URGENCIAS CARDIOVASCULARES ARRITMIAS Y SÍNCOPE L’Acadèmia 11 de juny 2010 Araceli López

ARRITMIAS EL CORAZON : MUSCULO SINGULAR -PRODUCE IMPULSOS ELECTRICOS AUTOMATICOS -SE CONTRAE RITMICAMENTE

Anàlisi d’una tira de ritme LECTURA SISTEMÁTICA EN 6 PASOS

1. Hay actividad eléctrica? 2. Cual es la frecuencia cardiaca? 3. El QRS: es normal o ancho? 4. El ritmo del QRS: es regular o irregular? 5. Hay activitad auricular? 6. La activitad auricular: está coordinada con la ventricular? Cómo?

ARRITMIAS 2 preguntas básicas: 1. Cual es la situación clínica del paciente? 2. Qué ritmo tiene?

ARRITMIAS: valoración clínica

¿Signos adversos o inestabilitad? • Disminución nivel conciencia • Hipotensión < 90 mmHg • Taquicardia > 150 l x’ • Bradicardia < 40 l x’ • Insuficiencia cardiaca • Dolor torácico

Diagnóstico del ritmo

Emergencia: posición palas Monitorizar lo antes posible Tira de ritmo ECG 12 derivaciones

TAQUICARDIA CON PULSO Guies ERC 2005

• Medidas de spporte: Adminístrale O2 Canula una vena • Monitoriza: ECG, TA, SpO2 • Graba ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación • Identifica y trata causas reversibles

¿Signos de inestabilidad? CV con descarga sincronizada*

Inestable

(hasta 3 intentos)

Amiodarona 300 mg IV en 10-20 min y repetir descarga seguida de: Amiodarona 900 mg en 24 h

1. Disminución del nivel de consciencia 2. Dolor toràcico 3. TA sistólica < 90 mm Hg 4. Fallo cardíaco (Síntomas poco frecuente con frecuencias < 150 latidos min-1)

* La CV eléctrica siempre en enfermo sedado o con anestesia general

TAQUICARDIA CON PULSO Guies ERC 2005

¿QRS estrecho (< 0,12 seg)? Ancho

QRS ancho ¿Es regular el QRS?

Irregular

Regular

Estrecho

QRS estrecho ¿Es regular el ritmo?

Regular

Irregular

TAQUICARDIA CON PULSO Guies ERC 2005

QRS ancho ¿Es el QRS regular? Irregular

Regular

Busca la ayuda de un experto

• FA con bloqueo de rama: tratala como en complejo estrecho • FA con pre-excitació: considera amiodarona • TV polimórfica (ej. Torsades de pointes - da magnesio, 2 g en 10 min)

Si TV (o ritmo dudoso): • Amiodarona 300 mg IV en 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h Si TSV previa confirmada con bloqueo de rama: • Adenosina como en taquicardia regular de complejo estrecho

TAQUICARDIA CON PULSO Guies ERC 2005

Regular

QRS estrecho ¿Es el ritmo regular?

• Maniobras vagales • Adenosina 6 mg en bolus IV rápido si no es efectivo da 12 mg si inefectivo da otros 12 mg • Monitoriza con un ECG contínuo

¿Restablecido un ritmo sinusal normal?

Irregular

Taquicardia de complejo estrecho Probable fibrilación auricular Controla la frecuencia con: • Beta-bloqueantes IV, digoxina IV o diltiazen IV Si comienzo < 48 h considera: • Amiodarona 300 mg IV en 20-60 min, seguidos de 900 mg en 24 h

Si Probable TSVP: • Haz un ECG de 12 derivaciones con el ritmo sinusal • Si reaparece, da adenosina otra vez y considera escoger un anti-arrítmico profiláctico

No Busca la ayuda de un experto Posible flutter auricular: Controla la frecuencia, ej. Beta-bloqueantes

T.P.S.V

-Taquicardia rítmica 150 –200x´, QRS estrecho, P anómala o no visible -Inicio y fin brusco 1. Foco ectopico auricular 2.Reentrada ; vía accesoria (*)

