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UNUVERSUDAD NACUONAL. DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN
INFORME FINAL DEL TEXTO
"l?'lfMSJf\Yl!l?ffCACff@IJ!?f.Jf2JliJliJI& JIJ.:'UfiJr())JMJ$ fJ.RrJrffC()J.RfC!!!frJfllr!OJ§" Dra. NANCY SUSANA CHALCO CASTILLO
(PERIODO DE EJECUCIÓN: 24 MESES, DEL 01-04-2013 AL 31-03-2015, RESOLUCIÓN RECTORAL N° 372-2013-R)
CALLAO, 2015
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Con inmenso canno y profunda gratitud a la memoria de mis queridos padres EUGENIA y ElÍAS, los mejores ejemplos en la maravillosa Escuela de la vida.
A mi esposo RAÚL y a mis hijos JUANA, LEZLY, OSMART y RAÚL fuentes de mi inspiración y la energía espiritual para mi desarrollo profesional.
A mis entrañables nietecitos que son la fuerza de mi existencia.
Autora: Dra. Nancy Susana Chalco Castillo
t ÍNDICE Página
l. ÍNDICE ...............................................: ................................... 1
11. PRÓLOGO .............................................................................. 4 111. INTRODUCCIÓN ........................................................................ 5 •
Planteamiento del Problema ................................................... 6
•
Ol;>jetivos y Alcances de la Investigación................................. 8
•
Importancia y Justificación de la ln:vestigación... ... ... ... ... ... ... ... 9
IV. CUERPO DEL TEXTO O CONTENIDO..................................... 11 CAPITULO 1: Planifi.caci.ón Familiar y Anticonceptivos ................... 14
1.1
La Salud y la Planificación Familiar......................................... 14
1.2
Organización d.e Pmgramas de Pl!anfficación Familiar................. 17
1.3
Importancia de fa planificación familiar.. ................................. .21
1.4
Adolescentes y P.l'ani:ficaaón Familiar........................................ 30
1.5
Clasificación de los Métodos Anticonceptivos.............................. 35
CAPITULO 11: Métodos Anticonceptivos Natural:es•................................... 36 2.1
Introducción ..............................................................................36
2.2
Método del Ritmo (Cailendario).........•...............•......................... 39
2.3
Métodos de la Temperatura BasaL ......................................... 43
2.4
Método del Moco Ce1iVica11 (BiUing¡) ........................................................... 45
1
2.5
Método de la Lactancia Materno............................................ 50
CAPITULO 111: Métodos .Anticonceptivos Barrera ........................... 54 3.1.
Introducción .......................................................................54
3.2.
Condón o preservativo maset~l'ino ........................................... 57
3.3.
Diafragma .............................................................................64
3.4.
Los esperrnaticidas................................................................. 67
3.5.
Capuchón cervicaL ...............................................................70
CAPITULO IV: Métod'os Anticonceptivos Hormonales........................ 75 4.1.
Introducción ............................................................................ 75
4.2.
Anticonceptivos orales............... ___ ....................................... 77
4.3.
Anticonceptivos inyectables................................................................94
4.4.
Implantes de Nmp'lanL.............................................................. 101
4.5.
Dispositivos intrauterinos ............... ___ .................................. 104
CAPITULO V: Métodos Anticonceptivos Quirúrgicos..................... 109 5.1.
Introducción....................................................................... 109
5.2.
Ligadura de Trompas.......................................... ___ .................. 11 O
5.3.
Vasectomía ......................................................................... 116
5.4.
Anticoncepoión de ~emerg'encia........................................... 121
5.5.
Anticoncepción posparto........................................................... 125
? 2
CAPITULO VI: La Esterilización y la Infertilidad........................... 141 6.1.
Anticon~pción
6.2.
Esterilización .................................. ___ ....... ________ ................ 149
6.3.
Intervención de Enfermeria.................•..................................... 151
6.4.
Infertilidad .................................... ___ .............................. , .. 154
6.5.
Investigación de fa lnfertil:idad................................................... 175
en la mujer mayor de 40 años............................. 141
IV. REFERENCIALES ................................................................. 191
V. APÉNDICE .................................................................................. 195 Apéndice A: ............................................................................... 196 Apéndice B: ...................... ___ .......... ___ ........................................ 198 Apéndice C: ................................................................................... 202 Apéndice O: Sílabo de la Asignatura de 6nfermeña en Salud de la Mujer
y Niño ............................................................................................203 VI. ANEXO: ............................................................................... 21 O
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11. PRÓLOGO
Planificación familiar y métodos anticonceptivos es un texto escrito con el propósito de aportar un marco conceptual y epistemológico, de carácter teórico y práctico, para ,poder ser utilizado preferentem.ente por docentes y estudiantes del ámbito académico de la Facu1tad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del. Call'ao y por ;la trascendencia del tema es de vital utilidad social, particularmente por el estamento estudiantil de !a Universidad Nacional de11 Call!ao. Cuando nos ocupamos de la planificación familiar, de inmediato pensamos en métodos anticonceptivos, tales como eli preservativo, el método del ritmo, la píldora y otros, pero cuando se han hecho estudios exploratorios acerca del! dominio
~cogn.imm
d.e éstos temas de suma
importancia, nos sorprende encontramos que todavía sigue siendo un tabú, él tratar estos temas en famHita.. Hecho socio-ed'uca.üvo-cultural que demuestra la realidad adversa a una toma de conciencia de informamos, de
obtener
datos.
íinfmmación,
~conocimientos
·confiables
sobre
planificación familiar y el uso de métodos anticonceptivos, como medio imprescindible para buscar la felicidad de padres responsables e hijos deseados.
4
111. INTRODUCCIÓN La Planificación Familiar es un derecho de todos af. decidir cuantos hijos tener y cuando tenerlos. El Ministerio de Salud trabaja desde hace varios años en mejorar los sef'ñcios en los Establecimientos de Salud y cumplir con la entrega de los métodos anticonceptivos a la población en general, para la mejora de su ca1 idadl debida proporcionándol:es información sobre 1
la salud sexual y reproductiva. En América latina el 111% de ilos adol'esoentes de 15 a 17 años, no utiliza métodos anticonceptivos debido a ello el 52% es el promedio de embarazos no deseados y ell 53% ihan empezado a tener relaciones sexuales antes de los 17 años. En el Perú según el último estudio ·q.Je dio 1fa ,república (201 O) donde proponen
una
mejor
educación
sexual
para
reducir
embarazos
adolescentes, nos menciona ·que eli 89% de adolescentes sexualmente activa no usan ningún método anticonceptivo,. y el 22.6% de las madres adolescentes representan ila PEA. En
nuestro
país
los
adolescentes
no
hacen
uso
de
método
anticonceptivos, solo ei 0.9% de las mujeres ado·resoentes usan como métodos anticonceptivos el· condón; el 28.8% de ellas conocen el VIHSIDA pero no saben cómo evitarlo,. el
50~.7%
de las :mujeres entre 15 y 17
años no conocen infecciones de transmisión sexual (ITS), una de cada 20 adolescentes se ve afectado· por ooa ITS.
ta falta de ¡información
sobre
S
los métodos anticonceptivos en los adolescentes hace que inicien su actividad sexual a temprana edad. En los varones a los 17 años y en las mujeres a los 18 años. El 3% de las mujeres de 15 a 18 años ya son madres o están gestando por primera vez (según endes 201 0). El embarazo en los adolescentes es un problema en todas las regiones de1 país, en l!a selva (26%) en área rural (22%) y sin educación (37% ). Los
métodos
anticonceptivos en 'las muj:eres
adolescentes
son
inaccesibles, debido a los tabúes sociales, barreras políticas, económicas
y culturales. Los adolescentes q~e pertenecen a un nivel, socio-económico alto o medio son menos proclives a tener relaciones sexuales y utilizan más los métodos anficonce:ptiivos,, e11 ·condón, mientras que los estratos bajos son más proclives a tener relaciones sexuales sin utilizar algún método anticonceptivo. Planteamientos del problema de investigación ,.,.
a. Descripción y análisis del tema El problema vinculado al tema del presente estudio, nace básicamente a partir de experi.encia pmfe5i:omill y 1personal,
vi~da
en íl.os estudios de pre-
grado, así como también en el aporte de algunas investigaciones realizadas en e1 Instituto Materno Perinatar, Hospital Honorio Delgado Arequipa, Hospital Rebagliati y otros a nivel de lima Perú. A
nivel
mundial
los
adolescentes
muy poco
utmzan
métodos
anticonceptivos, el 12% de los jóvenes entre las edades de 14 - 15 años
r
6
han mantenido relaciones sexuales alguna vez. En el 58% de las mujeres adolescentes el embarazo es no deseado. En la práctica de enfermería continuamente se identifican de problemas, cuyo objetivo no es sólo combatir enfermedades, sino satisfacer necesidades humanas cuya valoración y diagnóstico forma parte sustancial de la actividad de la .enfermera en la actualidad. En una sociedad con patrones culturales tradicionales como la peruana, ni la familia, ni la escuela, ni en g;eneral1 la sociedad acepta fácilmente la -idea de la sexualidad en la adolescencia; por esa razón no se educa a los adolescentes sobre la vida familiar o se>rual, solamente se les da una educación insuficiente y sin relación con sus necesidades reales, así mismo, los adolescentes raramente acceden a los servicios de salud reproductiva y anticoncepción. En este proceso de limitación y ampliación de competencias de la enfermera, la educación para la salud, tiene un papel destacado en la prevención
de embarazos no, deseados,
muerte,
enfermedades,
entreotros. El personal de enfermería desempeña un papel esencial por la importancia de intervención; tiene
~que
brindar educación a los
adolescentes, a través de programas de educación para la salud, que dirige la enfermera, conoce principios básicos y el proceso de enseñanza - aprendizaje, tiene competencias para comunicarse. Los estudiantes de 1a Escuela
P~rotesrona'l
de Enfermería no cuentan con
textos en la asignatura de Enfermería relacionados a la Planificación
7
Familiar y Métodos Anticonceptivos que es necesario proporcionarles las herramientas de trabajo en forma sistemática y ordenada de acuerdo al Plan Curricular vigente.
b. Planteamiento del problema de Investigación ¿Existe un texto que oriente adecuadamente el desarrollo de la teoría y de las prácticas de la asignatura de enfermería en la Salud de la Mujer y Niño en la Escuela Profesional de Enfermería - Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del: Callao 2013?
Objetivos y alcances de la Investigación a. Propósito de la Investigación Desarrollar un texto de planificación Familiar y métodos anticonceptivos que contengan aplicaciones en enfermería de acuerdo al contenido del silabo de la asignatura de enfermería en Salud de la mujer y niño a fin de contemplar la necesidad de incorporar y fortalecer los conocimientos sobre los métodos anticonceptivos y evitar los embarazos no deseados en
•
los · estudiantes de Enfermería, durante su proceso de formación profesional.
b. Objetivo General Elaborar un texto de Planificación familiar y métodos anticonceptivos que . permitirá unificar los conceptos. teóñ.cos y prácticas favoreciendo el
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aprendizaje de la asignatura de Enfermería en Salud de la Mujer y Niño en los estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Mujer y Niño en los estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Callao 2013.
c. Objetivos Específicos
- Precisar los conocimientos teóricos adquiridos en el curso de Enfermería en Salud de la Mujer y Niño. - Determinar el correspondiente marco teórico con consultas de bibliografía actualizada con alternativas Tecnológicas, Científicas y que los estudiante~tengan a su alcance un texto actualizado. - Desarrollar aprendizajes significativos de Enfermería en paternidad responsable y métodos Anticonceptivos.
d. Alcances de la Investigación
El presente trabajo está dasfficado como una investigación aplicada y los resultados beneficiarán a todos los profesionales de Salud, estudiantes de Enfermería y los jóvenes en general.
Importancia y Justificación de la Investigación
El presente texto "Planificación familiar y Métodos Anticonceptivos será un instrumente para facilitar el Proceso de Enseñanza-aprendizaje de las
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• asignaturas "Enfermería en Salud de la Mujer y Niño que se desarrolla en la Escuela Profesional de Enfermería". El texto se desarrollará con la información existente en manuales, talleres y experiencias propias adecuadas a nuestras necesidades. Este trabajo permitirá proporcionar información actualizada sobre los conocimientos de los estudiantes de Enfermería hacia los Métodos Anticonceptivos ya que como futuros profesionales necesitan ser capacitados para que así puedan brindar una adecuada información a los jóvenes sobre métodos anticonceptivos.
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IV. CUERPO DEL TEXTO O CONTENIDO
Existen textos de investigación que están en relación con el problema y objetivos a estudiar como: LAZO Rosario (2003) Lima-Perú Universidad Cayetano Heredia en su investigación "Factores Matemos y su relación con el conocimientos de Anticonceptivos y las motivaciones para planificar la familia". Sostiene en su tesis que el grupo que se ha estudiado ha habido predominio en las mujeres que no conocen de métodos anticonceptivos, y el grupo etario más joven son los de menos porcentaje que tienen conocimientos de anticonceptivos. Las mujeres casadas son las más conocedoras de anticonceptivos. GRANADOS María {2008) en su texto "La Mujer y el Proceso Reproductivo", manifiesta que este libro está especialmente destinado a estudiantes de América Latina, más no especifica con amplitud la paternidad responsable y métodos anticonceptivos. SALAZAR RIVERA Marcos (2006) Perú: en su investigación "Conductas y Actitudes de estudiantes adolescentes en relación a los métodos anticonceptivos" estudio realizado en alumnos de Sto. de Secundaria de los distritos de Los Olivos y San Martín de Porres, siendo sus resultados que los estudiantes viven con sus progenitores los cuales son la fuente principal de información sexual y que los medios de comunicación donde se informa sobre aspectos sexuales es la televisión.
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Un elevado porcentaje señala que el condón y la píldora son los anticonceptivos más conocidos. las barreras para el uso anticonceptivo, son "la falta de información" y "la vergüenza". El manual Mundial para proveedores "Planificación Familiar (2007) que su bien presenta los temas en toda su ·amplitud esta no se desarrollan de acuerdo al silabo del curso de Enfermería en Salud de la Mujer y Niño de la Escuela Profesional de Enfermeria de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Callao. En el área de salud de la mujer y niño existen textos que presentan los temas y programas con el rigor y el nivel universitario requerido; pero estos no siguen un orden de presentación de temas de manera que puedan conducir a un estudiante que recién inicia sus primeros contactos con el conocimiento científico, a entender, comprender, analizar, sintetizar y aplicar los conceptos básicos de la ciencia de enfermería. Materiales y métodos
La metodología aplicada en el estudio fue el de análisis documental, análisis de los temas seleccionados de la revisión bibliográfica, la experiencia personal y profesional en el área de Enfermería Madre y Niño. El desarrollo del texto de aprendizaje: "Planificación Familiar y Métodos Anticonceptivos", permitirá unificar los conceptos teóricos con los prácticos favoreciendo el aprendizaje de los estudiantes, según el sílabo. Asimismo permitirá afianzar de manera autodidáctica la teoría y práctica de acuerdo a la realidad.
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Los contenidos teóricos y prácticos que se presentan en cada uno de los capítulos fue resultado de la aplicación de análisis y síntesis de libros, manuales, publicaciones, fuentes electrónicas y la experiencia personal en el Área de Madre y Niño. Teniendo entendido que el tema de investigación es elaborado en un texto, no se determina el universo de estudio, tampoco técnicas estadísticas. La metodología a emplear será: formulación del índice de texto, identificación de la información, análisis de la información, revisión de la redacción y complementación. presentación del texto.
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CAPITULO 1
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y ANTICONCEPTIVOS
1.1. lA SALUD Y LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR Planificación familiar es el conjunto de prácticas utilizadas por una mujer, un hombre o la pareja, orientadas básicamente al control de la reproducción mediante el uso de métodos anticonceptivos en la práctica de relaciones sexuales (1) Asimismo la planificación familiar se encarga de la educación de la sexualidad, salud sexual y reproductiva, la prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, el asesoramiento antes de la fecundación, durante el embarazo y el parto, así como el tratamiento de la infertilidad (2)
La planificación familiar está asociada a la reducción de los índices de mortalidad materna previniendo que las gestantes mueran durante el embarazo, parto o puerperio y proporcionándoles los elementos necesarios para evitar los riesgos que se presentan, así como la información requerida que les permita aplazar la gestación hasta que se encuentren preparadas tanto física, emocional y económicamente (3) .
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Este criterio también es válido para adolescentes y jóvenes en edad fértil, quienes por desconocimientos se embarazan a temprana edad sin planificarlo, poniendo en riesgo su vida y la de su bebe, en lugar de esperar hasta después de los 20 años o establecer periodos intergenésicos (tiempo entre un nacimiento y otro) de por lo menos tres años para reducir el número de embarazos no planificados susceptibles a terminar en aborto. (3) La familia constituye la unidad fundamental de la sociedad. La salud de la población de una comunidad gira alrededor de la salud de cada una de las familias que la constituye.
