Volumen 28 No. 2
Mayo - Agosto, 2002
Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración de Correos de Ciudad de La Habana. CIRCULACIÓN: 2 500 ejemplares DIRECTOR Dr. Orlando Rigol Ricardo SECRETARIO Dr. Nelson Rodríguez Hidalgo COMITÉ DE REDACCIÓN Dr. Evelio Cabezas Cruz Dr. Eduardo Cutié León Dr. Orlando Díaz Mitjans Dr. Ubaldo Farnot Cardoso Dr. Manuel Veranes Arias
PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00
ASESORES Dra. Sonia Águila Setién Dr. Celestino Álvarez Lajonchere Dr. Juan Castell Moreno Dr. Enzo Dueñas Gómez Dra. Elba Gómez Sosa Dra. Enma Heredia Torres Dra. Violeta Herrera Alcázar Dra. Blanca Manzano Ovies
Dr. Antonio Márquez Guillén Dr. José Oliva Rodríguez Dra. Ada Ovies García Dr. Romelio Paz Aguirre Dr. Ernesto Piñón Montano Dr. Silvano Reyes Fuentes Dr. Alfredo Rodríguez Pérez Dr. Miguel Sosa Marín Dr. Lemay Valdés Amador Dr. Juan Vázquez Cabrera
Edición Edición: Frances Saiz. Diseño e ilustración de cubierta cubierta: JOSÉ MANUEL OUBIÑA. Diseño interior interior: MANUEL IZQUIERDO. Traducción Traducción: MILTON FERRER.
La REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA es una publicación cuatrimestral con artículos tanto de obstetricia y ginecología como de especialidades afines. Contiene trabajos originales, revisiones bibliográficas y presentaciones de casos, principalmente de autores cubanos. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología.
SECRETARÍA DE REDACCIÓN Admitimos contribuciones de médicos
TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A: Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.
cubanos y extranjeros. Los originales
Calle I No. 202 esq. a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana,
deben ser remitidos según las "Instruc-
piso 11, 10400, Cuba. ciones al autor". Los trabajos serán inéditos. Solicitamos y agradecemos el canje con publicaciones similares.
Correo electrónico: ecimed@ infomed.sld.cu Teléfono: 55 33 75
65
INSTRUCCIONES AL AUTOR PRESENTACIÓN DE ORIGINALES
1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-4. 2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5. 3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.
· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse a la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin la debida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED). · La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras.
LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS 4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En: Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72. 5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of the immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.
· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel blanco, a doble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (comprendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera. La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas en lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo de diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). El disquete se le devolverá al autor.
· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados. · Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la discusión y mencionadas en el resumen.
· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos de todos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa más importante de cada autor, así como su dirección y teléfono.
· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se intercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas presentan dificultades técnicas.
· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, como máximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultados más relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden de importancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspondientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.
· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías se presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho máximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta china negra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cada figura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indique la parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas se mencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en página independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e informes de casos.
· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafo francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden de mención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en forma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá evitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólo se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando el título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviarán por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se destacará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:
· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional. · Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de laboratorio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se desea añadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL). · Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados.
REVISTAS 1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79(2):311-4. Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginación consecutiva para cada volumen.
Los autores residentes en Ciudad de La Habana o en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed. Los del interior del país, los entregarán al centro provincial de información correspondiente.
66
SUMARIO
CONTENTS
OBSTETRICIA EXPLORACIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBEN CONOCER LAS GESTANTES EN 2 HOSPITALES DE GRANMA Exploration of some important aspects pregnant women should know at 2 hospitals of Granma province Eligio Cándido Brito Méndez, Carlos Guerra Verdecia y Elizabeth Fernández Cordero
69
USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y EMBARAZO PRETÉRMINO Use of antimicrobial drugs in patients with premature membrane rupture and preterm pregnancy Valentín Martínez Camilo y Vivian Álvarez Ponce
75
EUGENESIA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL Eugenics and prenatal diagnosis Rosa María González Salvat e Ignacio González Labrador EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA. INCIDENCIA, RIESGOS Y COMPLICACIONES Pregnancy in adolescence. Incidence, risks and complications Sigfrido Valdés Dacal, John Essien, Jessica Bardales Mitac, Daymi Saavedra Moredo y Edith Bardales Mitac
80 84
GINECOLOGÍA INTERFERÓN: ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO ANTE LA INFECCIÓN POR PAPILOMA VIRUS HUMANO EN LA ADOLESCENCIA, DE JUNIO DE 1997 A JUNIO DEL 2001 Interferon: Alternative treatment against the infection caused by human papilloma virus in the adolescent from June, 1997 to June, 2001 Beatriz Torriente Hernández, Valentín Martínez Camilo y Aracelis Villareal DIAGNÓSTICO Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LA TRICHOMONIASIS VAGINAL Diagnosis and clinical symptoms of vaginal trichomoniasis Ivette Maciques Rodríguez y Magaly Alonso Castellanos JUEGO PARA EL DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE LA TRICHOMONIASIS VAGINAL EN LA MUJER Kit of reagents for the rapid diagnosis of vaginal trichomoniasis in women Ivette Maciques Rodríguez, Magaly Alonso Castellanos y Maricelsa Romero
67
89 93 100
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA TUMORAL EN ADOLESCENTES Inflammatory pelvic tumoral disease in adolescents Valentín Martínez Camilo y Rafael Vanegas Estrada TERAPIA FLORAL EN SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS Floral therapy in climacteric symptoms Yosvany Landin Mesa y Teresa Iris Noda García VALOR DE LA ELECTROCIRUGÍA COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CARCINOMA IN SITU DE CUELLO UTERINO Value of electrosurgery as a conservative treatment of uterine cervix carcinoma in situ Beatríz Torriente Hernández, Orlando Valdés, Ana M. Lugo Sánchez y Mayda González González ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. SU REPERCUSIÓN EN LA SEXUALIDAD Inflammatory pelvic disease. Its repercussion on sexuality Valentín Martínez Camilo, Beatriz Torriente Hernández y Patricia Paz Aranda ALGUNOS ASPECTOS HISTÓRICO-SOCIALES DEL ABORTO Some historical and social aspects of abortion Digna Mayo Abad
107 111 120
124 128
IN MEMORIAM CELESTINO ÁLVAREZ LAJONCHERE IN MEMORIAM Juan Castell Moreno
68
134
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):69-74
OBSTETRICIA Policlínico Docente "Máximo Gómez Báez" Río Cauto, Granma
EXPLORACIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBEN CONOCER LAS GESTANTES EN 2 HOSPITALES DE GRANMA Dr. Eligio Cándido Brito Méndez,1 Dr. Carlos Guerra Verdecia2 y Lic. Elizabeth Fernández Cordero3
RESUMEN: Se realizó un trabajo descriptivo, de intervención, para conocer la información que tenían las embarazadas con más de 34 semanas, ingresadas en el hospital "Fernando Echenique", con pacientes de Río Cauto (grupo estudio), entre los meses mayo y junio del año 2000, y una muestra similar de 70 pacientes de otros municipios de la zona del Cauto (grupo control), ingresadas en el hospital provincial "Carlos Manual de Céspedes" de Granma. Se realizó una encuesta a las pacientes para explorar la información relacionada con la dieta de la embarazada, los signos de alarma de parto pretérmino, la lactancia exclusiva y el uso de métodos anticonceptivos durante la lactancia. Al final de cada aplicación se le dio respuesta a las interrogantes de las encuestas. La información se procesó por el método de los palotes y se llevó a tablas simples. Se realizó la discusión basada en los criterios de la literatura revisada y se encontró que la información fue similar para ambos grupos. Se observó que aunque hay muchas pacientes que no tienen información, la mayoría conocen acerca de los signos de alarma de parto pretérmino (63,57 %), la lactancia materna exclusiva (72,14 %), algo superior para el grupo estudio de Río Cauto, y para la dieta de la embarazada (65,71 %), algo superior para el grupo control de otros municipios, al igual que el conocimiento sobre los métodos anticonceptivos durante la lactancia, donde la mayoría de las pacientes no están informadas (57,71 %). DeCS: NUTRICION DE LA MADRE; LACTANCIA MATERNA; TRABAJO DE PARTO PREMATURO; EDUCACION DEL PACIENTE; EDUCACION EN SALUD; ATENCION PRENATAL; PROMOCION DE LA SALUD.
1
2
3
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente y Jefe del GBT No. 1. Policlínico (PPU) Docente "Máximo Gómez Báez", Río Cauto. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente. Vicedirector de la Maternidad del Hospital Provincial Docente "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo. Licenciada en Psicología General. Profesora del GBT del Policlínico "Máximo Gómez Báez", Río Cauto.
69
Hay muchos elementos importantes que se deben tener en cuenta durante la atención prenatal y sobre los cuales las embarazadas necesitan estar bien informadas, entre ellos lo relacionado con la dieta de la embarazada por los efectos negativos sobre la salud de la gestante y el peso del futuro recién nacido.1,2 Por otro lado, la paciente debe conocer acerca de los signos de alarma de parto pretérmino, tales como dolores bajo vientre, contracciones uterinas anormales, pérdida de líquido o sangre.1 Es importante el tratamiento adecuado de la sepsis vaginal por su relación con el parto pretérmino.3 También señala la multiparidad4 como riesgo de rotura prematura de membranas, entre otros riesgos asociados. En relación con la lactancia materna, es necesario seguir trabajando por la aplicación científica de los 10 pasos.5,6 Son muy conocidas las ventajas de la lactancia materna, tanto para la madre, como para el desarrollo del futuro recién nacido.5,7 En 1992, el UNICEF y la OMS comenzaron a aplicar en todo el mundo, la iniciativa de hospitales amigos de los niños.8 Se han comprobado por muchos autores con la labor educativa prenatal, resultados favorables en la aplicación por parte de las futuras madres de la lactancia materna.7 En cuanto a la conveniencia del uso de métodos anticonceptivos durante la lactancia materna, está incluida la orientación que se debe dar a la puérpera cerca de los 42 días.1 No debe existir olvido durante la atención del recién nacido y prestar también atención a la madre, para evitar embarazos en intervalos muy cortos.9,10 Las estrategias del programa se basan en la selección de aquellos grupos de alto riesgo,11 para prevenir los embarazos no planificados.11.12 Por las dificultades relacionadas con estos aspectos tan importantes para el logro de buenos resultados en la salud
maternoinfantil, nos propusimos realizar un trabajo que abordara esta problemática, para conocer la magnitud del problema y enfrentar su solución inmediata.
Métodos Se realiza un trabajo descriptivo, de intervención, para conocer la información de las gestantes con más de 34 semanas ingresadas en el hospital "Fernando Echenique" de Río Cauto, y lo relacionamos con un grupo control de embarazadas ingresadas en el hospital "Carlos Manuel de Céspedes", que pertenecen a otros municipios de la región del cauto, provincia Granma. El universo estuvo constituido por todas la embarazadas ingresadas en ambos hospitales durante los días que se aplicaron las encuestas: 5 veces en el hospital Municipal y 2 veces en el Provincial, entre los meses de mayo y junio del 2002. La muestra estuvo constituida por 70 embarazadas para cada unidad asistencial, la muestra de Río Cauto fue la de estudio y la otra el control. Se excluyeron del estudio a las pacientes que en el momento que se aplicaron las encuestas estaban fuera de las salas de gestantes, como el salón de parto, o que tuvieran menos de 34 semanas de gestación, así como aquellas que no estaban en el cubículo en ese momento. Entendimos como pacientes que conocen, a aquellas cuya respuesta abarcan los elementos esenciales expuestos en las situaciones siguientes: 1.
2.
70
Sobre la lactancia materna exclusiva, cuando la paciente expresa que es la leche materna el único alimento que debe recibir el niño hasta el 4to. o 6to. mes. El resto de los casos no conocen. Si las pacientes expresan que la lactancia materna pura puede actuar como
3.
4.
método de anticonceptivo en dicho período, pero que se debe usar algún método anticonceptivo para más seguridad mientras se produce la lactancia; en caso contrario no conoce. Si responde que la dieta de la embarazada debe ser balanceada, hiperproteica, con vegetales, granos y frutas, que posea sal, harinas y grasas en contenidos normales; en caso opuesto no conoce. Aceptamos respuestas similares a dieta de 2 800 cal. para un embarazo normal y 3 000 cal. para embarazo gemelar o desnutridas. En relación con los signos de parto pretérmino, las pacientes deben responder 2 o más de los aspectos siguientes: dolor bajo vientre, contracciones uterinas molestas, pérdida de líquidos o sangre; en caso contrario no conoce.
económico está dado por la reducción de los embarazos no deseados, las regulaciones menstruales, las interrupciones del embarazo, sus costos y los relacionados con la no utilización de la lactancia materna dados por las complicaciones del niño.
Resultados Acerca de la información de las gestantes sobre la dieta, tanto en el grupo estudio como en el grupo control que hay un conocimiento similar, con una cifra mayor para el grupo estudio con 47 pacientes que conocen (67,14 %). Del total de la muestra, 92 pacientes conocen la dieta de la embarazada (65,71 %). Nos llama la atención que el 34,29 % no conoce sobre la dieta de la embarazada, que puede estar dado por la poca sistematicidad en el círculo de embarazada (tabla1). En cuanto a los signos de alarma de los partos pretérminos se tiene una mayor información en Río Cauto, con 48 pacientes (68,57 %) que en el grupo control de gestantes. En total 89 pacientes (63,57 %) conocen acerca de los signos de parto pretérmino, lo que indica el gran número de gestantes que no fueron informadas adecuadamente durante el embarazo (tabla 2).
Se procesó la información por el método de los palotes, se ordenó en tablas simples que se discutieron y se relacionó con la bibliografía actualizada. Se llegó a las conclusiones y se expusieron las recomendaciones. El valor económico está dado por lo que representa el conocimiento de los aspectos tratados para las gestantes, su futura salud y la del recién nacido, de ahí que en primer lugar haya un impacto social, y el
TABLA 1. Información acerca de la dieta de la embarazada en gestantes ingresadas con más de 34 semanas en los 2 hospitales Área
Conoce No.
No conoce %
No.
Total %
No.
%
Río Cauto Otros municipios
45 47
64,29 67,14
25 23
35,71 32,86
70 70
100,00 100,00
Total
92
65,71
48
34,29
140
100,00
Fuente: encuestas realizadas.
71
TABLA 2. Información acerca de los signos de alarma de parto pretérmino en gestantes ingresadas con más de 34 semanas en los 2 hospitales Área
Conoce No.
No conoce %
Total
No.
%
No.
%
Río Cauto Otros municipios
48 41
68,57 58,57
22 29
31,43 41,43
70 70
100,00 100,00
Total
89
63,57
51
36,43
140
100,00
Fuente: encuestas realizadas. TABLA 3. Información acerca de la dieta de la lactancia materna en gestantes ingresadas con más de 34 semanas en los 2 hospitales Área
Río Cauto Otros municipios Total
Conoce
No conoce
Total
No.
%
No.
%
No.
%
53 50
75,71 71,43
17 20
25,29 28,57
70 70
100,00 100,00
101
72,14
37
27,86
140
100,00
Fuente: encuestas realizadas. TABLA 4. Información acerca del conocimiento de los métodos anticonceptivos durante la lactancia en gestantes ingresadas con más de 34 semanas en los 2 hospitales Área
Conoce No.
No conoce %
Total
No.
%
No.
%
Río Cauto Otros municipios
29 31
41,43 44,29
41 39
58,57 55,71
70 70
100,00 100,00
Total
60
42,86
80
57,14
140
100,00
Fuente: encuestas realizadas.
La información relacionada con la lactancia materna es algo superior para el área de Río Cauto con 53 pacientes (75,71 %) y 71,43 % para otros municipios. En total conocen 101 pacientes (72,14 %) y el resto no conoce. A pesar del número de pacientes que no conocen, que representa el 27,86 %, consideramos que por ser el tema más tratado durante la atención prenatal aún esta por encima de los parámetros deseados (tabla 3). En relación con la información sobre el uso de los métodos anticonceptivos durante la lactancia, el porcentaje que conoce es li-
geramente superior en otros municipios con 31 pacientes (44,29 %). En total conocen 60 pacientes, (42,86 %); la mayor cantidad de pacientes no conocen, lo que representa el elemento más negativo del estudio (tabla 4).
Discusión Es importante que la embarazada conozca acerca de su alimentación de forma adecuada, pues se plantea que la nutrición
72
materna es uno de los determinantes principales en el crecimiento y desarrollo fetales, de ahí la importancia de una buena alimentación a las gestantes.1,2 El conocimiento de la dieta de la embarazada está relacionada con el aumento de peso del producto de la concepción y, por lo tanto, la variación de la curva de peso de la gestante, que trae un incremento de los recién nacidos de bajo peso al nacer.13 Durante el embarazo debe instruirse sobre los signos de alarma de parto pretérmino, como la aparición de dolores bajo vientre, el patrón contráctil normal, la pérdida de líquido o sangre,1,3,4 y su asistencia de inmediato al médico. Se debe hacer un especial énfasis de los factores de riesgo de prematuridad, tales como embarazo precoz, aborto voluntario, el tabaquismo y las infecciones cérvico-vaginales, con la conducta adecuada en cada caso.1 Davies señala que es significativa la lactancia materna completa hasta el 4to. mes con un programa de atención para la salud que incluya carteles y folletos para las madres, charlas en los consultorios y en las casas.7 Es necesario la aplicación de los 10 pasos para la obtención de la lactancia materna exitosa, como plantea la OMS, con la educación y apoyo a la madre tanto antes como después del parto.5,14 Por eso también es importante la orientación a la madre para la alimentación del bebé.15 La fuente de información del conocimiento que poseen las gestantes, lo relacionan con las actividades educativas recibidas de algunos médicos de familia y el
resto con las actividades recibidas en los hogares maternos y en el hospital. Se han detectado con cierta frecuencia pacientes que durante el período de la lactancia han tenido que realizarse interrupciones del embarazo en el mejor de los casos, y en otros, en que no ha sido posible este proceder por 4 meses o más en el primer control prenatal, con el riesgo que trae consigo el período intergenésico corto y amparado por amenorrea durante la lactancia materna exclusiva, incluso pacientes que han ido más allá del 6to. mes. Es por ello que junto al recién nacido, se debe prestar atención a la puérpera, para brindar información acerca de la planificación familiar.3,11,12,16 Por todo lo anterior se concluye que la mayoría de los pacientes poseen información acerca de la dieta de las embarazadas y de los signos de alarma de parto pretérmino, con un porcentaje mayor en otros municipios que en el municipio de Río Cauto. La lactancia materna, constituye el elemento donde las gestantes poseen más información, con un porcentaje mayor en las que pertenecen al municipio de Río Cauto. La mayoría de las pacientes no poseen información acerca de las métodos anticonceptivos durante la lactancia, con un mayor porcentaje en las pacientes pertenecientes a Río Cauto. Es elevado el número de pacientes que no tienen conocimiento con la dieta de la embarazada, signos de alarma de parto pretérmino y la lactancia materna exclusiva.