Flutter auricular -Taq. Supraventricular, regular -No ondas P, ondas F en diente de sierra ( 300 x´), -conducción 2 – 1 habitualmente

Fibrilacion a. --No ondas p, ondas f irregulares, anarquicas a 400 – 700 x´ -QRS estrechos pero irregulares

Taquicardia V. -> 3 ext = T.V - > 30 s. T. sostenida -Ausencia de ondas P, QRS ancho, rítmicos e iguales, T , ST se oponen al QRS. Disociación A-V

TORSADA DE POINTES T.V a 200 –250 x´, con QRS cambiante ( torcido ) -asociada a QT largo

Fibrilación V.

Arrtimia mortal = paro cardiaco

BRADICARDIA Guies ERC 2005

(incluye todas las frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico) Si está indicado, administra oxígeno, canaliza una vena y haz un ECG de 12 derivaciones

¿Signos adversos? • TA sistólica < 90 mm Hg • Frecuencia < 40 latidos min-1 • Arritmia ventricular que compromete la TA • Fallo cardíaco

Si

No

Atropina 500 mcg IV

Respuesta adecuada

Si

¿Riesgo de asistòlia?

BRADICARDIA Guies ERC 2005

Respuesta adecuada

¿Riesgo de asistolia? Si

No

Medidas provisionales • Atropina 500 mcg IV repite hasta 3 mg maximo • Adrenalina 2-10 mcg min-1 • Medicación alternativa* o • Marcapasos transcutaneo

Busca ayuda de un experto Prepara marcapasos intracavitario

• Asistolia reciente • Bloqueo AV Möbitz II • Bloqueo cardíaco completo con QRS ancho • Pausas ventriculares > 3 seg

* Medicación alternativa: Teofilina Isoprenalina Dopamina Glucagón (Sobredosis de bloqueantes β y de canales del calcio)

Bloqueo A-V 1º

-Todos los impulsos auriculares son conducidos a ventrículo pero PR es mayor de 0.2 S.

Bloqueo A-V 2ºG. Mobitz I -PR que se alarga hasta que una P se bloquea ( fenomeno Wenckeback)

Bloqueo A-V 2ºG . mobitz II

-El intervalo PR es constante , pero ocasionalmente una P no se conduce

Bloqueo A-V 3ºG -Ninguna P es conducida ( disociación AV ) - necesariamente hay un ritmo de escape ventricular 30 -60:

Asistolia

Asistolia: -Ausencia de actividad electrica

SÍNCOPE z

z

Es la pérdida de conciencia y de tono postural de aparición brusca y de corta duración que se resuelve espontáneamente y sin secuelas neurológicas (20% de adultos algún síncope) 1-2% de las urgencias. PRESÍNCOPE: episodio brusco de inestabilidad sin pérdida de conciencia que se recupera rápidamente.

SÍNCOPE: Causas 1) De origen cardiaco: - Obstructivo: estenosis Ao, miocardiopatía hipertrófica… - Arrítmico: bradicardias, taquicardias… - Otros: taponamiento cardiaco, disección Ao, embolia pulmonar

SÍNCOPE: Causas 2) Por fallo de la regulación tensional: hipotensión ortostática; vasovagal; tusígeno.. 3) Neurológico: AVC, migraña, tumores… 4) Metabólico: hipoxia, hipoglucemia… 5) Miscelánea: psiquiátrica…

SÍNCOPE: Tratamiento El de la causa que lo origina. z Acciones: - Descartar PCR. - Colocar en Tren de Lembourg. - Exploración física completa buscando causa ● Causa cardiológica: ingreso hospital. Urgente ● De esfuerzo por cardiopatía obstructiva: valorar cirugía z

SÍNCOPE: Tratamiento z

z

z z

Arritmias de repetición: MCP, DAI, ablación, cirugía… Hipotensión ortostática: retirar fármacos causantes, si los hay. Neurológicos: tto. Complejo y a veces ineficaz. Vasovagal: si recurrente difícil de prevenir; reconocer síntomas premonitorios y realizar maniobras que yugulen la crisis: decúbito, mover piernas para aumentar retorno venoso…