La salud de una familia
depende en gran parte del binomio madre-hijo. (4)
La salud materna tiene un efecto directo sobre el resultado de cualquier gestación y una sucesión rápida de gestaciones puede causar, a su vez, efectos nocivos sobre la salud de la madre Por tal razón,
es importante fomentar la salud materna,
siendo la
planificación familiar uno de los aspectos que se debe tener en cuenta, ya que ella aporta beneficios no solamente a la salud de la madre y a la de sus hijos, sino también al desarrollo y bienestar de la familia. Algunos de los beneficios de la planificación familiar son: );;-
Hace posible la determinación del tamaño de la familia, teniendo en cuenta:
salud,
situación socioeconómica
y
aspiraciones. Esta determinación del tamaño de la familia tiene
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como objetivos disminuir la mortalidad perinatal, infantil y preescolar, mejorar ell desarrono ffsi:co, mental e .intelectual de los niños, garantizar la salud de la madre y promover la salud y la adaptación famil'i1ar. ~
Permite establecer intervalos entre los nacimientos, para promover :la sa1'Jl:ld! d'e la :madr:e~ as'i como ell bienestar familiar.
~
Da a la mujer la oportunidad de tener hijos en la edad en la cua'l el embarazo presenta melil:OS riesgos para ,Ita madre y su hijo.
~
Da oportunidad de tener hij:os a la pareja que padece una infertilidad involuntaria, cuando es viable un tratamiento adecuado.
~
Permite evitar los nacimientos indeseados,
sean éstos
legitimas o ilegftirnos. {S) ~
Impide que las parejas con enfermedades o
defectos
hereditarios l.os transmitan a sus hijos.
En resumen, una sólida planificación de la familia es una medida esencial: que se :puede adoptar con el1 fin de conservar :la buena salud de la misma. Varios pmblemas graves de salud se originan directamente por la alta fecundidad.
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La mortalidad materna perinatal, un número elevado de gestaciones, la gestación en adolescentes y en mujeres mayores de 35 años, así como el corto espaciamiento intergestacional, son las causas que representan los mayores. riesgos,, especialmente para la madre, el niño y la familia. La mortalidad materna perinatal,. de la primera infancia y de la niñez, como tambiénlia. morbilidad materna e infantil, aumentan cuando se eleva la fecundidad y disminuyen los intervalos intergenésicos.. Por otra parte,,
~el
crecimiento fisioo y l!a inteligencia
de los niños de familias grandes no llegan a alcanzar todas sus posibilidades. . Por eUo, en un sentido profu.ndl¡). :l1a salud de la familia depende menos de la medicina curativa que de las medidas preventivas tales como la prevención de l!os nacimientos excesivos.
1.2. ORGANIZACIÓN
DE
PROGRAMAS
DE
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR Al diseñar programas de planificación familiar, cada país debe tratar de adaptar sus estra.tegiias a las condr,ciones poUt:icas del! momento, tratando de despertar la menor oposición posible. la tendencia es que los programas de reguración de 1:a fecundidad sean parte integral del programa de salud materno infantil. Lo métodos para ·establecer un programa de, plianifi:cación famili.ar dependerán en gran parte del caráder de la comunidad a la cual va dirigido el. programa de salud materno infantil.
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Los métodos para establecer un programa de planificación familiar dependerán en gran parte del carácter de la comunidad a la cual va dirigido el programa. Algunas consideraciones que se tienen en cuenta en la organización de un programa de
pl~nificación
familiar
son: )o-
La necesidad de la comunidad en general del, uso de métodos 1
efectivos de regulación de los nacimientos. Esto se determinará por medio de encuestas. )o-
Los fracasos derivados de los métodos anticonceptivos poco efectivos o mal uti'lizados_
)o-
Las limitaciones económicas de los grupos sociales menos favorecidos
)o-
Los conflictos de tipo religioso
)o-
Nivel educativo de la comunidad
)o-
Nivel socioeconómico
La aceptación de los p.rogmmas de ,picmfficaci.ón familiar depende de 1
)o-
La comunidad misma (actib:Jd hacia el sexo •. predominio de cierta religión,, nivel educativo de ;~as personas, gradtl de motivación).
)o-
Del método Efectividad, Facilidad de uso, Disponibilidad del método.
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En la organización de programas de planificación familiar, la enfermera y el equipo de salud son los responsables de interpretar el valor de la planificación familiar e informar los medios de que se dispone para obtener los servicios y ayudar a las parejas a emplear estos recursos según lo necesiten y deseen_
La enfermera constituye ell eslabón entre la planeación de los programas y quienes se benefician con ellos, ya que conoce los recursos de la comunidad y los problemas de la gente que vive en las zonas donde trabaja. Además ha tenido experiencias con otras organizaciones de la comunidad, l'os prob'lemas que se plantean y las deficiencias en la prestación de servicios de salud y sabrá como incluir la planificación familtar en los servicios de salud de la comunidad, lo cual se le facilitará si ella está convencida de los beneficios de este programa.
Preparación de Personal
Al elaborar un :Programa de planificación fammar se deben considerar los siguientes aspectos relacionados con la preparación del personal:
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1.
Cualidades de las personas
Para desarrollar el programa, es necesario contar con una persona competente que posea buena preparación profesional básica y conozca lo suficiente acerca de todos los aspectos dela planificación familiar. En caso de necesidad se puede recurrir a líderes de la comunidad, y darles fa oportunidad de conocer otros programas, proporcionándoles guías de observación. Es importante que estas observaciones tengan un ooordinador que organice los debates periódicos para discutir lo observado y la forma de incorporar las nuevas experiencias al trabajo habitual. Otra manera de preparar personal para estos programas de planificación familiar es adiestrar líderes en equipo, por medio de seminarios
que
abarcan
temas
acerca
del
desarrollo
y
funcionamiento de programas. La preparación de este personal debe contar con el tiempo suficiente para evitar fallas posteriores.
2. Selección del personal Para determinar la selección del personal. se deben tener en cuenta, un personal adecuado para desempeñar las funciones, personal adicional, presupuesto para dicho personal.
3. Adiestramiento del personal Para este adiestramiento se debe contar con el personal capacitado,
y la preparación del personal en los distintos niveles.
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Uno de los objetivos en la preparación de líderes es que éstos sirvan como multiplicadores en la preparación de otro personal. Se debe tener en cuenta que la preparación eficiente del personal es más importante que poseer instalaciones adecuadas con personal insuficientemente capacitado. La duración de la preparación básica del personal dependerá de la demanda de los servicios.
Lo ideal es que se tome el tiempo
necesario para que los distintos niveles de personal aprendan sus tareas y puedan desempeñarlas satisfactoriamente. 4. Supervisión
El personal adiestrado debe recibir ayuda y apoyo a través de la supervisión teniendo así la oportunidad para aprender en servicio. Posteriormente, de acuerdo con las necesidades identificadas en forma conjunta por el supervisor y el personal adiestrado, se proporcionarán cursos de refrescamiento y
actualización de
conocimientos.
1.3. IMPORTANCIA DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar de buena calidad aportan una amplia gama de beneficios a las mujeres, sus familias y la sociedad.
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• Prevención de los riesgos para la salud relacionados con el embarazo en las mujeres.
La capacidad de la mujer para decidir el intervalo entre los embarazos y limitar el número de estos tiene una repercusión directa en su salud y bienestar. La planificación familiar permite espaciar los embarazos y puede posponerlos en las jóvenes que tienen mayor riesgo de morir por causa de la procreación prematura, lo cual disminuye la mortalidad materna. • Reducción de la mortalidad de los menores de un año
La planificación familiar puede evitar los embarazos muy cercanos entre sí y en un momento inoportuno, que contribuyen a causar algunas de las tasas de mortalidad de menores de un año más elevadas del mundo. Las criaturas cuya madre muere a causa del parto también tienen un riesgo mayor de morir o enfermar. (6) • Prevención de la infección por el VIH y el SIDA
La planificación familiar disminuye el riesgo de que las mujeres infectadas por el VIH se embaracen sin desearlo, lo que da como resultado una disminución del número de niñas infectadas y huérfanas. Además, los condones masculinos y femeninos brindan una protección doble: contra el embarazo no deseado y contra las infecciones de transmisión sexual, en especial la causada por el VI H.
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• Disminución de la necesidad de recurrir al aborto peligroso
Al disminuir las tasas de embarazo no deseado, la planificación familiar aminora la necesidad de recurrir al aborto peligroso, que representa un 13% de la mortalidad materna mundial. • Disminución del embarazo de adolescentes
Las adolescentes que se embarazan tienen más probabilidades de dar a luz un niño pre término o con peso bajo al nacer. Los hijos de las adolescentes presentan tasas más elevadas de mortalidad neonatal. Muchas adolescentes que se embarazan tienen que dejar la escuela, lo cual tiene consecuencias a largo plazo para ellas personalmente. para sus familias y para la comunidad. • Menor crecimiento de la población
La planificación familiar es la clave para aminorar el crecimiento insostenible de la población y los efectos negativos que este acarrea sobre la economía, el medio ambiente y los esfuerzos nacionales y regionales por alcanzar el desarrollo. • Poder de decisión en el uso de anticonceptivos
La
planificación familiar permite que las personas tomen
decisiones bien fundamentadas con relación a su salud sexual y reproductiva. (7) El uso de métodos anticonceptivos por los hombres representa una proporción relativamente pequeña de las tasas de prevalencia
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mencionadas.
Los
métodos
masculinos
se
limitan
a
la
esterilización (vasectomía), los condones y el coito interrumpido. A nivel mundial, un 11 ,3% de las mujeres en edad fecunda informan que dependen de alguno de estos métodos en su matrimonio o unión formal; también hay grandes variaciones entre regiones y países.
• La necesidad insatisfecha de anticoncepción en el mundo
Se calcula que en los países en desarrollo unos 200 millones de parejas desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. Los motivos son los siguientes: ~
poca variedad de métodos;
~
acceso limitado a la anticoncepción, particularmente por parte de los jóvenes, los segmentos más pobres de la población o los solteros;
~
temor a los efectos colaterales, que a veces se han sufrido con anterioridad;
~
oposición por razones culturales o religiosas;
~
servicios de mala calidad;
~
barreras de género. (8)
La necesidad insatisfecha de anticoncepción en las mujeres casadas está disminuyendo pero sigue siendo alta. En África, no
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\ usan anticoncepción un 22% de las mujeres casadas que están en riesgo de quedar embarazadas contra sus deseos; esta cifra representa un descenso mínimo por comparación con el de diez años atrás (24%). En Asia y América latina y el Caribe -regiones donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es relativamente alta-, las necesidades insatisfechas representan un 9% y un 11 %, respectivamente. (8) los
proveedores
de
planificación
familiar
pueden
sentirse
orgullosos de su trabajo porque la planificación familiar ayuda a todos. Estas son sólo algunas de las formas en que lo hace:
A las mujeres: la planificación familiar ayuda a las mujeres proporcionándoles protección contra embarazos no deseados. Desde que se iniciaron en los años 60, los programas de planificación familiar han contribuido a que mujeres en todo el mundo eviten 400 millones de embarazos no deseados.
Como
resultado, se han salvado las vidas de muchas mujeres de los embarazos de alto riesgo o de los abortos en circunstancias peligrosas. Si todas las mujeres pudieran evitar el embarazo de alto riesgo, el número de muertes maternas podría reducirse en 25%. Además, muchos de los métodos de planificación familiar reportan otros beneficios para la salud.
Por ejemplo, algunos métodos
hormonales ayudan a prevenir ciertos tipos de cáncer, y los
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condones contribuyen en la prevención de las enfermedades transmitidas sexualmente, incluyendo el VIH/SIDA. A los Niños: la planificación familiar resguarda las vidas de muchos niños ayudando a las mujeres a espaciar los nacimientos. Cada año mueren entre 13 y 15 millones de niños menores de 5 años. Si se esperara por lo menos dos años entre el nacimiento de un niño y otro, 3 a 4 millones de esas muertes podrían evitarse. A los Hombres: la planificación familiar contribuye a que los hombres, y también las mujeres, puedan cuidar de sus familias. A través de todo el mundo, los hombres opinan que el planificar la familia los ayuda a poder proporcionar a sus familias una vida mejor. A las Familias: La planificación familiar mejora el bienestar de la familia.
Las parejas con menor número de hijos tienen mejor
capacidad de proveerles alimentos, ropas, vivienda y educación suficiente. (9) A las Naciones: La planificación familiar ayuda al desarrollo de las naciones. En los países donde las mujeres tienen un número de hijos menor que el que tuvieron las madres de ellas, la situación económica de la gente está mejorando más rápidamente que en la mayoría de otros países.
r
26
1.3.1 Salud sexual Las personas son capaces de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos en la que no es obligatoria la procreación, pues la sexualidad en sí misma es una forma de comunicación, convivencia y/o amor entre las personas. La salud sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; la cual no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud". (10)
Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la salud sexual. como "la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad." Ambos organismos consideran que, para que pueda lograrse y mantenerse la salud sexual, deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas. En efecto, para lograrla, la OMS asegura que se requiere un "enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de
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tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia." 1.3.2
Salud Reproductiva
La salud reproductiva está enfocada a la reproducción sexual y a la procreación. Es el estado general de bienestar físico, mental y social de las personas y no la ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva. La salud reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual, segura y satisfactoria para reproducirse, así como la libertad para decidir cuándo, cómo y con qué frecuencia hacerlo.
1.3.3
Consejeña en salud sexual y reproductiva
Es el proceso de comunicación interpersonal en el que se brinda la información necesaria para que las personas logren tomar decisiones voluntarias e informadas. La consejería consiste en proporcionar información a las personas, además de brindar apoyo para el análisis de sus circunstancias y así tomar o confirmar una decisión personal o de pareja en forma satisfactoria. La consejería a cargo del personal de salud consta de cinco pasos: 1.
Establecer una relación cordial.
2.
Identificar las necesidades de la usuaria/o.
3.
Responder a las necesidades de la usuaria/o.(11)
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4.
Verificar la comprensión de la usuaria/o.
5.
Mantener la relación cordial.(11)
1.3.4 Prevención de la infección por el VIH y el SIDA
Son parte inseparable e indivisible del derecho a la salud y de los derechos humanos. Su finalidad es que todas las personas puedan vivir libres de discriminación, riesgos, amenazas, coerciones y violencia en el campo dé la sexualidad y la reproducción.
Toda persona tiene derecho a: ~
Disfrutar del más alto nivel posible de salud física, mental y social que le permitan disfrutar de su sexualidad.
~
A decidir libre y responsablemente el número y el espaciamiento de sus hijos y disponer de la información, la educación y los medios necesarios para poder hacerlo.
~
Tener acceso, en condiciones de igualdad, sin discriminación por edad, opción sexual, estado civil, entre otros, a los servicios de atención que incluyan la salud reproductiva y la planificación familiar.
~
Tener acceso a una amplia gama de métodos anticonceptivos para poder realizar una elección libre y voluntaria.
~
Tener acceso a servicios de calidad en salud sexual y reproductiva.
29
);>
A que las instituciones de salud, velen porque se cumplan estos principios en todas las fases de atención.
);>
A ser atendidos en salud reproductiva sin ningún tipo de coacción. (12).
1.4. ADOLESCENTES Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Cada año, más de 15 millones de niñas y de mujeres adolescentes (de entre 1O y 19 años) se convierten en madres.1 En África subsahariana, más de la mitad de las adolescentes tienen dos hijos. Estos son sólo dos ejemplos de por qué la planificación familiar para la salud y el bienestar de las niñas y adolescentes es tan importante como para las personas adultas. La necesidad de planificación familiar entre los y las jóvenes es aún más evidente si se tiene en cuenta que, sorprendentemente, las complicaciones relacionadas con el embarazo constituyen la primera causa de mortalidad entre las mujeres de 15 a 19 años Sin embargo, el grupo de los jóvenes es uno de los grupos más proclives a tener una necesidad insatisfecha de planificación familiar. Dicho de otro modo, son sexualmente activos, y si bien desearían evitar los embarazos no planificados, lo cierto es que no utilizan ningún método anticonceptivo moderno. Esta es la realidad para al menós un tercio de los y las jóvenes de países en desarrollo que se casan antes de cumplir los 18 años.
30
En las próximas décadas se espera que el número de adolescentes en el mundo crezca de forma espectacular.· Ello dará lugar al grupo de jóvenes sexualmente activos más numeroso de la historia, lo que acrecentará la necesidad de métodos de planificación familiar, especialmente anticonceptivos.
1.4.1
Consecuencias
de
la
existencia
de
necesidades
insatisfechas entre los jóvenes El riesgo de morir durante el parto es dos veces mayor entre las mujeres de entre 15 y 20 años que las mujeres de 21 y 30 años, y es cinco veces más alto para las adolescentes menores de 15 años. El parto obstruido es especialmente común entre las mujeres jóvenes físicamente inmaduras que dan a luz por primera vez. Puede causar la muerte de la madre o del bebé, por anemias y hemorragias posparto. El riesgo de morir durante el primer año de vida de los niños nacidos de niñas y adolescentes se duplica en comparación con los niños nacidos de mujeres mayores.(13) Las niñas y mujeres jóvenes que se quedan embarazadas son más proclives a abandonar sus estudios, y por tanto corren mucho más riesgo de vivir en la pobreza. Se estima que entre el 8% y el 25% de las niñas en algunos países del África subsahariana abandona la escuela por embarazo.
31 .
Las adolescentes están más expuestas a sufrir alguna forma de violencia a lo largo de sus vidas.
