UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

PREVALENCIA DE Helicobacter pylori EN RESIDENTES DE CASA HOGAR NUESTROS PEQUEÑOS HERMANOS. Chimaltenango, Guatemala, agosto 2014 TESIS DE GRADO

EUCLIDES MOISES GARCÍA CHAVARRÍA CARNET 13096-07

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

PREVALENCIA DE Helicobacter pylori EN RESIDENTES DE CASA HOGAR NUESTROS PEQUEÑOS HERMANOS. Chimaltenango, Guatemala, agosto 2014 TESIS DE GRADO

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

POR EUCLIDES MOISES GARCÍA CHAVARRÍA

PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR:

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VICERRECTORA ACADÉMICA:

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VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

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VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

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VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

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SECRETARIA GENERAL:

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DECANO:

DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO:

MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA:

MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA:

MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN LIC. CARLOS RODOLFO MEJIA VILLATORO

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. ANA VICTORIA ARREAZA MORALES LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO LICDA. JOHANNA DEL ROSARIO MELENDEZ MOLLINEDO

Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Medicina Comité de Tesis

VISTO BUENO INFORME FINAL DE TESIS ASESOR DE INVESTIGACIÓN

Guatemala, 11 de agosto de 2014. Comité de Tesis Departamento de Medicina Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Rafael Landívar Estimados miembros del Comité: Deseándoles éxitos en sus actividades académicas regulares, me place informales que he revisado el informe final de tesis de graduación titulado: “PREVALENCIA DE helicobacter pylori EN RESIDENTES DE CASA HOGAR NUESTROS PEQUEÑOS HERMANOS” CHIMALTENANGO, GUATEMALA. SEPTIEMBRE, 2014 del estudiante Euclides Moisés García Chavarría carné N° 1309607, el cual he acompañado desde la fase de protocolo y, hasta el momento, ha cumplido con las exigencias y procedimientos establecidos en la Guía de Elaboración de Tesis de la Licenciatura en Medicina de esa universidad. Por lo anterior, doy mi anuencia para que dicho informe pase a consideración del Comité de Tesis para su aprobación, no teniendo de mi parte ningún inconveniente para que dicho alumno pueda continuar con el proceso establecido por la Facultad de Ciencias de la Salud, para solicitar la defensa de tesis del trabajo en mención. Sin otro particular, atentamente,

____________________________________________ Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro Asesora de Investigación (Firma y Sello Profesional) Cc/  Archivo  Gestor Académico de FCS

DEDICATORIA Son muchas las personas importantes en mi vida a las que me gustaría agradecer su amistad, apoyo, ánimo, confianza y compañía que me dieron durante estos magníficos años y en las diferentes etapas de mi vida. Algunas están aquí conmigo, otras en el recuerdo de mi corazón y pensamientos. Sin importar en donde estén o si alguna vez llegan a leer estas pocas líneas, quiero darles las gracias por formar parte de este éxito, por todo lo que me han brindado y por todas las bendiciones compartidas juntos. A Dios, por hacerme así como soy, por darme la vida así como me la dio; con este grado de dificultad. Lo bueno es que jamás me has abandonado padre. Contigo voy a donde me proponga. Te amo. A mis hermanos, Pablo, Nelson, América. Quienes desde pequeños nos ha tocado luchar por la vida de manera solitaria, pero con las bendiciones de Dios. Ellos me han motivado para ser una mejor persona, un mejor profesional. Deben encontrar el camino muchá, todo en la vida requiere sacrificio, así que pilas! A Xavier Adsará, doctorcito, pelón, culé, chapín, my friend y un gran amigo. Alguien que ha hecho posible este éxito. Por todo el apoyo que me ha brindado en las diferentes etapas de mi camino, por luchar por mí y por mi familia. A Patricia Figueroa, una mujer admirable, una profesional ejemplar a quien le tengo tanto respeto y admiración. Gracias Paty por todo, por los consejos, regaños, jalones de oreja, cariño. Usted es parte también de este éxito. A la Familia Gallegos, quienes siempre me hicieron sentir como uno más de su familia. Les agradezco el apoyo y las bendiciones que hemos compartido. A Nuestros Pequeños Hermanos, mi familia, les estoy eternamente agradecido por haber hecho posible mi formación (una misión casi imposible) pero gracias por ser una guía, muy peculiar por cierto, pero al final es una formación. Soy la persona más orgullosa de ser parte de esta familia y decir soy un pequeño hermano. A la Universidad Rafael Landívar por haberme abierto las puertas para poder formarme como profesional, Licenciado Luis Quan y Licenciada Marta Regina por todos esos momentos y detalles compartidos le estoy muy agradecido. La misión se ha completado. Al Dr. Carlos Mejía por todo el acompañamiento que me dio durante el proceso de mi tesis, así como también al Ing. Miguel Aguilar. Agradezco a Labymed S. A., por haberme apoyado en la realización de las pruebas para mi tesis, y por apoyar a la niñez guatemalteca.

