%.

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. Dr. Orlando, A y Col. Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Alemán. Curso de auditoria. Octubre 2006.

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La colocación de la sonda vesical en el servicio de Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal se basada en

un protocolo realizado por las

enfermeras

pertenecientes al servicio, en el cual se especifican los materiales a utilizarse, dentro de los mismos se hace referencia a la utilización de lidocaína gel sin especificar el modo de presentación (mono dosis/multidosis). En el proceso de colocación en el servicio, se utiliza la presentación multidosis, en el cual se emplea una lidocaína gel por lo general ya utilizada para otros procedimientos de diversos pacientes. Este material es el único no estéril que se manipula durante el proceso. Habiendo investigado numerosos protocolos nacionales e internacionales sobre el tema de técnicas de cateterización vesical no se encontraron especificaciones con respecto a la utilización si el gel lubricante debe ser unidosis o multidosis. En función de lo planteado, cabe preguntarse: Si un personal capacitado realiza la técnica en forma aséptica, ¿Cuál es el factor que favorece las infecciones urinarias intrahospitalarias en los pacientes con sonda vesical prolongada? ¿Disminuirían las infecciones urinarias intrahospitalarias si se cambia el protocolo y se especifica el modo de presentación del lubricante a utilizarse? Para intentar dar respuesta a las preguntas anteriormente formuladas se comenzó una búsqueda bibliográfica, en la literatura a nivel nacional no se encontraron estudios de enfermería similares pero sí algunos informes de trabajos realizados en otros países que guardan relación y que sirven como soporte a la presente investigación, como ser el articulo de Flores Siccha y

otros “ Infección urinaria intrahospitalaria en los servicios de

hospitalización de medicina de un Hospital General” en los cuales se define infecciones urinarias como toda infección urinaria no presente en el momento del ingreso al hospital y que se desarrolla después de 48 horas de estancia hospitalaria. En el mismo artículo se definen los factores intrínsicos y extrínsecos para el desarrollo de infecciones intrahospitalarias.4 En otro artículo titulado: “Infección urinaria en los pacientes con sondaje vesical no permanente en la unidad de cuidados intensivos” de González Aguilera, J y otros, se expone 4

Flores Siccha, M y Col. Infección urinaria intrahospitalaria en los servicios de Hospitalización de Medicina de un Hospital General. Rev Med Hered, abr./jun. 2008, vol.19, no.2, p.44-45.

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que la duración del sondaje urinario es el factor que en mayor medida determina la probabilidad de adquirir una infección urinaria, incluso en sistemas cerrados, a los diez días de llevar la sonda, cerca del 50 % de los pacientes se convierten en bacteriúricos con una tasa de conversión que fluctúa entre el 3 y el 8 % y que se mantiene más o menos constante a lo largo de la primera semana5 Si bien existen protocolos acerca de la colocación de sonda vesical, en muy pocos se hace referencia a la forma de utilización del lubricante, pasando inadvertida entre el procedimiento, como por ejemplo el protocolo de la Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona) España en donde se realiza una descripción completa del procedimiento y los materiales sin hacer especial referencia al modo de presentación del lubricante gel.6 Así mismo tampoco se realiza una evaluación acerca de la relación entre la colocación de la sonda Foley y su relación con el número de infecciones urinarias. Los factores que favorecen las infecciones urinarias en los pacientes de sonda vesical son: “método y duración de la cateterización, de la calidad de cuidado de la sonda, y de la susceptibilidad del huésped. Los porcentajes de infección notificadas varían ampliamente, entre el 1% y el 5% después de una cateterización de corta duración. El riesgo de contaminación puede incrementarse a un 100% cuando los pacientes son sometidos a cateterizaciones vesicales mayores a 4 días y cuyo sistema de drenaje vesical es abierto.”7 Ante esta realidad y en base a los hallazgos encontrados se decide formular el siguiente problema de investigación: Cuál es la relación entre la presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias y la técnica de colocación de la sonda vesical en pacientes pediátricos internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal durante el periodo 2010 – 2012.

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Dr. Gonzalez Aguilera, J y Col. Infección urinaria en los pacientes con sondaje vesical no permanente en la unidad de cuidados intensivos Hospital Provincial General Docente "Carlos Manuel de Céspedes". BayamoGranma. Multimed Agosto 2005.

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Diplomada en Enfermería Albert Mallafré, C y Col. Protocolo de atención de Enfermería Nº 141: sondaje Vesical. Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España. 2004 7 Cruz Díaz, J y Col. Medición basal del indicador vigilancia y control de sonda vesical instalada. Comité de Calidad de los Servicios de Enfermería, HGM. Noviembre 2004

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JUSTIFICACION Las infecciones urinarias intrahospitalarias son una de las causas de mayor morbi– mortalidad en los pacientes internados en instituciones de salud y en particular en el Hospital Infantil Municipal. En el servicio de Unidad de Terapia Intensiva del citado hospital un 80% de los pacientes requieren de la colocación de sondas vesicales de uso prolongado como parte de su tratamiento, con una permanencia promedio de 4 a 7 días. Las infecciones urinarias relacionadas a catéter implican para el paciente mayor tiempo de permanencia hospitalaria con el consiguiente aislamiento de los padres que implica la internación en la Unidad de Terapia Intensiva. Además significa verse expuesto a la necesidad de antibióticos más potentes que deben ser administrados por vía endovenosa preferentemente central, por lo cual se ve en mayor riesgo de contraer una nueva infección asociada a zona de punción. Para la institución implica menos disponibilidad de camas ya que la permanencia dentro del servicio imposibilita la recepción de nuevos pacientes con necesidades de cuidados intensivos. Económicamente implica mayor gasto ya sea debido al tiempo de internación y el uso de los recursos del servicio así como la necesidad de esquemas antibacterianos más potentes y más costosos para la institución. La colocación del catéter vesical