1.4.2
Barreras que dificultan el acceso de los adolescentes a
la planificación familiar La ausencia de servicios oñentados a los y las jóvenes. Para muchos adolescentes, normalmente es muy difícil conseguir anticonceptivos ni acceder a la información y a los servicios sanitarios asociados. Ello se debe en gran medida a que los programas de planificación familiar están orientados a las mujeres casadas, sin tener en cuenta las necesidades de los y las jóvenes. Los centros sanitarios suelen estar en lugares de difícil acceso, o sus horarios son incompatibles con los de los y las jóvenes. Y en casi ningún sitio el acceso a los anticonceptivos es gratuito o a un precio asequible para los bolsillos de unos adolescentes que, por lo general, carecen de ingresos propios o no reciben dinero de sus familias. Barreras legales y sociales. Las limitaciones sociales, culturales o religiosas en materia de sexualidad del adolescente pueden dar lugar a la existencia de barreras implícitas y explícitas a la planificación familiar. Por ejemplo, exigir el consentimiento de Jos padres o del cónyuge para que los jóvenes puedan acceder a anticonceptivos, lo que ·constituye un importante obstáculo', debido
32
a que los padres o cónyuges de los jóvenes no siempre están dispuestos a apoyar su deseo de acceder a la planificación familiar o su decisión de ser sexualmente activos. Incluso en aquellos casos en que no haya leyes que impidan el acceso de los jóvenes a la planificación familiar, puede darse el caso de que los proveedores de servicios de salud se nieguen a proporcionársela por motivos religiosos o culturales. Una educación sexual limitada. La falta de una educación sexual integral en la mayoría de los países hace que muchos jóvenes carezcan de información precisa sobre salud sexual y reproductiva y métodos anticonceptivos. Aun en aquellos casos en que la educación sexual se enseña en los colegios, ésta podría ser de mala calidad. También se observa una ausencia generalizada de educación sexual entre aquellas adolescentes que no asisten a la escuela, como es el caso de las niñas que se casan a una edad temprana. La ausencia de un compromiso político y la falta de financiación. En todos los países en vías de desarrollo las ayudas a la planificación familiar han disminuido como porcentaje del gasto total en sanidad, al tiempo que ha aumentado la demanda. Si bien esto ha afectado a personas de todas las edades, el grupo de los adolescentes ha sido uno de los más perjudicados. Según se indica
r
33
en el Informe sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de 2011, los avances realizados en el cumplimiento de las necesidades de los y las jóvenes en materia de planificación familiar son escasos. Además, las prioridades y las actuaciones de los donantes y de los gobiernos han descuidado a los y las jóvenes. Por ejemplo, los indicadores de necesidades insatisfechas, incluidos los indicadores del ODM relativo a la planificación familiar (ODM 5), sólo miden las necesidades de las mujeres casadas o en relación de pareja, olvidándose de aquellas que tienen relaciones menos estables, lo que incluye a muchas adolescentes.(13)
1.4.3 Recomendaciones a los gobiernos Dar prioridad a los adolescentes en los programas de Planificación Familiar y fijar objetivos para que se cumplan. Reconocer la diversidad entre los y las adolescentes y defender Jos principios de igualdad y de no discriminaciones. Prestar atención a las niñas entre 10 y 14 años y otros grupos de difícil acceso. Velar por que durante el seguimiento se haga una desagregación de datos por edad, sexo nivel de pobreza y situación geográfica y evaluar los logros obtenidos en función de cómo se hayan cubierto las necesidades de los adolescentes.(13)
34
Involucrar a los y las adolescentes en el diseño de programas y de poi íticas, en los procesos de seguimiento, y en los procesos de evaluación. Garantizar que los servicios de planificación familiar estén orientadas en los jóvenes y sean accesibles sin necesidad de consentimiento de los padres o de los cónyuges y ayuda a las adolescentes a tomar decisiones informadas. Actuar contra las enormes barreras financieras y acceder gratuitamente a los métodos anticonceptivos y otros servicios de salud sexual y reproductiva. Desarrollar y fortalecer los programas encaminados a promover que las niñas continúen su ciclo educativo y ayudarles a volver a la escuela después del embarazo. Desarrollar estrategias para deducir los embarazos y matrimonios forzados y tempranos~
1.5.
CLASIFICACION DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
·:· ·:·
MÉTODOS NATURALES MÉTODOS DE BARRERA
•!• MÉTODOS QUÍMICOS •!• MÉTODOS MECÁNICOS •!• MÉTODOS HORMONALES •!• MÉTODOS QUIRÚRGICOS
·:·
r
MÉTODOSDEEMERGENC~
35
CAPITULO 11 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES
2.1. INTRODUCCIÓN Reconocido como método anticonceptivo natural por la OMS desde el año 1988. Según la Organización Mundial de .la Salud, se consideran métodos anticonceptivos naturales a las técnicas para evitar el embarazo o planificar su instauración basadas en los signos y síntomas que se producen de forma natural en las fases fértil e infértil del ciclo menstrual.
Los
síntomas
específicos
caen
en
tres
categorías: cambios en temperatura basal, en el moco cervical y la posición cervical.
Los
métodos
naturales
consisten
en
la
observación
del
comportamiento del aparato reproductivo del hombre y la mujer. Cuando una mujer usa estos métodos, debe tener en cuenta los días fértiles donde se produce la ovulación y el hombre debe tener el control de la eyaculación. (14)
Son métodos, para que puedan ser utilizados como métodos seguros de control de la fertilidad, requieren cierto grado de
36
disciplina
en
la
auto
observación/anotación
y
un
correcto
aprendizaje. La falla de estos métodos es de un 30%, y su efectividad puede variar de acuerdo con el uso y el conocimiento del organismo, por eso se dice que son métodos que dependen cien por ciento de quien los pone en práctica. Una crítica a estos métodos es que algunos métodos de barrera como el preservativo, no previenen contra el VIH ni en general contra cualquier otra enfermedad de transmisión sexual.
En los métodos naturales la ovulación tiene lugar en los días 14 de iniciada la menstruación, y en la especie humana normalmente solo se produce en cada ciclo un ovulo, que puede ser fecundado durante un periodo de menos de 24 horas, por un espermatozoide que conserva su capacidad fecundante alrededor de 5 días. Durante el ciclo teórico de 28 días se diferencian, en función del momento de la ovulación, y tienen tres fases:
•!• Fase folicular o preovulatoria Antes de la ovulación, comienzan a madurar de uno a 30 folículos en cada ovario bajo la influencia de la Hormona estimulante del Fóliculo de Graf(FSH) y los estrógenos. El aumento de Hormona Luteinizante (LH) afecta a un folículo seleccionado, este madurará en el curso de 1O - 12 días de un ciclo normal de 28 días.
37
Dentro de este, el oocito madura, se presenta la ovulación y el ovulo se libera.
•!• Fase tutea o postovulatoria Se inicia inmediatamente después de la ovulación y termina con el comienzo de la menstruación. Requiere 14 días.
•!• Fase menstrual De no presentarse la implantación, el cuerpo lúteo regresa y los niveles
de asteroides descienden.
La capa
funcional
del
endometrio se desprende e inicia la menstruación.
El conocimiento de la fertilidad ayuda a la mujer reconocer cuando podría quedar embarazada. La pareja evita el embarazo cambiando sus hábitos sexuales durante los días fértiles. Pueden hacerlo de las siguientes maneras:
•!• Abstenerse del coito vaginal. •!• Usar métodos de barrera. •!• Interrumpir el coito.
Ventajas • No provocan
efectos
secundarios relacionados con
sustancias
químicas u hormonales propias de otros métodos anticonceptivos. • Para las parejas practicantes de la religión que no desean concebir, este es el único método anticonceptivo aceptado por la iglesia Católica.
38
Desventajas • Su índice de fracaso es bastante alto: 20% al 30 %. • No deben ser utilizados por mujeres con ciclos menstruales irregulares. • No previenen contra ETS. • Dependen de condiciones que son fácilmente modificables por el medio. • Los métodos anticonceptivos naturales no deben emplearse en mujeres próximas a la menopausia.
2.2. MÉTODO DEL RITMO
Método del Ogino- Knaus Éste método es el más antiguo para determinar el período fértil del ciclo menstrual fue propuesto por Ogino y por Knaus en inicio de la década de los años treinta y constituye el primer método de planificación familiar. Se le conoce también como método del calendario o del ritmo. Es un método para la regulación de la fertilidad que utiliza el ciclo menstrual para predecir tu momento de mayor fertilidad en el mes; es decir, cuando eres más propensa a quedar embarazada. Una vez que has identificado tu mayor período de fertilidad, simplemente no debes tener relaciones sexuales o bien debes utilizar un método barrera como anticonceptivo durante ese
39
tiempo. Para aplicarlo, es necesario llevar un control estricto sobre el ciclo durante al menos seis meses y conocer su periodicidad. Es importante que las mujeres lleven un control sobre su período menstrual antes de iniciar relaciones sexuales, para así poder llevar a cabo este método. Si se tiene un control sobre los días que pasan entre el inicio de una menstruación y otra (es decir, la duración del periodo menstrual), se podrá aplicar este método. Una menstruación normal es de 28 días, pero hay diversos factores que apuran o retardan este ciclo, como la alimentación, el estrés, los productos de belleza y las toxinas en el ambiente. Pasos a seguir: Para usar este método correctamente, hay que ser mayor de 19 años y tener anotada la duración de los 6 últimos ciclos menstruales. La duración de un ciclo menstrual, es la cantidad de días que pasa entre una menstruación y otra. Después de obtener la duración de cada ciclo menstrual, deberá restar 19 del ciclo más corto (para obtener el inicio del periodo fértil) y 11 del ciclo más largo (para obtener el fin del periodo fértil). Se obtienen 2 números que indican la duración de los días fértiles. Ejemplo de cálculo de los días fértiles Si el ciclo más corto dura 27 días y el ciclo más largo dura 32 días, se hacen las restas indicadas:
40
Ciclo más corto (27)- 19 = 8 Ciclo más largo (32) - 11 = 21
En este caso el periodo fértil, donde la mujer debe de abstenerse de tener relaciones sexuales, se encuentra entre el días 8 y el día 21 del ciclo menstrual. Deben llevar ese resultado al calendario,. recordando que el ciclo menstrual empieza el primer día dela menstruación. Conociendo el periodo de fertilidad, la pareja deberá abstenerse de tener relaciones sexuales en esas fechas. Debe tenerse en cuenta que hay varios factores que pueden cambiar hasta los ciclos menstruales más regulares, como: ./ la tensión o estrés ./ Cambios de peso ./ Cambios de nivel de actividades ./ Parto ./ Cambios hormonales naturales.
Ventajas
./ Nulo costo económico . ./ Educa a la pareja sobre los cidos de fertilidad de la mujer.
41
Desventajas ./ Exige largos períodos de abstinencia para que sea efectivo . ./ Estrecha cooperación entre ambos miembros de la pareja y de compromiso real por parte del hombre . ./ Exige registros diarios detallados de los ciclos menstruales . ./ No es efectivo para mujeres con ciclos menstruales irregulares.
Efectividad ./ Su efectividad se encuentra por debajo del 70%
El método del ritmo, ogino knaus o calendario: Es uno de los métodos naturales tradicionales para evitar el embarazo. En efecto, éste método, como todos los métodos naturales, se basa en que la mujer identifique su período fértil y se abstenga de tener relaciones en esos días. Para ello es fundamental que la mujer identifique el día que ovula.En el método del ritmo o calendario se calcula el día de la ovulación mediante una fórmula basada en el comportamiento de las menstruaciones de la mujer durante varios meses. Si repetitivamente
42
transcurren 28 días entre una y otra menstruación, esa mujer está ovulando el día 14 de su ciclo y debe suponerse que el intervalo de fertilidad se extiende desde 7 días antes de la ovulación hasta 3 días después de la mismo. Es decir, para evitar el embarazo, esa mujer no debiera tener relaciones sexuales desde el día octavo hasta el día 17 del ciclo.Este método es uno de los métodos naturales más antiguos descritos y ha sido usado por muchos años, sin embargo, es también uno de los métodos más inexactos y con mayor porcentaje de falla, que resulta en embarazos no deseados, ya que la ovulación de la mujer puede variar por diversas circunstancias.
2.3. MÉTODO DE LA TEMPERATURA :BASAL Este método anticonceptivo se basa en el hecho de que la temperatura corporal de la mujer aumenta, durante el ciclo menstrual ovulatorio, es decir que se compone de dos partes claramente distinguibles entre sí. Esta diferencia de temperatura entre una y otra fase se debe a la influencia hormonal natural de la mujer; primero a la acción de los estrógenos, producidos en la primera fase desde la menstruación hasta la ovulación,
que bajan
ligeramente
la
temperatura, y a la posterior acción de la progesterona producida durante la segunda fase correspondiente al tiempo desde que ocurre
43
la ovulación hasta la siguiente menstruación y que hace que la temperatura se eleve ligeramente.
Al tomar la temperatura cada día y registrarla gráficamente, se observa que dicha temperatura es más baja durante la primera mitad del ciclo y la ovulación ocurre antes o al mismo tiempo en que la temperatura se eleva, es decir: o el último día de la fase baja de temperatura o el primer día de la elevación de temperatura.Para evitar el embarazo es preciso no mantener relaciones sexuales durante al menos los siete días anteñores al día en que se espera que aumente la temperatura y los tres días posteriores a dicho aumento. La eficacia de este método es mayor cuando no se realiza el coito desde el primer día del ciclo menstrual hasta cuatro días después del aumento de la temperatura, lo que presupone la limitación de las relaciones sexuales a unos 1O días en cada ciclo.
Es necesario recordar que existen numerosos factores que pueden alterar la temperatura corporal: • Así como las infecciones bacterianas (tales como una infección respiratoria, del tracto urinario o un dolor de garganta) y las infecciones víricas (tales como resfriados o gripe). • La tensión emocional y la falta de sueño pueden producir incrementos pequeños o moderados de la temperatura corporal.
44
• Los patrones menstruales irregulares y las situaciones en las que la ovulación se retrasa o es irregular, hacen que el método de la temperatura sea poco fiable o ineficaz. Efectividad del Método: inferior al 80%.(15) Ventajas ./
No hay efectos secundarios .
./
Ningún costo económico.
Desventajas ./
Requiere disciplina y motivación para hacerlo todos los días
./
Muchos factores
ambientales,. emocionales y
problemas
médicos, pueden alterar la temperatura y determinar un mal registro . ./
No protege de ITS.
2.4. MÉTODO DE MOCO CERVICAL O BILLINGS El Dr. y la Dra. Billings desarrollaron un método que permite reconocer los cambios en el moco cervical y su relación con los días más fértiles. Es uno de los mejores métodos de planificación natural de la familia. Consiste en verificar los cambios producidos en el moco cervical del cuello uterino, en las distintas fases del ciclo menstrual. Así se puede determinar con alta seguridad, la presencia de un peñodo
1
45
infértil o fértil. la sola presencia de moco cervical con características de fertilidad obliga a abstenerse de las relaciones sexuales. Aunque la técnica es sencilla y segura, para su correcto uso, se requiere de un aprendizaje previo que involucra a la pareja y un compromiso de ésta para seguir este método con responsabilidad. las hormonas que regulan el ciclo menstrual también actúan sobre el cuello del útero y hacen que éste produzca la secreción de mucosidad. la mucosidad secretada se acumula en el cuello del útero y en la vagina y cambia su calidad y cantidad antes y durante la ovulación. Con instrucción personal adecuada, muchas mujeres aprenden a reconocer estos cambios. Dicha instrucción, en general, se brinda de manera personal.
El método Billings: Es uno de los mejores métodos de planificación natural de la familia. Consiste en verificar los cambios producidos en el moco cervical del cuello uterino, en las distintas
r
46
fases del cido menstrual. Así se puede determinar con alta seguridad, la presencia de un período infértil o fértil. la sóla presencia de moco cervical con características de fertilidad obligan a abstenerse de las relaciones sexuales. Aunque la técnica es sencilla y segura, para su correcto uso, se requiere de un aprendizaje previo que involucra a la pareja y un compromiso de ésta para seguir este método con responsabilidad.
El Patrón del Moco
• Durante el periodo menstrual, el flujo no permite reconocer el moco cervical. • Al periodo menstrual le siguen algunos días en los que no se observa moco. Estos se conocen como los "días secos". Si el ciclo es largo, estos días pueden considerarse días seguros. • A medida que el ówlo empieza a madurar, aumenta la producción de moco. Entonces, éste empieza a aparecer en la abertura de la vagina. En general', es de color amarillento o blancuzco. Además es turbio y pegajoso o viscoso. • la mayor cantidad de moco cervical generalmente aparece antes de la ovulación. El moco es transparente y escurridizo y parece clara de huevo cruda. Cuando el moco se puede extender
entre
los
dedos,
se
lo
denomina spinnbarkeit:
palabraalemana que significa elástico. Ha comenzado el periodo
47
de los "días escurridizos". Éste es el pico del periodo de fertilidad. • Aproximadamente cuatro días después de que comienzan los días escurridizos, el volumen del moco puede disminuir. Nuevamente,
se
volverá
turbio
y
pegajoso,
y
pueden
presentarse algunos días secos antes de que comience el periodo menstrual. Estos días también se consideran días seguros. Se puede controlar el moco cervical de distintas formas.
• Limpiar la abertura vaginal con papel higiénico antes de orinar y controlar el color y la textura de la mucosidad. • Controlar el color y la textura del flujo en su ropa interior. • Controlar el color y la textura del moco colocando los dedos (que deben estar limpios) en la vagina.
El patrón natural del moco de ·una mujer puede estar alterado por las siguientes causas:
• La lactancia. • Cirugía en el cuello del útero, especialmente con crioterapia o procedimientos de extirpación por electrocirugía. • El uso de duchas vaginales, o productos de "higiene femenina".