SUMMARY: A descriptive and intervention study was conducted to know the information level of pregnant women from Río Cauto (study group) with more than 34 weeks admitted at "Fernando Echenique" Hospital from May to June, 2000. A similar sample of 70 patients from other municipalities of the Cauto zone (control group) admitted at "Carlos Manuel de Céspedes" Provincial Hospital, in Granma, entered the study, too. A survey was done to explore the information related to the diet of the pregnant, the signs of alarm of preterm birth, exclusive breast feeding and
73
the use of contraceptives during the lactation period. Questions were answered at the end of the survey. The information was processed by the downstroke method and it was taken to simple tables. Discussion was made based on the criteria found in the reviewed literature and it was observed that the information was similar for both groups. Although many patients had no information, most of them know about the signs of alarm of preterm birth (63.57 %), and about exclusive breast feeding (72.14 %), knwoledge that was a little higher in the study group from Río Cauto. Knowledge about the pregnant’s diet (67.51 %) and about the use of contraceptive methods during breast feeding was higher in the control group from other municipalities. It was proved that most of the patients (57.71 %) have no information about the use of contraceptives during breast feeding. Subject headings: MOTHER NUTRITION; BREAST FEEDING; LABOR, PREMATURE; PATIENT EDUCATION; HEALTH EDUCATION; PRENATAL CARE; HEALTH PROMOTION.
Referencias bibliográficas 10.
1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia. Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia y perinatología. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1997:35, 55, 72, 84. 2. Kroeger A, Luna R. Atención primaria de salud. Salud materna-infantil. OPS. México: Edit. Pax 1992:187-362. 3. Martínez González LM, Valladares Hernández M, Villate JL. Análisis de los casos con rotura prematura de membranas y menos de 34 semanas. Rev Cubana Ginecol Obstet 1998;145150. 4. Guinn DA, Goldenberg RL, Hauth JC. Risk factors for the development of preterm premature rupture of membranes after arrest of pater labor. Am J Obstet Ginecol 1995;173(4):1310-5. 5. Organización Mundial de la Salud. Salud y desarrollo del niño. Pruebas científicas de los 10 pasos hacia una feliz lactancia natural. Ginebra: OMS;1998: 1-111. 6. Main Trial collaborative Group (1994) preparing for breast feeding: Treatment of inverted and non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery, 10:200-214. 7. Davies Adetugbo AA. Promotion of breast feeding in the community: Impact of health education programme in rural comunities in Nigeria. J Diarrh Des Res 1996;14(1):5-11. 8. UNICEF. Informe anual 1997. Hospitales Amigos de los niños. 1997:37-40. 9. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Salud Materno-Infantil y planificación familiar. Programa para la reducción
11.
12.
13.
14.
15.
16.
del bajo peso al nacer. La Habana: Edit.Ciencias Médicas; 1998:7-17. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Salud Materno-Infantil y planificación familiar. Procederes en obstetricia y ginecología, para el médico de la familia. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1998:5-9. Chio Naranjo G. Pouymiró Bertan T, Perez Felpeto R, Hechavarría Puente A, Vargas Torres J. Mortalidad perinatal en embarazadas adolescentes. Rev Cubana Obstet Ginecol 1988;14(2):31-8. Cordero Martínez J, García Domínguez M, Losoa Aguilar AL, Velazco Boza A. Epidemiología del aborto. Estudio preliminar. Rev Cubana Obstet Ginecol 1992;8:429-41. Lugones Botell M, Córdova Armengol M. de, Quintana Riverón T. Análisis del bajo peso en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;119(40):332-6. Pugin E. Does prenatal breastfeeding skills group education increase the effectiveness of a comprehensive breast feeding promotion program? J Hum Lact 12(1):15-19. Valmaña I. Cómo alimentar al bebé. Necesidades alimenticias. Lactancia materna o natural. Santiago de Cuba: Edit. Oriente; 3-58. Castillo Salgado C. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. Washington: OPS: 1999:88.
Recibido: 25 de abril de 2002. Aprobado: 21 de enero de 2003. Dr. Eligio Cándido Brito Méndez. Policlínico docente "Máximo Gómez Báez". Río Cauto, Granma, Cuba.
74
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):75-9
Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa
USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y EMBARAZO PRETÉRMINO Dr. Valentín Martínez Camilo1 y Dra. Vivian Álvarez Ponce2
RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo en la maternidad de
Guanabacoa en el año 1999. El universo de estudio formado por 45 pacientes, las que presentaron rotura prematura de membrana (RPM) en embarazadas pretérmino con el objetivo de estudiar algunos factores epidemiológicos, así como la respuesta al tratamiento con antimicrobianos. De las variables estudiadas, la infección vaginal fue la enfermedad que más se asoció (con el 31,1 %) a la RPM. La vía del parto fue vaginal en el 75,5 %. El Apgar que predominó (88,8 %) fue de 7-9, con recién nacidos vigorosos. El 46,6 % de los recién nacidos no presentó complicación. De igual forma, el 77,7 % de las madres no presentaron complicación. Se concluye que el uso combinado de Penicilina + aminoglucósidos favorece el resultado final para los casos con rotura prematura de membranas y prematuridad. DeCS: PREMATURO; TRABAJO DE PARTO PREMATURO; ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES/epidemiología; ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES/quimioterapia; PENICILINAS/uso terapéutico; ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/uso terapéutico; QUIMIOTERAPIA COMBINADA. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1961 y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 1971 aceptaron hablar de parto pretérmino (PP) para referirse al que tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación contando desde el primer día de la misma menstruación.1,2
1
2
Junto con el crecimiento intrauterino retardado, el PP es uno de los procesos más frecuentes, significativos y difíciles de la asistencia obstétrica actual. Los pocos avances experimentados en los últimos años en su prevención y control, determinan que en el siglo XXI continúa siendo un problema clínico y científico de gran envergadura.3
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente Hospital Ginecoobstétrico de Guanabacoa. Facultad No. 4 "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Asistente. Facultad No. 4 "Miguel Enríquez".
75
A pesar de los esfuerzos realizados su incidencia permanece constante y es el PP la principal causa de la morbilidad y mortalidad perinatal potencialmente evitable.4,5 Por amenaza de parto pretérmino (APP) se entiende aquella situación clínica caracterizada por un aumento anormal y prematuro de las contracciones uterinas, acompañadas de modificaciones cervicales.6 Aunque la APP es un proceso muchas veces de origen desconocido y difícil diagnóstico, tiene la característica de ser casi siempre reversible; esta condición justifica cuantos esfuerzos clínicos y de investigación se hagan por disminuir el problema. El día que podamos describir las causas del inicio del trabajo parto normal estaremos en mejores condiciones para entender el complicado y difícil laberinto que rodea al PP. Recientemente se ha conseguido documentación suficiente para demostrar que la infección y los procesos bioquímicos que la acompañan están implicados en el desencadenamiento de contracciones uterinas, y por lo tanto, en el inicio del PP,7,8 así como en la rotura prematura de membranas (RPM), que es el accidente obstétrico en el que se produce una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto, acompañada de salida de líquido amniótico.9 Por considerar que la infección es causa común de estos 2 fenómenos es que se ha incorporado el uso de antimicrobianos al tratamiento.10-12 Por todo lo anterior es que nos motivamos a realizar este estudio.
Para reconocer los datos se recogió la información de las historias clínicas del hospital. Los criterios de inclusión fueron todos los prematuros que representaron RPM. No existieron criterios de exclusión. La operalización se llevó a cabo analizando las siguientes variables: los grupos de edades fueron concebidos en mujeres con menos de 15 años y más de 15 años, se agruparon de 4 en 4 años hasta 35 años y más; las afecciones asociadas se agruparon teniendo en cuenta la frecuencia con que aparece en la mayoría de las mujeres embarazadas. En cuanto al tipo de parto se agrupó en parto normal y cesárea. El Apgar del recién nacido se analizó por puntos según lo establecido. Las complicaciones maternas se agruparon en infecciosas y no infecciosas. Las complicaciones del recién nacido se agruparon desde las respiratorias hasta el fallecimiento. Las pacientes estudiadas recibieron tratamiento combinado de Penicilina + aminoglucósidos por un período de 7 días. El procesamiento de la información se realizó teniendo en cuenta los factores absolutos y relativos, para lo cual se utilizó una calculadora de mesa. La presentación de la información se hizo en tablas.
Resultados La tabla 1 muestra la distribución de las pacientes según grupos de edades, y se observa un pico de incidencia en los grupos 25 a 34 años de edad. Al analizar la tabla 2 podemos ver que las afecciones asociadas más frecuentes fueron la infección vaginal y la urosepsis, para el 31,1 y 26,6 %, respectivamente.
Métodos Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo revisando las historias clínicas de 45 pacientes que habían tenido RPM y que presentaron PP durante el año 1999 en la maternidad de Guanabacoa.
76
TABLA 1. Distribución de las pacientes según grupos de edades
TABLA 4. Distribución según Apgar recién nacido
Edad
Casos
%
Apgar
Casos
%
Menos de 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 y más
5 10 16 14 -
11 22 35 31 -
0-3 4-6 7 - 10
5 40
11,1 88,8
Total
45
100
Total
45
100 TABLA 5. Complicaciones del recién nacido Complicaciones
TABLA 2. Distribución según enfermedades asociadas Enfermedad asociada
Casos
%
Infección vaginal Urosepsis Anemia Hipertensión arterial Asma Hipotiroidismo Diabetes Epilepsia Ninguno
14 12 6 3 2 1 1 1 5
31,1 26,6 13,3 6,6 4,4 2,2 2,2 2,2 11,1
Total
45
100
%
Distrés respiratorio Asfixia moderada Neumonía congénita Plétora sanguínea Malformaciones Ninguna
5 6 6 5 2 21
11,3 13,3 13,1 11,3 4,4 46,6
Total
45
100
Al realizar el análisis de las complicaciones maternas (tabla 6) podemos apreciar que sólo el 13,3 % presentó infección puerperal y el mayor porcentaje (77,7 %) no sufrió daño.
La tabla 3 muestra que el tipo de parto que predominó fue el fisiológico, para el 75,5 %.
TABLA 6. Complicaciones maternas Complicación
TABLA 3. Tipo de parto Tipo de parto
Casos
Casos
%
Fisiológico Cesárea
34 11
75,5 24,4
Total
45
100
Casos
%
Infección puerperal Otras Ninguna
6 4 35
13,3 8,8 77,7
Total
45
100
Discusión
Al estudiar el Apgar de RN se observa que el mayor porcentaje (88,8 %) fue de 7-10 (tabla 4). La tabla 5 muestra las complicaciones del RN. Solo el 13,1 % presentó neumonía congénita y el 46,6 % no presentó complicaciones.
En las edades entre 25 y 34 años, lo cual coincidió con otros autores, hubo el mayor número de pacientes13 con RPM y nacimientos pretérmino, en lo cual coincidimos que se trate no como un factor causal,
77
sultados semejantes a otros estudios,17 lo cual nos dice que las afecciones de estos pacientes no influyeron en el Apagar de RN cuando han tenido un manejo adecuado antes el parto. En relación con las afecciones del RN, el mayor porcentaje (13,3 %) lo ocupó el distrés respiratorio, así como la neumonía congénita, cifras estas muy parecidas a las de otros autores,18 que consideran que las pacientes portadoras de infección del líquido amniótico aumentaron el riesgo de neumonía congénita. A pesar de que otros autores relacionan mayor infección puerperal en las pacientes portadoras de RPM,19 nosotros no encontramos esa significación, ya que el mayor porcentaje (77,7 %) no presentó complicaciones maternas posparto, hecho que es de señalar, porque la RPM favorece la infección puerperal.
sino porque en estas edades ocurre el mayor número de nacimientos. El elevado porcentaje (31,1 %) de las pacientes con infección vaginal coincide con otros autores,14,15 los que consideraron que esto se debe a que la infección amniótica produce citokinas que son capaces de estimular la producción de prostaglandinas para iniciar el trabajo de parto; de igual forma, las proteasas producidas como respuesta a la infección bacteriana producen debilidad de las membranas y su rotura. Los resultados alcanzados por nosotros en relación con el tipo de parto muestran que el 66,6 % presentó parto normal, lo cual coincide con otras investigaciones donde la RPM en el trabajo de parto pretérmino no favorece otra vía de parto que no sea la fisiológica.16 De igual forma, los RN presentaron Apgar al minuto de 7 a 9 en el 88,8 %, re-
SUMMARY: A retrospective, longitudinal and descriptive study was conducted in the Maternal Hospital of Guanabacoa in 1999 among 45 preterm pregnants who presented premature membrane rupture (PMR) in order to study some epidemiological factors as well as the response to treatment with antimicrobial drugs. Of the studied variables, vaginal infection was the disease most associated with PMR (31.1 %). The birth route was vaginal in 75.5 %. The predominating Apgar (88.8 %) was 79, with vigorous infants. 46.6 % of the newborn infants had no complication. 77.7 % of the mothers did not present any complication, either. It was concluded that the combined use of Penicillin plus aminoglucosides favors the final result for cases with PMR and prematurity. Subject headings: INFANT, PRENATURE; LABOR, PREMATURE; FETAL MEMBRANES, PREMATURE RUPTURE/epidemiology; FETAL MEMBRANES, PREMATURE RUPTURE/drug therapy; PENICILLINS/ therapeutic use; ANTIBIOTIC, AMINOGLYCOSIDE/therapeutic use; DRUG THERAPY, COMBINATION. 3. Raja W. Parto prematuro Obst. y Perin. IFFY. Kaminetsky. T.2. Buenos Aires: Editora Panamericana; 1986. P. 1461. 4. Hack M. Preterm delivery and low birth weight dire legaly N Engl J Med 1995; 333:172-4. 5. Tratamiento de la vaginosis bacteriana. Drug Therap Bull 1998;36(5):1-5. 6. Martin L, Pernoll MD. Complicaciones del embarazo fuera del tiempo. Diagnóstico y
Referencias bibliográficas 1. Shaffer AJ. Crecimiento fetal y adaptaciones neonatales. Enfermedades del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1981. P.17-20. 2. ACOG Preterm Labor TECHNICALL BULL 1989, 133. Velazco JG. Fribronectina y prevención del parto pretérmino. Med Clin 1995;105:54-5.
78
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. Meis PJ. The preterm prediction study: Significance of vaginal infections. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1231-5. 15. Richard L. Infecciones perinatales. Bacteriología, diagnóstico y tratamiento. Obst. y Perinatal IFFY. Kaminetsky. T2. Buenos Aires: Editora Panamericana; 1986.P.1080. 16. Dexeus TM. Parto prematuro Obst. y Ginecol. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1979. P. 210-3. 17. Calvin J. Consideraciones especiales sobre el tratamiento del parto prematuro. Clin Obst Gynecol Norteam 1990;150-1. 18. Salafia CM. Intrauterine growth retardation infants of less thirty-two weeks gestations: associated placental-pathologic factors. Am Obstet Gynecol 1995;173:1049. 19. Carrera María JM. Rotura prematura de membrana. Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Barcelona Masson; 1998. P. 187-9.
tratamiento ginecoobstétricos. México, DF: El Manual Moderno; 1993. P. 383-90. Romero MD. Infección y trabajo de parto pretérmino. Clin Obstet North Am 1998;537-45. Hillier SL. Asociation between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth. Weight infant. N Engl J Med 1995;333:1737-42. Rotura prematura de membranas. En: Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1997. P.181. Papiernik MD. Propuesta para una política programada de prevención del parto pretérmino. Clin Obst Ginecol Norteam 1992;2:79-91. González MI. Conducta obstétrica ante la rotura prematura de membranas. Avances en Obstetricia y Ginecología. Salvat; Barcelona: 1978. P. 207-13. Kirsckbauu T. Antibiotics in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1239-46. Howard J. Factores y riesgos relacionados con la aparición de un nacimiento pretérmino. Clin Obst Ginecol Norteam 1994;3:692-706.
Recibido: 20 de diciembre de 2001. Aprobado: 22 de mayo de 2002. Dr. Valentín Martínez Camilo. Calle Luz No. 321 altos, entre Santa María y Apodaca. Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.
79
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):80-3
Hogar Materno "Esperanza del Mundo" Policlínico Docente Playa
EUGENESIA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL Dra. Rosa María González Salvat1 y Dr. Ignacio González Labrador2
RESUMEN: El uso del diagnóstico prenatal en la práctica de la genética médica ha hecho que se recuerden teorías eugenésicas. Se realizó una revisión histórica de este término y se relacionó con el uso del diagnóstico prenatal (DPN) y el aborto selectivo a la luz de los conocimientos bioéticos actuales. DeCS: DIAGNOSTICO PRENATAL; BIOETICA; GENETICA MEDICA; ABORTO EUGENICO. mienzo de la vida. Ponencia presentada en el curso precongreso de Biótica Medintern 94. Santiago de Cuba, 1994). Se conocen 2 tendencias:
Eugenesia El impacto de la genética humana en la medicina y la sociedad puede aumentar e incluso hacer resurgir las preocupaciones sobre la eugenesia.1 La palabra eugenesia proviene del griego y significa eu (bien), genos (nacidos), por lo que quiere decir bien nacido.2 El término eugenesia comenzó a utilizarse por Francis Galton, uno de los más eminentes médicos victorianos, para referirse a programas de mejoramiento de la humanidad por medio de apariamiento selectivo (Gari M. Dilemas bioéticos del co-
1
2
- Positiva: Que favorece la reproducción de personas con genomas que transmitan cualidades positivas. Se practicó en América Latina para mejorar las condiciones higiénico sanitarias de la población. - Negativa: Evita la reproducción de las personas con caracteres desfavorables para la especie. Se desarrolla sobre todo en EE.UU. e Inglaterra. Su máximo exponente fue el nazismo en Alemania.
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Asesoramiento Genético. Directora Hogar Materno "Esperanza del Mundo", Playa. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Pedagogía de la Sexualidad. Profesor Asistente de Ginecología. Policlínico Docente Playa.