está a cargo de las enfermeras operativas del

servicio, que realizan dicho procedimiento en base a un protocolo realizado por el departamento de enfermería de la institución con colaboración del servicio de infectología. Debido a que los agentes etiológicos encontrados en los análisis de orina extraídos de los pacientes muestran que las bacterias no eran propias del organismo, sino que fueron ingresadas durante la colocación del catéter Foley, el equipo médico del servicio lo relaciona con

una mala técnica utilizada por el personal de enfermería lo que conlleva a la

infravaloración de las actividades realizadas por ellas. Si bien se respetan los mecanismos necesarios para mantener la esterilidad durante la colocación, se observo la introducción a la mucosa de la vejiga, de lubricantes (lidocaína) previamente utilizado; el mismo se reutiliza con diferentes pacientes y procedimientos, siendo 14

esto el único factor que no cumpliría con la rigurosidad

de la esterilidad

que el

procedimiento amerita. La importancia de llevar a cabo este estudio es relacionar la presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias con el uso de lubricante en gel multidosis versus el lubricante unidosis durante la colocación del catéter Foley y de esta manera perfeccionar la técnica de colocación del mismo. Significando:


Mejoras en la calidad de los cuidados proporcionados por el personal de

enfermería a los pacientes internados en la UTI del Hospital Infantil Municipal.


Disminución del gasto ocasionado por la aparición de infecciones

intrahospitalarias resistente a terapias antibióticas tradicionales y llevando a tratamiento más costosos y perjudiciales para la salud de los pacientes (fallo renal, flebitis, infecciones de vía central).


Valoración del trabajo de enfermería por todo el equipo de salud demostrando

los conocimientos científicos necesarios para un cuidado integral y respetando el paciente.

MARCO TEORICO Las infecciones hospitalarias, intrahospitalarias o nosocomiales adquiridas en el marco de una internación constituyen un importante problema de salud pública en el ámbito mundial, tanto para los pacientes, como para sus familias y la comunidad porque resultan en un pesado agravante en los costos de salud.8 El Centro para el Control de las Enfermedades de Atlanta definió el concepto de Infección Intrahospitalarias como “Toda infección que no esté presente o incubándose en el momento de ingreso al hospital que se manifiesten durante la estadía o posterior al alta y se relacionen con los procederes y actividades hospitalarias”. Se dejan de lado los tiempos y se le da peso al criterio clínico y microbiológico. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resulta una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.9 8

Salvatierra-González, R. Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. Washington.DC:

Organización Panamericana de la Salud; 2003. (OPS/DPC/CD/271/03). 9

Dr. Orlando, A y Col. Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Alemán. Curso de auditoria. Octubre 2006

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De acuerdo con estudios realizados por el Centro de Control de las enfermedades (CDC) de Atlanta, la infección intrahospitalarias afecta a un promedio de 5 cada 100 pacientes que egresa de los hospitales del mundo. Por su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo del tratamiento es un indicador de calidad de la atención de salud y mide la eficiencia de un hospital, junto a otros indicadores de morbimortalidad y aprovechamiento de recursos. La detección temprana y el tratamiento oportuno de la sepsis nosocomial es un punto importante en el manejo de los casos, pero la prevención es el primer paso, el más barato y efectivo, de modo que las estrategias de prevención están implícitas en los procesos de calidad. En casi todos los hospitales del mundo, la mayor parte de los casos de infección intrahospitalarias corresponde a la infección del tracto urinario, que corresponde a alrededor de 40% de estas infecciones, seguida por la infección de la herida quirúrgica, con 24% de los casos, la infección respiratoria, 20% y otras, 16%.10 A partir de las normas generales de salud que establecen los sistemas de vigilancia sanitaria y de calidad de los servicios de salud, o de las normas específicas para la prevención y el control de infecciones hospitalarias, el ordenamiento jurídico establece y torna obligatorios los sistema de vigilancia de las infecciones hospitalarias por medio de leyes, decretos, resoluciones ministeriales y otras normas. Numerosos aspectos fundamentales de la vigilancia y el control de las infecciones hospitalarias tienen también contenido normativo. En el orden nacional, la vigilancia de las infecciones hospitalarias se lleva a cabo mediante el Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias, Sistema VIHDA, y mediante el Sistema de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación, Programa VIGI-A. Ambos tienen como finalidad fortalecer el sistema de vigilancia en salud con respecto a un grupo de enfermedades transmisibles y no transmisibles y, realizar acciones tendientes a reforzar los programas de divulgación para la población sobre los criterios de prevención para mejorar la calidad de vida de la misma. A nivel provincial, y en algunos casos municipales, cada jurisdicción organiza su propio sistema de vigilancia. El Proyecto de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGI+A) tiene por fin obtener la información necesaria para la toma de decisiones sobre la estructura y el 10

.Lic Valdés Fernández, M y Col. Ccomportamiento Clínico de la Sepsis Nosocomial en CIREN, Año 2006

