UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 esp ESWL ETM ETS FC FDA FG FISH FL FPR Fr FR FRTP FSH FTA-abs FV g G GGT GH GMN Gn-RH GR Gy h H+ Hª HAD Hb HBP HBPM HCI HCG HCM HCO 3 Hcrto HDL HIV HPV HS HSV HT HTA HU HZ IAC IAD IBL IC ICS ICSI IDR IDSA IECA Ig IGF IH IHQ IIC IIEF

espermatozoide litotricia extracorpórea etambutol enfermedad de transmisión sexual feocromocitoma Food and Drug Administration filtrado glomerular hibridación in situ fluorescente femtolitro flujo plasmático renal French función renal fibrosis retroperitoneal hormona foliculoestimulante anticuerpos fluorescentes fibrilación ventricular gramo gauge. Medida de agujas de punción glutamiltransferasa gamma hormona del crecimiento glomerulonefritis hormona liberadora de gonadotrofinas grado de recomendación Gray hora hidrógeno historia herencia autosómica dominante. hemoglobina hiperplasia benigna de próstata heparina de bajo peso molecular ácido clorhídrico hormona coriogonadotrofínica hemoglobina corpuscular media Bicarbonato hematocrito lipoproteínas de alta densidad virus de Inmunodeficiencia humana papiloma virus humano herpes simple virus herpes simple hormonoterapia hipertensión arterial Hospital Universitario herpes zoster inseminación artificial de conyuge inseminación artificial de donante inhibidores de las betalactamasas insuficiencia cardiaca International Continence Society intracitoplasmic sperm injection índice de resistencia Infectious Diseases Society of America inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina inmunoglobulina. insuline-like growth factor insuficiencia hepática infección de herida quirúrgica inyección intracavernosa International index erectile function

im IMAO inf INH INR Iny IPSS IR IRA IRC IRT ISD ISRS

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ITU ITUP IU IUE iv K+ Kg L LCR LDH LDL LES LFD LFRPT LH LHRH LM lpm M m MAG3 MAO máx MCI MCP MIGB µg mg Mg mEq/L mL mMol mSv mill min mín MMC MMF MMII MRSA MUI N Na+ NE nce NMS ng

intramuscular inhibidores de la monoaminooxidasa inferior isoniacida international normalized ratio inyectables International prostate symptoms score índice de respuesta insuficiencia renal aguda insuficiencia renal crónica insuficiencia renal terminal intrinsic sphincter deficiency inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina infección del tracto urinario incisión transuretral de próstata incontinencia urinaria incontinencia urinaria de esfuerzo intravenoso potasio kilogramos litros líquido cefalorraquídeo lactato deshidrogenasa lipoproteínas de baja densidad lupus eritematoso sistémico linfadenectomía linfadenectomía retroperitoneal hormona luteinizante lutein hormone release hormone lesionado medular latidos por minuto metástasis meses mercaptoacetiltriglicina monoamino-oxidasa máximo medio de contraste iodado medias de compresión progresiva metayodobencilguanidina microgramo miligramos magnesio miliequivalentes/Litro mililitro milimol miliSieverts millones minutos mínimo mitomicina micofenolato de mofetilo miembros inferiores S. aureus meticilin-resistente millones unidades internacionales adenopatías sodio nivel de evidencia no comercializado en España neuromodulación sacra nanogramo

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 NMol NO NPT nº OAT O2 PA PAAF PAP parent PCNA PCR PCr PD-EDGF

