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16. MANIFESTACIONES DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

Contenido Temático Dolor abdominal. Anorexia. Hipo. Disfagia. Hemorragia digestiva.

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Fiebre. Pérdida de peso. Pirosis y dispepsia. Náusea y vómito.

Dolor Dolor: Es el síntoma más frecuente de enfermedad digestiva y conduce a la intervención quirúrgica más que otra manifestación. * Hay tres tipos de dolor: - Superficial o cutáneo. - Profundo: de los músculos, tendones, articulaciones y fascias. - Visceral. Vías del dolor: - Simpáticas (aferentes viscerales). - Parasimpáticas. - Aferentes somáticas (nervios frénicos). Áreas del cerebro que participan en el dolor Tálamo. Hipotálamo. Formación reticular del tallo.

Corteza frontal. Sistema límbico. Corteza parietal.

DOLOR ABDOMINAL Dolor visceral El peritoneo visceral carece de fibras dolorosas somáticas, solo tiene fibras autónomas tipo C que transmiten de manera lenta y producen sensación de dolor sordo, mal localizado, de inicio gradual y duración prolongada. Producen dolor visceral los cambios en el diámetro de una víscera hueca como distensión, tensión, la contracción espástica, isquemia, estiramiento de las cápsulas de los órganos. Cuando el dolor visceral o somático es intenso, se pueden acompañar de reflejos autónomos como transpiración, náusea, taquicardia o bradicardia, hiperalgesia, hiperestesia o sensibilidad cutánea y rigidez muscular. Dolor visceral no referido: - Dolor epigástrico: desde orofaringe hasta el duodeno, hígado, vías biliares, páncreas y bazo. - Dolor mesogástrico: porción distal de duodeno, yeyuno, íleon, apéndice, colon ascendente y porción proximal del transverso. - Dolor hipogástrico: resto de colon y recto. - Dolor suprainguinal: es más frecuente en mujeres y es indicativo de inflamación o enfermedad ginecológica. Dolor parietal El peritoneo parietal y la pared abdominal están inervados por fibras dolorosas somáticas tipo Delta A. Éstas transmiten sensaciones dolorosas agudas y bien localizadas de corta duración a los nervios raquídeos. Dolor parietal no referido: - Se localiza en la pared justo sobre el sitio de inflamación. Ejemplo el punto de Mc Burney en la apendicitis. Dolor parietal referido: - Se percibe en un área remota al sitio de la estimulación nocioceptiva. Ejemplo el signo de Kohr por rotura traumática del bazo. Dolor referido: - Es resultado de la distribución de las neuronas aferentes que inervan dos estructuras anatómicas distintas con un origen embriológico común.

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Dolor Abdominal Fuentes de dolor referido: * - Hombro derecho: * + Diafragma. * + Vesícula biliar. + Cápsula hepática. + Neumoperitoneo del lado derecho. * - Hombro izquierdo: * + Diafragma. * + Bazo. + Cola del páncreas. + Estómago. + Ángulo esplénico. + Neumoperitoneo del lado izquierdo. * - Supraclavicular derecho: + Presencia de sangre o bilis bajo el hemidiafragma derecho. - Escápula derecha: + Vesícula biliar. + Árbol biliar. - Escápula izquierda: + Bazo. + Cola del páncreas. - Ingle/genitales: + Riñón. + Uréter. + Arterias aorta/iliaca. - Espalda – línea media: + Páncreas. + Duodeno. + Aorta.