Y finalmente, quiero dedicar unas líneas, no menos importantes; a la Fundación Marfá, a Cristina Martínez, Sonia Jover, Úrsula, Karen. Finalmente este dolor de cabeza se aliviará. Muchas gracias por todo lo que me han brindado, han sido los años más increíbles de mi vida. Ustedes han sido tan buenos, tan exactos, tan nobles. De verdad, les estoy eternamente agradecido. Si se pudo! Agradezco también a mis mecenas. A todos ellos les dedico estas pocas líneas, pero con mucho cariño, respeto y admiración. Muchas veces no quise regresar a los lugares donde he vivido, no quise visitar mis raíces, no quise dedicarle tiempo a los míos....Como ahora estoy a un paso de algo grande sentí un poco de vergüenza que el mundo se enterara de donde venía. Pero, me equivoque. De alguna manera les falle. Ni todo el éxito del mundo vale lo que significa mi esencia. Gracias a Ustedes estoy aquí. Y me siento orgulloso ahora de que hayan formado parte de mi vida en algún momento. A mi familia le debo todo, desde mis fracasos hasta mis triunfos...

Que Dios Los bendiga.

Moisés García…Dr. Moisés García, suena mejor, eh!

RESUMEN Adecuados hábitos de higiene personal, como lavado de manos e higiene dental, además de una fuente de agua segura para consumodemuestra disminuir la prevalencia de Helicobacter pylori de manera relevante. Antecedentes: H. pylori, coloniza de forma persistente el estómago de casi 50% de la población mundial; es el principal factor de riesgo para la ulcera péptica y adenocarcinoma gástrico. En Guatemala la prevalencia es de 51% para grupos de edad entre 5-10 años y de 65% para adultos1. Esta bacteria se adquiere por lo general en la infancia; hacinamiento y malas condiciones de higiene permiten adquirir su colonización. Objetivo: describir la prevalencia de Helicobacter pylori por medio de pruebas de inmunocromatografía en heces en residentes y personal de Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos. Diseño: estudio observacional, transversal y descriptivo. Lugar: Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos. Resultados: la prevalencia de H. pylori en la Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos representa un 36%. Conclusiones: unabaja prevalencia de colonización por H. pylori en residentes y personal de la fundación debido a sus adecuados hábitos higiénicos, adecuado suministro de agua y buena higiene del establecimiento. Palabras clave: Helicobacter pylori, prevalencia, de higiene personal, conocimientos y prácticas, inmunocromatografía en heces. Adequate personal hygiene, such as hand washing and dental hygiene, and a source of safe water for drinking and daily work demonstrates decrease the prevalence of Helicobacter pylori in a relevant way. Background:H. pylori persistently colonizes the stomach in about 50% of the world population; is the main risk factor for peptic ulcer and gastric adenocarcinoma. In Guatemala the prevalence is 51% for age groups 5-10 years and 65% for adults1. This bacterium is usually acquired in childhood; overcrowding and poor hygiene allowing to acquire colonization. Objective: To describe the prevalence of Helicobacter pylori by testing immunochromatography stool in residents and staff of Home School Foundation Our Little Brothers. Design: Observational, cross-sectional descriptive study. Location: Home School Foundation Our Little Brothers. Results: The prevalence of H. pylori in the Home School Foundation Our Little Brothers represents 36%. Conclusions: A low prevalence of Helicobacter pylori colonization was due to its proper hygienic habits, adequate water and good hygiene of the establishment. Keywords: Helicobacter pylori, prevalence, personal hygiene knowledge and practices, fecal immunochromatography.

Contenido 1. Introducción...................................................................................................................................... 1 2.

Objetivos ........................................................................................................................................... 2

3.

Marco Teórico................................................................................................................................... 3

3.1 Historia................................................................................................................................................ 3 3.2 Taxonomía ...................................................................................................................................... 4 3. 3 Morfología ..................................................................................................................................... 4 3.4 Cultivo ............................................................................................................................................. 5 3.4.1 Factores de Crecimiento .............................................................................................................. 5 3.4.2 Metabolismo de Helicobacter pylori............................................................................................ 6 3.4.3 La respiración y el estrés oxidativo.............................................................................................. 6 3.4.4 Factores de virulencia .................................................................................................................. 6 3.5 Epidemiologia ................................................................................................................................. 7 3.6 Patogenia ........................................................................................................................................ 8 3.6.1 Otras consideraciones histológicas características: .................................................................... 9 3.7 Manifestaciones clínicas. .............................................................................................................. 10 3.8 Helicobacter pylori y enfermedades asociadas ............................................................................ 12 3.8.1Gastritis crónica .......................................................................................................................... 12 3.8.2 Gastritis crónica tipo A. ............................................................................................................. 12 3.8.3 Gastritis crónica tipo B............................................................................................................... 12 3.8.5 Úlcera duodenal......................................................................................................................... 13 3.8.6 Cáncer gástrico. ......................................................................................................................... 13 3.8.7 Linfoma gástrico ........................................................................................................................ 14 3.8.8 Adenocarcinoma. ....................................................................................................................... 14 3.9 Diagnóstico de Helicobacter pylori ............................................................................................... 15 3.9.1 Técnicas directas o invasivas: .................................................................................................... 15 3.9.1.1 Prueba rápida de Ureasa. ....................................................................................................... 15 3.9.1.2 Coloración de Frotes y Tejidos................................................................................................ 15