80
En estos países, se utilizó la genética para demostrar que ciertos grupos humanos eran inferiores. No es de extrañar, por lo tanto, que existan prevenciones sobres los posibles abusos de la genética en la actualidad. Ya existen evidencias del uso de la información genética de individuos o familiares para encarecer su cobertura de salud, pérdida de puestos de trabajo, etcétera.3 Las diferencias culturales son un aspecto que se debe tener en cuenta cuando hablemos de ética, las cuales influyen en criterios por ejemplo acerca de cuándo comienza la vida, en lo cual no ha existido un acuerdo universal.3 El diagnóstico prenatal (DPN) en su uso presenta un aspecto controvertido, ya que puede estar seguido del aborto de fetos con alteraciones genéticas. Al respecto se han discutido los derechos del feto como ser humano, sin que las leyes, la religión y la ética hayan podido dar una respuesta definitiva.2 Existen 3 corrientes filosóficas referentes al estatus del embrión: la que promueve la personificación inmediata desde el inicio del embarazo; aquella que la fija al nacer cuando son posibles la vida independiente y las relaciones humanas; y la que adopta el punto intermedio con un reconocimiento gradual de estatus del embrión ligado a determinados estadios del desarrollo biológico.4 A pesar de la negativa absoluta de la Iglesia Católica a la contracepción y el aborto, son curiosas las palabras del Papa abogando porque "Los niños no serán tratados como una carga e incomodidad, sino que serán amados como portadores de esperanza y signos de promesa para el futuro".5 La genética enseña que no existe como tal el genoma superior e inferior, la humanidad depende para su riqueza y sobrevivencia de su diversidad genética compleja y su ambiente.3
La búsqueda del hijo perfecto es una superchería, dado que tal perfección no existe a nivel individual, lo único que se acerca a la perfección del ser humano es la variación genética que existe entre los individuos y que constituye el tesoro genético de la humanidad.3
Diagnóstico Prenatal El DPN representa la más importante aplicación de la tecnología en el humano. Sus problemas éticos tienen una historia y base cultural en cada sociedad, algunas de las cuales ejercen una marcada influencia en su evaluación (Ayala Serret S. Consideraciones bioéticas en la aplicación del programa nacional de prevención de anemia falciforme en la provincia de Santiago de Cuba. Tesis. La Habana, 1995). El objetivo del DPN es proveer a la pareja de información sobre la presencia o no en el feto de la enfermedad genética para la cual esa gestión está en riesgo incrementado.3 El DPN plantea una serie de cuestiones difíciles de resolver en relación con los puntos de vista éticos, morales y filosóficos, los cuales están sujetos a la variación individual. El DPN debe ofrecerse a las parejas con un alto riesgo de enfermedad genética, para brindarles la oportunidad de tomar la decisión que consideren sea la mejor para ellos y sus planes futuros.6 La indicación del DPN por causa no genética es otro dilema muy discutido, pues al hacerse menos invasivas las pruebas, es de esperar que el número de parejas que la soliciten para conocer el estado de salud del feto, e incluso para saber el sexo de su futuro hijo, aumenten. El problema surge según las actitudes culturales de diferentes países, como la India, en la que se prefiere al varón, además por la discriminación mundial a la hembra.
81
Los lineamientos éticos del DPN han sido recientemente publicados por la OMS e incluyen los siguientes:7
preponderante en las tasas de mortalidad materna de muchos países.9 Se conoce como aborto la interrupción de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación completa, si no se conoce la fecha de la última menstruación se tendría en cuenta el peso del producto (menos de 500 g). El aborto ha sido practicado desde que empezó a organizarse la sociedad. Platón mencionaba el incesto como indicador del aborto, Aristóteles sugirió que el aborto debía practicarse cuando ya se tenía una cantidad razonable de hijos.9 De un modo gradual las razones sociables abrieron camino a las indicaciones médicas que aceptaron el aborto terapéutico cuando el feto produjece o agravase una enfermedad materna y algunos países por defectos del feto.9 Las connotaciones psicológicas, éticas y jurídicas del aborto demandado están no solo en función de la persona que lo práctica, sino también de la sociedad donde se desarrolla y del lugar que en ella ocupa la mujer.9 Las actitudes con la relación al DPN y el aborto selectivo son muy complejas. Se plantea que depende de las diferencias socio-culturales, la percepción de la enfermedad, la disponibilidad de medidas terapéuticas y de las motivaciones personales (Cedán I. Enfermedad poliquística renal autosómica dominante: conocimientos y actitudes ante el diagnóstico presintomático y prenatal en un grupo de enfermos y familiares en riesgo. Tesis. La Habana, 1993). El debate sobre el aborto selectivo se polariza en 2 sentidos: una posición innovadora basada en los principios bioéticos, cuyas razones van encaminadas a la selección parental, la prevención del sufrimiento del individuo y su familia y el desarrollo de programas de pesquisaje y educación voluntarios. Otra posición protectora de los derechos del feto, basados
- Los servicios del DPN deben estar disponibles de acuerdo a la necesidad médica, independientemente de la capacidad de pago. - El asesoramiento genético no directivo debe preceder al DPN e incluir una discusión exhaustiva de sus riesgos, beneficios y limitaciones. - El DPN deben ser optativo y voluntario. - La pareja debe ser informada objetivamente de todo hallazgo clínico pertinente del DPN. Se debe tener en cuenta que las motivaciones para recurrir al procedimiento y las decisiones que se tomen luego de los resultados, pueden ser variables. El DPN por causa no genética, como la ansiedad materna, se acepta solo en caso ansiedad morbosa que ponga en peligro la salud mental de la madre. Cuando la causa es conocer el sexo fetal sin riesgo genético no debe ser aceptado, pues esta práctica puede llevar un desbalance en los sexos, por discriminación, además de que el proceder no es totalmente inocuo.8 El DPN es el único tipo de diagnóstico médico que puede terminar con la muerte intencional.8 No son pocos los que acusan al DPN de ser una práctica eugenésica porque se aborta el feto afectado y se acepta el sano.
ABORTO SELECTIVO Del latín abortus ab (privativo), ortus (nacimiento). El aborto es un problema mundial de grandes proporciones y algunas de sus consecuencias tienen un papel
82
en las tradiciones teológicas y médico morales, argumentando que el propósito básico de la Medicina es salvar vidas, violado por la práctica del aborto, y que el DPN tiende a apartar ciertos fetos como inservibles y como tales son tratados injustamente.10 Por todo lo anterior concluimos que es común ver relacionado el DPN con el aborto selectivo, sin embargo, se debe dejar cla-
ro que en algunos casos este puede ser utilizado por la pareja para una preparación para el nacimiento de un bebé afectado, pues con la misma claridad que defendemos el derecho de la mujer al aborto de un feto afectado, debemos defender su derecho a continuar la gestación aún en presencia de anomalías fetales graves.
SUMMARY: The use of the prenatal diagnosis in the practice of medical genetics has led us
to remember eugenic theories. A historical review of this term was made and it was connected with the use of prenatal diagnosis (PND) and selective abortion in the light of the present bioethical knowledge. Subject headings: PRENATAL DIAGNOSIS; BIOETHICS; GENETICS; MEDICAL; ABORTION, EUGENIC.
7. Wertz DC, Fletcher JC, Berg K, Boulyjenkov V. Guidelines on ethical issues in medical genetics and the provission of the genetics services. Switzerland: WHO;1995. 8. Barrios García B. Dilemas bioéticos del diagnóstico prenatal en "Bioética desde una perspectiva cubana". La Habana: Edit. Félix Varela; 1997;205-8. 9. Barnett. Family Health International. Network (en español) 1994;9(1):13-7. 10. Flecher J, Wertz DC. Ethics and prenatal diagnosis. Problem position and proposal guideline in Milunsky A. Genetic disorders and the fetus diagnosis, preventions and treatment. 2. Ed. Baltimore: The John Hopkins Univ. Press; 1992:823-54.
Referencias bibliográficas 1. New England Regional Genetics Group (NERGG). Optimizing genetic service in social ethical and policy context. The genetic resource 1996;10(12):32-47. 2. Penchaszadeh VB. Aspectos éticos del asesoramiento genético. Perspectivas bioéticas en Las Américas 1996;1:78-91. 3. ______. Bioética y genética médica en América Latina. Braz J Gen 1997;20(1):163-70. 4. Cobas Cobiella ME, Bolaños Weiss M. Nuevas tecnologías de la reproducción humana. Problemática ética y legal en "Bioética desde una perspectiva cubana". La Habana: Edit. Félix Varela; 1997. 5. S/A Conferencia sobre población y desarrollo: Los EE.UU. promueven el aborto en los países del III Mundo. Cuad Bioét 1994;(1718):122-3. 6. Fletcher JC, Berg MD, Tranoy KE. The 19nation survey, genetics and ethics around the world. European Soc of Human Genetic; 1993.
Recibido: 11 de abril de 2002. Aprobado: 1 de septiembre de 2002. Dra. Rosa María González Salvat. Calle 52 No. 2916 entre 29 y 31, Buenavista, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
83
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):84-8
Hospital Ginecoobstétrico Docente Provincial "Ana Betancourt de Mora", Camagüey
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA. INCIDENCIA, RIESGOS Y COMPLICACIONES Dr. Sigfrido Valdés Dacal,1 Dr. John Essien,2 Dra. Jessica Bardales Mitac,3 Dra. Daymi Saavedra Moredo2 y Dra. Edith Bardales Mitac4
RESUMEN: Se realizó un estudio de casos y controles para analizar la incidencia, los riesgos, así como las complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital municipal de Santa Cruz del Sur, desde el 1ro. de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de ese año. Se tomó como grupo estudio a las 132 adolescentes que parieron en esta etapa y se comparó con un grupo control de 132 gestantes de 20 años o más que parieron en igual fecha. Esta información fue recogida de los expedientes clínicos de las pacientes y del libro de parto y llevada a encuestas. El bajo peso materno estuvo presente en el 59,8 % de las adolescentes, el 87,1 % de estas eran amas de casa, el 78 % de estas gestantes presentó alguna enfermedad durante el embarazo y sus productos sufrieron mayor número de complicaciones, además de asociarse con mayor frecuencia las complicaciones posparto para la madre. Este estudio muestra todos los riesgos que implica un embarazo en estas edades, por lo que insistimos en lo importante de disminuirlos al mínimo. DeCS: EMBARAZO EN ADOLESCENCIA; INCIDENCIA; FACTORES DE RIESGO; COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. y cambios. Consideramos a la adolescencia como una etapa de la vida en sí misma, como la niñez o la edad adulta, y no como un período de transición de un estado a otro, por lo tanto y siguiendo los criterios de la OMS, la consideramos como la etapa que trans-
Los cambios corporales que anuncian la llegada de la pubertad, como inusitada estación del cuerpo, y que marcan el inicio de la adolescencia, provocan cierto desconcierto en los púberes y adultos cercanos. Comienza una nueva etapa de aprendizaje
1 2 3 4
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Instructor. Jefe del Servicio de Obstetricia. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Médico Residente de Ginecoobstetricia. Médico Cirujano.
84
curre desde la pubertad hasta los 19 años. La adolescencia es un concepto que además de comprender lo biológico, lo rebasa, y muchas de sus características dependen de factores socio-culturales. (Instituto de Ciencias Médicas. Apuntes de psicología médica. Ciudad de La Habana, 1987).1-3 Los demógrafos cubanos han identificado un proceso de rejuvenecimiento de la fecundidad cubana y señalan que las mujeres están teniendo hijos en edades más tempranas. Los Estados Unidos de Norteamérica presentan una situación específica que los hace similares a nosotros y los diferencia de los países desarrollados de Europa Occidental. En estudios allí realizados han encontrado un aumento dramático de porcentaje de mujeres adolescentes, que mantienen vida sexual activa. El adolescente de hoy en día tiene mayores posibilidades de enfrentar el fenómeno de un embarazo, deseado o no, lo cual acarrea toda una serie de problemas. Para poder comprender mejor lo dramático de la situación debemos recordar que alrededor del 50 % de las adolescentes entre 15 y 19 años, tienen vida sexual activa. Hay autores que plantean un incremento del 10 % anual de mujeres con relaciones sexuales a partir de los 12 años hasta los 19. Por otro lado, el 25 % de las adolescentes con experiencia sexual se embarazan y ocurre el 60 % de estas gestiones en los primeros 6 meses posteriores al inicio de las relaciones sexuales. Además debemos añadir que alrededor del 35 % de las madres adolescentes son solteras y que el 50 % de las madres solteras son adolescentes; si añadimos que entre el 60 y el 70 % de estos embarazos no son deseados, podemos comprender los efectos psicosociales de este fenómeno.2,4 El reconocimiento del riesgo que representa el embarazo para la adolescente ha dirigido la atención de obstetras, y sicólogos hacia ese sector de la sociedad.
El mayor peligro de parto pretérmino y de muertes neonatales en los hijos de madres adolescentes ha sido descrito por varios autores, que identifican además la toxemia, partos prolongados y aumento de la incidencia de cesáreas en este grupo de riesgo; publicaciones especializadas coinciden en resaltar el incremento de la frecuencia de anemia, toxemia y complicaciones puerperales en estas pacientes.5 Por lo antes expuesto nos hemos motivado a realizar el presente estudio, con el objetivo de conocer la incidencia del embarazo y parto en la adolescencia en nuestro hospital, así como sus complicaciones.
Métodos Se realizó un estudio de casos y controles sobre la incidencia del embarazo y el parto en la adolescencia, así como sus riesgos y complicaciones, en el hospital municipal de Santa Cruz del Sur. La muestra estuvo constituida por las 132 adolescentes que parieron en dicho hospital desde el 1ero. de enero del 2002, hasta el 31 de diciembre del mismo año, y un grupo control de 132 mujeres de 20 o más, que presentaron parto en igual fecha. Se confeccionó un formulario basado en los criterios de expertos y de la bibliografía revisada al cual se transcribió la información obtenida; se tomaron como fuente de datos las historias clínicas obstétricas y el registro de partos. Dicha encuesta constituyó el registro primario de la investigación, las variables estudiadas y su selección se correspondieron con los criterios que determinaron la confección de la encuesta. Los datos se procesaron en un ordenador personal IBM compatible; se utilizó el programa estadístico Excel de Microsoft y los resultados se llevaron a tablas, con probabilidad estadística para su demostración.
85
Un aspecto importante para el buen desarrollo del embarazo es el estado nutricional. En la tabla 3 se aprecia de forma muy significativa que en el grupo de estudio prevaleció el bajo peso materno, con el 59,8 %, mientras que en el grupo control fue solo del 28,7 %, lo cual se corresponde con lo expuesto por otros autores. La tabla 4 se refiere a las enfermedades asociadas al embarazo. La mayor frecuencia de afecciones correspondió a las adolescentes (78 %), mientras que en el grupo control solo se presentaron en el 25 % de las gestantes. En cuanto a las complicaciones perinatales, la tabla 5 muestra que el 21,2 % de los neonatos presentó alguna complicación en el estudio, mientras que en el grupo control solo se observó esta incidencia en el 6 % de los neonatos.
La tabla 1 muestra la incidencia del embarazo y parto en la adolescente en nuestro hospital, que fue del 22,2 % durante el año 1999. TABLA 1. Incidencia del embarazo y parto en la adolescencia Total de partos
Adolescentes
%
132
22,2
594 Fuente: formulario.
En cuanto a la ocupación de las pacientes, observamos que el mayor porcentaje (87,1 %) de las adolescentes son amas de casa (tabla 2), dato que resulta alarmante dadas las consecuencias futuras que esto podría tener, lo que pensamos se deba a patrones culturales de la población que atendemos.
TABLA 3. Relación con la valoración nutricional
TABLA 2. Relación con la ocupación de las pacientes Ocupación
Casos
%
Estudiante Trabajadora Ama de casa
15 2 115
11,3 1,5 87,1
Total
132
100
%
Valoración nutricional
Casos
%
Control
%
2 57 73
1,5 43,8 55,3
Normopeso Sobrepeso Bajo peso
51 2 *79
38,6 1,5 59,8
89 5 38
67,4 3,7 28,7
132
100
Total
132
100
132
100
Control
Fuente: formulario.
Fuente: formulario. *p< 0,004.
TABLA 4. Enfermedades asociadas con el embarazo Enfermedades
Casos
%
44 2 2 9
33,3 3,7 1,5 6,8
Control
%
9 1 1 6
6,8 0,7 0,7 4,5
Anemia Infección urinaria Hipertensión RPM Signos de alarma y amenaza de parto pretérmino Postérmino Otras Más de una enfermedad Total de afecciones Ninguna
19 13 6 5 103 29
14,3 9,8 4,5 3,7 78 21,9
6 4 3 3 33 99
Total
132
100
132
Fuente: formulario.
86
4,5 3 2,2 2,2 25 75 100
TABLA 5. Complicaciones perinatales Complicaciones
Casos
%
Control
%
Bajo peso al nacer Depresión al nacer Neumonía Distrés de adaptación Impétigo Malformado Muerte fetal Total de complicaciones Ninguna
9 6 1 2 6 2 2 28 104
6,8 4,5 0,7 1,5 4,5 1,5 1,5 21,2 78,7
2 1 0 2 3 0 0 8 124
1,5 0,7 0 1,5 2,2 0 0 6 93,9
Total
132
100
132
100
Control
%
Fuente: formulario.
TABLA 6. Complicaciones maternas Complicaciones
Casos
Anemia Desgarros del canal blando Endometritis Sepsis de la herida quirúrgica Sepsis de la rafia Mastitis Total de complicaciones Ninguna Total
%
30 20 3 1 1 1 56 76
22,7 15,1 2,2 0,7 0,7 0,7 42,4 57,5
10 7 0 1 0 0 18 114
7,5 5,3 0 0,7 0 0 13,6 86,3
132
100
132
100
Fuente: formulario.
Por último, en la tabla 6 se observan las complicaciones maternas, las cuales fueron mucho más frecuentes en las adolescentes, para el 42,4 % del total en el grupo estudio, mientras que solo afectaron al 13,6 % de las pacientes del grupo control.
Deben mencionarse otros aspectos como la ocupación de las gestantes, que en nuestro estudio predominan las amas de casa en una cifra muy superior a la reportada por otros autores.4,8 El estado nutricional se manifestó en el bajo peso materno, lo que coincide con otros autores (Menéndez López L, et al. Morbilidad perinatal en la adolescente. X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología y III de Perinatología. Libro de Resúmenes. Ciudad de La Habana, 1997. p. 33).6,9 En cuanto a las enfermedades que se asociaron con mayor frecuencia se encuentran la anemia (33,3 %), los signos de alarma
Discusión Sin duda, uno de los problemas más acuciantes resulta el embarazo y parto en la adolescencia, que se observó en nuestro hospital en una cifra muy superior a la mayoría de la literatura revisada y de los propósitos nacionales y provinciales.5-7
87
y amenaza de parto pretérmino (14,3 %) y postérmino (9,8 %), lo que se corresponde con la bibliografía revisada y pone de manifiesto el gran riesgo que entrañan el embarazo en estas edades tempranas (Delis Savin M, et al. Algunos factores biosicosociales que influyen en la maternidad precoz. X Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología y III de Perinatología. Libro de Resúmenes. Cuidad de la Habana, 1997.p. 36).6,8
De igual forma se manifestó la incidencia de la incidencia de la morbimortalidad perinatal, donde se observaron complicaciones tales como el bajo peso al nacer (6,8 %) y la depresión al nacer (4,5 %), las cuales se observaron en una cifra mucho menor en el grupo de gestantes de mayor edad.10 En cuanto a las complicaciones maternas periparto y posparto fueron también más frecuentes en las adolescentes, similar a lo planteado por otros autores.5
SUMMARY: A case-control study was conducted to analyze the incidence, the risks and the pregnancy and delivery complications in the adolescence at the Municipal Hospital of Santa Cruz del Sur from January 1- December 31, 2000. 132 adolescents that gave birth during that period were considered as the study group and they were compared with a control group of 132 pregnant women aged 20 or over that delivered their children in the same period. This information was obtained from the patients' medical histories and from the delivery register and taken to surveys. Low maternal weight was observed in 59.8 % of the adolescents. 87.1 % of them were housewives. 78 % of the expectants had some disease during pregnancy and their babies had more complications. The postpartum complications were more frequently associated for the mother. This study shows all the risks of pregnancy at this age. Therefore, we insist in the importance of reducing them to the minimum.