nanomol óxido nítrico nutrición parenteral total número oligoastenoteratozoospermia oxígeno presión arterial punción aspiración con aguja fina fosfatasa ácida prostática parenteral antígeno nuclear de proliferación reacción en cadena de polimerasa proteína C reactiva factor de crecimiento endotelial derivado de las plaquetas PDE5 fosfodiesterasa 5 PDF productos de degradación de fibrina p.e. por ejemplo PESA percutaneous epididymal sperm aspiration PESS potenciales evocados somatosensoriales PFX profilaxis PGE1 prostaglandina E1 pg/mL picogramos/mililitro pH medida de la acidez de una disolución PIN neoplasia intraepitelial prostática PMI preparación mecánica intestinal pmol/L picomoles/Litro PNC pielonefritis crónica PPD proteína purificada de tuberculina ppm pulsaciones por minuto pRb proteína del retinoblastoma Pre-CIR prequirúrgico PRU período de resistencia útil de suturas PRZ pirazinamida PSA antígeno prostático específico PSAd PSA densidad PSAdZT PSA en función de la zona transicional PSAV PSA velocidad PTH hormona paratiroidea PTNS estimulación percutánea del n. tibial PVC presión venosa central Qm flujo medio Qmáx flujo máximo QT quimioterapia RAM reacciones adversas a medicamentos RAO retención aguda de orina RBC reflejo bulbo-cavernoso RFLP análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción RIF rifampicina RMS rabdomiosarcoma RNA/ARN ácido ribonucleico RNM resonancia nuclear magnética ROT reflejos osteotendinosos RPM residuo postmiccional rpm respiraciones por minuto RPR rapid plasma reagin RR riesgo relativo RT radioterapia

RT-PCR

RTU RTUr RTUP RVU Rx s SANS SARS satO 2 sc SCA SDE SDPC SDR sem SF SHBG SIDA

Sdr sl SNC SNG SP spp. SRIS sup supo susp SVG T Tª TA TAD TARGA TAS TBC Tc TC TCGNS TDPSA TENS TESE TFG TGF THBI Tin TLEI

TNF TP TR TSH TT Tto TTPa

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reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa resección transuretral RTU de reestadificación resección transuretral de próstata reflujo vésico-ureteral radiografía segundo stoller afferent nerve stimulation sacral anterior root stimulation saturación de oxígeno subcutáneo síndrome confusional agudo síndromes disfuncionales de eliminación síndrome doloroso pelviano crónico síndrome de distress respiratorio semana suero fisiológico globulina transportadora de hormonas sexuales síndrome de inmunodeficiencia adquirida síndrome sublingual sistema nervioso central sonda nasogástrica secreción prostática especies Sdr de respuesta inflamatoria sistémica superior supositorio suspensión steroid hormone binding globuline tumor temperatura tensión arterial tensión arterial diastólica antiretrovirales de gran actividad tensión arterial sistólica tuberculosis tecnecio tomografía computarizada T de céls germinales no seminomatoso tiempo de doblaje del PSA transcutaneous electrical nerve stimulation testicular sperm extraction tasa de filtración glomerular factor de crecimiento tumoral índice de fijación de hormona tiroidea T intratubular de células germinales tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal factor de necrosis tumoral tiempo de protrombina trasplante renal hormona estimuladora del tiroides tiempo de trombina tratamiento tiempo de tromboplastina parcial activada

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 TUI TUS TVI TVP TVR TVSP U UCI ufc UH UHN UI UIV UPU USP UVA VAC VB1 VB2 VB3 VCM VDRL VEGF VHB VHC VHDL VHL VHS VIP vit VLE VM VN vo Vol VP-16 VPH vs VSG VUP VVZ VVSS YAG ∅ oC  > ≥ ≤ < ↑ ↓ ♂ ♀ 2arios 3D 5ARIs 5-HIAA

tracto urinario inferior tracto urinario superior tumor vesical infiltrante trombosis venosa profunda trombosis de la vena renal taquicardia ventricular sin pulso unidades unidad de cuidados intensivos unidades formadoras de colonias unidades Hounsfield ureterohidronefrosis unidades internacionales urografía intravenosa unión pieloureteral United States Pharmacopeia ultravioleta A vacuum assisted closure orina inicial orina inicial orina postmasaje prostático volumen corpuscular medio venereal disease research laboratory factor de crecimiento del endotelio virus de la hepatitis B virus de la hepatitis C lipoproteínas de muy alta densidad Von Hippel Lindau virus Herpes Simple péptido intestinal vasoactivo vitamina volumen de líquido extracelular vida media vejiga neurógena vía oral volumen etopósido virus del papiloma humano versus velocidad de sedimentación globular válvulas de uretra posterior virus de la varicela-zoster vesículas seminales ytrio aluminio granate negativo grados centígrados nombre comercial mayor de mayor o igual a menor o igual a menor de incremento de disminución de hombre mujer secundarios tridimensional inhibidores de la 5α-reductasa 5-hidroxiindolacético, ácido

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Índice temático 1. Urgencias en Urología..........................................................................................................