3.9.1.3 Cultivo ..................................................................................................................................... 16 3.9.1.3 Amplificación de ADN bacteriano por la técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa ...... 17 3.9.2 Técnicas indirectas o no invasivas: ............................................................................................ 17 3.9.2.1 Pruebas Serológicas ................................................................................................................ 17 4.9.2.2 Prueba de exhalación de urea marcada (PEU). ...................................................................... 18 3.9.2.3 Pruebas para la detección de antígeno de Helicobacter pylori en muestras de heces. ......... 18 3.10 Tratamiento: ................................................................................................................................... 19 4. Metodología ........................................................................................................................................... 20 4.1 Tipo de estudio ................................................................................................................................. 20 4.2 Unidad de análisis ............................................................................................................................. 20 4.3 Población de estudio ........................................................................................................................ 20 4. 4. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................................................... 20 4.4.1 Criterios de inclusión: ................................................................................................................ 20 4.4.2. Criterios de Exclusión: ............................................................................................................. 20 4.5

Definición y operacionalización de variables.............................................................................. 21

4.6. Procedimiento ................................................................................................................................. 22 4.6.1. Primera etapa: Obtención de la aprobación del comité de tesis. ............................................ 22 4.6.2. Segunda etapa: obtención de la aprobación de la institución. ................................................ 22 4.6.3. Tercera etapa: solicitud del consentimiento para poder transmitir la información del estudio, población de estudio y realización de pruebas. ................................................................................. 22 4.6.4. Cuarta etapa. ............................................................................................................................ 22 4.6.5. Instrumento. ............................................................................................................................. 22 4.7. Plan de procesamiento y análisis de datos .................................................................................. 23 4.7.1

Plan Recoleccion de Información. .......................................................................................... 23

4.7.2

Planificación de resultados obtenidos. ................................................................................... 23

4.7.3

Procesamiento de Información. ............................................................................................. 23

4.7.4

Procesamiento de variables cuantitativas. ............................................................................. 23

4.7.5

Plan de análisis de variables. .................................................................................................. 23

4.8

Alcances y límites de la investigación. ........................................................................................ 23

4.8.1

Alcances:. ............................................................................................................................ 23

4.8.2

Límites. ................................................................................................................................ 23

4.9

Aspectos éticos de la investigación. ........................................................................................... 24

4.10

Recursos.................................................................................................................................... 243

4.11 Presupuesto………………………………………………………………………………………………………………………………34 4.12

Cronograma de actividades………………………………………………………………………………………………..….25

5. Resultados…………………………………………………………………………………………………………………………………………35 Caracterización de la Institución……………………………………..………………………………………………………………….35 Abastecimiento de agua…………………………………………….…….…………………………………………………………………35 Caracterización de la población

…………………….………….………………………………………….……………………..38

Conocimientos y Prácticas de higiene personal….…………….…………………………………………………………………39 Población de menores de menores de 1 año a menores de 7 años…..………………………...……………….…….39 Higiene Personal………………………….………..….…………………………..……………………………………………………..39-40 Conocimientos y evaluación de higiene de manos……………………………………………………………………………….40 Higiene dental……………………………………………………………………………………………………………………………....40-41 Población de 7 a menores de 13 años……………………………………..………………………………………………………….42 Prácticas de higiene personal………………………………………………………………………………………………………………42 Higiene de manos…………………………………………..…………………………………………………………………………………...43 Higiene dental…………………………..……………….………………………………………………………………………………………..44 Población de 13 a 21 años……………………………………………………………………………………………………………………45 Participantes sexo………………………………………………………………………………………………………………………………..45 Prácticas de higiene personal……………………………………………………………………………………………………….…45-46 Higiene de manos………………………………………………….…………………………………………………………………….…46-48 Higiene dental………………………………………………………………………………………………………………………………….…49 Baño diario………………………………………………………………………………………………………………………………………….50 Conocimientos sobre un adecuado cuidado del sistema digestivo………………………………………………….50-51

