Vol. 36, nº 2

A

VANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva

Fundador Dr. Juan Ballester Peris † Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer PUBLICACIONES NACIONALES TÉCNICAS Y EXTRANJERAS, S.A. [email protected]

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EDITORIAL Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edición del curso Avances, en esta ocasión dedicada a la patología raquídea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas están incluidos en este número de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto económica, como asistencial que representa la patología de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podríamos decir, desesperadamente en todos los ámbitos asistenciales. Pero es que además, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta más y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comités que una incapacidad permanente por patología raquídea relacionada o influida por el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitación y demás, pero los pacientes deberían reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea más un problema social y laboral que médico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirófano y seamos extre-

VANCES ATraum

madamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que según el último estudio de la Unión Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecífico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, más o menos modestamente, nos dedicamos a la patología del raquis, no acaban aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos raquídeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecíficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son también inespecíficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la última sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia científica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este número de avances podemos aportar aunque sea mínimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaquín Raventós Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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VOL. 36, nº 2

2006

SUMARIO

Nuestros Clásicos

Revisión

Revisión

Revisión

Revisión

Caso Clínico

Caso Clínico

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR. TRATAMIENTO

J. Borrell Pedrós J. Ballester Peris A. Henríquez Lluch

064

R. Cruz-Conde Delgado A. Castel Oñate A. Rayo Sánchez I. Neira Borrajo

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CONCEPTOS Y TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS (PARTE II)

RESULTADOS DE LAS FUSIONES LUMBARES EN EL ÁMBITO LABORAL

J. Raventós Paucirerol R. Torrents Orrit J. Omaña García C. Guinot Saera

127

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INVASIVAS EN PATOLOGÍA LABORAL

J. Omaña García

133

TERAPIAS INTRADISCALES

R. Torrents Orrit

138

OSTEOBLASTOMA CERVICAL

D. Popescu R. Plaza Garcia A. Combalia Aleu

144

LUMBALGIA POR FRACTURA OSTEOPORÓTICA VERTEBRAL. PRIMER SÍNTOMA DE SÍNDROME DE CUSHING

JJ. González Fernández J. Betegón Nicolás O. Fernández Hernández M. Fernández González

148

FRACTURA POR FLEXIÓNDISTRACCIÓN LATERAL EN LA COLUMNA LUMBAR

JM Femenías-Rosselló G. Ripoll-Estela M. Rubí-Jaume J. Jiménez de la Fuente JP. Palliser-Llabrés

152

Caso Clínico

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

A

VANCES en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva

Los trabajos han de ser inéditos, serán enviados a: Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva.

También deberán constar de entre 3 y 6 «Palabras clave», por su utilización en los índices bibliográficos internacionales.

• Dr. Lluis Roger Berenguer Hospital ASEPEYO Sant Cugat Avda. Alcalde Barnils, s/n. 08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

La bibliografía se ordenará alfabéticamente, numerándose las citas de modo consecutivo. Todas las referencias bibliográficas serán citadas en el texto, con su numeración correspondiente. Si la referencia es de un libro; Autor(es), título, volumen (si la obra consta de más de uno), número de edición (si es otra que la 1ª), editorial, ciudad, año y páginas de la cita.

• Dr. Miguel García Munilla ASEPEYO Coslada-Madrid Joaquín de Cárdenas, 2 28820 Coslada (Madrid) La Revista AVANCES en Traumatología, Cirugía, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva publicará: a) artículos originales; b) revisiones; c) notas clínicas. Los artículos originales serán sometidos a revisión por el Comité de la Revista que informará al autor de su aceptación o de su devolución, indicando en este caso las causas que motivan su no publicación. Los manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por una sola cara, y dejando amplios márgenes; las páginas serán numeradas correlativamente y llevarán en la cabecera el nombre del autor. En la primera página se hará constar: Título, nombre del autor (es), Hospital o Institución académica, dirección y teléfono. Se agradecerá el envío de disquete, en el programa Word u otros programas de tratamiento de textos habituales. Los trabajos estarán constituidos por partes claramente diferenciadas: Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía; irá precedido de un resumen de una extensión entre 100 y 150 palabras, en el que se expondrá concisamente el objeto del trabajo, los resultados y las conclusiones más relevantes obtenidas.

Las citas bibliográficas se harán constar, por este orden: Apellido e iniciales del autor(es), título original, abreviatura según el Index Medicus del nombre de la revista, volumen, páginas inicial y final y año. Las ilustraciones deben ser facilitadas en un original que permita su reproducción, excluyendo en cualquier caso fotocopias u otro sistema de baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte informático (formatos a 300 ppp extensiones tiff, jpeg, bmp) deberán ir acompañadas de una copia impresa de las mismas con resolución suficiente para poder reproducirse directamente en caso de fallo en el soporte. Las fotografías, radiografías, gráficos y dibujos llevarán una numeración arábiga consecutiva según son mencionados en el texto, bajo el nombre genérico de Figuras. Las tablas estarán ordenadas consecutivamente según son mencionadas en el texto, con numeración romana. En hoja aparte se escribirán las leyendas de las ilustraciones. Las fotografías deberán remitirse en diapositivas que sean el positivo de la imagen. En cada una de ellas se hará constar el número de la figura y una flecha indicando claramente su posición correcta. Los dibujos y gráficos tendrán un tamaño apropiado para que sean legibles al ser reproducidos; se enviará el original impreso.

EDITORIAL Los días 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edición del curso Avances, en esta ocasión dedicada a la patología raquídea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas están incluidos en este número de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto económica, como asistencial que representa la patología de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podríamos decir, desesperadamente en todos los ámbitos asistenciales. Pero es que además, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta más y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comités que una incapacidad permanente por patología raquídea relacionada o influida por el trabajo es como mínimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hábitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitación y demás, pero los pacientes deberían reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es así, ¿por qué es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea más un problema social y laboral que médico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirófano y seamos extre-

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madamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que según el último estudio de la Unión Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecífico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, más o menos modestamente, nos dedicamos a la patología del raquis, no acaban aquí. Otro punto de presión importante lo ocasiona la industria. Cada día se nos ofrecen, técnicas nuevas, más caras, para tratar los síntomas dolorosos raquídeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecíficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son también inespecíficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la última sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clínico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia científica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este número de avances podemos aportar aunque sea mínimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaquín Raventós Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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Patología traumática del disco intervertebral lumbar

NUESTROS CLÁSICOS

Tratamiento* J. Borrell Pedrós, J. Ballester Peris, A. Henríquez Lluch “Casi todos los hombres que han alcanzado la edad media, en la actualidad o en el pasado, son incapaces, según mi plena convicción, de mirar los hechos desde un nuevo punto de vista”

DARWIN *Artículo publicado en el volumen 2 núm. 2 del segundo trimestre de 1972, en nuestra revista Traumatología Cirugía y Rehabilitación

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Antes de 1934 la lumbociatalgia era un concepto difuso, de patogenia desconocida, y objeto de vivas discusiones la etiología y el tratamiento de la misma. En 1904 se introdujo el concepto de ciática radicular al afirmarse que la sintomatología irradiada tenía un claro carácter segmentario (LortatJacob y Sabareaunu). Fueron Dejerine y Regnard [1912]) los que afirmaron que algunos síndromes de lumbociatalgia eran debidos a la compresión de una raíz nerviosa. Diferentes autores (Luschka, Anchae, Kocher, etc.) y en diferentes épocas describieron en sus publicaciones hallazgos de material discal prolapsado dentro del conducto vertebral (necropsias, intervenciones), pero no las asociaron al síndrome clínico que presentaban estos enfermos. Se creía en general que eran debidos a efectos de traumatismos o a rarezas anatómicas. Fueron Mixter y Barr en 1934 los que relacionaron estos hallazgos con la ciática. Ésta puede ser clínicamente diagnosticada y demostrada mielográficamente. Publican 19 casos tratados quirúrgicamente en los que se encontró un

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prolapso discal, y cuya extirpación quirúrgica proporcionó excelentes resultados. Los citados autores en su publicación relacionan la protusión discal con la clínica que presentan estos enfermos, y dicen que aquélla es la causa de la ciática idiopática. Así pues, el trabajo de Mixter y Barr expone claramente la conexión existente entre el dolor lumbar, la ciática y el prolapso discal. Esta teoría patogenética se ha venido aceptando como causa patogenética de la lumbociatalgia hasta la actualidad. Es indudable que este concepto representó una valiosa contribución a la cirugía, pero en todos los aspectos, el predominio del concepto de hernia y de sus repercusiones quirúrgicas ha demostrado ser, en el transcurso del tiempo, totalmente desafortunado. Es así, porque es evidente que en muchos casos de lumbociática se opera con el diagnóstico de hernia discal intervertebral y se confirma con el hallazgo de la correspondiente muesca mielográfica en el conducto dural. Sin embargo, en la operación, en un paciente inconsciente y en posición prona, no se observa la hernia. La superficie

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posterior del anillo parece ser normal. No pueden hallarse otras lesiones patológicas y se sutura la herida. El paciente ha sufrido una operación inútil. El cirujano queda abatido y apesadumbrado. En este momento y, con buena razón según el concepto patogenético de la ciatalgia según Mixter y Barr, puede considerar al paciente como un simulador o un neurótico, puesto que no halló compresión alguna sobre la raíz supuestamente irritada. La enfermedad del paciente sigue invariable a pesar de la intervención. Esto, es particularmente desafortunado, ya que si el cirujano hubiese adoptado algunas pequeñas medidas adicionales, como comentaremos más adelante, el resultado hubiera sido ciertamente bueno. Aceptándose el concepto de compresión radicular en la patogenia del síndrome ciático y para explicar los múltiples casos en los que existía un dolor irradiado a extremidades inferiores y en el que ni mielográficamente ni quirúrgicamente se demostraba prolapso discal alguno, se supusieron muchas otras causas de compresión de la raíz, pero paulatinamente sus mismos

J. Borrell, et al

defensores las abandonaron. El engrasamiento del ligamento amarillo ha sido considerado como causa de compresión de la raíz y del síndrome ciático por algunos autores (Prusepp, Brown, Falconer, etcétera). En 1947, Lindahl describe a la lumbociatalgia como un síndrome producido por la combinación de una presión mecánica y una hiperalgesia radicular como resultado de cambios funcionales en la misma. Después de estudios histológicos de la raíz nerviosa (Rexet) y experimentales durante la cirugía (Lindahl) se descarta esta causa patogenética. Hirsch con su teoría autoinmunológica, Machemson que describe el síndrome ciático como debido a una alteración del Ph discal al encontrar sus valores bajos en las mediciones del mismo, éstas y otras múltiples teorías se han descrito como posibles causas patogenéticas de la lumbociatalgia, para tratar de explicar los casos en que existen algias irradiadas, sin que ni mielográficamente ni quirúrgicamente se encuentre prolapso discal alguno. Variadas han sido las terapéuticas aplicadas y siempre de acuerdo con las ideas patogenéticas predominantes (Feffer las trata con infiltraciones de cortisona intradiscales; dice obtener buenos resultados; Smith y Brown, Hirsch preconizan la inyección intradiscal de chimopapain etc.), no obstante y de acuerdo con conceptos embriológicos, anatómicos, histológicos y mecánicos, esbozaremos (Burke) una patogenia del síndrome lumbociático que permita explicarnos de forma clara todas las características del cuadro clínico, exista o no prolapso discal y que nos permitirá adecuar el tratamiento ideal en cada, caso. La comprensión de la fisiopatología de la lumbalgia y/o lumbociatalgia de origen discal traumática, y por añadidura su clínica y tratamiento sólo es posible a través de unos, conocimientos elementales:

VANCES ATraum

a) b) c) d)

Embriológicos Anatómicos Histológicos Mecánicos

Vamos a tratar de esquematizar cada uno de ellos centrando la atención sobre determinados aspectos cuyo conocimiento es fundamental para el entendimiento de la patología traumática del disco intervertebral. A) Embriológicos La columna vertebral es una estructura segmentada cuyos precursores pueden aprerciarse ya hacia el vigesimoprimer día del desarrollo. En este momento el mesodermo paraaxial se organiza en somitas que presentan una de las primeras manifestaciones de segmentación. En las regiones de la cabeza y de la cola, los somitas se desarrollan atípicamente o degeneran. En la nuca y en el cuerpo del embrión cada somita típico se diferencia en seguida en tres porciones: 1º Una placa epitelial lateral y superficial, el dermatomo. 2º Una masa lateral pero más profunda, el miotomo. 3ª Una masa mediana y ventral, el esclerotomo. Las células escleróticas de cada par de somitas emigran hacia la línea media. Estas células salen del conjunto epitelial y se transforman en elementos estrellados ramificados, que mediante sus múltiples prolongaciones forman una especie de red. En la línea media encuentran estas células la notocarda, alrededor de la cual se disponen así como a los lados del tubo nervioso. Estas células estrelladas, conjuntivas, son las que en definitiva constituyen el

Anatomía

mesénquima. El mesénquima axil es el origen del tejido que forma el esqueleto vertebral y, lo que es más importante, el disco intervertebral en cuyo núcleo pulposo permanecerá en estado primitivo, como veremos más adelante (fig. 1 A-B). De todo ello en resumen nos interesa destacar que en el embrión, la columna vertebral está esbozada, al comienzo, por el engrosamiento del mesénquima. A medida que los huesos adoptan su forma, empiezan a formarse las laminillas del disco intervertebral y rodean una masa de mesénquima que se convierte en el núcleo del disco intervertebral. El núcleo es una estructura bien definida, claramente delimitada del anillo. Constituye una red laxa de células mesenquimatosas primitivas (De Palma) (fig. 2 A, B, C, D). El tejido mesenquimatoso tiene la propiedad latente de formar todas las distintas células especializadas halladas en los diferentes tipos de tejido conjuntivo adulto (Ham). Son esta propiedad del mesénquima y el estar formado el núcleo de cada disco intervertebral de tejido mesenquimatoso, factores de gran importancia en la etiología del dolor de espalda. Veremos posteriormente porqué. Columna vertebral. Anatomía Es suficientemente conocida la estructura anatómica de la columna vertebral; no vamos pues a insistir en la misma. Queremos únicamente centrar la atención sobre unos puntos que juzgamos de fundamental interés para el tema que nos ocupa. Como se verá, este interés lo vamos a referir sobre el disco intervertebral, su estructura, inervación e irrigación. Concedemos escasa importancia en la patogenia del dolor de espalda a las estructuras óseas en sí, por ello omitimos su descripción anatómica.

1) Disco intervertebral 2) Nervios senovertebrales 3) Irrigación del disco intervertebral

Patología traumática del disco intervertebral lumbar

A) Función B) Cubierta externa C) Anillo fibroso D) Núcleo

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Fig. 1. A. Esquemas que muestran dos estadios en la diferenciación de los somitas y los esclerotomos; 1) notocorda, 2) dermatomo, 3) nervio segmental, 4) esclerotomo anterior, 5) arteria intersegmental, 6) migración de los esclerotomos, 7) somita (Human Embriology). B. Dibujo que representa una sección transversa de un embrión humano de 14 somitas a nivel de la octava somita (según Heuser) 1) tubo neural, 2) somita, 3) notocorda, 4) aorta dorsal derecha.

Fig. 2 A-B-C-D. Esquemas que representan la evolución embriológica del disco intervertebral. A. Embrión 15 mm; 1) notocorda, 2) cuerpo vertebral, 3) migración esclerotómica, 4) mesénquima. B. Embrión 29 mm; 1) núcleo pulposo. C. Embrión 60 mm; 1) anillo fibroso, 2) núcleo pulposo. D. Embrión a término; 1) cuerpo vertebral, 2) anillo fibroso, 3) núcleo pulposo (mesenquimatoso) (Peacock).

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J. Borrell, et al

1° Disco intervertebral

y unido a las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales, pero no a las superficies posteriores de los discos. El ligamento longitudinal anterior, en cambio, es potente y en la región lumbar es ancho y está unido a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales. b) Anillo fibroso. Lo forman una serie de anillos de cartílago colocados no de forma concéntrica sino que en el adulto, en número de 18 a 20 en la parte anterior y laterales, están dispuestos en ángulos rectos entre sí (fig. 3). Permanecen unidos por medio de fibrillas colágenas y el espacio entre estos anillos está relleno de tejido mesenquimatoso. En la parte posterior, en cambio, el número de laminillas es más reducido 8 a 10, forman aquí bandas paralelas que se fijan al hueso por encima y por debajo. En los puntos en que el anillo contacta con el cartílago o hueso de los cuerpos vertebrales adyacentes, se unen firmemente a estas estructuras por medio de fibras semejantes a las de Sharpey (fig. 4). Como hemos visto, las laminillas anteriores y laterales del anillo son más abundantes y gruesas. Es por esto que en el adulto presenta aproximadamente un grosor doble por delante y por los lados que la porción posterior. Por consiguiente, la porción del disco intervertebral que forma el reborde anterior del conducto vertebral es notoriamente la región más débil. Sus laminillas son escasas y delgadas, el ligamento longitudinal posterior es delgado, no adhiere al disco y no posee cubierta fibrosa. Esta característica anatómica permite que el disco en este punto se seccione y erosione fácilmente, pero presenta una extraordinaria resistencia a las fuerzas de tensión. c) Núcleo pulposo. El núcleo está localizado en general, entre los 1/3 medio y posterior del disco. Es incompresible, su aspecto en el jo-

ven, es gelatinoso, translúcido o amarillento. Las fibrillas colágenas que en forma de red existen en su interior están adheridas en su periferia al anillo fibroso, como veremos más adelante. Está compuesto por mesénquima, como ya expusimos al estudiar la embriología. Estas dos características, la distribución en forma de red de las prolongaciones protoplasmáticas de las células nucleares y el hecho de que cada núcleo del disco intervertebral sea el mesénquima, son los factores más importantes en la etiología del dolor de espalda, el uno porque por su estructura (red) permite su lesión en los movimientos de flexión y rotación del tronco, a pesar de la barrera que supone la existencia de un anillo avascular, desprovisto incluso de linfáticos que prácticamente lo aísla de todo otro posible tipo de lesión que no sea la traumática, y el otro (mesénquima) por la intensa capacidad inherente que posee para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartílago o hueso cuando se lesiona. En este momento, como veremos posteriormente, la gelatina nuclear se transforma en tejido fibroso. La estructura de este núcleo cambia con la edad, hecho que también consideraremos posteriormente por la importancia que este factor supone. d) Inervación. La existencia o no de filetes nerviosos en el disco tiene una importancia trascendental en la etiología del dolor de espalda; por tanto la evidencia de estructuras nerviosas en los estudios histológicos de los discos es de capital importancia para explicarnos la clínica, evolución e incluso el tratamiento de estos enfermos. En la actualidad, como veremos más adelante, su existencia está ciertamente demostrada. Es evidente que existen a lo largo de toda la columna vertebral unos nervios ya descritos en 1850 por H. Luschka, son los nervios senovertebrales.