Subject headings: PREGNANCY IN ADOLESCENCE; INCIDENCE; RISK FACTORS; LABOR COMPLICATIONS; PREGNANCY COMPLICATIONS. 7. Pérez Queda R, Rosabal García F, Pérez Guerrero J, Yabor Palomo A. Bajo peso al nacer y embarazo en la adolescencia en cinco consultorios del Médico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integ 1995 Jul-Sep; 11(3):239-45. 8. Paz Aguirre R de la. Embarazo y adolescencia. Estudio en un área de salud. Rev Cubana Obstet Ginecol 1982;8(4):500-10. 9. Dueñas D, Silvia Leal N, Sarmiento Barceló J, Fernández Nasso J, Bustamante Frandenthaler G, Botana J. Status de crecimiento en embarazadas adolescentes: su relación con indicadores antropométricos. Rev Cubana Obstet Ginecol 1996;22(2):92-101. 10. Pagola Prado V, Gutiérrez R, Fernández León N. El Parto en la adolescente. Rev Cubana Obstet Ginecol 1986;12(2):203-8.
Referencias bibliográficas 1. Castro Espín M. Crecer en la adolescencia. Sex Soc 1996;2(4):2-6. 2. Peláez Mendoza J. Consideraciones del uso de anticonceptivos en la adolescencia. Rev Cubana Obstet Ginecol 1996;22(1):11-5. 3. Rigol Ricardo O, Pérez Carballá F, Pérez Corral J, Fernández Sacasa J, Fernández Mirabal J. Medicina General Integral. 2 ed. La Habana: Pueblo y Educación; 1987:123-67. 4. López Nodarse M, Flores Madan L, Roche Pérez C. Embarazo en la adolescencia: Resultado de dos. Sex Soc 1996;2(4):12-6. 5. Peláez Mendoza J, Sarmiento Barceló J, Oz Cornesa R de la, Zambrano Cárdenas A. Cesárea en la adolescencia: Morbilidad materna y perinatal. Rev Cubana Obstet Ginecol 1996;22(1):45-52. 6. Chio Naranjo J, Pouymiro Beltrán T, Pérez Felpeto R, Echevarría Puente A, Vargas Torres J. Mortalidad perinatal en embarazadas adolescentes. Rev Cubana Obstet Ginecol 1998;14(2):31-8.
Recibido: 3 de marzo de 2002. Aprobado: 1 de septiembre de 2002. Dra. Jessica Bardales Mitac. Calle Horca No. 404(a) entre San Ramón y Primera. Camagüey, CP 70100, Cuba. e-mail:
[email protected]
88
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):89-92
GINECOLOGÍA Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa
INTERFERÓN: ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO ANTE LA INFECCIÓN POR PAPILOMA VIRUS HUMANO EN LA ADOLESCENCIA, DE JUNIO DE 1997 A JUNIO DEL 2001 Dra. Beatriz Torriente Hernández,1 Dr. Valentín Martínez Camilo2 y Dra. Aracelis Villareal3
RESUMEN: El papiloma virus humano (HPV) produce lesiones en el epitelio escamoso. Son
varios los tipos que se relacionan con lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. Actualmente en el mundo, con el objetivo de eliminar la infección por HPV se han utilizado diversos tipos de tratamiento y ante la elevada incidencia del virus en las adolescentes decidimos evaluar la eficacia del interferón como alternativa de tratamiento en estas edades. Para ello se realizó un estudio prospectivo longitudinal de 78 pacientes con HPV diagnosticado histológicamente, de ellas a 39 se les trató con interferón (sistémico) y en el otro grupo (control) se utilizó un placebo. En todas se evaluaron los factores de riesgo y la confiabilidad de los medios diagnósticos utilizados. El porcentaje de pacientes que iniciaron las relacione sexuales antes de los 15 años fue elevado, la ectopia fue la lesión benigna de cuello que más predominó en las pacientes con HPV. La correlación citocolposcópica con la histología fue satisfactoria. La respuesta al tratamiento la consideramos efectiva en el grupo estudiado. Por los resultados valoramos de buena la terapéutica empleada en la adolescente portadora de HPV. DeCS: INTERFERONES/uso terapéutico; INFECCIONES TUMORALES POR VIRUS; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO; PAPILOMA/diagnóstico; PAPILOMA/quimioterapia; ADOLESCENCIA; FACTORES DE RIESGO.
Las teorías sobre el origen del carcinoma de células escamosas del cuello uterino sostienen que el cáncer empieza en zonas que han sido previamente alteradas para
1 2 3
volverlas neoplasias potenciales y los principales sospechosos son los papilomas virus humanos (HPV) tipos, 16, 18, 31, 45 y 36.1,2
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Instructora de la Facultad "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente de la Facultad "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
89
Las pacientes fueron seguidas a los 15 días, 4 meses, 6 meses y anualmente por espacio de 3 años. En el seguimiento se realizó perfil hepático, renal, hematología, así como citología orgánica, colposcopia, test de Schillert y biopsia (esta última en caso necesario). Los datos estadísticos se agruparon en tablas y estas una vez analizadas ofrecieron los resultados y conclusiones pertinentes.
Para lograr una mejor efectividad en la curación de esta enfermedad, es necesario realizar una adecuada profilaxis, pues solo actuando sobre los factores de riesgo y tratando las lesiones premalignas, se podrá disminuir dicha entidad. El tratamiento del HPV no esta bien establecido, existen múltiples ensayos clínicos que aprueban el uso de la radiocirugía, el láser, la crioterapia y el empleo de biomoléculas entre las que está el interferon (IFN).1,3 El IFN, agente biológico de gran actividad antiviral, antiproliferativa e inmunomodulador, ha sido un arma valiosa en el tratamiento de muchas enfermedades.1,3,4 Motivados por la alta incidencia en nuestro medio de infección en pacientes adolescentes por HPV, tomamos la decisión de evaluar la eficacia del IFN ante el virus.
Resultados Los resultados obtenidos en la tabla 1 señalan la relación entre el HPV y las ITS entre las que se destaca la infección por trichomonas que ocupó el 41 %. Esta asociación también la encontraron otros autores como Zur Hausen, quien obtuvo un resultado del 50 %, algo superior al nuestro. Además se señala que los cambios vasculares producidos por la trichomona y los epiteliales por el HPV favorecen al proceso de la lesión cervical denominado displasia. Las tablas 2 y 3 presentan la correlación entre la citología, la colposcopia y la histología, que fue significativa, con el 87,1 y 96,1 %, respectivamente, por lo que consideramos que en manos hábiles, son medios diagnósticos de gran confiabilidad. Resultados similares han obtenido autores de otros países como Salas.5 La tabla 4 señala la respuesta al tratamiento, donde se aprecia que el 71,1 % que utilizó interferón sistémico respondió al tratamiento y no presentó recidiva. Durante los 3 años de seguimiento, el 10,2 % presentó recidivas que desaparecieron con cauterización y un nuevo ciclo de interferón. Solo el 17,9 % mantuvo la lesión a pesar del tratamiento aplicado y fue necesario la electrocauterización previa biopsia.
Métodos El material de estudio estuvo constituido por un total de 78 pacientes adolescentes, las que fueron vistas en la Consulta de Ginecología infanto-juvenil en el hospital docente ginecoobstétrico de Guanabacoa, desde junio de 1997 a junio de 2001. A las 78 pacientes se les diagnosticó HPV por citología orgánica y colposcopia, se les realizó biopsia por ponche de parte de la lesión para confirmar el diagnóstico y se escogió al azar un número de 39 enfermas que se sometieron a tratamiento; quedó excluido otro grupo de pacientes a las que se les administró un placebo. El tratamiento consistió en la utilización de inmunoplex, comprimidos sublinguales de 100 mg, que es alfa interferón recombinante. Se administró una tableta diaria 30 min antes del desayuno durante 12 semanas.
90
TABLA 1. Infección de transmisión sexual asociados al HPV Infección asociada
Grupo estudio
Grupo control
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Trichomonas Gardnerellas Gonorrea Sífilis Condiloma acuminado Monilia Ninguna
15 5 2 1
38,4 12,8 5,1 2,5
17 6 1 1
43,5 15,3 2,5 2,5
32 11 3 2
41,0 14,1 3,8 2,5
8 6 2
20,5 15,3 5,1
5 4 5
12,8 10,2 12,8
13 10 7
16,6 12,8 8,9
Total
39
100,0
39
100,0
78
100,0
Fuente: historias clínicas, tarjeta de citología, libro de control de biopsia. TABLA 2. Correlación cito-histológica Tipos de grupos
Citología orgánica positiva No. %
Citología orgánica negativa No. %
Total No. %
Estudio Control
33 35
84,6 89,7
6 4
15,0 10,3
39 39
100 100
Total
68
87,1
10
12,8
78
100
Fuente: historias clínicas, tarjeta de citología, libro de control de biopsia. TABLA 3. Correlación colpo-histológica Tipos de grupos
Citología orgánica positiva
Citología orgánica negativa
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Estudio Control
37 38
94,8 97,4
2 1
5,2 2,6
39 39
100 100
Total
75
96,1
3
3,9
78
100
Fuente: historias clínicas, tarjeta de citología, libro de control de biopsia. TABLA 4. Respuesta al tratamiento con interferón Respuesta al tratamiento Respuesta sin recidiva Respuesta con recidiva No respuesta al tratamiento Total
Grupo estudio
Grupo control
Total No.
No.
%
No.
%
28
71,1
12
30,7
40
51,2
4
10,2
10
25,6
14
17,9
7
17,9
17
43,5
24
30,7
39
100
39
100
78
100
Fuente: historias clínicas, tarjeta de citología, libro de control de biopsia.
91
%
SUMMARY: The human papilloma virus (HPV) produces lesions in the squamous epithelium. There are several types related to premalignant and malignant cervix lesions. Different types of treatment have been used in the world at present to eliminate the HPV infection. Due to the high incidence of the virus in the adolescents we have decided to evaluate the efficiency of interferon as an alternative treatment at these ages. To this end, a prospective longitudinal study was conducted among 78 patients with histologically diagnosed HPV. 39 of them were treated with interferon (systemic), whereas a placebo was used in the other group (control). The risk factors and the reliability of the diagnostic tools used were evaluated in all of them, The percentage of patients who began their sexual relations before being 15 was elevated. Ectopia was the predominating benign uterine cervix lesion in HPV patients. The cytocolposcopic correlation with histology was satisfactory. The response to the treatment was efficient in the study group. According to the results, we consider that the therapeutics used in the HPV carrier adolescent was good. Subject headings: INTERFERONS/therapeutic use; TUMOR VIRUS INFECTIONS; CERVIX NEOPLASMS; PAPILLOMA/diagnosis; PAPILLOMA/drug therapy; ADOLESCENCE; RISK FACTORS.
Referencias bibliográficas
4. Kcall M. Association HPV with carcinoma in situ of uterine cervix, 1997. 5. Uzcategui Salas C. Conocervical por HPV. Rev Obstet Ginecol Venez 1998;57(2):97-104.
1. Stralton P. Cervical dysplasia on cervix Papanicolau smear among HIV-1 infected pregnan women. Women and infant trat study. 1 Acq Inmunodefic Synd Hum 1999;20(3):300-9. 2. Zur Hausen H. Human pathogenic Papillomaviruses. Berlin: Springer-Verlag; 1995. 3. Comino R. Neoplasis cervical intraepitelial. J Reprod Med 2000.
Recibido: 28 de enero de 2002. Aprobado: 10 de junio de 2002. Dra. Beatriz Torrientes Hernández. Villalobo No. 11613 entre Santos García y Calzada de San Miguel del Padrón. Ciudad de La Habana, Cuba.
92
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):93-9
Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA)
DIAGNÓSTICO Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DE LA TRICHOMONIASIS VAGINAL Lic. Ivette Maciques Rodríguez1 y Dra. Magaly Alonso Castellanos2
RESUMEN: Trichomonas vaginalis es un microorganismo causante de vaginitis en la mujer. El diagnóstico clásico de este protozoo se realiza por la observación directa del exudado vaginal en un microscopio óptico. Esta técnica es económica pero poco sensible. El cultivo del exudado es la técnica de certeza, pero es costoso y requiere al menos de una semana para conocer el resultado. En este trabajo nos propusimos comparar los resultados del diagnóstico de la trichomoniasis mediante un juego de reactivos a partir de partículas de látex sensibilizadas con inmunoglobulinas contra T. vaginalis, el cultivo del microorganismo y la técnica directa por microscopia. Los resultados mostraron una mayor sensibilidad (98,7 %) y eficacia (99 %) de la técnica rápida de látex, en relación con la técnica tradicional por microscopia óptica (61,9 y 94 %, respectivamente) y similar especificidad (99 y 99,8 %, respectivamente), en 1 129 pacientes analizadas con un límite mínimo de detección de 104. La técnica tiene un alto valor social, ya que puede utilizarse en el diagnóstico al nivel primario, permite conocer el resultado en la consulta al momento de realizarla y establecer el tratamiento específico para el paciente. DeCS: TRICOMONIASIS/diagnóstico; TRICOMONIASIS/epidemiología; VAGINITIS POR TRICHOMONA; FEMENINO; TEST DE AGLUTINACION DE LATEX/métodos.
vaginitis y uretritis,3 por lo que es imprescindible realizar el diagnóstico diferencial entre ellos para establecer el tratamiento adecuado. Recientemente se estimó que la incidencia y la prevalencia anual de esta infección en Estados Unidos es de 5 millones y 20 millones de casos, respectivamente.4
Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado amitocondrial1 causante de una de las enfermedades más importantes de transmisión sexual en humanos. 2 Provoca sintomatología clínica similar a la de otros microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis, ya que induce
1 2
Máster en Ciencias. Investigadora agregada. Departamento de Parasitología. Profesora Titular. Departamento de Parasitología.
93
En Cuba en una investigación realizada en el hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro" primer trimestre de 1996, en que se investigaron 481 pacientes mediante la observación del exudado vaginal en el microscopio óptico, se evidenció Trichomonas vaginalis en el 8,3 % de las mujeres estudiadas, parásito considerado como de los 3 microorganismos más frecuentes como agente causal de vaginitis. Diversas técnicas de diagnóstico se han empleado para la identificación de T. vaginalis,5-7 pero la microscopia óptica ha sido la más utilizada por ser rápida y económica, aunque es poco sensible, y requiere de un personal experimentado para un diagnóstico seguro.8 La baja sensibilidad de esta técnica trae como consecuencia que queden sin diagnosticar y por lo tanto, sin tratamiento, mujeres que pueden estar infectadas, aumento el número de casos con esta parasitosis al nivel mundial. Esto realmente se convierte en un problema, ya que se ha comprobado que pacientes con trichomoniasis vaginal pueden presentar trastornos durante su embarazo, tiene una elevada predisposición al VlH y son susceptibles al cáncer cervical.9,10 El cultivo del exudado en medios selectivos está considerado como el diagnóstico de certeza de este microorganismo,11 pero es costoso y se necesitan de 3 a 4 días como mínimo para que el paciente reciba el diagnóstico difinitivo. Contar con un medio de diagnóstico rápido, sensible y específico es de suma importancia. Las pruebas de aglutinación en látex brindan un diagnóstico rápido, y por su sencillez pueden realizarse en la misma consulta por el personal paramédico. La prueba rápida de látex es una técnica barata y de una elevada sensibilidad, la cual se ha utilizado para el diagnóstico de diferentes especies de microorganismos que causan graves daños, tanto en la rama animal como humana.
Por ello nos propusimos realizar la comparación de la prueba rápida de látex, y el cultivo y el diagnóstico directo por microscopia óptica y establecer algunos aspectos de la epidemiología de la trichomoniasis vaginal.
Métodos 1. Toma de muestra del exudado vaginal Se realizaron 1 129 exudados vaginales a mujeres que presentaban trastornos ginecoobstétricos y asistieron a las consultas de los hospitales "Ramón González Coro", materno "Hijas de Galicia", policlínico del Este, en Ciudad de La Habana y materno de San José de las Lajas, y centros de Higiene y Epidemiología en Provincia Habana. El exudado vaginal se tomó con un hisopo estéril y con la ayuda de un espéculo también estéril. La muestra recogida se colocó en un tubo de ensayo que contenía entre 1-2 mL de solución salina estéril hasta su observación y cultivo. 2. Observación directa al microscopio Para efectuar la observación directa se eliminó el sobrenadante del exudado y se colocó una gota del sedimento en un portaobjeto, se cubrió con un cubreobjeto y se observó al microscopio óptico en un lente 40x. 3. Prueba rápida de látex La prueba rápida de látex globulina se realizó eliminando primero parte del sobrenadante del exudado, se agitó el resto para después depositar 20 µL del sedimento de éste, más 20 µL del reactivo de látex acoplado; ambas cantidades se depositaron en una superficie de cristal. Con un agitador se mezclaron ambas gotas y se procedió a
94
imprimir un movimiento de rotación por 3 min. Durante ese tiempo se observó contra una superficie oscura y se determinó la positividad por la presencia de una aglutinación, similar a la del control positivo.
vaginalis se dividieron en 5 grupos de acuerdo con la edad: las menores de 20, las que se encontraban entre 20 y 29 años, entre 30 y 39 años, 40 y 49 y las mayores de 50.
4. Cultivo del exudado
Resultados
Se colocaron alrededor de 100 µL del exudado vaginal en un tubo de cultivo de tapa de rosca que contenía 5 mL de medio de cultivo Diamond modificado. Posteriormente se incubó a 37°C durante 48 h, pasado ese tiempo se tomó una gota del sedimento con ayuda de una pipeta Pasteur y se colocó sobre un portaobjeto para observarla en el microscopio en el lente de 40x.
Del total de exudados vaginal analizados resultaron positivos por la prueba directa 97, para el 8,5 % y por la prueba rápida de látex y el cultivo 156, para el 13,5 %. La observación directa al microscopio detectó un número menor de exudados positivos comparado con el cultivo de las muestras y la técnica de látex (tabla 1). La sensibilidad, especificidad y eficacia entre la prueba de látex y el examen directo se realizó tomando como verdaderos positivos las muestras en que se aisló el microorganismo en el cultivo (tabla 2). Se puede observar que el reactivo de látex presenta mayor sensibilidad y eficacia que el examen directo, aunque ambos métodos tienen semejante especificidad. En la tabla 3 se muestran los resultados relacionados con la edad de las pacientes y la infección vaginal. Se observa que la trichomoniasis vaginal es más frecuente en pacientes entre 30 y 39 años de edad. En la tabla 4 se observan los resultados de la encuesta relacionada con los signos y síntomas clínicos que presentan las pacientes con trichomoniasis. Se aprecia
5. Indicadores de calidad Los indicadores de calidad, sensibilidad y especificidad se obtuvieron según las fórmulas empleadas por Argote y López.12 4. Encuesta A cada paciente se le realizó una encuesta para conocer los signos y síntomas clínicos que presentaban. Los datos obtenidos se analizaron por comparación múltiple de proporciones y prueba de Duncan. Los datos solicitados fueron: la edad de las pacientes y la presencia o no de leucorrea, prurito y fetidez. Las pacientes parasitadas por T.
