VARÓN DE 14 AÑOS CON DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal 23-Marzo-2012

MOTIVO DE CONSULTA 

Varón de 14 años que acude a consulta por debilidad progresiva tras ejercicio.



ANTECEDENTES PERSONALES: ◦ Gestación normal y parto a término. ◦ No otros antecedentes.

ESTADO ACTUAL 

Varón de 14 años que consulta por debilidad muscular tras ejercicio.



Realiza deporte a nivel competición, y tras el mismo presenta debilidad en miembros inferiores.



En analítica de control presenta aumento discreto de transaminasas.

EXPLORACIÓN FÍSICA 

GENERAL: normal.



NEUROLÓGICA: ◦ Funciones corticales superiores y pares craneales normales. ◦ BM proximal y distal en extremidades 5/5, sin amiotrofia, ROT presentes simétricos. RCP flexora bilateral. ◦ No alteraciones sensitivas. ◦ Cerebelo y marcha sin alteraciones

DATOS DE LABORATORIO Basal en ayuno: Glu, crea, uera, ca, na, K, prot totales, triglicéridos, col, normales. Horm. Tiroideas normales. Bilirrubina normal.  GOT: 113, GPT 111, GGT 10, LDH 787, Aldolasa 11, CK 3709. Carnitina libre 40, Lactato 0.9, piruvato 0,05 mM.  Hemograma y coagulación normal. 

    

CPK durante un año: 5.000 – 11.000 UI/L (Normal 20). Ácidos orgánicos en orina sin patología. Aminoácidos en sangre normales.

DATOS DE LABORATORIO Anticuerpos antinucleares y antimusculares negativos.  Anticuerpos antimitocondriales negativos.  Acilcarnitinas en plasma de ayuno: sin patología (se descarta alteración de la B oxidación mitocondrial). 



Test isquemia-ejercicio: Normal con aumentos de lactato y amonio normales (descarta miopatías por glucogenosis y por alteraciones de la glicólisis).

DATOS DE LABORATORIO Test de Ejercicio aerobio: aumento de lactato de hasta 6.5 mM con relación lactato/piruvato >30 (repetido 3 veces).  Sospecha de citopatía mitocondrial. 



Test de sobrecarga de glucosa para lactato (en reposo): Aumento máximo de lactato de + 0.15 mM, (normal hasta 0.5). No se comporta como citopatía mitocondrial.

PRIMER ELECTROMIOGRAMA 

En paciente con exploración neurológica normal pero CK elevada.



EMG deltoides derecho y cuádriceps derecho: normal.



Conducciones motoras y sensitivas normales.

CONDUCCIONES MOTORAS Estimul. Der. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio

100mA 50.46mA

2mV 5ms

Estimul. Izq. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio

100mA 43.02mA

2mV 5ms

Estimul. Der. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I

70.11mA 86.01mA

5mV 5ms

Estimul. Izq. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I

71.82mA 61.62mA

5mV 5ms

CONDUCCIONES SENSITIVAS Estimul. Der. Suralis Gemelo - Maleolo

18.06mA 2

20uV 2ms

Estimul. Izq. Suralis Gemelo - Maleolo

17.79mA 2

20uV 2ms

CONDUCCIONES MOTORAS Y SENSITIVAS MNCV Data

Lat

SD

Amp

SD

CV

Amp%

SD

L

Medianus -

E.tenar Muñeca

3,1 7,0

-1,1 -0,6

7,9 7,3

0,5 0,2

62,8

M.pedio Tobillo

3,5 12,1

-0,3 -0,3

3,9 3,0

-0,9 -1,7

48,3

M.pedio Tobillo 47,3 Abd. I Maleolo

4,1 12,8 -0,1 4,7 11,8

0,4 0,2

2,4 1,8

-2,1 -2,6

48,3

0,7 -0,2

15,4 12,5

6,6 5,7

54,2

50,5 Abd. I Maleolo

0,6 4,3 13,5

0,3 0,9

15,4 13,7

6,6 6,6

42,9

Amp

SD

CV

SD

Amp%

2,6 6,0

-0,7 -0,6

39,9 23,0

-3,6 -3,7

53,8 72,1

Maleolo

2,8

0,3

22,0

-3,4

50,0

Maleolo

3,0

1,0

31,3

-3,4

46,7

Muñeca Codo

R Tobillo SupPer

L Tobillo SupPer

R Maleolo Poplít.