Patología traumática del disco intervertebral lumbar

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A) Función. Los discos forman las uniones morfológicas principales entre los cuerpos vertebrales adyacentes, y entre las funciones que el mismo cumple destacamos: I. Facilitan un mayor movimiento entre los cuerpos vertebrales que en el caso de que éstos estuvieran en aposición directa. II. Los discos distribuyen el peso sobre la amplia superficie del cuerpo vertebral durante los movimientos de flexión, extensión o lateralización del tronco, peso que, por otra parte, se concentraría sobre el reborde hacia el cual se inclina la columna. III. Desempeñan, asimismo, una función amortiguadora de las presiones durante la carga vertical derecha. El núcleo de naturaleza gelatinosa es prácticamente incompresible y en resumen su papel consiste en distribuir uniformemente la presión en todas direcciones y disipar las fuerzas ejercidas sobre su superficie. B) Anatomía del disco a) Cubierta externa. Cada disco intervertebral está recubierto por un tejido fibroso que le rodea completamente, excepto en su parte posterior en donde no existe cubierta fibrosa alguna. Esta capa, unida firmemente por arriba y por abajo a los cuerpos vertebrales, está formada por unas finas y amplias bandas de tejido fibroso, dirigidas en todas direcciones, permitiendo así cierto grado de movimiento entre los cuerpos vertebrales. La no existencia de cubierta fibrosa en la parte posterior del disco facilita la protusión nuclear a través de este punto débil. El ligamento longitudinal posterior, además, es mucho más delgado y débil que el anterior. Está situado en el interior del conducto vertebral

VANCES ATraum

Fig. 3. Esquema anatómico del disco intervertebral; 1) núcleo intervertebral (segmentación histológica), 2) anillo fibroso. La parte posterior del mismo es más estrecha

El nervio senovertebral de Luschka se origina del nervio espinal cerca del ramo comunicante e inmediatamente por debajo del ganglio. Cada nervio recibe una rama del sistema nervioso simpático. El nervio penetra en el conducto vertebral a través del agujero intervertebral y se incurva hacia arriba dividiéndose sobre el ligamento longitudinal posterior en ramas destinadas a la superficie anterior de la duramadre, vaina dural de la raíz nerviosa, vasos sanguíneos del espacio epidural, ligamento longitudinal posterior, pequeñas articulaciones intervertebrales y parte posterior del disco intervertebral. (Luschka H.) (fig. 5). Este nervio está formado por fibras del dolor no mielinizadas, de las cuales las fibras más pequeñas son conductoras del dolor, mientras que las de mayor tamaño son fibras propioceptivas (Pedersen). Numerosos estudios, desde la descripción de Luschka, destinados a evidenciar la existencia de filetes nerviosos en la parte posterior el disco habían fracasado (Armstrong; Bradford y Spurlin; Wiberg; Roofe, etc.), hasta que hace pocos años

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se logró demostrar claramente su existencia (Malinsky) publicando éste unas microfotografías donde se veía claramente la existencia de fibras nerviosas en la parte posterior del anillo. Posteriormente se demostró la existencia de finas fibras y de terminaciones complejas en los ligamentos longitudinales anterior y posterior (Hirsch). Este mismo autor encontró en las capas más externas del anillo fibroso fibras nerviosas terminales, aunque las capas más profundas del anillo y núcleo estaban aparentemente exentas de fibras nerviosas. En estudios realizados específicamente en columna cervical se ha demostrado que existen fibras nervio-

Fig. 4. Corte horizontal a través del disco intervertebral de un conejo.

Fig. 5. Representación esquemática de la distribución de los nervios senovertebrales; 1) nervio senovertebral, 2) ganglio espinal, 3) parte posterior del disco intervertebral.

J. Borrell, et al

Por su importancia en la patogenia del dolor de espalda nos interesa conocer la histología del disco intervertebral, pero más concretamente la del núcleo (fig. 3). Ya hemos dicho que el núcleo está formado por mesénquima. Las células del mesénquima primitivo son estrelladas o poliformas, poseen una gran cantidad de delicadas prolongaciones citoprotoplasmáticas más o menos largas, que se ponen en contacto íntimo con las células adyacentes formando una red cuyas mallas (mucopolisacáridos) están repletas de una sustancia homogénea y semilíquida de aspecto gelatinoso. Esta sustancia

Patología traumática del disco intervertebral lumbar

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C) Irrigación Hasta a edad de 12 años existen pequeños vasos sanguíneos que irrigan al disco a través de las láminas cartilaginosas. A partir de esta edad, estos vasos se obliteran completamente dejando sin irrigación sanguínea al núcleo y al anillo fibroso.

VANCES ATraum

Existe, hoy día, un acuerdo general respecto al hecho de que el núcleo pulposo y el anillo fibroso, el disco en suma, están completamente desprovistos de vasos sanguíneos y linfáticos durante la fase adulta de la vida (Couventry, M. Bycol; Hirsch y col.). Es importante que meditemos este punto, puesto que clásicamente ante una lumbalgia o lumbociatalgia, se habla de la existencia de un proceso inflamatorio en el disco ya en las fases iniciales, e incluso se recomienda la utilización de antiinflamatorios como tratamiento de elección. Consideramos nosotros que no es posible hablar de inflamación, cuando para ello hace falta la existencia de aporte sanguíneo y es indudable que en el disco éste no existe. Por definición, inflamación es la reacción del organismo frente a una noxa física, química, bacteriana, etc., que tiene lugar en el seno del tejido conjuntivo vascular. Por tanto no es posible hablar de inflamación, ni administrar antiinflamatorios como tratamiento en las lesiones discales traumáticas, excepto en unas fases determinadas de la evolución de la enfermedad (Parke-Schiff) que más adelante expondremos.

intercelular es una gelatina de naturaleza amorfa (Hamilton-BoydWossman). Las prolongaciones citoplasmáticas (fibrillas) en la parte periférica del núcleo están unidas a la superficie interna del anillo. Entre esta red de fibrillas, la gelatina, si no está disminuida en cantidad, puede desplazarse hacia atrás por la flexión anterior de la columna y, acumulándose entre los rebordes posteriores de los cuerpos vertebrales somete a gran tensión a las prolongaciones citoplasmáticas celulares. De esta forma se limitan sus movimientos lográndose únicamente los permitidos, por la disposición oblicua tridimensional de las fibrillas colágenas. Durante los movimientos de flexión anterior y rotación del tronco y con mayor razón si se hacen contra la resistencia que supone al levantar un peso, estas fibrillas son solicitadas a gran tensión en esta parte posterior del disco (recuérdese su adherencia a la cara interna del anillo) por lo que fácilmente pueden romperse (Sylven, Paulson, Hirsch y Snellman), con lo que de inmediato iniciará el mesénquima un proceso de diferenciación que rápidamente se extenderá a todo el núcleo. De esta forma, tan simple, se pone en marcha el complejo síndrome del dolor de espalda. Lo veremos más adelante. Esta red de fibrillas, en suma la sustancia fundamental del núcleo discal, varía con la edad del sujeto de forma que va aumentando el número do éstas. A los 50 años, aproximadamente, el núcleo se convierte casi en una gruesa alfombra de fibrillas. Proporcionalmente va desapareciendo la gelatina amorfa interfibrilar. A partir de esta edad las fibrillas degeneran lentamente hasta que, en la senectud, el núcleo se convierte en una masa amorfa, grisácea, bastante fina, ligeramente húmeda y con aspecto de serrín mojado (Kirsch, Hult y Jundgrew). A estas características histológicas obedece el hecho notable de que después de los 50 años, raramente

sas en los ligamentos longitudinal anterior y posterior en las capas superficiales del anillo fibroso (Ferlic DC.). Se comprobó que la inyección de suero salino en discos degenerados produce un dolor lumbar comparable al de la lumbalgia acusada por el enfermo. Si se aumenta la presión dada al émbolo en el momento de la inyección, el paciente acusa un intenso dolor de un tipo que podía identificarse con el dolor acostumbrado en la lumbociática. La adición de anestesia local aliviaba el dolor, lo que apoya el concepto de que éste surge por irritación de las fibras nerviosas de la superficie interna del anillo. La intensidad del dolor era proporcional a la presión que se ejercía sobre el émbolo de la jeringa (Hirsch). En operaciones sobre el disco intervertebral efectuadas con anestesia local se ha comprobado lo siguiente: la irritación ligera de la cubierta dural, de la superficie anterior de la duramadre o de la superficie posterior del anillo producen dolor lumbar. La acción abrasiva, representada por la abertura de una ventana en el anillo posterior, produjo un intenso aumento del dolor con irradiación ciática. Los pacientes identificaron estos dolores como los que habían sufrido anteriormente (Burke). Todos estos hechos clínicos y experimentales no hacen sino corroborar la existencia de filetes nerviosos sensitivos en el disco y por ende su gran participación en la etiología del dolor de espalda, no sólo en el lumbar sino en el referido.

Histología

se presenta el primer ataque de dolor de espalda. Posteriormente insistiremos en la importancia que estos aspectos histológicos tienen ante una lesión discal, o frente al simple envejecimiento del raquis, su valor y significado en los datos radiográficos indirectos que los mismos proporcionan. D) Mecánica postural Es evidente que el hombre es un ser inadaptado a la actitud postural erecta que adoptó hace miles de años, persisten aún estructuras que su función se ve alterada por falta de adaptación a pesar del tiempo transcurrido, siendo causa de múltiples enfermedades por sobrecarga. Es pues evidente que el hombre moderno se ha adaptado imperfectamente a esta postura erecta, como se demuestra, no solamente por los discos intervertebrales degenerados, sino también por las venas varicosas, hernias, hemorroides, patología periarticular del hombro, etcétera. La postura erecta del tronco puede considerarse como una característica esencial de los primates. Otra característica asociada a la erección del tronco es la tendencia acentuada a adoptar un papel predominante los miembros superiores en el quehacer cotidiano. Muchos de los primates realizan conjuntamente la bipedestación, la deambulación y la carrera; sin embargo, solamente el hombre permanece con las rodillas extendidas y es capaz de bipedestación prolongada. Los estudios de los fósiles sugieren que este tipo de postura erecta en bipedestación tuvo sus comienzos hace aproximadamente unos doce millones de años, en los comienzos de la era pliocénica (Strauss W.) De entonces a ahora el hombre no se adaptó perfectamente a !a posición de pie. Los defectos estructurales del esqueleto de los cuadrúpedos se transformaron en la postura erecta en bipedestación, cuya evolución

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ha sido magníficamente demostrada (Yamada). Este autor amputó los miembros anteriores y las colas de las ratas en la primera semana del nacimiento. Las ratas que sobrevivieron adoptaron una postura erecta en bipedestación. El examen histológico de los discos intervertebrales reveló alteraciones típicas de la degeneración del disco intervertebral en el hombre. La posición de pie en bipedestación ya supone una sobrecarga para el disco, pero es que además, como vimos al esquematizar la anatomía, éste tiene su punto débil en su parte posterior, zona que al ponerse en posición erecta el hombre sobrecargó, sin que como vimos exista adaptación alguna. En los continuos movimientos de flexión y rotación del tronco que el hombre debe realizar para acercarse al suelo en su quehacer habitual se facilita la lesión del disco y la protusión nuclear con toda su patología. Así en resumen, el intenso deseo del hombre de permanecer erecto sobre sus piernas, con objeto de liberar sus miembros superiores para las acciones de presión se ha cumplido a un precio; la mayor parte de este precio ha sido pagado por las regiones lumbar inferior y lumbosacra. Incluso bajo las condiciones más ideales estas regiones presentan una constitución para responder a unas demandas que están más allá de sus límites de capacidad. Esta es la razón por la cual muy pocos seres humanos están libres en algún momento de su vida, de algún episodio de dolor lumbar o lumbosacro, y ésta es la razón por la cual Churchill dijo: “Cuanto más viejo me hago, más convencido estoy de que el hombre nunca fue hecho para apoyarse sobre los pies” (De Palma). Anatomía patológica y síndrome clínico Etiopatogenia del dolor de espalda Para llegar a un diagnóstico correcto, es esencial correlacionar estos

aspectos estudiados con el síndrome clínico, recordemos: 1° Que el núcleo discal formado por mesénquima se halla rodeado por un grueso anillo avascular, desprovisto incluso de linfáticos que le protegen de todas las influencias externas. Solamente se altera por traumatismos y por la lenta transformación que sufre con la edad. 2º Que el mesénquima posee una intensa capacidad inherente para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartílago o hueso cuando se afecta por alguna causa. 3° Que la estructura histológica del núcleo forma una red de la que sus fibrillas más externas se adhieren a la superficie interna del anillo. Entre las mallas de la red existe gelatina. 4º Que existen finos filetes nerviosos (nervio senovertebral) en la parte posterior del anillo. 5º Que el anillo carece de vasos y linfáticos. Etiopatogenia y evolución del dolor de espalda Al flexionarse la columna vertebral son sometidas a gran tensión las fibrillas colágenas de la parte posterior del núcleo, la rotación de la columna en posición de flexión imprime a las mismas una potente fuerza de torsión, con lo que éstas pueden fácilmente romperse (fig. 6, A y B). Al romperse algunas de las fibrillas de la parte posterior del núcleo, en accidente banal a veces (recoger un simple papel del suelo), se libera una pequeña masa de sustancia gelatinosa que quedará sometida a la misma presión que la masa total del núcleo. En este núcleo existen dos masas, una grande y otra más pequeña localizada junto al anillo posterior y fuertemente presionada contra éste, que como sabemos está ricamente inervado (fig. 7, A y B). Existe pues una lesión en el núcleo, lesión traumática. Debemos recordar en este momento la propiedad latente del mesénquima de transformarse en tejido fibroso al alterarse su estructura.

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Fig. 6. A) Esquema disco normal. Puede observarse que en la parte posterior del núcleo existen unas fibrillas rotas (1).

Fig. 7. A. Esquema columna vertebral; 1) núcleo discal, 2) raíz nerviosa, 3) anillo fibroso (disco normal). B. Puede observarse la existencia de dos esferas en el interior del disco. La más pequeña proyectada fuertemente contra la parte posterior del anillo fibroso (disco patológico).

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La lesión es causa de la transformación de todo el mesénquima nuclear en tejido fibroso, pues parece ser que una vez empezada la transformación, ésta avanza rápidamente hasta la total conversión de todo el núcleo. Experimentalmente, en operaciones y necropsias, se confirma esta idea puesto que jamás se observó un núcleo formado a la vez, en parte por gelatina y, en parte por tejido fibroso. Este proceso de transformación de todo el núcleo, desde el estado de mesénquima a tejido fibroso firme, tiene lugar aproximadamente en el espacio de tres semanas. Es de observación clínica frecuente durante la primera crisis del dolor lumbar, que éste disminuye paulatinamente en este período de tiempo. Esto es debido a que el núcleo fibroso es aproximadamente unos dos centímetros más pequeño que el volumen original del mesénquima, por lo que tiende espontáneamente a apartarse del anillo posterior, cediendo la compresión que existía sobre el mismo y desapareciendo o mejorando el dolor. El enfermo explica durante el interrogatorio clínico, que al ir a coger algo del suelo, en un movimiento a veces banal, sin esfuerzo alguno, experimentó un crujido en la espalda, pero que no le concedió importancia. Continuó trabajando, pero, bien durante la noche, bien al intentar levantarse a la mañana siguiente fue incapaz de abandonar el lecho a causa del intenso dolor de espalda. Esta consideración clínica tiene una evidente explicación anatomopatológica. Puede ocurrir que en la primera crisis, e inmediatamente después de la lesión, la masa de gelatina liberada, sea tan pequeña que no llegue a ser acusada por parte de las redes terminales del nervio senovertebral (anillo posterior); pero las fibrillas que rodean esta pequeña masa son desplazadas de su curso normal, sufriendo tracciones y distensiones en los sucesivos movimientos de la columna vertebral que las desplazan hasta que se forma una masa

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suficientemente voluminosa capaz de irritar las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral y de causar con ello dolor. Esto explica pues el comienzo tardío del dolor en algunos casos por espacio de horas o incluso de varios días. Otras veces si el esfuerzo es más intenso la masa de gelatina liberada es más grande, el dolor es intenso y de aparición brusca, de tal forma que mantiene al enfermo inmovilizado, a veces en posición de semiflexión del tronco e incapaz de levantarse, pues al más mínimo movimiento el dolor se hace intensísimo. Pasada la primera crisis y transformada la gelatina en núcleo fibroso (2 cm más pequeño que el original) y debido a continuos movimientos de la columna vertebral, el dolor tiende a recidivar una y otra vez, con escaso alivio entre las exacerbaciones. Esto es debido a que casi todos los movimientos de la columna en el trabajo cotidiano son de flexión con gran componente de rotación de la misma y restablecimiento de estas posiciones a la erecta. Durante estos movimientos el núcleo fibroso es expulsado hacia la parte posterior del espacio intervertebral siendo fuertemente comprimido contra el anillo posterior y quedando anclado en esta situación con lo que el dolor desaparecerá, temporalmente en unos casos, definitivamente en otros. No se comprende si no se conoce la patogenia del dolor de espalda, que por un traumatismo banal, que debe curar en pocos días, y que en ocasiones no se acompaña de signo clínico ni radiográfico alguno, condicione a veces dolores o incapacidades que duren años. Como se trata en general de una enfermedad con síntomas pero sin signos en su fase crónica, fácilmente se los tomará por simuladores o neuróticos. La flexión forzada del tronco, como ya vimos, desplaza hacia atrás la masa fibrosa firme hasta el anillo posterior, de forma seme-

jante a como es impulsado un hueso de aceituna al ser cogido entre el pulpejo del pulgar y del índice y apretar fuertemente. La rotación del tronco imprime además movimientos a la masa fibrosa que, en forma lenta y dolorosa erosiona el anillo posterior, reblandeciéndolo hasta que llega un momento que se rompe, protusionando el núcleo discal en el canal vertebral, para posteriormente herniarse completamente dentro del mismo (fig. 8, A-B.) Será en este momento y no antes, aunque exista previamente dolor irradiado, cuando se pueda hablar de hernia nuclear, en cuanto es indudable que puedan aparecen signos de déficit motor o sensitivo en el territorio de la correspondiente raíz comprimida. En esta situación evolutiva puede suceder: 1) Que desaparezca totalmente el dolor lumbar si el núcleo ha perdido todo contacto con las estructuras anatómicas inervadas por el nervio senovertebral, quedando únicamente signos de déficit motor y/o sensitivo por compresión de la raíz nerviosa por la hernia nuclear. 2) Que desaparezca cualquier manifestación clínica si el núcleo herniado no compromete en su nueva situación a ninguna estructura capaz de reaccionar. 3) Que el dolor que previamente era poco intenso y cursaba a brotes, se haga más agudo y sea continuo. 4) Que es en este momento, al romperse el anillo posterior, en cuanto el núcleo entra en contacto con los vasos sanguíneos del canal vertebral, cuando puede aparecer un proceso inflamatorio, aunque en ocasiones únicamente sea el necesario para reparar con tejido fibroso la lesión de la cubierta externa del disco. Otras veces es mayor y es causa de radiculitis. Es esta reacción cicatricial la que a veces puede rodear a la raíz y hacer difícil en ocasiones la disección quirúrgica de la misma.