48
• Uso reciente de anticonceptivos hormonales, como, por ejemplo, anticonceptivos de emergencia. • Espermicida. • Infecciones de transmisión sexual. • Vaginitis.
Días seguros usando el método del moco
No tenga relaciones sexuales vaginales sin protección durante los días inseguros.
• Los días del periodo menstrual no se c
El riesgo del síndrome de choque tóxico es mayor si el diafragma permanece adentro durante más de veinticuatro horas.
};>
El uso de un diafragma y un espermicida puede aumentar el riesgo de contraer una infección de las vías urinarias. Si la
65
infección vuelve a ocurrir, es posible que el diafragma sea demasiado grande o demasiado pequeño. Algunas mujeres podrían tener que cambiar de método anticonceptivo.
EFECTOS SECUNDARIOS );;>
Un posible efecto secundario es una reacción alérgica al látex o al espermicida.
CÓMO USAR UN DIAFRAGMA
Paso 1 Si tiene espermicida, póngalo en el centro del diafragma. Luego unte un poco con un dedo por todo el borde del diafragma. Paso2 Apriete el diafragma para doblarlo a la mitad. Paso 3 Con la otra mano, ábrase los labios de la vagina. Métase el diafragma en la vagina. la mejor manera de hacerlo es empujándolo hacia su espalda. Paso 4. Revise la posición del diafragma metiendo uno de sus dedos en la vagina. Trate de sentirse el cérvix a través del hule del diafragma. El cérvix se siente firme, como la punta de su nariz. El diafragma debe cubrir el cérvix. Paso 5.
o
66
Si el diafragma está en el lugar correcto. usted no sentirá que lo tiene puesto. Paso 6. Déjese el diafragma PARA QUITARSE EL DIAFRAGMA
Meta uno de sus dedos en la vagina, póngalo detrás del borde delantero del diafragma y jale hacia abajo y hacia afuera. A veces ayuda empujar los músculos hacia abajo al mismo tiempo, como si estuviera obrando. Lave el diafragma con agua y jabón, y séquelo. Sosténgalo contra la luz para revisar si tiene algún hoyito. Aunque sea muy pequeño el hoyito, reemplácelo por un nuevo diafragma. Guárdelo en un lugar limpio y seco.
3.4. LOS ESPERMICIDAS
El espermicida es un método químico en forma de espuma,· crema, jalea, supositorio (una preparación sólida que se derrite después de que se introduce en la vagina) o película (hojas delgadas). Los espermicidas se pueden usar con todos los demás métodos de barrera excepto con la esponja, la cual ya contiene un espermicida. Los espermicidas no proveen protección contra las infecciones sexuales. Dado
qu~
Jos espermicidas pueden irritar las paredes
67
vaginales, pueden provocar pequeños rasguños que dejen pasar al VIH con más facilidad a la sangre. Cuándo ponerse el espermicida.-Los supositorios deben ponerse en la vagina de 1O a 15 minutos antes de tener relaciones sexuales. La espuma, la jalea y la crema funcionan mejor si se ponen en la vagina justo antes del acto sexual. Si pasa más de 1 hora antes de tener relaciones sexuales, añada más espermicida. Añada un nuevo supositorio o un aplicador lleno de espuma, jalea o crema cada vez que tenga relaciones sexuales. CÓMO SE USA Cuando se usa solo, el espermicida se debe introducir en la vagina cerca del cuello uterino no más de treinta minutos antes de tener . relaciones sexuales. Debe permanecer dentro de la vagina durante
6-8 horas después del acto sexual. El espermicida se debe volver a aplicar cada vez que se tengan relaciones sexuales.
BENEFICIOS ~
Los espermicidas son fáciles de usar.
~
No son costosos.
~
Se pueden comprar sin receta médica.
~
No afectan las hormonas naturales de la mujer.
~
Se pueden usar durante la lactancia materna.
68
RIESGOS
Cuando se usan solos, los espermicidas no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual, como la infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El uso frecuente de espermicidas puede causar cambios en el revestimiento de la vagina y el recto, que a su vez aumentan el riesgo de contraer el VIH de una pareja infectada. Los espermicidas solo se deben usar si su riesgo de contraer el VIH es mínimo.
EFECTOS SECUNDARIOS
Algunos posibles efectos secundarios son reacciones alérgicas al espermicida y vaginitis.
CÓMO PONERSE EL ESPERMICIDA
1. Lávese las manos con agua y jabón_ 2. Para usar espuma, agite el envase de la espuma rápidamente, como 20 veces. Luego oprima la boquilla para llenar el aplicador. Para usar jalea o crema, atornille el tubo del espermicida al aplicador. Uene el aplicador apretando el tubo de espermicida. Para usar supositorios vaginales, quíteles la envoltura y mójelos con agua o con saliva_ (NO se ponga el supositorio en la boca.)
69
3. Con cuidado, póngase el supositorio o el aplicador en la vagina, lo más hondo que pueda. 4. Si está usando un aplicador, empuje el émbolo hasta vaciar el aplicador en la vagina, y luego saque el' aplicador. 5. Enjuáguelo con jabón y agua limpia. Déjese el espermicida en la vagina por lo menos durante 6 horas después de tener relaciones sexuales. No se haga lavados ni trate de enjuagarse la vagina. Si le gotea crema de la vagina, use una toalla higiénica, algodón o un trapo limpio para protegerse la ropa.
3.5. CAPUCHÓN CERVICAL El capuchón cervical es una goma pequeña, delgada o cúpula de plástico con forma de dedat Es más pequeño que un diafragma, se ajusta bien sobre el cuello uterino y se mantiene en su lugar por medio de succión. El capuchón no es muy utilizado debido a que su colocación es difícil y poco práctica. El capuchón cervical es una cúpula pequeña de plástico que se coloca sobre el cuello uterino y permanece en su sitio por succión. Este método debe usarse con un espermicida. El capuchón cervical tiene un tirante sobre la cúpula que se usa para su extracción. Este método lo debe adaptar a l'a medida y recetar un proveedor de atención médica.
70
El capuchón cervical no protege contra las enfermedades de transmisión sexual, incluida la del VIH. Se debe usar un condón masculino o femenino junto con el capuchón cervical para proporcionar protección contra las enfermedades de transmisión sexual. El cuidado del capuchón cervical es semejante al del diafragma. Es necesario examinarlo con frecuencia para determinar si se ha desgastado o tiene agujeros. También se tiene que reemplazar una vez al año. (17). Podña ser necesario hacer ajustes al capuchón después de tener un bebé o aumentar o perder peso. Espere 6 semanas después de dar a luz para usar un capuchón cervical. De esa manera el tamaño del útero y el cuello uterino se habrá normalizado. El capuchón cervical es menos eficaz en las mujeres que han dado a luz.
CÓMO SE USA
Hay que seguir tres pasos bási.cos para introducir un capuchón cervical: 1. Aplique una crema o jalea con espermicida dentro de la ranura entre el borde y la cúpula del capuchón. 2. Apriete el capuchón con los dedos e introdúzcalo en la vagina. Empuje el capuchón hasta el cuello uterino de manera que quede cubierto completamente.
71
3. Compruebe que el cuello uterino esté cubierto cada vez, antes y después de que tenga relaciones sexuales. Esto se hace presionando la cúpula del capuchón.
El capuchón debe permanecer adentro durante 6 horas pero no más de 48 horas en total. Si tiene relaciones sexuales más de una vez durante este período, no necesita volver a aplicar espermicida.
BENEFICIOS );;>
No afecta las hormonas naturales de la mujer.
);;>
Se puede usar durante la lactancia materna a partir de la sexta semana del parto.
);;>
Se puede introducir durante un máximo de 6 horas antes de tener relaciones sexuales.
RIESGOS
);;>
Los métodos anticonceptivos que necesitan espermicidas solo se deben usar si su riesgo de contraer la infección del VIH es mínimo. El uso frecuente de espermicidas puede aumentar el riesgo de contraer el VIH de una pareja infectada (consulte el cuadro).
72
};;>
Para evitar este mayor riesgo de infección, incluido el de contraer síndrome de choque tóxico, el capuchón cervical no se debe usar durante el periodo menstrual.
);>
El uso de un capuchón cervical y un espermicida puede aumentar el riesgo de contraer una infección de las vías urinarias.
EFECTOS SECUNDARIOS
Reacción alérgica al espermicida e irritación vaginal u olor desagradable.
3.5.1 ESPONJA VAGINAL
Es una esponja sintética y bf:anda, que está impregnada de espermicida. Se humedece con la jalea o pomada y se introduce en la vagina, hasta topar con el cuello del útero en donde se deja durante toda la relación
sexual~.
Es bastante parecido al diafragma,
ya que actúa como mecanismo de barrera. Después de la relación sexual,. la esponja debe permanecer en su lugar hasta por 8 horas. Este método está disponible sin prescripción en la mayoría de farmacias Esponja hecha de poliuretano suave sintética blanda impregnada de espermicida que se humedece y mete en la vagina sobre el cérvix la esponja atrapa y absorbe el semen y se retira 6 horas después. (18).
73
VENTAJAS ~
Colocar 24 horas antes del acto sexual.
~
No requiere acudir al médico para su inserción.
~
No requiere de otro espermicida.
~
Recomendable para las relaciones irregulares.
DESVENTAJAS
~
Más de 24 horas dentro, provoca inflamación pélvica.
~
A veces es difícil de retirar.
~
No permite.eliminar las secreciones uterinas.
~
Desarrolla olores desagradables y alergias.
EFECTOS SECUNDARIOS
~
Irritación.
CONTRAINDICACIONES
~
Mujeres puérperas.
~
Mujeres que estén menstruando.
~
Mujeres con antecedentes de choque.
EFECTIVIDAD ~
Entre 18 y 28 embarazos por cada 100 mujeres en 1 año de uso, es más efectiva cuando se utiliza con un espermicida.
74
CAPITULO IV
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
4.1. INTRODUCCIÓN
Los anticonceptivos hormonales, desarroUados en la década de 1960, representan uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en todo el mundo. ya que pueden ser usados por mujeres de cualquier edad, hayan tenido o no hijos. Están compuestos son derivados de las hormonas femeninas: estrógeno
y
progesterona.
Existe
una
gran
variedad
de
anticonceptivos hormonales que presentan diferentes combinaciones
y concentraciones de los derivados de estas dos hormonas; pueden contener un preparado de progestágeno o estar combinados con un preparado sintético de estrógeno. Son sumamente eficaces y seguros. aunque algunos requieren uso correcto y sistemático por parte de (:as mujeres para lograr su máxima efectividad. Su mecanismo de acción en inhibir el eje hormonal de la mujer de tal manera que no se produzca la ovulación.
75
la anovulación se logra a partir de una fuerte inhibición de la hormona folículoestimulante (fSH) de la mujer ejercida por el estrógeno exógeno y, por otro lado. una inhibición del pico de la hormona
luteinizante
(LH)
ejercida
por
el
componente
progestacional del anticonceptivo. Esto genera, a su vez, una inhibición del desarrollo folicular, de la ovulación y de la formación del cuerpo lúteo. Cuando se toman anticonceptivos, los folículos comienzan a desarrollarse, pero se detienen y se atrofian. los progestágenos sintéticos son responsables de la inhibición de la ovulación ya que impiden que se produzca el pico de la hormona luteinizante (lH) también modifican las características del moco cervical haciéndolo más espeso y hostil a la penetración de los espermatozoides, mientras que el componente estrogénico del preparado anticonceptivo permite tener ciclos más regulares y es el responsable de generar el sangrado durante la semana en que no recibe el anticonceptivo, denominada descans.(19).
OBJETIVOS
•
Impedir la concepción mediante acciones sobre el eje hormonal de la mujer, o por acción local inhibiendo el ascenso de espermatozoides.
76
4.2. ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales han sido y siguen siendo el método más usado de los que componen este grupo de anticonceptivos hormonales. Se administran en cidos de 28 días, mediante la toma diaria del preparado durante tres semanas, seguida de una de descanso. Para que la anticoncepción sea efectiva desde el principio, debe iniciarse la toma el primer día del cido menstrual.
4.2.1. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS O PÍLDORAS
Los anticonceptivos orales combinados están compuestos por derivados de las hormonas femeninas: un estrógeno y un progestágeno. Fueron comercializadas desde principios de los años 1960, las primeras presentaciones contenían altas dosis de estrógenos y progestágenos, pero desde entonces a la fecha ha habido una reducción gradual en su dosificación para disminuir los efectos colaterales estrogénicos .los primeros anticonceptivos orales contenían un intervalo de 50 -150 microgramos (ug) de estrógeno y 1O mg de gestágeno. En la actualidad se comercializan y utilizan los anticonceptivos denominados de baja dosis, con concentraciones de etinilestradiol (EE) que varían entre 35, 30, 20 o 15 microgramos (~g).
77
Mecanismo de acción
Los anticonceptivos combinados orales suprimen la ovulación inhibiendo el hipotálamo, la hipófisis y la liberación de hormonas ováricas, con ello las hormonas folículo estimulante y luteinizante necesarias para estimular la ovulación son reducidas drásticamente. La progesterona de la píldora estimula los cambios del moco cervical; este se hace espeso,
lo que dificulta el paso de los
espermatozoides. Los cambios en el endometrio que inhiben l'a implantación son efectos secundarios a la píldora, aunque no hay evidencia que esto contribuya al efecto anticonceptivo.
Tipos de presentación
Los
anticonceptivos
combinados
hormonales
poseen
2 ·
presentaciones: •
Blíster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas). (Ver figura 1,)
•
Blíster o envase con 28 comprimidos, en dos opciones:
);»
21 comprimidos activos + 7 inactivos (sin hormonas), de diferente color y que sirven como "recordatorio". (Ver figura 2).
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24 comprimidos activos + 4 inactivos (Ver figura 3).
o 78
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FIGURA2
FIGURA3
Modo de administración
1. Requisitos previos para utilizar un anticonceptivo hormonal combinado: La Organización Mundial, de Salud (OMS) solo recomienda un control de la presión arterial antes de suministrar anticonceptivos orales combinados.
2. Modo de tomar: El modo de administración varía según se trate de un blíster de 21 o de 28 comprimidos: • Envase o blister de 21 comprimidos: la usuaria debe tomar una píldora el primer día de su ciclo menstrual: uno por día, siempre en el mismo horario. Después descansa 7 días (no debe tomar la pastilla por 7 días) y reinicia el tratamiento con un nuevo envase
79
en el octavo día, aLmque aún dure el sangrado. Durante este período de 7 días de descanso debeña aparecer el sangrado. • Envase o blíster de 28 comprimidos (24+4 y 21 +7): la usuaria debe tomar un comprimido por día, siempre en el mismo horario. Una vez terminado el envase debe reiniciar uno nuevo sin ningún día de descanso. En lugar de realizar el descanso, en este caso se toman los comprimidos placebos (4 o 7 según la presentación), generalmente de color diferente en el blister. El sangrado aparecerá durante la semana en la que se toman los comprimidos placebo o durante el inicio del siguiente blister o envase. En ambos casos: • Es importante respetar la hora de toma de la píldora. • Tanto durante los 7 días de descanso como durante la toma de los comprimidos placebo, el efecto anticonceptivo está garantizado, siempre y cuando se hayan tomado adecuadamente 7 comprimidos activos previos. Ejemplo: Si la menstruación inició el día 2 de _"
"~----
D
l
GJ.:
___
abril, ese mismo día se toma la ~-
-----:.·-
V 10.000 mujeres seguidas por 8 a 14 años demostró una falla global de 18.5 por 1000 procedimientos; las tasas variaron entre 7.5 y 36.5 por 1000 siendo la más efectiva la resección parcial postparto de las trompas. La vasectomía, que es la sección de los conductos deferentes del varón, puede realizarse con anestesia local como procedimiento de oficina. Muy eficaz y segura como técnica anticonceptiva, al igual que con las técnicas
definitivas
en
la
mujer,
debe
aconsejarse
adecuadamente a ambos miembros de la pareja ya que es 150
considerado como un procedimiento definitivo, a pesar de existir la posibilidad de reparación y recuperación de la fertilidad.
6.3. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA •
Diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos de enfermería en la esterilidad están relacionados con el impacto físico y emocional sobre la pareja, los procedimientos cruentos y la instrucción correspondiente. Son ejemplos: 1. Alteración del mantenimiento de la salud. Uno o los dos cónyuges están usando métodos de superación ineficaces. 2. Trastorno de la autoestima. La pérdida de la capacidad reproductiva puede cambiar la imagen de uno mismo. 3. Alteración del afrontamiento familiar o individual. 4. Conductas que promueven la salud respecto al ciclo menstrual, la fisiología de la reproducción sexual e intervenciones médicas. Estas conductas pueden ser dificultadas 'por el miedo a lo desconocido. 5. Alteración de los patrones de sexualidad en relación con invasión de la intimidad, pérdida de la espontaneidad en relación sexual o exploraciones diagnosticas amplias. 6. Dificultad de decisión durante el proceso de tratamiento o en la elección de alternativas para la fecundación.
