UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

Rinitis alérgica y su relación en la calidad de vida escolar. Estudio en un colegio mixto privado urbano. Guatemala, Guatemala 2013.

TESIS DE GRADO

ANA LUCÍA DEL ROSARIO FIÓN GÓNGORA CARNET12608-06

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013 CAMPUS CENTRAL

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

Rinitis alérgica y su relación en la calidad de vida escolar. Estudio en un colegio mixto privado urbano. Guatemala, Guatemala 2013.

TESIS DE GRADO

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

POR ANA LUCÍA DEL ROSARIO FIÓN GÓNGORA

PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013 CAMPUS CENTRAL

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

SECRETARIA GENERAL:

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DECANO:

DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO:

MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA:

MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA:

MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN LIC. RENÉ AUGUSTO SANTIZO FIÓN

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO MGTR. MA. TERESA GUADALUPE SOTELO GUZMAN DE AGUILAR LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO

DEDICATORIA

A DIOS, Sin tu divina misericordia nada de esto fuera real La promesa está cumplida A la Virgen del Rosario, Porque tu luz nunca me abandona

A mis papás, César Augusto Fión Morales y Lucrecia Góngora Zetina de Fión, Este logro es de ustedes Porque su ciega confianza y amor abnegado son el motor que guía mis pasos Mi agradecimiento es eterno

A mis hermanos, Elida, Andrea y César Augusto Porque son los amores de mi vida y su espíritu libre, joven y determinado es mi fuente de fortaleza Son cada uno, mi mayor ejemplo Gracias por su ayuda y apoyo en cada acción y decisión que tomo

A mis abuelos, Héctor Fión Garma, Elida Morales de Fión y Ramonita Zetina de Góngora Porque siempre sentí su toque de ala de ángel sobre mi hombro Sus ideales han sido transmitidos

A mi abuelo, Rafael Góngora Trujillo La sabia experiencia en mi vida Gracias por siempre creer en mí y por tu inmenso amor Te extraño

A mi abuela, Micaela Morales de Góngora Porque tu ejemplo de fortaleza no tiene límites, Gracias por amarme tanto

AGRADECIMIENTOS

A mis tíos, primos y sobrinos Por su gran apoyo y amor Compartir con ustedes es una verdadera bendición

A mis amigos Gracias por su inmensa paciencia e incentivarme cada día

A mi novio, Carlos Antonio, Porque con tu apoyo tuve aliento para terminar esta etapa

Al Dr. René Santizo Fión Por tu invaluable guía profesional y emocional Sé que no estoy sola

Al Dr. José Luis Chacón Por confiar en mí y en este proyecto Gracias por su valioso tiempo

Al Dr. Mauricio O´Conell Por ser instrumento de milagros Y aceptar ser parte de cumplir la promesa

Al Dr. Jorge Luis Berger y Licda. Aracely López Por sus palabras de aliento Su apoyo nunca será olvidado A las autoridades del Colegio Liceo Javier Lic. Claudio Solís y Licda. Hilda Sagastuy Por su invaluable ayuda, apoyo y compromiso en la realización de este estudio Y claustro de maestros Por su tiempo y colaboración

ÍNDICE Resumen 1. Introducción

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2. Marco teórico

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2.1. Definición 2.2. Clasificación 2.3. Epidemiología 2.4. Mecanismo inmunitario 2.5. Comorbilidad 2.6. Factores determinantes 2.7. Exposición a aeroalérgenos 2.8. Características clínicas 2.9. Diagnostico 2.10. Tratamiento 2.11. Evaluación de calidad de vida 3. Objetivos

2 2 3 4 5 8 11 13 13 14 15 17

3.1. Objetivo general 3.2. Objetivos específicos 4. Metodología 4.1. Diseño del estudio 4.2. Población 4.3. Criterios de inclusión y exclusión 4.3.1. Criterios de inclusión 4.3.2. Criterios de exclusión 4.4. Recolección de datos 4.5. Instrumentos 4.5.1. Cuestionario ISAAC 4.5.2. Cuestionario PRQLQ 4.6. Procesamiento y Análisis de Datos 4.7. Alcances y Limites 4.8. Aspectos éticos 5. Resultados 5.1. Características de la población 5.2. Resultados de preguntas de Cuestionario ISAAC 5.3. Resultados de preguntas de Cuestionario PRQLQ

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20 21

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25 27

6. Discusión de resultados

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7. Conclusiones

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8. Recomendaciones

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9. Bibliografía

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10. Anexos

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RESUMEN

Antecedentes: En Guatemala no se ha investigado a profundidad la prevalencia de rinitis alérgica y su asociación con la calidad de vida. El cuestionario pediátrico de calidad de vida en rinitis alérgica es un método estandarizado para valorar el efecto de la afección. Objetivo: Evaluar la relación de la rinitis alérgica en la calidad de vida de escolares entre 10 y 13 años de edad. Diseño: Estudio observacional, analítico, trasversal de casos y controles. Lugar: Un colegio mixto privado urbano de la ciudad de Guatemala. Materiales y métodos: Participaron 275 escolares. Por medio del cuestionario ISAAC para rinitis alérgica se identificaron los casos, la probable atopia y el grado de severidad. Resultados: Se 52% de prevalencia de rinitis alérgica. Los escolares de 12 años presentan mayor porcentaje con 59% y de 11 años con 42%. El sexo masculino con 57% y el sexo femenino con 41%. Se estima que el 32% de la población total y el 58% con rinitis alérgica son probablemente atópicos. Hay aumento de síntomas de mayo a septiembre. La calidad de vida se ve afectada en el 18% de los escolares por afección severa. Limitaciones: Existió en el recuerdo de los síntomas. Conclusiones: Se encontró una prevalencia de 52% de rinitis alérgica. Afectando principalmente a los de 12 años, El sexo masculino fue más afectado. El 58% de los escolares con rinitis alérgica son probablemente atópicos. No influye en el rendimiento escolar. La mayoría desconoce padecer rinitis alérgica. Palabras clave: calidad de vida, rinitis alérgica, cuestionario ISAAC, cuestionario PRQLQ

1. INTRODUCCION La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz, siendo la expresión clínica de la hipersensibilidad atópica tras la exposición al alérgeno, entre los más habituales se encuentran los pólenes, esporas de hongos, ácaros del polvo y caspa animal. Su severidad se estima por la presencia de síntomas clásicos presentes de forma estacional o perenne durante todo el año y por la interferencia de los mismos considerándose la causa principal de congestión nasal en la etapa pediátrica, asociada a baja mortalidad, pero alta repercusión en la vida diaria. A nivel mundial se ha reportado un incremento de las enfermedades alérgicas, influenciando esto también en la comorbilidad de la rinitis alérgica ya que se ha determinado por medio del mecanismo de la marcha atópica que la presencia de esta enfermedad predispone al posterior desarrollo de asma. Es reconocido que la rinitis alérgica influye en la calidad de vida por lo que la implementación de su medición resulta innovadora en nuestro medio. Siendo un dato abstracto, se utilizan para su medición cuestionarios que proveen una medida estandarizada y cuantificada de los problemas que el paciente considera importantes; identifican alteraciones específicas y permiten demostrar cambios en el tiempo. En la etapa pediátrica, el abordaje y tratamiento inadecuado influye en el desarrollo social, emocional y cognitivo, afectando principalmente a los escolares, a quienes la severidad de los síntomas puede llegar a provocar absentismo o presentismo escolar, repercutiendo en el rendimiento académico. El objetivo de este estudio fue evaluar la relación de la rinitis alérgica con la calidad de vida de escolares en comparación con aquellos que se presentan sanos, además de identificar la prevalencia, probable atopia y severidad de esta enfermedad dentro de una población específica, siendo esta escolares entre 10 y 13 años de edad, de la jornada matutina de un centro educativo mixto privado urbano en el ciclo escolar 2013.

