Story Transcript
VI.
LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE Laureano Quintero Barrera Médico Cirujano
Históricamente, el concepto y la aceptación de los dispositivos para controlar el sangrado agudo desde las extremidades han pasado por diversas etapas. Cuando revisamos la literatura acerca del uso del torniquete, existen posiciones muy diferentes de acuerdo con el grupo que expone su experiencia. Gente de mucha experiencia en el campo real sostiene argumentos en contra de los torniquetes, pero igual hay otros quienes lo defiende hasta la saciedad. La última edición del programa PHTLS (2007) acepta bajo premisas muy precisas el uso racional y bien definido del torniquete. Vamos a revisar algunas de las posturas, sus argumentaciones y su documentación; posteriormente se harán las recomendaciones que el equipo de trabajo que diseñó este material establece para nuestro medio. Los doctores Hans Husum, Mads Gibert y Torben Wisborg (Hospital Universitario de Tromsoe, Centro de Recursos para Victimas de Minas de Tromsoe en Noruega) han trabajado por muchos años en escenarios de trauma de guerra y en atención y entrenamiento para la atención de víctimas de minas y de situaciones de combate. Su amplia experiencia reconocida en muchos lugares del mundo involucró trabajo de campo en Birmania, Camboya, Afganistán, Angola y el Kurdistán. En su interesante texto Salvar vidas, salvar miembros, son muy radicales y contundentes manifestando que no deben usarse torniquetes. Estos autores afirman que el torniquete debería ser prohibido. Exponen que todo aquel que recomiende un torniquete está equivocado pues, según ellos: “Los torniquetes no funcionan, no detienen el sangrado”; “los torniquetes son peligrosos, son asesinos de miembros”; “hay mejores maneras de detener el sangrado con menos efectos secundarios”. Entre sus postulados, establecen que el torniquete no puede detener el flujo sanguíneo en la médula ósea. Si el paciente tarda seis horas en llegar al hospital, perderá mucha sangre. Sugieren que si se taponan con gasas las fracturas compuestas y las amputaciones de hueso y se mantiene el calor del paciente, el sangrado de la médula ósea se detendrá. Las tres principales arterias por debajo de la rodilla están ocultas entre los huesos (tibia y peroné). Ni el más apretado torniquete puede bloquearlas. Por debajo del codo, las
97
tres principales arterias están ocultas también entre los huesos (radio y cúbito) de modo que el torniquete tampoco funciona en este caso. Sin embargo, cuando analizamos algunas de las afirmaciones y las experiencias con resultados fallidos expuestos por estos autores encontramos que afirman: “Una cuerda, un cinturón de cuero, o una tira de tela no detendrá el sangrado”. “Un torniquete hecho con una soga no puede apretar suficientemente para comprimir las arterias profundas”. “Los torniquetes que bloquean el drenaje venoso desde la herida oculta, promueven el edema y aceleran el atrapamiento del músculo”“Usar un torniquete por más de dos horas y retirarlo después genera un desastre en la extremidad” Hay que reflexionar en que los torniquetes evaluados por estos autores fueron sogas, cuerdas o cinturones, colocados y manejados aparentemente sin pautas especificas o definidas.
1. ¿En qué circunstancias debería utilizarse el torniquete?
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE
2. ¿Cuántas vidas son salvadas realmente?