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Fig. 8. A) Erosión del anillo posterior del disco intervertebral por el tejido fibroso del núcleo. B) Ruptura del anillo fibroso y proyección de la masa fibrosa dentro del canal vertebral. En este momento existe una hernia nuclear.

Irradiación del dolor. Concepto

a) Superficial. Este dolor es percibido en la superficie del cuerpo, en la piel, y se localiza con toda precisión. b) Profundo. Este tipo de dolor en cambio, es apreciado como situado profundamente, en el espesor del cuerpo por así decirlo, es mucho más difuso, pobremente localizado y, además, percibido a menudo a distancia del punto donde radica la estimulación causal, rigiendo las leyes de la organización segmentaria. Este tipo de dolor se denomina dolor referido, es pues éste un dolor profundo que se percibe en una estructura distinta a aquella en que se origina.

El dolor irradiado en cambio, es un dolor superficial y profundo consecuencia de la irritación de una raíz posterior, de un nervio sensitivo o mixto (Kell Creen). Suele ser el dolor referido el que usualmente refieren estos enfermos como signo subjetivo, y no el irradiado que como posteriormente veremos, consideramos que no se da casi nunca en la patología discal. El mecanismo patogenético por el que se produce el dolor referido es en esquema el siguiente: sabemos que después que el mesénquima se ha convertido en tejido fibroso, empieza la erosión del anillo posterior como resultado de los movimientos vertebrales. Al comienzo existe solamente dolor vertebral, pero más tarde empieza el dolor referido a las extremidades inferiores. Ello es debido a que a medida que progresa la erosión el contacto se propaga a un mayor número de los minúsculos nódulos terminales del nervio senovertebral situados en esta parte del anillo discal. El resultado es el dolor referido (Burke). El dolor irradiado sobrevendría, según las concepciones clásicas, por compresión de la raíz nerviosa. Más adelante comentaremos que es muy problemático que la compresión de una raíz nerviosa sea la causa del dolor irradiado. Como veremos ésta, como cualquier otro nervio, responderá a la compresión con parálisis

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Las terminaciones del nervio senovertebral, cuando son estimuladas por agentes nocivos, como ocurre cuando el núcleo fibroso empieza en los sucesivos movimientos de flexión del tronco a erosionar el anillo posterior, no solamente aparece el dolor local profundo acompañado del espasmo muscular reflejo correspondiente, cuya gravedad dependerá de la intensidad del estímulo, sino que si éste es muy intenso, como sucede al irritarse, a medida que progresa la erosión del anillo posterior, un mayor número de minúsculos nódulos terminales del nervio senovertebral, el dolor puede referirse o irradiarse a la cadera, a la articulación sacroilíaca, a la cara posterior del muslo y de la pierna. Este dolor suele ser de naturaleza difusa, profundo y difícilmente localizable por el paciente. Al referirlo suele señalarlo con la mano y no con el dedo (Cloward). El espasmo muscular reflejo producido por la estimulación de las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral, produce alteraciones clínicas características en la espalda del paciente, afecto de una lesión aguda del disco lumbar, a saber, desaparición o enderezamiento de la lordosis lumbar normal y escoliosis antiálgica. Este dolor irradiado o referido que comentamos, se produce, con idén-

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ticas características clínicas al inyectar líquido en el interior de un disco para obtener una discografía por ejemplo, o al puncionar las fibras externas de la parte posterior del anillo al practicar una punción lumbar, etc. Estos hechos nos han movido a considerar cuál era la verdadera etiología del comentado dolor irradiado, pues consideramos que es de capital importancia el diferenciar si el dolor es discogenético, tal como ocurre en los ejemplos comentados, o bien es de origen radicular. El diagnóstico etiológico es muy distinto en uno u otro caso y es obvio que el tratamiento también. En clínica podemos diferenciar dos grandes tipos de dolor: a) superficial y b) profundo.

sensitiva o motora, no con dolor, a lo sumo dará una sensación disestésica dolorosa. Es clara pues la importancia de la diferenciación clínica de estos dos tipos de dolor, ya que, y ahora estamos en condiciones de conocerlo, la etiología de los mismos es completamente diferente. Dolor irradiado Clásicamente desde que Mixter y Barr en 1934 establecieron la teoría patogenética del dolor ciático, atribuyéndolo a la compresión nerviosa por la hernia del disco, se ha venido creyendo firmemente que ésta era !a causa del dolor irradiado. Son, no obstante, notorias las objeciones que podemos poner a esta idea. Consideramos que el llamado dolor irradiado como causa de la compresión de la raíz nerviosa, no es más que lo que antes hemos descrito como dolor referido, de origen discogenético, y que clásicamente se ha venido aceptando a aquélla como causante, al existir una hernia discal. Aceptamos que la compresión de una raíz de forma continuada, da una sensación de disestesia que el enfermo refiere como dolorosa y que es la que se extiende por el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. La raíz nerviosa, como todo nervio, tal como antes hemos apuntado, sólo responde a la compresión continuada con parálisis sensitiva y/o motora v. gr. parálisis indolora del ciático poplíteo externos por compresión de un vendaje de yeso. El enfermo sólo se da cuenta de su existencia al serle retirado el yeso. Lo creemos así porque: A) La experiencia quirúrgica nos enseña que muchas veces no existe protusión discal (no se comprueba ésta ni por mielografías ni durante la intervención) y existe en cambio un claro dolor referido a una extremidad inferior y considerado generalmente, desde el punto de vista clínico, como dolor radicular

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producido por una hernia nuclear de un disco intervertebral. No existe, no obstante, protusión discal alguna (intervención), y las manifestaciones clínicas desaparecen totalmente con la sola extirpación del disco lesionado y persisten en cambio, si practicamos una simple laminectomía. B) A veces existen claros signos radiculares de déficit motor y/o sensitivo sin que exista dolor irradiado alguno. Existe en estos casos una hernia nuclear discal con clara compresión de la raíz y no obstante no refiere el enfermo dolor irradiado alguno. C) Existen regiones de la columna vertebral, en las que por la disposición anatómica de las raíces y su relación con los discos hacen muy difícil la compresión de raíz alguna. No obstante, existen dolores irradiados de tipo radicular. En la columna dorsal las raíces nerviosas cruzan horizontalmente los cuerpos vertebrales sin que se relacionen en absoluto con el disco. En la columna cervical las raíces se dirigen verticalmente hacia arriba sobre los cuerpos vertebrales. En ambos casos, existen dolores radiculares, siendo muy difícil la presión radicular por tejido discal. D) Otras muchas consideraciones podríamos hacer; muchas experiencias en animales de experimentación (Falconer) podríamos exponer, no obstante prescindimos de ellas, porque creemos que la experiencia que hemos repetido en varios enfermos es lo suficientemente demostrativa para explicar el punto de vista que sostenemos: • En un enfermo con una lumbalgia simple o mejor con una lumbociatalgia intensa, muy evidente y que condicione una gran incapacidad funcional, con o sin signos de déficit motor y/o sensitivo, se le coloca en decúbito prono sobre una mesa de exploración. Con anestesia local se insensibiliza la piel alrededor del agujero sacro. Se inyecta a continuación una solución anestésica a una concentración aproxima-

da de 0,06% (12 cc de suero fisiológico; 8 cc de scandicain al 2% y 2 cc de líquido de contraste hidrosoluble) a través del agujero sacro al interior del conducto vertebral. La aguja se introduce unos 5 cm. El fondo de saco dural se halla situado o nivel de la superficie superior del primer segmento sacro, por lo que existe escaso peligro de realizar una inyección anestésica intradural. La infiltración es extradural. Mediante radiografías, o por control con un intensificador de imágenes, puede observarse como la solución anestésica se dispone entre la superficie anterior de la duramadre y la columna vertebral, alcanzando aproximadamente hasta el nivel de cuerpo de la tercera vértebra lumbar (Ciriax; Lievre) (fig. 9, A-B). En el momento de inyectar la solución anestésica se obtiene un aumento del dolor lumbar e irradiado que viene sufriendo el lesionado. Pero unos minutos después sucede que: I) Desaparece completamente todo dolor lumbar e irradiado. II) Desaparece la contractura muscular y la escoliosis antiálgica. III) No aparece ningún déficit motor ni sensitivo en el territorio de las raíces lumbares, excepto, claro está, si en el caso en que se practica la exploración, ya existían previamente. IV) La desaparición de todo síntoma subjetivo se produce por la anestesia de las minúsculas fibras desmielinizadas de los nervios senovertebrales. Es evidente que a la concentración que se administra la anestesia puede anular la función de los nervios senovertebrales, pero no la de los grandes troncos nerviosos. Si así sucediera, junto a la anulación del dolor, se producirían parálisis nerviosas y/o sensitivas y esto no ocurre en absoluto. El individuo es capaz de correr, saltar y realizar toda clase de movimiento sin dolor alguno. Consideramos que el alivio del dolor, contractura muscular, etc., con-

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En el disco patológico, las alteraciones bioquímicas antes citadas

tienen lugar en el núcleo con las mismas características, pero con un curso evolutivo mucho más rápido, destruyéndose todo él y alterándose gravemente de forma precoz la función de la unidad motora (Hendry; Mitchell). En este caso en época relativamente precoz, aunque no cabe esperarlo como signo radiográfico inicial, puede observarse una ligera disminución de altura del disco, pero el colapso avanzado del espacio discal, con alteraciones de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones posteriores, puede pasar inadvertido durante muchos años, hasta que el tejido fibroso nuclear se desgarra y desintegra convirtiéndose con el tiempo en una sustancia amorfa. A medida que el colapso del disco lesionado se va acentuando aparecen alteraciones secundarias que alcanzan a todos los elementos que comprenden la unidad motora (formada ésta por dos vértebras con su disco intervertebral, articulaciones posteriores y sus aparatos capsulares y ligamentosos). Además de la destrucción del núcleo y del anillo, en fases ya avanzadas, degeneran las carillas articulares; los cuerpos vertebrales, al perder su función el disco, se aproximan y quedan directamente sometidos a fuerzas de compresión. Esto conduce, como ya apuntamos antes, a la condensación del hueso subcondral de los cuerpos y, en algunos casos, a la esclerosis difusa de una o ambas vértebras. El anillo y ligamentos circundantes están sometidos también a los avatares de las fuerzas compresivas, conduciendo a la formación de osteófitos, a menudo en forma de picos, a lo largo de los rebordes de los cuerpos vertebrales. Finalmente, con la aproximación de las vértebras, se produce un desplazamiento en forma de telescopio de las carillas articulares de las articulaciones posteriores y la distensión de sus cápsulas y ligamentos. Todos los ligamentos posteriores de la unidad motora (ligamentos amarillos, inter-

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secutivo a la inyección de soluciones anestésicas a baja concentración extraduralmente, es una prueba evidente de que las raíces nerviosas no representan papel alguno en el dolor irradiado. Por tanto hemos de poner en duda la teoría clásica (Mixter y Barr) de que es la compresión de la raíz lo que produce el dolor radicular o irradiado. Hemos de pensar que lo único que produce la compresión sobre una raíz, es una parálisis motora y/o sensitiva y será en este único momento cuando podremos hablar de la existencia de una hernia nuclear del disco, o de una compresión radicular, no antes. Tiene esto extraordinaria importancia para conocer la fase evolutiva de la lesión discal y tipo de terapéutica indicada en este momento (fig. 10). No podemos explicarnos la desaparición de las manifestaciones clínicas subjetivas del enfermo por ninguna otra patogenia a la descrita, por tanto hemos de convenir en resumen, que la raíz no tiene relación alguna con los dolores que acusa el lesionado en las extremidades inferiores y que como consecuencia no se puede diagnosticar una hernia nuclear del disco, hasta que exista algún signo de déficit sensitivo y/o motor. Variaciones del disco intervertebral con la edad A partir de la infancia el número de fibrillas colágenas del núcleo aumenta a medida que desciende la cantidad de gelatina, hasta que a partir de los 50 años el núcleo parece una alfombra de fibrillas. Bioquímicamente nos lo explicamos puesto que el núcleo está compuesto por un complejo de proteína polisacárido que embebe las finas fibrillas citoplasmáticas. Y se admite que en el transcurso de la edad, se produce una gradual despolimerización de los mucopolisacáridos que conduce a un aumento de las fibrillas colágenas y a una disminución de los polisacáridos.

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Cuando ocurre esta despolimerización, se alteran las características del núcleo alterándose las funciones del mismo no pudiendo amortiguar ni distribuir las presiones a que está sometido por un igual a todo el anillo (Hall; Naylor y Smare).) Esta alfombra es incapaz de ejercer ninguna presión periférica sobre la superficie interna del anillo. La gelatina ha sido sustituida por fibrillas, por lo que, a pesar de que algunas de éstas lleguen a romperse el núcleo es incapaz de transformarse en tejido fibroso y por tanto de irritar por compresión los filetes nerviosos sensitivos de la parte posterior del anillo discal. A esto obedece que el primer ataque de dolor de espalda no se produzca casi nunca después de los 50 años de edad. Finalmente, poco tiempo después de esta edad la alfombra de fibrillas se desgarra y se desintegra debido a la falta de nutrición y al roce constante de los cuerpos vertebrales opuestos. El disco ha perdido en este momento, tal como antes apuntamos, su función como amortiguador y distribuidor de presiones, con lo que, ya normalmente por simple envejecimiento del disco, el hueso de los cuerpos vertebrales, situados por encima y por debajo, empieza a crecer hacia afuera y alrededor del disco en un intento de sostenerlo y limitar ulteriormente el pequeño grado de movimiento existente, en ocasiones conduce a la fusión de los cuerpos vertebrales. Se ha descrito este fenómeno, formación de exóstosis, como artrosis de la columna vertebral cuando en realidad no es así. Es más bien un término relativo a la reacción normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes (Burke) (fig. 11). Variaciones del disco intervertebral cuando existe una lesión en el mismo

Fig. 9. A. Esquema corte sagital del sacro; 1) agujero sacro. La flecha indica la dirección de la aguja. B. Esquema proyección frontal del sacro; 1) Agujero sacro.

Fig. 10. Esquema columna vertebral; 1) hernia nuclear del disco, 2) raíz nerviosa.

Fig. 11. Radiografía de frente y de perfil de la columna lumbosacra donde se aprecian avanzados fenómenos de “discartrosis”.

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espinosos, etc.) se hallan sometidos a tensión constante, que eventualmente conduce a un pronunciado engrosamiento de estas estructuras. La incongruencia resultante de la superficie articular produce degeneración del cartílago articular, esclerosis subcondral de las carillas y la formación de rebordes en las articulaciones (De Palma y Rothman) (fig. 12).

a) Traumatismo desencadenante. En muchas ocasiones el traumatismo inicial es mínimo, el dolor puede aparecer al intentar agacharse para coger objetos de poco peso. Los sucesivos brotes de lumbalgia pueden presentarse por el mismo mecanismo, al realizar un paso en falso, al toser o al estornudar, etc. Queremos con ello significar que con un accidente banal puede desencadenarse un cuadro grave de lumbalgia o lumbociatalgia. Otras veces el traumatismo inicial es intenso acompañado en ocasiones de graves lesiones óseas (fracturas o luxaciones vertebrales). b) Anamnesis. Estos pacientes suelen referir muy taxativamente el

comienzo, curso y conducta del dolor. No suelen ser sugestionables. Explican la historia clínica de una forma clara y concisa. El primer episodio suele referirlo el paciente o bien como una sensación de crujido en región lumbar al realizar un movimiento de flexión y rotación del tronco sin que exista apenas dolor en un principio, pero que en el espacio de pocas horas o de algunos días el dolor puede ser tan intenso que el lesionado quede totalmente incapacitado para su trabajo (intervalo libre). Otras veces el dolor ya inicialmente es tan intenso que inmoviliza completamente al paciente. Este queda en el suelo, inmóvil, incapaz de realizar el más pequeño movimiento de su columna vertebral. Entre estas agudizaciones álgicas, el lesionado puede quedar sin molestia alguna o bien persistir una ligera sensación de lumbalgia. Si el episodio que refiere el enfermo es una exacerbación después de haber acusado la fase de dolores irradiados, el paciente señala la irradiación pasando su mano, nunca usa el dedo para señalar el dolor y, con bastante frecuencia se muestra algo confuso o no precisa bien el trayecto del dolor. En ocasiones y ya después de repetidos episodios de lumbalgia, aparece un dolor irradiado a una extremidad inferior o bien aparecen claros signos de déficit sensitivo o motor, índice claro de la existencia de una compresión de la raíz. Estas alteraciones radiculares pueden acompañarse o no de dolor lumbar. Las características diferenciales del dolor irradiado y referido ya han sido expuestas anteriormente. Es conveniente disponer de unos esquemas donde se señalen los tipos de dolores irradiados, según las localizaciones de la lesión discal, y mostrárselos al paciente. Suelen reconocerlos fácilmente y es además interesante que señalen en ellos, los puntos en que sus dolores se asemejan o se diferencian de los de los esquemas (fig. 13).