Síntomas gastrointestinales……………………………………………………………………………………………………………51-52 Personal de la Institución…………………………………………………………………………………………………………………….52 Población participante………………………………………………………………………………………………………………………...52 Prácticas de higiene personal………………………………………………………………………………………………………...52-53 Higiene de manos……………………………………………………………………………………………………………………………53-54 Higiene dental…………………………………………………………………………………………………………..…………………………55 Baño diario…………………………………………………………………………………………………………………………………………..56 Conocimientos sobre cuidados del Sistema digestivo…………………………………………………….…………………...56 Síntomas gastrointestinales……………………………………………………………………………………………………………..….57 Resultados de Pruebas de Inmunocromatografía en heces……………….…………………………………………. 58-60 Prevalencia de Helicobacter pylori………………………………………………………………………………………………….60-61 Discusión de Resultados……………………………………………………………………………………………………………………..…61 Abastecimiento de agua e higiene de la Institución………………………..………………………………………………..…61 Conocimientos y prácticas de higiene personal…………………………………………………………………………………..62 Higiene personal…………………………………………………………………………………………………………………………….69-71 Higiene de manos……………………………………………………………………………………………………………………………….62 Higiene dental………………………………………………………………………………………………………………………………….…62 Baño diario………………………………………………………………………………………………………………………………………….63 Conocimientos sobre cuidados del sistema digestivo…………………………………………………………..…………63-64 Síntomas gastrointestinales…………………………………………………………………………………………………………………64 Tiempo de Institucionalización y Helicobacter pylori………………………………………………………………………64-65 Conclusiones………………………………………………………………………………………………………………………………………...66 Recomendaciones………………………………………………………………………………………………………………………………...67 Anexos………………………………………………………………………………………………………………………………………………..70

1. Introducción. Helicobacter pylori, que coloniza en forma persistente el estómago de casi 50% de los seres humanos de todo el mundo, es el principal factor de riesgo para la úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y para el linfoma MALT gástrico (tejido linfoide asociado a mucosa). El tratamiento para Helicobacter pylori ha revolucionado la atención de la enfermedad ulcerosa péptica al ofrecer la cura permanente en muchos casos, sin embargo si no se toman las medidas necesarias de prevención es muy probable que se adquiera nuevamente la bacteria. Impedir la colonización por Helicobacter pylori podría constituir la principal manera de prevenir el cáncer gástrico y la enfermedad ulcerosa péptica 1. El cáncer gástrico es una de las complicaciones más comunes la infección por Helicobacter pylori y ocupa uno de los primeros lugares en la lista de cánceres más comunes en nuestro país. 2 Es por ello que el diagnóstico certero y tratamiento a tiempo de esta infección puede ayudar a evitar complicaciones asociadas. La prevalencia de Helicobacter pylori en los adultos es cercana a 30% en Estados Unidos y de >80% en la mayor parte de los países en vías de desarrollo.1 En Guatemala la prevalencia es de 51% para grupos de edad entre 5-10 años y de 65% para adultos16. Los seres humanos son el único reservorio importante de H pylori. Es una bacteria que por lo general se adquiere en la infancia; los niños pueden adquirir el microorganismo de sus padres (más a menudo de la madre) 1. La adquisición o desaparición de H. pylori en la edad adulta es poco común. Otros factores de riesgo importantes para la colonización por H. pylori son el hacinamiento y las malas condiciones de higiene en la infancia. Debido a las diferentes vías de transmisión por ejemplo; persona a persona, fecal-oral e incluso oral-oral, es una bacteria que puede colonizar con facilidad al ser humano.3 En el presente estudio se describe la prevalencia de Helicobacter pylori asociando factores de riesgo para adquirir su colonización tales como prácticas de higiene personal, higiene de manos e higiene dental. Para ello, se hicieron pruebas rápidas de inmunocromatografía en heces para detectar el antígeno de H. pylori en residentes y personal de la Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos (FHENPH); y posteriormente proporcionarles las pautas terapéuticas y educacionales para erradicarlo.

1

2. Objetivos

2.1 Objetivo General Describir la prevalencia de Helicobacter pylori por medio de pruebas rápidas de inmunocromatografía en heces; en residentes y personal de Fundación Hogar Escuela Nuestros Pequeños Hermanos.

2.2 Objetivos Específicos 1- Caracterizar el establecimiento.

abastecimiento

de

agua

e

higiene

del

2- Describir los hábitos de higiene personal de residentes y personal del establecimiento y su relación con la colonización por H. pylori.

2

3. Marco Teórico. 3.1 Historia Los reportes de las bacterias aisladas en la mucosa gástrica datan de inicios del siglo veinte. A finales del siglo XX. En 1893, Bizzozero y en 1896 Salomón, demostraron la presencia de microorganismos espirales en el jugo gástrico de caninos y gatos. Karientz en 1906 descubrió organismos semejantes en el jugo gástrico de pacientes con cáncer de estomago. Doenges en 1939, en un análisis de necropsias encontró, organismos espirales en el estomago de cuarenta y tres por ciento de los humanos estudiados. En 1979 John Robín Warren observó, en biopsias gástricas, bacterias en forma de espiral localizadas debajo de la capa mucosa del estomago. Finalmente en 1982 un medico gastroenterólogo, Barry Marshal se une a la investigación realizada por Warren y en 1983 identifican la bacteria H. pylori. Sus estudios permitieron comprobar que dichas bacterias se encontraban solamente en las muestras hísticas con signos de inflamación. 5 La historia de la úlcera péptica cambia con la erradicación de la bacteria en 1987, en pacientes infectados; la diversidad de las cepas se descubre en 1988, en 1991 se asocia con cáncer gástrico; en 1993 se relaciona la infección de H. pylori con procesos linfoproliferativos, en 1997 se obtiene la secuenciación completa del genoma, y en 1998 se encuentra la asociación de H. pylori con reflujo gastroesofágico. Esta bacteria es de características gran negativa, en forma de bacilo espiral, microaerofílico que mide 0,6 X 3.5 micrones, inicialmente asignado al género Campylobacter. Más tarde, investigaciones más profundas revelaron que estaba poco relacionado con el Campylobacter por lo que un nuevo género fue definido el Helicobacter pylori.6 Los estudios genómicos modernos, especialmente el análisis de secuencias del ácido ribonucleico ribosomal 16S, permitieron demostrar que Campylobacter y Helicobacter eran géneros diferentes.6 Helicobacter pylori encuentra su nido en la mucosa gástrica y es capaz de cambiar el ambiente a su alrededor. Esta bacteria ha sido aislada solamente en mucosa gástrica aunque se conoce que existen reservorios fuera del estomago pero se desconoce aun como se disemina o transporta.6 Numerosos estudios has demostrado que el microorganismo está presente en casi 100% de los pacientes con gastritis tipo B, en 70 a 96% de los pacientes con úlcera duodenal y en 35 a 79% de los pacientes con úlcera gástrica. Al contrario, Helicobacter pylori fue raramente encontrado en sujetos con mucosa gástrica completamente sana. Otros estudios han reportado una mayor prevalencia de cepas de Helicobacter pylori productoras de citotoxina 3