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funcionamiento de los servicios, daños y riesgos para los distintos grupos y áreas de la población. Sus objetivos son fortalecer y modernizar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en sus distintos niveles, incluyendo el control de las infecciones nosocomiales. En el orden normativo, existe una disposición general sobre Prevención y Control de la Infección Hospitalaria (Resolución Ministerial No. 355 de 1999 del Ministerio de Salud de la Nación) que contiene disposiciones enumeradas en anexos sobre las siguientes materias: medidas para la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres vasculares, medidas para la prevención de las neumonías intrahospitalarias, medidas para la prevención de la infección del tracto urinario en el paciente con catéter vesical, normas de procedimiento para la higiene hospitalaria, normas de procedimiento de lavado de manos, normas de procedimiento sobre residuos patogénicos y normas de precaución de aislamiento. Actualmente el Departamento de Infectología del Hospital Infantil Municipal a gestionando la incorporación de la institución a los programas previamente citados (VIGI+A / VIHDA) aun sin respuesta de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Córdoba. Las infecciones intrahospitalarias más frecuentes son en tracto respiratorio superior e inferior, tracto urinario y por vías venosas centrales o periféricas, menos frecuentemente se pueden registrar infecciones en distintos órganos (escaras de piel, meningitis, hepatitis, infecciones de heridas quirúrgicas, etc.).11 La infección urinaria intrahospitalarias es la más frecuente, ya que constituye el 35-45 % de todas las infecciones nosocomiales. La letalidad global es baja: menos del 3 %. Ésta proporción, sin embargo, aumenta con la edad. Alrededor del 80 % de las infecciones urinarias nosocomiales está asociado al uso de sondaje vesical y un 5-10 % adicional se presenta tras manipulaciones del aparato genitourinario.12 El cateterismo o sondaje vesical es un procedimiento invasivo frecuente en los ingresos hospitalarios, puesto que se realiza en un 10-15% de estos. Es la causa más frecuente de infección urinaria nosocomial y prolonga la estancia en el hospital entre 2 y 10 días. El procedimiento consiste en la colocación aséptica de una sonda en la vejiga urinaria a través del meato uretral. Una sonda es un tubo de látex o de silicona cuya consistencia depende de su composición. Su tamaño esta calibrado en unidades francesas (CH) que miden 11

Salvatierra-González, R. Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. Washington.DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. (OPS/DPC/CD/271/03). 12

Mansur, J y Col. Infecciones urinarias. Enfermedades Infecciosas. Vol. 2. 2000. 582-585.

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la circunferencia externa. Las sondas vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden tener 1, 2 ó 3 vías distintas. Las sondas de una vía suelen ser rígidas y se utilizan para sondajes vesicales intermitentes. Las sondas de 2 vías se usan para sondajes permanentes y la segunda vía sirve para hinchar el balón con agua bidestilada para fijarla. La primera vía lleva una guía para facilitar la introducción. En niños prematuros y lactantes pequeños se puede retirar la guía antes de sondar para minimizar el riesgo de provocar una falsa vía. En las sondas de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. El sondaje vesical puede ser permanente ó temporal. Este último puede ser único o repetido. En el medio hospitalarios se utiliza para: Cateterismo Vesical permanente: • Control de diuresis. • Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía. • Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la vejiga. • Proporción de una vía de drenaje o de lavado contínuo de la vejiga. Cateterismo vesical temporal: • Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. • Obtención de una muestra de orina estéril. • Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.13 En el servicio de Terapia Intensiva de Hospital Infantil Municipal, la colocación del catéter vesical se realiza por el personal de enfermería quienes proceden siguiendo los pasos establecidos en el protocolo de la institución, elaborado y adaptado al servicio por personal enfermero y personal del servicio de infectología en el año 2007. Procedimiento del sondaje vesical permanente del Hospital Infantil Municipal. Material y métodos: • Dos enfermeras. • Gorro y barbijo. • Guantes estériles. • Guantes no estériles. 13

Diplomada en Enfermería Albert Mallafré, C y Col. Protocolo de atención de Enfermería Nº 141: sondaje Vesical. Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España. 2004

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• Agua y jabón. • Solución antiséptica según el protocolo de desinfección de la institución. • Gasas estériles. • Sonda de dos vías (tipo Foley) de calibre adecuado. (t) • Lubricante urológico. • Agua bidestilada estéril. • Jeringa de 2-5 CC. • Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para la bolsa. Se considera sistema de circuito cerrado cuando consta de: o

Cámara graduada para medir la cantidad de orina.

o

Válvula antirreflujo.

o

Sistema de vaciado en la parte inferior.

Realización de la técnica: Explicar al paciente, de manera adecuada a su edad, la técnica que le vamos a realizar y lo colocamos en decúbito supino. Después de realizar un lavado higiénico de manos y con los guantes no estériles, la enfermera asistente lava los genitales con agua y jabón y los desinfecta con una gasa estéril impregnada en solución antiséptica. La enfermera operativa realiza un lavado quirúrgico de manos y se coloca los guantes estériles. Con la ayuda de la asistente, que le va entregando el material (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema de bolsa colectora) procede a su preparación que consiste en: • Montar el sistema de la bolsa colectora. • Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el balón de la sonda que utilicemos. • Comprobar el buen funcionamiento del balón inyectando la cantidad recomendada de agua y esperando unos segundos tras los que se retirará el agua. • Aplicar el lubricante a la sonda. • Realizar el sondaje: Procedimiento en la niña. Colocamos a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con una gasa impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que 19

comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 2-3 cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Procedimiento en el niño. Colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posición vertical con la mano no dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de adentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45o aproximadamente (esta posición favorece el paso por la uretra prostática) y continuamos entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos la sonda 23cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. • Toma de la primera muestra o momento “0” de la investigación. • Conectar la sonda a la bolsa colectora • Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores indicados. • Anotar en el registro de enfermería la fecha y hora del sondaje, tipo y nº de sonda, características de la orina y las observaciones que se crean necesarias.14 La infección del tracto urinario en pediatría es la infección bacteriana no epidémica más frecuente en la edad pediátrica, lo cual, además de la morbi-mortalidad que causa, origina un aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que conlleva. Debemos tener muy en cuenta que los mecanismos de contagio principales están relacionados con la manipulación de la sonda, tanto durante el sondaje como en los cuidados posteriores, consideración que nos lleva a destacar la importancia de la actuación de enfermería en la realización y el cuidado del sondaje vesical para prevenir ó minimizar el riesgo de infección en los niños que lo precisan inevitablemente para su tratamiento. La técnica de sondaje vesical no es una urgencia vital, lo que nos permite llevarla a cabo con las condiciones de asepsia óptimas. 15 Los mecanismos de contagio más comunes son la contaminación en el momento del sondaje, ya sea por microorganismos de la región perineal o por contaminación de las soluciones antisépticas, instrumental, etc., y la higiene deficiente y/o incorrecta de las manos 14 15

Guía de procedimientos de Enfermería - Hospital Infantil Municipal. Córdoba. Año 2007. Barrasa, J y Col. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical permanente Factores de riesgo, patogenia, etiología y curso clínico. Med Clin (Barcelona) 2004,106:704-710.