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2. MARCO TEÓRICO 2.1 Definición La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz, siendo la expresión clínica más frecuente de la hipersensibilidad atópica mediada por anticuerpos de clase IgE, de las membranas que recubren la mucosa nasal después de la exposición al alérgeno, siendo los más habituales los pólenes, esporas de hongos, ácaros del polvo y caspa animal.1 Se trata de una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal determinada por la presencia de síntomas clásicos presentes de forma estacional o durante todo el año, a los cuales consisten en rinorrea profusa, estornudos paroxísticos, obstrucción y prurito nasal, por más de una hora en la mayoría de días de la semana, acompañados en algunos casos, concomitantemente con conjuntivitis alérgica.1, 2 La sintomatología severa se acompaña de congestión nasal, malestar general, debilidad, fatiga y cambios de humor, por lo que la Organización Mundial de la Salud reconoce a la rinitis alérgica como una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo.1, 3 Existen muchas causas de rinitis además de la rinitis alérgica, entre ellas: rinitis infecciosa o rinosinusitis, rinitis ocupacional, rinitis inducida por drogas, rinitis hormonal y síntomas nasales inducidos por factores físicos o químicos que pueden simular una rinitis. La rinitis alérgica es la forma más común de rinitis no infecciosa.2 2.2 Clasificación de la rinitis alérgica Una vez diagnosticada, la rinitis alérgica se puede clasificar en varios apartados, según las guías de ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), las cuales utilizan parámetros de síntomas y calidad de vida para realizar la clasificación; se establece que dependiendo de la duración de los síntomas, se clasifica en rinitis intermitente o persistente y dependiendo de la gravedad de la misma, se trata de rinitis leve, moderada o grave.17

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En resumen, se plantea la siguiente clasificación, Tabla 1 Clasificación ARIA para rinitis alérgica

Sobrevia Elfau MT*, Ferrer Clavería L, Rojas Hijazo B, Colás Sanz C. Calidad de Vida en Rinitis Alérgica. Servicio de Alergología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital Royo Villanova. Zaragoza. 2009; 1-6

2.3 Epidemiología de la rinitis alérgica Se ha establecido en diversos estudios que el 80% de los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica desarrolla síntomas antes de los 18 años de edad y el 40% es sintomático desde los 6 años de edad, con una incidencia máxima entre los 10 y 12 años de edad.4 Por lo tanto, se estima que la mitad de los pacientes inicia con la afección en la infancia.5 Así pues, la rinitis alérgica es un problema de salud mundial ya que se ha establecido que más de 500 millones de personas en todo el mundo la padecen. En el continente europeo se ha estimado una prevalencia del 15%, mientras que en Estados Unidos y México es una de las enfermedades más comunes, ya que se estima que entre el 20 y 30% de la población la presentan. 3, 5 En la Fase 3 del estudio ISAAC, en cuanto a la presentación de rinitis en último año, previo al estudio, se determinó una prevalencia en el rango de edad de 6 a 7 años de 20.7 % en total de los sujetos a estudio, en comparación, a 27.9% de prevalencia en los países de Latinoamérica participantes; 3

Así mismo una relación de 33% total con 37.6% en Latinoamérica con respecto a los escolares entre 13 y 14 años. 5,6 Según la OMS en Centro América, El Salvador presenta una prevalencia de 21.4%, Costa Rica del 17.7%, Honduras de 20.8% y México del 15%. 7 A nivel mundial, la presencia de rinitis alérgica, en niños en edad escolar, es más baja en las ciudades de Europa que en Norteamérica, probablemente como resultado de la diferente alergenicidad del pólen predominante o de la concentración de aeroalérgenos, además es más común en zonas urbanas que en las zonas rurales. 18 En Estados Unidos, un 75% de los pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica residen en áreas urbanas frente a un 25% en áreas rurales.19 También se ha visto que la rinitis alérgica se presenta comúnmente en pacientes no blancos, así como de clase social alta o media alta.20 Aunque algunas de estas estadísticas pueden estar basadas en un mayor conocimiento y diagnóstico que realmente en una mayor prevalencia. La prevalencia e incidencia de la rinitis alérgica varía en función de la población estudiada, definición de las enfermedades y métodos de valoración. En estos estudios la prevalencia de la rinitis alérgica estacional oscila del 1 al 40% y la de la rinitis perenne del 1 al 18%. Se encontró rinitis no alérgica en el 30 al 70% de los pacientes con rinitis perenne crónica.21 Las causas del incremento de la rinitis alérgica son desconocidas y ya que es imposible que se hayan producido cambios importantes en la dotación genética de la población, durante estos cortos períodos de tiempo, habrá que buscar una explicación centrándose en el factor medioambiental. Relevante a esto, se ha establecido que probablemente el aumento de prevalencia esté relacionado con el nivel de desarrollo de un país. 2.4 Mecanismo inmunológico de la enfermedad El mecanismo inmunológico de la rinitis alérgica es muy similar al descripto en el asma atópica. La liberación de mediadores químicos (histamina y leucotrienos, entre otros) originados en la activación del mastocito, sensibilizado con IgE específica de alérgeno, es la responsable de los síntomas del paciente.24 La enfermedad alérgica presenta dos etapas bien diferenciadas: a) la sensibilización (predisposición genética), y b) la presencia de síntomas (interacción huésped-medio ambiente). 4

En la primera etapa, debe existir un huésped predispuesto a inducir una respuesta inmunitaria a los alérgenos (Th2), susceptibilidad dependiente de que se genere un arreglo genético para producir IgE, capaz de sensibilizar a la célula mastocitaria.1,3 En la segunda etapa, el contacto de esta célula sensibilizada con el alérgeno produce la activación celular que desencadena el proceso inflamatorio en dos fases: inmediata (dependiente de mediadores químicos e interleucinas) a los pocos minutos del contacto y tardía, dependiente del infiltrado celular (eosinófilos, neutrófilos, mastocitos).2, 24 Esta activación del sistema por interacciones vasculares y neurogénicas genera los síntomas. Por lo tanto, en la microscopia de la mucosa nasal de pacientes con rinitis alérgica se visualiza un infiltrado de células inflamatorias (mastocitos, basófilos, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T CD4+).1, 24 Estas células juegan un rol crítico pues son la fuente de mediadores químicos que modulan el proceso inflamatorio y, consecuentemente, la sintomatología. Los principales mediadores químicos con un papel central en el desencadenamiento de la sintomatología, son la histamina, los leucotrienos y las citoquinas. 2, 25 La histamina es el principal mediador en la fase inmediata de la reacción alérgica posterior a la provocación antigénica. Se almacena en los gránulos del basófilo y del mastocito. La histamina actúa sobre los receptores H1 de varias células y causa los principales síntomas de rinitis.25 Los leucotrienos por su parte, son formados de nuevo desde el ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, liberados principalmente por el mastocito en la fase temprana y por eosinófilos y neutrófilos en la fase tardía. Los leucotrienos producen bloqueo e incremento de la secreción, pero no estornudos.1 Y las citoquinas son liberadas por los linfocitos T durante la reacción de fase tardía y por el mastocito; resultan importantes para mantener la inflamación crónica.2

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Figura 1 Fisiopatología de la rinitis alérgica

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Argent Pediatra 2009; 107(1):67-81 / 67

2.5 Comorbilidad La rinitis alérgica se asocia desde la epidemiología y la clínica con sinusitis, asma, otitis media serosa, infección respiratoria recidivante y poliposis nasal. 2.5.1 Sinusitis El complejo osteomeatal es la vía de drenaje, en el meato medio, de los senos maxilares, etmoidales anteriores y frontales, lo que desde la perspectiva anatómica establece una íntima correlación entre la rinitis y la sinusitis, al punto de denominarse los procesos inflamatorios de la vía aérea superior como rinosinusitis.25,26 Algunos estudios sugieren que la sinusitis es la complicación más común de la rinitis alérgica, que 25-40% de los pacientes con rinitis padecen sinusitis y que el 80% de las sinusitis crónicas bilaterales se asocian con enfermedad alérgica. La respuesta alérgica genera inflamación y edema de la mucosa, que actúan como precursoras de la rinosinusitis, tanto aguda como crónica.26