vacuolizante en grupos poblacionales pobres de países en desarrollo, situación que no ha sido totalmente corroborada por otros investigadores. Cepas de Helicobacter pylori del tipo antes mencionado también se ha relacionado con lesiones gástricas y duodenales e indirectamente con el cáncer gástrico. 6 En el año 2009 un grupo de científicos mexicanos encontraron restos de la bacteria causante de la úlcera péptica en tejidos de una momia precolombina. El estudio partió del análisis del tejido estomacal, lingual y cerebral de cuatro cuerpos momificados de personas que vivieron a principios del siglo XIV en México. De las cuatro momias solo una de ellas contenía fragmentos de ADN de la bacteria H. pylori. Si bien los expertos ya intuían que esta bacteria había estado presente en la población mexicana desde hacía muchos siglos, esta es la primera evidencia que tales infecciones ya afectaban a los organismos humanos 700 años atrás. Con dichos resultados se demuestra que las infecciones de H. pylori ocurrieron alrededor del año 1350 en el área que hoy se conoce como México. 5,6 3.2 Taxonomía El género Helicobacter pertenece a la familia de los Spirillaceae los cuales son organismos que poseen flagelos provistos de múltiples vainas localizadas en ambos lados de la bacteria o de un único flagelo monopolar, microaerofílico y con un alto contenido de dióxido de carbono. 5,6 3. 3 Morfología H. pylori es un bacilo Gram negativo en forma de S o de bastón curvado, de una longitud de 2-4 µL y 0,5-1 µL de ancho, dispone de 2 a 6 flagelos unipolares. Cada flagelo está recubierto por una vaina rica en proteínas y lipopolisacaridos, de aproximadamente 3 µm de largo y a menudo lleva un bulbo al final del flagelo. Los flagelos confieren motilidad lo que permite un rápido movimiento en soluciones mucosas. En contraste, con la mayoría de otros patógenos gastrointestinales, carece de fimbrias adhesivas. Coloniza únicamente la mucosa estomacal no secretora de acido, no estando presente entre las células parietales. Es generalmente observado en antro y cardias, puede estar presente en el cuerpo, región donde se evidencia la presencia de gastritis atrófica así como puede llegar a atacar el epitelio gástrico y el duodeno en presencia de metaplasia gástrica. Existen dos formas de H. pylori: una forma espiral que se puede cultivar y una forma cocoide que no puede cultivarse por lo que se cree que representan células muertas o estado de latencia. Ambas pueden encontrarse en el estomago y en el duodeno, aunque la mayoría presenta una morfología bacilar espiral. La forma cocoide no tiene la capacidad de adherirse a las células epiteliales ni de inducir la producción de interleucina. Factores como la aerobiosis, pH alcalino, temperatura alta, una prolongada incubación, 4

exposición a altas concentraciones de oxigeno, tratamiento inhibidor de la bomba de protones, antibióticos y oxido nítrico producen una conversión morfológica de la forma espiral a la forma cocoide. Se cree que la forma cocoide es una forma de resistencia, capaz de adaptarse a condiciones adversas del medio ambiente y convertirse en el modo de transmisión, además se producen cambios degradativos en su composición (ADN, ARN, ATP, proteínas) y cambios en las propiedades de la superficie de la membrana (aumento hidrofóbico). Sin embargo, el ADN no se fragmenta lo que le da la capacidad de regresar a la forma espiral cuando las condiciones ambientales son las adecuadas.5 3.4 Cultivo 3.4.1 Factores de Crecimiento El aislamiento de H. pylori de muestras de biopsias gástricas es difícil de llevar a cabo y no siempre se consigue con éxito, el cultivo debe de observarse del día 3 al 14. Es un microorganismo microaerofílico con un crecimiento óptimo a un nivel de 2 a 5 por ciento de O2 con necesidad adicional de 5 a 10 por ciento de CO2 y de alta humedad. No necesita de H2, pero no es perjudicial para su crecimiento. En muchos laboratorios utilizan para su cultivo las siguientes condiciones estándar de microaerofilia 85 por ciento de N 2, 10 por ciento de CO2, y 5 por ciento de O2. El crecimiento se produce de 34º Ca 40ºC, con una temperatura óptima de 37ºC. Su hábitat natural es la mucosa gástrica acida. Esta bacteria sobrevive brevemente al exponerse a pH 4, pero el crecimiento se da en un rango de pH de 5.5 A 8.0 con un crecimiento optimo a pH neutro. 5, 6