• Dolor lumbar agudo no traumático.................................................................................................... • Cólico nefrítico............................................................................................................................................ • Hematuria macroscópica........................................................................................................................ • Absceso renal y perinefrítico.................................................................................................................. • Gangrena de Fournier.............................................................................................................................. • Absceso prostático.................................................................................................................................... • Priapismo...................................................................................................................................................... • Escroto agudo............................................................................................................................................. • Otras urgencias genitales....................................................................................................................... • Lesiones quísticas vaginales.................................................................................................................. • Sepsis en Urología..................................................................................................................................... • Shock anafiláctico...................................................................................................................................... • Disrreflexia autonómica.......................................................................................................................... • Urgencias médicas en Urología............................................................................................................ • Síndrome confusional agudo................................................................................................................ 2. Traumatismos.................................................................................................................................

• Traumatismo renal..................................................................................................................................... • Traumatismo ureteral............................................................................................................................... • Traumatismo vesical.................................................................................................................................. • Traumatismo uretral................................................................................................................................. • Traumatismo de pene.............................................................................................................................. • Traumatismo escrotal y testicular........................................................................................................ 3. Exploraciones en Urología.............................................................................................

• Exploración abdominal en Urología................................................................................................... • Tacto rectal................................................................................................................................................... • Masa inguinal.............................................................................................................................................. • Masa escrotal............................................................................................................................................... • Estudio ecográfico urogenital............................................................................................................... • Radiografía simple de aparato Urinario............................................................................................. • Urografía intravenosa.............................................................................................................................. • Tomografía computadorizada............................................................................................................... • Resonancia magnética en Urología.................................................................................................... • Otras exploraciones complementarias.............................................................................................. • Estudios urodinámicos.............................................................................................................................. • Examen de orina y citología urinaria................................................................................................... • Antígeno prostático específico (PSA)................................................................................................. 4. Patología obstructiva del tracto urinario..................................................

• Fisiopatología de la HBP.......................................................................................................................... • Evaluación básica de la HBP................................................................................................................... • Tratamiento de la HBP............................................................................................................................. • Síndrome de la UPU en adultos............................................................................................................ • Fibrosis retroperitoneal............................................................................................................................ • Obstrucción extrínseca del uréter....................................................................................................... • Estenosis ureteral....................................................................................................................................... • Lipomatosis pélvica................................................................................................................................... • Cateterismos en Urología........................................................................................................................ 14

21 22 25 28 31 33 34 36 39 42 44 45 48 49 50 54

57 58 61 63 65 70 72

75 76 77 78 79 80 82 83 85 87 89 91 94 96

99 100 101 104 108 110 112 117 119 120

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5. Patología infecciosa............................................................................................................... 123

• Conceptos en infección urinaria.......................................................................................................... • Microorganismos en infección urinaria............................................................................................. • Diagnóstico de la infección urinaria................................................................................................... • Guía de tratamiento antimicrobiano................................................................................................... • Bacteriuria asintomática......................................................................................................................... • Pielonefritis.................................................................................................................................................. • Pielonefritis xantogranulomatosa....................................................................................................... • Cistitis aguda................................................................................................................................................ • Cistitis de repetición................................................................................................................................. • Prostatitis aguda bacteriana................................................................................................................... • Prostatitis crónica bacteriana................................................................................................................ • Síndrome de dolor pélvico crónico...................................................................................................... • Balanitis y balanopostitis......................................................................................................................... • Orquiepididimitis....................................................................................................................................... • Uretritis........................................................................................................................................................... • Síndrome uretral......................................................................................................................................... • Vulvovaginitis.............................................................................................................................................. • Candidiasis urogenital.............................................................................................................................. • Infecciones micóticas no candidiásicas............................................................................................. • Enfermedades de transmisión sexual................................................................................................. • Lesiones genitales por contacto sexual............................................................................................ • Infecciones mucocutáneas..................................................................................................................... • Infección urinaria complicada............................................................................................................... • Infección urinaria tras la menopausia................................................................................................. • Infección de herida quirúrgica............................................................................................................... • Infección de prótesis urológicas........................................................................................................... • Infección urinaria y sonda vesical......................................................................................................... • Infección urinaria y lesión medular...................................................................................................... • Infección urinaria y embarazo............................................................................................................... • Infección urinaria en la IRC..................................................................................................................... • Infección urinaria y trasplante renal..................................................................................................... • Schistosomiasis........................................................................................................................................... • Otras parasitosis.......................................................................................................................................... • Profilaxis antimicrobiana......................................................................................................................... • Tuberculosis urogenital............................................................................................................................ • Infección por VIH-SIDA y Urología........................................................................................................