Dolor abdominal agudo La causa más frecuente del abdomen agudo es el dolor abdominal no específico. * La edad y el sexo tienen importancia para establecer posibilidades diagnosticas. * La valoración de abdomen agudo en mujeres jóvenes se dificulta porque hay patologías que simulan un cuadró de Abdomen agudo y no se tratan quirúrgicamente. * Durante el embarazo puede haber una presentación atípica de la apendicitis. * Manifestaciones clínicas: - La principal manifestación es en el vientre. * - El dolor (síntoma inicial y principal) * puede ser sordo y constante, opresivo, agudo o tipo calambre. Además, en la distensión abdominal, con ausencia de peristalsis, Defensa o rigidez involuntarias, Pancreatitis en pacientes con sospecha de abdomen agudo se indica una operación de emergencia. * - Hay factores que agravan el dolor como la postura, funciones corporales, ingesta de alimentos, evacuación intestinal, evacuación de gases o vómito. - Es importante saber la progresión del dolor y las irradiaciones del mismo. Causas: * - Apendicitis aguda *Ådiagnósticos frecuentesÆ- Obstrucción intestinal. * - Diverticulitis de Meckel. - Quiste de folículo ovárico roto. - Colecistitis aguda. - Uremia. - Fiebre reumática aguda. - Fiebre mediterránea hereditaria. - Neumonía. - Absceso pancreático. Dolor Abdominal Exploración física: La historia clínica y la exploración física sugieren las causas y los estudios a realizar. El retraso en el diagnóstico y tratamiento afecta de manera adversa el resultado final. * - Inspección: más importante. * - Auscultación. - Percusión. - Palpación. Laboratorio: - Cuenta linfocitaria: eosinófilos (Rx alérgicas), las células mononulcleares y linfocitos (proceso viral o tuberculoso). - Examen de orina: eritrocitos (litiasis), leucocitos (infección), Diabetes y Porfiria. - Células falciformes: En personas de origen afroamericano. – Examen de embarazo. - Nitrógeno uréico en sangre (BUN) y Creatinina: un aumento indican deshidratación, hipovolemia o hemorragia digestiva alta. - Niveles de amilasa, lipasa y perfil hepático: para descartar enfermedades pancreáticas y biliares. - Estudio de Deshidrogenasa láctica (DHL): si se sospecha de pancreatitis. Exploración radiológica: - Sonograma abdominal. - Ultrasonografía. - Radiografía. - TC. Tipo de dolor y etiologías: - Dolor intermitente y recurrente: trastornos hematológicos (anemia hemolítica autoinmunitaria, Púrpura trombocitopénica idiopática, Enfermedad de células falciformes). - Dolor crónico: Hernias internas, Porfiria intermitente aguda, Endometriosis, Coledocolitiasis, Dispepsia, Trastornos psiquiátricos. - Dolor intratable: (en el cual no existe tratamiento satisfactorio) carcinoma irresecable del páncreas y pancreatitis crónica. ViriNotas

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Porfiria Se hereda con patrón dominante y puede permanecer en forma latente. Los ataques se desencadenan por 4 factores: - Fármacos: Barbitúricos, Sulfonamidas, Fenitoinas, Meprobamato. - Inanición. - Hormonas sexuales - Infección. Son raras las manifestaciones antes de la pubertad. El dolor abdominal es el síntoma inicial de tipo cólico o calambre. El dolor se localiza en los cuadrantes inferiores del abdomen o en región periumbilical. Otras manifestaciones son hipertensión lábil, taquicardia sinusal, hipotensión postural y transpiración. Fiebre La fiebre mejora la actividad de defensa del huésped, la fagocitosis, destrucción, diapédesis y otras funciones de los neutrófilos. La fiebre es una indicación de enfermedad, como infección, inflamación, trastorno autoinmunitario y neoplasia. La respuesta inflamatoria activa a las Citocinas, que actúan es sobre el hipotálamo; y a los macrófagos que liberan pirógenos (Interleucina 1, Interferón y factor de necrosis tumoral) que producen un reajuste más alto del aparato termorregulador. Mecanismos fisiológicos para aumentar la temperatura corporal: - Vasoconstricción para limitar la pérdida de calor. - Aumento en la producción de calor manifestada por temblor. La fiebre de origen digestivo se debe a infección en la cavidad abdominal que puede ser de origen: - Monomicrobiano: infecciones de vías biliares, peritonitis primaria o espontánea. - Polimicrobiano: bacterias aerobias y anaerobias de flora intestinal que producen sepsis intrabdominal. Las causas más usuales de fiebre postoperatoria: la fiebre postoperatoria es frecuente y normal en las 1ras 24 hrs. - Complicaciones pulmonares (Atelectasias). - Infecciones urinarias. - Sepsis de la herida. - Tromboflebitis. Anorexia Se presenta en muchas enfermedades es un signo de inflamación. Una causa frecuente es el carcinoma. * También se presenta anorexia posoperatoria, secundaria al nivel bajo del zinc. El hipotálamo es el “centro de alimentación” del cerebro. Estimulan el apetito: Inhiben el apetito: - Hipoglucemia. - Insulina y Glucágon. - Aumento de actividad neuronal D adrenérgica. - Aumento de actividad neuronal E adrenérgica. - Aumento del GABA. - Aumento de concentración de Leptina. - Aumento de Neuropéptido Y, Noradrenalina, - Aumento de Dopamina, Serotonina. Endorfinas y Galanina. - Aumento de Colecistocinina, Calcitonina, Enterostatina. Causas de anorexia: - Enfermedades inflamatorias - Enfermedades neoplásicas. - Enfermedades virales. - Nefropatía avanzada. - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Trastornos endocrinos. - Fármacos. Anorexia por cáncer: - La Glutamina y el Amoniaco producidos por el tejido tumoral contribuyen a la anorexia y son los principales combustibles del tumor. Pérdida de Peso y Caquexia Una pérdida de peso de 10 - 15% durante 3 ó 4 meses es un indicador de daño inmunológico o nutricional. La principal causa de disminución de peso es una neoplasia maligna. La pérdida de peso y malnutrición en los ancianos es muy frecuente, puede deberse a dentaduras mal ajustadas y requiere de atención especial, sin embargo no debe ser contraindicación para cirugía. Los datos de laboratorio confirmatorios son niveles de Albúmina séricos < 3.0 g/dl en estado hidratado y disminución de las proteínas de recambio rápido (proteína de unión c/Retinol, Prealbúmina de unión con Tiroxina y Transferrina).