Las colonias de H. pylori tardan un aproximado de 3 a 5 días en aparecer. Las colonias son circulares, con una apariencia convexa y translucida y con un diámetro de 1-2 mm. La mayoría de colonias presentan una zona ligera de hemólisis alrededor de ella.5 Helicobacter pylori es un microorganismo fastidioso y requiere medios de crecimiento complejos. Con frecuencia, estos medios de cultivo se complementan con sangre o suero, como fuente adicional de nutrientes y posiblemente, protegen a la bacteria contra efectos tóxicos de ácidos grasos de cadena larga. Esta última función también puede ser realizada por suplementos como ciclodestrina, IsoVitalex ® o usando carbón activado. Comúnmente se utilizan medios sólidos y el procedimiento de aislamiento y cultivo de H. pylori consiste en utilizar medio Columbia o Brucella con suplemento de sangre de una de las siguientes especies, oveja, caballo, suero fetal o de ternera recién nacida. Dent propuso un suplemento que consta de vancomicina, trimetropimpolimixina B y anfotericina B. Ambos suplementos están comercialmente disponibles. Los medios de cultivo líquidos por lo general son 5

de Brucella, Mueller-Hinton o caldo de infusión de cerebro corazón complementado con 2 a 10 por ciento de suero de ternero o de 1,2 a 1.0 por ciento de ciclodextrina.5, 6 3.4.2 Metabolismo de H. pylori Helicobacter pylori presenta un hospedero y órgano especifico de infección el cual suele ser para toda la vida, lo que sugiere su adaptación al hábitat natural que es la capa mucosa próxima a las células epiteliales gástricas. Por tal razón H. pylori carece de varias vías comunes de biosíntesis, como muchas bacterias entéricas, provocando que su crecimiento in vitro necesite de medios de cultivo químicamente definidos y la adición de aminoácidos como: arginina, histidina, isoleucina, leucina, metionina, fenilalanina y valina y algunas veces alanina y/o serina para algunas cepas. Las características bioquímicas que se utilizan comúnmente para la identificación de H. pylori son urea, catalasa y oxidasa positiva. Además, puede catabolizar glucosa, pero no así otros azucares. 5,6 3.4.3 La respiración y el estrés oxidativo Helicobacter pylori es una bacteria microaerofílica que no tolera grandes cantidades de oxigeno pero requiere al menos un 2 por ciento de O 2. Esto es porque esta bacteria utiliza el oxigeno como aceptor final de electrones, no utiliza otros aceptores como nitrato o fumarato, pero se ha reportado un solo caso de una cepa que creció en ambiente anaerobio utilizando fumarato como aceptor final. 5 En el hospedero humano H. pylori es expuesto a estrés oxidativo producido por la respuesta inmune, expresando componentes clave para la resistencia del estrés oxidativo, como un superóxido de defensa que esta mediado por la vía dismutasasuperóxido que tiene como cofactor el hierro (SodB), una vía mediada por catalasa (KatA) y también utilizan una tiol oxidasa para proveer una resistencia al estrés oxidativo. 5

3.4.4 Factores de virulencia Se ha prestado gran interés a los mecanismos por los que este microorganismo espiral rompe el equilibrio de las defensas de la mucosa. Entre las distintas propuestas se encuentran: a) H. pylori secreta una ureasa que genera amoniaco libre y una proteasa, que degrada las glicoproteínas del moco gástrico. Además, estos microorganismos elaboran también fosfolipasas, que dañan a las células epiteliales superficiales y podrían liberar leucotrienos y eicosaniodes bioactivos. 6