L Maleolo Poplít.

SNCV Data L Muñeca Codo

R Gemelo

L Gemelo

Peroneus Peroneus Tibialis Tibialis -

Lat SD Medianus (frac) III ded Muñeca Suralis (frac) Suralis (frac) -

ONDA F F-responses F # # R Tibialis Maleolo 4,5

F ms

Mean F ms

Max F ms

Min F ms

M ms

F-M:

Abd. I

20

20

100

51,9

56,1

47,3

Traces %

F ms

Mean F ms

Max F ms

Min F ms

M ms

F-M:

Abd. I

20

20

100

52,2

56,0

50,5

42,8

F-responses F # # L Tibialis Maleolo 3,9

Traces %

46,6

F-responses

Tibialis Izq. MF

+2SD

M: 5.00mV F: 1.00mV 10.00ms

Der. MF

+2SD

M: 5.00mV F: 1.00mV 10.00ms

ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Vastus medialis

500uV 10ms

D

Der. Vastus medialis (IP)

1mV 100ms

Amp Dur Área Músculo # D Vastus medialis

Poli uV

máx 13,5

1421

ms 4

rel.SD

ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Deltoideus ant

500uV

D

10ms

Der. Deltoideus ant (IP)

1mV 100ms

Amp Dur Área Poli Músculo # uV D Deltoideus ant 20

rel.SD 11,7

máx

411

803

ms 20

BIOPSIA MUSCULAR 

Vasto externo derecho.



Anatomía Patológica: ◦ Músculo estriado con mínima variabilidad de los tamaños de las fibras, que en ocasiones son atróficas sin que se observen otras alteraciones morfológicas. ◦ Se observan fibras musculares con leve ondulación del sarcolema y exceso de lípidos.



Conclusión: Miopatía con leve exceso de lípidos y alteración de las técnicas de función oxidativa compatible con el diagnóstico de deficiencia de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.

ESTUDIO DE CADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL 

Se valoró el complejo I de cadena respiratoria mitocondrial como NADH CoQ oxidorreductasa: 11.3 U/UCS (N>15, >11 desde 2005).



Actividad citrato sintasa muscular, succinato deshidrogenasa, NADH citocromo C reductasa, succinato citocromo C reductasa,mioadenilato deaminasa muscular (MADA), y citocromo C oxidasa normales.



Contenido de carnitina muscular: Normal.



ESTUDIO DISTROFINOPATÍAS (FJD):

Gen DMD (analizando 18 exones más frecuentemente deleccionados) mediante PCR: patrón molecular normal.  Este resultado NO DESCARTA la sospecha, dado que el 30% de pacientes con distrofinopatías no presentan ninguna alteración en este gen. 

DIAGNÓSTICO INICIAL 

Posible deficiencia de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.

TTO: 2 años con CoQ (decorenone) 100mg/8h + carnitina + riboflavina.  Posteriormente Idebenona.  Evitar ejercicio (deportista de competición).  Sólo lo dejó por astenia progresiva y debilidad. 

EVOLUCIÓN 5 años después del diagnóstico no puede hacer deporte.  Atrofia muscular evidente de cuádriceps, glúteos, paravertebral y lumbosacra. 

Se cansa subiendo escaleras y cuestas.  Dolor en miembros inferiores.  Nunca hepatomegalia, ni convusiones, ni involución genital, ni calambres.  No afectación del SNC, ni miocardiopatía, ni pérdida de visión. 

REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO 

A petición del propio paciente, por empeoramiento progresivo.