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Hipo Es una molestia pasajera y benigna, pero causa gran debilidad si es persistente. Hay una relación entre la irritación del nervio frénico y el hipo. * El hipo benigno se debe a distensión gástrica, cambios súbitos en la temperatura ambiente, ingestión del alcohol y uso del tabaco. El hipo rebelde se divide en orgánico, psicógeno o idiopático. Tratamiento no farmacológico: el más exitoso es la estimulación nasofaríngea directa con sonda de caucho. Tratamientos farmacológicos: ventilación continua con presión positiva de 25 - 35 cmH2O, Cloropromacina, Haloperidol, Fenitoína, Fenobarbital, Carbamacepina y Valproato sódico. Pirosis y Dispepsia La anormalidad clínica más frecuente es la incompetencia del esfínter esofágico inferior. * Pirosis: sensación quemante retrosternal. Dispepsia: molestia posprandial con presión restrosternal, dolor epigástrico, náusea, y distensión abdominal. El esófago está protegido del daño por mecanismos de defensa: - Un esfínter esofágico inferior competente. - Eliminación esofágica rápida del material regurgitado. Aclaramiento del esófago. - Neutralización del ácido regurgitado por la saliva. - Barrera mucosa a la difusión intacta. Puede clasificarse en enfermedades: - Degenerativas. - Funcionales. - Inflamatorias. - Mecánicas. - Autoinmunes. - Neoplásicas. Causas de disfagia: - Carcinoma. - Esofagitis péptica. - Acalasia. - Anillo contráctil. - Espasmo difuso. - Divertículo de Zenker. - Esclerodermia. - Hernia hiatal paraesofágica. - Masas extrínsecas. El dolor casi siempre es por la inflamación o el espasmo. Es una manifestación frecuente de trastornos psicológicos. Náusea y Vómito La onda peristáltica se inicia en íleon y se regresa una porción considerable del contenido intestinal hacia el duodeno y el estómago. El acto de vomitar depende del cierre coordinado de la glotis, la contracción y fijación del diafragma en la posición inspiratoria y el cierre del píloro. Por lo general el vómito va precedido por la náusea. A menudo se acompaña de anorexia, palidez cutánea, transpiración, salivación, bradicardia e hipotensión. Causas de vómito: - Hipertensión craneal. - Migraña. - Laberintitis aguda. - Infecciones sistémicas agudas. - Infarto miocárdico. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Acidosis diabética. - Tirotoxicosis. - Embarazo. - Apendicitis. - Colecistitis. - Hepatitis. - Pancreatitis. - Gastritis. - Úlcera gástrica o duodenal. - Diverticulitis. - Bulimia. - Obstrucción del colon. - Medicamentos: + Morfina, Glucósidos, Bactrim®, Eritromicina, Neomicina. Consecuencias del vómito: - Deshidratación: aumento del BUN y Creatinina son características tardías. - Reducción del volumen. - Hipopotasemia (Hipokalemia).