151
•
Resultados esperados
Un aspecto esencial en la asistencia de la pareja estéril es ayudarles a conservar la sensación de control. Fomentar la sensación de una participación activa en la organización y en el tratamiento del problema es una parte integrante del objetivo. La pareja debe ser capaz de: 1. Describir con precisión los factores fisiológicos y psicológicos que influyen en su esterilidad. 2. Compara los costes, los fines y los progresos en la exploración de la esterilidad antes de tomar decisiones. 3. Asistir a las sesiones de asesoramiento y tratamiento para impulsar el avance en el programa de trabajo de la esterilidad. 4. Cumplir con el régimen manteniendo gráficos exactos sobre ovulación/relaciones sexuales/menstruación. La pareja se atendrá al calendario de relaciones sexuales y al régimen de medicación. 5. Expresar la sensación de autovaloración y suficiencia o ser capaz de expresar la necesidad de ayuda.
•
Actuaciones de enfermería
La asistencia de enfermería para la pareja estéril exige mucha sensibilidad, madurez y cordialidad. las parejas necesitan un interlocutor sincero que no sea autoritario ni se comprometa emocionalmente con sus complejos problemas. Un miembro del 152
equipo de enfermería puede no ser capaz de dar las "respuestas correctas" para "centrar' sus prob!.emas. Puede ser necesario ayudar a la pareja a sufrir la pérdida de un cuerpo "perfecto" y colaborar para que se encuentren un método de afrontarlo con sus nuevas identidades físicas y sexuales. la asistencia de enfermería conlleva también
la documentación de los registros. Un plan de
asistencia en enfermería incluiría: 1. Procurar intimidad. 2. Estimular el dialogo para proporcionar los cimientos de una relación de confianza entre el personal de enfermería y la pareja. 3. Identificar las áreas con falta de conocimiento y enseñar las técnicas de autoevaluación. 4. Determinar la disposición de la pareja para aprender y captar información en unión del médico u otros miembros del equipo sanitario. 5. Ayudar a la pareja a la identificación de planes a largo plazo, incluyendo establecer un tiempo límite para los tratamientos y para optar por la inseminación artificial, la adopción o por seguir estando sin hijos si la esterilidad no puede ser superada. 6. Colaborar para que la pareja reconozca y haga uso de sistemas de apoyo externos, otros miembros de la familia o religiosos o grupos de apoyo.
153
7. Ayudar a la pareja a sustentar el matrimonio través de este tiempo estresante. 8. Respetar y defender la opción de la pareja y el método de reproducción.
6.4. INFERTILIDAD La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas. Los términos esterilidad e infertilidad en ocasiones son usados de manera intercambiable y algunas veces definen poblaciones diferentes. En la literatura hispana, la definición de la palabra esterilidad es la dificultad de lograr un embarazo, al tiempo que el término infertilidad es utilizado cuando se desarrolla el embarazo pero es interrumpido en algún momento; por lo tanto, es utilizado como sinónimo de pérdidas recurrentes de embarazo. Por el contrario, en la literatura inglesa el: término infértil se refiere a la pareja que no logra alcanzar un embarazo, ya sea por la imposibilidad de que la mujer quede embarazada mediante los medios naturales (esterilidad),. o cuando existen las posibilidades pero el embarazo no ocurre (subfertilidad), o si el embarazo efectivamente se desarrolla pero no culmina con el nacimiento de un recién nacido vivo. Por el. contrario, la población fértil es definida
154
como la de aquellas mujeres que quedan embarazadas después de un tiempo razonable de relaciones sexuales regulares. El concepto de "tiempo razonable" es discutible; la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992a) así como la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana (ESHRE,
1996) en su
recomendación menciona un plazo mínimo de dos años para desarrollar el embarazo; si éste no ocurre después de ese tiempo, la pareja es considerada infértil. Desde un punto de vista práctico, la mayoría de los médicos inician los estudios de una pareja infértil luego de un año de haber fracasado los intentos de embarazo. Además, debido al impacto de la edad sobre la fertilidad, cuando una mujer tiene más de 39 años, podría ser aconsejable comenzar el estudio aunque solo hayan transcurrido seis meses de intentos fracasados. En consecuencia, no se justifican los límites estrictos para comenzar un estudio de una pareja infértil, dado que el tiempo de espera debería estar relacionado con la edad de la
muj~r,
los
antecedentes de alteraciones que afectan la fertilidad, los deseos de la pareja, etc. La fecundidad es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un ciclo menstrual específico y es 20%, dependiendo de su edad. Esto lleva a que el tiempo promedio para desarrollar un embarazo sea de aproximadamente cuatro meses. La , fertilidad es la capacidad de tener un recién nacido vivo.
155
•
Edad y fertilidad
La edad de la mujer es uno de los factores más importantes al evaluar una pareja con problemas de fertilidad. El deseo de quedar embarazada a los 40 años de edad no solo implica una baja posibilidad de éxito, sino también un aumento del riesgo de padecer dolencias maternas del, embarazo como preeclampsia, hipertensión
y diabetes, al igual que anomalías cromosómicas fetales y pérdidas del embarazo. la dedinación de l!a fertilidad femenina comienza a los 30 años de edad y se hace más pronunciada a los 40. La posibilidad de un embarazo a tos 40 años de edad es del 50% del de las mujeres más jóvenes, mientras que la incidencia de abortos espontáneos se duplica o triplica Según los excelentes resultados obtenidos mediante la donación de óvufos, el principal efecto que 1
tiene la edad sobre la capacidad reproductiva de las mujeres está casi exclusivamente determinado por la edad del óvulo, dado que la posibilidad del embarazo depende más de la edad de la donante que de quien lo recibe. Fundamentalmente el efecto negativo que tiene la edad sobre el óvulo es que lo hace ineficaz para completar la primera división meiótica normal y tal vez comenzar en forma adecuada la segunda meiosis. Por consiguiente, es defectuoso el número de cromosomas que quedan en el pronúcleo femenino al haberse completado la
156
segunda meiosis después de la fertilización. Esto da lugar a embriones con un desequilibrio cromosómico suficientemente serio como para impedir la evolución del embarazo. Esto significa que además de la edad, otros factores afectan también la disponibilidad folicular,
como agentes genéticos,
enfermedades
autoinmunes,
anomalías cromosómicas,
tabaquismo,
cirugías de ovario,
endometriomas, quimioterapia, radioterapia, adherencias pélvicas, exposición a Chlamydia y otros. Muchos hombres también son subfértiles. Sobre la base de diferentes estándares para el diagnóstico clínico y seminal, la OMS ( 1992a) ha sugerido varios esquemas para la clasificación de la esterilidad masculina. Algunas clasificaciones se discuten hoy y muchas de ellas son descriptivas más que etiológicas. Se reconoce cada vez más la contribución de los factores ambientales, ocupacionales y especialmente genéticos. El mayor obstáculo para un estudio epidemiológico significativo del factor masculino es la dificultad para realizar un diagnóstico correcto en presencia o ausencia del problema en sí. Tradicionalmente, el diagnóstico de esterilidad masculina se ha basado en el ensayo convencional del semen_ Este incluye infonnación sobre volumen, concentración
espermática.
motilidad
y
morfología.
Desgraciadamente, hay un considerable número de defectos que limitan el valor diagnóstico de este estudio. B mayor obstáculo es la 157
acentuada variabilidad intereyaculación que existe en el análisis de las muestras de semen. Además, muchos de los estudios de semen son hechos de una manera subjetiva y muestran diferencias importantes entre los distintos laboratorios e inclusive entre los técnicos de un mismo laboratorio, lo que lleva a una alta consistencia ínter e intralaboratorio. A pesar de que la OMS ha establecido un rango normal de valores, éstos no se consideran en términos de su valor diagnóstico por su relación con la población fértil. Por consiguiente, en muchas parejas con un diagnóstico original de esterilidad inexplicada, al aplicarse más adelante los análisis adecuados, se puede encontrar que tienen una causa específica. Por lo tanto, parece lógico que cada laboratorio defina sus valores normales con base en sus poblaciones respectivas. •
Identificación de las causas de infertilidad
Se debe realizar un estudio metódico de todos los factores probables de fracaso para alcanzar un embarazo en todas las parejas que consultan por infertilidad. El factor ovulatorio, que resume el desarrollo, maduración y la ruptura adecuadas del folículo, está presente en alrededor del 20% de las parejas. El factor útero-tubárico-peritoneal incluye el estudio de la integridad tubárica; la cavidad uterina y la presencia de adherencias pélvicas que comprometan la anatomía del aparato genital femenino; se observa en 30% de las parejas.
158
El factor de migración espermática induye el estudio de la relación entre el moco cervical, y los espermatozoides. las alteraciones en estas variables encierran una reducción en el número y la motilidad de los espermatozoides y su desplazamiento dentro del moco cervical, los cuales son prerreqt.Jisitos para llegar a las trompas y fertilizar el óvulo. Esta situación ocurre en 10% de los casos con semen normal. El factor masculino también corresponde al estudio del semen. Se sabe que varias afecciones provocan alteraciones en la calidad y cantidad en la muestra de varicocele,
infecciones
espermato~oides;
genitales,,
éstas incluyen
traumatismos,
cirugías,
disfunciones genéticas, sustancias tóxicas, etc., que ocurren en alrededor del 30% de las parejas. la endometriosis es una patología que coexiste con infertilidad o sin ena. Si lo hace puede estar afectada la calidad de la ovu1ación, junto con la estructura y permeabilidad de los oviductos debido a adherencias e implantes. En opinión de algunos autores, incluso la endometriosis puede ser la causa de pérdidas de embarazo. Alrededor del 40% de todas las parejas que consultan por infertilidad habitualmente presentan una combinación de agentes; es decir, un factor femenino combinado con un trastorno masculino. Por lo tanto, el estudio de la infertilidad siempre se debe hacer considerando la pareja en conjunto: el hombre, la mujer y las 159
interrelaciones entre ellos. Finalmente, existen descripciones de infertilidad inmunológica e infertilidad debida .a factores genéticos. Si bien estas dos categorías no corresponden a ningún tipo particular de infertilidad, la presencia de algunas alteraciones de esta naturaleza
puede
provocar
fracaso
en
la
reproducción.
Aproximadamente el 15% de las parejas, inclusive cuando se han considerado todos los factores antes mencionados, pueden no exhibir ninguna alteración objetiva que Ueve a un diagnóstico definitivo. Entonces son dasificados como pacientes con infertilidad inexplicada, por lo menos al momento del diagnóstico(41 ). Causas de infertilidad femenina •
Infertilidad anovulatoria
La anovulación es definida como la condición en la cual el desarrollo y la ruptura folia.dar están alterados y por lo tanto el ovocito no es liberado del folículo; se han identificado varias causas, las cuales encierran la insufi.ciencia ovárica, intrínseca, que incluye factores genéticos autoinmunes. y otras como la quimioterapia. La disfunción ovárica, secundaria a la regulación gonadotrópica es otra causa. Puede subdividirse en causas especificas tales como la hiperprolactinemia y el síndrome de Kallmann, y funcionales que incluyen
bajo peso corporal,
medicamentos
e
infertilidad
exceso de ejercicio, idiopática..
La
uso de
deficiencia
de 160
gonadotropina se ve en casos de tumor hipofisario, necrosis de la hipófisis y trombosis. Pueden ocurrir aUeraciones de la acción de las gonadotropinas como en el síndrome de ovario poliquístico. En mujeres en quienes se sospecha una falla ovulatoria, las causas más frecuentes de la anovufación pueden derivar de una de las siguientes condiciones (42). •
Hiperprolactinemia
Se pueden esperar variaciones en la dosificación de prolactina, dependiendo de las concentraciones de estrógeno en la paciente; por lo tanto, bajo condici.cmes hipoestrogénicas se consideran normales valores entre 20 y 25 ng/ml', mientras que si la concentración
estrogénica:
es
superior,
las
concentraciones
habituales son de 30-40 ng/rnl!. La prolactina es una hormona con una sensibilidad de secreción considerable,
debido
a que
concentraciones elevadas de prolactina pueden provenir de sustancias tales como medicaciones digestivas, antidepresivos, neurolépticos, antih[pertensivos, así como condiciones de estrés, ejercicio excesivo, alta ingesta proteica, traumatismo torácico, cirugías, relaciones sexuales y otros factores. La hiperprolactinemia altera los pulsos de secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y con base en las concentraciones de prolactina circulantes, pueden aparecer manifestaciones clínicas '
tales como una fase lútea inadecuada, anovulación y amenorrea. Es
161
de rigor el estudio de la función tiroidea en todas las mujeres con hiperprolactinemia, dado que habitualmente aparece hipotiroidismo con concentraciones elevadas de prolactina(43). •
Hipogonadismo hipogonadotrópico
Esta afección se expresa por concentraciones de estradiol 20 mUI/ml en determinaciones repetidas. Esta es la situación habitual en las pacientes menores de 40 años de edad con insuficiencia ovárica prematura, mujeres con ovarios resistentes o con trastornos genéticos. •
Ovarios poliquísticos
Se trata de la patología endocrina de mayor prevalencia y la causa más
frecuente
de
anovufación.
las
mujeres
con
ovarios
poliquísticos pueden presentar una amplia gama de síntomas y signos clínicos; sin embargo, la anovufación. y el hiperestrogenismo
162
f
son considerados prerrequisitos en esta patología. En 1844, Chereau describió cambios escleróticas en el ovario humano. En 1935, Stein y Leventhal mostraron el cuadro clásico. La elevación de LH fue descrita en 1958 pero en 1976 la afección fue definida con una LH normal. Más adelante, la presencia de este síndrome fue asociado con resi,stencia a la insulina y durante la década de 1980 se describieron hallazgos ecográficos en mujeres con ovarios poliquísticos.
Esta
cronología
i1~ustra
el
amplio
rango
de
presentaciones cUnicas, la evolución de los criterios diagnósticos y otras fisiopatologías bastante oscuras.
•
Antecedentes clínicos y científicos de la infertilidad anovulatoria
Al evaluar la infertilidad ovulatoria es de fundamental importancia hacer una historia clínica cuidadosa; debe incluir la edad de la menarca,
ciclos
menstruales,
enfermedades
sistémicas
(por
ejemplo, trastornos de 1a función tiroidea), ingesta de medicamentos 1
(tales como agentes citotóxicos, neurolépticos, antidepresivos y antihipertensivos), actividad física, situaciones de estrés y hábitos (incluyendo tabaquismo e ingesta alcohólica). El examen físico debe ser minucioso y considerar el índice de masa corporal, acné, hirsutismo, examen ginecol'ágico que incluya el desarrollo mamario y los genitales externos e internos.
163
•
Infertilidad tubárica-peritoneal
Los factores tubáricos-peritoneales son responsables de 30% de las causas de infertilidad. Las funciones de las trompas de Falopio están íntimamente ligadas a la integridad del epitelio ciliada responsable de la captación de ovocitos. la fertilización tiene lugar en el extremo externo de la sección amputar. Las trompas también participan en el desarrollo temprano del embri'ón y en su transporte a la cavidad uterina.
Por consiguiente,
cualquier alteración
anatómica o funcional de las trompas está asociada con infertilidad. En la sociedad
contemporánea~
los cambios culturales que incluyen,
por ejemplo, el uso de los anticonceptivos, han anticipado el inicio de la actividad sexual varios años antes de alcanzar una estabilidad de pareja o de inclusive considerar la fertilidad. Por lo tanto, hay un mayor riesgo de desarrollar ciertas afecciones relacionadas con la génesis
del
factor
tubárico-peritoneal,
las
cuales
adherencias pélvicas secundarias a infecciones,
incluyen
enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP), cirugías previas o endometriosis. Las infecciones genitales figuran entre los principales culpables del daño tubárico-peritoneal. Muchas ETS pueden estar vinculadas indirectamente con la infertilidad, pero solo dos microorganismos han demostrado tener efectos directos sobre la fertilidad luego de la infección: Neisseria gonorr:hoea! y Chlamydia trachomatis. Las
164
infecciones genitales provocadas por Chlamydia son actualmente la causa más importante de ETS. Este microorganismo es responsable de 60% de las salpingitis agudas en mujeres jóvenes. Se ha sugerido que las probabilidades de infertilidad por factor tubárico, así como el' embarazo ectópico están considerablemente aumentadas con cada episodio infeccioso; la aparición de infertilidad tubárico-peritoneal también está asociada con la severidad de la infección. En términos de prevención de las ETS asociadas con infertilidad, se deberían considerar dos líneas de acción. En primer lugar, la prevención primaria está dirigida a evitar la aparición de infecciones, y debería aconsejarse utitizar métodos anticonceptivos de barrera. En
segundo
lugar,
la prevención secundaria requiere
una
evaluación y tratamiento tempranos en los casos en los que se sospecha salpingitis, con tratamiento de la pareja y control posterior a fin de evitar la reinfección. •
Endometriosis
Hace mucho tiempo se establ:eció, la asociación entre endometriosis e infertilidad. Se ha demostrado una mayor incidencia de pacientes infértiles (48%) en comparación con individuos fértiles (5%). Se han sugerido varias situaciones para explicar la presencia de infertilidad en pacientes con endometriosis. entre las cuales hay alteraciones
165
anatómicas, anovulación y de la fase lútea. No obstante ello, no ha sido posible describir un único mecanismo que sea totalmente responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es indudable que tanto la endometriosis como las adherencias producen distorsiones anatómicas, limitan la movilización de las fimbrias y obstruyen las trompas o causan fimosis. La obstrucción tubárica distal está generalmente asociada con adherencias, mientras que las oclusiones proximales habitualmente están relacionadas con focos de endometriosis intramurales o con crecimiento invasor de las l.esiones peñtoneales. Las principales opciones para evaluar la integridad tubáricaperitoneal son la histerosatpingografía y la laparoscopia. La primera es un procedimiento ambulatorio que calcula la permeabilidad tubárica y la cavidad uterina con complicaciones mínimas de infecciones y sangrado; es sumamente útil para evaluar la permeabilidad tubárica. el diámetro de las trompas y su mucosa. Sin embargo, no se puede utilizar como la única herramienta para el estudio del estado de las trompas, dado que su sensibilidad para evaluar las adherencias peritubáricas es baja. La laparoscopia realizada en la sala de operaciones bajo anestesia general permite una evaluación pélvica completa y un examen de las condiciones extraluminales y peritubáricas, así como la detección de otras
166
afecciones, por ejemplo endometriosis. No se obtiene información sobre la luz de las trompas o el estado de la mucosa. La histerosonografía y la sonosalpingografía pueden ser efectivas, especialmente con el uso de soluciones salinas o materiales de contraste. Sin embargo, la primera evaluación morfológica del útero y de las trompas se debe realizar con histerosalpingografía; luego ir a la laparoscopia, dependiendo de cada caso particular. La histerosonografía y fa salpingosonografía todavía no son sustitutos de los dos primeros métodos, pero brindan una excelente aplicabilidad y su uso puede ser bastante promisorio.