20

del personal sanitario al efectuar el sondaje o al manipular la sonda, puesto que ambos facilitan la migración retrógrada de microorganismos por la luz de la sonda. La duración del sondaje urinario es también un factor importante que determina la probabilidad de adquirir una infección urinaria: a los 10 días, cerca del 50% de los pacientes sondados pueden presentar bacteriuria y a los 28 días aparece prácticamente en el 100% de los casos. La infección urinaria que se produce en pacientes ingresados es más grave que la ambulatoria por dos razones básicas: el paciente ingresado tiene una patología previa que puede haber deprimido sus mecanismos inmunológicos y los agentes causales son gérmenes hospitalarios más resistentes a los antibióticos. La mayoría de estas infecciones suelen remitir al retirar la sonda o bien con tratamiento antibiótico de corta duración. Los factores que influyen en el desarrollo de ésta infección pueden ser: a) Intrínsecos, entre los que destacan el género (mayor riesgo en la mujer), la edad, la enfermedad de base, estado de inmunocompetencia, la historia de infecciones urinarias previas y la colonización del meato uretral. b) Extrínsecos (potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje Vesical y otras instrumentaciones vesicouretrales.16 En general, la clínica suele ser la clásica del síndrome miccional, aunque éste sólo aparece en el 25-35 % de los pacientes sondados. En los casos asintomáticos, la presencia de piuria ayuda a diferenciar la infección de la mera colonización. En menos del 1 % de los pacientes con sonda vesical prolongada existe clínica compatible con la afección de las vías altas. Por el contrario, la bacteriemia secundaria tiene mayor trascendencia, llegando a alcanzar el 8 % en algunos estudios. Los porcentajes de infección notificadas varían ampliamente, entre el 1% y el 5% después de una cateterización de corta duración. El riesgo de contaminación puede incrementarse a un 100% cuando los pacientes son sometidos a caterizaciones vesicales mayores a 4 días y cuyo sistema de drenaje vesical es abierto. La adopción del método cerrado de drenaje urinario ha disminuido notablemente el riesgo de adquirir una infección asociada con sonda vesical, sin embargo el riesgo es aún considerable. La progresión de la infección es más probable en pacientes inmunocomprometidos, con el consiguiente riesgo de bacteriemia, septicemia, insuficiencia renal y muerte. Los 16

Martínez-Rojano, H y Col. Infecciones nosocomiales en un servicio de pediatría de un hospital de tercer nivel. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 68, Núm. 2 . Mar.-Abr. 2001 pp 56-65.

21

individuos con Infecciones Urinarias relacionada con cateterismo tienen tasas de mortalidad hasta 3 veces mayor en comparación con los no infectados. Las implicaciones financieras son aumento (en promedio, más de 2.5 días) de la estadía hospitalaria, costos de investigación y de tratamiento antibiótico. Para el paciente: pérdidas potenciales de horas laborales, retraso en la rehabilitación e inserción en la sociedad. 17 En los pacientes sondados, la medida fundamental en todos los casos es la retirada del catéter, adicionalmente se pautará tratamiento antibiótico si existe enfermedad de base. Intentar erradicar la bacteriuria manteniendo el sondaje vesical es una medida inefectiva, que sólo conduce a la aparición de cepas más resistentes. Los microorganismos responsables de las Infecciones Urinarias provienen de la flora intestinal endógena del paciente. Sin embargo, los bacilos gramnegativos en la flora fecal pueden derivar de un sitio húmedo del ambiente hospitalario como palanganas, chatas, etc. Las bacterias gramnegativas causan el 80% de las Infecciones Urinarias intrahospitalarias (especialmente Escherichia coli), aunque los microorganismos grampositivos (estafilococos y enterococos) constituyen patógenos potenciales reemergentes. Otros agentes causales incluyen: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia marcescens y Candida albicans provocan hasta el 10% de las Infecciones Urinarias

en unidades de

cuidados intensivos, la mayoría de las cuales se asocia con complicaciones. Los huéspedes inmunocomprometidos

presentan

más

frecuentemente

Infecciones

Urinarias

por

microorganismos atípicos tales como Micobacterium tuberculosis, Nocardia asteroides, Salmonella spp o papovavirus o polimcrobianas. Las Infecciones Urinarias causadas por Serratia spp, Klebsiella spp y P. aeruginosa, presentan las tasas más altas de septicemia y muerte. La mayoría de los pacientes, incluso aquellos con cateterizaciones vesicales cortas, se infectan por un único organismo, mientras que los sometidos a cateterizaciones prolongadas (> 30 días) a menudo tienen dos o más patógenos simultáneamente (infección polimicrobiana). Estas últimas son difíciles de tratar mientras el catéter permanezca colocado, ya que se convierte en un reservorio bacteriano.18

17

PROYECTO «Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes» - VIGIA Manual De Vigilancia Epidemiologica De Las Infecciones Intrahospitalarias. OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 002 - 99 V.1 OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA - Red Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud del Perú. 18 Tinoco, J y Col. infecciones nosocomiales de vías urinarias en un hospital de segundo nivel. Salud Publica Mex 2002:36:17.