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2.5.2 Otitis media serosa La otitis media es una enfermedad inflamatoria de la mucosa del oído medio. La etiología y patogenia de esta enfermedad es multifactorial (disfunción de la trompa de Eustaquio, infección viral y bacteriana e inflamación inducida por alérgenos, entre otros). La prevalencia de la otitis media con efusión en niños con rinitis alérgica es del 21% y en las otitis medias con efusión se demuestra el factor alérgico en un 50%. Es una patología frecuente en niños con escasa sintomatología, que lleva a una progresiva hipoacusia con disminución del rendimiento general del paciente.25,26 2.5.3 Conjuntivitis Se estima que 33-56% de los casos de conjuntivitis alérgica se dan en relación con la rinitis alérgica. La respuesta alérgica puede generarse en la misma conjuntiva o como continuidad de la relación anatómica entre nariz y conjuntiva. Es más frecuente en la rinitis estacional.26 2.5.4 Poliposis nasal Existen dos tipos de pólipos nasales según las células que lo infiltran: neutrofílicos y eosinofílicos. Estos últimos están más frecuentemente relacionados con la enfermedad alérgica. La prevalencia de la poliposis nasal varía de acuerdo a los aportes de la bibliografía, se estima en un 3-5%. El 66% de los pacientes con pólipos son alérgicos. La poliposis nasal es más frecuente en adultos que en niños. En niños con poliposis nasal es indispensable la investigación de fibrosis quística y disquinesia ciliar.26 2.5.5 Relación entre rinitis y asma La rinitis alérgica y el asma son enfermedades comórbidas con características similares. Su interrelación está sostenida por evidencias epidemiológicas, anatomo fisiológicas, inmuno patológicas, clínicas y terapéuticas. La rinitis alérgica y el asma no parecen ser entonces enfermedades confinadas al órgano correspondiente, sino un trastorno común de todo el tracto respiratorio con manifestaciones clínicas diferentes. Así, la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis ands its Impact onAsthma) establece la primera guía basada en evidencias científicas incontrastables que remarcan el impacto de la rinitis sobre el asma, lo cual tiene implicancias terapéuticas directas.21,22

Un 80-95%de los individuos con asma padecen rinitis alérgica. Asimismo, la existencia de rinitisincrementa la posibilidad de tener asma asociadaentre 2 y 10 veces en comparación con la poblaciónque no manifiesta síntomas nasales. La rinitis secomporta como un factor de riesgo para el asma. 7

La rinitis alérgica manifiesta en el primer año de vida es una expresión temprana de atopia y un factor de riesgo para el posterior desarrollo de asma. La gravedad de la rinitis se ha correlacionado directamente con la gravedad del asma y viceversa.21, 26 Pacientes con asma y rinitis asociadas tuvieron mayor número de consultas ambulatorias, hospitalizaciones y consumo de medicación antiasmática que aquellos con asma sin rinitis. El tratamiento de la rinitis produce, simultáneamente, un efecto favorable sobre los síntomas de asma concurrentes e hiperreactividad bronquial.25 Las evidencias sugieren que rinosinusitis y asma son diferentes facetas de un amplio proceso inflamatorio sistémico que afecta la vía aérea en su conjunto. Figura 2 Comorbilidad de la rinitis alérgica

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Argent Pediatra 2009; 107(1):67-81 / 67

2.6 Factores determinantes para el desarrollo de rinitis alérgica 2.6.1 Sexo Hay algunos estudios que informan de un predominio de varones en la infancia, aunque estas diferencias tienden a desaparecer a partir de la adolescencia.27

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2.6.2 Test cutáneos positivos Aproxidamente un 20% de la población general tiene alguna prueba cutánea positiva sin expresión clínica. Pues bien, se ha comprobado que estos individuos tienen un riesgo incrementado, sobre todo cuanto mayor sea la respuesta cutánea, de desarrollar rinitis y/o asma bronquial alérgicos.27 2.6.3 Predisposición genética Es bien conocido que la presencia de una historia familiar de atopia incrementa las posibilidades de desarrollar una rinitis alérgica, particularmente en cuanto se refiere al inicio precoz de la enfermedad.26, 27 2.6.4 Razas y grupos étnicos No han revelado una influencia en el desarrollo de la rinitis, dado que determinadas razas con menor prevalencia en sus áreas de origen, igualan a ésta al vivir en países occidentales.27 2.6.5 Estatus socioeconómico Se ha comunicado en diversos trabajos una mayor frecuencia de test cutáneos positivos en clases sociales con un nivel económico elevado.27 2.6.6 Mes de nacimiento Diversos estudios han demostrado que el nacimiento uno a tres meses antes de la estación polínica aumenta ligera, aunque significativamente, el riesgo de rinitis alérgica.27 2.6.7 Nivel de exposición alergénica La exposición a ambientes con niveles elevados de carga alergénica pueden iniciar una sensibilización clínica que hasta ese momento no se había manifestado.27 2.6.8 Infecciones respiratorias Algunos trabajos han sugerido una probable relación entre infecciones infantiles precoces, particularmente la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio, con el desarrollo posterior de asma, aunque esto no se ha establecido para el caso de la rinitis.

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2.6.9 Hábito de fumar de los padres Se sabe que el tabaco aumenta la permeabilidad de la mucosa respiratoria, aumenta la IgE total y la IgE en la sangre del cordón umbilical y, aumenta los linfocitos TH2, implicados en la respuesta IgE.1 Asimismo la exposición al humo del tabaco no ha evidenciado un aumento en la sensibilización alérgica. En los domicilios donde los padres fuman hay un riesgo incrementado de que los hijos padezcan asma bronquial; este hecho no se ha comprobado para la rinitis alérgica.27 2.6.10 Alimentación materna No existe una evidencia concluyente que la alimentación materna influya en el desarrollo posterior de una rinitis alérgica, aunque si parece que el abandono temprano de la misma aumenta la incidencia en general de atopia. 2.6.11 Hábitat urbano – rural Hay una menor frecuencia de atopia en el medio rural y, sin embargo, suelen encontrarse unos niveles de alérgenos mayores que en las ciudades. La polución, que es mayor en la ciudad, aumenta la potencia alergénica de los pólenes. Factores socioeconómicos y diferencias en el diagnóstico y tratamiento también pueden haber influido en estas observaciones. Se ha comprobado que los hijos de granjeros tienen menos rinitis alérgica que otros niños. Se ha postulado que las endotoxinas bacterianas inducirían IL-12 y, por tanto, una menor sensibilización a alérgenos.27 Además, los hábitats urbanos presentan unas condiciones más favorables para el crecimiento de ácaros y el contacto con los animales de compañía es más estrecho.27 2.6.12 Desarrollo del país La rinitis alérgica es más frecuente en países desarrollados y en individuos que se trasladan de zonas pobres, a vivir en países avanzados. 2.6.13 Contaminación atmosférica Se ha relacionado el grado de contaminación atmosférica, especialmente la generada por los vehículos a motor, y la polución del aire interior de los edificios de los países industrializados, con una mayor prevalencia de rinitis alérgica.27

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2.7 Exposición a alérgenos Los alérgenos son antígenos que inducen y reaccionan con anticuerpos IgE específicos. El término se refiere ya sea a la molécula antigénica en sí o a su fuente. Éstos se originan de una amplia gama de animales, insectos, plantas, hongos o fuentes de trabajo. Los alérgenos son proteínas o glucoproteínas. La nomenclatura de los alérgenos fue establecida por la OMS/IUIS Allergens Nomenclature Subcommittee. Los alérgenos son designados de acuerdo con el nombre taxonómico de la siguiente manera: las primeras tres letras del género, espacio, la primera letra de la especie, espacio y un número árabe. Cuando más del 50% de los pacientes evaluados tienen el alérgeno IgE específico, el alérgeno puede ser considerado como mayor. 2.7.1 Alérgenos a exteriores 2.7.1.1