•
Infertilidad uterina
Hay un amplio espectro de anomalías uterinas, ya sea congénitas o adquiridas, asociadas con la presencia de infertilidad o abortos recurrentes. Entre los ejemplos se incluyen alteraciones congénitas, exposición intrauterina a medicamentos, miomas submucosos, pólipos y sinequias. Si bien efectivamente hay una asociación de ese tipo, estas afecciones también pueden darse en forma simultánea con la evolución del embarazo. lo que hace más difícil 1
establecer una relación causa/efecto. Posiblemente esto sea debido a la falta de datos sobre la frecuencia de la aparición de estos hallazgos en pacientes infértites. Estos tipos de alteraciones rara vez son ndetectados mediante el interrogatorio y el examen físico.
167
El
método
de
evaluación
de
primera
línea
es
la
histerosalpingografia. Habitualmente la laparoscopia complementa la información en caso de alteraciones congénitas. La histeroscopia permite la evaluación y la corrección de los defectos de la cavidad uterina en el mismo · procedimiento
quirúrgico.
la
ecografía,
histerosonografía
y
resonancia magnética (RM) contribuyen al diagnóstico de las alteraciones uterinas y brindan información sobre el aparato urinario, un blanco importante de investigación en casos de anomalías congénitas en el1 desarrollo del aparato genital (41 ). •
Migración alterada de los espermatozoides
En 1888, Marion Sims describió .la interacción entre el moco preovulatorio cervical y la motilidad espermática. El estudio de la migración espermática lleva a la determinación de si es adecuada o no la relación sexual, la calidad del moco cervical y cualquier interacción entre ellos. los constituyentes del moco son agua, electrólitos y proteínas que muestran cambios cualitativos a través del ciclo. los estrógenos desempeñan un papel importante en la receptividad y migración de los espermatozoides dado que el moco de preovulación promueve esta actividad a un máximo. Una vez que los espermatozoides son depositados en el saco vaginal, se encuentran con el moco cervical en 180 segundos y el cérvix se 168
\
convierte en un reservarlo de espermatozoides que siguen moviéndose hacia arriba (primero rápido y luego lentamente) en la porción restante del aparato genitaL La manera de evaluar esta relación entre el moco y el semen en primera instancia es con la prueba postcoito o la prueba de SimmsHubner. Es un método simple y permite la detección de alteraciones de la migración de los espermatozoides, presentes en alrededor de 10% de las parejas que consultan por infertilidad. El resultado norn'lal es determinado por la observación de diez espermatozoides móviles en un campo microscópico o moco periovulatorio bajo un mayor aumento. Si el resultado es malo en presencia de moco cervical adecuado y un espermograma normal', puede continuarse con una prueba in vitro de la relación moc:crsemen (prueba de Kremer) o se pueden utilizar pruebas cruzadas para determinar la presencia de causas masculinas o femeninas. La presencia de anticuerpos antiespermáticos. así como ciertos agentes patógenos en el moco cervical lleva a una reducción de la motilidad espermática in vivo. Estas son causas posibles de infertilidad.
169
Causas de infertilidad masculina A pesar de las dificultades diagnósticas, la OMS ( 1992b) sugirió un protocolo de clasificación diagnóstica para el factor masculino en las parejas infértiles. Mediante el, empleo de los datos de la OMS, Combaire y col. (1987) cotejaron informes de 33 centros en 25 países diferentes para mostrar que la incidencia de varicocele es considerable, al igual que l'a oligospermia idiopática. En este . estudio, la incidencia de trastornos endocrinos y genéticos fue rara. Es importante recordar que l'a
p~eja
infértil presenta un gran
número de factores epiderniol.ógicos generales: Por ejemplo, la edad de la mujer ciertamente es el parámetro más importante al determinar la infertilidad Se han detectado concentraciones espermáticas más bajas en fumadores que en no fumadores. los avances recientes en l'a reproducción asistida sin duda han provocado una revolución en el. tratamiento de estas parejas con factor masculino; también han contribuido a conocer mejor la etiología del factor masculino. destacando la importancia de los factores genéticos en este problema. Paradójicamente, esto ha reducido el interés en el estudio clínico del paciente, debido a las escasas posibilidades terapéuticas existentes. Entre los riesgos de adoptar un abordaje de ese tipo se incluyen las preocupaciones sobre la seguridad y los costos de las técnicas de reproducción asistida.
170
•
Disfunción eyaculatoria
Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculación. Aneyaculación significa ausencia de eyaculación, producida por traumatismo como en el caso de los pacientes con una sección completa o incompleta de la médula, que puede ser iatrogénica (luego de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal), farmacológica (ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, etc.), metabólica (diabetes) y psicológica. La eyaculación retrógrada también puede ser de origen traumático, iatrogénico, farmacológico, metabólico o psicológico. La eyaculación prematura que impide una inseminación vaginal adecuada puede tener una causa sistémica, como en algunos casos de esclerosis múltiple. También puede ser debida a inflamaciones como las que aparecen en la prostatitis. La causa más frecuente es la psicológica (41 ). •
Varicocele
El tema del varicocele ha generado controversias desde la primera publicación sobre los aparentes beneficios que surgen de tratar esta afección. Ciertamente la experiencia sugiere que el varicocele es una patología frecuente, en especial en hombres con bajas concentraciones de espermatozoides. La frecuencia observada en individuos jóvenes sanos es entre 1O y 25%. De acuerdo con la 171
OMS ( 1992), entre los hombres que consultaron al médico por problemas de fertilidad, se identificó varicocele en el 11% de aquellos que tenían semen normal y en el 25% con semen anormal. La mayor dificultad reside en determinar si el varicocele realmente afecta la función testicular y por ende al semen. Por otra parte, surge el interrogante de si su cura realmente mejora la fertilidad y si ese es el caso, en qué grupos de pacientes lo hace. Aparentemente el varicocele afecta la espermatogénesis y muestra una relación clara con el semen anormal (OMS, 1992a); sin embargo, los mecanismos no han sido todavía establecidos. Ciertamente ha sido posible correlacionar una falla en la regulación de
la
temperatura
con
deterioro
de
la
calidad
de
los
espermatozoides en presencia de varicocele. Cualquiera que sea la fisiopatología
del
varicocele,
hay
suficiente
evidencia
para
demostrar que produce daño testicular progresivo, y los posibles mecanismos incluyen reflujo de los catabolitos a las glándulas suprarrenales, baja concentración de oxígeno, y aumento de las concentraciones de C02, ácido láctico y norepinefrina. Sin embargo, hay una importante discusión sobre si el tratamiento realmente mejora la fertilidad, con evidencias a favor y en contra. Inclusive hay una publicación que establece una capacidad reducida de los espermatozoides para desarrollar embriones con fertilización asistida en hombres con varicocele.
172
•
Infección de los anexos
Existe un segundo grupo de etiologías frecuentes que también es controvertido de acuerdo con la OMS (1995). No hay duda de que las ETS pueden producir semen patológico; sin embargo, quedan dudas sobre las infecciones subclínicas.
La transmisión de
enfermedades sexuales depende altamente de las razas y las culturas; en Asia, por ejemplo, hay solo una incidencia de 3%, mientras que el valor correspondiente es de 12,2% en África. La gonorrea, por ejemplo, puede producir una obstrucción de los conductos seminales. La Chlamydia en los hombres puede causar una obstrucción tubárica en su pareja femenina. Una de las consecuencias de la infección seminal es la producción más elevada de leucocitos, que puede estar asociada con un aumento de las sustancias reactivas al oxígeno. El incremento de estas sustancias está relacionado con dificultades para tener una concepción espontánea y también para la fertilización in vitro (IVF). Es importante no olvidar que los leucocitos pueden provocar una cantidad excesiva de sustancias reactivas al oxígeno a pesar de que tales aumentos también pueden ser producidos por los espermatozoides anormales. Por consiguiente, el diagnóstico y las implicancias terapéuticas todavía
deben
ser adecuadamente
elucidados.
173
•
Causas sistémicas y iatrogénicas
La exposición a altas temperaturas también ha sido postulada como una causa de insuficiencia testicular, tanto en trabajadores expuestos a altas temperaturas como en aquellos que toman frecuentes baños de vapor. Igualmente se ha propuesto el efecto de la radiación en sus diferentes modalidades sobre la fertilidad, incluyendo la radiación ionizante y la electromagnética de alta frecuencia absorbida por los soldadores eléctricos, por radiólogos o por individuos que trabajan con equipos de telecomunicaciones. Las personas que trabajan con plomo inorgánico. cadmio, · mercurio, manganeso, cromo hexavalente, pesticidas. solventes orgánicos, . gases anestésicos y monómeros plásticos o están expuestos a los mismos también corren el riesgo de desarrollar alteraciones más o menos graves de su función testicular. De cualquier manera, queda daro que en 60% de los casos, independientemente de Jo completo que sea el estudio del paciente, el diagnóstico etiológico en andrología aún está por determinarse. En los últimos años, Jos avances en biología y genética molecular han ayudado a identificar diferentes formas de infertilidad masculina que antes eran clasificadas como idiopáticas. Estos hallazgos son extremadamente importantes porque los trastornos genéticos o de Jos genes que producen esterilidad pueden también afectar otros
174
órganos no reproductores. Un caso para destacar es la agenesia bilateral de los conductos espermáticos, que es una variante leve de la fibrosis quística pancreática. Otro ejemplo es la displasia de la vaina fibrosa que puede coexistir con otras patologías del flagelo de los cilios respiratorios. También debe recordarse que gracias a la lVF y a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), los hombres que eran considerados como irreversiblemente estériles, en la actualidad son capaces de tener sus propios hijos. Si su esterilidad es debida a trastornos genéticos, pueden transmitir la anomalía a generaciones futuras. 6.5. INVESTIGACIÓN DE LA INFERTILIDAD En el mundo se está haciendo progresos significativos
en
la
mejora de los indicadores de salud para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Sin embargo, las nuevas estadísticas de la Organización Mundial de la Salud refieren que las enfermedades no transmisibles (ENT) se incrementan en los países en desarrollo, principalmente debido a las transiciones demográficas y a los nuevos estilos de vida asociados al fenómeno de la urbanización. Las Enfermedades No Transmisibles suelen ser generalmente enfermedades de larga duración y de progresión generalmente lenta, cuya prevalencia se ha ido incrementando en el mundo a través de los años. En 2002, estas representaban 58,8% del total de las
175
muertes, y de las 57 millones de muertes sucedidas durante el 2008, 63% se debieron a ENT. Mientras en 2006 eran responsables de 56%, hoy representan casi el80% del total de muertes en países de ingresos bajos y medianos. El incremento genera una profunda preocupación, dado que muchas de ellas requieren de tecnología avanzada para su diagnóstico y/o tratamiento y un gasto significativo en medicamentos a largo plazo. Además de -cómo ya se supone- un fuerte impacto negativo en
la
calidad
de
vida
de
las
personas
y
un
factor de
empobrecimiento para los pacientes por el alto costo económico que las mismas representan. El costo altísimo que originan se asocia con una respuesta pobre de los Estados en materia de salud pública, principalmente en una carencia para prever a pesar de la información disponible, además de una forma desfasada de priorizar las enfermedades. Los procesos de urbanización de las ciudades no son fenómenos aislados y estos, así como traen nuevas formas de mercado, tecnologías y otros, traen también nuevos estilos de vida y por ende nuevas enfermedades. Así, el cáncer, que por su tendencia creciente representa hoy un grave problema de salud pública en el Perú, no pudo ser adecuadamente prevenido pese a su amenazante y evidente crecimiento en las estadísticas mundiales. Una carente previsión resultó en la inexistencia de servicios oncológicos 176
descentralizados, por lo que 48% de la población atendida en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) proviene de provincias, lo que se asocia con retraso en el diagnóstico y un pronóstico menos favorable, cuestiones
económicas,
dado que estas personas,
acudirán
a
los
servicios
por
cuando
probablemente ya tenga síntomas evidentes de la enfermedad. Y esto sin considerar que la falta de servicios limita el acceso a muchos pacientes,. quienes no negarán siqui.era a una consulta. La razón está en los criterios desfasados de la salud pública del país. Así, criterios para priorizar enfermedades -como razón de años
de vida potencialmente perdidos (RAVPP) y
razón
estandarizada de mortalidad (REM). magnitud de mortalidad y tendencia, son criterios que se relacionan directamente con la muerte y que además de no ser actua1es frente a la nueva carga de enfermedades, no abarcan el objetivo que comprende el concepto de la salud pública. Así, la salud pública se define como "La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados
de
la
comunidad". Entonces,
además de hacer referencia al tratamiento de las dolencias nos señala también una tarea preventiva, lo cual como vemos por el crecimiento en las tasas de mortalidad por cáncer fue una tarea que no se realizó.
177
Por ello, frente a las mejoras en el aspecto socio-económico del país y lo parecido que siempre suelen ser los efectos de la globalización y sus consecuencias en la salud de las poblaciones del mundo, es que se considera importante incorporar un enfoque preventivo de salud pública en el que no solo se tenga en cuenta los tres criterios que demuestran un enfoque curativo o rehabilitador de la salud y variables
principales para determinar a una enfermedad como
importante para la salud pública del Perú; sino también incluir otros factores
que
logren
captar
la
esencia
de
otro
grupo
de
enfermedades, cuya prevalencia creciente son también una realidad en nuestro país, y cuya alerta debe obligar a los profesionales a gestar
estrategias
de
abordaje, solución y sobre todo de
prevención en los distintos campos, con el fin de disminuir en los pacientes los costos asociados a la enfermedad. Los criterios de la salud pública deben ser renovados y orientarse hacia una visión preventiva,
pero además deben estar en
concordancia con la definición de la OMS, la que define salud como el "estado de completo bienestar físico, mental y el bienestar social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades." Desde esta
óptica,
los
criterios
deben
ser
otros,
sin
olvidamos
evidentemente de las enfermedades infecciosas, pero agregando desde un enfoque preventivo algunos otros que respondan a las necesidades de priorización de las nuevas enfermedades.(44).
178
Entre los nuevos criterios se propone: •
Incidencia: crecimiento sostenido de una enfermedad en un determinado tiempo.
•
Cronicidad: que dura un periodo de tiempo largo marcado por la repetición o frecuencia.
•
Impacto económico y psicosocial: el poder de lograr un cambio sustancial en aspectos específicos tales como el económico y psicosocial, ya sea para el
Estado o el
individuo (susceptible de ser medido en años de vida perdidos y años de vida productivos perdidos). •
Condicionada por factores económicos, culturales y sociales: algunas enfermedades suelen aparecer junto a algunos movimientos o cambios socio-económicos. Un ejemplo de ello es la aparición de tecnologías que logran hacer
más
sedentaria la vida de los individuos; por tanto, la ingesta de comidas sin una adecuada dosis de ejercicio puede conducir a la obesidad. •
Proyección y tendencia al crecimiento: dadas las coyunturas sociales y económicas. se considera que el crecimiento de una enfermedad especifica será1 creciente.