22

Las infecciones urinarias intrahospitalarias relacionadas a catéter Foley de uso prolongado representan una de las más importantes causas de morbilidad hospitalaria siendo de vital importancia su vigilancia epidemiológica. Se utiliza como criterio epidemiológico de infección severa o sepsis en los pacientes menores de un año que el mismo presente uno o varios de los siguientes síntomas sin otra causa identificada: fiebre mayor a 38°C, hipotermia menor de 36° C, apnea, bradicardia, letargia, vómitos. Muestra de un urocultivo positivo con desarrollo de más de diez mil colonias por centímetro cúbico con no más de dos especies tomadas por punción vesical o cateterismo. 19 En función a lo expuesto, la hipótesis que se plantea es la siguiente: Existe relación entre el lubricante a utilizar durante la técnica de colocación del catéter vesical y la presencia de infecciones urinarias Intrahospitalaria. Solo en el Ministerio de Salud de la República de Chile se aprobó la Norma General Técnica N° 95 de prevención de infección del tracto urinario asociadas a uso de catéter urinario permanente en adultos. En la misma se evidencia la necesidad imperiosa de la vigilancia epidemiológica ya que su ausencia es un factor de riesgo junto al periodo de permanencia y una incorrecta técnica aséptica de colocación, así como también las distintas normas a utilizarse a nivel nacional para la colocación y mantenimiento del catéter tipo Foley. Su contenido especifica el personal autorizado para la colocación de sonda vesical así como los materiales a utilizarse destacando la necesidad de que todos los materiales a utilizar sean de uso único, sin embargo en la misma no se hace referencia específicamente al material lubricante que debe utilizarse.20 En función de todos los conceptos antes expresados la definición de las variables de estudio son: Variable independiente: Técnica de colocación de la sonda vesical:

El sondaje vesical es una técnica que

consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin

19

Brener, P y Col. Costo de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev. chilena de infectologia 2003; 20: (4) 285 – 290. 20 Norma General Técnica N° 95, de prevención de infecciones del tracto urinario asociadas al uso de catéter urinario permanente el Adultos (ITU/CUP). Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Departamento de Asesoría Jurídica.

23

de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. Procedimiento en la niña. Colocamos a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con una gasa impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 2-3cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Procedimiento en el niño. Colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posición vertical con la mano no dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de adentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45o aproximadamente (esta posición favorece el paso por la uretra prostática) y continuamos entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos la sonda 23cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. • Conectar la sonda a la bolsa colectora. • Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores indicados. Anotar en el registro de enfermería la fecha y hora del sondaje, tipo y nº de sonda, características de la orina y las observaciones que se crean necesarias. La técnica pertenece al protocolo de colocación de sonda vesical del Hospital Infantil Municipal. Año 2007. Variable dependiente: Presencia de Infección Urinaria Intrahospitalaria: La Infección Urinaria es la colonización del parénquima renal o del tracto urinario por microorganismos (virus, hongos o bacterias). Clásicamente se define como la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por gérmenes que habitualmente provienen de la región perineal. Es una patología de alta frecuencia en pacientes pediátricos y representa una de las causas más importantes de los

24

cuadros infecciosos. Se determina con la muestra de un urocultivo positivo con desarrollo de más de diez mil colonias por centímetro cúbico. 21 Variables intervinientes: Tiempo de permanencia de la sonda: cantidad de horas que permanece la sonda dentro de la vejiga. Cuidados generales de pacientes con sonda vesical: cuidados realizados por el personal de enfermería con el objetivo de mantener la permeabilidad de la sonda vesical, disminuir el riesgo de infección y asegurar la correcta manipulación y utilización de la misma. Condición del paciente: estado general del paciente que afecta directamente en el aumento del riesgo a infecciones como son: estado inmunológico, alteraciones genéticas, etc.

OBJETIVOS Objetivo general: • Determinar la relación entre la presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias y la técnica de colocación de sonda vesical en pacientes pediátricos internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal durante el periodo 2010 2012. Objetivos específicos: • Conformar dos grupos (control y experimental). • Aplicar al grupo experimental la técnica de sondeo vesical con lubricante monodosis estéril. • Realizar al grupo control la técnica de sondeo vesical con lubricante multidosis. • Determinar la presencia de infección urinaria en el momento de colocación de la sonda vesical, al cuarto y al séptimo día, en ambos grupos mediante la toma de muestra de urocultivo. • Comparar resultados en ambos grupos.

21

Brener, P y Col. Costo de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. rev. chilena de infectologia 2003; 20: (4) 285 – 290.

25

CAPITULO II Diseño metodologico

DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de estudio

26

Se realizara un estudio experimental, longitudinal y prospectivo. A tal efecto se conformaran dos grupos, uno control y uno experimental realizando varias mediciones de la variable dependiente durante el periodo 2010 -2012. La distribución de los pacientes se hará de forma aleatoria,

el método

será el

siguiente: el primer caso se sorteara definiendo al grupo de estudio al que ingresara (control) asignándole el Nº 1 (impar), el siguiente caso Nº 2 (par) pertenecerá al otro grupo (experimental), definiendo que todos los casos impares corresponden al grupo del caso 1 y todos los casos pares corresponden al grupo del caso 2. Manipulación de variable independiente: Para la manipulación de la misma se organizara en dos grupos. Uno denominado grupo control al cual se le aplicara gel lubricante multidosis técnica habitual del servicio. El otro grupo experimental al cual se lo someterá al uso del gel lubricante monodosis durante la colocación del catéter Foley. La técnica de colocación de catéter vesical en los pacientes del grupo experimental será la siguiente: Procedimiento en la niña. Colocamos a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con una gasa impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada con gel monodosis estéril, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 23 cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Procedimiento en el niño. Colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posición vertical con la mano no dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de adentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Introducimos la sonda, previamente lubricada con gel monodosis estéril, lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45o aproximadamente (esta posición favorece el paso por la uretra prostática) y continuamos entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos la sonda 2-3 cm. más, retiramos la guía e inflamos el balón con el agua bidestilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. 27

