Actualidad en insuficiencia cardiaca Primera edición, abril 2013
EDITORIAL
SUMARIO Página 2
Revisión del contenido en los últimos congresos RELAX-H
Story Transcript
Visión general de la Insuficiencia Cardiaca en el anciano 2ª Reunión de la
Sociedad Extremeña de Geriatría y Gerontología Cáceres, 19.noviembre.10 JM Ribera Casado
DEFINICION de la IC
(Conferencia Americana de CONSENSO)
• La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier proceso que altere la capacidad del ventrículo para expulsar sangre. Am J Cardiol 1999
PUNTOS CLAVE 1.- La IC es un problema geriátrico 2.- Por ello la aproximación diagnóstica y terapéutica debe basarse en los principios de la medicina geriátrica 3.- Los pacientes ancianos son complejos y requieren una aproximación multidisciplinar
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por: • • • • • •
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
EPIDEMIOLOGÍA: afecta sobre todo a los viejos • Su incidencia y prevalencia se duplica cada década a partir de los 45 años • El 70% de los episodios que requieren ingreso ocurren en pacientes con más de 70 años • Ala edad del primer episodio ha aumentado 15 años en las cuatro últimas décadas • Es la principal causa de hospitalización en camas de agudos de geriatría y de medicina interna
Prevalencia de IC por edad y sexo en el NHANES 10 9
Hombres
Mujeres
8
(%)
7 6
5 4 3 2 1 0 20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
Fuente: CDC/NCHS.
>74
Estudio ROTTERDAM • Prevalencia: 0.9% entre 55-64 a. 17.4% por encima de 85 a. • Incidence: 1.4/1000 pats./a. entre 55-59 a. 47.4/1000 pats./a. por encima 90 a. Bleumink et al.- Eur Heart J 2004; 25:1614
IC en ESPAÑA IC en España (estudio PRICE): (15 centros de salud. 1776 personas >45 a.)
mujeres
varones
total
45-54 a.
1.2
1.3
1.3
55-64 a.
3.6
7.4
5.5
65-74 a.
8.8
7.0
8.0
16.4
15.6
16.1
>75 a.
Anguita et al.- Rev Esp Cardiol 2008;61:1041
IC EN ESPAÑA • Aumento del 17% de mortalidad entre 1983 y 1993 (sobre todo en
mujeres) • Aumento 75% en hospitalizaciones R Artalejo et al.- Eur Heart J 1997; 18:1771-79
Registro hospitalario sueco de IC • SUECIA (1988-2000): - 156.919 pacientes con el primer diagnóstico de IC al alta hospitalaria (295.425 si consideramos los diagnóstico complementarios de IC)
• Sólo 8% de hombres y 5% de mujeres 65 >70 >70 >65 m=76 m=75 m=74
tiempo readmis.(%)
6 m. 3 m. 3 m. 6 m. 6 m. 19 m. 6 m.
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:134
36 29 47 44 46 59 45
HOSPITALIZACION POR IC: ¿LOS MISMOS PACIENTES? HCSC - IC al alta - Año 2003 servicio patientes IC(%) IC(age) nº diagn Cardiología: 2998 6.1 (1.8) 70.9 7.6 Med Interna: 6931 Geriatría:
16.6 (8.6)
80.0
8.2
747 23.4 (6.8)
88.0
11.0
Cuidad Intens: 399 Nefrología:
571
13.0 (1.8)
70.2
9.5
5.1 (2.6)
67.6
9.4
Datos del registro central del Hospital (HCSC. 2004)
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por: • • • • • •
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
FISIOPATOLOGÍA (1): IC y envejecimiento tienen en común: • Mayor grosor en las paredes del VI
• Trastornos en la relajación VI con pérdidas iniciales en la función diastólica • Diástoles más cortas, por prolongación de la sístole • Peor respuesta mitocondrial al estrés J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (2): IC y envejecimiento tienen en común: • Pérdidas en la respuesta beta adrenérgica • Pérdidas en la respuesta sinusal al ejercicio • Respuesta al ejercicio a través del mecanismo
de Frank-Starling • Alteraciones en la función endotelial J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (3): IC y envejecimiento tienen en común: El ciclo sería: 1. Cambios derivados del proceso de envejecer
2. Fallo diastólico 3. Fallo sistólico
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por: • • • • • •
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
Complejidad clínica: múltiples causas y factores precipitantes Enf. Base
F. Precipitantes
- C. Isquémica - Hipertension A. - Valvulopatías
- Infeciones - Incumplimiento T. - Arritmias nuevas
- dificultad para analizar la Presión Venosa - auscultación cardiaca con interpretación diferente - auscultación pulmonar equívoca - edemas con diagnóstico diferencial más complejo
VALORACION DIAGNÓSTICA • Exploraciones complementarias atípicas y con lectura más compleja: - radiología
- analítica - electrocardiograma
- ecocardiograma
Diferencias clínicas según la edad (estudio DIAMOND) • 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV • Con la edad aumenta (p50% Hipertensión arterial Havreneck et al.- Am Heart J 2002; 143:412
COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad
MEDICARE: 125.630 pts >64 a. Con IC