Pólenes

Los pólenes son los principales alérgenos de exteriores. Se ha mencionado que uno de los potenciales efectos del cambio climático en la salud es una mayor exposición a alérgenos. Mayores niveles de dióxido de carbono y el calentamiento global estimulan el crecimiento de plantas tales como la ambrosía, la cual produce potentes alérgenos del polen. Un estudio publicado en la edición de marzo de 2002 de Anales de la Alergia, Asma e Inmunología mostró que la ambrosía cultivada en una atmósfera con el doble del nivel ambiente de dióxido de carbono producía un 61% más de polen que las plantas cultivadas bajo condiciones ambiente.7 2.7.2 Alérgenos a interiores 2.7.2.1

Mohos

Los mohos son causantes de sensibilización con frecuencia. Las esporas se encuentran en mayor o menor concentración en el aire, dependiendo de la zona, la humedad ambiental, la proximidad al mar o humedales, la estación del año, etc. En viviendas húmedas, oscuras, poco soleadas y/o ventiladas, así como en sótanos o habitaciones con filtraciones, pueden encontrarse elevadas concentraciones de esporas.7 Son asimismo fuentes de mohos la tierra húmeda de macetas, humidificadores, aparatos de aire acondicionado mal mantenidos, cubos de basura, etc. Son predominantemente alérgenos de exterior de lugares húmedos y la mayoría de las concentraciones en los hogares derivan de fuentes externas primarias. Las esporas de Alternaria transportadas por el aire y pueden dispersarse a cientos de kilómetros desde el origen. En general las personas alérgicas a mohos suelen estar peor en las épocas de cambio estacional. 11

Entre las especies comúnmente asociadas a alergias Cladosporium, Aspergillus, Rhizopus, Pullularia y Penicillium.7 2.7.2.2

se

encuentran

Epitelio de animales

Cerca del 70% de la población de Estados Unidos, y el 30% de la italiana tienen mascotas. Cerca del 10% de la población general tiene síntomas alérgicos cuando respiran sustancias contenidas en la caspa, saliva y orina de los animales.7 Las mascotas más comunes son los gatos y los perros, pero en los últimos años se ha visto un incremento de conejos, hamsters, pájaros, etc. Animales no domésticos, en especial el caballo, pueden desencadenar síntomas en las personas alérgicas.7 2.7.2.3

Cucarachas

Se calcula que existen aproximadamente 3,500 especies de cucarachas, de las cuales solo un pequeño número viven en los domicilios y edificios, el resto habita principalmente en bosques tropicales húmedos. Las especies más comunes en los hogares son: Blatta orientalis, Periplaneta americana, Periplaneta australasiae y Blatella germánica. La cucaracha alemana Blatella germánica, es considerada como la peste de cucarachas encontrada con mayor frecuencia en las casas. Es además una especie importante desde el punto de vista médico y económico, ya que son vectores de diferentes patógenos como bacterias, hongos y protozoos, y es una importante fuente de alérgenos de interiores, particularmente en ambientes urbanos y hogares de bajo nivel socioeconómico.7 2.7.2.4

Ácaros del polvo

Los ácaros del polvo de casa son los alérgenos de interiores más comunes 28 y la sensibilización a los ácaros del polvo de casa, es una de las causas más importantes de enfermedades alérgicas en todo el mundo. Se ha demostrado que la exposición a los ácaros del polvo al inicio de la infancia se asocia con el desarrollo de alergia a los mismos.28 Estudios internacionales han demostrado que Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae y Euroglyphus maynei son las especies más comunes de ácaros alrededor del mundo.28 Se conoce la influencia de los factores ambientales en el desarrollo de rinitis alérgica en individuos genéticamente susceptibles.28

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El nivel socioeconómico puede ser un indicador importante de riesgo para estas condiciones,29 en un estudio realizado en Sur América se encontró una asociación entre la presencia de los ácaros con la crianza de animales y hacinamiento, 28 lo cual es una condición muy común sobre todo en aldeas del interior de la República de Guatemala. 2.8 Características clínicas Las características clínicas comunes son congestión nasal, rinorrea, estornudos y comezón nasal. Algunos pacientes se quejan de poseer un resfrió persistente y/o recurrente.2 Algunos experimentan comezón en el paladar u oído, consecuencia de común inervación de nervios craneales de la nariz y el canal auditivo. Los niños habitualmente se restriegan la nariz o hacen gesticulaciones faciales para aliviar el prurito nasal existente. Círculos peri orbitales obscuros llamados “ojeras alérgicas“ pueden indicar estasis venosa y linfática crónica en la región peri orbital secundaria al edema crónico de la vía aérea, aunque la sinusitis y factores hereditarios pueden también causar esta apariencia de “ojeras“, atribuidas normalmente a la presencia de enfermedad alérgica.30 Puede existir también antecedentes de estar enfermo más tiempo y más frecuente que otros chicos de su edad, que padecen condiciones clínicamente similares como otitis frecuente o sinusitis.6 El paciente también puede estar manifestando al mismo tiempo otras enfermedades alérgicas como asma bronquial, dermatosis atópica o alergia a alimentos.30 2.9 Diagnóstico El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la correlación entre la historia típica de los síntomas alérgicos y las pruebas diagnósticas; se debe indagar sobre los síntomas típicos de rinorrea, estornudos obstrucción nasal y prurito. Los síntomas oculares son comunes, particularmente en pacientes alérgicos a alérgenos de exteriores.2 Las pruebas diagnósticas se basan en la demostración de anticuerpos IgE contra alérgenos específicos en la piel o en la sangre. 2 La selección de los alérgenos para detección de anticuerpos IgE específicos mediante pruebas cutáneas o in vitro se basa en el interrogatorio del paciente y los alérgenos conocidos en el ambiente local.3

13

La medición de la IgE total no es útil para el diagnóstico de rinitis alérgica. Pueden estar indicadas radiografías de senos, timpanometría y audiometría, si se sospecha se sinusitis u otitis media concomitantes. 7

2.10 Tratamiento La terapia inhalada ofrece la ventaja de poder liberar altas concentraciones del fármaco directamente en la nariz, evitando o minimizando de esta manera los efectos sistémicos. Sin embargo, cuando coexista conjuntivitis y/o asma, deberán elegirse las opciones de tratamiento integral. Los anti-H1 de segunda generación de administración oral (cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina, mizolastina) deben preferirse a los de primera generación en el tratamiento de la rinitis alérgica por su favorable relación eficacia/seguridad y por su farmacocinética. Los anti-H1 tópicos (azelastina, levocabastina) se recomiendan cuando es uno sólo el órgano afectado con enfermedad media, así como usados a demanda añadiéndolos a la medicación continua. Numerosos ensayos clínicos demuestran que los corticoides intranasales mejoran la obstrucción nasal, la rinorrea, el estornudo y el picor nasal, con mayor efectividad que los anti-H1 orales en rinitis alérgica estacional y perenne. Se consideran tratamiento de primera línea en rinitis alérgica moderada/grave y/o con síntomas persistentes, sobre todo cuando predomina la obstrucción nasal. A excepción del acetónido de triamcinolona, todos los demás corticoides intranasales se pueden administrar en niños: la mometasona a niños de tres años, fluticasona por encima de los cuatro y budesonida y beclometasona en mayores de cinco; no se recomienda beclometasona ante la posibilidad de retrasar el crecimiento.10 En ensayos clínicos se aprecia una buena respuesta en rinitis alérgica estacional, donde predominan los síntomas mediados por histamina y son comunes los síntomas oculares, mientras que en la rinitis alérgica persistente, donde es importante el componente congestivo, el efecto de los anti-H1 es moderado. Su lugar terapéutico es probablemente como agente único en la rinitis alérgica leve e intermitente, y combinado con corticoides tópicos en la rinitis alérgica persistente y moderada/grave.10

14

Figura 3 Tratamiento de la rinitis alérgica

Sobrevia Elfau MT*, Ferrer Clavería L, Rojas Hijazo B, Colás Sanz C. Calidad de Vida en Rinitis Alérgica. Servicio de Alergología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Hospital Royo Villanova. Zaragoza. 2009; 1-6