124 126 128 129 132 134 137 138 141 144 148 152 155 157 160 163 165 168 170 172 174 177 178 181 182 184 186 189 192 195 196 197 198 199 202 208

6. Oncología............................................................................................................................................. 211

• Biología molecular uro-oncológica..................................................................................................... • Tumores retroperitoneales...................................................................................................................... • Tumores suprarrenales............................................................................................................................. • Tumores renales benignos...................................................................................................................... • Tumores renales malignos....................................................................................................................... • Tumores renales en la infancia.............................................................................................................. • Tumor de pelvis renal y uréter.............................................................................................................. • Papiloma invertido................................................................................................................................... • Tumor vesical: etiología y diagnóstico............................................................................................... • Tratamiento del tumor vesical no músculo-invasivo................................................................... • Tratamiento del tumor vesical músculo-invasivo.......................................................................... • Diagnóstico del cáncer de próstata.................................................................................................... 15

212 215 218 221 225 231 233 237 239 244 249 255

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12. Andrología........................................................................................................................................ 385

• Fisiología de la erección y eyaculación.............................................................................................. • Disfunción eréctil....................................................................................................................................... • Eyaculación precoz.................................................................................................................................... • Otros trastornos de la eyaculación...................................................................................................... • Hemospermia.............................................................................................................................................. • Enfermedad de La Peyronie................................................................................................................... • Incurvación congénita del pene........................................................................................................... • Dermatosis peneanas benignas............................................................................................................ • Síndrome de déficit de testosterona................................................................................................... • Fisiología de la reproducción................................................................................................................. • Infertilidad masculina............................................................................................................................... • Varicocele.......................................................................................................................................................

386 387 394 395 397 398 401 402 405 409 412 419

13. Alteraciones en la composición de la orina.......................................... 421

• Hematuria microscópica......................................................................................................................... • Alteraciones en el color de la orina..................................................................................................... • Proteinuria....................................................................................................................................................

422 425 426

14. Manejo del paciente urológico............................................................................. 427

• Prevención del error en Cirugía............................................................................................................ • Profilaxis tromboembólica..................................................................................................................... • Preparación intestinal pre-cirugía........................................................................................................ • Protocolos previos a la cirugía............................................................................................................... • Manejo del postoperatorio urológico................................................................................................ • Analgesia....................................................................................................................................................... • Transfusión de hemoderivados............................................................................................................. • Uso de fármacos en anticoagulados.................................................................................................... • Fármacos antiagregantes y cirugía..................................................................................................... • Hidratación y fluidoterapia..................................................................................................................... • Alteraciones hidroelectrolíticas............................................................................................................. • Acidosis y alcalosis metabólica.............................................................................................................. • Manejo del paciente diabético............................................................................................................... • Manejo del paciente hipertenso........................................................................................................... • Ascitis quilosa postquirúrgica............................................................................................................... • Trasplante renal.......................................................................................................................................... • Embarazo en Urología.............................................................................................................................. • Uso de opiáceos en insuficiencia renal..............................................................................................

428 431 432 433 435 439 444 447 448 452 454 458 459 461 462 464 473 480

15. Miscelánea........................................................................................................................................ 481

• Síndrome de Down y Urología............................................................................................................. • Anemia drepanocítica y Urología........................................................................................................ • Patología quística renal............................................................................................................................ • Necrosis papilar renal................................................................................................................................ • Niveles de evidencia.................................................................................................................................. • Páginas web en Urología......................................................................................................................... • Láseres en Urología...................................................................................................................................