Patología traumática del disco intervertebral lumbar

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Clínica de la lesión discal lumbar. Diagnóstico Escapa de los límites que nos hemos propuesto en este trabajo una descripción detallada y valoración de los síntomas y signos de la patología discal traumática. Nos limitaremos a revisar esquemáticamente a los que consideremos como predominantes para el diagnóstico de las lesiones discales lumbares, prescindiendo de los demás por ser sobradamente conocidos. Según nuestra opinión, el diagnóstico de lesión discal lumbar puede establecerse, en la mayoría de los casos, por medio de un estudio cuidadoso del síndrome clínico. Sin embargo, la apreciación cierta de los aspectos clínicos requiere la comprensión de sus métodos de producción. Existen, además, ciertas pruebas y complementos diagnósticos que son muy útiles para confirmar el diagnóstico o para eliminar la posibilidad de otras lesiones; deben realizarse estos procedimientos cuando estén indicados. Con el objeto de abarcar todos los aspectos significativos necesarios para establecer un diagnóstico correcto, es conveniente un plan ordinario de exploración. Este plan comprende un meticuloso análisis de los aspectos clínicos subjetivos y objetivos, juntamente con el intento de correlacionar estas manifestaciones con el proceso patológico del disco. Si el examinador procura escuchar pacientemente la historia del paciente y presta una particular atención al curso del síndrome, a la par que analiza cuidadosamente

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las molestias que acusa el paciente, la evidencia subjetiva puede ser, por sí sola, más que suficiente para establecer el diagnóstico correcto y señalar la localización de la lesión discal y la raíz nerviosa afecta. Existen muchos métodos de exploración que, si son practicados en forma correcta, aportarán la información necesaria para conseguir el diagnóstico. El plan que preferimos es, en primer lugar, el análisis crítico de los aspectos subjetivos y, en segundo lugar, las manifestaciones objetivas del cuadro clínico actual. Si, como resultado de nuestra exploración, creemos que son necesarias otras ayudas diagnósticas, como, por ejemplo, proyecciones radiográficas especiales, radiografías, mielografías, EMG, etc., no dudaremos en utilizarlas. Cabe destacar que, para llegar al diagnóstico, los hallazgos negativos observados en el curso de la exploración son tan importantes como los hallazgos positivos. Seguimos pues la siguiente pauta: A) Valoración clínica: Datos subjetivos B) Exploración física: Datos objetivos C) Exploraciones complementarias A) Valoración clínica: datos subjetivos 1º Historia clínica

Fig. 12. Radiografía de perfil columna lumbosacra. Puede observarse un marcado pinzamiento del disco L3, L4 con esclerosis de sus plataformas y un osteófito marginal anterior.

Fig. 13. Esquema

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de las áreas de distribución sensitiva de las

raíces

nerviosas lumbares y sacras.

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Es conveniente preguntarles acerca de su primer episodio de dolor de espalda y en la época que tuvo lugar. Muchas veces lo habrá olvidado. Si existe irradiación, es conveniente preguntarle cuándo empezó y hacia dónde se irradiaba. En este momento se mostrarán de nuevo los esquemas para ver si los dolores actuales se corresponden con los de los episodios anteriores. La tos o el estornudo, en las lesiones discales, pueden producir una agudización del dolor. Puede presentar el paciente una molestia más o menos tolerable en los casos menos intensos o bien no producirle ninguna molestia. Lo mismo suele ocurrir con los esfuerzos al levantar pesos. Es variable con los enfermos el que el dolor calme o no con el reposo en cama. c) Edad, sexo, frecuencia. La edad en la que suele presentarse la lumbalgia está comprendida entre los 30 y 50 años, coincidiendo con el período más activo de la vida del paciente. Puede, no obstante, observarse algún caso antes y después de estas edades. Sexo. Es más frecuente en hombres que en mujeres, en relación con el tipo de trabajo más duro al que aquéllos están sometidos. Frecuencias. Son lesiones muy frecuentes, su incidencia varía no obstante con las estadísticas consultadas. Como término medio se encuentran lumbalgias o antecedentes en un 60 a 80% de pacientes en trabajo activo. Un dato importante a consignar es que son pacientes que antes de la primera crisis de lumbalgia se hallan invariablemente en excelente estado de salud. El estudio de hasta 20.000 pacientes afectos de lumbociatalgia indica que el único factor común comprobado fue el buen estado general de los pacientes (Friberg y Hirsh). d) Localización de la lesión. Aparece casi siempre a nivel de los dos últimos espacios, con más frecuencia en L5-S1 (63%) y algo menos en L4-L5 (36%), siendo muy rara a

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nivel de L3-L4 (0,9%) y aún más en L2-L3 y L1-L2 y se presentan, con mayor frecuencia, en adultos jóvenes sometidos a una flexión violenta de la columna vertebral (Cabot) (fig. 14). B) Exploración física. Datos objetivos Muchos de los signos clínicos objetivos de las lesiones del disco intervertebral lumbar son tan características del trastorno que con frecuencia, se consigue realizar sin dificultad el diagnóstico de la localización del disco afecto y de la raíz nerviosa involucrada Es conveniente seguir un esquema ordenado de exploración del paciente. 1° Inspección En la fase aguda el paciente está en cama, inmovilizado. Algunos prefieren estar sentados, en lugar de permanecer en cama. En los casos más intensos, existe generalmente un espasmo muscular palpable de los músculos paravertebrales. A veces no es visible ni detectable por palpación. Generalmente el estudio EMG de los mismos lo pondrá en evidencia. La columna lumbar estará por ello aplanada debido a la reducción de la curvatura lumbar normal (desaparición de la lordosis lumbar fisiológica), y en algunos casos, esta curvatura está incluso invertida. Puede observarse una escoliosis antiálgica, una inclinación hacia un lado o una flexión fija de la columna lumbar de forma que el paciente anda con una inclinación hacia delante de unos 45 grados. 2° Palpación y percusión Existe un dato de extraordinario valor en el diagnóstico de las lesiones discales que puede fácilmente ponerse de manifiesto por la palpación y aún mejor por la percusión de las apófisis espinosas. La percusión sobre una apófisis espinosa, perteneciente a la vértebra situada por encima de la lesión, producirá un dolor electivo, clara-

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mente distinto de la producida por una percusión semejante sobre las apófisis espinosas inmediatamente superior o inferior de la lesión. Es un signo clínico de extraordinario valor y que señala exactamente el disco ¡ntervertebral afecto (Burke L.) (fig. 15). 3° Movilidad del tronco Durante el episodio agudo, el aspecto más notorio de la columna vertebral es la pérdida completa de su flexibilidad. Suelen estar limitadas la flexión y la extensión, mientras que la inclinación lateral y la rotación son relativamente libres. El grado de limitación de los movimientos está regido por la fase y gravedad del proceso patológico local. Durante la fase aguda, como antes hemos aprobado, la curvatura lumbar está aplanada o invertida, por lo que no es posible la extensión de la columna lumbar. Cuando pedimos al paciente que extienda la columna lumbar, tiende a desplazar todo el tronco hacia atrás y a hiperextender la columna cervical. Si al colocar la palma de la mano en la región lumbar del paciente le hacemos realizar una extensión de la misma, se despertará en ella un vivo dolor. La flexión de la columna lumbar, en un episodio agudo, es escasa o nula. Toda la inclinación hacia adelante de que es capaz de realizar el paciente tiene lugar a nivel de las articulaciones de las caderas y de las columnas dorsal y cervical. La columna lumbar permanece rígida. Durante el intervalo entre las crisis, cuando el espasmo muscular falta o es mínimo, en ciertas lumbalgias crónicas o en casos de radiculitis con claros signos de déficit, la columna vertebral puede mostrar una movilidad normal. 4° Signos de déficit radicular a) Motores b) Sensitivos c) Reflejos. Si una raíz nerviosa es comprimida por un núcleo discal herniado, se

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Fig. 14. Representación esquemática de la frecuencia del nivel de afectación discal lumbar.

Fig. 15. Esquema perfil de la columna vertebral. 1) Núcleo discal patológico. La presión de la espinosa de la vértebra situada por encima del disco patológico, despierta un dolor electivo.

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producirá una parálisis atribuible a dicha raíz. Se trata de un principio de una parálisis motora, debido a que por un tamaño mayor las fibras motoras son más sensibles a la presión. Una mayor compresión producirá parálisis sensitivas.

musculares. Cuando éstas son intensas pueden ser fácilmente apreciadas por el paciente y el examinador; en alteraciones discretas su identificación es difícil. Se harán mediciones comparativas con la extremidad opuesta. b) Alteraciones sensitivas. Cuando existen trastornos sensitivos pueden inscribirse en forma de gráfica. No obstante, no constituyen ninguna guía exacta para dilucidar el nivel del núcleo herniado, ya que hay una excesiva superposición en el origen y distribución de los nervios. Existen, además, extraordinarias variaciones de unos individuos a otros, y la experiencia induce a serias dudas acerca de la exactitud de las regiones de los dermatomas. Por esta razón, los investigadores interesados en este problema han formado gráficas dermatómicas que muestran escasas semejanzas. El cuadro sensitivo anormal sólo posee significado clínico en la identificación de la raíz afecta si se correlaciona con otros signos clínicos hallados (fig. 13). Los hallazgos sensitivos observados por debajo del tobillo son más orientadores que los hallados por encima del mismo o de la rodilla. (Foerter O.; Head H.; Keegan IJ.; Schmorl G., y Junghanns H.). c) Alteraciones de los reflejos. Cuando se afecta una determinada raíz nerviosa se observa, con fre-

cuencia, una respuesta refleja tendinosa anormal a nivel de la rodilla o del tobillo. Para nosotros las alteraciones de los reflejos tienen gran valor en el diagnóstico de las lesiones radiculares. La conducta del reflejo alterado o desaparecido es bastante característica. Incluso después de haber liberado a la raíz de la compresión, la recuperación es muy lenta y, en algunos casos, el reflejo queda permanentemente alterado o desaparece por completo. La disminución o abolición del reflejo aquíleo es casi patognomónica de las alteraciones de las raíces S1 o S2, generalmente la S1 y el disco lesionado suele ser el L5-S1 (Brown y Pont). La alteración de la raíz L5 no se asocia con alteraciones reflejas. Si se altera el reflejo rotuliano, la lesión suele corresponder a las raíces nerviosas L3 y L4. (ver cuadros)

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a) Alteraciones motoras. El estudio de la potencia muscular de las extremidades inferiores debe ser estudiada músculo por músculo y valorando la potencia de cada uno de ellos. Aunque existe una considerable superposición en la inervación de los grupos musculares de las extremidades inferiores, los diferentes grupos derivan su inervación principal de raíces nerviosas específicas, y que pueden identificarse clínicamente por los movimientos de las articulaciones correspondientes. Por consiguiente, la alteración de ciertos movimientos de dedos, tobillos, rodilla y cadera indica la implicación de grupos musculares 5º Maniobras de elongación del específicos, la cual señala a su vez ciático la afección de una raíz nerviosa deLos test clínicos de elongación del terminada. Esto tiene especial apliciático pueden explorarse de distincación en los movimientos de los tas formas, ya sea con la maniobra dedos y del tobillo. de elevación de la pierna extendiEs característica la paresia o parálida, la prueba de Lassegue, etc., sis de los extensores del pie y conconsideramos que están desproviscretamente de los dedos en las afectos de valor para el objeto que geciones de la raíz L5. Las parálisis neralmente se pretende. Todo lo que, de los flexores del pie indican la exisen general, demuestra, es el espastencia de una lesión de la raíz S1. mo de los músculos paraverteDado que estas raíces se alteran en brales, glúteos y posteriores del casi el 95% de todas las lesiones discales de Hernia del disco entre L3 y L4. Con compresión de la cuarta raíz nerviosa la columna lumbar, es Dolor • Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo conveniente realizar con • Cara anterior de la pierna sumo cuidado las prue- Hipoestesia • Cara anterointerna pierna • Extensión de la rodilla bas de determinación de Debilidad • Reflejo rotuliano disminuido o ausente la potencia de los gru- Reflejos pos musculares correspondientes. Esta debe Hernia del disco entre L4 y L5. Con compresión de la quinta raíz nerviosa • Articulación sacroilíaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo y de la pierna determinarse contra re- Dolor sistencia manual y bajo Hipoestesia • Cara externa de la pierna a dorso del pie, incluido el primer dedo Debilidad • Dorsiflexión del dedo primero y en ocasiones del pie la acción de la carga. Reflejos • Sin alteraciones Esta valoración muscular gradual permite la viHernia del disco entre L5 y el sacro. Con compresión de la primera raíz sacra gilancia de la recuperaDolor • Sobre la articulación sacroilíaca y la cadera ción o del aumento de • Cara posteroexterna del muslo, de la pierna y del talón la parálisis. Hipoestesia • Cara externa de la pierna y del pie, incluso los tres dedos externos Otro dato a valorar es Debilidad • Rara; flexión plantar del pie y del primer dedo la existencia de atrofias Reflejos • Reflejo aquiliano disminuido o ausente

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muslo, espasmo que puede demostrarse más fácilmente por la palpación. Estas pruebas cuando se combinan con la flexión dorsal del pie, producen una excursión considerable del nervio ciático. Cuando es positiva indica que la raíz o su manguito dural han tropezado con un abombamiento del anillo o con un núcleo herniado con lo que se producirá un aumento considerable del dolor, no obstante la compresión directa de una raíz nerviosa no se asocia con dolor, excepto en el caso que aparezca un brusco dolor en descarga eléctrica. Únicamente hemos de considerarla positiva en el caso que la acentuación del dolor obedezca más bien al estiramiento y aumento de la tensión de la raíz afectada por hallarse anclada a un tejido fibroso perirradicular que aparezca al herniarse el núcleo y tenga lugar en este momento un mínimo proceso inflamatorio que englobe a la raíz. Por tanto consideramos a esta prueba de escaso valor para el diagnóstico clínico y del nivel de la lesión, y es generalmente indicativa de la existencia de una contractura muscular e independiente de la existencia o no de una protusión discal. 6° Escaso valor tiene para nosotros la maniobra de Valsalva y la prueba de la compresión de las yugulares C) Exploraciones complementarias I. Estudio del líquido cefalorraquídeo. No es necesario su examen para el diagnóstico de lesión discal lumbar. Se practica, en el caso de diagnóstico poco claro y su único significado reside en los hallazgos negativos. II. Examen radiográfico. No consideramos el estudio radiográfico vertebral como fundamental para el diagnóstico. Pensamos que éste no debe realizarse nunca antes de establecer el diagnóstico clínico, y aun en este caso los signos radiológicos deben valorarse de acuerdo con los hallazgos clínicos. No debemos precipitarnos en la interpre-

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tación de los datos leídos en las radiografías, sean mínimos o sean muy llamativos, dándolos como causantes de la lumbalgia, puesto que esto nos llevaría de seguro en muchas ocasiones a errores diagnósticos o lo que es más grave aún a errores terapéuticos. Siempre el dato radiográfico para ser valorable debe estar de acuerdo con la clínica. Así pues, el tratamiento debe orientarse de acuerdo con los datos clínicos, éstos son los que orientarán sobre la conducta a seguir. Se tratará al enfermo, y no a la alteración radiográfica. Esto es olvidado con mucha frecuencia. Ya establecido el diagnóstico clínico, al que puede llegarse fácilmente se realizará un sistemático estudio radiográfico. Las radiografías deben ser de buena calidad y practicarse con una cuidadosa atención a todos los detalles de una técnica correcta. El estudio radiográfico se adaptará a la siguiente pauta:

1) Radiografías normales. 2) Defectos congénitos (sacralización, lumbarización, etc.). 3) Pinzamiento discal. 4) Discartrosis. 5) Inestabilidad vertebral. a) Seudoespondilolistesis de Jurgans. b) Espondilolistesis. 6) Fenómeno del vacío o de neumatización. 7) Apéndices articulares supernumerarios.

a) Radiografías de frente y funcionales de perfil con el enfermo de pie o sentado, con perfecto centrado del foco en el disco que deseamos estudiar. Es de gran importancia este punto para evitar falsas interpretaciones de las imágenes radiográficas, como más adelante veremos (fig. 16, A-B). b) Si en las radiografías anteriores se observa alguna imagen de espondilolisis, practicaremos radiografías en doble oblicuidad (3/4) de la zona sospechosa. Estas últimas nos permiten observar las articulaciones posteriores y los istmos (fig. 17, A, B, C). c) En algunos casos, además, pueden ser necesarias tomografías para descubrir la patología discal.

2º Defectos congénitos (sacralización-lumbarizaciónespina bífida) (fig. 18)

Con la práctica del estudio radiográfico podremos obtener los siguientes datos (comentaremos únicamente los que consideramos de mayor interés para el caso que nos ocupa, así como algunas características técnicas a tener en cuenta al practicar una placa radiográfica):

1º Radiografías normales En ocasiones el estudio radiográfico puede ser negativo. Los discos y las vértebras aparecen normales en todas las proyecciones practicadas. La normalidad radiográfica no excluye la existencia de una lesión discal. Puede existir una lumbalgia intensísima incluso con dolores irradiados a las extremidades inferiores sin alteración alguna en las radiografías (Cabot).

Se trata de anomalías comunes y su frecuencia y variaciones explican el estado de transición de desarrollo de la región lumbosacra. Las apófisis transversas de la quinta vértebra lumbar muestran considerables variaciones de tamaño. Pueden fusionarse completamente con el sacro o formar con él una falsa articulación; esta sacralización, parcial o completa, puede ser unilateral o bilateral. Todo cuanto se ha expuesto a propósito de la quinta vértebra lumbar con relación al sacro, puede aplicarse igualmente a la primera vértebra sacra en relación al ilion. Por regla general, el disco entre la vértebra de transición y el cuerpo principal del sacro es un disco residual y puede estar completamente desprovisto de sustancia nuclear. Sin embargo, este disco rudimentario puede sufrir alteraciones degenerativas capaces de ocasionar sín-

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Fig. 16. A) Incidencia oblicua de 15o para poner en evidencia los istmos y las interlíneas articulares de las pequeñas articulaciones del raquis lumbar. B) Esquema de las incidencias oblicuas ascendentes ideales en las radiografías de frente de los dos últimos discos lumbares.

Fig. 17. A) Esquema del ángulo de incidencia radiológica de tres cuartos. B) Radiografía de tres cuartos de un sujeto normal. Radiografía de tres cuartos en la que se observa una espondilosis del istmo de L5 (1).