2.11 Evaluación de la calidad de vida Identificar el impacto de las enfermedades en la calidad de vida con la intensidad de los síntomas es un error muy común. No es que ambos aspectos no estén relacionados, sino que no se pueden identificar, porque miden cosas diferentes. Por lo general, sí es cierto que los pacientes con síntomas más intensos tienen más alteradas las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida, pero ambas variables tienen una correlación estadística moderada. Cuestionarios de calidad de vida y recuentos de síntomas o evaluación de la intensidad de los síntomas, valoran cosas diferentes. Los recuentos de síntomas asignan un valor numérico a la intensidad con la que los sufren los pacientes, de una forma más o menos estandarizada. Los cuestionarios de calidad de vida miden como esos síntomas interfieren con las actividades que son importantes para el paciente, le dificultan el sueño, le limitan 15

su rendimiento o expectativas laborales y le generan preocupación, todo ello desde el punto de vista subjetivo del propio paciente. Es decir, se tiene en cuenta cómo el paciente percibe y siente su enfermedad. No obstante, a menudo muchos clínicos aún confunden estos aspectos, por lo que desconocen el auténtico valor de los cuestionarios de calidad de vida y expresan, en consecuencia, su desconfianza. Recuentos de síntomas y cuestionarios de calidad de vida no son excluyentes, sino complementarios. Ambas informaciones son importantes para la evaluación integral de las enfermedades, aunque no se utilizan de forma rutinaria y estandarizada en la práctica clínica diaria, por el consumo suplementario de tiempo con el que gravan la labor asistencial cotidiana. No obstante, a la hora de evaluar la eficacia de determinados medicamentos o comparar estrategias terapéuticas, su uso conjunto resulta totalmente necesario.

16

3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo General



Evaluar la relación de la rinitis alérgica en la calidad de vida de escolares entre 10 y 13 años de edad de un centro educativo mixto privado urbano en el ciclo 2013.

3.2 Objetivos Específicos 

Establecer la prevalencia de rinitis alérgica en los escolares empleando el cuestionario ISAAC.



Determinar la proporción de escolares que podrían ser atópicos.



Determinar el grado de severidad del padecimiento en los escolares con rinitis alérgica.



Evaluar la calidad de vida en escolares con rinitis alérgica utilizando el cuestionario PRQLQ.



Establecer la influencia de la rinitis alérgica en el rendimiento escolar.



Determinar la proporción de escolares que desconocen que padecen de rinitis alérgica.

17

4. METODOLOGÍA 4.1.

Diseño del estudio

Estudio observacional, analítico y transversal de casos y controles. En donde se incluyeron a escolares de ambos sexos con edades comprendidas entre 10 y 13 años que asisten a jornada matutina de colegio mixto privado urbano de la capital de Guatemala.

4.2.

Población

De un marco muestral de 361 escolares, se estableció una muestra de 275 según criterios de exclusión e inclusión, al determinar el grupo de casos y de controles se estimó con un nivel de confianza de 95% y un nivel de precisión de 5%.

4.3.

Criterios de inclusión y exclusión

4.3.1. Criterios de Inclusión 



Escolares de ambos sexos entre 10 y 13 años de edad que cursen la etapa primaria en la jornada matutina del centro educativo mixto privado urbano en el ciclo 2013. Escolares que se encuentren presentes en el momento de la encuesta.

4.3.2. Criterios de Exclusión  

Escolares que se encuentren utilizando medicamentos tales como antihistamínicos o corticoides y no puedan suspenderlos. Escolares que no respondan adecuadamente a las preguntas en los respectivos cuestionarios.

4.4.

Recolección de datos

Se obtuvo la autorización por la terna calificadora del comité de tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar para iniciar con la recolección de datos. Posteriormente se obtuvo el aval institucional por las autoridades del centro educativo. 18

Dado que ambos instrumentos de recolección de datos son cuestionarios estandarizados y utilizados a nivel mundial, su validación era importante en nuestro medio, por lo que fueron ejecutados en un grupo de 22 estudiantes de un centro educativo mixto privado urbano distinto al de este estudio, con características semejantes. En el proceso de llenado se midió el tiempo promedio que fue de 6 minutos y 35 segundos y no se observaron dificultades. Se amplió la tabulación entre cada pregunta, con el fin de evitar confusión entre respuestas y siguiente pregunta. A continuación se identificaron a los escolares de cuarto, quinto y sexto grado de primaria que participarían en el estudio dentro de su salón de clases en el tiempo especificado por la coordinación de autoridades y maestros sin autorización a cambios. En el horario establecido por cada maestro de clase en su espacio de tutoría, se procedió a entregar el instrumento a cada escolar. Previo a iniciar su llenado se explicó la forma en que debía ser contestado, no se dio espacio para dudas debido a que las mismas provocan perdida de la validez del instrumento. El instrumento fue contestado individualmente simultáneamente, de forma guiada. Se procedió a la tabulación, análisis de los datos obtenidos y posterior elaboración del presente informe final.

4.5.

Instrumentos

Ambos cuestionarios fueron previamente evaluados por la coordinadora del nivel primario y el departamento de psicología, para determinar si los escolares entre las edades de 10 a 13 años contaban con la capacidad de resolverlos. Se concluyó que escolares de este centro educativo poseen un nivel académico suficiente para interpretar las preguntas de cada cuestionario. Es importante establecer que las versiones de los cuestionarios ISAAC y PRQLQ utilizadas (6 a 12 años) en este estudio son las mismas versiones estandarizadas que se han utilizado en diversos estudios a nivel mundial y que no se encuentran sujetas a cambios, según el compromiso de la investigadora con los autores de las mismas en el momento de brindar los permisos para su uso.

19

4.5.1 Cuestionario ISAAC El cuestionario propuesto en el estudio “International Study of Asthma and Allergies in Childhood”, ISAAC por sus siglas en inglés, es un método estandarizado utilizado a nivel mundial, el cual hace énfasis en describir los síntomas de rinitis no relacionados con el resfriado común o gripe. Consta de seis preguntas por medio de las cuales es posible distinguir individuos con y sin rinitis dentro de una población general, además permite predecir probable atopía y severidad de los individuos afectados. Con el fin de seleccionar los casos presentes en la población se tomaron las respuestas afirmativas a las preguntas 1,2 y 6 como criterio de positividad, en relación a la presentación de síntomas de rinitis alérgica en ausencia de resfriado en los últimos 12 meses y a su diagnóstico previo. 4.5.2 Cuestionario PRQLQ El cuestionario “Pediatric rinoconjuntivitis quality of life questionary”, PRQLQ por sus siglas en inglés, es un instrumento creado específicamente para medir una enfermedad a través de la evaluación de sus limitaciones físicas, emocionales y sociales. El conjunto de preguntas permiten establecer el enfoque del paciente acerca de su enfermedad. Ha sido rigurosamente probado para asegurar su reproducción y validez en distintas poblaciones. Este método contiene 23 preguntas con 7 diferentes respuestas cada una (06), no existen respuestas correctas o incorrectas. Se solicitó a los pacientes que respondieran marcando solamente una respuesta. Para cuantificar la calidad de vida se procedió a sumar cada respuesta y dividirla por el número total de preguntas, tomando esta calificación y englobándola en mala o buena según la escala de medición establecida para este estudio de 0-3 puntos para buena y de 3.1-6 puntos para mala. 4.6

Plan de Procesamiento y análisis de datos

Se realizó el estudio de prevalencia y estadística descriptiva tras la transcripción de los datos obtenidos por los participantes que respondieron a la encuesta para poder realizar conclusiones sobre el estudio y plantear recomendaciones que serán de utilidad para los padres de familia, encargados y docentes, con el fin de manejar de mejor manera la rinitis alérgica en los niños y niñas, contrarrestando en ellos, efectos perjudiciales en su calidad de vida, los cuales se reflejan en problemas cognitivos y emocionales.