17

482 483 484 490 491 492 493

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19. Atlas de lesiones urológicas..................................................................................... 575

• Sífilis primaria............................................................................................................................................... • Chancro sifilítico......................................................................................................................................... • Balanitis por Staphylococcus agalactiae........................................................................................... • Uretritis gonocócica.................................................................................................................................. • Herpes simple.............................................................................................................................................. • Herpes simple en inmunodeprimidos................................................................................................ • Condiloma acuminado en meato uretral.......................................................................................... • Condilomas acuminados en pene....................................................................................................... • Molluscum contagiosum....................................................................................................................... • Condilomas planos.................................................................................................................................... • Balanitis candidiásica................................................................................................................................ • Balanitis micácea........................................................................................................................................ • Pápulas perladas........................................................................................................................................ • Gránulos de Fordyce.................................................................................................................................. • Escabiosis...................................................................................................................................................... • Balanitis xerótica obliterans.................................................................................................................... • Balanitis circinada....................................................................................................................................... • Balanitis plasmocitaria de Zoon............................................................................................................ • Eccema irritativo de contacto................................................................................................................ • Eritema polimorfo...................................................................................................................................... • Liquen plano................................................................................................................................................. • Liquen esclero-atrófico hemorrágico................................................................................................. • Eritroplasia de Queyrat............................................................................................................................. • Enfermedad de Bowen............................................................................................................................. • Queratoacantoma...................................................................................................................................... • Cuerno cutáneo........................................................................................................................................... • Carcinoma epidermoide.......................................................................................................................... • Metástasis en glande................................................................................................................................

577 577 578 578 579 579 580 580 581 581 582 582 583 583 584 584 585 586 587 587 588 588 589 589 590 590 591 591

Índice por palabras......................................................................................................................... 593

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Dolor lumbar agudo no traumático Definición

Es una sensación de molestia intensa localizada en uno de los ángulos costovertebrales con una irradiación que puede ser central, ascendente o descendente hacia la región inguinal, testículo o vulva. Representa el 50% de las consultas urológicas urgentes.

Etiología

Causas urológicas

Litiasis renal o ureteral Infección urinaria Sdr de la UPU Enfermedad vascular renal Necrosis papilar Hemorragia retroperitoneal Torsión cordón testicular

Diagnóstico

Causas no urológicas

Aneurisma aórtico (disección) Trastorno gastrointestinal Colelitiasis Enfermedad pancreática Trastornos ginecológicos Enfermedad músculo-esquelética

• Anamnesis: la historia clínica, anamnesis y temperatura corporal son datos básicos en la evaluación inicial. - Cólico renal: dolor de corta duración, síntomas vegetativos y hematuria (micro o macroscópica). En caso de riñón único es imprescindible una prueba de imagen. - Cólico renal complicado o pielonefritis aguda: fiebre alta, dolor en flanco y escalofríos. Es imprescindible una prueba de imagen para descartar obstrucción de vía urinaria. - Infarto renal: dolor agudo en pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos. - Aneurisma aórtico: masa pulsátil a la exploración con alteración de pulsos distales. - Trombosis de vena renal: dolor agudo, proteinuria, hematuria, hipotensión e insuficiencia renal. - Obstrucción UPU: incremento o inicio del dolor con alta ingesta líquida o bebidas diuréticas. - Necrosis papilar: por desprendimiento de papilas necrosadas a la vía urinaria. En pacientes diabéticos o nefropatía por analgésicos (infrecuente). - Torsión testicular o de apéndices: frecuente en niños. - Hemorragia retroperitoneal: secundaria a tumores (AML), anticoagulantes o alteraciones de la coagulación. • Exploración física: - Maniobras tronculares: como el signo de Lassegue (dolor lumbar al levantar la pierna extendida). - Dolor a la presión del ángulo costovertebral o signo de Guyon. Típico del cólico nefrítico. - Dolor a la presión en hipocondrio derecho. Típico de colelitiasis o colecistitis. - Exploración abdominal en busca de puntos dolorosos, peritonismo u organomegalias. - Ansiedad y agitación: no se da en la patología retroperitoneal y sí en el cólico nefrítico. - Auscultación de bases pulmonares. Si hay sospecha de neumonía o antecedentes respiratorios. • Datos de laboratorio - Sedimento y anormales de orina: detectará la cristaluria, leucocituria, bacteriuria y nitritos. - Hemograma: leucocitosis >15000/mm3 indica pielonefritis o cólico renal complicado. - Bioquímica: permite evaluar la creatinina sérica y los electrolitos. - Reactantes de fase aguda: la proteína C reactiva en caso de fiebre o la procalcitonina como marcador del riesgo de sepsis.