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Fig. 18. Lumbarización de S1.

tomas. Pero en general el disco que se suele afectar es el próximal al disco rudimentario. La falta de fusión de los elementos óseos posteriores en la línea media de la quinta vértebra lumbar o primera sacra produce un defecto en los arcos neurales conocido como espina bífida. Es una anomalía común y dudamos que por sí misma sea causa de dolor lumbar. Existe un caso en el que podría en esta afección justificarse el dolor, y es el caso en que la espina bífida de la primera vértebra sacra coexista con una apófisis espinosa anormalmente larga de la quinta vértebra lumbar. En estos casos de todos modos se trata de un dolor que se agrava con la hiperextensión del tronco, al percutir la apófisis espinosa larga sobre las partes blandas que recubren el defecto posterior de la primera vértebra sacra. Cualquiera de estos hallazgos radiográficos

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consideramos pues, que no tiene valor alguno como causa de lumbalgia por sí mismos. El único valor que les concedemos es como elemento favorecedor de lesiones discales. El dolor de espalda no puede atribuirse en general a defectos congénitos de la columna vertebral, ya que con todos ellos, sin excepción son indoloros. Bohart, Fullenlove y Williams, y Splittott practicaron radiografías en mil ochocientos pacientes afectos de dolor lumbar y las compararon con las obtenidas a otros mil ochocientos que no presentaban anamnesis de dolor lumbar. Comprobaron esencialmente la misma incidencia de lesiones congénitas de la columna vertebral en los pacientes sintomáticos que en los asíntomáticos. Estos radiólogos consiguieron demostrar lo que ya opinaban desde hacía mucho tiempo los cirujanos ortopédicos, o sea que las anomalías congénitas de la cirugía ortopédica son indoloras per se. Normalmente se observan en un 6% de individuos. En los casos en los que junto a una anomalía de transición existe una lumbalgia o lumbociatalgia, ésta se atribuye a la propia malformación; a su repercusión sobre las articulaciones vertebrales posteriores, o a la neoartrosis que se produce entre el sacro y la apófisis transversa hipertrófica. En general es falsa e incorrecta esta interpretación. Se admite y así lo creemos que los dolores que acompañan a veces las anomalías de transición se deben a su repercusión sobre el disco y más concretamente sobre el núcleo (De Séze). En los casos de anomalía transicional, el espacio ocupado normalmente por la quinta vértebra lumbar, vértebra semimóvil, está ocupado por la vértebra de transición, que está soldada al sacro y, por tanto es completamente inmóvil.

Desprovista, por su inmovilidad, de su función de vértebra pivote esta función queda transferida a la vértebra suprayacente a la transicional, que, al estar situada por sobre las crestas ilíacas, no posee ningún sistema ligamentario potente que frene su movilidad. De este modo tenemos que se pasa de una vértebra fija (la transicional) a una vértebra completamente móvil, sin el intermediario de una vértebra semimóvil, que normalmente está representada por L5. Esto produce una sobrecarga al disco suprayacente a la vértebra de transición que es causa de degeneración del mismo y discartrosis precoz. La sacralización y lumbarización dolorosas son debidas, pues, a una sobrecarga funcional del disco charnela situado por encima de la vértebra de transición. Este concepto del origen discal de los dolores de la lumbarización y la sacralización dolorosa, explica la aparición tardía de los mismos en el adulto o incluso en el viejo, en tanto que la anomalía anatómica es congénita. Antes de establecer el diagnóstico radiográfico de lumbarización o sacralización, es necesario tener en cuenta las características con los que se realizó la radiografía, éstas deben ser adecuadas puesto que sino, se obtendrán muchas falsas imágenes de sacralización de L5 (fig. 16 B). Con la placa posterior y el enfermo en decúbito supino, los rayos deben incidir oblicuamente de arribaabajo para despegar completamente las apófisis transversas del sacro y alas ilíacas. Sólo así se podrá observar si existe una sacralización o no de L5 o si ésta es compensada (bilateral) o descompensada (unilateral). 3º Pinzamiento discal La disminución apreciable del espacio discal es una alteración radiográfica de observación muy frecuente (fig. 12). Tan solo puede admitirse la existencia de un pinzamiento discal

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cuando se manifiesta en radiografías de frente o perfil, centradas de modo riguroso y perfecto en el disco, con el rayo dirigido según la oblicuidad de los discos L4-L5 y L5S1. Una radiografía mal centrada puede dar falsas imágenes de pinzamiento discal. La observación radiográfica de un pinzamiento discal, es a veces, fuente de confusiones. Indica, sin duda, la existencia de una lesión nuclear que lleva muchos años de evolución, pero la sintomatología del paciente no debe atribuirse automáticamente a este disco intervertebral. El mesénquima encerrado por el anillo mantiene la separación de los cuerpos vertebrales, e incluso después de un tratamiento el núcleo fibroso con el anillo ejerce incluso una considerable influencia en este sentido. Deben transcurrir muchos años para que se desgarre el núcleo fibroso, se aplane el anillo y para que se produzca el estrechamiento del espacio discal intervertebral. Cuando esto ocurre, el núcleo se habrá disgregado en pequeños fragmentos que no suelen ocasionar ningún trastorno. Si se considera la necesidad de la operación, cabe tener en cuenta que el disco intervertebral causante de los trastornos sea el disco vecino. 4°

a) Retrolistesis. Es relativamente frecuente en la parte alta de la columna lumbar, sobre todo en L2, debido a la oblicuidad hacia abajo y atrás de las vértebras a este nivel. Se sigue en frecuencia el desplazamiento de L4 sobre L5. Es en cambio, de rara observación en la L5 sobre el sacro, a pesar de existir degeneración discal. Este hecho se explica teniendo en cuenta que la apófisis articulares entre L5 y S1 están orientadas en el plano frontal, en tanto que en las restantes vértebras lumbares están orientadas en el plano parasagital, permitiendo un desplazamiento anteroposterior en los casos de inestabilidad vertebral por degeneración discal (De Séze y Durieu). Para diagnosticar la existencia de un desplazamiento es necesario que la proyección sea perfecta; una radiografía defectuosa de perfil o la existencia de ciertas anomalía vertebrales puede dar una falsa imagen de retrolistesis (Willis y Fleteher) (fig. 19). En el 15% de los casos diagnosticados como de lesiones discales,

se demostró radiográficamente una movilidad anormal del cuerpo vertebral situado por encima del disco afecto (Kuntsson). Extirpando fragmentos de columnas en autopsias en las que se realizaban maniobras de flexoextensión, se observó que si se ha modificado la estructura de un disco intervertebral, se producen variaciones en la dirección de los movimientos de la vértebra superior (Hirsch C.). Estas observaciones se pensó serían útiles para diagnosticar radiográficamente el disco lesionado, por lo que los citados autores realizaron un extenso estudio en este sentido. Solamente en pocos casos se comprobaron anomalías convincentes del movimiento. En cada uno de los casos en los cuales se observó por radiografía una movilidad anormal, se descubrió en la operación una masa sólida y anormalmente voluminosa de tejido fibroso. Se llegó a la conclusión de que esta masa sólida, situada entre los cuerpos vertebrales, actúa como una cuña que producía las luxaciones. En los casos en los que no pudo demostrarse el desplazamiento, se comprobó que el núcleo constaba de un gran número de pequeñas masas (fig. 20, A, B, C). Se vio que en los casos que existía una inestabilidad eran casos con historias cortas. No había aún transcurrido tiempo suficiente para que los cuerpos vertebrales convirtieran la masa fibrosa en fragmentos más pequeños. Después de la intervención, en estos casos, la exploración clínica demostró que la columna indolora era perfectamente estable y las radiografías no revelaron ninguna anormalidad de la movilidad. Por tanto, como hecho importante, podemos decir que ante una vértebra inestable no está, por ello solamente, indicada la práctica de una artrodesis. b) Espondilolistesis. Es el desplazamiento hacia adelante de una de las vértebras lumbares inferiores sobre la inmediata inferior o sobre el sacro. Es generalmente el resultado de la falta de unión entre el cuerpo y el arco neural, consecuti-

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Discartrosis

Reacción condensante de los platillos y osteofitos como imágenes radiológicas (fig. 11). El término artrosis aplicado a la labiación de los cuerpos vertebrales y como causa del dolor, es en general incorrecto. Estas reacciones óseas, en general no expresan más, como vimos anteriormente, que la pérdida de la amortiguación mecánica del disco. La artrosis en sí es en general indolora. Se afirma que la artrosis vertebral no es más que una enfermedad inventada por los radiólogos para designar la neoformación ósea que decora los cuerpos vertebrales. No es un proceso que ocasione dolor

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ni se agrave por un traumatismo indirecto (Hugh Griftiths). La radiografía revela un estrechamiento del espacio discal, la labiación marginal y la condensación de los platillos. No es una lesión degenerativa del hueso, es más bien debida a la reacción normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes. 5° Inestabilidad vertebral En algunos casos pueden observarse desplazamientos del cuerpo vertebral en relación con el disco de la vértebra supra o subyacente. El desplazamiento de la vértebra suprayacente puede hacerse hacia adelante: espondílolistesis; o hacia atrás, retrolistesis; en otros casos es hacia uno u otro lado, es la diástasis lateral; finalmente a veces, el desplazamiento es en rotación, siempre ligera. Este desplazamiento, de ordinario, se asocia a disminución de altura del disco.

Fig. 19. Una radiografía de perfil con una incidencia radiográfica mala proyectará al cuerpo vertebral de forma que ocupará parte del agujero de conjunción, dando un falso aspecto de retrolistesis, según se ve en el esquema (De Zeze).

Fig. 20. A) Desplazamiento horizontal anterior del cuerpo vertebral por encima del disco lesionado. B) Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral por encima de la lesión nuclear. Las plataformas superior e inferior de los cuerpos, vertebrales, forman un ángulo abierto hacia atrás en la flexión del tronco. C) Durante la extensión el cuerpo vertebral situado por encima del disco patológico se desplaza hacia atrás. Ángulo abierto hacia adelante.

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va a un defecto congénito del desarrollo de las láminas o pedículos para unos, mientras que para otros es el resultado de una tensión excesiva a través del arco neural, comparable a las fracturas por fatiga (Hanis y Wiley; Wiltse). Al observar el llamativo aspecto radiográfico, es natural que el dolor del paciente se atribuya a la deformidad, pero en general no se trata más que de una suposición incorrecta. Las deformidades congénitas de la cirugía ortopédica suelen ser notoriamente indoloras y la espondilolistesis no es una excepción. Es probable que en la espondilolistesis la deformidad aumente lentamente a medida que el paciente se desarrolla. Al cesar el crecimiento no se produce ya un aumento del desplazamiento. La articulación intervertebral es tan estable que no puede reducirse ni aumentarse, excepto por la aplicación de una fuerza de tal intensidad que no es probable la supervivencia del paciente. ¿Por qué los síntomas (dolores) de la espondilolistesis no aparecen generalmente mucho antes de los treinta años, bastante tiempo después de haber cesado el crecimiento, si la deformidad ha ido aumentando durante el período de crecimiento? La respuesta es que la deformidad no es la causa del dolor. Ya en 1940 Dandy afirmó que la espondilolistesis es simplemente un incidente en el síndrome de las lesiones de los discos intervertebrales... y que la artrodesis vertebral no está indicada en la espondilolistesis o en los discos intervertebrales insuficientes. Fue vigorosamente atacado por su afirmación. Creemos que Dandy tenía razón. Es evidente que los síntomas atribuidos a la espondilolistesis no aparecen, generalmente, antes de la edad de los 30 años, aunque se han descrito casos en individuos mucho más jóvenes. Al valorar una imagen radiográfica de espondilolistesis su relación con la clínica que presente, tendremos en cuenta que si es discreto el desplazamiento, inferior a 6 milímetros, el dolor puede evidentemente atribuirse a una lesión nuclear

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del disco intervertebral por debajo de la vértebra luxada (1,5 % de los casos). Sin embargo debe tenerse mucho cuidado en la valoración de estos enfermos. Sí, en cambio, el desplazamiento es muy pronunciado es probable que se haya destruido el núcleo y gran parte del anillo, y que los dos cuerpos vertebrales estén sólidamente fijados por tejido fibroso y a veces, por una fijación sólida. La articulación es estable e indolora, pero el notorio aspecto radiográfico puede despistar al médico. Es conveniente en estos casos, examinar cuidadosamente al paciente, con la firme sospecha de que el dolor procede del disco intervertebral situado por encima de la espondilolistesis (Taillard).

diografías de frente, y que consiste en la observación de unos pequeños nódulos óseos situados por debajo de las apófisis articulares de las pequeñas articulaciones. Su altura dentro de la columna lumbar es variable. Suelen producir estenosis del conducto vertebral. Pueden ser causa de compresión nerviosa de las raíces lumbares o sacras (Barceló y Vilaseca). Mielografia (fig. 23, A, B)

Se trata de una anomalía posiblemente congénita visible en las ra-

Aunque la localización topográfica de una hernia discal suele quedar bien establecida cuando la exploración clínico-neurológica es concluyente, hemos ya comentado el valor localizador de la clínica y exploración de estos enfermos, es apreciable en ocasiones el estudio mielográfico para la confirmación del diagnóstico. Podemos practicar mielografías haciéndolo con todas las garantías debidas, en este caso será un procedimiento relativamente seguro e indoloro, pero no inocuo, pues siempre puede comportar ciertos riesgos para el paciente. La facilidad y destreza con que puede practicarse es el principal factor en la reacción del paciente, por lo que la mielografía no debe dejarse en manos de personal no práctico en este procedimiento. Requiere un perfecto conocimiento y delicadeza en la manipulación, pues incluso en las manos más experimentadas pueden producirse enojosas molestias al paciente (cefaleas, dolores lumbares, lesiones de raíces, etc.), no obstante si se practica con una técnica correcta la incidencia de complicaciones es mínima (Barceló, Salvatella, Vilaseca, Cabot). La mielografía puede no llegar a revelar una lesión definida (recordemos la interpretación patogenética del dolor referido, puede existir sin hernia nuclear), no obstante sí el cuadro clínico lo indica se practicará la intervención quirúrgica a pesar de la negatividad del estudio mielográfico.

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6° Fenómeno del vacío de Knutsson (fig. 21) La imagen radiográfica de perfil evidencia la existencia de vacuolas o burbujas de aire en el disco intervertebral. En 1937 se publicó la primera descripción de la existencia de aire en el núcleo pulposo evidenciado en imágenes radiográficas (Magnusson). El mecanismo por el que aparecen estas burbujas, así como su significado clínico no está claro (Hendry). Knutsson dijo que la existencia de aire en el disco intervertebral es patognomónico de la degeneración discal. El caso es que los distintos autores no se ponen de acuerdo sobre la importancia de este signo radiográfico; no obstante, de acuerdo con Knutsson parece ser que la presencia de gas en el espacio nuclear, es debida al probable establecimiento de una comunicación aérea entre el conducto vertebral y el disco. Por consiguiente, si se observa gas en un núcleo discal, cabe pensar que es casi siempre inevitable la extirpación del núcleo del disco intervertebral (Burke). 7º Apéndices articulares supernumerarios (fig. 22)

Fig. 21. Radiografía de perfil en la que se aprecian imágenes de “vacío” en los discos L3-L4 y L2-L3. En el esquema de la radiografía corresponden a 1 y 2.

Fig. 22. Radiografía de frente de la columna lumbar. Visualización apéndices supernumerarios en apófisis articulares inferiores de L2. Esquema (1).

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Fig. 23. Imágenes mielográficas normales. A) Radiografías de frente y perfil. B) Radiografías de tres cuartos.

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Nosotros practicamos mielografías en los siguientes casos: a) Cuando la clínica no tiene un valor diagnóstico absoluto y así descartar cualquier otro tipo de lesión. b) Cuando exista la sospecha de la existencia de hernias a distintos niveles. c) Puede recurrirse a ella cuando decidimos la intervención quirúrgica, puesto que la responsabilidad del cirujano exige una comprobación objetiva de la lesión y de su lugar exacto. Si se opera para extirpar un prolapso nuclear, es lógico asegurarse que tal prolapso existe y a qué nivel se halla situado. No lo hacemos, no obstante, de forma sistemática. Es posible la existencia de falsas imágenes en la visión de la mielografía por lo que las imágenes radiográficas deben tener una correspondencia con la clínica (Aronsón; Lanche; Falconer). Son asimismo múltiples las imágenes patológicas que la misma puede revelar, y que serán, perfectamente interpretadas claro signo de prolapso del núcleo discal (Schinz). En resumen nuestra posición ante la mielografía es la siguiente: 1° No debe practicarse rutinariamente la mielografía para establecer el diagnóstico y el nivel de la lesión discal lumbar, el cuadro clínico es suficientemente claro en todos los casos, con algunas excepciones, para establecer el diagnóstico. 2° La mielografía no es un procedimiento inocuo y debe reservarse para aquellos casos en los cuales no es claro el cuadro clínico y existen pruebas evidentes que sugieren la posibilidad de alguna otra lesión. 3° No debe practicarse nunca para satisfacer presiones e informaciones dimanantes de la acción médico-legal. 4° Existen muchos factores que pueden producir imágenes positivas falsas o negativas falsas. 5° Si existen razones para llevar a cabo esta exploración, debe ser

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practicada por un experto en la técnica y competente en la interpretación adecuada de las imágenes radiográficas. Discografía La utilización de medios de contraste yodados inyectados dentro del disco intervertebral (núcleo pulposo) no nos parece un método adecuado para el diagnóstico de las lesiones discales. Primero porque consideramos, de acuerdo a cuanto hemos expuesto en la patogenia del dolor, que la punción discal, en un disco sano, es capaz por fina que sea la aguja, de poner en marcha el mecanismo de transformación del mesénquima del núcleo en tejido fibroso, y segundo porque consideramos que el diagnóstico clínico es lo suficiente preciso para que podamos prescindir de este tipo de exploración. La punción accidental del disco mediante agujas en el intento de practicar una mielografía, punción lumbar, etc., ha sido ampliamente comentado por distintos autores así como su significado dentro de la patología discal, por los cambios que en el mismo se producen como antes hemos comentado y por su participación en la aparición posterior de una espalda dolorosa. (Milward y Grout; Munro y Harding; Pease; Billington; Gellman; Sicard). Es por todo ello que hemos prescrito a la discografía como exploración complementaria para el diagnóstico de una lesión discal. Electromiografía Es una exploración complementaria que utilizamos en las ocasiones en que el diagnóstico clínico es poco preciso. En las lesiones de las raíces nerviosas el EMG determina de una forma precisa la existencia y localización de la misma. Lo que no se puede determinar en el EMG es la etiología de la compresión (hernia discal, tumor, anomalías vascu-

lares, etc.), aunque la causa más frecuente es la ocasionada por una hernia del disco intervertebral. Con el EMG es posible detectar asimismo la existencia de una contractura muscular paravertebral y de esta forma indirecta, determinar la existencia o no de dolor. Esto es importante en simuladores. La característica del músculo en reposo es el silencio eléctrico. Si el músculo está contracturado aparecerá un número indeterminado de unidades motrices de características normales siendo el número de éstos proporcional a la intensidad de la contractural (Balagué Vives). Tratamiento de las lesiones traumáticas del disco intervertebral Dependiendo de la fase clínico-evolutiva en que se encuentra el paciente en el momento de la exploración el tratamiento será: a) Conservador = Médico, Ortopédico, Funcional ÆProfilaxis b) Quirúrgico El tratamiento, sea conservador o quirúrgico, deberá pretender conseguir: 1° Alivio del dolor 2° Incremento de la capacidad funcional del paciente 3° Disminución de la evolución de la lesión. Las indicaciones de uno u otro tratamiento varían en relación con los autores consultados desde unos que opinan que sólo el 0,05% de pacientes requieren tratamiento quirúrgico (Marshall), hasta otros que creen que aproximadamente el 20% de los pacientes en quienes se ha establecido el diagnóstico de lesión discal aguda requieren la acción quirúrgica después de un período de varios años. Para nosotros, como veremos, que el tratamiento sea conservador o quirúrgico dependerá de la fase evolutiva en que veamos el enfermo.