20

Al momento de tener todas las encuestas llenas, se procedió a la tabulación de los datos en el programa estadístico Microsoft Excel 2010 con el fin de tener una base de datos y realizar las interpretaciones de los resultados, la misma fue diseñada con restricciones a la entrada de valores improbables con el fin de corregir errores de introducción de los mismos. Para el análisis se utilizó la prueba de chi cuadrado, porcentajes, Odd ratio, Kappa, T-student e intervalos de confianza del 95% y un error estimado del 5%. 4.7

Alcances y límites de la investigación o En este estudio se estimó la prevalencia de rinitis alérgica en los escolares de 10 a 13 años del colegio privado urbano, municipio de Guatemala, Guatemala. En los grados de cuarto, quinto y sexto primaria. o Se evaluaron los síntomas más comunes que presentan y las alteraciones que sufren en su vida cotidiana. o El estudio se delimitó a una población específica, llevándose a cabo en un solo período de tiempo. o Existió limitación en el recuerdo de los síntomas, ya que se basan en el recuerdo de las personas en los últimos 12 meses y algunos escolares pueden no recordar. o Este estudio aporta datos iniciales sobre la presencia de rinitis alérgica en nuestro medio y es un primer paso para estimar la prevalencia de esta enfermedad en nuestro país. o Además de relacionar la presencia de la enfermedad con alteraciones en su calidad de vida, las cuales ejercen consecuencias negativas y problemas cognitivos y emocionales.

4.8 o

o

Aspectos éticos de la investigación Se explicó a la encargada del departamento de investigación y autoridades del centro educativo verbalmente el planteamiento del problema y los objetivos del estudio, estableciendo el horario especifico de aplicación de cuestionarios. La identidad de los escolares fue solamente conocida por la investigadora y la representante del departamento de investigación del centro educativo.

21

o

Se garantizó la confidencialidad de los resultados y se brindará a los padres el diagnostico de sus hijos para futuro tratamiento y acompañamiento escolar. o En cuanto a ambos instrumentos utilizados: o Se respetaron los derechos de autor y bajo ningún estatuto se hicieron cambios de adaptación. o Su uso dentro de este estudio cuenta con la referencia apropiada. o No se utilizó su nombre como parte del título debido a que poseen propiedad intelectual registrada. o El cuestionario ISAAC se encuentra disponible en la web sin cargo en versión inglés y español. o El cuestionario PRQLQ fue solicitado en su versión en español directamente a la autora, quien lo remitió físicamente a la investigadora. o El presente estudio y su autora no forma parte del estudio global y equipo de trabajo del estudio ISAAC y PRQL.

Contacto ISAAC Contacto PRQLQ Profesor Mallol Elizabeth Juniper Departamento de medicina pediátrica Profesora Emérita MCSP, MSc respiratoria Departamento de epidemiología Hospital CRS El Pino clínica y bioestadística

Facultad de Ciencias Médicas, Área de desarrollo de asesoría para la calidad de vida relacionada con la Universidad Santiago de Chile http://isaac.auckland.ac.nz/publications/publi cationspolicy.html

salud http://www.qoltech.co.uk

22

5. RESULTADOS 5.1

Características de la población

Este estudio fue realizado en un centro educativo mixto privado urbano en Guatemala, Guatemala. Dicho centro educativo está situado en la calzada Aguilar Batres, dado que se encuentra en la ciudad el clima es templado. No existe diferenciación de etnia ya que el 100% de la muestra es ladina. Todos los escolares en este estudio viven en sectores urbanizados bajo circunstancias económicas de clase media y clase media alta, ninguno de los participantes realiza trabajos fuera del horario de clases. La población total de escolares comprendidos entre 10 y 13 años que cursan cuarto, quinto y sexto grado de primaria es de 361, de los cuales 43 no se encontraban en el momento del estudio, 17 admitieron estar bajo tratamiento médico con antihistamínicos y 26 escolares no respondieron correctamente uno o ambos cuestionarios. La muestra de este estudio estuvo compuesta por 275 escolares con edades comprendidas entre 10 y 13 años. Empleando el cuestionario ISAAC para rinitis alérgica se encontró una prevalencia de 52% para esta enfermedad. (IC95%= 46%-57%) (Tabla 1). Tras la evaluación inicial se establece que la prevalencia según grupo etario de los pacientes con rinitis alérgica se distribuye de la siguiente manera, siendo los escolares de 10 años el 58%(42-72), los de 11 años el 42%(32-51), de 12 años el 59%(50-68) y los de 13 el 51%(36-67). Determinando así, que los escolares de 12 años son los que presentan mayor porcentaje de rinitis alérgica, con un 59% (50-68) y los de 11 años con menor porcentaje 42% (32-51). (Tabla 1).

23

Tabla 1 Distribución de la prevalencia de rinitis alérgica por edad Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

Riníticos (casos)

Sanos (controles)

Edad (años)

Total (n)

(n) (%) (IC95%)

(n) (%) (IC95%)

10

38

22 58%(42-72)

16 42%(28-58)

11

101

42 42%(32-51)

59 58%(49-68)

12

101

60 59%(50-68)

41 41% (32-50)

13

35

18 51%(36-67)

17 49%(33-64)

Total

275

142 52%(46-57)

133 48%(43-54)

Fuente: cuestionario ISAAC en escolares de 10 a 13 años

En los escolares con rinitis alérgica se encontró una mayor prevalencia en el sexo masculino con 57% (50-64), mientras que el sexo femenino presentó una prevalencia del 41% (31-52). (Pearson x2: p < 0.037) (Tabla 2). Tabla 2 Distribución de escolares por presencia de la enfermedad y sexo Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

Sexo

Riníticos (Casos)

Sanos (Controles)

Total

Masculino

104* 57%(50-64)

79 43%(36-50)

183

Femenino

38 41%(31-52)

54 59%(48-68)

92

Total

142 52%(46-57)

133 48%(43-54)

275

*Pearson x2: p < 0.037Odd ratio (OR): 1.87 Fuente: cuestionario ISAAC en escolares de 10 a 13 años

24

5.2

Resultados preguntas cuestionario ISAAC

Por medio de la primera pregunta del cuestionario ISAAC se identificó que el 64% de los escolares participantes habían presentado los síntomas de rinitis en algún momento en el pasado. Y con base a la segunda pregunta se establece que el 82% de los escolares con síntomas de rinitis los ha presentado en los últimos doce meses. La respuesta positiva a las preguntas 3, 4 y 6 del cuestionario ISAAC presentan un valor predictivo positivo del 71 -78% para determinar atopia en el escolar. Se estima que el 32% de la población total y el 58% de los escolares con rinitis alérgica son atópicos. (Tabla 3). Tabla 3 Presencia de atopía en escolares por presencia de la enfermedad y sexo Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

Población total n = 275 Respuesta Respuesta Positiva Negativa (n) (%) (IC95%) (n) (%) (IC95%)

Población con rinitis alérgica n = 142 Respuesta Respuesta Positiva Negativa (n) (%) (IC95%) (n) (%) (IC95%)

Masculino n=183; n=104

66 36%(29-43)

117 64%(57-71)

62 60%(50-69)

42 40%(31-50)

Femenino n=92; n=38

27 30%(21-39)

65 71%(60-79)

20 53%(37-68)

18 47%(32-63)

Total n=275; n=142

93 32%(28-40)

182 66%(60-72)

82 58%(50-66)

60 42%(34-50)

Sexo

Fuente: cuestionario ISAAC en escolares de 10 a 13 años

Conforme a la pregunta cuatro, se determinó que existe una tendencia de aumento de casos a partir del mes de mayo, con un pico alto en septiembre. Se observan las proporciones marcadas por el vértice y los extremos lineales representan los límites del IC95%. (Gráfica 1).

25

Se encontró además que el 3.5% de los niños con rinitis alérgica referían que los síntomas de esta enfermedad los sufrían a lo largo de todos los meses del año siendo este, un problema permanente. Gráfica 1 Sintomatología por mes en escolares con rinitis alérgica Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

80 70 60 50 40 30 20

10 0

Fuente: cuestionario ISAAC en escolares de 10 a 13 años

La pregunta cinco demostró la intensidad en que los problemas de nariz interfieren con sus actividades diarias. Se establece que el 18% de los escolares con rinitis alérgica presentan severa afección, mientras que un 82% de la población no se ve afectada. (Tabla 4).