TABLA 1. Resultados del diagnóstico de T. vaginalis en diferentes centros asistenciales del país aplicando 3 técnicas de laboratorio Centro asistencial
No. de muestras Látex
"Ramón González Coro" Materno San José Higiene y Epidemiología Policlínico del Este Materno 10 de Octubre Total %
Positivas por Cultivo
Examen directo
564 166 167 47 185
33 23 15 7 78
33 22 14 7 80
31 14 13 6 33
1 129
156 (13,5 %)
156 (13,5 %)
97 (8,5 %)
95
que de 156 mujeres encuestadas, 5 presentaron leucorrea amarillenta, 28 presentaron prurito y 51 fetidez. Se evidenció en este trabajo que la característica clínica significativamente más frecuente en la trichomoniasis vaginal, es la leucorrea de color amarillo.
Discusión Los trastornos que ocasiona la vaginitis por Trichomonas vaginalis es un problema social de importancia, no porque conlleve a casos fatales, sino por lo desagradable de los síntomas que provoca y que repercuten de forma directa en el estado sanitario, la psiquis del paciente e incluso, en la incapacidad temporal para el trabajo. Por otra parte, es una enfermedad de transmisión sexual que si no se diagnostica y cura rápido puede propagarse a otros individuos. En nuestro trabajo la técnica tradicional (observación directa) resultó poco sensible, pero específica en comparación con la prueba rápida de látex, resultados que coinciden con los de otros autores.13 El diagnóstico directo es poco costoso en reactivos, pero requiere un laboratorio con un microscopio y un personal experimentado para un diagnóstico seguro, debido a ello, este no se realiza en todos los centros asistenciales del país y es necesario remitir al paciente al lugar donde pueda realizarse el examen. El cultivo del parásito es sin duda en estos momentos la técnica de elección para confirmar un resultado positivo,14,15 pero requiere de un medio de cultivo y muchos días de incubación, tiempo en el cual los pacientes infectados pueden continuar trasmitiendo el parásito. Estudios comparativos de la técnica de cultivo y el PCR en el diagnóstico de la trichomoniasis vaginal han evidenciado resultados similares de sensibilidad y especificidad,16-18 que demuestran que la técnica molecular puede ser incorporada junto con otras metodologías para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual.6 Si analizamos los datos anteriores, podrían ser
TABLA 2. Resultados de la sensibilidad, especificidad y eficacia entre la prueba rápida de látex y el diagnóstico directo Indicadores de calidad
Sensibilidad Especificidad Eficacia
Resultado (%) Látex Directo 98,7 99 99
61,9 99,8 94
TABLA 3. Relación entre la edad de las pacientes y la infección vaginal por Trichomonas vaginalis Edad
Número de mujeres positivas por cultivo
Menores de 20 20-29 30-39 40-49 Mayores de 50
18 51 57 10 1
TABLA 4. Resultados de la encuesta realizada a mujeres con trichomoniasis vaginal Signos y síntomas clínicos
Resultados
Número de mujeres
Leucorrea
Amarillenta Blanca Otras Sin secreciones
5a 31b 12 c 18c
Prurito
Con prurito Sin prurito
28 b 128 a
Fetidez
Sin fetidez Con fetidez
51b 105 a
96
similares los resultados de la prueba de látex y el PCR. No obstante los valiosos resultados que se han obtenido con la aplicación del PCR, este método probablemente no remplazará los métodos actuales que se utilizan para el diagnóstico de rutina de esta enfermedad en países subdesarrollados, por el alto costo que presenta.19 El juego de reactivos para el diagnóstico de Trichomonas vaginalis (amparado por la marca C-kure) producido en nuestro centro, demostró tener mayor sensibilidad que el examen directo, lo que unido a que no requiere de equipos especializados, es de fácil realización y el resultado se obtiene en un tiempo breve, hacen posible que el mismo día se puede conocer el resultado del diagnóstico y de ser necesario, el médico en la misma consulta, puede indicar el tratamiento a la paciente. El diagnóstico por látex además brinda la opción de poder refrigerar o congelar las muestras para ser investigadas con posterioridad, lo cual es imposible realizar cuando se utiliza la microscopia o el cultivo; los resultados son de fácil lectura y se comparan con un control positivo y negativo que descarta cualquier posibilidad de error. El empleo de esta técnica permite no solo realizar el diagnóstico en los laboratorios clínicos de los hospitales especializados en nuestro país, sino también psoibilita ampliar la atención primaria al médico de la familia, centros de trabajo y centros estu-
diantiles, lo que constituye un ahorro de tiempo al paciente, al médico y al laboratorista; otra ventaja es que el enfermo pueda iniciar con más rapidez el tratamiento y con ello evitar una mayor difusión de la enfermedad. La manifestación principal de la vaginitis por T. vaginalis es la leucorrea, que casi invariablemente se asocia al dolor vaginal y a menudo prurito, se muestra ardor al orinar y en la porción inferior de la vagina. El flujo es verdoso amarillento, espumoso o lleno de burbujas en el ángulo vaginal inferior.20 En nuestro trabajo las características clínicas encontradas en las pacientes con trichomoniasis, coinciden con lo reportado con otros autores.14 La fetidez se encontró en 105 de 156 mujeres, por lo que resultó una de las principales características, lo que coincide con la mayoría de los investigadores del tema,21-23 a pesar de que hay autores que no reportan la fetidez para esta especie, sino la atribuyen a la presencia de Gardnerella vaginalis, bacteria gramnegativa que frecuentemente se encuentra asociada con T. vaginalis.20 A partir de la encuesta realizada, se determinó además que la edad promedio de las pacientes con trichomoniasis fue de 20 y 39 años de edad, lo que coincide con algunos autores que plantean que esta enfermedad es más frecuente en mujeres que están en plena actividad sexual.24
SUMMARY: Trichomonas vaginalis is a microorganism causing vaginitis in women. The
classical diagnosis of this protozoo is made by the direct observation of the vaginal smear on the optical microscope. This technique is economic but little sensitive. The smear culture is the accuracy technique, but it is expensive and requires of at least a week to know the result. In this paper, we proposed ourselves to compare the results of the diagnosis of trichomoniasis by a kit of reagents based on latex particles sensitized with immunoglobulins against T. vaginalis, the culture of the microorganism and the direct technique by microscopy. The results showed a higher sensitivity (98.7 %) and efficiency (99 %) of the fast latex technique in relation to the traditional technique by optic
97
microscopy (61.9 and 94 %, respectively) and a similar specificity (99 and 99,8 %, respectively) in 1 229 patients analyzed with a minimum detection limit 104. The techniques has a great social value, since it may be used in the diagnosis at the primary health care level, allows to know the result immediately at the physician's office and to establish the specific treatment for the patient. Subject headings: TRICHOMONIASIS/diagnosis, TRICHOMONIASIS/epidemiology; TRICHOMONAS VAGINITIS; FEMALE; LATEX FIXATION TESTS.
Referencias bibliográficas
9. Dermirezen S. Trichomonas vaginalis in vaginal smears of women using intrauterine contraceptive device. Cent Eur J Public Health 2001;9(4):176-8. 10. Moodley P, Wilkinson D, Connolly C, Moodley J, Sturn AW. Trichomonas vaginalis in associated with pelvic inflammatory disease in women infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2002;34(4):519-22. 11. Hobbs MM, Kasembe P, Reed AW, Miller WC, Nkata E, Zimba D, et al. Trichomonas vaginalis as a cause of urethritis tis in Malawian men. Sex Transm dis 1999;26(7):381-7. 12. Argote E, López G. Pautas para evaluar la calidad de los juegos diagnósticos basados en la técnica ELISA. Rev Cubana Cienc Vet 1995;24(2):16-9. 13. Lin PR, Shaio MF, Liu JY. One tube, nested PCR assy for the detection of Trichomonas vaginalis in vaginal discharges. Ann Trop Med Parasitol 1997;91(1):61-5. 14. Levi HM, Torres J, Piña C, Klein R. Comparison of the InPouch TV culture system and Diamond´s modified medium for detection of Trichomonas vaginalis. J Clin Microbiol 1997;35(12):3308-10. 15. Barenfanger J, Drake C, Hanson C. Timing of inoculation of the Puoch Makes no difference increased detection of Trichomonas vaginalis by the inpouch tv method. J Clin Microbiol 2002;40(4):1387-9. 16. Ryu JS, Chung HL, Min DY, Cho YH, Ro YS, Kim SR. Diagnosis of trichomoniasis by polymerase chain reaction. Yonsei Med 1999;40(1):56-60. 17. Jordan JA, Lowery D, Trucco M. TaqMan based detection of Trichomonas vaginalis DNA from female genital specimens. J Clin Microbiol 2002;39(11):3819-22. 18. Kaydos SC, Swygard H, Wise SL, Sena AC, Leone PA, Miller WC, Cohen MS, Hobbs
1. Shah PH, Stiles JK, Finley RW, Lushbaugh WB, Meade JC. Trichomonas vaginalis: Characterization of a family of P-type ATPase genes. Parasitol Int 2002;51(1):41-51. 2. Bessarab IN, Liu HW, Chui-Fun, Tai JH. The complete cDNA sequence of a type II Trichomonas vaginalis virus. Virology 2000; 267:350-9. 3. Jeremias J, Tolbert V, Witkin SS. Detection of Chlamydia trachomatis and Trichomonas vaginalis in the vaginal introitus, posterior vagina, and endocervix by polymerase chain reaction. Methods Mol Biol 1998;92:227-37. 4. Beverly AL, Venglarik M, Cotton B, Schewebke JR. Viability of Trichomonas vaginalis in transport medium. J Clin Microbiol 1999;37(11):3749-50. 5. Madico G, Quinn TC, Rompalo A, McKee KT Jr, Gaydos CA. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infections by PCR using vaginal swab samples. J Clin Microbiol 1998;36(11): 3205-10. 6. Okuyama T, Takahashi R, Mori M, Osaka M, Kobayashi TK, Maeda S. Polymerase chain reaction amplification of Trichomonas vaginalis DNA from Papanicolaou-stained smears. Diagn Cytopathol 1998;19(6):437-40. 7. Van Der Schee C, Van Belkun A, Zwijgers L, Van Der Brugge, O´Neil LE, Luijendijk A, et al. Improved diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swabs and urine specimens compared to diagnosis by wet mount microscopy, culture, and fluorescent staining. J Clin Microbiol 1999;37(12):4127-30. 8. Mayta H, Gilman RH, Calderon MM, Gottlieb A, Soto G, Iskra Tuero, et al. 18S Ribosomal DNA-based PCR for diagnosis of Trichomonas vaginalis. J Clin Microbiol 2000;38(7):2683-7.
98
19.
20.
21.
22.
MM. Development and validation of a PCRbased enzyme-linked immunosorbent assay with urine for use in clinical research settings to detect Trichomonas vaginalis in women. J Clin Microbiol 2002;40(1):89-95. Singh B. Molecular methods for diagnosis and epidemiological studies of parasitic infections. Int J Parasitol 1997;27(10):1135-45. Novax ER, Jones GSJ, Gones HW. Tratado de Ginecología. En: Enfermedades de la vagina, 9. Ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1977. P. 205-7. Latif AS, MBChB, FcP. Trichomoniasis and the tropical sexually transmitted diseases. Inf Dis 1990;3:34-8. Anorlu RI, Fagbenro AF, Fagorala T, Abudu OO, Galandanci HS. Prevalence of Trichomonas vaginalis in patients with
discharge in Lagos, Nigeria. Niger Postgrad Med J 2001;8(4):183-6. 23. Moodley P, Wilkinson D, Connolly C, Moddley J, Sturm AW. Trichomonas vaginalis is associated with pelvic immflamatory disease in women infected with immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2001;34(4):519-22. 24. Buve A, Weis HA, Laga M, Van Dyck E, Musonda R, Za+keng L, et al. The epidemiology of trichomoniasis in women in four African cities. AIDS 2001;4:89-96. Recibido: 10 de diciembre de 2002. Aprobado: 21 de enero de 2003. Dra. Ivette Maciques Rodríguez. Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA). Carretera Tapaste y Autopista Nacional. Apartado 10. CP 32700, San José de Las Lajas, La Habana, Cuba.
99
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):100-6
Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA)
JUEGO PARA EL DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE LA TRICHOMONIASIS VAGINAL EN LA MUJER Lic. Ivette Maciques Rodríguez,1 Dra. Magaly Alonso Castellanos2 y Maricelsa Romero3
RESUMEN: Se desarrolla un juego de reactivos para el diagnóstico de Trichomonas vaginalis a partir de partículas de látex sensibilizadas con inmunoglobulinas contra T. vaginalis, un control positivo y uno negativo. Este juego se utiliza en el diagnóstico del protozoo mediante una aglutinación rápida sin necesidad de emplear ningún equipo específico. Los resultados mostraron una sensibilidad de 98,7 % y especificidad de 99 %, para un límite de detección de 104 células/mL. Se realizó el estudio de sensibilidad al látex durante un año a los controles positivos y negativos con resultados satisfactorios. DeCS: TRICOMONIASIS/diagnóstico; VAGINITIS POR TRICHOMONAS/diagnóstico; FEMENINO; TESTS DE FIJACION DE LATEX/métodos; ALERGIA AL LATEX. Trichomonas vaginalis es uno de los principales patógenos responsables de vaginitis, cervicitis y uretritis en la mujer. A pesar de que es necesario un diagnóstico seguro para el tratamiento específico, el diagnóstico clínico de rutina depende de la identificación del parásito en las muestras de exudado vaginal a través del microscopio óptico, que desafortunadamente detecta solamente el 60 % de las mujeres positivas por cultivo.1 El cultivo del exudado en medios selectivos está considerado como el diagnós-
1 2 3
tico de certeza de este microorganismo,2,3 pero es costoso y se necesita de muchos días de incubación, tiempo durante el cual los pacientes infectados continúan transmitiendo este parásito.1 En el hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro", en el primer trimestre de 1996, se investigaron 481 casos, de los cuales se evidenció Trichomonas vaginalis en el 8,3 % de las mujeres estudiadas, y se consideró como uno de los 3 microorganismos que con mayor frecuencia causa vaginitis.
Máster en Ciencias. Investigadora Agregada. Departamento de Parasitología. Profesora Titular. Departamento de Parasitología. Especialista. Departamento de Producción de Medicamentos.
100
Contar con un medio de diagnóstico rápido, sensible y específico es de suma importancia para el especialista. Las pruebas de aglutinación en látex brindan el diagnóstico en 5 min y por su sencillez pueden realizarse en la misma consulta por el personal paramédico. En nuestro trabajo nos propusimos como objetivo la elaboración y validación de un juego de reactivos de látex para el diagnóstico rápido de la trichomoniasis vaginal en la mujer.
Métodos
-
-
1. Aislamiento y cultivo Se aisló Trichomonas vaginalis de un exudado vaginal de una mujer con signos clínicos de vaginitis. Este aislamiento se cultivó en medio Diamond modificado durante 48 h a 37 °C en microaerofilia. La especie se identificó por el estudio morfológico mediante la coloración de Giemsa.4
-
2. Animales -
-
Conejos: se utilizaron 3 conejos machos, Nueva Zelandia, blancos, de 2 a 3 kg de peso para cada una de las variantes de inmunógenos y 3 conejos controles. Estos se colocaron individualmente en jaulas, recibieron comida y agua ad libitum, y el ciclo diurno fue de 6 horas luz. Carneros: se emplearon 3 carneros Pelibuey de 45 a 50 kg de peso, que se mantuvieron en condiciones de vida libre, recibieron pienso y forraje 2 veces al día y agua ad libitum.
3. Elaboración del antígeno -
cultivo del parásito de 48 h se colocaron en baño frío durante 10-15 min, posteriormente se lavaron 3 veces en solución salina estéril a 2 000 rev/min, durante 10 min y el sedimento obtenido se sometió a una disrupción ultrasónica con un ultrasonicador Modelo CV17 (Bioblock Scientific) 3 veces durante 10 seg a 20 amplitudes. Antígeno soluble: para obtener el antígeno soluble (Ags), parte del Agc se centrifugó a 100 000 rev/min, durante 1 h a 4 °C, colectándose el sobrenadante. Antígeno fragmentado: para la obtención de este antígeno se aplicó el mismo procedimiento que para el Agc, con la variante de que el sedimento obtenido se congeló a -70 °C y se descongeló para fragmentar las células. Determinación de la concentración de proteínas: El método de Bradford5 se aplicó para conocer la concentración de proteínas de cada antígeno, y se seleccionó aquel que tuviera una concentración igual o mayor a 1 mg/mL.
4. Obtención de inmunosueros específicos contra T. vaginalis -
-
-
Antígeno crudo: para obtener el antígeno crudo (Agc), los frascos de
101
Inoculación: cada una de las variantes de inmunógenos se inocularon siguiendo el mismo esquema de inoculación. Los antígenos crudo y soluble se inocularon con una concentración entre 1 y 2 mg/mL de proteínas. El antígeno completo se preparó e inoculó con una concentración de 107 células/mL. Las dosis de recuerdo se elaboraron con la mitad de las concentraciones para cada inmunógeno. Determinación del título de anticuerpos: los títulos de anticuerpos se determinaron por inmunodifusión en gel de Agarosa (IGA), aplicando diluciones
de los sueros desde 1:2 hasta más de 1:64. El suero se colectó cuando el título fue superior a 1:32.
-
5. Obtención de las inmunoglobulinas v conjugación con las partículas de látex -
-
-
•
•
Inmunoglobulinas: las proteínas del suero se purificaron por precipitación con sulfato de amonio y se obtuvieron inmunoglobulinas (Ig) totales, para obtener IgG se realizó una cromatografía por DEAE celulosa6 y se determinó la concentración de proteínas de cada una de ellas por densidad óptica a 280 nm. Las Ig totales y la IgG se evaluaron por IGA. Para la sensibilización de las partículas de látex, las inmunoglobulinas se diluyeron en solución tampón de glicina (STG), pH 8,4, con diluciones dobles desde 1:2 hasta 1:128, teniendo en cuenta la concentración de proteínas. Calidad del látex utilizado: se utilizaron partículas de látex suministradas por la casa BANGS LAB. Proceso de conjugación: para la conjugación de las partículas de látex se utilizaron 2 esquemas: Esquema A: se unieron las Ig con las partículas de látex al 0,1 y 0,05 % durante 1 h a 37 °C en agitación constante y se bloqueó con albúmina bovina al 10 %, además se unieron las Ig con el látex al 1 % durante 30 min, en las mismas condiciones. Al final se le añadió azida sódica como preservo. Esquema B: la conjugación de las partículas de látex se realizó de la misma forma que en el esquema anterior, pero después de la unión y del bloqueo con albúmina se centrifugó, eliminando el sobrenadante y restituyendo nuevamente con STG. Al concluir el proceso se le añadió urea 0,1 M como estabilizador y azida sódica como preservo.