98
Revisando el asunto desde otra perspectiva, el Journal of Trauma, 51(5), 2003, recoge los postulados de Navein y Dunn del Departamento de Emergencias y Medicina Militar de Beteshda en Maryland, Coupland algunos planteamientos del CICR y del Departamento de Cirugía Plástica del Hospital de Coniesnun en Glasgow (Escocia). ¿Qué plantean frente al torniquete? Veamos: “El torniquete es un instrumento del Diablo que algunas veces salva vidas”. Manifiestan que el uso del torniquete está difundido en todo el mundo tanto en el escenario civil como en el escenario militar. Esta situación no evita que el balance riesgo-beneficio siga sin estar claro para todos. No es un tema del que se ocupen las páginas de los Journals médicos. Las preguntas clínicas que, según su concepto, siguen sin ser respondidas son:
3. ¿Cuántas extremidades se pierden y cuantas se conservan con contracturas isquémicas? 4. ¿Cuánto tiempo puede dejarse un torniquete sin riesgo de pérdida de la extremidad o de la función de la extremidad? 5. ¿Que tanto se incrementa el riesgo de síndrome de compartimiento de acuerdo con el tiempo de uso del torniquete? 6. ¿Cuando puede ser realmente seguro un torniquete? 7. ¿Qué tanto daño se genera en los tejidos por debajo del torniquete? 8. ¿Son algunos torniquetes más o menos seguros que otros? 9. ¿Que tan urgente es la inevitable amputación de una extremidad en la que el torniquete ha sido dejado por más de seis horas? A pesar de que existe poca evidencia que resuelva a satisfacción estas preguntas los autores postulan algunos puntos que consideran incontrovertibles y que sirven de pautas para soportar estrategias coherentes. 1. La mayoría de las hemorragias en las extremidades, incluidas las de la amputación traumática, pueden ser controladas con presión directa y elevación. 2. Los torniquetes han salvado vidas. 3. Es aceptado en la práctica militar aplicar un torniquete para movilizar a una persona lesionada desde la zona de combate hasta un lugar relativamente seguro (o mientras continúa en la batalla). 4. Los torniquetes deben ser anchos y estar suficientemente apretados. Deben aplicarse tan distantes como sea posible, pero nunca sobre la articulación.
5. Los torniquetes muy delgados pueden ser factor desencadenante de síndrome compartimental y daño tisular, pero puede ser inevitable usarlos en el área donde ocurre la lesión. 6. Un torniquete improvisado debería ser removido tan pronto como sea posible. 7. Los torniquetes conducen a más (posiblemente muchas más) complicaciones isquémicas y amputaciones innecesarias que a vidas salvadas. 8. La hemorragia severa puede no recurrir cuando se retira un torniquete luego de dos horas de uso. 9. El “tiempo de torniquete” para cirugía de extremidades es de 2 a 3 horas.
11. Se ha establecido que cuando un torniquete se aplica a una herida significativa o a una amputación traumática por doce o más horas, existe un alto riesgo de gangrena gaseosa, el cual se incrementa con el tiempo. 12. El torniquete no neumático es muy doloroso. 13. En general, hay muy pocas –si las hay– indicaciones clínicas para aplicar un torniquete para controlar una extremidad sangrante. Por ejemplo, en la admisión al hospital, el control suele lograse por compresión manual directa. Sin embargo, en zonas de combate entran en juego muchos factores y se superan ampliamente las consideraciones clínicas elementales. La zona de conflicto implica un alto riesgo de lesión para el proveedor de salud y alto riesgo de mayor daño para el lesionado. No existe ni el tiempo ni el material ideal para manejar la hemorragia y difícilmente podrá llevarse el paciente lesionado aplicando compresión manual en la herida y elevando el miembro lesionado. Si existe riesgo durante la atención inicial en el campo, el imperativo inicial es mover a la víctima a un área segura, incluso usando un torniquete. Mover a la víctima lesionada hasta un área de cuidado definitivo con elevación manual y compresión local puede ser imposible. Si la escena que se maneja involucra la presencia de múltiples víctimas, el asunto se torna aún más complicado y el torniquete puede convertirse en la única alternativa. Con estas premisas, queda claro que en ocasiones especificas el torniquete deberá ser utilizado, pero deben respetarse algunas reglas universales que incluyen su uso exclusivo en situaciones en que la hemorragia compromete la vida; cuando han fallado las medidas convencionales aceptadas y cuando las consecuencias de la aplicación del torniquete pueden ser manejadas adecuadamente. Más allá de estas reglas básicas está la pregunta de cómo debe utilizarse el torniquete una vez aplicado. Se ha sugerido en principio que si el torniquete es retirado dentro de las siguientes dos horas de aplicado, existe mínimo riesgo de complicaciones isquémicas y la hemorragia puede haber sido controlada. Más allá de las seis horas, el riesgo de arritmias y síndrome de compartimiento y reperfusión son tan altos que la amputación por encima del nivel del torniquete es obligatoria. Entre estos dos lapsos, la probabilidad de complicaciones serias, incluida la muerte, se incrementa con el tiempo, y el chance de salvar la extremidad disminuye progresivamente hacia la posibilidad cero. Estos riesgos no han sido claramente cuantificados. Los autores del texto que hemos mencionado establecen que hay varias vías para resolver la controversia. Es improbable que exista una situación clínica exclusiva en la que el torniquete deba ser aplicado para detener la hemorragia. Fuera de un hospital con posibilidades
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE
10. Los enfoques quirúrgicos establecen que si un torniquete oclusivo ha sido aplicado por más de seis horas, la extremidad debería ser amputada por encima del nivel del torniquete sin retirarlo previamente.