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Pruebas de imagen - Ecografía: exploración inicial de elección. Evalúa la ectasia de vía (sensibilidad 96%), el tamaño renal, existencia de litiasis, tumores, abscesos y colecciones perirrenales. Es el método de elección en el embarazo. Junto a la Rx simple de aparato urinario aporta una rentabilidad diagnóstica aceptable cuando no se dispone de TC sin contraste. - UIV: en la ectasia renal de etiología incierta, detección de litiasis urinaria (sensibilidad 80-90%), colección perirrenal, antecedentes cardiovasculares (con sospecha de infarto renal) o en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda. - TC sin contraste: alta sensibilidad y especificidad (100% y 96%, respectivamente) para la evaluación del dolor lumbar agudo. Detecta la litiasis en la vía urinaria con una sensibilidad del 94-100% independientemente del tamaño, composición y localización de la litiasis. Identifica causas extra-urinarias de dolor lumbar en un tercio de los pacientes. - La UIV y la TC sin contraste deberían ser consideradas en pacientes inicialmente evaluados con otras técnicas de imagen y en los que persiste la clínica (fiebre >72 horas de duración) para descartar otras causas.

Motivos de ingreso

• • • • • • •

Dolor incoercible. Sospecha de infarto renal. Leucocitosis elevada con desviación izquierda. Signos clínicos de sepsis. Anuria u oligoanuria. Cólico nefrítico en paciente monorreno. Ectasia severa o colección perirrenal.

Tratamiento

• Analgesia sistémica: - Antiinflamatorio iv no esteroideo: Diclofenaco (VOLTAREN®) 75 mg en bolo o Ketorolaco (DROAL®) 30 mg/6 h iv de forma lenta, son efectivos en el control del dolor agudo. - Analgésico: Dipirona (NOLOTIL®): la administración de 1 o 2 g iv ha mostrado ser igual de eficaz que el Diclofenaco en bolo. - Opioides: Petidina (DOLANTINA®) 50-100 mg/iv con administración lenta ha mostrado ser efectivo asociado a AINES. Sin embargo, la incidencia de náuseas y vómitos es mayor. • Analgesia local: - Calor local aplicado en el abdomen y en la espalda puede disminuir el dolor. - La inyección de anestésicos locales como Lidocaína en los puntos dolorosos en el cólico renal puede ser efectiva en la mitad de los pacientes. • Derivación urinaria (catéter doble J o nefrostomía percutánea): Indicaciones de derivación urgente Infección urinaria con obstrucción Dolor o síntomas intratables Obstrucción bilateral litiásica

Urosepsis Obstrucción de riñón solitario o trasplantado Litiasis obstructiva

1. Rioja Zuazu J, et al. Historia clínica y exploración física en Urología. En Jiménez Cruz JF, et al editores. Tratado de urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed;2006. p 125-142. 2. Vicente J: Pautas de actuación y protocolos asistenciales del Servicio de Urología de la Fundació Puigvert. Pulso ed. 1995. 3. Bader P, et al. Guidelines on pain management. EAU Guidelines 2010.

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Dolor lumbar agudo Anamnesis y exploración ECO/Rx Pruebas de laboratorio Persistencia clínica

TC/UIV

Pruebas de imagen normales

Pruebas de imagen anormales

Sedimento normal

Sedimento patológico

Patología no urológica

Tratamiento específico

No hidronefrosis No litiasis

Litiasis

Tratamiento específico

Infarto renal Absceso renal Trombosis vena renal Tumor renal Quiste Hematoma Urinoma Tumor retroperitoneal

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Hidronefrosis

Litiasis

No litiasis

Tto específico

Tumor urotelial Fibrosis retroperitoneal Síndrome UPU Necrosis papilar

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Cólico nefrítico Definición

• Síndrome clínico agudo resultado de la obstrucción derivada de la oclusión del tracto urinario superior por una litiasis (lo más habitual), una papila renal o un coágulo. Excepcionalmente se produce también por otras patologías como fungus ball, o iatrogenia quirúrgica. • Zonas de obstrucción más frecuentes: cálices renales, unión pieloureteral (2-3 mm), el cruce de las ilíacas, el cruce ureteral con el ligamento ancho y el uréter pelviano.