Selección de la dilución de trabajo de las Ig conjugadas: las Ig anti T.vaginalis conjugadas con látex, se evaluaron frente a las diferentes concentraciones de trichomonas, 103 a 105 trichomonas/mL y se seleccionó la mayor dilucion de las Ig que detectó una menor concentración de microorganismos.
6. Elaboración del control positivo Para obtener el control positivo se utilizaron frascos de cultivo de T. vaginalis de 48 h de incubación, se colocaron en baño frío durante 10 a 15 min, pasado este tiempo se lavaron con STG, pH: 8,4, 3 veces a 2 000 rev. durante 10 min, despues de la última centrifugación el sedimento se resuspendió en un volumen entre 10-15 mL y se contó en cámara de Neubauer. Posteriormente se sonicó 3 veces a 14 amplitudes por 10 segundos y se le añadió 10 µL de azida sódica al 0,1 % por cada mL de la solución. 7. Elaboración del látex control negativo y el control negativo del juego
-
-
Látex control negativo: Para la elaboracion del látex control negativo se obtuvieron las inmunoglobulinas totales de carneros sanos, no inmunizados y se sensibilizaron con las partículas de látex aplicando el mismo procedimiento que para el látex anti T. vaginalis. Control negativo: el control negativo del juego es STG, pH-7.
8. Estabilidad de los reactivos del juego -
102
Prueba de estabilidad: 3 lotes del juego de látex-globulina anti T. vaginalis se colocaron en un refrigerador domés-
-
tico con una temperatura entre 2-8 °C, durante un año, y se evaluó su funcionabilidad mensualmente frente a diluciones de la cepa. Reacciones cruzadas: se prepararon suspensiones de microorganismos como: E. coli, Staphylococcus spp, Streptococcus spp. y Lysteria spp, con una concentración de 106 células/mL, evaluada por la técnica de Mc Facland y se enfrentaron al látex inmunoglobulina anti T. vaginalis.
9. Validación de la prueba rápida de látex -
-
Prueba de látex: la prueba rápida de látex globulina se realizó depositando en una superficie de cristal 20 µL del reactivo de látex acoplado y 20 µL del sedimento del exudado vaginal; con un removedor se mezclaron ambas gotas y se procedió a imprimir un movimiento de rotación por 3 min. Durante ese tiempo se observó contra una superficie oscura y se determinó la positividad por la presencia de aglutinación, igual a la del control positivo. Cultivo: el cultivo se utilizó como técnica de referencia. Se colocaron alrededor de 100 µL del exudado vaginal en un tubo de cultivo de tapa de rosca que contenía 5 mL de medio Diamond modificado. Posteriormente se incubó a 37 °C durante 48 h; pasado ese tiempo se tomó una gota del sedimento con ayuda de una pipeta Pasteur, se colocó sobre un portaobjeto y se cubrió con un cubreobjeto para observarla en el microscopio en el lente de 40X.
10. Indicadores de calidad Los indicadores de calidad, sensibilidad, especificidad y eficiencia se obtuvieron según las fórmulas empleadas por Argote y López.7
Resultados Las láminas coloreadas evidenciaron la morfología característica del protozoo: 4 flagelos anteriores, un cuerpo en forma de pera con una membrana ondulante típica más corta que el cuerpo, sin flagelo posterior. Los inmunosueros obtenidos de los conejos inmunizados con antígeno crudo tuvieron títulos de anticuerpos superiores a 1:64, mientras que los inmunosueros obtenidos de los conejos inmunizados con antígeno fragmentado y antígeno soluble tuvieron títulos de anticuerpos hasta 1:8 y 1:16, respectivamente en cada uno de los animales inoculados, por lo que las siguientes inmunizaciones se realizaron con antígeno crudo. El título de anticuerpo en los sueros de carneros inmunizados con antígeno crudo tuvieron títulos superiores a 1:128. Se seleccionaron las Ig totales para la conjugación con las partículas de látex, ya que el título de anticuerpos obtenido con las IgG fue inferior a 1:8, mientras que con las Ig totales el título de anticuerpos fue mayor de 1:32. En el esquema A de la conjugación, los látex que se obtuvieron aglutinaban ligeramente con el control negativo y no eran estables por más de 2 semanas. Los látex obtenidos por el esquema B no aglutinaban con el control negativo y se mantuvieron estables por más de 2 semanas, por lo que se continuó la sensibilización con este esquema, utilizando el látex al 0,1 %. En la tabla 1 se observan los resultados de la evaluación de las diferentes diluciones de los conjugados frente a diferentes concentraciones de T. vaginalis. Se observa que la mejor dilución del conjugado es 1:64, ya que es la mayor dilución de las Ig que detecta la menor concentración de microorganismos.
103
TABLA 1. Evaluación de las diferentes diluciones de Ig anti T. vaginalis conjugadas con látex
Trichomonas/mL 10 3 10 4 10 5
2
Diluciones de las Ig conjugadas 4 8 16 32 64
- - - -
+ +
+ +
+
+ + +
128 -
TABLA 3. Indicadores de calidad de la prueba rápida de látex Indicadores de calidad
Látex (%)
Sensibilidad Especificidad Eficiencia
98,7 99 99
TABLA 2. Porcentaje de mujeres que resultaron positivas a T. vaginalis por látex y cultivo en diferentes centros asistenciales del país Centro asistencial
No. de muestras Látex
"Ramón González Coro" Materno de San José Higiene y Epidemiología Policlínico del Este "Hijas de Galicia" Total %
564 166 167 47 185
33 23 15 7 78
1 129
La estabilidad de los reactivos que componen el juego de T. vaginalis fue de 12 meses y no se evidenció reacción cruzada con los microorganismos estudiados, que forman parte de la flora vaginal de la mujer. La validación de nuestra prueba se realizó en diferentes centros asistenciales del país. En la tabla 2 se muestran los porcentajes de mujeres que resultaron positivas a T. vaginalis por látex y por cultivo (técnica de referencia) en cada uno de los centros de estudio. Para determinar la sensibilidad, especificidad y eficiencia de la prueba rápida de látex se utilizó el cultivo como técnica de referencia y se tomaron como verdaderos positivos y verdaderos negativos las muestras en que se aislaron o no microorganismos por esta técnica respectivamente (tabla 3).
Positivas por Cultivo 33 22 14 7 80
156 (13,5 %) 156 (13,5 %)
Discusión Las características morfológicas observadas en el presente aislamiento corresponden a las descritas por Levine en 19738 para la especie T. vaginalis; por otra parte, con estas características solo puede estar presente esta especie en los exudados vaginales. El cultivo del parásito es sin duda la técnica de elección para confirmar un resultado positivo,1,9,10 no obstante, otros investigadores señalan que la prevalencia de la trichomoniasis está subestimada cuando se diagnostica solamente por este método.11 Estudios comparativos de la técnica de cultivo y la PCR en el diagnóstico de la trichomoniasis vaginal han evidenciado resultados similares de sensibilidad y especificidad,1,2,12 lo que demuestra que la técnica molecular puede ser incorporada junto con
104
otras metodologías para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual.13,14 Si analizamos los datos anteriores, podrían ser similares los resultados de la prueba de látex y la PCR. No obstante los valiosos resultados que se han obtenido con la aplicación de la PCR, este método problamente no remplazará los métodos actuales que se utilizan para el diagnóstico de rutina de esta enfermedad en países subdesarrololados, por el alto costo que presenta.15 El juego de reactivo de látex producido en nuestro centro, tuvo una sensibilidad, especificidad y eficiencia de 98,7, 99 y 99 %, respectivamente. Esta técnica no requiere de equipos especializados, es de fácil realización y el resultado se obtiene en un tiempo breve, por lo que el mismo día se puede conocer el resultado del diagnóstico y de ser necesario, el médico en la misma consulta, puede indicar el tratamiento a la paciente; además brinda la opción de poder refrigerar o congelar las muestras para ser investigadas con posterioridad, lo cual es imposible realizar cuando este diagnóstico se realiza por microscopia
o cultivo; los resultados son de fácil lectura y se comparan con un control positivo y negativo que descarta cualquier posibilidad de error; estas características lo hacen muy útil para el diagnóstico de la trichomoniasis vaginal en los laboratorios clínicos de los hospitales especializados en nuestro país, y en otros países en los cuales esta parasitosis ocasione daños a la población vulnerable. Este diagnóstico posibilitaría ampliar la atención primaria al médico de la familia, centros de trabajo y centros estudiantiles, lo que constituiría un ahorro de tiempo al paciente, al médico y al laboratorista. Permite además que el enfermo pueda iniciar con más rapidez el tratamiento y con ello, evitar una mayor difusión de la enfermedad. Con el uso de esta técnica diagnóstica de alta sensibilidad y especificidad, es posible controlar los casos infectados por esta parasitosis y por la tanto disminuir la prevalencia de esta enfermedad, aspectos que son muy importantes para la salud de nuestro país y a nivel mundial, por lo que se continúa trabajando para obtener resultados más alentadores.13
SUMMARY: A kit of reagents for the diagnosis of Trichomonas vaginalis is developed starting from latex particles sensitized with immunoglobulins against T. vaginalis, a positive and a negative control. This kit is used in the diagnosis of the protozoo by means of rapid agglutination and no specific equipment is necessary. The results show a sensitivity of 98.7 % and a specificity of 99 % for a limit of detection of 104 cells/mL. The latex sensitivity study was conducted for the negative and positive controls during a year. The results were satisfactory. Subject headings: TRICHOMONIASIS/diagnosis; TRICHOMONAS VAGINITIS/diagnosis; FEMALE; LATEX FIXATION TESTS/methods; LATEX ALLERGY.
Referencias bibliográficas 1. Shaio FM, tube tested vaginalis Microbiol
2. Levi MH, Torres J, Pina C, Flein RS. Comparison of the Inpouch TV culture system and Diamond´s modified medium for detection of Trichomonas vaginalis. J Clin Microbiol 1997;35(12):3308-10. 3. Barenfanger J, Drake C, Hanson C. Timing of inoculation of the pouch makes no
Lin RP, Liu YJ. Colorimetric onePCR for detection of Trichomonas in vaginal discharges. J Clin 1997;35(1):132-8.
105
difference in increased detection of Trichomonas vaginalis by the Inpouch tv methods. J Clin Microbiol 2002;40(4):1387-9. 4. Diego RJ, Castellanos AM, Blandino T, Abreu RG, Gómez E. Manual de técnicas parasitológicas. La Habana: Enpes; 1987:81-4. 5. Krueger JN. The Bradford Methods for Protein Quantitation. Totowa: Humana Press Inc; 1994:33-40. 6. Harlow ED, Lane D. Antibodies a laboratory manual. Chapter 8; Storing and purifying antibodies. United States of America: Cold Spring Harbor Laboratory; 1988. P. 298-9. 7. Argote E, López G. Pautas para evaluar la calidad de los juegos diagnósticos basados en la técnica ELISA. Rev Cubana Cienc Vet 1995;24(2):16-9. 8. Levine DN. Protozoan parasites of domestic animals and of man. The Trichomonads. Chapter 5. 2. ed. Minneapolis: Burgess Publishing Company;1973. P. 100-101. 9. Schwebke JR, Venglarik FM, Morgan SC. Delayed versus immediate bedside inoculation of culture media for diagnosis of vaginal trichomonosis. J Clin Microbiol 1999;37(7):2369-70. 10. Demirezen S. Trichomonas vaginalis in vaginal smears in women using intrauterine contraceptive device. Cent Euro J Public Helath 2001;9(4):176-8. 11. Petersen CS, Carl L, Alnor D, Thomsen U, Thomsen HK. Ignored Trichomonal
12.
13.
14.
15.
infestation diagnosed by Papanicolaou smear. Genitourin Med 1995;71(4):257-8. Madico G, Quinn TC, Rompalo A, McKee KT Jr, Gaydos CA. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infections by PCR using vaginal swab samples. J Clin Microbiol 1998; 36(11):3205-10. Van der Chee C, Van BA, Zwijgers L, Van der BE, O Neil EL, Luijendjik A, et al. Improved diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swabs and urine specimens compared to diagnosis by wet mount microscopy, culture, and fluorescent staining. J Clin Microbiol 1999;37(12): 4127-30. Okuyama T, Takahashi R, Mori M, Osaka M, Kobayashi TK, Maeda S. Polymerase chain reaction amplification of Trichomonas vaginalis DNA from Papnicolaou-stained smears. Diagn Cytopathol 1998;19(6):437-40. Singh B. Molecular methods for diagnosis and epidemiological of parasitic infections. Int J Parasitol 1997;27(10):1135-45.
Recibido: 10 de diciembre de 2002. Aprobado: 21 de enero de 2003. Lic. Ivette Maciques Rodríguez. Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA). Carretera Tapaste y Autopista Nacional. Apartado 10, CP 32700, San José de Las Lajas, La Habana, Cuba.
106
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):107-10
Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA TUMORAL EN ADOLESCENTES Dr. Valentín Martínez Camilo1 y Dr. Rafael Vanegas Estrada1
RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en el hospital materno de Guanabacoa durante el período de 1995 al 2000 con el objetivo de estudiar el comportamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria tumoral en las pacientes adolescentes. La muestra estuvo constituida por 40 pacientes que fueron atendidas en nuestro centro a las que se le realizó una encuesta de donde se obtuvieron los datos para el estudio. El antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, el DIU como método anticonceptivo y el aborto fueron los factores epidemiológicos más sobresalientes; de igual forma el dolor, fiebre, trastorno menstrual y leucocitosis, así como eritrosedimentación fueron los elementos clínicos más destacados. El tratamiento que más se realizó fue el médico y la obstrucción tubaria fue la secuela principal. Se concluyó que el pronóstico es desfavorable para la fertilidad aún en los casos en el que el tratamiento médico fue eficaz. DeCS: ANEXITIS/cirugía; ANEXITIS/quimioterapia, ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES; DISPOSITIVOS ANTICONCEPTIVOS/efectos adversos; ADOLESCENCIA; FACTORES DE RIESGO. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una seria consecuencia médica y económica de las infecciosas de transmisión sexual en mujeres jóvenes.1 El riesgo de contraer la enfermedad en adolescentes sexualmente activas entre 15 y 19 años es de 1/8, en contraste con el riesgo de jóvenes de 24 años que es de 1/80. Dentro de los factores favorecedores se menciona la inmadurez del sistema
1
inmune en el aparato genital que incrementa la susceptibilidad de la infección ascendente.2,3 La infección es polimicrobiana, entre el 25 y 80 % producida por el gonococo, del 10 al 40 % por clamydias, y en 2 de 3 casos los anaerobios se encuentran envueltos, y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay abscesos.4,5 Existe diversidad de criterios en cuanto al tratamiento de la paciente con absce-
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente. Facultad "Miguel Enríquez".
107
so tuboovárico (ATO) no roto y generalmente se decide sobre la base de la edad, paridad y circunstancias clínicas de la paciente.6 Aunque en el pasado el ATO se presentaba fundamentalmente en edades más avanzadas, en las últimas décadas se ha observado de manera progresiva en un grupo de pacientes más jóvenes, lo que representa un problema médico en la actualidad.7 El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la incidencia de ATO en adolescentes en nuestro servicio, así como la respuesta al tratamiento en relación con algunos factores epidemiológicos.
Métodos Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en el hospital materno de Guanabacoa durante los años 1995 al 2000. La muestra estuvo constituida por 40 pacientes adolescentes que ingresaron en el servicio de ginecología con el diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria tumoral, a las que se les realizó una encuesta para conocer los factores de riesgo, principales síntomas y signos, así como estudios complementarios, además del tratamiento, complicaciones y secuelas. La información fue procesada utilizando el cálculo porcentual.
TABLA 1. Factores epidemiológicos Factores
No.
%
Antecedentes de EIP DIU Abortos Partos
21 17 10 4
52,5 42,5 25,0 10,0
El dolor pélvico estuvo presente en todas las pacientes, conjuntamente con la leucorrea y la fiebre, que aunque no se presentaron en su totalidad sí en un alto porcentaje. La tumoración palpable, así como la eritrosedimentación que aparecieron en la totalidad de los casos, fueron los parámetros de mayor utilidad para el estadiamento clínico (tabla 2). TABLA 2. Cuadro clínico y de laboratorio Alteración
No.
%
Dolor pélvico Leucorrea Fiebre Trastornos menstruales Cuello uterino enfermo Cuello uterino sano Tumor palpable Hemoglobina 100 g/L Leucocitos Eritro
40 32 26 18 22 18 40 10 30 40
100 80 65 45 55 45 100 25 75 100
La ecografía se realizó en el 100 % de las pacientes para comprobar el diagnóstico clínico, en 23 pacientes se informó imagen ecogénica unilateral y en el resto (17 casos) imagen bilateral (tabla 3).
Resultados TABLA 3. Hallazgos ecográficos
Los factores de riesgo que con mayor incidencia se presentaron fueron el antecedente de EIP así como el uso de DIU con 52,5 y 42,5 %, respectivamente; fue poco llamativo el antecedente del aborto y parto (tabla 1).
Hallazgo
No.
%
Masa pélvica unilateral Masa pélvica bilateral
23 17
57,5 42,5
Total
40
100,0
108
Del total de pacientes ingresadas en nuestro centro recibieron tratamiento antibiótico sólo 32, para el 80 % y en el resto, 8 casos, para el 20 %, fue necesario el tratamiento antibiótico + cirugía (tabla 4). TABLA 4. Tratamiento médico y quirúrgico Tipo de tratamiento
No.