En la actualidad hay muchas enfermedades crónicas que están siendo consideradas prioñtarias para la salud pública, como el cáncer; pero, observamos que de nuevo existe una tendencia a
179
solo incluir enfermedades que se relacionen con la mortalidad, con lo cual aún no se deja atrás la visión arcaica de considerar que una enfermedad es importante solo cuando se relaciona con la muerte. Así, si nos centramos en el concepto de la OMS, observamos que hace referencia al"estado de 'completo' bienestar físico, mental y social" y por ello algunas enfermedades no transmisibles
deberían también ser incluidas en esta lista, por ejemplo, la infertilidad. La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de l.ograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas, definida así en el Glosario de terminología en Técrticas
de
Reproducción
Asistida. Es claro que las enfermedades infecciosas aún siguen caracterizándose como enfermedades de interés para la salud pública principalmente en países en vías de desarrollo como el nuestro. Sin embargo, poco a poco es más evidente que están emergiendo otras dolencias que requieren de interés con el fin de elaborar estrategias de prevención o protección para la población doliente. En el caso de la infertilidad, si bien es cierto no ocasiona la muerte de los individuos, sí ocasiona por lo general situaciones que podrían establecerse como carentes de bienestar psicológico y social. Así, analizaremos frente a la propuesta de los nuevos 180
criterios si l'a infertilidad debiera ser incluida en la lista de enfermedades de interés desde un enfoque preventivo de salud pública. a. Incidencia. No se puede decir con certeza que la tasa de la infertilidad ha aumentado o aumentará. dado que no se tiene un registro nacional en el que se pueda apreciar el número
o
la
tendencia. Algunos sucesos podrían decimos que sí, como las tendencias en otros países cercanos (ej. Brasil y Argentina), más centros y especialistas que ofrecen servicios de tecnología de reproducción asistida (en 1995 existían 50 centros;. hoy, según la Red Latinoamericana de Centros de Reproducción Asistida, existen 141 centros de reproducción asistida), mayor número de mujeres mayores de 35 años que desean por primera vez procrear o la tasa creciente de ETS en el Perú. Sin embargo, los factores que sugieren que debe ser un problema a ser atendido son: •
Primero porque no debe desestimarse nunca un problema de salud hasta que no se conozca su real magnitud. De lo contrario corremos el riesgo de repetir la historia con respecto al sida. Así, según Cueto: "una dificultad que tuvieron que enfrentar quienes trabajaban en el sida fue la minimización de la enfermedad al compararla con las tasas de morbilidad y mortalidad del país. Entonces, y aún ahora, muchos pensaron que el sida no debía
r
181
ser una prioridad de la salud pública peruana, ya sobrecargada de problemas que eran más extendidos en la población, menos costosos de resolver y más fáciles de tratar." •
Segundo, porque si nos basamos en las estadísticas de los centros de salud, el número de personas con infertilidad que consultan y reciben tratamiento por infertilidad ha aumentado en los últimos años; y para algunos especialistas debido a algunos factores socioeconómicos este fenómeno seguirá aumentado. Así, Cancino y col. señalan
que
"en
nuestro
país,
la
infertilidad no es
considerada como problema de salud pública prioritario; sin embargo, la demanda de atención por esta patología se incrementa y la oferta de servicios todavía es limitada." •
Tercero, porque conociendo nuestro sistema de salud sabemos que los números reates nos son esquivos por la sombra del subregistro y de población que no busca atención médica por diversos factores. En una encuesta de la National Center for Health Statistics (CDC, EE UU) se encontró que en los dos años en que se hizo la encuesta (1988 y 1995), 44% de las mujeres infértiles no había recibido tratamiento por su infertilidad. Sin embargo, aunque la tasa fue la misma, en números la situación fue diferente; en 1988 fueron 2, 1 millones y en 1995 2,7 millones las mujeres que no habían recibido tratamiento para su problema de infertilidad. Por lo que, quizá la tasa de infértiles no se eleve, pero el número de
182
pacientes infértiles probablemente sí por el crecimiento de la población o por las diferentes. causas sociales que hacen que más parejas acudan a los consultorios a tratar su infertilidad. •
Y cuarto, pero no menos importante. es que hoy tenemos ya una población que demanda estos servicios y que tiene derecho a recibir atención de profesionales capacitados y sobre todo apoyo del Estado para el tratamiento de su infertilidad, como lo tiene para otra cualquier causa de salud. N'o está escrito en Ley alguna, ni en algún país del mundo se acepta que las personas están protegidas "solo para determinados pmbl'emas de
salud~_
Para más detalles,
revísese los artículos 7 y 9 de la Constitución Política del Perú y la Ley General de Salud artículo 7 del Título 1, donde señala expresamente que ''Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento de su infertilidad, así como a procrear mediante el uso de técnicas de reproducción ... ". Y si se considera que los números son importantes, se puede hacer el siguiente análisis. La literatura menciona que la infertilidad afecta a más de 15% de personas en edad fértil en el mundo. Eso quiere decir que, sobre el número real de peruanos en edad fértil (15)y considerando solo el15% existiría un promedio de 1 088 876 de personas que podrían estar necesitando de tratamientos por su problema de infertilidad, lo cual representa una importante magnitud.
183
b. Cronicidad. la infertilidad tiende a ser un problema que desde su origen y por su duración puede señalársela de crónica. Así, causa fundamental de infertilidad son las infecciones, las cuales desde su inicio hasta que produzcan un daño en las trompas puede tomar años, sin que la paciente lo adVierta Esta es una enfermedad crónica que genera discapacidad,. ya que el individuo es incapaz de tener hijos y puede vivir con el diagnóstico de infertilidad por muchos años. Aunque esta no deteriore directamente su salud física, es según las investigaciones dara causante del deterioro de su salud mental y por consecuencia muchas veces del deterioro de su salud física. Para quienes la viven constituye un padecimiento que tiene importantes implicaciones en la vida social y psicológica, pues acarrea una serie de dificultades en el seno de la familia que está en construcción, toda vez que, para significa
haber llegado
a
la
una
cúspide
pareja,
de
sus
tener
hijos
expectativas.
Además, muchas mujeres infértiles en Jos países en desarrollo consideran que, sin hijos, sus vidas carecen de esperanza. c. Condicionadas
por factores económicos y sociales.
los
fenómenos de urbanización y escolarización han logrado que las parejas consideren el logro de metas profesionales antes de iniciar la paternidad. Careciendo de información sobre una edad adecuada para gestar, las parejas suelen hacerlo cada vez más
184
tarde
y
Emtonces
se
presentan
mayores dificultades para
embarazarse. A partir de los 40 años la función ovárica de la mujer comienza a declinart por lo que son evidentes las tasas bajas de éxito de embarazo y en el! caso de lograr un embarazo este implica el aumento del riesgo de oomplicaciones tanto para la madre como para el niño.
d. Impacto
económico
y
social.
Tenemas
dos impactos
principalmente, uno para el Estado y otro para el paciente. Para el Estado: aunque suene increíble, el envejecimiento acelerado de las poblaciones en los países en vías de desarrollo, según la OMS, será el gran desafío demográfico de las próximas décadas. Se afirma hoy que el proceso de envejecimiento no solo afecta a los países industrializados y ricos, sino también a los países en vías de desarrollo. En la actualidad, más de sesenta países del mundo tienen un índice de fertilidad inferior al necesario para el equilibrio entre nacimientos y muertes. Pero, en el 2015 serán 121, es decir, el 80% de la población mundial. Y a diferencia de lo que sucede en Jos países europeos, este fenómeno se manifiesta en un contexto de pobreza y de rápidos cambios sociales en Jos países en vías de desarrollo. Por lo que en las próximas dos o tres décadas veremos que los
países
en
vías
de
desarrollo
185
envejecerán mucho antes de l.legar a ser ricos. Es un hecho sin precedentes. El resultado inmediato de la fertilidad por debajo del nivel de reemplazo es una pobl ación longeva. Y a medida que esta 1
población llega a ,la edad de cesar en su trabajo, tiene que depender de un seguro social! y de sistemas de salud que estén
.
capacitados para atender los problemas de salud que las aquejan, que por lo general son ENiT.
Probl~ema
que se duplica, porque en
primer lugar sabemos de las carencias que en materia de servicios de salud
presem~. aún
nuestro sistema; y, en segundo lugar, un
decreciente número de trabajadores jóvenes y productivos no podrá
contribuir para cubrir l!as Grecientes necesidades tanto
económicas como de salud de la población de mayor edad. Y entonces número
¿cómo
habrán de financiarse las pensiones con un
progresivamente
decreciente
de trabajadores
pero
creciente de jubilados? Pues, como es obvi.o y ya lo vemos en algunos países, incrementando la edad de jubilación y aumentando las tasas de contribución al' Estado de los que trabajan. Y si al Estado le preocupa tanto
l~a
morbimortalidad
materna,
además de que se ve obligadb a disminuirla por ser uno de los objetivos del milenio, ¿qué hará con un número creciente de mujeres que postergando su maternidad llegan a una edad en la . cual procrear es una situación de riesgo para la diada madre-niño?
186
Para el paciente: Para el paciente tenemos consecuencias en diversos ámbitos, desde las que atañen el ámbito económico hasta la salud emocional de la pareja. Muchas parejas debido a la poca capacidad del Estado para responder a esta probf!emática deben costear sus tratamientos, representando el costo una limitante importante. Así, hoy un tratamiento de fertilización in vitro (FIV) puede costar en Lima aproximadamente entre US$3 500 y US$5 000, precio inaccesible para
la
mayor parte de la población, debido a que en el Perú el
sueldo mínimo anual bordea los US$2 800 dólares al año (41 ).
.
En otro sentido, la aparición en un momento dado de un problema de infertilidad -que surge inesperadamente en fa mayoría de casos (con las pocas excepciones de parejas en las que existe un antecedente negativo evidente relacionado con la .infertilidad por causa de alguna enfermedad)-, supone un motivo importante de estrés emocional, subestimación personal y angustia, cuando no de culpabilidad en el individuo y en la pareja. El hecho de tener hijos constituye un evento tremendamente importante. principalmente para las mujeres. Estudios
realizados en partes de Asia y África revelan que ellas
experimentan
aflicción
estigma, ridiculización y
y frustración, abuso.
cufpabifidad; son objeto de
sufren inestabilidad matrimonial,
privación económica y ostracismo social'. Y algunos estudios han señalado que existe evidencia efectos
psicológicos
que
los
son similares a aquell'os de enfermedades 187
cancerígenas o del corazón o comparados con aquel dolor que se siente ante la pérdida de un ser querido. e. Proyección y tendencia de crecimiento. Coartada se pregunta "¿Deberíamos pues planteamos la conveniencia de invertir tiempo
y recursos en investigar la infertilidad, que desde el punto de vista práctico tiene un interés menor desde el punto de vista porcentual? Desde el punto de vista científico SÍ,
porque
la
estadística y la evolución de la esperanza de vida nos hacen prever que esta situación aumentará" En un estudio en Canadá se encontró que las mujeres sin hijos se caracterizaban por los altos
ingresos
personales,
el'
nivel
alto
de
escolaridad y
urbanización y ser protestante o no religiosas; y considerando que estas particularidades están poco a poco caracterizando a nuestra población, es sin duda entonces un motivo para pensar en el advenimiento de la infertilidad como un evento de análisis no tan despreciable. El niMell de educación de la población de 15 y más años de edad ha mejorado respecto al; nivel registrado en 1993. Así, al comparar estos datos con los del Censo de 1993, la población con educación supeñor ha aumentado en 112,0%. En Estados Unidos, por ejemplo, en un estudio se consideró que el número de personas infértiles se incrementará dadas algunas características peculiares de la población actuat Así, se menciona
188
que hoy se puede hablar de un 18% de población infértil, dado que existen las siguientes características fundamentalmente: •
Incremento de las ITS: existe un incremento de la incidencia de enfermedades, tales como la gonorrea, la damidia y la sífilis, las cuales dañan el sistema reproductivo y son producto del incremento de las
posib~idades
de acceder a tos métodos de
control de nacimientos, para lo cual contribuyó una libertad mayor hacia la actividad sexual, que incrementó también el número de parejas sexuales tanto para hombres como para mujeres. •
Postergación de la maternidad: Es considerado un fenómeno moderno, por el que muchas parejas sobrepasan una edad adecuada para la maternidad. Y se conoce que a las mujeres mayores les toma más tiempo poder concebir que a las más jóvenes, porque algunos trastornos que producen infertilidad son más comunes en la segunda mitad de la vida, tales como problemas hormonal.es, endometriosis y el desarrollo de tumores benignos como el fibroma. Mujeres de 40 o mayores tienen un 50%
de tasa
de fertilidad,.
y
todDs los riesgos de peligro
relacionados a abortos espontáneos son dos o tres veces mayores que en las mujeres jóvenes. Además, la habilidad para generar ovocitos sanos y un ambiente hormonal propicio se convierte en una situación con menos probabilidades de ocurrir en mujeres
189
mayores.
La edad de los hombres también puede afectar la
fertilidad, pero en un grado menor. •
El incremento del uso de drogas (alcohol, nicotina, marihuana y otras
drogas
psicotrópi.cas):
estas
pueden
reducir
significativamente la fertilidad tanto femenina como masculina, debido a que son capaces de alterar el. material genético de los óvulos y el esperma. El uso de la cocaína también ha sido encontrado como factor que afecta la fertilidad masculina. Por tanto, estas investigaciones han sugerido que, dado el incremento de estos eventos en f:a población, el número de personas infértiles también se ínaementará En el Perú, sabemos que el incremento de personas que oonsumen drogas existe, así como las parejas que postergan su maternidad y también el incremento de las ITS. Sin embargo, la prudencia obliga a no mencionar que pueda existir un ínaemento en la tasa, aunque sí en la demanda, pues la realidad de1 Perú se asemeja a la descrita por estos autores y J:a tendencia de las parejas que demandan de estos servicios es cada vez mayor. (41 ).
190
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194
V. APÉNDICES
195
APÉNDICE A INSERCION DEL NORPLANT
La inserción es un procedimiento quirúrgico. que se real~a con anestesia local. Generalmente, se hace entre los pñmeros 5 a 7 días de iniciado el sangrado menstrual para estar seguro que la mujer oo esté embarazada. Dura más o menos 10 min.
1. El área correcta de inserción está en la- cara medial del brazo a aproximadamente 6-8 cm por encima del pliegue del codo. Los implantes se insertan subartáneametirte med.iante una incisión de aproximadamente 3m m.
i
_~.___. - ..___ _ _......... __ _ _ _ _ _ ___¡_t
2. Con una aplicador se insertan las 6 capsulas de Norplant.
3. Después de que las 6 capsulas se han insertado, se cierra - · -- ·• - --- - -- - la incisión con un vendaje adhesivo. No es necesario suturar la incisión, solamente se
cubre con una gasa.
196
EXTRACCIÓN DEL. NORPLANT Es un procedimiento quirúrgico que dm:a cerca de 115 min pero puede tomar más tiempo. 1. La mujer recibe anestesia local debajo de la piel del brazo para prevenir el dolor. Luego se localiza los implantes mediante la palpación y se realiza una pequeña inásión (4mm) en. la parte interna del brazo.
2. Se empuja suavemente con el dedo cada implante hacia la incisión. Cuando se vea la punta en la incisión. se agarra con una pinza para que sea mas facil su extraccion.
3. Después de completar el procedimiento~ se cierra la incisión y se cubre con una venda. No es necesario suturar.
1
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197
APÉNDICE B
COLOCACIÓN DEL DIU
1. Pasos previos Antes del procedimiento, la usuaria debe evacuar la vejiga. Realizar examen ginecológico bimanual. Colocar un espérulo vaginal~ y visualizar el cuello uterino. Limpiar el cuello y la vagina con una solución antiséptica como el yodo. 2.Preparación del DIU Es preferible usar la téalica de inserción "sin tocar" que consiste en colocar el DIU en el tubo de inserción mientras ambas partes aún están en la envoltura estérit En caso de oo utilizar esta técnica colocarse guantes estériles para manipular el OIU. Asegurar que el brazo vertical de la. T esté completamente dentro del tubo de inserción. Colocar el émbolo dentro· del tubo· de inserción. casi tocando el extremo dela"r. A través de la cubierta de plástico transparente, tomar con los dedos pulgar e índice los extremos de los brazos horizontales de la "r, y doblar1os hacia el ruerpo· de la "T'' hasta. que queden retenidos dentro del tubo de inserción, mientras oon la otra mano se maniobra el tubo, para facilitar la introducción. FIGURA 1
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198
2. Inserción del DIU Introducir lentamente a través del1 canal cervical: el' montaje de inserción cargado. Avanzar hasta que 1:a "T" haga contacto con el fondo uterino y el tope deslizable quede en contacto con el cuello. Asegurar que el tope esté en un plano horizontal.
Con una mano, mantener eJ, émbofo fijo. Mientras, con la otra mano, retirar el tubo de inserción no más de 1-2 centímetros. De este modo se abrirán los brazos de la "T".
Una vez que los brazos han sido liberados. empujar cuidadosamente el tubo de inserción hacia el fondo uterino, hasta sentir una suave resistencia. Este paso asegura que l.os brazos de la "T" queden lo más
199
arriba posible en el útero. Una fuerza excesiva podría provocar una perforación del fondo.
Retirar lentamente de!, canal cervical!: sacar primero el émbolo (manteniendo el tubo de inserción fijp) y retirar luego el tubo de inserción. Cortar los hilos del dispositivo a 2 ó 3 cm det orificio cervical.
retiraE" completamente el tubo y el émbolo
cortar los hilos a 2 ·cm. del cuello del útero
200
4. Extracción del Dispositivo intrauteñno La extracción o remoción del DIU se realiza en unos pocos minutos. Cumplir con antisepsia ñgurosa igual que en la colocación.
201
APÉNDICE C UGADURAS DE TROMPAS
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APENICE D UNIVE.RSI!DAD NACIAONAL DEL CALlAO FACULTAD DE. CIENCIAS DE. LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SÍLABO
I.DATOS GENERAL: 1.1 Asignatura
Enfermería en la Salud de la Mujer
y Niño 1.2 Código 1. 3 Carácter 1.4 Pre-requisito 1. 5 N° de horas Teoría y Práctica
1.6 Créditos 1.7 Ciclo 1. 8 Duración 1. 9 Semestre Académico 1. 1O Profesora
EN302 · Obligatorio Enfermería en salud del adulto 11 · Teoría 4 horas Práctica 15 horas 9 VI - 17Semanas - 2015-A : Dra. Nancy Susana Chalco Castillo.