Clínica

• Dolor de inicio brusco que va incrementándose paulatinamente y que se irradia de forma característica a fosa ilíaca, labios mayores o testículo ipsilaterales. • Agitación psicomotriz e HTA. • Polaquiuria y urgencia miccional especialmente cuando el cálculo se impacta a nivel distal. • Náuseas y vómitos (por inervación conjunta de riñón y estómago por el ganglio celíaco). • Paresia intestinal e incluso íleo paralítico (por irritación local).

Diagnóstico

• Sedimento: micro o macrohematuria y, en ocasiones, piuria o cristaluria. • Radiografía simple de aparato urinario: ofrece información acerca de la teórica localización del cálculo, radiodensidad y tamaño. Los cálculos más radiodensos son los de fosfato cálcico (apatita), seguidos de los de oxalato cálcico. Le siguen en radiodensidad los de fosfato amónico-magnésico (estruvita), cistina y ácido úrico (radiolúcido). • UIV: permite apreciar la presencia de anulación funcional de la unidad nefro-ureteral afecta; retraso funcional, el cual implica cierto grado de obstrucción; ureteropielocaliectasia en diferentes grados y confirma la localización y tamaño del cálculo. Obligada en el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda, salpingitis, abdomen agudo, trombosis de arteria renal, etc. • TC: muy útil en caso de litiasis radiotransparentes. En algunos hospitales está substituyendo a la Rx simple o la ecografía/UIV en el diagnóstico urgente. • Ecografía: indica el estado del parénquima, la existencia de ectasia del tracto urinario y la localización y tamaño del cálculo. • Otros métodos diagnósticos: renograma isotópico y pielografía retrógrada. Cada vez menos utilizados por la fiabilidad de los restantes métodos diagnósticos.

Tratamiento

• Tratamiento intervencionista: se valorará la posibilidad de derivación urinaria urgente mediante catéter Doble J, nefrostomía o bien la realización de litotricia extracorpórea o ureterorrenoscopia con fragmentación/extracción del cálculo en casos donde un mero tratamiento analgésico o expectante pueda ser contraproducente (NR:B). Estas circunstancias son: Indicaciones de tratamiento intervencionista en el cólico nefrítico Dolor incoercible a pesar del tratamiento médico Obstrucción asociada a signos de infección o sepsis Riesgo de pionefrosis Monorrenos con anuria obstructiva Obstrucción bilateral Diámetro del cálculo ureteral >7 mm (indicación relativa)

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Tratamiento analgésico y antiemético: el alivio del dolor y los vómitos es prioritario. Se recomienda su inicio con un AINE (GR:A, NE:1b) que se apoya o substituye con analgésicos y antieméticos parenterales (GR:C) para obviar los vómitos iniciales y conseguir un nivel analgésico rápido, continuando por vía oral hasta la desaparición o mejoría evidente. Un baño en agua caliente también alivia rápidamente los síntomas. Principio activo

Nombre comercial®

Dosis parenteral

Duración

Ketorolaco* Metamizol Tramadol Pentazocina Petidina Metoclopramida Ondansetron

VOLTAREN DROAL, TORADOL NOLOTIL ADOLONTA SOSEGON DOLANTINA PRIMPERAN YATROX

Nombre comercial®

1 vial de 75 mg/12 h 1 vial de 30 mg/6 h 1 vial de 2 g/8 h 1 vial de 100 mg/8 h 1 vial de 30 mg/4 h 1 vial de 100 mg/8 h 1 vial de 100 mg/8 h 1 vial de 8 mg/12 h

Dosis oral

24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 1-2 d 1-2 d

Duración

VOLTAREN retard NEOBRUFEN retard INACID retard DROAL, TORADOL

1 cáps de 100 mg/24 h 1 cáps de 800 mg/24 h 1 cáps de 75 mg/24 h 1 comp de 10 mg/6 h

3-4 d 3-4 d 3-4 d 3-4 d

VOLTAREN retard DACORTIN UNIBENESTAN CARDURAN,PROGANDOL OMNIC, UROLOSIN DEFLOX, MAGNUROL ASTUDAL, NORVAS

1 cáps 100 mg/24 h ½ comp 30 mg/8 h 1 comp de 10 mg/d 1 comp de 4-8 mg/d 1 comp de 0,4 mg/d 1 comp de 2-5 mg/d 1 comp 5 mg/24 h

3-10 d 3-10 d 14 d 14 d 14 d 14 d 3-10 d

Diclofenaco sódico*

Principio activo

Diclofenaco sódico*

Ibuprofeno* Indometacina* Ketorolaco

*AINEs. La administración de Diclofenaco sódico requiere una función renal normal.