%
Antibiótico Antibiótico + cirugía
32 8
80 20
Total
40
100
Discusión La definición de los indicadores importantes de pronóstico en las pacientes con infecciones pélvicas, se hace más crítica a medida que se encuentran pacientes cada vez más jóvenes en el tratamiento de estas; la preservación del potencial reproductor y la función ovárica constituyen una consideración importante.8 El aumento en la actividad sexual entre las adolescentes, la disminución de la edad promedio de su iniciación (en nuestra serie con una media de 15 años), ha tenido como consecuencia un aumento en la frecuencia de las infecciones de transmisión sexual y su secuela la inflamación pélvica.9 Un episodio de inflamación pélvica puede favorecer la recidiva a la reinfección, que se presenta en el 52,5 % de los casos estudiados. El DIU aumenta el riesgo relativo de EIP en las pacientes que asumen conductas de riesgo sexual, lo que favorece las recidivas y su mayor gravedad por ser las adolescentes un grupo vulnerable.10, 11 De los casos estudiados, el 100 % presentó dolor pélvico, así como eritro-
sedimentación mayor de 50 mm/h, alteraciones que estuvieron presentes en las EIP estudiadas por otros autores,12 así como los abcesos operados que reflejan el fracaso del tratamiento médico.13 La utilización de los antibióticos combinados desde el inicio (penicilina + aminoglucósido + metronidazol) fue el tratamiento más utilizado para el 100 % y de los casos, distintas a las de Soper14 que utilizó cefalosporinas + doxiciclina en sus casos. Las pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico (histerectomía abdominal con doble anexectomía), fueron las que no mostraron una disminución en el tamaño de la masa anexial ni en el resto del cuadro clínico que en nuestro estudio se observó en 8 pacientes para el 20 %, cifra superior a la encontrada por Lee.11 De las pacientes que respondieron al tratamiento médico, 17 casos (53,1 %) presentaron obstrucción tubaria valores iguales a los hallados por Stevenson10 y otros autores,13 que señalan que la secuela principal de los abscesos tuboováricos es la infertilidad de causa tubárica. El resto de los casos (15 pacientes para el 46,8 %) presentaron permeabilidad tubaria en una o ambas trompas. Por todo lo anterior podemos concluir que el antecedente de EIP parece favorecer la aparición de abscesos tuboováricos. El absceso mayor de 8 cm y su presencia bilateral ensombrecen el pronóstico de respuesta médica. La persistencia del tamaño del proceso inflamatorio y de la respuesta humoral, indica una evolución no favorable, y se hace necesaria la evaluación del tratamiento quirúrgico. El pronóstico es desfavorable para la fertilidad aún en los casos en que el tratamiento médico fue eficaz.
109
SUMMARY: A descriptive, longitudinal and prospective study was conducted at the Maternal Hospital of Guanabacoa aimed at studying the behavior of the inflammatory pelvic tumoral disease in adolescent patients. The sample was composed of 40 patients that received attention in our center, where they were surveyed to obtain the data for the study. The history of inflammatory pelvic tumoral disease, the IUD as a contraceptive method and abortion were the most significant epidemiological factors. Likewise, pain, fever, menstrual disorder and leukocytosis as well as erythrosedimentation were the most remarkable clinical elements. The medical treatment was the most used and the tubal obstruction was the main sequela. It was concluded that the prognosis is unfavorable for fertility even in those cases whose medical treatment proved to be efficient. Subject headings: ADNEXITIS/surgery; ADNEXITIS/drug therapy; SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES; CONTRACEPTIVE DEVICES/adverse effects; ADOLESCENCE; RISK FACTORS.
Referencias bibliográficas 1. Opaneye AA. Sexually transmitted diseases among women in Coventry. J Soc Health 1997:117(1):37-40. 2. Jamieson DJ. Risk Factors for A complicated clinical course among women hospitalized with pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8(2):88-93. 3. Varela R, Coscalves V. Tubo-Ovarian abscess: an analysis of 20 cases. Act Med Port 1995;(10):537-42. 4. Peláez J. Infecciones genitales en la niña y la adolescente. Ginecología Infanto-Juvenil, Salud reproductiva del adolescente. La Habana: Edit. Científico-Técnica;1998;70-4. 5. Medvedev BJ. The characteristics of local inmunity in chamydia-associated chronic inflammatory disease of the organs of the laser pelvic in women. 2 h. Mikrobiol Epidemiol Inmunobiol 2000;21(2):89-92. 6. Celis G. Bilateral tubal abscess witheat peritonitis caused by streptococcus pneumoniae. Microbiol Clin 2000;18-(2):92-3. 7. Crumc. Aparato genital femenino. Patología estructural y funcional de Robbins. Edit. Megraw-Hill interamericana; 1999:1083-84. 8. Slap GB. Recognition of tubo-ovarian. Abscess
9.
10.
11.
12.
13.
14.
in adolescents with pelvic inflammatory disease. J Adolesc Health 1996;18(6):397-403. Leufer MR, Goldstein DP. Pediatric and adolescent gynecology. Ginecology principles and practices. 6. ed. 1995;602-5. Stevenson MM, Radelife YW. Prevention. Pelvic infection after abortion. Int J STD AIDS 1995;6(5):305-12. Lee NC. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited. New results from the women health study. Obstet Gynecol DE. 1988;72(1):1-6. Soper DE. Treatment of pelvic inflammatory disease. Pelvic Inflammatory Disease. Editors. Gary S. Berger Lars V. Westrom. New York: Ed. Raven Press; 1992:87-99. Brunnam C. Therapy for acute pelvic inflammatory diseases: a critique of recent treatment trials. Am J Obstet Ginecol 1997;201:131-5. Soper D. Treatment of pelvic inflammatory disease. Pelvic inflammatory disease. New York: Ed. Raven Press; 1992; 87-98.
Recibido: 7 de marzo de 2002. Aprobado: 21 de enero de 2003. Dr. Valentín Rodríguez Camilo. Calle Luz No. 321 Altos, entre Santa María y Apodaca, Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.
110
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):111-9
Policlínico Docente "1ro. de Enero", Playa
TERAPIA FLORAL EN SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS Dr. Yosvany Landin Mesa1 y Dra. Teresa Iris Noda García2
RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo con 62 pacientes que presentaban síntomas climatéricos y acudieron a la consulta de terapia floral del policlínico docente "1ro. de Enero" del municipio Playa, durante el período comprendido entre diciembre de 1999 y diciembre del 2000, con el objetivo de estudiar la eficacia de la terapia floral en el tratamiento de los síntomas. Al total de las pacientes se les aplicó una encuesta que respondió a los objetivos del trabajo y se les indicó el tratamiento; se valoraron nuevamente al 1ero., 3ero. y 6to. mes de iniciado el mismo, con lo cual se pudo analizar la evolución de los síntomas y posibles reacciones secundarias. En la muestra estudiada encontramos sofocos, sudoraciones, acroparestesias, nerviosismo y ansiedad como los síntomas más frecuentes, al igual que el grupo de síntomas neurovegetativos; este último presentó los mejores resultados con el tratamiento. Con la excepción de la sequedad de la piel, el resto de los síntomas tienen mejorías significativas con la terapia floral, la cual no provocó reacciones secundarias relevantes. DeCS: MEDICAMENTOS FLORALES; CLIMATERIO. El médico inglés Edward Bach fue el creador del Primer sistema floral entre los años 1926 y 1934.1 Estas infusiones florales actúan sobre los estados emocionales del hombre y animales y sobre las propiedades vitales de las plantas.2,3 Después de comprobada su efectividad y difundida por todo el mundo comenzaron a aparecer otros sistemas florales
1 2
como el Sistema unicista Bush creado por el doctor Ian White y otros.4 En Cuba llegan las primeras informaciones del uso de la terapia floral a principios de la década de 1990.4 En 1997, el Ministerio de Salud Pública y el Instituto "Finlay" en coordinación con el Instituto Superior de Terapias Complementarias, INSUTEC, de Argentina, comenzaron a realizar los primeros cursos a profesionales de
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Asistente. Máster en Sexualidad.
111
la salud de diferentes lugares del país, lo que dio inicio a las consultas asistenciales. En enero de 1999 se oficializa la terapia floral como una medicina complementaria. En octubre de 1999 se realizó el Primer Congreso Nacional, donde se presentó el sistema floral cubano Arcoiris de Cuba y posteriormente en enero de 2000 se llevó a cabo el Primer Congreso Internacional (I Congreso Internacional de Terapia Floral. La Habana, 2000. Conferencia "Historia de la Terapia Floral en Cuba"). Las esencias florales han sido utilizadas con muy buenos resultados en diferentes afecciones, y dentro de ellas, en los síntomas del climaterio. Se considera este como la fase de adaptación en la vida de la mujer que se extiende desde el final de la plena capacidad sexual y reproductiva del ovario, hasta la senectud.5 Con el presente trabajo nosotros queremos valorar la efectividad de la terapia floral de Bush en los síntomas del climaterio, contribuir con su difusión y mejorar la calidad de vida de estas pacientes, dado que es un producto natural, de bajo costo y carente de todo tipo de toxicidad.6
Métodos El presente trabajo constituye un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en el cual se analiza al total de las pacientes (n = 62) con síntomas climatéricos que acudieron a la consulta de terapia floral del policlínico docente "1ro. de Enero" del municipio Playa, después de un pesquisaje activo por los autores del trabajo entre los consultorios del policlínico durante el período comprendido entre diciembre de 1999 y diciembre de 2000. En la primera consulta, a cada paciente se le aplicó un cuestionario para determinar los síntomas presentes en ellas. Los sínto-
mas, agrupados por grupos sintomáticos, son los descritos en la escala climatérica que propone el Grupo Nacional de Climaterio y Menopausia.7 El tratamiento indicado a todas las pacientes contenía la misma composición de esencias florales, el cual se adquirió en la farmacia principal del municipio Playa. Todas las pacientes fueron citadas al 1ero., 3ero. y 6to. mes de tratamiento, para valorar la evolución de los síntomas y posibles reacciones secundarias. El producto utilizado para el tratamiento consta de una solución hidroalcohólica al 20 % más 4 esencias florales del sistema floral Bush, que son las siguientes: She oak, Mulla mulla, Bus gardenia, Peach flowered tea-tree. La solución usada se administró por vía sublingual en forma de 7 gotas con una frecuencia de 2 veces al día. Al concluir nuestro estudio se realizó un análisis descriptivo de los datos mediante frecuencias y porcentajes para cada uno de los síntomas de las pacientes climatéricas. La evaluación de estos se analizó de la siguiente manera: para cada uno de los síntomas estudiados se comparó la proporción de mejoría o no de las pacientes al primero, tercero y sexto mes del estudio, con respecto al total de pacientes con el síntoma referido al momento de la primera consulta. Los datos se representaron en tablas y gráficos con cifras absolutas y porcentajes. Se trabajó con el paquete estadístico Microstat y la operación de prueba de hipótesis de comparación de proporciones; se consideró un nivel de significación de 0,05.
Resultados Como se puede observar en las tabla y figura 1, casi la totalidad de las pacientes tratadas presentaron síntomas neurovege-
112
tativos. En los 4 síntomas la evolución favorable con terapia floral fue significativa (p < 0,05), ya que desde el primer mes de tratamiento encontramos elevados porcentajes de mejoría, y al concluir el 6to. mes, el 100 % de las pacientes refirieron que los sofocos y palpitaciones habían mejorado.
La ansiedad y el nerviosismo se presentaron en la totalidad de estas (tabla 2, fig. 2).
P ac ie n te s c o n m ejor a 65
55
+
+
45
P ac ie n te s c o n m ejor a 64
*
*
*
50
x
x
x
60
+
40 35
62
1 er. M e s
+
60 58
3 er. M e s
6 to . M e s
Irrita bilid a d N e rv io sism o x A n sie da d D e p resi n a nsied a d M ie do * A pat a + D ism inu c i n de la lib id o
+
56 54 +
52
FIG. 2. Evolución de los síntomas psicológicos.
50 1 er. M e s S ofo c os S ud o rac io n e s
3 er. M e s 6 to . M e s P alpita cion e s + A c ro pa reste sia
FIG. 1. Evolución de los síntomas neurovegetativos.
Los síntomas psicológicos también se encontraron en gran número de pacientes.
La tabla 3 muestra la evolución de los síntomas somáticos con terapia floral, los cuales fueron referidos con menos frecuencia que los analizados anteriormente. Se encontró una mejoría significativa (p < 0,05) en los síntomas siguientes: mialgia, artralgia, lumbalgia y sequedad de la boca (fig. 3).
TABLA 1. Mejoría de los síntomas neurovegetativos con terapia floral Síntomas
* * * *
Sofocos Palpitaciones Sudoraciones Acroparestesia
1ra. consulta
62 60 61 62
1er. mes Igual Mejoría No. % No. % 2 3 3 10
3,2 5,0 4,9 16,1
60 57 58 52
96,8 95,0 95,1 83,9
Fuente: encuesta. n = 62; *p < 0,05.
113
3er. mes Igual Mejoría No. % No. %
6to. mes Igual Mejoría No. % No. %
1 1 2 5
0 0 2 2
1,6 1,7 3,3 8,1
61 59 59 57
98,4 98,3 96,7 91,9
0 0 3,3 3,2
62 60 59 60
100 100 96,7 96,8
TABLA 2. Mejoría de los síntomas psicológicos con terapia floral 1ra. consulta
Síntomas * Irritabilidad * Nerviosismo * Depresión * Ansiedad * Apatía * Miedo * Disminución de la libido
1er. mes Igual Mejoría No. % No. %
3er. mes Igual Mejoría No. % No. %
6to. mes Igual Mejoría No. % No. %
60 62 60 62 56 57
8 5 4 2 3 17
13,3 8,1 6,7 3,2 5,4 29,8
52 57 56 60 53 40
86,7 6 91,4 3 93,3 4 96,8 2 94,6 0 70,2 1 5
10,0 4,8 6,7 3,2 0 26,3
5 4 90,0 5 9 95,2 5 6 93,3 6 0 96,8 5 6 100 4 2 73,3
50
10
20,0
40
80,0
12,0
44
6
5 1 2 0 0 10
8,3 1,6 3,3 0 0 17,5
4
8,0
88,0
5 5 91,7 6 1 98,4 5 8 96,7 6 2 100 5 6 100 4 7 82,5 46
92,0
Fuente: encuesta. n = 62; * p < 0,05.
TABLA 3. Mejoría de los síntomas somáticos con terapia floral 1ra. consulta
Síntomas * Mialgia * Artralgia * Lumbalgia * Sequedad de boca * Sequedad de piel
55 60 29 40 54
1er. mes Igual Mejoría No. % No. % 11 19 5 8 27
20,0 31,7 17,2 20,8 50,0
44 41 24 32 27
3er. mes Igual Mejoría No. % No. %
80,0 68,3 82,3 80,0 50,0
8 18 0 8 25
14,5 30,8 0 20,0 46,3
6to. mes Igual Mejoría No. % No. %
4 7 85,5 4 2 70,0 2 9 100 3 2 80,0 2 9 53,7
5 14 0 5 24
9,1 23,3 0 12,5 44,4
5 0 90,9 4 6 76,7 2 9 100 3 5 87,5 3 0 55,6
Fuente: encuesta. n = 62; * p < 0,05
ridos por las pacientes estudiadas. El total de los síntomas tuvieron una evolución significativa (p < 0,05).
P ac ie n te s c o n m ejor a 60 50 40
x
30
*
x
*
x
*
P ac ie n te s c o n m ejor a
20
40 35 30 25 20 15 10 5 0
10 0
*
1 er. m e s 3 er. m e s M ia lg ia x L u m b algia S eq u ed a d d e piel
6 to . m e s A rtr algia S eq u ed a d d e b oc a
FIG. 3. Evolución de los síntomas somáticos.
x
x
x
1 er. m e s
3 er. m e s
6 to . m e s
S eq u ed a d d e la v ag in a
En la tabla 4 se analiza la evolución de los síntomas genitourinarios con terapia floral (fig. 4). En primer lugar se puede apreciar que estos fueron los síntomas menos refe-
C istitis
D isp a re un ia
x In c on tine n c ia u rin ar ia
FIG. 4. Evolución de los síntomas genitourinarios.
114
TABLA 4. Mejoría de los síntomas genitourinarios con terapia floral Síntomas
1ra. consulta
* Sequedad de la vagina * Dispareunia * Cistitis * Incontinencia urinaria
1er. mes Igual Mejoría No. % No. %
3er. mes Igual Mejoría No. % No. %
6to. mes Igual Mejoría No. % No. %
40 28 26
8 9 3
8 6 0
5 12,5 5 17,9 0 0
7
4
20,0 32,1 11,5
32 19 23
80,0 67,9 88,5
57,1 3
42,9 3
20,0 21,4 0
32 22 26
42,9
4
80,0 78,6 100
57,1 2
3 5 87,5 2 3 82,1 2 6 100
28,6 5 71,4
Fuente: encuesta. n = 62; * p < 0,05
TABLA 5. Mejoría de los síntomas en relación con su tiempo de evolución Mejoría de síntomas
1er. mes
Tiempo de evolución
No.
< 1 año ³ 1 año
4 35
3er. mes
% 80 61,4
No. 5 51
6to. mes
% 100 89,51
No. 5 57
Total
% 100 100
No. 5 57
% 8,7 91,3
Fuente: encuesta. n = 62; p < 0,05
TABLA 6. Cuadro resumen de la mejoría de los síntomas con terapia floral Mejoría de los síntomas
* * * *
Neurovegetativos Psicológicos Somáticos Genitourinarios
1er. mes %
3er. mes %
6to. mes %
92,65 88,86 70,59 76,24
96,33 91,86 75,21 83,17
98,37 95,07 79,83 88,12
Fuente: encuesta. n = 62; * p < 0,05
En la tabla 5 podemos observar la relación entre el tiempo de evolución de los síntomas y la mejoría de estos después del uso de la terapia floral. Se aprecia que las pacientes que llevaban más de un año con manifestaciones climatéricas tuvieron en
general una evolución más favorable que las que presentaban dichos síntomas en uno o más años de evolución (fig. 5). La tabla 6 presenta un resumen porcentual de la mejoría de los grupos sintomáticos al primer, tercer y sexto mes con terapia floral (fig. 6).
115
P acien tes co n m ejo r a 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 er. m es
3 er. m es < 1aæo
6 to . m es
Total
>1 aæo
FIG. 5. Tiempo de evolución de los síntomas y mejoría.
P acien tes co n m ejo r a 100
80
60
40
20
0
1 er. m es N euro v eg e tativ o s
3 er. m es P sico l g ic os
FIG. 6. Evolución de los grupos sintomáticos.
116
6 to . m es S o m Æticos
G enitou rin arios
TABLA 7. Reacciones secundarias Reacciones secundarias
No.
%
No referidas Cefalea Ardor gástrico
56 5 1
90,32 8,06 1,61
Fuente: encuesta. n = 62.
La presencia de reacciones secundarias durante el tratamiento se expone en las tabla y figura 7. El 90,32 % no refirió manifestación alguna y solo el 9,6 % molestias de poca significación; en estos casos las pacientes ya referían esta sintomatología, la cual se exacerbó con el tratamiento.
8%
2%
90 % N o referid as
C e falea
A rd o r g Æstric o
FIG. 7. Reacciones secundarias.