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Antes de entrar en consideraciones sobre el tratamiento, queremos resaltar la importancia de unos puntos que de no tenerlos en cuenta es indudable que el mismo por adecuado que sea, no será efectivo. Estos puntos son:

hipocondríacos fijados yatrogénicamente (Barraquer Bordas y F. Jane Carrenca). Urge, pues, ir tomando conciencia del sentido que tiene un determinado dolor para quien lo sufre, de lo que puede expresar acerca de su modo de depender y de exigir respecto de aquellos seres humanos con quienes convive y con quienes convivió, y, por ende, de lo que va expresando sobre la relación que el enfermo establece con su médico. Tales factores cuentan siempre en mayor o menor grado, pero llegan a ser absolutamente primordiales en las algias psicógenas o psicosomáticas. Estos cuadros son fruto y expresión de un conflicto personal que el enfermo vive y fragua y en el que va a involucrar al médico con el cual establezca una relación asistencial, de tal modo que las características de esta relación van a depender cabalmente de la naturaleza de aquel conflicto y de la manera como éste sea manejado por el médico. De ahí la necesidad perentoria de interpretar lo que se proyecta sobre esta relación para hacerlo consciente y esclarecerlo al enfermo, único camino capaz de orientar su curación. En enfermos de columna vertebral todo cuanto acabamos de exponer adquiere una inmensa realidad, y de no tenerlo en cuenta, de no poner remedio a tales vivencias psíquicas que indudablemente acompañan a la lesión orgánica (miedo al futuro, a la invalidez, a los problemas sociales que su enfermedad le comporta, etc.), condicionan el fracaso de cualquier terapéutica orgánica que le hagamos, y cuanto más tardío establecemos el tratamiento de estas alteraciones psicógenas más difícil nos será arrancarlas después del enfermo y más difícil será su reincorporación a la sociedad. Es por ello a tener muy en cuenta este apartado en el tratamiento de los enfermos de la columna vertebral y ponerle adecuado remedio ya sea mediante psicofármacos, ya sea con la ayuda de un psiquiatra y de una asistenta social.

En trabajos posteriores insistiremos más ampliamente sobre este interesante tema.

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1° Psiquismo. 2º Profilaxis. 3º Inflamación. 1º Psiquismo La medicina psicosomática y antropológica nos enseña que siendo como es el dolor un fenómeno vivencial cargado de significación afectiva y biográfica, toda experiencia dolorosa tiene un sentido personal e inalienable y médicamente acción fundamental. El médico no ve, como es obvio, el dolor de su enfermo; sólo puede escuchar el relato que éste hace de aquél y presenciar su repercusión refleja somática, vegetativa, etc., así como el comportamiento global de quien lo sufre. Demasiado a menudo el médico de formación “organicista” deja de prestar la atención que debiera a este comportamiento, que se inscribe ya en realidad en las mismas formas verbales y paraverbales que el sujeto escoge para comunicarnos su sufrimiento. Es por ello que al hacer la historia de la enfermedad el médico debe atender, simultáneamente, a las esferas “testifical” e “interpretativa” (Rof Carballo, Lain Entralgo, Balint) a que apunta constantemente la relación comunicativa que el enfermo establece con él. Y, por tanto, a los deseos profundos e inconscientes que se proyectan sobre esta comunicación. La frecuente importancia de factores estrictamente personales en cualquier síndrome doloroso y, sobre todo, la extraordinaria abundancia de algias netamente psicógenas, son realidades demasiado capitales en la práctica ordinaria para que el médico descuide ya por más tiempo el penetrarlas. Las consecuencias de su inhibición, y de sus defensas, son el florecimiento de un cortejo innumerable de cuadros

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2° Profilaxis. Su importancia Es obvio resaltar la importancia de la profilaxis en las lesiones traumáticas del disco intervertebral después de conocer su patogenia y aún más después de la primera crisis de lumbalgia. Esta profilaxis irá dirigida a evitar: a) Toda sobrecarga sobre el disco, buscando adaptar al paciente a ciertas posiciones o a ciertas actividades que resulten inofensivas al máximo. Es indudable que dulcificando estas fuerzas que gravitan sobre el disco, sobre todo la flexión anterior del tronco, se evitarán en gran manera recidivas. Deberá extenderse ésta desde enseñarle al enfermo cómo deberá estar sentado, acostado, o cómo deberá realizar los esfuerzos, hasta el cambio de profesión si el caso lo requiere (fig. 24, A, B, C). b) Corregir actitudes posturales anómalas que favorecen la sobrecarga discal. En esquema tenderán a actuar descontracturando los extensores y/o flexores del raquis lumbosacro que producen cifosis, lordosis o escoliosis anómalas y cuya persistencia supone una sobrecarga para los discos intervertebrales (ver esquemas) (fig. 25). En un trabajo posterior revisaremos extensamente este tema. 3° Inflamación La idea fundamental que debe presidir la mente del médico, es la de que no existe ningún proceso inflamatorio y que toda la conducta terapéutica deberá ir encaminada a apartar el núcleo fibroso del anillo posterior. Logrado esto, sea por el método que sea, se obtendrá la remisión del dolor. La fase evolutiva en la que se encuentra el enfermo es la que nos marcará la conducta terapéutica a seguir; por ello clasificamos a estos enfermos en cuatro grandes grupos:

Fig. 24. A) y B) Ejercicios de estiramiento de las masas musculares sacrolumbares. C) 1 y 2 Posiciones correctas en decúbito; 3, posición incorrecta: decúbito ventral.

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Fig. 25. A) 2-3, músculos de la lordosis (gran dorsal, masas musculares posterolaterales y psoas). 1-45, músculos de la cifosis (abdominales, glúteos, isquiotibiales). La estática de la columna lumbar resulta del equilibrio entre los músculos extensores (2-3) que durante su contracción provocan una lordosis y durante su relajación facilitan la cifosis, y los músculos flexores (1-4-5), que durante su relajación facilitan la hiperlordosis -frecuentemente causa de lumbalgia- y que puede restablecerse su tenacidad mediante gimnasia reeducativa. B) y C) En esta posición, la contracción del psoas produce una hiperextensión lumbar.

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A) Lumbalgia aguda. Primera crisis. B) Lumbalgia crónica. Lumbociatalgia sin déficit motor ni sensitivo. C) Lumbociatalgia o ciatalgia con déficit motor y sensitivo D) Enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas en los que ha recidivado el dolor.

Como tratamiento de los fenómenos dolorosos, y en ocasiones como diagnóstico, pueden efectuarse infiltraciones anestésicas. El punto de aplicación de las mismas varía según los autores. Nosotros las solemos aplicar a ambos lados de la apófisis espinosa de la vértebra cuyo espacio discal inferior es patológico, en plena masa muscular paravertebral. Al llegar a las láminas desviamos la punta de la aguja hacia las apófisis transversas y en ésta localización inyectamos unos 5 a 10 cc de líquido anestésico; en ocasiones le añadimos hialuronidasa. En algunas situaciones, sobre todo cuando la contractura muscular es muy intensa y el dolor muy fuerte, utilizamos la infiltración extradural a través del agujero sacro; es la técnica que consideramos de elección en estos casos, pues con la misma se alcanza la zona posterior del disco que es, como hemos visto, la zona donde existe la máxima sensibilidad. Otros autores (Troisier) son partidarios de la infiltración anestésica a través de las masas musculares paravertebrales lumbares, llegando

a través del ligamento amarillo hasta el espacio peridural, es decir, alrededor de la supuesta raíz afecta, inyectando el anestésico en la referida localización. En resumen, consideramos que lo que se trata de conseguir con las distintas vías expuestas se logra a través de idénticos mecanismos. Con la referida infiltración lo que hacernos no es más que anestesiar, a los nervios senovertebrales que corno ya expusimos anteriormente nacen fuera del canal medular, de la raíz y del ganglio espinal (acción anestésica en las infiltraciones a nivel de las apófisis transversas) llegando al interior del canal medular a través del agujero de conjunción distribuyéndose por diferentes estructuras (acción anestésica en las infiltraciones extradurales a través del agujero sacro, y las perirradiculares interlaminares). Así pues, la infiltración extradural puede hacerse a través del hiato sacrococcígeo (Sicard y Cathelin, Ciriax), por el agujero sacro posterior (Lievre), por vía intraespinosa o interlaminar, después de atravesar el ligamento amarillo como se hace para la anestesia peridural (Troisier). La infiltración anestésica tiene su interés puesto en fases muy agudas de la lumbalgia o lumbociatalgia, produce un alivio inmediato del dolor, una desaparición de la contractura muscular facilitando si es necesaria las maniobras de manipulación o tracción vertebral o mejorando, aunque sea temporalmente, el enfermo. A título de diagnóstico, las infiltraciones extradurales pueden rendir innumerables servicios si se adopta la precacución de volver a explorar el paciente 15 o 20 minutos después de la infiltración. La inyección de novocaína por vía extradural es capaz de suprimir momentáneamente los signos clínicos articulares y durales. Esta particularidad puede ser aprovechada con utilidad si existe alguna duda, sobre la naturaleza de la algia discal. En efec-

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A) Lumbalgia aguda Primera crisis Cuando se lesiona el núcleo del disco intervertebral, lo expusimos anteriormente, éste se transforma en tejido fibroso, que es dos centímetros más pequeño que el núcleo mesenquimatoso con lo que ya de por sí se aparta del anillo posterior y remite el dolor. En crisis sucesivas en las que ya el núcleo es fibroso, éste irrita los filetes nerviosos del nervio senovertebral del anillo posterior; por esto nuestra conducta terapéutica irá encaminada a apartarlo de la posición en que se encuentra. La terapéutica en estos casos será, en general, la siguiente: 1º Reposo en cama Es una terapéutica importante en la fase aguda. Se procurará que la cama sea dura, basta un colchón duro, no hace falta tabla. La posición más adecuada en las lesiones discales bajas de la columna lumbar (L4-L5) es en decúbito supino con cadera y rodillas en semiflexión (posición de Fowler). En decúbito supino, sin añadir las flexiones anteriores, se produce una hiperextensión lumbar que es contraproducente. Si se trata de la primera crisis suele bastar con 4-5 días de permanencia en cama. En sucesivas crisis el reposo en decúbito supino debe prolongarse por lo menos durante dos semanas. A los 7-10 días, si ha desaparecido la contrac-tura muscular y han mejorado sus algias lum-bares, se iniciará una movilización progresiva en cama. Esta cesará inmediatamente de aparecer una reagudización del dolor.

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2º Terapéutica farmacológica Solemos seguir la pauta siguiente: a) Antiálgicos potentes. Si calmamos el dolor obtendremos primero una desaparición de la contractura muscular con lo que será más fácil la reintroducción de núcleo fibroso, y segundo tranquilizaremos al enfermo. b) Relajantes musculares. Con el fin de completar la acción de la droga anterior. Solemos utilizar el metacarbamol (Robaxin). Su mayor indicación es la fase aguda de la lumbalgia. c) Sedantes. Hemos resaltado ya la enorme importancia que tiene la sedación del enfermo. Junto a la psicoterapia administramos sedantes. 3º Infiltraciones anestésicas

to, dado que la novocaína no rodea más que la cubierta dural y el revestimiento dural de las raíces, no hemos de extrañarnos de que esta prueba no produzca variaciones en casos de fracturas de apófisis transversas-pedículos, dolor sacrococcígeo, coxofemoral o seudorradicular, etcétera. Vemos pues que a través de ella obtenemos no sólo una supresión del dolor sino que en ocasiones nos servirá para confirmar o excluir el diagnóstico de lesión discal. 4° Manipulación Si bien consideramos, teniendo en cuenta la patogenia del dolor de espalda, la importancia de la misma en los casos en los que se halla indicada, no podemos aportar en estos momentos gran experiencia sobre ella. Existen autores (De Palma) que no creen en absoluto en la manipulación, mientras otros, de reconocida experiencia en el tema que nos ocupa, son acérrimos partidarios de la misma, la preconizan con entusiasmo en los casos en que se halla indicada, pero desde luego insisten, practicada de una forma correcta (Brankart; Menell; Ciriax; Troissier; Burke; Parsous; Wilson etc.) Es indudable que la manipulación de la columna vertebral es un procedimiento simple, digno, de ser aprendido, pero es indudable también que muchos médicos no pueden aprenderlo. “Creemos que en la manipulación de la columna vertebral, el elemento básico del fracaso del médico es su temor, aparte de cuando se practica sin indicación adecuada. Teme lesionar al paciente, lo cual es imposible desde todos los puntos de vista prácticos. El nuevo paciente puede emitir un quejido por el dolor momentáneo, que puede asustar al médico. Durante algunos momentos el paciente puede gemir, pero el médico no debe temer nada grave” (Burke). En ocasiones después de la primera manipulación el enfermo vuelve a la consulta peor que el día anterior.

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No debemos asustarnos, repetiremos la manipulación una o dos veces más, generalmente con ello se soluciona el problema (Ciriax; Burke). El médico debe tener en cuenta que en pacientes con anamnesis dilatadas deben ser sometidos a tratamiento continuado durante meses, y una vez remitido el dolor, se tratarán a intervalos durante años ¿Qué objetivos se propone la manipulación? 1) Durante el primer ataque de dolor vertebral, el objetivo consiste en desgarrar la máxima cantidad de fibrillas del núcleo y aumentar así e! volumen de la masa gelatinosa en la parte posterior del mismo. Un aumento considerable del volumen de sustancia fundamentalmente reduce extraordinariamente la presión ejercida por el núcleo sobre la pared posterior del anillo (Troissier). 2) Si el dolor persiste durante semanas o meses o se trata de una exacerbación aguda, la manipulación consigue el alivio del dolor. separando el núcleo fibroso de la porción posterior de anillo. Además, disminuye la erosión del anillo. Las manipulaciones repetidas ayudan al proceso de desintegración del núcleo. 3) También puede utilizarse la manipulación como ayuda diagnóstica (Burke). 5° Fisioterapia y gimnasia tónica Está indicada en ciertos momentos de la evolución de la enfermedad. No nos referimos aquí a las características, forma e indicaciones de la misma porque será motivo de otro tema. 6º

Corsés y férulas externas

El corsé enyesado inmoviliza parcialmente la columna vertebral y alivia considerablemente el dolor, quizá completamente, mientras se mantiene colocado. Es engorroso e incómodo para el paciente y después de su supresión puede reaparecer el dolor. La misma objeción puede aplicarse a los corsés, cín-

gulos, y a otros aparatos de inmovilización vertebral. Son además causa de atrofia muscular. El paciente, joven se beneficia más del tratamiento recuperador de su musculatura que con la inmovilización (De Palma y Rothman). Existen no obstante unas indicaciones para la utilización del mismo. 1) En enfermos añosos y con espondilopatías degenerativas en todos los niveles. Estos pacientes no suelen tolerar un programa de ejercicios y aun suelen aumentar sus algias. Al ceder su sintomatología aguda se quitará el corsé para evitar la disminución del tono muscular y la rigidez, 2) En enfermos obesos con musculaturas atróficas, hasta que disminuye el dolor y mientras se recupera la musculatura paravertebral, abdominal, etcétera. 3) En el postoperatorio de pacientes con artrodesis lumbares. Las medidas terapéuticas expuestas es indudable que se utilizarán unas u otras, o todas, de acuerdo con el tipo de enfermo, con la experiencia del médico que lo trate, de la intensidad de los síntomas o de la remisión de los mismos con la terapéutica inicial empleada. B) Lumbalgia crónica. Lumbociatalgia ni déficit motor ni sensitivo Segunda o sucesivas crisis de lumbalgia aguda, lumbalgia crónica o lumbociatalgia sin déficit motor ni sensitivo. Procederemos en esquema tal como expusimos en la etapa anterior. Solemos añadir aquí tracciones vertebrales ya sea de forma intermitente ya de forma continua. Antes de iniciar la tracción solemos practicar una infiltración perirradicular o extradural transacra con novocaína. Así es más fácil que la tracción resulte más efectiva y consigamos la separación de los cuerpos vertebrales y reintroducción del núcleo fibroso más fácilmente.