• Tratamiento expulsivo: en litiasis ureterales pequeñas (especialmente 100 hematíes/campo). - Presencia o ausencia de sintomatología acompañante. - Presencia de coágulos y tamaño de los mismos.

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Exploración física: - Exploración abdominal que permita descartar la presencia de globo vesical, masas abdominales, examen vaginal en mujeres para valorar patología uretral y tacto rectal para evaluar la próstata en el varón y el saco de Douglas en la mujer. - Status cardiovascular. • Datos de laboratorio: - Sedimento, cultivo y citología de orina. - Aclaramiento de creatinina y proteinuria en 24 horas. - Hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación. • Pruebas de imagen: - Ecografía urológica. - Urografía intravenosa: contraindicada en insuficiencia renal, pacientes en tratamiento con Metformina y alergia al contraste yodado. - Cistoscopia flexible. - Uro-TC: indicada en aquellos casos con persistencia de hematuria y exploraciones previas normales. Es una exploración de segunda línea diagnóstica.

Tratamiento

• Tratamiento conservador sin sondaje vesical: reposo absoluto con control de constantes vitales y evaluación del status cardiovascular. Indicado en casos de hematurias sin coágulos, sin signos de obstrucción urinaria y autolimitadas o recidivantes. • Sondaje uretral: en caso de hematuria franca con coágulos, se debe realizar un sondaje uretral (calibre 20-22 Fr) con lavado vesical para la evacuación de coágulos (preferentemente con sonda de Couvelaire y jeringa urológica de cono ancho). Tras la maniobra anterior, se coloca una sonda de triple vía de Foley con lavado vesical continuo, para evitar la formación de coágulos, manteniéndola en todo momento permeable. • Inhibidores de la fibrinólisis como el Ácido Épsilon Amino Caproico (CAPROAMIN FIDES): en casos de hematurias de difícil control con las medidas anteriores. Puede dar lugar a la formación de coágulos organizados de difícil extracción. No está demostrada su utilidad. • Medidas ante hematurias incoercibles de origen vesical: - Irrigación continua intravesical con solución al 1% de Sulfato de Aluminio Potásico. - Instilación vesical de Nitrato de Plata al 1-2% en flujo continuo. - Formolización vesical (Formalina al 4%) bajo anestesia general. - Instilación vesical de Prostaglandinas E 2 o F 2α . - Balón de Helmstein: balón intravesical que se hincha con presión superior a la de la tensión arterial diastólica. - Ligadura o embolización de las arterias ilíacas internas. • Medidas específicas: - Cistitis hemorrágica por Ciclofosfamida: Mesna parenteral u oral, N-acetil cisteína. - Cistitis hemorrágica post-irradiación pelviana: Pentosanpolisulfato de sodio, inyecciones de Orgoteína y Metaloproteína en pared vesical (véase cap de Cistitis Hemorrágica). • Tratamiento etiológico.

Criterios de ingreso • • • • • •

Compromiso cardiovascular. Sepsis urinaria o dolor incontrolado. Fallo renal agudo o coagulopatía. Retención urinaria por coágulos. Intolerancia oral a la ingesta. Comorbilidad importante o circunstancias sociales que impiden un control adecuado.

1. Hicks D, et al. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24: 385-390.

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Hematuria macroscópica Exploración física Datos de laboratorio Examen físico

Estabilidad cardiovascular Hematuria leve Ausencia de coágulos No dolor o dolor controlable Función renal estable Ausencia de comorbilidad

Inestabilidad cardiovascular Hematuria severa Retención urinaria por coágulos Dolor incontrolado Fallo renal Coagulopatía Severa comorbilidad Restricción social

Tratamiento conservador Ingreso hospitalario Ecografía Urografía intravenosa Cistoscopia flexible

Estudio urológico

Tratamiento etiológico

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