• Conectar la sonda a la bolsa colectora. • Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores indicados. Operacionalización de la variable dependiente Presencia de Infección Urinaria: La presencia de infección urinaria intrahospitalarias será confirmada por urocultivo. Se tomaran tres muestras de orina, una en el momento de la colocación de la sonda o momento “0” de la investigación, la segunda al cuarto día y la tercera el séptimo día. El método a utilizar en todos los casos será el descrito previamente Control de las variable intervinientes: Tiempo de permanencia de la sonda vesical: el control se realizara excluyendo del estudio a los pacientes cuyo tiempo de permanencia de sondaje exceda los siete días. Cuidados del paciente con sonda vesical: el control se realizara mediante la aplicación estricta por parte del personal profesional de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil de las siguientes pautas de cuidados: • Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa colectora. • Lavar de manera diaria (una vez cada 24 horas) durante la higiene del paciente en el turno matutino la zona de inserción de la sonda con agua y solución iodopovidona jabonosa. El procedimiento consistirá en apertura de miembros inferiores del paciente con el objeto de exponer el meato uretral. Con una gasa estéril embebida en solución desinfectante se realiza un barrido que deberá ser en la niña en dirección antero posterior y en el niño se coloca el pene en 90°, se baja el prepucio y se limpia en dirección descendente. Luego se procederá a enjuagar la zona con agua destilada, finalmente secar con gasas estériles (no olvidar la recolocación del prepucio). • Asegurar la asepsia de la bolsa de recolección cada vez que ésta se vacíe. No vaciar el contenido de la bolsa colectora de distintos pacientes en un mismo recipiente. • No se deben de tocar los extremos de las conexiones. • Vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena. • Con el fin de evitar el reflujo de la orina, se vigilará que el tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la vejiga. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis, se procederá a pinzar el tubo de drenaje lo más cerca posible del meato urinario (así se evita dañar el mecanismo de hinchado del globo de retención). 28

• Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema. • Evitar que se formen acodaduras. Condición del paciente: el control se realizara excluyendo a los pacientes con infección urinaria presente en el momento del procedimiento de cateterización de sonda vesical o que presenten patologías inmunosupresoras de base: Oncológicos, diabetes, HIV, etc.

POBLACION La población serán los pacientes de 30 días a 2 años de edad

que ingresen a la

Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal con indicación de cateterización vesical durante el periodo 2010 – 2012 que reúnan los requisitos establecidos para ser parte del estudio; lo que se estima en 300 niños por año. No se trabaja con muestra. Requisitos para el ingreso al estudio: • Edad: pacientes entre 30 días y dos años. • Indicación de cateterización vesical menor o igual a siete días. • Ausencia de infección urinaria al momento del procedimiento. • Ausencia de inmunopatologías de base. • Autorización de los padres o tutores responsables mediante la carta firmada de consentimiento informado22

FUENTES E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS La fuente es primaria porque la extracción de los datos se realizara directamente de los sujetos sometidos al estudio. El instrumento a utilizar será una ficha de observación estructurada con el objeto de medir la variable dependiente en estudio de manera uniforme. El mismo contendrá los siguientes datos: Datos generales (grupo, Nº de caso, edad,

sexo), urocultivo Nº 1 (al

momento de colocación de la sonda) urocultivo Nº 2 (al cuarto día) y urocultivo Nº 3 (al séptimo día) y el resultado (positivo – negativo) HOSPITAL INFANTIL MUNICIPAL 22

Ver anexo

29

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

RELACION ENTRE LA PRESENCIA DE INFECCIONES URINARIAS INTRAHOSPITALARIAS Y LA TECNICA DE COLOCACION DE SONDA VESICAL EN PACIENTES PEDIATRICOS INTERNADOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL INFANTIL MUNICIPAL DURANTE EL PERIODO DE 2010-2012

FECHA: GRUPO: CONTROL EXPERIMENTAL (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE) EDAD: SEXO: F M (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE) N° DE CASO:

Medición de la variable

Positivo

dependiente UROCULTIVO N° 1 (colocación de la sonda) UROCULTIVO N° 2 (cuarto día ) UROCULTIVO N° 3 (séptimo día) Observaciones:

PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS 30

Negativo

El procesamiento de datos se realizara a través de una tabla maestra que contendrá: Fecha, Grupo, Edad, Sexo, Urocultivo 1 -2 – 3 (marcando resultado positivo o negativo) y el día en que se presenta la infección. PLAN DE PRESENTACION DE DATOS TABLA N º 1 Presencia / ausencia de infección urinaria en el grupo experimental y control del estudio realizado en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal durante el periodo 2010 – 2012.

P.I.U.

\

GRUPO.

CONTROL f

%

EXPERIMENTAL TOTAL F

%

PRESENCIA AUSENCIA TOTAL Fuente: Primaria

GRAFICO Nº1

Fuente: Tabla Nº 1 La presentación de los datos se realizara en cuatro etapas de seis meses cada una PLAN DE ANALISIS DE DATOS 31

La prueba de hipótesis que se aplicara será la del Chi cuadrado, ya que con la misma posibilita que se establezcan relaciones entre variables. Para poder realizarla se debe considerar que la hipótesis conceptual es la siguiente: Existe relación entre el lubricante a utilizar durante la técnica de colocación del catéter vesical y la aparición de infecciones urinarias intrahospitalarias. Tabla de valores observados:

P.I.U.

\

GRUPO.

CONTROL EXPERIMENTAL

TOTAL

PRESENCIA AUSENCIA TOTAL

Las hipótesis de trabajo son: Hipótesis nula: No existe relación entre las variables. Hipótesis experimental o alternativa: existe relación entre las variables. Tabla de valores esperados:

P.I.U.