• 40% presentaban 5 ó más comorbilidades no cardiacas. Este grupo era responsable del 81% del total de días de hospitalización • 50% de las hospitalizaciones condicionadas por la comorbilidad podrían haberse prevenido • Riesgo de ingreso aumenta con el número de procesos crónicos asociados (p80 a.) - 19% de los ingresos por otras causas - 62% comorbilidad significativa Permanyer et al.- Rev Esp Cardiol 2002; 56:571-578
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por: • • • • • •
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
PRONÓSTICO PEOR QUE MUCHOS CÁNCERES • 147 pacientes. Edad media: 75 a. • Seguimiento 5 años
• Fallecidos 70%. La mayoría en los 2 primeros años Mercé-Ribera.- Fact Res Interv Geriatr 1997; (suppl):97-103
LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO
Lo es por: • • • • • •
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
MUY IMPORTANTE el tratamiento y seguimiento de la INSUFICIENCIA CARDIACA en el viejo es más complejo que en el paciente más joven, y requiere una aproximación multidisciplinar
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC • prevención y/o control de las enfermedades responsables • id de la evolución del proceso • mantener/mejorar calidad de vida • prolongar supervivencia Guías ESC. Rev Esp Card 2005; 58:1062
TRATAMIENTO DE LA IC • etiológico (enf. base) • de los factores precipitantes • tratamiento sindrómico – no farmacológico – farmacológico
• asunción y control de los procesos asociados • seguimiento
TRATAMIENTO DE LA IC A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DEL PACIENTE CON IC: • se aplican peor los protocolos • se omiten fármacos fundamentales • son más excluidos de los ensayos clínicos • se descuidan los procesos asociados • se hace un seguimiento menos riguroso
>80 a (n:2780) mortalidad .001 El uso de IECAs y BB mejoran el pronóstico IECAs: 50% 60% .001 BB: 24 % 42% .001 Diuréticos, digital y nitratos > en octogenarios
Diferencias terapéuticas (estudio DIAMOND) • 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV • Con la edad se recetan menos (p50% alta relajado toda la vida
Razones epidemiológicas Por su fisiopatología Por su complejidad clínica Por su pronóstico Por su manejo terapéutico Por el seguimiento que exige
Disease Managent Programmes (DMPs) EQUIPOS TERAPÉUTICOS • Compuestos por diferentes profesionales (aten. primaria, geriatras, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) • Hay evidencias de su eficacia en cuanto a respuesta terapéutica y son eficientes en la relación coste/beneficio
IC EN EL VIEJO
(Razones para un manejo interdisciplinar)
• Epidemiológicas (50% de ingresos >75)
• Comorbilidad y polifarmacia como norma • Problemas psicosiciales y de conducta
• IC como causa de incapacidades • Necesidad de un buen cumplimiento
• Económicas: reducción de costes
IC EN EL ANCIANO
(Objetivos de los equipos multidisciplinares)
• Educar (actividad física, dieta, estilos de vida, medicación,...) • Optimizar la farmacoterapia de la IC y de la comorbilidad • Identificar y tratar los problemas psicosociales • Asegurar un seguimiento correcto
IC EN EL ANCIANO
(Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Menores tasas de readmisiones entre la población anciana con IC. Un descenso similar al que se encuentra en los ensayos clínicos más favorables (25-30%) • Costos más bajos Gonseth et al. Metanalisis 54 ensayos (1966-2003). Eur Heart J 2004; 25:1570
IC EN EL ANCIANO (Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Siempre que sea posible debe recurrirse a este tipo de equipos e incorporar a ellos profesionales de enfermería • Metaanálisis demuestra que se reduce tanto la morbilidad como los ingresos Gustafsson-Arnold. Eur Heart J 2004; 25:1596
ADHERENCIA A LAS GUÍAS: EL ESTUDIO MAHLER • Estudio europeo multicéntrico • 1410 pacientes. Edad: 69.7 • 150 cardiólogos. Seguimiento: 6 meses • Conclusión: 1) la fidelidad del médico a las guías terapéuticas representa un predictor de menor número de hospitalizaciones, 2) se hace necesario fomentar programas cualitativos en este sentido Komajda et al.- Eur Heart J 2005; 26:1653-1659
VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR • Manejo por Equipo
vs
Manejo Tradicional.
• 173 pts >70 a.(m:77 a.). 2 a. seguimiento • Reducción 36% en muertes e ingresos • Mejoran la situación funcional, la calidad de vida, las indicaciones farmacológicas (BB) • Se ahorran 982 euros por paciente Del Sindaco et al. J Cardiovasc Med 2007; 8:324
VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR • HUGM (Madrid): 105 pts >65 a. (m:78 a.) • Comparación año previo vs año posterior • Actuación: a) valorar los conocimientos de enfermo y cuidador, b) informar por parte de EMD, c) llevar a cabo visitas regladas a domicilio cada 2 semanas/3 meses • Resultados: Se reduce número de reingresos y se retrasan estos (p64 a. con ICC abril 98-marzo 99 julio 00-junio 01 “p” Fármacos/día