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Hemorragia Digestiva La hemorragia digestiva tiene alta mortalidad y morbilidad. Manifestaciones tardías (tubo digestivo alto): debilidad, anemia y ortostasis. Hemoptisis: hemorragia de tubo digestivo alto. ** Hematemesis: es el vómito de sangre, puede ser digerido o fresco y sin alteración. Se debe a una hemorragia entre la orofaringe y el ligamento de Treitz. Melena: es la evacuación de heces con sangre (para manifestarse se necesitan al menos 50 - 60 ml) modificada de color negro y alquitranado con olor distintivo. Melena sin Hematemesis casi siempre indica lesión distal al ligamento de Treitz. Casi siempre ocurre por hemorragia de tubo digestivo alto. ** Hematoquezia: es el paso de sangre líquida o coágulos de color variable desde marrón a rojo brillante en las evacuaciones. El primer examen que debe practicarse es la exploración visual del ano y tacto rectal. * Consecuencias de la hemorragia digestiva: - Bradicardia. - Hipotensión. - Inestabilidad cardiovascular. - Oliguria. - Insuficiencia renal. - Disminución en la perfusión miocárdica y cerebral. Hemorragia digestiva superior ** Las úlceras duodenales sangran con más frecuencia (4 veces más) que las gástricas. ** 10 - 15% de los pacientes con úlcera péptica presentan hemorragia masiva. Es indispensable interrogar a cerca del uso de medicamentos como: Salicilatos, Alcohol, Esteroides y anticoagulantes. Causas: ** - Esofagitis. ** - Várices esofágicas. ** - Desgarro mucoso. ** - Gastritis. ** - Úlcera péptica. ** - Úlcera por estrés. ** - Carcinomas gástricos. ** - Sd. Mallory-Weiss. ** Esofagitis: no es causa frecuente de hemorragia. La hemorragia se presenta en caso de Esofagitis grado II ó III con mucosa friable. Várices: las várices esofágicas o gástricas acompañan a la enfermedad hepática y representan el 10% de los casos de hemorragia digestiva alta. - El alcoholismo es la causa más frecuente de hipertensión portal. - En la población pediátrica, el 95% de todas las hemorragias altas se deben a várices. Desgarro mucoso: el cuadro clásico es vómito inicial que carece de sangre, pero después de las arcadas y el vómito con dolor epigástrico, inicia la hemorragia y la hematemesis. Gastritis: representa 1/3 de los casos de hemorragia digestiva. La gastritis crónica casi siempre se acompaña de infección por Helicobacter pylori. * Úlcera péptica: es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (50 – 75%). * Úlcera por estrés: se desarrollan durante o después de episodios de choque, sepsis, cirugía, traumatismo, quemaduras, hipotensión, ictericia y insuficiencia respiratoria y renal. Tratamiento: - Instalar una vía intravenosa de gran calibre. - Iniciar tipificación y pruebas cruzadas para 4 – 6 unidades de sangre. - Reanimación con soluciones cristaloides hasta que se disponga de la sangre. - Sonda de Foley para vigilar la evolución. - Sonda nasogástrica, todos los pacientes con hemorragia digestiva deben tenerla. - Derivación portosistémica intrahepática. - Escleroterapia. - Si la hemorragia requiere 4 unidades de sangre en las 1ras 24 hrs y continua, ésto es una indicación para la intervención quirúrgica.

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Hemorragia Digestiva Inferior ** Hemorragia de intestino delgado. - Causas: + Divertículo de Meckel:Se observa en la población pediátrica por presencia de mucosa gástrica en el divertículo.** + Enfermedad de Crohn: se manifiesta por melena o hematoquezia en el 20% de los pacientes. + Intususcepción: cuadro clínico de dolor cólico intermitente y signos de obstrucción parcial junto con evacuación de heces características similares a jalea de grosella. Por lo general afecta a lactantes. + Neoplasias. + Malformaciones vasculares: Telangectásias hereditarias, microaneurismas y hemangiomas. + Várices intestinales. + Discrasias sanguíneas. + Trombosis mesentérica. + Infecciones entéricas. + Pólipos. + Reacciones farmacológicas. Hemorragia de colon: - Causas: + Pólipos. + Neoplasias. + Infecciones: por Citomegalovirus. + Diverticulosis: causa rara. + Angiodisplasias. Hemorragia rectal y anal: - Causas: + Hemorroides. + Fisuras: el dolor que acompaña a la hemorragia es patognomónico de una fisura. + Proctitis. + Tumor.

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