11. SUMILLA La asignatura comprende el análisis e interpretación de la problemática de la salud de la mujer y Recién Nacido· en el país de manera integral. Asimismo, ofrece los lineamientos necesarios para la prestación de servicios de enfermería frente a los problemas de salud que más frecuentemente aquejan a la mujer en sus diferentes etapas del ciclO biológico y reproductivo, así como del recién nacido· teniendo en a.renta su contexto familiar y social dentro del marco de la salud reproductiva y elilfoque del riesgo, teorías de enfermería y niveles de prevención y atención de la salud. Analiza e interpreta estudios de investigación epidemiológica de casos y controles relacionado con el área. 111. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General Al finalizar la asignatum se espera que el estudiante brinde atención de enfermería integral y de cafJdad al binomio Madre-Niño teniendo en cuenta el enfoque de riesgo, teoñas de enfermería, los niveles de prevención y atención de safud y la aplicación del proceso de enfermería y los ejes integradores.
203
3.2 Objetivos Específicos: ~ Analizar y sociarrzar la situación de salud de la madre y el recién nacido del país en base a los indi:cadores mas importantes. ~ Identificar los problemas y los riesgos de salud reproductiva de la familia. ~ Analizar y socializar el proceso de fecundación, implantación, desarrollo embrionario y evaluar su importancia. ~ Reforzar los conocimientos de anatomía y fisiología de los órganos de reproducción. ~ Aplicar los principios de ética en la atención de la gestante, puérpera, recién nacido y familia. ~ Identificar los cambios anatomofisiol'ógicos y las repercusiones psicológicas y sociales en el período prenatal-intranatal y postnatal. ~ Explicar la importancia, objetivos, trascendencia que implica el control pre-natal durante la gestación. ~ Dar atención integral de enfen:nería a la gestante con hemorragias en la primera o segunda mitad del embarazo~ ~ Identificar los factores que intervienen en el pr:oceso del parto. ~ Identificar las características de cada periodo del proceso del parto. ~ Orientar a la pareja para la práctica correcta de la planificación familiar y el uso de los rerursos de salud a fines. ~ Brindar cuidado integral de enfermería a l'a mujer en las diferentes etapas del puerperio. ~ Identificar las características a:natomofisiológicas del recién nacido normal. ~ Brindar atención diferenciada inmediata y mediata al neonato. ~ Reconocer complicaciones propias del puerperio inmediato y mediato. ~ Evaluar la atención de enfermería a la mujer y el recién nacido en la comunidad. ~ Analizar estudios de investigación epidemiológica en el área materna infantit ~ Participar en la solución de la crisis situacional de la mujer, recién nacido y familia en la comunidad. IV. PROGRAMACIÓN DE CONTENIDOS SEMANA
1ra. Semana
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TEMA
- Orientación sobre ef, desanuffo de la asignatura. - Presentación del Silabo. - Aplicación de Pre-test j - Orientación, designación de ~de prácticas y laboratorio. ·, - Situación de sat'ud de la Mujer y el recién nacido en el Perú. - lineamientos de Política para la atención integral de la Mujer y el recién nacido en el país_ - la Familia: Procesos.• funci.ones y derechos de la mujer. - Atención de sa1ud reprodUctiva. - Motivos de consulta en salud reproductiva. 1
204
f
- Procesos de atención a la mujer: Valoración, diagnóstico y Evaluación. CUIDADOS DE ENFERMERIA DE lA MUJER 1 EN EL PERíODO PRE-NATAL Generalidades sobre el proceso de reproducción humana. ' - Anatomía y fisiología de los órganos reproductores masculino femeninos - Odo vitall de la mujer, fisiología de la menstruación de la menstruación. Climaterio. omenarquía. Alteración Premenopausia. Menopausia. PosmenopausiaPrácticas clínicas 1
1
2°Semana
1
!
Conse~ña-menopausia
3ra. Semana
' - Concepción, desarrollO embrionario y desarrollo fetal - Aspectos éticos y bioéticos relacionados con el inicio de la vida. - Estenlídad-Adopción. - Violencia intratamiliar. Esteñlización, el aborto y la reproducción. La enfermera en Ja promoción de fa salUd: prevención de cáncer del cueno uteñno, y cáncer de mama. 1
1
•
4ta. Semana
Sta. Semana
-
. - Fisiología de la Gestación: Cambios anatomofisiológico ' generales y locales - Diagnóstico de~ embarazo: Signos y síntomas de presunción, probabilidad y certeza Valoración física. Cálculo de la edad gestacional. • _ ' Práctica:» clín~cas 1 · - Entrevista a la gestante. Examen fistco. ' - Examen abdominal y maniobras de Leopold. . - Manejo de histoña dínica. Control de peso · - Medios de diagnóstico del; embarazo. - Aspectos psicosociales del embarazo. Atención deenfermería en la gestación normaL , - Cuidados de enfenneña ~en la mujer en el período Prenatal en f,os diferentes ntvetes de prevención. · - Control Prenatal. Importancia. Obj~vos. Examen clínico. Cuidados de enfermería. Planificación familiar, Políticas y Planes, Métodos anticonceptivos. Paternidad ,Responsable. ·,
1
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-
, Prácticas clínicas ' - Manejo de Histoñas dínicas ,,' -
Sta. Semana
7ma. Semana
Análisis de laboratorio. Vaama antitetánica. Nutrición de la gestante. Programas educativos Métodos anticonceptWos•. Embarazo de alto riesgo: factores de ñesgo materno. Hiperemeses gravícfica~ Diagnóstico y tratamiento 1 Gestantes adolescentes: Aspectos fisiológico psicosociales - Cuidados de enfermería • Pre-edampsia y eclampsia: Definiciones: diagnóstico y , tratamiento. Cuidados de Enfermería. '· - Hemonagias deti 1:er y 3er tñmestre del embarazo: Síntomas,
205
signos y tratamiento. Cuidados de Enfermería. : Prácticas clínicas - Presentación de'J proceso de enfermería. 1 - Programas educativos.
1Evaluación Parcial.
8va. Semana
9naSemana
1Oma. Semana
11va. Semana
' ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL PERÍODO INTRANATAL , - Psicoprofilaxis del parto. métodos y ejecución e importancia , - Elementos deJ parto: móvil fetal. canal del parto. ~ Características de las contracciones uteñnas. - Diagnóstico del1 inicio· del trabajo de parto, factores : desencadenantes, periodos del parto. , - Mecanismo del parto y alumbramiento. Cuidado de enfermería a la madre en trabajo de parto nonnal. - Distocia dell parto. Diagnostico y tratamiento. Cuidados de enfennería. •- Cesárea. Concepto indicaciones, cuidados pre y post operatorios. Cuidados de Enfermeña. Prácticas clínicas : - Preparación física de la madre.. Revisar historia clínica ,; - Aspectos emocionales de la parturienta. i - Determinar la viabilidad fetal. CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PERÍODO POST~•ATAL - Puerperio Normal, Puerperio Inmediato, modificaciones anatomoftSiológicas y psicosociales. Puerperio Mediato, , Cuidados de enfermería. 1 - lactancia Materna: Anatomía y fisiología, ventajas, técnicas de amamantamiento. Programas, estrategias de promoción . .' - Puerpeño patológico., compficaciones más frecuentes: hemorragias, infecciones. diagnóstico y tratamiento. Cuidados de enfermería. Prácticas clínicas - Examen físico de ra puérpera. , - Técnicas de Lactancia Materna. - Caracteñsticas de los loquios. ·• - Promoción de la salud en la lactancia materna. - Presentación del' proceso de enfermería. A TENCION, DE ENFERMERIA EN EL PERIODO NEONATAL :• - Atención de enfermería al recién nacido normal periodo inmediato y mediato. , - Características, anatomoñsiológicas del recién nacido normal, Test de Apgar,. test de Capurro. test de Sílvennan. 1
1
12va. Semana
13va. Semana
1
~-
Circulación Fetal del recién nacido. adaptación, cambios a nivel
206
14va. Semana
circutatoño, metabólico, respiratoño y regulación de la temperatura.
1
1
Prácticas clínicas , Asistencia inmediata al recién nacido. ,. Medida de reanimación cardioputmonar. Examen fisi·co. Baño del recién nacido. , Curación del, rm.~ñón. umbilrcaJ. Intervención de enfermeña en el recién nacido de · mediano y alto riesgo ( trastornos metabólicos). Signos de alarma dell recién nacido. Presentación det proceso de enfermeria. CUIDADOS DE ENFERMERIA MATERNO INFANTIL EN LA COMUNIDAD - Planificación de Base en la Atención de la Mujer y el recién nacido en la comunidad. • PROCET&Programa de ETSMH- SIDA . Prácticas clínicas : - Diagnósticos de ra situación materno - infantil. ! - Programas edUcativos. VISita domicifiaria. ' Presentación de trabajo de campo. - Cuidados de fa Mujer en la etapa del climaterio. : - Actividades de enfermeriac Programa de atención af climaterio. ·. - Actividades de Educación Sanitaria. - Prevención del Cáncer ginecológiCo. 1
1
1
15va. Semana
1
1
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:
16va. Semana
17va. Semana
V.
EVALUACION PARCIAL
EXAMEN SUSTITUTORIO
· 1
MÉTODOS Y TÉCNICAS DE ENSEÑANZA 1. En el desarrollo de la presente asignatura se emplearán metodología que permitan la participación actiYa del estudiante de manera que cumpla un rol decisivo en el proceso de enseñanza - aprendizaje donde el docente es el facilitador. 2. En la teoña se desarrollará a través de oonferencias con interrogatorio, dases magistrales, discusiones de grupo estudio dirigido - seminarios que propiciarán la participación del' estudiante y el monografías desarrollo de su capacidad en el anáfisis y síntesis en investigación bibliográfica.
207
3. La Práctica se desarrollará en forma activa en ambientes de los hospitales de Lima, Callao, Comunidad y laboratorios de enfermería de la facultad de Ciencias de la Sal.ud de nuestra Universidad, los cuales serán supervisados por los profesores de cada grupo de estudiantes, se realizarán demostraciones,. redemostraciones. rondas de enfermería, reuniones de pre y post clínica, visita domiciliaria, estudio de casos clínicos del paciente y famina, aplicando las teorias de enfermería, el Proceso de Enfermeña, programas educathtos, informe de trabajo de comunidad. VIl. EQUIPOS Y MATERIALES );;>
);;>
VIl.
Vídeos, VHS, proyector de muftimedia, computadora, Internet , TV, incubadora, doppler, hemoglucotex. fetoscopio, equipo de aspiración, maquetas Sílabo, separatas, libros de consulta,
MÉTODOS DE EVALUACIÓN 1. La evaluación de la teoña y práctica se reafiZará a través del logro de objetivos. La evaluación será de carácter permanente e integral. 2. La evaluación incluirá: • Evaluación diagnóstica- Se hará mediante un Pre-Test. • Evaluación Formativa.- Se dará énfasis a este tipo de evaluación durante el proceso enseñanza - aprendizaje, usando la Autoevaluación e ínter evaluación" Al: final, se aplicará un post test. • Evaluación Sumativa.- Se considerará las notas de exámenes parciales (2), calendarios, seminaños, participación en clases, evaluación de prácticas. El promedio final se obtendrá: Aspecto Teórico Exámenes parciales calendario 35%Seminarios lntervencion en aula O 1 • O. P.S. "Manual sobre el enfoque de ñesgo en la Atención Materno Infantil". Sem Paltex N
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BENEFICIOS:
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ADEMAS: •:•educación de sexualidad n·~ es poco sre Seguros. » Se pueden obtener >
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El preservativo masculino generalmente posee un espacio en el extremo cerrado llamado depósito, diseñado para contener el semen. Sus medidas varfan de 16 a 22 cm de longitud y de 3,5 a 6,4 cm de diámetro.
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fácilmente en la mayoría de los lugares. Previenen el embarazo y las ITS/VIH (cuando se usan correctamente) Es fácil comenzar a usarlos y discontinuar su uso. No tienen prácticamente ningún efecto secundario (salvo la alergia al látex, que ocurre rara ves
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No son tan eficaces como otros métodos cuando se usan típicamente. > Se requiere motivación para usarlos correctamente. l>- Requieren la cooperación del compañero(a). );> Requieren almacenamiento apropiado.
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FORMA CORRECTA DE UTILIZAR EL PRESERVATIVO
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Paso 1: Abrir el paquete cuidadosamente para no romper el condón. Paso 2: Jale la piel del prepucio para atrás. apriete la punta del condón y coloque el condón sobre el pene endurecido (erecto) Paso3: Después de que el hombre eyacule, él debe sostener el borde del condón y sacar el pene de la vagina mientras aún esté erecto. Paso4: Sostener el borde del condón mientras se extrae el pene para que no se salga y no se derrame el semen en la vagina. PasoS: Amarre el condón y tirela adecuadamente en un basurero. No se debe desechar en el sanitario.
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EL CONDÓN FEMENINO (EL CONDÓN PARALA MUJER)
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Condón femenino
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CARACTERÍSTI CAS DE LOS CONDONES MASCULINOS Y FEMENINOS.
comprar sin receta médica.
> Se pueden llevar en el bolsillo o un bolso (cartero).
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durante la lactancia materno. -~
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mujer. Mós cómodo para los El condón femenino llene una hombres. no disminuye efectividad de entre el 75% y el tanto la sensación como 82% en el uso habitual. el Cuando se utiliza condón mascufino de lótex. correctamente todo el tiempo, > Ofrece mucha el condón femenino tiene una protección (cubre los efectividad del 95% genitales internos y externos). 1:-¡t~'U..,?- iolo~(:j:~~~~ 1 ;¡.. Es más conveniente (puede Insertarse antes del celo sexual). ;¡.. No es agradable desde el punto de vista > Es mós fuerte el 1estético. pollurelano (el > Presenta para dificultades poliurelano es 40% mós insertarlo/extraerlo. fuerte que ellótex). > Genera algunos ruidos durante su uso. > Es costoso a comparación del condón masculino
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1~1 •:• No hoy riesgos asociados con el uso de condones.
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Un posible efecto secundario del uso del condón es una reacción alérgica al látex o al poliuretono.
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>- No afectan las hormonas naturales de la mujer.
condón y sosténgalo entre los dedos pulgar y medio. ;¡.. Apriete el anillo e insérlelo lo mós profundamente posible dentro de lo vagina, asegurándose de que el anillo interior esté mós alió del hueso púbico. :l> Deje el anillo externo por fuera de lo vagina.
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1 CÓMO USAR UN DIAFRAGMA IPaso 1 1Si tiene espermicida, póngalo en el centro del diafragma. 1Luego unte un poco con un dedo por todo el borde del 1diafragma. 1 Paso2 1Apriete el diafragma para doblarlo a la mitad. 1Paso3 1Con la otra mano, ábrase los labios de la vagina. Métase el 1diafragma en la vagina. La mejor manera de hacerlo es 1empujándolo hacia su espalda. 1Paso4. 1Revise la posición del diafragma metiendo uno de sus dedos 1en la vagina. Trate de sentirse el cérvix a través del hule del 1diafragma. El cérvix se siente firme, como la punta de su nariz. El diafragma debe cubrir el cérvix. r-Paso5. Si el diafragma está en el lugar correcto, usted no sentirá que lo tiene puesto. Paso 6. Déjese el diafragma
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1CARACTER">ICAS 1 mujer. mayor SI el ~ Se puede usar DEL DIAFRAGMA diafragma durante la permanece lactancia _~ adentro durante materna a partir p IT- 1~~~·ás de de la sexta ~ -...... ~ '1ticuatro horas. ¡; 1 u~-------tl semana del ~nt~.(i, ~l1.1t; ~ ot,( l !ll'!t(:fit:utx~.~ :~ parto. r.... . . . . . .. . .. ""'~
Inflamación local. Reacciones alérgicas Flujo con olor ácido (al salir el espermicida de la vagina) Irritación en la vagina y en los genitales externos Aumento del riesgo de adquirir
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CAPUCHÓN CERVICAL
El capuchón cervical es una goma pequena. delgada o cúpula de plóstico con forma de dedal. Es mós pequeño que un diafragma. se ajusta bien sobre el cuello uterino y se mantiene en su lugar por medio de succión
1
1Hay que seguir trespa7o;bÓsi~sp;-a introducir un capuchón cervical
l.Aplique una crema o jalea con espermicida dentro de la ranura entre el borde y la cúpula del capuchón. 2.Apriete el capuchón con los dedos e introdúzcalo en la vagina. Empuje el capuchón '.1 hasta el cuello uterino de manera que quede ..' cubierto completamente. · 3.Compruebe que el cuello uterino esté cubierto cada vez. antes y después de que tenga · Jrelaciones sexuales. Esto se hace presionando la
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-~~:::J:-~AGINAL
> Coloca 24 horas antes del acto >
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sexual. No requiere acudir al médico para su inserción. No requiere de otro espermicida. Recomendable para las relaciones
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Desventajas:
> Mós de 24 horas dentro. provoca >
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hormonas naturales de lo mujer. > Se puede usar durante lo lactancia materna a partir de lo sexta semana del porto. > Se puede introducir durante un móximo
CARACTERfSTICA
infección de losvfos urinarios.
SDEL CAPUCHÓN CERVICAL
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de 6 horas ~mtes de l --(!ill.-~.l!. ,1;>. ~te
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Jtlli··~~ c;lfult~
!Irritación.!
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éi!Ue' Dolor abdominal intenso. ~ Mujeres hipertensas o con DM > Dolor en el tórax intenso. > Dolor de cabezo Intenso. > Tras lomos visuales [visión borrosa, ·~~~O'"\'~"':, ,$lo : ~