99
quirúrgicas, situaciones no medicas pueden avasallar las premisas clínicas. Una estricta, segura y genérica estrategia para el uso del torniquete requiere aún suficiente investigación. El material existente propone tres enfoques conceptuales que determinan su aplicación: 1. Torniquete táctico: torniquete improvisado para uso durante un lapso corto desde el sitio de la injuria, sea aplicado por un proveedor de ayuda o por la propia víctima. Su objetivo específico es controlar la hemorragia amenazante para la vida mientras la persona es llevada a un lugar donde el cuidado inicial pueda ser aplicado en condiciones de relativa seguridad. En este momento, la necesidad del torniquete desaparece y se aplica el mejor cuidado posible, entendido como la aplicación de presión local con vendaje compresivo y elevación de la extremidad.
3. Torniquete como “Last Resort”. Es aplicado si el Trial Torniquete ha fallado. A menos que la persona lesionada llegue a un hospital quirúrgico en pocos minutos, es muy probable que esté indicada la amputación quirúrgica de la extremidad por encima del nivel del torniquete sin que este sea retirado. Las decisiones acerca de la prioridad para el desplazamiento a un hospital se complican por muchos factores, entre otros, tiempo, recursos y número y condición de otros heridos. En muchas circunstancias no existen posibilidades reales de llevar el lesionado a un hospital, puede existir la posibilidad de aplicar un torniquete “last Resort” para salvar la vida del paciente. 4. Los autores discurren que la consideración de estas pautas respetadas estrictamente resultarán en menos uso de torniquetes y uso más seguro de estos. El uso de torniquetes no debería ser enseñado en ocasionales cursos de primeros auxilios. A pesar de todo lo anotado, pueden plantearse algunas preguntas: ¿Es cierto que todas las hemorragias en extremidades pueden ser controladas sin torniquete contando con adecuado entrenamiento y suficientes recursos? ¿Es cierto que un Trial torniquete es usualmente exitoso? ¿Cuál es el rango de riesgo al retirar el torniquete después de dos horas? Las investigaciones futuras deberán contribuir a responder estos temas.
“El CICR no incentiva el uso del torniquete fuera de los eslabones organizados de evacuación o del ambiente quirúrgico. La presión directa, vendaje compresivo y elevación del miembro afectado deben ser suficientes en casi todos los casos para detener la hemorragia”. Julio Luis Guibert Vidal, Cirujano de Guerra del CICR Hassan Nasreddine, Cirujano de Guerra del CICR
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE
2. Trial Torniquete: en algunas circunstancias, factores no clínicos determinan que la hemorragia no pueda ser controlada por estos medios. El concepto de “Trial Torniquete” involucra la correcta aplicación a la extremidad y la más efectiva utilización posible de un vendaje compresivo. Este torniquete es liberado después de dos horas. En muchos casos, la hemorragia habrá cesado y existirá chance de recuperación funcional de la extremidad a largo plazo. Si la hemorragia recurre y no puede ser controlada por compresión manual y vendaje compresivo, entonces el Trial ha fallado y debe aplicarse otra vez el torniquete.
100
En un artículo reciente del Journal of Trauma Tourniquets Revisited de Kenneth G. Swan Jr, Wrigth,Barbagiovanni and col publicado en Marzo 2009 Afirman: t t t
Que el torniquete puede ser usado con eficacia bajo la rodilla y bajo el codo. El torniquete hecho de tela y rama es el más fácil de aplicar y conseguir. El dolor no es un aspecto importante en su uso y que los puntos de presión arteriales no funciona para detener el sangrado.
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE 101
Bibliografía 1. John F. Kragh, Jr, COL, MC, USA,* Michelle L. Littrel, CPT, AN, USA,† John A. Jones,* Thomas J. Walters, PHD,* David G. Baer, PHD,* Charles E. Wade, PHD,* and John B. Holcomb, MD*†. BATTLE CASUALTY SURVIVAL WITH EMERGENCY TOURNIQUET USE TO STOP LIMB BLEEDING. The Journal of Emergency Medicine, Published by Elsevier Inc, Printed in the USA, 2009. 2. Walters, Thomas J, Mabry, Robert L. Issues Related to the Use of Tourniquets on the Battlefield. Military Medicine, Sep 2005. 3. JC Clasper, KV Brown, P Hill. LIMB COMPLICATIONS FOLLOWING PRE-HOSPITAL TOURNIQUET USE.