b) Los neutrófilos atraídos por H. pylori liberan mieloperoxidasa, que produce acido hipocloroso; este, en presencia de amoniaco, genera monocloramina. Tanto uno como otro puede destruir las células de los mamíferos. c) Tanto las células epiteliales de la mucosa como las endoteliales de la lámina propia son objetivos primario de la colonización por H. pylori. El factor de activación plaquetario de las bacterias favorece la oclusión trombótica de los capilares superficiales. d) Además de la elaboración de enzimas, los antígenos de H. pylori (entre ellos los lipopolisacaridos) atraen a las células inflamatorias hacia la mucosa. La inflamación crónica de esta facilita la acción lesiva del acido. Por último, parece que la lesión de la mucosa permite la salida de los elementos nutritivos del tejido hacia el microambiente superficial, manteniendo así el crecimiento de los bacilos. 3.5 Epidemiologia La prevalencia de H. pylori en los adultos es cercana al 30% en Estados Unidos y en otros países desarrollados, a diferencia de >80% en la mayor parte de los países en vías de desarrollo. En estados Unidos la prevalencia varia con la edad: casi 50% de las personas de 60 años de edad y alrededor de 20% de las personas de 30 años de edad sufren colonización.1 En Guatemala la prevalencia es de 51% para grupos de edad entre 5-10 años y de 65% para adultos16. H. pylori suele adquirirse en la infancia. La asociación con la edad se debe sobre todo al efecto de los grupos de edad, en el cual los individuos de 60 años sufrieron colonización más a menudo en su infancia en comparación con personas que a la fecha tienen 30 años de edad. La adquisición o desaparición de H. pylori en la edad adulta es poco común. Otros factores de riesgo importantes para la colonización por H. pylori son el hacinamiento y las malas condiciones de higiene en la infancia. Quizá la incidencia muy baja actual en los niños de países desarrollados se deba, al menos en el uso de antibióticos eficaces.1 Los seres humanos son el único reservorio importante de H. pylori. Los niños pueden adquirir el microorganismo de sus padres (más a menudo de la madre) o de otros niños.1 La frecuencia creciente de infecciones que ocurren dentro de familias junto con la edad y el hacinamiento, indica que H. pylori es transmitido por contacto directo. Hay información comprobada que indica que ciertos grupos étnicos tienen mayor riesgo de infección que otros. Por ejemplo, habitantes de África e Hispanoamérica tienen una mayor tasa de infección que los norteamericanos 7

caucásicos. En los países en vías de desarrollo, las incidencias de infección tienden a ser mayores en las poblaciones indígenas. Según estudios recientes realizados en una comunidad de San Juan La Laguna, Guatemala, esto se atribuye al hecho comprobado de que las condiciones socioeconómicas bajas aumentan el riesgo de infección.5 La relación demostrada en una población peruana entre el riesgo de infección y la fuente de origen de agua para beber, el aislamiento de la bacteria en heces, la aglomeración intrafamiliar y el consumo de alimentos crudos, es evidencia que sugiere fuertemente la transmisión fecal-oral. Adicionalmente se ha encontrado existencia de H. pylori en las uñas de las manos y en la mucosa oral, lo cual fortalece la teoría de esta vía de transmisión oro-oral. El hecho de que la boca sea un reservorio natural y permanente del H. pylori puede jugar un papel determinante en la tasa de reinfección gástrica en los pacientes con recaídas, aunque se sabe que la principal causa de recurrencia es el abandono prematuro del tratamiento.5 Existen reportes que afirman que H. pylori puede encontrarse en reservorios no humanos, lo cual determina un tipo de transmisión zoonótica. Se han reportado anticuerpos anti H. pylori en suero de perros y gatos, pero estos trabajos han sido muy criticados debido a que se discute que si los animales hubiesen tenido contacto previo con personas infectadas y éstas pudieron haberlos infectado. Osato en 1998 demostró que las moscas caseras pueden ser vectores que favorecen la transmisión de la infección por H. pylori.5

3.6 Patogenia Las principales asociaciones etiológicas de la gastritis crónica son las siguientes: a) Infección crónica por H. pylori b) Inmunológica (autoinmunitaria), en relación con la anemia perniciosa. c) Tóxica, como la asociada al consumo de alcohol y cigarrillos. d) Postquirúrgica, sobre todo después de una antrectomía con gastroenterostomía y reflujo de las secreciones duodenales que contienen bilis. e) Motora y mecánica, la obstrucción, los bezoares (concreciones intraluminales) y la atonía gástrica. f) Por radiación. g) Enfermedades granulomatosas. 8