26

Tabla 4 Interferencia de la actividad diaria por sintomatología Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

Frecuencia

Porcentaje (%)

Un montón

7

4.9

Cantidad moderada

19

13.2

Un poco

82

58.3

Nada

34

23.6

Total

142

100

Fuente: cuestionario ISAAC en escolares de 10 a 13 años

La pregunta seis del cuestionario ISAAC hace referencia al diagnóstico previo de rinitis alérgica encontrando en este estudio que el 74% de la población identificada con esta enfermedad no sabe que la presenta, contra un 26% que reconoce su padecimiento.

5.3

Resultados preguntas cuestionario PRQLQ

Según las 23 preguntas del cuestionario de calidad de vida, se establece que de los escolares diagnosticados con rinitis alérgica presentan un número de concordancias observadas de 119 (84%) y esperadas de 109 (77%), determinando que la fortaleza de las concordancias es aceptado. (Tabla 5).

27

Tabla 5 Calidad de vida en escolares con rinitis alérgica según grado de severidad confirmado en ambos cuestionarios Colegio mixto privado urbano en jornada matutina, Guatemala, Guatemala Septiembre 2013

Cuestionario de ISAAC

Cuestionario Calidad de Vida PRQLQ

Total

Mala

Buena

Mala

7*

18

25

Buena

5

112*

117

Total

12

130

142

*Kappa= 0.3 SE de kappa= 0.106; IC95% (9-51) Fuente: cuestionario ISAAC y PRQLQ

28

6. DISCUSION DE RESULTADOS La rinitis alérgica se trata de una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal determinada por la presencia de síntomas clásicos presentes de forma estacional o durante todo el año, los cuales consisten en rinorrea profusa, estornudos paroxísticos, obstrucción y prurito nasal, acompañados en algunos casos, concomitantemente con conjuntivitis alérgica.1, 2 La sintomatología severa se acompaña de congestión nasal, malestar general, debilidad, fatiga y cambios de humor, por lo que la Organización Mundial de la Salud reconoce a la rinitis alérgica como una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo y la causa principal de congestión nasal en la etapa pediátrica, asociada a baja mortalidad, pero alta repercusión en la vida diaria. 1, 2, 3 La marcha alérgica se refiere a la historia natural de las enfermedades atópicas; se caracteriza por una típica secuencia de sensibilización y manifestación de síntomas clínicos que ocurren durante cierto período de edad, persiste durante años o décadas y con frecuencia muestra una tendencia a remisión espontánea con la edad.7 En el presente estudio se investigó la influencia de la rinitis alérgica en la calidad de vida de una población total de 361 escolares comprendidos entre 10 y 13 años que cursan cuarto, quinto y sexto grado de primaria, de los cuales 43 no se encontraban en el momento del estudio, 17 admitieron estar bajo tratamiento médico con antihistamínicos y 26 escolares no respondieron correctamente uno o ambos cuestionarios. La muestra de este estudio estuvo compuesta por 275 escolares con edades comprendidas entre 10 y 13 años. Entre las posibles explicaciones de la diferencia de prevalencias en tiempo y entre distintas poblaciones, incluye la variedad de criterios médicos en el diagnóstico, comportamiento de la enfermedad en cada paciente y diversidad de factores ambientales. Empleando el cuestionario ISAAC para rinitis alérgica se encontró una prevalencia de 52% para esta enfermedad. (IC95%= 46%-57%) (Tabla 1).

29

En la Fase 3 del estudio ISAAC, se determinó una prevalencia en el rango de edad de 6 a 7 años de 20.7 % en total de los sujetos a estudio, en comparación, a 27.9% de prevalencia en los países de Latinoamérica participantes, así mismo una relación de 33% total con 37.6% en Latinoamérica con respecto a los escolares entre 13 y 14 años. 5,6 Tras la evaluación inicial se establece que la prevalencia según grupo etario de los pacientes con rinitis alérgica se distribuye de la siguiente manera, siendo los escolares de 10 años el 58%(42-72), los de 11 años el 42%(32-51), de 12 años el 59%(50-68) y los de 13 el 51%(36-67). Determinando así, que los escolares de 12 años son los que presentan mayor porcentaje de rinitis alérgica, con un 59% (50-68) y los de 11 años con menor porcentaje 42% (32-51). (Tabla 1). Existen estudios que reportan que la rinitis alérgica va en aumento a la vez que los niños se vuelven adolescentes con importante asociación al sexo masculino. 11 Lo cual se comprueba en este estudio en donde se encontró una mayor prevalencia en el sexo masculino con 57% en comparación con el 41% del sexo femenino en pacientes con rinitis alérgica. (Pearson x2: p < 0.037) (Tabla 2). Con un Odd ratio de 1.87 se establece la probabilidad del sexo masculino de padecer rinitis alérgica. Con respecto a los resultados obtenidos de las preguntas del cuestionario ISAAC, se identificó que el 64% de los escolares participantes habían presentado los síntomas de rinitis en algún momento en el pasado y el 82% de esta población los ha presentado en los últimos doce meses. Lo cual se asocia con un problema de rinitis alérgica perenne asociado a alérgenos que se encuentran permanentemente en el ambiente tales como los ácaros del polvo, epitelio de animales y la cucaracha. La respuesta positiva a las preguntas 3,4 y 6 del cuestionario ISAAC presentan un valor predictivo positivo del 71 -78% para determinar atopía en el escolar. Se estima que el 32% de la población total y el 58% de los escolares con rinitis alérgica son probablemente atópicos por lo que su confirmación inmunológica es importante. (Tabla 3). Conforme a la pregunta cuatro, se determinó que existe una tendencia de aumento de casos a partir del mes de mayo, con un pico alto en septiembre. Se observan las proporciones marcadas por el vértice y los extremos lineales representan los límites del IC95%. (Gráfica 1).

30

Se encontró además que el 3.5% de los niños con rinitis alérgica referían que los síntomas de esta enfermedad los sufrían a lo largo de todos los meses del año siendo este, un problema permanente. Las alteraciones en la calidad de vida asociadas a la presencia de rinitis alérgica presentan un impacto significativo en el déficit de aprendizaje; se ha estudiado el comportamiento de pacientes en cuanto a la rapidez en el procesamiento cognitivo y psicomotor, habilidad de mantener la atención, aprendizaje verbal, memoria y humor, de los cuales los sujetos atópicos presentaron alteración significativa en la toma rápida de decisiones y reacción positiva a test de rapidez, mostrando mayor incidencia en la temporada en la que más síntomas alérgicos presentaron. 12 La pregunta cinco demostró la intensidad en que los problemas de nariz interfieren con sus actividades diarias. Se establece que el 18% de los escolares con rinitis alérgica presentan severa afección, mientras que un 82% de la población no se ve afectada. (Tabla 4). La pregunta seis del cuestionario ISAAC hace referencia al diagnóstico previo de rinitis alérgica encontrando en este estudio que el 74% de la población identificada con esta enfermedad no sabe que la presenta, contra un 26% que reconoce su padecimiento por consiguiente no contaban con un tratamiento ni control adecuado de la misma. En comparación de las respuestas sobre la interferencia en actividades de ambos cuestionarios, se establece que de los escolares diagnosticados con rinitis alérgica presentan un número de concordancias observadas de 119 (84%) y esperadas de 109 (77%), determinando que la fortaleza de las concordancias es aceptado. (Tabla 5). Por lo tanto, ambos cuestionarios aportan al diagnóstico y severidad de la rinitis alérgica, ambos son estandarizados y no se limitan a regiones de estudio o predisponen a factores ambientales o sociales. Por consiguiente, se puede considerar que las molestias de la rinitis alérgica son lo suficientemente importantes como para afectar en distinto grado a la población en estudio. Se evalúo la relación entre los promedios escolares de ambos grupos a estudio, con el fin de evaluar la influencia de la rinitis alérgica en el rendimiento académico. No se evidenció influencia de la enfermedad, probablemente por el nivel alto que la institución maneja no permitiendo en ningún estudiante un promedio por debajo de 75 puntos.