\

GRUPO.

CONTROL EXPERIMENTAL

PRESENCIA AUSENCIA

Para calcular los valores esperados nos basaremos en los totales de la fila y de la columna de la celda correspondiente. Al tener las dos tablas completas se procederá a ejecutar el cálculo basádo en la fórmula del Chi cuadrado:

Donde F: Filas (sumo a través de las filas) C: Columnas (sumo a través de las columnas) 32

O: Valores observados E: valores esperados. Si el valor de probabilidad es menor de 0.0005 esto indica que no se tiene evidencia que pueda sustentar la hipótesis nula, por lo tanto no se aceptara la misma considerándose valida la hipótesis alternativa o experimental.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 33

ACTIVIDADES

1° ETAPA

2° ETAPA

3° ETAPA

4° ETAPA

5º ETAPA

(01/01/10

( 2/07/10

(03/02/11

(04/08/11

(04/03/12

1/07/10)

02 /02/11)

03/08/11)

04/03/12

04/09/12)

Revisión del Proyecto

X

Ejecución

X

X

X

X

Recolección

X

X

X

X

X

X

X

X

de datos Procesamiento y análisis de datos parciales.

Procesamiento y análisis de

X

datos totales

X

Presentación de resultados

X

Publicación de informe

34

35

PRESUPUESTO Se detalla a continuación el presupuesto anual estimado para el estudio a realizarse durante el periodo 2010 – 2012 en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal. PRECIO RUBRO

ACTIVIDAD

Ejecución del

Equipo de

experimento

Investigación

PRECIO

TOTAL PARCIAL

UNITARIO

CANTIDAD

TOTAL

$10

900

$9,000

laboratorio

$10

900

$9,000

Gel Monodosis estéril

$5

150

$750

Ropa estéril

$20

300

$6,000

$5

900

$4,500

$ 0,05

900

$45

Personal de

Reactivos para urocultivo Impresión de formularios

$29,295 Impresión de Recolección de datos

formularios

$ 0,05

300

TOTAL

$15

$15 $29,310

36

BIBLIOGRAFIA • Barrasa, J y Col. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical permanente Factores de riesgo, patogenia, etiología y curso clínico. Med Clin.

(Barcelona)

2004,106:704-710. • Botella, M y Col. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Aparato urinario y sus cuidados. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002; p. 207-40. • Botella, M y Col.

Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de

Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002; p. 37-38,45. • Brener, P y Col. Costo de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev. chilena de infectologia 2003; 20: (4) 285 – 290. • Castro, G y Col. Infecciones asociadas a catéter vesical en Neonatología. Revista del hospital materno infantil Ramón Sardá. Volumen 24, año 2005. Pag. 183 • Cruz Díaz, J y Col. Medición basal del indicador vigilancia y control de sonda vesical instalada.Comité de Calidad de los Servicios de Enfermería, HGM. Noviembre 2004. • Diplomada en Enfermería Albert Mallafré, C y Col. Protocolo de atención de Enfermería Nº 141: sondaje Vesical. Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell (Barcelona). España. 2004 • Dr. Gonzalez aguilera, J y Col. Infección urinaria en los pacientes con sondaje vesical no permanente en la unidad de cuidados intensivos Hospital Provincial General Docente "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo-Granma. Multimed Agosto 2005. • Dr. Lossa, G. Prevención y control de infecciones hospitalarias"De la teoría a la realidad" Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. Juan H Jara” 33er Congreso Argentino De Pediatría • Dr. Orlando, A y Col. Infecciones Intrahospitalarias. Hospital Alemán. Curso de auditoria. Octubre 2006.

37

• Dr. De Cicco, L y Col. Implementacion de un sistema de vigilancia activa de infecciones intrahospitalarias

en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Arch. Argent.

Pediatr. v.103 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2005 •

Dr. Prof. Ramos, M. Aspectos generales de la infección urinaria nosocomial. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 113 – Marzo 2002 Página: 6-8

•

Esteve, J y Col. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación. Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002; p. 509-31.

•

Esteve, J y Col. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002; p. 3-40.

•

Flores Siccha, M y Col. Infección urinaria intrahospitalaria en los servicios de Hospitalización de Medicina de un Hospital General. Rev Med Hered, abr./jun. 2008, vol.19, no.2, p.44-45.

•

Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Departamento de Asesoría Jurídica. Norma General Técnica N° 95, de prevención de infecciones del tracto urinario asociadas al uso de catéter urinario permanente el Adultos (ITU/CUP).

•

Grasa, I y Col. Sondas urinarias. Formación Médica Continuada 1995; 2 (8): 485-92.

•

Grasa, I. Cateterismo vesical y mantenimiento de la sonda. Guía de actuación en atención primaria. (segunda edición). Barcelona: semFYC; 2002; p. 1263-5.

•

Guía de procedimientos de Enfermería -

Hospital Infantil Municipal. Córdoba. Año

2007 •

Kalsi J, Arya. Infección intrahospitalaria del tracto urinario. Internal Journal of Clinical Practice 57(5):388-391, Jun 2003

•

Leyton Cárdenas , B. Análisis descriptivo del procedimiento de toma de muestra de orina para urocultivo por recolector urinario, en lactantes hospitalizados en el servicio de pediatría, Hospital Regional Coyhaique. 2004 Universidad Austral de Chile. Facultad de Medicina. Coyhaique – Chile.