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Las tracciones o elongaciones vertebrales son procedimientos que imprimen al raquis fuerzas de sentidos opuestos en la Dirección céfalo-caudal. Estas fuerzas pueden actuar sobre todo el raquis o tan solo sobre un segmento del mismo, lo que, a priori, es preferible. Es evidente que pueden utilizarse numerosos procedimientos. Las fuerzas de actuación variarán de cero a varias docenas de kilogramos; la duración oscila desde algunos segundos a varias docenas de minutos por día. Por último, pueden emplearse una infinidad de medios mecánicos, desde la tracción manual, la utilización del peso del paciente, de pesos adicionales, hasta la mesa de tracciones, etcétera. Se admite que las elongaciones vertebrales, si se practican con la fuerza y duración suficientes, son capaces de lograr una separación de los cuerpos vertebrales y de colocar en tensión los ligamentos situados en la periferia, en particular el ligamento vertebral común posterior, y bajo la influencia de las tracciones a una especie de aspiración de la parte herniada del núcleo discal (De Séze y Levergnieux). El efecto de las tracciones puede manifestarse de distinas formas:

de ver aparecer signos de déficit, en particular si ha habido necesidad de recurrir a tracciones potentes para una determinada región. El fundamento de la tracción consiste, en esquema, en disponer de una fuerza de tracción activa aplicada sobre la pelvis y una fuerza de contracción cuyo emplazamiento ideal es el reborde costal. Dentro de este circuito de tensión se coloca un manómetro para conocer exactamente las fuerzas de tracción a las que está sometido el enfermo en un momento determinado (Barbot; Japes; Judovich). En la tracción discontinua las fuerzas que solemos aplicar son superiores a los 40 kg. Por debajo de esta cifra se ha demostrado que son ineficaces (Bourdon). En la práctica aplicamos inicialmente una fuerza de 45 kg. Si los resultados son nulos después de cierto número de sesiones (3 a 6) se ensaya con 75 a 80 kg. El tiempo necesario para la colocación a la necesaria tensión progresiva es de unos dos minutos aproximadamente, por término medio, puede considerarse que es en este momento cuando empieza la tracción. Algunos autores se contentan con 5 a 10 minutos de tracción. Nosotros dejamos a los pacientes en tracción durante unos 30 minutos por término medio (máximo 60, mínimo 15). La tracción diaria, o incluso al ritmo de 4 a 5 sesiones por semana, es el empleado con más frecuencia. En ocasiones según la intensidad del cuadro doloroso, según el tipo de enfermo, empleamos la tracción continua en la misma cama del enfermo; se suele prolongar durante una semana, y las fuerzas que se aplican son del orden de 6 a 15 kg. Se asocia a la misma la aplicación de relajantes musculares por vía intramuscular o venosa. Es evidente en estos casos que el reposo en cama y los relajantes que se asocian a la tracción desempeñan un papel quizá superior a ésta. En efecto, según estudios radiológicos

(Bourdon), no existe separación notoria de los cuerpos vertebrales antes de la aplicación de los 40 kg para el raquis lumbar. Los resultados obtenidos con la aplicación de ambos métodos son buenos: el 75% de curaciones totales o casi totales en 5-6 sesiones en lumbalgias. y el 60-68% en lumbociatalgias (Troissier). Insistimos en pacientes nerviosos en la administración de sedantes y tratamiento del componente ansioso con el cual suelen presentarse la mayoría de estos enfermos. De este grupo la mayoría salen del brote con el tratamiento expuesto, pero a pesar de las medidas profilácticas, por el tipo de trabajo duro de la mayoría de ellas, la recidiva es fácil. Existe un escaso número de enfermos en los que persiste la lumbalgía y/o lumbociatalgia con o sin signos de déficit motor o sensitivo que incapacitan al enfermo. Este grupo, en el que persisten signos recurrentes, serán sometidos a tratamiento quirúrgico (escisión del disco afecto).

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a) Mejoría manifiesta y rápida con desaparición de los signos radiculares si existen. b) Pueden persistir los dolores como antes de la tracción o bien incluso pueden agravarse. El resultado de las tracciones es nulo. c) Existe un tercer estado, que llamamos de acomodación de la hernia, en el que mejoran las algias pero sin que acaben de desaparecer. La mejoría es progresiva y, a menudo, es necesario tener que recurrir a varias sesiones (10 a 20), pero prácticamente jamás un número superior. Durante la práctica de las tracciones es preciso vigilar con atención los signos motores, sensitivos y reflejos, ya que no puede excluirse la posibilidad, en esta eventualidad,

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C. Lumbociatalgia o ciatalgia con signos de déficit motor o sensitivo En este grupo si bien puede intentarse un tratamiento médico funcional durante un corto espacio de tiempo (15-20 días), de no alcanzar una rápida remisión de los síntomas se recurrirá al tratamiento quirúrgico. En el caso de existir claros signos de déficit motor y sensitivo, es obvio que el tratamiento adecuado es el quirúrgico para extirpar el núcleo herniado que de seguro comprime a la raíz correspondiente. D. Enfermos intervenidos quirúrgicamente en los que ha recidivado el dolor Existe un grupo, grupo desgraciado, que está compuesto por enfermos que ya han sufrido una intervención anterior y que han reaparecido las

molestias, ya sea idénticas a antes de la intervención ya distintas. Son todos estos enfermos difíciles de tratar, hay que cuidar en grado sumo su psiquismo, valorar adecuadamente sus síntomas y meditar muchísimo el tratamiento a que vayan a ser sometidos, están, en general, desmoralizados y con gran desconfianza. En todos ellos se añade un componente funcional al somático que puedan tener. Su estudio debe ser completo, utilizaremos todos los medios diagnósticos para ello a fin de conocer el verdadero alcance, causa del dolor y de la incapacidad. Muchos de ellos pueden ser totalmente recuperados y reintegrados a la sociedad; no deben ser abandonados. De este grupo de enfermos existen diferentes categorías: a) Pacientes que después de la intervención (escisión del disco afecto) curan completamente, pero que con el tiempo reaparecen una o varias de sus molestias u otras parecidas. Es posible que se deba a las eventualidades siguientes: 1) Que se lesione otro disco. 2) Que el disco escindido no fuera extirpado completamente. 3) Que sea debido a una inestabilidad vertebral o una seudoartrosis de la artrodesis si se practicó una operación mixta (escisión disco y artrodesis). El tratamiento en estos casos después de una valoración adecuada de la sintomatología será el quirúrgico, ya sea extirpando el disco afecto, los fragmentos nucleares persistentes practicando una artrodesis o solucionando la seudoartrosis si existe. b) Pacientes que nunca fueron aliviados por el procedimiento quirúrgico practicado. Posiblemente por no ser escindido el disco lesionado o por tratarse de un error diagnóstico. Valoraremos nuevamente la sintomatología y llegaremos a una conclusión precisa de cuál es la

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causa de la actual situación. La terapéutica debe estar de acorde con ésta. c) Pacientes que han sufrido varias intervenciones sobre su columna lumbar (3 o más) y el paciente empeora después de cada intervención. En estos casos generalmente su psiquismo suele estar muy alterado y los síntomas que presentan hipertrofiados. Su tratamiento es muy problemático. Llegan a este estado tras varios errores diagnósticos, terapéuticos (a veces han sido extirpados los discos a varios niveles, han sido practicadas amplias laminectomías llevándose las carillas articulares posteriores condicionando una gran estabilidad vertebral, se han practicado artrodesis inadecuadas o inestables, etc.), y que además están agravadas por la inestabilidad psíquica por los años que llevan de sufrimiento. El resultado del tratamiento a que puedan estos pacientes ser sometidos siempre será problemático. Hay que averiguar la verdadera base orgánica de los síntomas. De éstos, los objetivos serán analizados y valorados extensamente. Después de un repetido traumatismo quirúrgico los músculos, fascias y ligamentos del espinazo quedan alterados por un tejido fibroso, denso y sin elasticidad que adhiere a la dura. La mielografía en estos casos pocos datos aportará porque el espacio subaracnoideo está alterado por adherencias que dan una falsa información. Es difícil en este grupo que ningún procedimiento quirúrgico restituya a estos pacientes a la normalidad física o mental. No obstante, alguno de ellos puede ser readaptado después de un tratamiento psíquico, quirúrgico y postoperatorio bien llevado. De todos modos éstos serán los menos. Tratamiento quirúrgico Existen casos en los que el tratamiento médico-funcional no solucio-

na el problema debiéndose recurrir al tratamiento quirúrgico. En esquema las indicaciones quirúrgicas las podemos agrupar en: 1º Enfermos con una sintomatología lumbar o lumbociática resistente a todo tratamiento. 2° Enfermos que si bien mejoran con el tratamiento aplicado, los dolores reaparecen cada vez con mayor intensidad y frecuencia. 3º Cuando aparecen signos de déficit motor o sensitivo. Las contraindicaciones de la cirugía vendrán dadas por enfermedades (cardiopatías, neumopatías descompensadas, nefropatías, etc.) generalizadas que pondrían en grave peligro la vida del enfermo de ser sometido a tratamiento quirúrgico. Hemos, asimismo, de estudiar extensamente al enfermo antes de someterlo a tratamiento quirúrgico, y no operar sin que exista una concordancia clínica entre el diagnóstico de lesión discal y el cuadro que presenta el enfermo. Las mayores tragedias postoperatorias son debidas a no tener en cuenta esta problemática. El alivio del dolor lumbar o ciático después de la extirpación de un disco, si el diagnóstico es correcto se obtiene casi siempre (96% de los casos). El problema está en si debe o no fusionarse la columna después de la escisión del disco intervertebral. Más adelante nos ocuparemos de este problema. Una selección inadecuada de los enfermos que vayan a ser sometidos a tratamiento quirúrgico es causa de desaliento, desilusión, pesimismos y graves problemas psíquicos. Creemos pues que antes de entrar en consideraciones técnicas sobre los procedimientos quirúrgicos comentemos algunas particularidades para la selección de los mismos, aun dentro de los enfermos con claras indicaciones a la cirugía. Debemos considerar sus características individuales, valorando no sólo los signos objetivos o subjeti-

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vos, sino también el tipo de trabajo, estado social, psiquismo, estado emocional, etcétera. Hemos de descartar cualquier otra posible causa de lumbociatalgia; valoraremos todo el paciente en sí, procurando no violar su confianza procurando sedarlo, quitándole miedo, aprensión y la ansiedad que pueden aumentar el dolor. Es muy importante el proceder médico en estas circunstancias cuidando extremadamente su psiquismo. Generalmente los dolores constantes que viene sufriendo el enfermo les hace sensibles, aprensivos y suspicaces ante la efectividad del tratamiento quirúrgico y emocionalmente inestables. Buscan, no obstante, el alivio. Se ha de procurar quitarles la idea de enfermo. Gracias a un cuidadoso enfoque del problema, muchos pacientes desahuciados pueden recuperarse hasta el punto de seguir una vida cómoda y productiva y es al médico a quien incumbe la responsabilidad de este problema. Procuraremos por tanto:

del ligamento amarillo, que quede completamente descubierto. Es conveniente evitar la lesión de la duramadre. Existe, no obstante, un espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre que está parcialmente relleno con grasa epidural, por lo que el peligro es mínimo. Se extirpa completamente el ligamento amarillo. La abertura del conducto vertebral varía según los casos. En alguno de ellos basta con la extirpación del ligamento amarillo para obtener un buen campo, otras veces, en cambio, es necesario llevarse parte de la lámina superior e inferior del espacio que abordamos. Consideramos que:

Generalmente seccionamos verticalmente parte de la espinosa colocada sobre el espacio que vamos a abordar. Si con ello no obtenemos campo suficiente puede extirparse toda la apófisis espinosa. Se practica una pequeña incisión a través

a) La abertura debe ser lo suficiente amplia para permitir la exposición de la raíz nerviosa, de la protusión y del disco intervertebral afecto. b) Debe permitir realizar las maniobras adecuadas sin tensiones excesivas sobre el saco dural y la raíz nerviosa con visualización completa del conducto vertebral afecto. La separación de la duramadre descubre la raíz nerviosa, que se separa y aísla (a veces hay adherencias a su alrededor) cuidadosamente con un reparador de raíces. A nivel de un disco intervertebral inferior, el nervio desciende casi verticalmente y está situado casi por delante del saco dural. La primera raíz sacra, a nivel L5-S1, se inclina más lateralmente que las situadas por encima. En ocasiones es más conveniente separar lateralmente esta raíz, mientras se separa la duramadre hacia adentro (fig. 28, A, B, C, D, E). Se logra ahora una excelente visión de la superficie posterior del anillo situado inmediatamente por debajo si tenemos la suerte de que la hemorragia que se produce habitualmente al separar la duramadre se haya cohibido. Es éste un detalle muy importante por lo que le dedicaremos un poco de atención antes de seguir adelante. Nosotros solemos cohibirla obteniendo un campo exangüe con la aplicación de una pequeña pieza de esponja de goma unida a un hilo, en el ca-

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1) Operar siempre con certeza diagnóstica. 2) La operación pretenderá extirpar completamente el núcleo fibroso del disco intervertebral lesionado, independientemente de la existencia o no de una hernia nuclear. 3) Valoraremos la conveniencia o no de una artrodesis lumbosacra, Tan solo así operaremos con garantías para el enfermo. Técnica quirúrgica La operación está claramente indicada aun antes de que se produzca la hernia del disco. Se trata de una operación no difícil para el profesional acostumbrado a la cirugía vertebral. En esencia consiste simplemente en la extirpación de un cuerpo extraño, aun en el caso que esté profundamente situado. Puede utilizarse el decúbito lateral o el ventral, es indistinto, y varía según las preferencias del cirujano.

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Nosotros corrientemente utilizamos el decúbito prono. Se coloca pues el paciente en decúbito ventral sobre la mesa de operaciones. El abdomen quedará totalmente libre de toda presión. Para ello deben colocarse unas almohadillas por debajo del tórax, de la pelvis y en la porción próxima! de los muslos, de forma que el abdomen penda hacia abajo para evitar toda compresión. Se permite de esta forma el libre drenaje de las venas en el interior del conducto vertebral a través de las numerosas anastomosis avalvulares con las venas abdominales y permite un campo relativamente exangüe en el interior del conducto vertebral. Algunos autores (Burke) recomiendan una instilación de una solución vasoconstrictora por vía extradural antes de la intervención (fig. 26, A-B). Nosotros antes de practicar la incisión cutánea infiltramos piel, tejido celular subcutáneo y músculos con una solución de novocaína con adrenalina, con ello sangra muchísimo menos. La incisión cutánea la practicamos en la línea media en una longitud de unos ocho centímetros, con su punto central sobre las apófisis espinosas de la vértebra situada encima del disco intervertebral afecto. Se seccionan las partes blandas hasta las espinosas. Con bisturí se inciden verticalmente en la línea media hasta el hueso. Con periostótomo se limpian las láminas y se deja al descubierto el ligamento amarillo de los espacios interlaminares. Se tapona con una gasa el espacio conseguido. Este taponamiento firme en cada fase del procedimiento domina la hemorragia y facilita la disección (fig. 27, A, B, C, D). Separadores automáticos

Fig. 26. Forma de colocación de enfermo en la mesa de operaciones. A) Imagen de frente. B) Imagen de perfil.

Fig. 27. Esquemas en los que se representa la separación de las masas musculares paravertebrales de las apófisis espinosas dejando al descubierto las láminas y espacios interlaminares.

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Fig. 28. A) Incisión y extirpación del ligamento amarillo interlaminar. B) Visualización del saco dural y raíz después de extirpado el ligamento amarillo y hemilaminectomía. C) Incisión cruciforme en ligamento longitudinal posterior por encima del disco afecto. D) y E) Extirpación del núcleo discal patológico (dibujos tomados de Sicard)

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nal lateral por encima y por debajo del disco a explorar. Para evitar que este fragmento de esponja se deslice fuera del conducto, se coloca por delante de ella una pequeña torunda de algodón humedecida y anudada a un hilo. La espuma de goma tiende a expansionarse, y de esta forma ocluye todos los vasos sangrantes y permite un campoexangüe. La hemorragia procedente de las superficies óseas ausentes, base apófisis espinosa, si se extirpó, parte de las láminas. etc., puede dominarse fácilmente por la aplicación de cera ósea. Solamente así podemos abordar el disco con garantías de no producir lesión alguna sobre las importantes estructuras de la región. En este momento de la intervención existe un punto muy importante que de no tenerlo en cuenta hará, en algunas intervenciones, que la misma sea un total y absoluto fracaso, dando razón a los detractores de la cirugía vertebral. “Si una vez explorado el canal vertebral no encontramos hernia nuclear ni abombamiento de anillo en el disco que sospechamos, o en el inmediato superior o inferior ni en el lado contrario, debe practicarse una incisión transversal de unos seis milímetros en el anillo, junto al ligamento longitudinal posterior, y se extirpa el núcleo con una pinza”. Puede éste extraerse de una sola pieza o en forma de pequeños fragmentos. Se extraen todos los fragmentos libres, explorando suavemente con una cucharilla la superficie interna del espacio nuclear (cuidando no profundizar excesivamente, existe el peligro de lesión de los grandes vasos que discurren inmediatamente por delante de los cuerpos vertebrales lumbares). De no extirpar el disco en estos casos persistirá idéntica sintomatología que antes de la intervención, aumentada quizá por la repercusión psíquica que supone sobre el enfermo el fracaso de una gran intervención que para él es la cirugía sobre columna vertebral. De encontrarse la hernia, el problema se simplifica. Se extirpa de idén-

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tica forma a la descrita el núcleo discal, procurando extirpar todos los fragmentos nucleares. Si por falta de orientación se descubre un disco normal, el error es inmediatamente evidente, y creemos que es conveniente proceder a su extirpación completa, debido a que cualquier fragmento mesenquimatoso libre puede convertirse en tejido fibroso y producir trastornos posteriormente. Es una tarea difícil pero es un error que, con las precauciones ordinarias, nunca debe ocurrir. Después de extraer todas las torundas, se suturan los músculos, la fascia y la piel en la forma acostumbrada. Durante 48 horas solemos dejar un drenaje de redón. Postoperatorio La conducta postoperatoria es indudable que variará con los distintos enfermos, no obstante aquí pretendemos dar una normativa general que se adaptará a cada individuo según su circunstancia. El enfermo permanece en cama sin ningún tipo de inmovilización, permitiéndole girarse en la misma, a discreción. Generalmente de los 3 a los 4 días después de la operación se les permite levantarse. De los 7 a los 10 días inician ejercicios tónicos musculares en la cama, y a partir de los 15 días se permite que el paciente realice movimientos hasta el punto de su tolerancia y de acuerdo con los ejercicios marcados por el servicio de rehabilitación. Deben evitarse los ejercicios de flexión del tronco y los esfuerzos excesivos, viajes en tren o automóvil. En el espacio de 4 a 6 semanas, algunos pacientes pueden realizar trabajos fáciles, y los enfermos con trabajos que requieren poco ejercicio físico pueden reincorporarse a su quehacer habitual. Los que tengan un trabajo duro podrán hacerlo siempre de forma paulatina y progresiva, a partir de los dos meses. Es recomendable en estos casos, enseñarles la forma como deben

trabajar, cómo deben levantar los pesos, etc., aunque en estos enfermos lo correcto sería que realizaran otro tipo de trabajo que les obligara menos a realizar constantes flexiones del tronco y esfuerzos. En ocasiones estos pacientes, ya sea en el postoperatorio inmediato y al cabo de meses de la intervención se quejan de sensación de parestesia en las piernas, dolorimento, frialdad. Son todas ellas poco intensas y no incapacitantes en absoluto. Es conveniente explicarle al enfermo antes de la operación que tales cosas pueden ocurrir, para que no piense que la intervención no ha tenido éxito. Estas molestias son debidas, en el primer caso, por las tracciones a que ha sido sometida la raíz durante la intervención, en el segundo, a las adherencias perirradiculares que se forman después de la intervención que la fijan limitando la amplitud normal del movimiento. Las molestias suelen obedecer al estorsionamiento de las raíces nerviosas fijadas. Si durante el postoperatorio inmediato se quejan de dolores, de intranquilidad, distensión abdominal, etc., pueden administrarse fármacos para mejorarlos. Así pueden administrarse durante los 2 o 3 primeros días del postoperatorio: 1° Antiálgicos, el adecuado y en cantidad suficiente para hacer desaparecer el dolor. 2º Sedantes. 3° Peristaltógenos. Con esto mantendremos tranquilo al enfermo y al mismo tiempo robustecerá su moral y confianza en la intervención y en su futuro. Artrodesis vertebral La gran cuestión en la patología discal está en si la extirpación del disco debe complementarse con una estabilización inmediata del sector vertebral afecto. En favor de la artrodesis primitiva se han pro-