EN: Atrofia proximal importante de miembros inferiores, sobre todo glúteos y cuádriceps bilateral. BM 4/5 proximal.  Deambulación con balanceo de cadera. Resto normal. 

CPK en plasma: 4.500-7.000 UI/L.  ↑ transaminasas y de lactato tras ejercicio (de 2,29 a 6,7 mM). Relación lactato/piruvato >30.  Función renal normal, nunca mioglobinuria. 

2º ELECTROMIOGRAMA 

En paciente con exploración neurológica patológica y CK elevada.



ENG) En todos los nervios explorados las conducciones sensitivo-motoras así como los potenciales evocados se encuentran normales.



EMG) M. Gemelo derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia normal. Patrón de esfuerzo de amplitud disminuida. M. Bíceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia aumentada. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada. M. Cuádriceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos y alguna fasciculación). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia normal. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.





  

Conclusión El estudio neurofisiológico muestra una discreta miopatía con signos de hiperactividad muscular en MMII, compatible con una miopatía mitocondrial.

CONDUCCIONES MOTORAS Estimul. Der. Peroneus Tobillo - M.pedio InfPer - M.pedio

41.31mA 16.23mA

5mV 5ms

Estimul. Izq. Peroneus Tobillo - M.pedio SupPer - M.pedio

45.54mA 35.55mA

10mV 5ms

Estimul. Der. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I

32.37mA 62.58mA

5mV 5ms

Estimul. Izq. Tibialis Maleolo - Abd. I Poplít. - Abd. I

35.28mA 57.63mA

5mV 5ms

CONDUCCIONES SENSITIVAS

Estimul. Der. Suralis Gemelo - Maleolo

27.72mA 2

20uV 2ms

Estimul. Izq. Suralis Gemelo - Maleolo

63.78mA 5

20uV 2ms

ONDA F Respuestas F F-M: # #

  

D

  

I

Tibialis Maleolo 48,1 Tibialis Maleolo 49,0

F

Trazad

F

F Máx

F Mín

M

%

ms

ms

ms

ms

ms

3,6

Abd. I 44,5

20

20

100

50,1

53,3

3,8

Abd. I 45,3

19

20

95

51,0

54,3

Der.

M: 5.00mV F: 0.50mV

 Izq. MF

+2SD

M: 5.00mV F: 0.50mV 10.00ms

MF

+2SD

10.00ms

Conducciones motoras y sensitivas             

Datos MNCV SD D Peroneus Tobillo InfPer 1,4 I Peroneus Tobillo SupPer -20 D Tibialis Maleolo Poplít. 1,3 I Tibialis Maleolo Poplít. 0,9

Lat F-M:

SD SD

Amp

SD

CV

SD

Amp%

-13

M.pedio Tobillo

4,6 12,8

1,0 1,9

7,4 6,5

1,8 1,1

53,7

-

M.pedio Tobillo

4,0 12,4

0,3 -0,1

10,0 8,0

3,8 2,2

53,6

48,1 -26 49,0 -7

0,1 Abd. I Maleolo

3,7 11,8

-0,3 -0,2

8,1 5,9

1,6 0,6

53,1

0,3 Abd. I Maleolo

3,8 11,8

-0,2 -0,2

8,4 7,8

1,8 2,1

51,9

Datos SNCV

Lat

SD

Amp

SD

CV

SD

Amp%

-

Maleolo

2,8

0,3

19,2

-3,5

50,0

-

Maleolo

2,9

0,7

18,5

-3,5

48,3

   

D

  

I

SD Suralis (frac) Gemelo -0,4 Suralis (frac) Gemelo -0,8

ESTUDIO DE MÚSCULO 

Curvas EMG MUP Der. Biceps fem cap long

500uV 10ms Der. Vastus medialis

500uV 10ms

ESTUDIO DE MÚSCULO D

Der. Biceps fem cap long (Spont)

0.05mV 20ms

D

Der. Biceps fem cap long (IP)

1mV 200ms

ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Gastroc caput med

500uV

D

Der. Gastroc caput med (Spont)

10ms

0.05mV 20ms

ESTUDIO DE MÚSCULO D

Der. Vastus medialis (IP)

1mV 100ms

D

Der. Vastus medialis (Spont)

0.05mV 20ms

ESTUDIO DE MÚSCULO  

  

Amp Músculo máx

Biceps fem cap Gastroc caput med Vastus medialis

Área uV uVms

Poli máx

ms

23 23 21

354 581 472

7,9 7,8 8,9

22 9 0

361 594 644

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 

PESS: Potenciales evocados de miembros superiores e inferiores normales.