5. John F. Kragh, Jr., MD, Thomas J. Walters, PhD, David G. Baer, PhD, Charles J. Fox, MD, Charles E. Wade, PhD, Jose Salinas, PhD, and COL John B. Holcomb, MC. Practical Use of Emergency Tourniquets to Stop Bleeding in Major Limb Trauma. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. Febrery 2008. 6. Alec C. Beekley, MD, FACS, James A. Sebesta, MD, Lorne H. Blackbourne, MD, Garth S. Herbert, MD, David S. Kauvar, MD, David G. Baer, PhD, Thomas J. Walters, PhD, Philip S. Mullenix, MD, and COL John B. Holcomb, MC, Members of the 31st Combat Support Hospital Research Group. Prehospital Tourniquet Use in Operation Iraqi Freedom: Effect on Hemorrhage Control and Outcomes. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. Febrery 2008. 7. COL John F. Kragh, Jr., MC, USA, Thomas J. Walters, PhD, David G. Baer, PhD, LTC Charles J. Fox, MC, USA,† Charles E. Wade, PhD,* Jose Salinas, PhD, and COL John B. Holcomb, MC, USA. Survival With Emergency Tourniquet Use to Stop Bleeding JO.BKPS-JNC5SBVNB"OOBMTPG4VSHFSZt7PMVNF /VNCFS +BOVBSZ 8. PJ Parker, J Clasper. The Military Tourniquet. April 2007. 9. John Navein, MRCGP, Robin Coupland, FRCS, and Roderick Dunn, FRCS. The Tourniquet Controversy. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. J Trauma 54:S219 –S220, 2003. 10. L. Klenerman. The Tourniquet in Surgery. The journal of bone and joint surgery. London, England. Vol. 44B, N° 4, November 1962. 11. BRUCE R. T. LOVE. THE TOURNIQUET. AUST. N.Z. J . SURG.V, OL. 48-No. 1 , FEBRUARY, 1978. 12. Steven Brodie, Timothy J Hodgetts, Jo Ollerton, Judith McLeod, Paul Lambert, Peter Mahoney. Tourniquet Use In Combat Trauma: UK Military Experience. 13. C Lee, K M Porter, T J Hodgetts. Tourniquet use in the civilian prehospital setting. PREHOSPITAL CARE, Accepted 1 May 2007. 14. Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD. TOURNIQUETS: A REVIEW OF CURRENT USE WITH PROPOSALS FOR EXPANDED PREHOSPITAL USE. Prehosp Emerg Care Downloaded from informahealthcare.com by HINARI on 09/28/10 15. Dror Lakstein, MD, Amir Blumenfeld, MD, Tali Sokolov, MD, Guy Lin, MD, Roni Bssorai, MD, Mauricio Lynn, MD, and Ron Ben-Abraham, MD. Tourniquets for Hemorrhage Control on the Battlefield: A 4-Year Accumulated Experience. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care; 54:S221–S225, 2003. 16. Stephen L Richey, Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World Journal of Emergency Surgery. 24 October 2007
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE
4. W.C. Dorlac, MD, M.E. DeBakey, J.B. Holcomb, MD, S.P. Fagan, MD, K.L. Kwong, MD, G.R. Dorlac, MD, M.A. Schreiber, MD, D.E. Persse, MD, F.A. Moore, MD, and K.L. Mattox, MD. Mortality from Isolated Civilian Penetrating Extremity Injury. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. July 2005
102
17. Kenneth G. Swan, Jr., MD, Deborah S. Wright, MS, Stephanie S. Barbagiovanni, DO, Betsy C. Swan, BS, RN, and Kenneth G. Swan, MD. Tourniquets Revisited. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. March 2009. 18. M. M. Manring PhD, Alan Hawk, Jason H. Calhoun MD, FACS, Romney C. Andersen MD. Treatment of War Wounds A Historical Review. Published online: 14 February 2009.
VI. LA CONTROVERSIA DEL TORNIQUETE 103