31

Los datos obtenidos son significativos ya que además de los síntomas físicos asociados a esta enfermedad, se sabe que la rinitis mal controlada puede contribuir a la perdida de sueño, fatiga secundaria durante el día, problemas de aprendizaje, disminución de la productividad a largo plazo, disminución de la calidad de vida, así como al desarrollo de otras enfermedades relacionadas como sinusitis, pólipos nasales, otitis, discapacidad auditiva, apnea del sueño y asma lo cual impone profundas consecuencias sobre el bien estar emocional, la productividad y el funcionamiento cognitivo del paciente.5

32

7. CONCLUSIONES 

Se encontró una prevalencia de rinitis alérgica importante con un intervalo de confianza del 46%-57%.



Los escolares de 12 años son los que presentan mayor porcentaje de rinitis alérgica, con un 59% (50-68) y los de 11 años con menor porcentaje 42% (32-51).



Se encontró una mayor prevalencia en el sexo masculino con 73% en comparación con el 27% del sexo femenino en pacientes con rinitis alérgica.



El 32% de la población total y el 58% de los escolares con rinitis alérgica son probablemente atópicos.



Se establece que el 18% de los escolares presenta mala calidad de vida según ambos cuestionarios demostrando afección severa.



El rendimiento escolar no se ve influenciado por la rinitis alérgica en la población a estudio.



El 74% de la población identificada con esta enfermedad no sabe que la presenta y por consiguiente no contaban con un tratamiento ni control adecuado de la misma.

33

8. RECOMENDACIONES 

Incluir a la rinitis alérgica dentro del listado de enfermedades de reporte obligatorio, ya que ésta no es diagnosticada porque no se reconoce ni se busca activamente.



Dar seguimiento a los niños y niñas diagnosticados con rinitis alérgica para asegurarse de un adecuado tratamiento y control de la enfermedad.



Proveer la información obtenida a padres y establecer contacto con inmunólogo para la comprobación de la enfermedad de aquellos escolares con predicción positiva para atopia.



Tomar en cuenta cuestionarios estandarizados que valoren la calidad de vida en la etapa pediátrica de manera rutinaria como parte del interrogatorio.



Continuar con la investigación de la rinitis alérgica en nuestro medio, ampliando estudios descriptivos como el presente con la confirmación serológica de la enfermedad.

34

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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35

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37

10. ANEXOS

38

NOMBRE: ____________________________EDAD: _____ CLAVE: ___________ GRADO Y SECCIÓN: ___________

CUESTIONARIO ISAAC Todas las preguntas son acerca de los problemas que se producen cuando NO tiene un resfriado o gripe.

1. ¿Ha tenido un problema con ESTORNUDOS, MOCOS O NARIZ TAPADA cuando no tiene una gripe o resfriado? SI NO

Si ha respondido NO, POR FAVOR, PASE A LA PREGUNTA 6. 2. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido un problema con ESTORNUDOS, MOCOS O NARIZ TAPADA cuando no tiene una gripe o resfriado? SI NO

Si ha respondido NO, POR FAVOR, PASE A LA PREGUNTA 6. 3. En los últimos 12 meses, ¿este problema en la nariz, ha sido acompañado de OJOS LLOROSOS Y PICAZÓN EN LOS OJOS? SI NO

4. ¿En cuál de los últimos 12 MESES, se ha presentado este problema en la nariz? (Por favor, marque cualquiera que aplique) Enero

Mayo

Septiembre

Febrero

Junio

Octubre

Marzo

Julio

Noviembre

Abril

Agosto

Diciembre

5. En los últimos 12 meses, ¿cuánto de este problema en la nariz interfiere con sus actividades diarias? Nada

Una cantidad moderada

Un poco

“Un montón”

6. ¿Ha tenido RINITIS?

SI

NO

39

NOMBRE: ____________________________EDAD: _____ CLAVE: ___________ GRADO Y SECCIÓN: __________ CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA Escoge una de las SIETE OPCIONES de cada pregunta y circula el número que mejor describa cuánto te han molestado los problemas de la nariz y los ojos en los últimos 7 días. 

¿Qué tanto te ha molestado la nariz CONGESTIONADA O TAPADA en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho



ha

5. Me ha molestado mucho

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

En los últimos 7 días, ¿qué tanto te ha molestado LA NARIZ SUELTA O QUE TE GOTEA?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho



ha

¿Qué tanto te ha molestado ESTORNUDAR en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



4. Me molestado bastante

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

¿Qué tanto te ha molestado la PICAZÓN EN LA NARIZ en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

40



¿Qué tanto te ha molestado la PICAZÓN EN LOS OJOS en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho 

ha

5. Me ha molestado mucho

ha

5. Me ha molestado mucho

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

¿Qué tanto te ha molestado el DOLOR EN LOS OJOS en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho 

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

¿Cuánto te han molestado los OJOS HINCHADOS en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



ha

¿Cuánto te han molestado los OJOS LLOROSOS en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



4. Me molestado bastante

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

¿Qué tanto te ha molestado TENER QUE RASCARTE O TALLARTE LOS OJOS Y LA NARIZ en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

41



¿Qué tanto te ha molestado TENER QUE SONARTE LA NARIZ en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho 

ha

5. Me ha molestado mucho

ha

5. Me ha molestado mucho

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

¿Qué tanto te ha molestado la SED en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho 

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

¿Qué tanto te ha molestado TENER QUE TOMAR MEDICINAS PARA TUS PROBLEMAS DE LA NARIZ Y LOS OJOS en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



ha

¿Qué tanto te ha molestado TENER QUE LLEVAR KLEENEX CONTIGO en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



4. Me molestado bastante

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

¿Qué tanto te ha molestado la COMEZÓN EN LA GARGANTA en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

42



¿Qué tanto te ha molestado el DOLOR DE CABEZA en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo

ha

5. Me ha molestado mucho 

ha

3. Me ha molestado regular

ha

5. Me ha molestado mucho

4. Me molestado bastante

ha

3. Me ha molestado regular

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

1. No me ha molestado casi nada

2. Me ha molestado poco

0. No me ha molestado nada

1. No me ha molestado casi nada

2. Poco tiempo 1. Casi nunca

3. Parte tiempo

del 0. Nunca

¿Qué tan seguido te han hecho sentir MAL EN TODO EL CUERPO tus problemas de la nariz y los ojos en los últimos 7 días?

6. Siempre

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

2. Poco tiempo 1. Casi nunca

3. Parte tiempo



0. No me ha molestado nada

¿Qué tan seguido te han hecho sentir CANSADO tus problemas de la nariz y los ojos en los últimos 7 días?

6. Siempre



2. Me ha molestado poco

¿Cuánto te han molestado tus problemas de la nariz y los ojos al JUGAR AFUERA en los últimos 7 días?

6. Me molestado muchísimo



4. Me molestado bastante

del 0. Nunca

¿Qué tan seguido te han hecho sentir DE MAL HUMOR tus problemas de la nariz y los ojos en los últimos 7 días?

6. Siempre

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

2. Poco tiempo 1. Casi nunca

3. Parte tiempo

del 0. Nunca

43



En los últimos 7 días, ¿qué tan seguido te ha dado VERGÜENZA porque tienes problemas de la nariz y los ojos?

6. Siempre

3. Parte tiempo

del

0. Nunca

5. Casi siempre 2. Poco tiempo 4. Gran parte del tiempo



1. Casi nunca

¿Qué tan seguido tus problemas de la nariz y los ojos NO TE HAN DEJADO QUE TE DURMIERAS en los últimos 7 días? 6. Siempre

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

1. Casi nunca 3. Parte tiempo



del 0. Nunca

¿Qué tan seguido TE HAN DESPERTADO POR LA NOCHE tus problemas de la nariz y los ojos en los últimos 7 días?

6. Siempre

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

2. Poco tiempo 1. Casi nunca

3. Parte tiempo 

2. Poco tiempo

del 0. Nunca

¿Qué tan seguido tus problemas de la nariz y los ojos han hecho que FUERA DIFÍCIL PONER ATENCIÓN en los últimos 7 días?

6. Siempre

4. Gran parte del tiempo

5. Casi siempre

2. Poco tiempo

0.Nunca

1. Casi nunca 3. Parte tiempo

del

44

45