•

.Lic Valdés Fernández, M y Col. Comportamiento Clínico de la Sepsis Nosocomial en CIREN, Año 2006

•

Mansur, J y Col. Infecciones urinarias. Enfermedades Infecciosas. Vol. 2. 2000. 582-585 38

•

Manual de vigilancia epidemiologica de las infecciones intrahospitalarias. oge - renace / vig. hosp. dt 002 - 99 v.1 Oficina General de Epidemiologia - Red Nacional de Epidemiología. Ministerio de Salud del Perú.Manual de

•

Martín, JC. Cuidados del paciente con sonda vesical. Guía de actualización clínica en nefrourología. Barcelona: semFYC; 2003; p. 135-40.

•

Martínez Gorostiaga, S y Col. Vigilancia y control de la infección urinaria asociada a catéter. Surveillance and control of urinary infection associated with catheters

•

Martínez-Rojano, H y Col.Infecciones nosocomiales en un servicio de pediatría de un hospital de tercer nivel. Revista Mexicana de Pediatria. Vol. 68, Núm. 2 . Mar.-Abr. 2001 pp 56-65.

•

Perry, A y Col. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Eliminación. Sondaje vesical femenino: permanencia e intermitente. Sondaje vesical masculino: a permanencia e intermitente. Madrid: Harcourt Brace; 1998; p. 283-303.

•

Perry, A y Col. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Higiene. Cuidados del periné femenino. Cuidados del periné masculino. Madrid: Harcourt Brace; 1998; p. 239-51.

•

Protocolo Sondaje Vesical. Manual de Cuidados de Enfermería.Año 2004.

•

Comisión de Infecciones. Complejo Asistencial de Leon.Junta de Castilla y Leon. España

•

Proyecto «Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes» - VIGIA.

•

Salvatierra-González, R. Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina.

Washington.DC:

Organización

Panamericana

de

la

Salud;

2003.

(OPS/DPC/CD/271/03). •

Tinoco, J y Col. infecciones nosocomiales de vías urinarias en un hospital de segundo nivel. salud publica. Mex 2002:36:17.21

•

Vila LF. Productos de parafarmacia. Medimecum. Barcelona: Adis, 2004; p. 821-6.

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Anexos

TABLA MAESTRA 40

Día en que se

Fecha

Grupo Edad

Sexo

Urocultivo

Urocultivo

Urocultivo

presenta la

N° 1

N° 2

N° 3

Infección

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN. 41

Título del protocolo: Relación entre la presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias y la técnica de colocación de sonda vesical. Investigador/s principal/s: Enfermera Profesional Albarracin, Gabriela F. MP: 10668 Carlucho, Sandra L. MP: 4741 Sede donde se realizará el estudio: Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal Nombre del paciente: ________________________________________________ A usted y por su intermedio a su hijo/ a se le está invitando a participar en este estudio de investigación. Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y fechada. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. Las infecciones urinarias relacionadas a catéter implican para el paciente mayor tiempo de permanencia hospitalaria con el consiguiente aislamiento de los padres

que implica la

internación en la Unidad de Terapia Intensiva. Además significa verse expuesto a la necesidad de antibióticos más potentes que deben ser administrados por vía endovenosa preferentemente central, por lo cual se ve en mayor riesgo de contraer una nueva infección asociada a zona de punción. La importancia de llevar a cabo este estudio es relacionar la incidencia de infecciones urinarias intrahospitalarias con la técnica de colocación del catéter vesical OBJETIVO DEL ESTUDIO A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación que tiene como objetivo Relacionar la aparición de infecciones urinarias intrahospitalarias asociadas a la técnica de colocación de la sonda vesical. PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO

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El estudio consiste en formar dos grupos uno denominado control y otro denominado experimental. En caso de aceptar participar en el mismo el niño/a será asignado a un grupo control en donde se utilizara durante la colocación de la sonda vesical gel lubricante multidosis no estéril o a un grupo experimental donde se utilizara durante el procedimiento de colocación gel lubricante monodosis estéril. RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO Este estudio consta de las siguientes fases: La primera implica asignación del niño/a a un grupo. Posterior al procedimiento de colocación de sonda vesical se puede presentar infección urinaria en un 10 al 40% de probabilidad. ACLARACIONES • La información obtenida en este estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de investigadores. • Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria. • No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no aceptar la invitación. • Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee, -aun cuando el investigador responsable no se lo solicite-, informando las razones de su decisión, la cual será respetada en su integridad. • No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio. • No recibirá pago por su participación. • En el transcurso del estudio usted podrá solicitar información actualizada sobre el mismo, al investigador responsable. • En caso de que usted desarrolle algún efecto adverso secundario no previsto, tiene derecho a una indemnización, siempre que estos efectos sean consecuencia de su participación en el estudio. • Si considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, puede, si así lo desea, firmar la Carta de Consentimiento Informado anexa a este documento.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 43

Yo, ____________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Autorizo a mi hijo/a a participar en este estudio de investigación. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.

_____________________________________ _____________________ Firma del participante o del padre o tutor Fecha _____________________________________ _____________________ Testigo Fecha ____________________________________ _____________________ Testigo Fecha

Esta parte debe ser completada por el Investigador (o su representante): He explicado al Sr(a). ___________________ la naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica la participación de su hijo/a. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me apego a ella. Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente documento.

_____________________________________ _____________________ Firma del investigador Fecha

CARTA DE REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO 44

Título del protocolo: Relación entre la presencia de infecciones urinarias intrahospitalarias y la técnica de colocación de sonda vesical Investigador/s principal/s: Enfermera Profesional Albarracin, Gabriela F. MP: 10668 Carlucho, Sandra L. MP: 4741 Sede donde se realizará el estudio: Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Infantil Municipal Nombre del participante: ________________________________________________ Por este conducto deseo informar mi decisión de retirar a mi hijo/a de este protocolo de investigación por las siguientes razones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________ _____________________ Firma del participante o del padre o tutor Fecha _____________________________________ _____________________ Testigo Fecha ____________________________________ _____________________ Testigo Fecha

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