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nunciado con Barn numerosos autores, aceptando que la extirpación del disco favorece la inestabilidad segmentaria y puede ser causa de lumbalgia (De Palma-Gillespy). No puede negarse que, desde el punto de vista teórico, esta conducta representa el tratamiento quirúrgico ideal. Sin embargo, la práctica demuestra que la mayoría de pacientes no presentan una lumbalgia inquietante y curan perfectamente a expensas de una anquilosis fibrosa del intraespacio. Los cirujanos que no practican fusiones vertebrales tras la escisión del disco reclaman para sí el éxito de la intervención, mientras que los partidarios de la fusión dicen que éste es el tratamiento ideal. Las estadísticas consultadas de distintos autores y sobre numerosos lotes de enfermos no indican cuál es la conducta ideal, pues mientras unos (Raaf) obtienen muchos mejores resultados con la simple escisión del disco que con la intervención combinada, otros (Young) dicen lo contrario. Existe pues una gran diferencia de opiniones en las distintas estadísticas consultadas. La respuesta a esta cuestión no es simple y es indudable que en el resultado de la misma influye la selectividad del paciente, el tipo del mismo, la experiencia del cirujano, etcétera. Hirsch y Friberg han comprobado en los exámenes radiológicos de antiguos operados que el disco mantiene su altura y no presenta signos de reacción artrósica y que muchas veces una vértebra que aparecía inestable antes de la operación en las radiografías funcionales es totalmente estable después de la intervención; ya vimos por qué. Por otra parte, los resultados finales de la operación combinada no sólo no son superiores a los de la operación simple, sino que, como se ha podido comprobar en un estudio comparativo de 200 casos en nuestro ambiente (Cabot), se hallan lastrados por un cierto porcentaje de seudoartrosis dolorosas. Si a

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ello se añade el relativo inconveniente de un mayor traumatismo operatorio y el mucho mayor de cambiar un postoperatorio extremadamente simple por las incomodidades de una inmovilización prolongada, se llega fácilmente a la conclusión abstencionista. De hecho la estabilización vertebral complementaria sólo está indicada en aquellos pocos casos en los que el estudio preoperatorio funcional del raquis lumbosacro revela un manifiesto desequilibrio del sector vertebral (espondilolistesis, retrolistesis móvil, bostezo articular, sacralización o lumbarización inestable, etc.). En resumen, nosotros adaptamos nuestra norma de conducta a la siguiente pauta, pero antes queremos expresarla en esta frase “La fusión vertebral ocupa un lugar muy discreto en el tratamiento de las lesiones nucleares de los discos intervertebrales y ciertamente no debe ocupar ninguno antes de la escisión del núcleo fibroso”. Este concepto requiere para mantenerlo un estudio concreto del enfermo, un diagnóstico preciso del disco lesionado y de la enfermedad que pueda padecer el lesionado. Nosotros procedemos de acuerdo con esto, de la siguiente manera:

Momentáneamente, ningún enfermo del grupo primero ha debido ser sometido a tal operación secunda-

ria de los casos intervenidos por nosotros. Pensamos así, porque en general, la artrodesis lumbosacra es difícil de lograr (Sicard). Requiere un largo período de inmovilización postoperatoria si se quiere obtener éxito en la fusión; esto es debido a que en las discopatías el sector vertebral afecto muestra una movilidad anormal sin tendencia alguna a la anquilosis espontánea. En estas circunstancias, la situación posterior del injerto, alejado del centro de la movilidad vertebral, supone unas condiciones mecánicas que dificultan la consolidación (Lewin). El bloqueo vertebral puede ser incompleto incluso cuando la artrodesis se ha logrado (Rolander), pero con más frecuencia la movilidad residual se debe a una seudoartrosis que se observa aproximadamente en un 10 al 30% de los casos (Nachlas, Morris y Kher, Shaw y Taylor, Cabot, Fernández Sabater, etc.). Este factor de inseguridad en la artrodesis posterior obliga a extremar las medidas de prudencia en la inmovilización postoperatoria, lo que supone un pesado lastre para el enfermo. Algunos casos curan a pesar del bloqueo vertebral incompleto, no hay duda de que la cicatriz fibrosa paravertebral puede crear unas condiciones de estabilidad relativa suficientes para suprimir el dolor (Cabot). Consideramos que de acuerdo con cuanto acabamos de exponer bien puede esperarse a practicar la artrodesis en el caso que aparezca dolor lumbar por inestabilidad vertebral y limitar la artrodesis a las vértebras mínimas indispensables puesto que, como menos vértebras asocie, más fácil es que la artrodesis sea estable. Es indudable que cuando la lesión se halla limitada a un solo disco la artrodesis mejor es la intersomática anterior o posterior, pero no cabe duda que la clásica artrodesis posterior por su benignidad y fácil ejecución convence con todas sus prerrogativas.

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1. Enfermos en los que la lesión está claramente identificada en un disco. Escisión discal simple. 2. En los casos que en el estudio preoperatorio revela una manifiesta inestabilidad vertebral (espondilolistesis, sacralización, etc.), procedemos a la artrodesis previa escisión del disco afecto (fig. 11). 3. Pensamos que en los raros casos del grupo primero que presenten dolores lumbares persistentes en el postoperatorio inmediato, o al cabo de un tiempo, no es un gran inconveniente si se demuestra que son debidos a una inestabilidad vertebral, a someterlos a una artrodesis lumbosacra como intervención secundaria.

En los casos en los que decide practicar artrodesis, ya sea como primera o como segunda intención, ¿cuál consideramos más aconsejable? De entre los diferentes tipos de artrodesis: a) Artrodesis lumbosacra posterior. b) Artrodesis transverso-sacra. c) Artrodesis intersomática posterior. d) Artrodesis intersomática anterior. Nosotros solemos practicar la artrodesis lumbosacra posterior. Carecemos de experiencia suficiente en este momento, para dar una opinión de la intersomática anterior en columna lumbar y no hemos practicado nunca la transversosacra y la intersomática posterior. a) Artrodesis lumbosacra posterior De entre los diferentes tipos posibles de artrodesis lumbosacra posterior nosotros solemos utilizar casi invariablemente la técnica de Bosworth asociada a la fijación autoestable mediante placa-cangrejo de Cabot. El injerto lo obtenemos de ala ilíaca y lo tallamos en forma de H de manera que el cuerpo transversal encaje a frote entre las dos espinosas limitantes. Para ello, como que generalmente lo que se pretende es artrodesar los dos últimos interespacios, se reseca la apófisis espinosa de L-5 y se practica una pequeña muesca en la arista inferior de la espinosa de L-4 y en la arista superior de la primera apófisis sacra, y en su defecto, de la segunda. Una vez firmemente enclavado el injerto, con su cara esponjosa apoyada sobre la superficie cruenta de sección de la espinosa de L-5 y superficie refrescada de láminas y sacro, se rellenan los espacios que quedan entre el injerto y las estructuras óseas vertebrales con esponjosa (fig. 29, A, B, C, D). A continuación se coloca encima una placa metálica en H, que presenta un cuerpo central y dos ex-

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tremidades terminadas en pinza de cangrejo. El cuerpo central, ampliamente fenestrado para favorecer la vascularización de los injertos, termina por un extremo en un pequeño diente dirigido hacia atrás y destinado a hincarse en la esponjosa de implantación de la apófisis espinosa superior. El otro extremo presenta una delgada lengüeta acodada en L que puede engarzarse en la pared posterior del sacro. Las ramas de la pinza de cangrejo terminan en un diente aguzado y presentan en su borde externo dos ranuras para la aplicación del fórceps de cierre. Existen placas de distintos tamaños, bien para cubrir un solo interespacio bien para artrodesis más extensas. Una vez colocado el injerto en H, tal como hemos expuesto, se introduce la placa adecuada en su lecho de forma que quede perfectamente adosada sobre los injertos. En este momento se levanta el delantal inferior de la mesa de operaciones de forma que el enfermo quede perfectamente horizontal con lo que se extiende el raquis lumbar flexionado hasta entonces. Las apófisis espinosas se aproximan y la placa queda entonces perfectamente encartada entre las mismas. En este momento se cierran las patas de la placa hasta que sus dientes interiores se clavan en la sustancia ósea de las espinosas. De esta forma queda bloqueada tanto la extensión como la flexión. A continuación una vez comprobada la perfecta estabilidad se sutura la pared por planos. Solemos dejar un drenaje de redón durante 48 horas. En este tipo de artrodesis dejamos en el postoperatorio al enfermo en cama sin protección alguna y le es permitido girar sobre sí mismo cambiando el decúbito. Se le permite levantarse a los 15 días provisto de un corsé ortopédico que llevará hasta la consolidación del injerto. Podrá ya entonces efectuar cortos paseos que se incrementarán a medida que las fuerzas se lo per-

mitan. Es recomendable decirle que el primer mes no se siente en sillas bajas ni forzar la flexión del tronco. A partir del mes y medio pueden iniciarse los ejercicios controlados en decúbito prono para restablecer el tono de la musculatura lumbar. Generalmente se ha de esperar de 6 a 9 meses para la reincorporación al trabajo. Con esta intervención asociada generalmente se consigue una artrodesis estable y con escaso tiempo de permanencia en cama. b) Fusión intersomática anterior (técnica Cloward) Algunos cirujanos practican en la actualidad, en forma rutinaria, fusiones intersomáticas anteriores para todos los casos en los cuales creen que está justificada la fusión vertebral. Nosotros consideramos que este tipo de fusión en la columna lumbar debe reservarse para casos con unas características adecuadas. 1º Lesiones lumbares a un solo disco y tratarse éste del L4 o del L5. 2° En casos en los que fracase la artrodesis posterior practicada anteriormente. 3º En casos con acentuada inestabilidad de la columna lumbar consecutiva a laminectomías extensas en varias vértebras. Premisa importante para llevarla a cabo es el perfecto conocimiento de la anatomía regional y de sus variantes, ciertos conocimientos de cirugía vascular y el concurso de un instrumental especializado. Es recomendable el uso profiláctico de anticoagulantes en el preoperatorio (fig. 30, A, B y C). Hechas estas salvedades y en los casos indicados, la operación tiene la gran ventaja de facilitar la extirpación completa del disco bajo el control directo de la vista, permite practicar una artrodesis sólida y estable, compatible con un levantado precoz y sin el uso de férulas externas.

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Fig. 29. A) Injerto óseo en H. Imagen de perfil de la columna lumbosacra con el injerto colocado. B) Imagen de frente. C) Radiografía de frente en la que se practicó una artrodesis lumbosacra con un injerto en H y una placa de cangrejo. D) Radiografía de perfil del mismo enfermo (tomados de Sicard).

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Fig. 30. A) y B) Radiografías de frente y perfil de la columna lumbosacra de un enfermo en el que se había practicado una artrodesis posterior, sin escisión del núcleo discal lesionado, tres años antes. C) Radiografía de perfil del mismo enfermo con artrodesis intersomática del disco lumbosacro.

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Es indispensable la localización adecuada del disco lesionado antes de su escisión mediante un buen estudio clínico, radiografías funcionales de perfil, oblicuas y operatoriamente (Harmon). En el postoperatorio el paciente puede ya levantarse por cortos intervalos a partir del segundo día de la operación y abandonar la clínica a los 10 o 15 días. Puede protegerse el espinazo en la convalecencia mediante un lumbostato o una faja elástica para evitar ciertos dolores lumbares que pueden presentarse mientras se obtiene la consolidación. La reanudación del trabajo puede autorizarse entre el mes y mes y medio en las profesiones sedentarias y dentro de los seis meses en los que se dedican a labores pesadas. Bibliografía - Andrae R.Uber Knorpelknötchen an hinteren Ende der Wirbelbandscheiben in Bereich des Spinolkanals. Beitr Pat Anat 1929;82:464. - Aronson HA, et al. Herniated upper lumbar discs. J. Bone Joint Surg 1963;45-A:311317. - Balagué Vives F. Pruebas de detección y estímulo-detección electromiográfica en Traumatología. Traumatología Cirugía y Rehabilitación ASEPEYO vol. 1, núm. 3. - Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos. Buenos Aires, 1963. - Billington RW. Spondilitis followig cerebroespinal meningitis. JAMA 1924;83:683-686. - Boukart AS, Blundell. Manipulative Surgery. Cocertaible. London, 1932. - Barceló P, Vilaseca JM. Patología de las pequeñas articulaciones intervertebrales. Edit. Salvat. Barcelona, 1946. - Barceló P, Salvatella J, Vilaseca JM, Cabot JR. La ciática por hernia discal, su diagnóstico mielográfico con una sustancia de contraste hidrosoluble. Rev Española Reumat 1952;4:367. - Barraquer Bordas L, Jane Carrenca F. Anatomofisiología del dolor y su terapéutica farmacológica. Edit. Paz Montalvo, 1968, pp. 94-96. - Barr JS. Ruptures intervertebral disc du sciatic pain. J Bone Joint Surg 1947;29A:428. - Barbar R. Spinal Traction. Lancet 1954;266: 437- 439.

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J. Borrell, et al

NUESTROS CLÁSICOS Comentarios al artículo “Patología traumática del disco intervertebral. Tratamiento” Dres. J Borrell J. Ballester A Henriquez, publicado en la revista "Traumatología, Cirugía y Rehabilitación" nº2 vol.2 del segundo trimestre de 1972

parálisis aunque no encuentran explicación razoEl trabajo de los Dres. Borrell, Ballester y Henriquez nable. Hoy en día sabemos que buena parte de conserva una notable actualidad pese a los 34 años las algias están producidas por los mediadores transcurridos desde su publicación (1972), fruto sin de la inflamación que son cusados por el disco duda de la calidad del artículo. El trabajo hace refedegenerado7 mientras que los cuadros paralizanrencia a la «Patología traumática del disco tes probablemente sean debidos al cuadro comintervertebral». Hoy en día el concepto de la patolopresivo mecánico. gía del disco intervertebral ha evolucionado bastante En lo que se refiere a la anamnesia y la exploray difícilmente puede aceptarse la etiología de traución clínica el trabajo es impecable aunque probamatismo único como responsable de la patología blemente los autores ponen un énfasis excesivo discal. Hecho demostrado tanto desde la experienen el valor diagnóstico de la percusión de la espicia clínica9 como experimental12. El trabajo se inicia con un recuerdo histórico muy nosa situada inmediatamente por encima de la lesión afecta. El único punto discutible sería el de preciso y con las referencias relevantes en la historia de la patología discal y sigue con descripción impelas maniobras de exploración radicular a la que los autores conceden poco interés. Probablemente se cable de la embriología de la columna vertebral deba a que no especifican claramente cual es el El segundo apartado, el de la anatomía con un enforesultado positivo de la maniobra que no puede ser que funcional tiene sólo algunos aspectos que debeotro que la reproducción estricta del dolor radicular. rían revisarse como las características anatómicas La respuesta dolorosa del paciente en forma de del annulus, fibroso no cartilaginoso y la disposición oblicua de las fibras con inclinación a 45° que se alexacerbación de la lumbalgia debe ser considerada como resultado negativo de la maniobra. Podemos ternan con inclinación simétrica hacia el otro lado lo que configura que las fibras de cada capa tenga una afirmar que existe un consenso bastante amplio sobre la validez de estas maniobras radiculares en angulación a 90° con las fibras de las dos capas conindividuos jóvenes. En pacientes seniles, generaltiguas lo que explica su gran resistencia11. Lamentablemente el trabajo se reduce al disco intervertebral e mente afectos de cuadros de estenosis lateral, tiene una especificidad mucho más baja. ignora el resto de estructuras del segmento como podría ser las facetas articulares y el complejo La iconografía de la patología discal descrita está claramente superada por el enorme aumento de las ligamentoso posterior que hoy sabemos es de gran técnicas de imagen pero mantiene íntegros los vaimportancia. lores y las especificaciones válidas para los métoLa etiopatogenia aceptada a variado parcialmente por dos de contraste. También es de resaltar la estricta cuanto se considera la degeneración discal como un proceso que se inicia con microtraumatismos que valoración de las anomalías lumbosacras como anomalías transicionales, raquisquisis, que efectipueden causar pequeñas lesiones ligamentosas que vamente no tienen valor alguno. a su vez inician la cascada degenerativa. Se sabe también que la teoría mecánica no podría explicar la La valoración de las espondilolistesis es muy intetotalidad de la problemática degenerativa del raquis resante. Los autores conceden poca importancia lumbar y que existen sin duda factores genéticos que a la deformidad y más en cambio a la degenerapredeterminan el grado e intensidad de la degeneración discal, frecuentemente asociada. Hoy se sabe ción discal5. que existen nociceptores en la pars fracturada lo Los autores definen bien las diferencias entre los cuaque explicaría el reconocido beneficio de la repadrosVANCES álgicos radiculares y los casos que cursan con ración de la pars interarticularis en los individuos Patología traumática del disco intervertebral lumbar 107 Traum

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jóvenes con espondilolistesis ístmica de bajo grado (