h) Otras: amiloidosis, enfermedad de injerto contra huésped. La asociación etiológica más importante es la infección crónica producida por H. pylori. Este microorganismo desempeña un papel esencial en varias enfermedades gástricas importantes. H. pylori se encuentra en el 90 por ciento de los pacientes con gastritis crónica de localización antral. La mayoría de las personas afectadas tienen mayor riesgo de desarrollar úlcera péptica y posiblemente, cáncer gástrico. Helicobacter pylori puede iniciar y perpetuar el estado crónico de lesión de la mucosa gástrica. Los pacientes con gastritis crónica y H. pylori suelen mejorar cuando reciben tratamiento con antimicrobianos y las reactivaciones están relacionadas con la reparación del microorganismo. La gastritis crónica puede afectar a diversas regiones del estomago, produciendo grados variables de lesión de la mucosa. La gastritis relacionada con causas ambientales (entre ellas la infección por H. pylori) tiende a afectar la mucosa del antro, del cuerpo y el fondo. En la inspección visual la mucosa suele estar enrojecida y muestra una textura más grosera de lo normal. El infiltrado inflamatorio puede hacer que la mucosa adopte un aspecto “encharcado”, con engrosamiento de los pliegues, simulando una lesión infiltrante. En los casos de enfermedad atrófica de larga evolución, la mucosa se encuentra adelgazada y aplanada. Sea cual sea la causa o la localización, las alteraciones histológicas son células plasmáticas. La inflamación activa se identifica por la presencia de neutrófilos en las glándulas y en el epitelio de superficie. La inflamación activa puede ser importante o no existir en absoluto. A menudo, se observan en la mucosa agregados linfoides, algunos con centros germinales.5, 6 3.6.1 Otras consideraciones histológicas características: En los pacientes infectados por H. pylori, el microorganismo reside en la capa mucosa superficial y entre las microvellosidades de las células epiteliales. La distribución de los microorganismos puede ser por sectores e irregular, con áreas de intensa colonización adyacentes a otras donde no existen microorganismos. En casos extremos, estos se disponen como una alfombra sobre las superficies luminales de las células epiteliales superficiales, las células mucosas del cuello y las células que revisten las criptas gástricas; sin embargo, no invaden la mucosa. La forma más fácil de detectarlos consiste en utilizar una tinción de plata, aunque también se observan bien con la tinción de Giemsa y con hematoxicilina-eosina. Incluso en estómagos muy colonizados, no es posible encontrar microorganismos en las áreas de metaplasia intestinal. Por el contrario, pueden aparecer focos de metaplasia pilórica y en el duodeno inflamado, así como en la mucosa es de tipo gástrico de esófago de Barret.

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a) Cambios regenerativos: una característica de la gastritis crónica en la respuesta proliferativa frente a la lesión epitelial. En la región del cuello de las glándulas gástricas hay un mayor número de mitosis. Los núcleos de las células epiteliales de la superficie y en menor medida, los de las glándulas son grandes e hipercromáticos, con mayor relación núcleo: citoplasma, las vacuolas de moco disminuyen o faltan por completo en las células superficiales. Cuando los cambios regenerativos son intensos, sobre todo en caso de inflamación activa asociada, puede resultar difícil distinguirlos de la displasia franca. b) Metaplasia: tanto la mucosa antral como la del cuerpo y fondo resultan sustituidas parcialmente por células de adsorción cilíndricas metaplásicas y por células caliciformes de morfología intestinal (metaplasia intestinal), que se disponen en el epitelio superficial, formando glándulas rudimentarias. En ocasiones, aparecen proyecciones parecidas a las vellosidades. Aunque predominan las características de intestino delgado, en algunos casos también pueden encontrarse células de tipo de las células del colon. c) Hiperplasia: una característica especifica de la gastritis atrófica de origen autoinmunitaria o de la gastritis crónica tratada con inhibidores de la secreción ácida es la hiperplasia de las células G productoras de gastrina de la mucosa antral. Esta hiperplasia se atribuye a la hipoclorhidria o aclorhidria secundaria a la gran pérdida de secreción ácida de las células parietales. d) Displasia: en la gastritis crónica de larga evolución, el epitelio desarrolla alteraciones citológicas, tales como variaciones del tamaño, forma y orientación de sus células y aumento del tamaño de los núcleos, con atipia. La atipia celular tiende a ser más intensa en la gastritis autoinmunitaria de larga evolución asociada a la anemia perniciosa. Las alteraciones displásicas pueden ser tan intensas que constituyan un verdadero carcinoma in situ, lo que probablemente justifica la mayor incidencia de cáncer gástrico en las formas atróficas de gastritis, en especial en la asociada con anemia perniciosa. 5,6 3.7 Manifestaciones clínicas. En esencia todas las personas colonizadas por H. pylori tienen respuesta hística gástrica, pero menos del 15% desarrolla la enfermedad asociada como ulceración péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma gástrico. 1, 5,6, 16. En todo el mundo, más del 80% de las úlceras duodenales y más del 60% de las úlceras gástricas se relacione con la colonización por H. pylori, aunque se está incrementando la proporción de úlceras por ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatorydrugs, 10

NSAID) en especial en países en vías de desarrollo. Los principales indicios de la participación de H. pylori en la producción de úlceras son:  Que la presencia del microorganismo es un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras.  Que las úlceras no inducidas por NSAID rara vez se desarrollan en ausencia de H. pylori.  Que la erradicación de H. pylori reduce en forma notable las tasas de recaída de úlcera.  Que la infección experimental en jerbos causa ulceración gástrica. Los estudios prospectivos de casos y testigos han mostrado que la colonización por H. pylori es un factor de riesgo para adenocarcinomas de la porción distal del estómago. Además, la infección con H. pylori tiene asociación fuerte con el linfoma gástrico primario, aunque este trastorno es menos frecuente. Muchos individuos tienen síntomas de la porción superior del tubo digestivo, pero resultados normales en la endoscopia de dicha porción (lo que se conoce como dispepsia funcional o no ulcerosa). Como H. pylori es muy común, algunos de estos pacientes tendrán resultados positivos para la colonización por esta bacteria. La erradicación de H. pylori conduce a la resolución de los síntomas solo en pequeña medida (