IC OFTALMOLOGÍA: Normal (no retinopatía, ni alteración del nervio óptico. Campimetría normal).



Estudio cardiológico normal.



CK del padre y de la madre normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 

RMN gemelos: Aumento de la infiltración grasa inframuscular en ambos grupos gemelares, de distribución simétrica.



RMN CRANEAL: NORMAL.



RMN Cervico-toraco-lumbar: ◦ Importante cambio de señal en zonas musculares probablemente consecutivo a atrofia muscular congénita. El canal medular no muestra cambios patológicos significativos en la actualidad.

2ª BIOPSIA MUSCULAR 

ANATOMÍA PATOLÓGICA:



Distrofia muscular clara.



Caveolina normal, distrofina normal, sarcoglicanos normales y disferlina anormal en 1ª determinación, que no se confirmó con western blot.



Estudio de coenzima Q10 muscular normal.



Complejos de cadena respiratoria I en el límite bajo de la normalidad (11 U).



La actividad de citrato sintasa es normal.



ESTUDIO DEL GEN DE LA CALPAÍNA: 2 mutaciones: 1910-delC y K254E.

DIAGNÓSTICO 

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (CALPAINOPATÍA).

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS Distrofia Muscular Cintura Miembro 2A (LGMD 2A) o Calpainopatías se deben a la alteración o a la ausencia de una enzima específica del músculo esquelético, la calpaína muscular, por mutaciones del gen CAPN3 en el cromosoma 15q 15.1 – q21.1.  Hereditaria autosómica recesiva (inicio antes de la 3ª década). 

↓ fuerza de los músculos de la pelvis y hombros, sobre todo en parte posterior de muslos, con hipertrofia de pantorrillas.  Dificultad para correr, subir escaleras y levantarse del suelo, con caídas.  Puede existir afectación respiratoria y cardiaca. 

CPK entre 10 a 100 veces lo normal, aunque si la CPK es normal no se descarta el diagnostico.  La Resonancia Magnética confirma la atrofia de los músculos del compartimento posterior del muslo y el reemplazo graso.  La biopsia de musculo demuestra la presencia de distrofia. 

EMG EN MIOPATÍAS Ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos significativos de la actividad insercional. Der. Gastroc caput med  Aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo.  Potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración, frecuentemente polifásicos. 



Algunas miopatías presentan un patrón EMG inespecífico, por lo que el valor de esta técnica aislada es a veces limitado.



Un electromiograma normal no excluye el diagnóstico clínico de las miopatías, sobre todo en el caso de las congénitas o metabólicas.

EMG EN DISTROFIA DE CINTURAS Los hallazgos típicos de las enfermedades musculares primarias y otras miopatías.  Unidades motoras de corta duración, baja amplitud y aumento de potenciales polifásicos.  En los músculos clínicamente paréticos se obtiene un patrón interferencial con reclutamiento precoz.  Actividad espontánea anormal: fibrilaciones y ondas positivas. 

0.05mV 20ms



Los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales.

EMG EN MIOPATÍA MITOCONDRIAL 

EMG: ◦ Trazados miopáticos leves o moderados. ◦ Ocasionalmente PUM de duración alargada o estudio normal.

 

ENG: ◦ Signos de neuropatía periférica en el 25-50% de los casos (↓ de amplitud de los potenciales sensitivos, y de la velocidad de conducción motora). ◦ Más frecuentes en miembros inferiores.

Saint Anthony´s chapel. Edinburgh. Octubre 2011.