Discusión En cuanto a los síntomas neurovegetativos que presentan las pacientes, la literatura revisada8-10 reporta los sofocos entre el 60-80 % de las mujeres posmenopáusicas, en las cuales, al tener un déficit estrogénico, se produce un desequilibrio en los neurotransmisores al nivel de termostato hipotalámico, que al sentir una menor temperatura que la corporal, produce una crisis vasomotora (sofoco), que se presenta bruscamente como una sensación de calor localizada especialmente en la cara y el
cuello, de una duración entre 30 segundos y 2 minutos, seguido de sudoraciones difusas y palpitaciones. Solo encontramos 2 trabajos donde se aplica la terapia floral de Bush en el tratamiento de los síntomas climatéricos en mujeres cubanas y argentinas respectivamente, los cuales se corresponden con nuestros resultados, ya que informan alta efectividad en el tratamiento de estos síntomas (Campos Puentes A. Las esencias florales de Bush en la sicología de la mujer en climaterio. En mujeres cubanas, 1998 (no publicado). Expuesto en el I Congreso Nacional de Terapia Floral, octubre de 1999. Pérez RE. Las esencias florales de Bush en la sicología de la mujer en climaterio. En mujeres argentinas, 1998 (no publicado). Expuesto en el I Congreso Nacional de Terapia Floral, octubre de 1999). Es importante señalar que los síntomas neurovegetativos se ubican como el grupo sintomático más frecuente y molesto. Muchas de las pacientes mostraron síntomas psicológicos. Considerando que la terapia floral actúa fundamentalmente sobre el estado emocional de la persona,2 esperamos una respuesta favorable de este cuadro sintomático, lo cual se comprobó al finalizar el tratamiento, ya que todas evolucionaron favorablemente de forma significativa (p < 0,05). Estos resultados se corresponden con otros autores. En la bibliografía revisada11-14 se encuentra la depresión como el síntoma psicológico más frecuente y se explica que este no se presenta específicamente por el hecho de que la mujer se encuentre en etapa de climaterio, sino más bien se relaciona con el estado de salud de la persona per se donde influye la actitud ante el envejecimiento, el estado civil y otras variables psicosociales. La literatura revisada14 refiere que los síntomas somáticos son causados por el déficit estrogénico, y constituye un motivo poco frecuente de asistencia a consulta.
117
González Campos12 considera las algias, parestesias erráticas, dolores artríticos y lumbares como estados depresivos subclínicos. Se plantea que al igual que los anteriormente explicados, los síntomas genitourinarios dependen del déficit estrogénico propio de esta edad.12 González Campos considera necesario realizar como parte del estudio de estas pacientes una colpocitología, ya que el cuello y la vagina tienen el mismo origen embriológico que la uretra y el trígono vesical, por lo que este examen puede orientar sobre el estado de estos. En cuanto a la mejoría de los síntomas en relación con su tiempo de evolución, en la literatura encontramos la clasificación de Whitehead y Godfree,8,15 donde se separa la sintomatología en dependencia del tiempo de evolución del climaterio y se explica de la siguiente forma: - Síntomas agudos: aparecen de forma temprana durante el climaterio. Son principalmente manifestaciones neurovegetativas y psicológicas. - Síntomas intermedios: aparecen más tardíamente, una vez que la menopausia ya se ha producido. Se asocia con los síntomas genitourinarios. - Clínica a largo plazo: la sintomatología ocurre más tardíamente. Aquí se presentan fundamentalmente los síntomas somáticos.
El total de estas, al igual que refiere la clasificación antes mencionada, presentaron síntomas neurovegetativos y psicológicos. En estas pacientes la terapia floral tuvo una efectividad del 100 % al tercer mes de tratamiento. Se hace evidente que la terapia floral es muy efectiva para la mejoría de los síntomas en el climaterio en general y fue estadísticamente significativo en los 4 grupos estudiados. En nuestro estudio, los síntomas neurovegetativos fueron los que evolucionaron más favorablemente seguidos de los psicológicos. En general, en la literatura revisada se plantea que la terapia floral es inocua y no se reportan reacciones secundarias de importancia.3 Por todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que los sofocos, sudoraciones, acroparestesias, nerviosismo y ansiedad se encontraron como los síntomas más frecuentes en el grupo estudiado. Los síntomas neurovegetativos son los más frecuentes en nuestra muestra y presentan mejores resultados con la terapia floral. Con la excepción de la sequedad de la piel, el resto de los síntomas estudiados tienen mejoría significativa con terapia floral. Las reacciones secundarias en la muestra estudiada no fueron relevantes.
Recomendaciones En nuestro estudio, de 5 pacientes que presentaron síntomas con menos de un año de evolución, correspondieron a las 3 con menos de 45 años de edad y 2 entre los 45 y 49 años.
Extender el tratamiento con terapia floral en las pacientes con síntomas climatéricos por su notable eficacia e inocuidad.
SUMMARY: A descriptive, longitudinal and prospective study was carried out in 62 patients who visited the floral therapy office of the "1ro de Enero" Teaching Polyclinic, in the municipality of Playa, from December, 1999, to December, 2000, in order to study the efficacy of floral therapy to
118
treat symptoms. All patients were surveyed according to the objectives of this paper and they were put under treatment. They were evaluated at the first, third and sixth month to analyze the evolution of the symptoms and the possible secondary reactions. In the studied sample, hot flashes, sweats, acroparesthesia, nervousness and anxiety were the most frequent symptoms, as well as the group of neurovegetative symptoms, where the treatment had the best results. Excepting skin dryness, the rest of the symptoms improve significantly with floral therapy, which has no secondary reactions. Subject headings: FLORAL DRUGS; CLIMATERIC.
Referencias bibliográficas 1. Pastorino ML. La Medicina Floral de Edwuard Bach. Barcelona: Edit. Urano, S.A.; 1989. 2. Bach Ed. Original Griten, Daniel Company, 1987. 3. Wenzel I. Curar con las flores del Dr. Bach. Barcelona: Edit. El Fos; 1993:87. 4. White I. Bus Flower Essences. Ed. Bantan Book; 1991. 5. Rigol RO. Medicina General Integral. T.4. La Habana: Edit. Pueblo y Educación; 1988:51. 6. Pérez R. Repertorio de síntomas y observaciones climáticas. 2 ed. Corr. y aum. Buenos Aires: Edit. CIC; 1995. 7. Manzano Ovies BR. Consenso cubano sobre climaterio y menopausia. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1999:24. 8. Miguel Sesmero JR de, Ribes Rubiera C. Síndrome climatérico neurovegetativo. Rev Iberoam Menop 1999;1(1):11-6. 9. Fernández Villoria E, Moya J. Clínica de la menopausia. En: Fernández Villoria, E. y cols. Menopausia. Mirpal; 1992. P. 64-8.
10. Celades Filella M. Aspectos clínicos de la menopausia. En: Palacios, S. Climaterio y Menopausia. Mirpal; 1992. P. 64-8. 11. Peña y Lillo S. La depresión en la menopausia y en el climaterio. En: La menopausia, una endocrinopatía fisiológica tratable. Santiago de Chile: Ediciones Sociedad Médica de Chile, 1989. P. 34-8. 12. González Campos, O. Métodos de evaluación del síndrome climatérico. Rev Iberoam Menop 1999;1(1):3-10. 13. Sala Santos MD, González Sala M. Climaterio y menopausia. Aspectos psicosociales. Rev Sex Soc 1999;12:16-9. 14. Palacios S. Síndrome climatérico. Rev Iberoam menop 1999;1(1):2. 15. Whitehead M, Godfree V. Consecuencias de la deficiencia estrogénica. En: Terapeutica hormonal sustitutiva. Harofarma SA; 1992. P. 13-37.
Recibido: 18 de abril de 2002. Aprobado: 21 de enero de 2003. Dr. Yosvany Landin Mesa. Calle 42 No. 107 apt. 12, Miramar, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
119
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):120-3
Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa
VALOR DE LA ELECTROCIRUGÍA COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CARCINOMA IN SITU DE CUELLO UTERINO Dra. Beatriz Torriente Hernández,1 Dr. Orlando Valdés,2 Dra. Ana M. Lugo Sánchez3 y Enf. Mayda González González4
RESUMEN: El diagnóstico precoz y el tratamiento conservador del carcinoma in situ (CIS) del
cuello uterino constituye la piedra angular del Programa nacional del cáncer cérvico-uterino. La necesidad de un medio diagnóstico y terapéutico que conserve la capacidad y calidad psíquica, reproductiva y sexual de la mujer, constituye la base de nuestros objetivos y la motivación para la realización de este trabajo. Se realizó un estudio prospectivo analítico de 93 pacientes con CIS a quienes se les realizó biopsia escisional con electrocirugía como terapia inicial a su afección. En ellas se evaluaron los criterios diagnóstico-terapéuticos seguidos en nuestra consulta. Fue elevado el porcentaje de correlación diagnóstica entre la citología y la colposcopia con la histología. Se destacó una vez más el valor diagnóstico del cepillado de canal; sólo el 13,9 % presentó complicaciones con el proceder; la electrocirugía como tratamiento conservador se utilizó en el 100 % de los casos, que resultó como definitivo hasta el momento en el 90,3 %. Por los resultados valoramos de altamente satisfactorios el proceder terapéutico empleado en las pacientes portadoras de CIS. DeCS: NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/diagnóstico; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/terapia; CARCINOMA IN SITU/diagnóstico; CARCINOMA IN SITU/terapia; ELECTRO-CIRUGIA; BIOPSIA; COLPOSCOPIA.
En la actualidad los científicos de todo el mundo interesados en el estudio del cáncer cérvico-uterino, aceptan que su diagnóstico precoz unido con un tratamiento cada vez más conservador, es uno de los problemas de mayor importancia a resolver 1 2 3 4
que permitiría mantener la salud, capacidad reproductiva, laboral y sexual de la mujer de estos tiempos.1 El tratamiento conservador para los distintos tipos de neoplasias del cérvix con diversos procederes, intenta lograr una
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Instructora de la Facultad "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Titular de la Facultad "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Enfermera.
120
mejor calidad de vida y evitar las complicaciones y secuelas de otras conductas más radicales.1,2 Las técnicas para el tratamiento conservador han evolucionado mucho en estos últimos años, desde el cauterio utilizado por Celsius para tratar lesiones ulcerosas del cuello, pasando por Lamballé en las cervicitis crónicas, hasta la criocirugía, el láser y la electrocirugía en tiempos más actuales.3 En las lesiones del cérvix, la realización de tratamientos destructivos locales han tenido el incoveniente de no permitir el estudio histológico de la lesión y el riesgo de infravalorarla al no descartar, por una biopsia dirigida por colposcopia, la posibilidad de microinvasión.3 La decisión de tratamiento conservador estará determinada fundamentalmente por la seguridad de un seguimiento adecuado después de proceder al examen del cuello por un colposcopista de experiencia y la no sospecha de invasión.4-6 Teniendo en cuenta que nuestro centro cuenta con electrocirugía para tratamiento de las lesiones del cérvix, decidimos en las pacientes escogidas portadoras de CIS, realizar biopsia incisional de toda la lesión. En todas las enfermas se mantiene actualmente un seguimiento citocolposcópico con la periodicidad establecida por el programa nacional. Todo esto nos motivó a realizar una revisión nacional e internacional del tema y tratar de llegar a conclusiones que ayuden a mejorar nuestro trabajo.
Métodos Efectuamos un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico de 109 pacientes portadoras de CIS en el período de enero de 1998 a diciembre de 2000; de ellas a 93 se
les realizó biopsia escisional con electrocirugía como terapia inicial por reunir los criterios para este tipo de tratamiento. En las enfermas se evaluaron los medios diagnóstico-terapéuticos seguidos en la consulta de patología de cuello del hospital docente ginecoobstétrico de Guanabacoa. Para obtener los resultados se escogieron los datos de los expedientes clínicos y las tarjetas de control de citologías y biopsias. Se llenaron encuestas de donde se confeccionaron tablas para el vaciamiento de la información; una vez obtenida esta se analizaron los lresultados y se elaboraron cuadros estadísticos y gráficos que permitieron hacer los comentarios pertinentes y llegar a conclusiones.
Resultados y discusión Según nuestros resultados, el 31 % de las pacientes eran menores de 30 años cuando se llegó al diagnóstico histológico de su afectación, lo que significa un crecimiento importante con respecto a otros trabajos realizados anteriormente en nuestro centro (tabla 1). Esto nos muestra una elevada incidencia de los estadios más severos de la NIC en la mujer. TABLA 1. Grupos etáreos Grupo etáreo
Diagnóstico histológico CIS No. %
Menos de 20 20-29 30-39 Más de 40
1 28 52 12
1,07 30,1 55,9 12,9
Total
93
100
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
La correlación de los medios diagnósticos citología-colposcopia con la
121
histología, en el CIS, la consideramos de muy satisfactoria (81,7 y 86 %, respectivamente) (tablas 2 y 3). TABLA 2. Correlación citología-histología Citología
Diagnóstico histológico CIS No. %
Normal NIC CIS CICE No útil
6 8 76 2 1
6,4 8,6 81,7 2,1 1,0
Total
93
100
TABLA 5. Principales complicaciones Complicaciones
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías. TABLA 3. Correlación colpo-histológica Colposcopia
Diagnóstico histológico CIS No. %
Positiva Negativa Insatisfactoria
80 8 5
86,0 8,6 5,3
Total
93
100
Las principales complicaciones constituyeron sólo el 13,9 % del total de pacientes tratadas por este proceder, y a pesar de que las condiciones para su ejecución no son las ideales, se asemejan bastante nuestros resultados a los obtenidos en clínicas internacionales (tabla 5).
Diagnóstico histológico CIS No. %
Sangrado transoperatorio moderado a severo Sangrado posoperatorio Lesión vaginal profunda Estenosis poscono Ectopia poscono Enfermedad inflamatoria pélvica Ninguna
4 2 1 1 4
4,3 2,1 1,07 1,07 4,3
1 80
1,07 86,0
Total
93
100
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
El cepillado de canal resultó muy útil para el diagnóstico del CIS; fue positivo en el 100 % de las enfermas a las que se les realizó. Esto reafirma el valor diagnóstico señalado por otros autores nacionales (tabla 4).
De los casos tratados, el 9,6 % presentó bordes positivos según diagnóstico histológico, de ellos 2 casos se reconizaron por lesión residual evidente, se indicaron 3 histerectomías totales abdominales y 4 casos están en seguimiento citocolposcópico negativo (tabla 6).
TABLA 4. Cepillado de canal. Resultados TABLA 6. Resultados de la electrocirugía Cepillado de canal
Diagnóstico histológico CIS No. %
Resultados de la electrocirugía
Diagnóstico histológico CIS No. %
Positivo Negativo No útil
8 0 0
100 -
Bordes negativos Bordes positivos
84 9
90,3 9,6
Total
8
100
Total
93
100
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
122
En la mayoría de los casos, las pacientes consideran el proceder como molesto y no doloroso, lo que demustra que este medio de tratamiento no produce afectación en la esfera emocional de las mujeres. Resultados muy similares se han obtenido por otros autores internacionales que utilizaron anestesia para su realización, mientras que nosotros no la usamos (tabla 7).
TABLA 7. Principales valoraciones de los pacientes sobre el proceder
Valoración
Diagnóstico histológico CIS No. %
Muy dolorosa Molesta Indolora
7 72 14
8 77 15
Total
93
100
Fuente: expedientes clínicos, libro de control de biopsias, tarjetas de citologías.
SUMMARY: The early diagnosis and conservative treatment of the uterine cervix carcinoma in situ (CIS) is the milestone of the National Cervical-Uterine Cancer Program. The need of a diagnostic and therapeutic tool that keeps the psychical, reproductive and sexual capacity and quality of women is the basis of our goals and the motivation to present this paper. A prospective analytical study was conducted in 93 patients with CIS who underwent scissional biopsy with electrosurgery as an initial therapy for their affection. The diagnostic-therapeutic criteria followed at our office were evaluated among them. The percentage of diagnostic correlation between citology and colposcopy and histology was elevated. Once more, the value of the canal brushing diagnosis was stressed. Only 13,9 % had complications with the procedure. Electrosurgery as a conservative treatment was used in 100 % of the cases. It proved to be definitive in 90.3 %. According to the results, we consider as highly satisfactory the therapeutic procedure used in CIS carrier patients. Subject headings: CERVIX NEOPLASMS/diagnosis; CERVIX NEOPLASMS/therapy; CARCINOMA IN SITU/ diagnosis; CARCINOMA IN SITU/therapy.
Referencias bibliográficas 1. Rodríguez Hidalgo N. Cirugía ginecológica y obstétrica II. La Habana: Edit. Pueblo y Educación; 1993:2576-83. 2. Gpere B. Conization as only treatment of carcinoma in situ of uterine cancer. J Obst Gynecol 1997;143. 3. Danforth DN. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Edit. Interamericana, SA; 1986:1020-83. 4. Uzcátequi Salas CL. Cono cervical por radio cirugía alternativa en el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia preinvasora. Rev Obstet Ginecol Venez 1998;57(2):97-104.
5. Christian Kainz MD. Radiocirugía en el manejo de la neoplasia intraepitelial cervical. Reprod Med 1999;41(6):409-14. 6. Ralph L. Turner: Analysis of tissue. Margins of cone. Biops specimens obtained with cold knife CO2 and Nd: YaG Laser and a radiofrequency surgical Unit. Reprod Med 37(7):607-10.
Recibido: 27 de diciembre de 2001. Aprobado: 10 de junio de 2002. Dra. Beatriz Torriente Hernández. Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.
123
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):124-7
Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA. SU REPERCUSIÓN EN LA SEXUALIDAD Dr. Valentín Martínez Camilo,1 Dra. Beatríz Torriente Hernández2 y Lic. Patricia Paz Aranda3
RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo longitudinal descriptivo en el hospital ginecoobstétrico docente de Guanabacoa durante el año 2000, con una muestra de 204 pacientes para el 75 % de los ingresos en los servicios de Ginecología. El objetivo del estudio fue analizar el comportamiento de la sexualidad en las pacientes con enfermedad inflamatoria pelviana. La información se obtuvo mediante una encuesta confeccionada al efecto; se procesaron los datos en calculadora de mesa y se introdujeron en un paquete estadístico. Los resultados mostraron que la edad que predominó fue mayor de 35 años, para el 23 %. En relación con la frecuencia del coito fueron 2 ó 3 veces por semana, con el 34,6 %. El placer sexual predominó, para el 69,2 %, así como el orgasmo, para el 73 %, la dispareunia fue la molestia principal que presentaron, para el 92,3 % y la comprensión de la pareja predominó en el 88,4 %. Se concluyó que la enfermedad pélvica inflamatoria produce sólo molestias en el acto sexual y no disfunción sexual. DeCS: ANEXITIS; SEXUALIDAD; ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES; DISPAREUNIA; COITO. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la infección que asciende desde la vagina y el cérvix hasta la cavidad uterina, las trompas, los ovarios y/o el peritoneo pélvico.1 Son las infecciones de transmisión sexual (ITS) las que ocupan el mayor porcentaje.2,3 Anualmente en Estados Unidos un millón de mujeres padecen de EIP y una de cada 4 presentan como secuela dolor 1 2 3
pélvico crónico.4,5 Toda afección dolorosa del área genital puede repercutir negativamente en la esfera de la sexualidad, ya que la dispareunia (imposibilidad para el coito por molestias dolorosas)6 es el motivo de que la mujer aleje los coitos y estos se hagan poco satisfactorios, 5 produciendo secundariamente frigidez.7,8
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente de la Facultad No. 4 "Miguel Enríquez". Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Instructora de la Facultad No. 4 "Miguel Enríquez". Psicóloga de la Maternidad de Guanabacoa.
124
Por lo tanto, la importancia de la sexualidad en las EIP es indudable tanto por lo que se refiere a la actitud íntima de la mujer y su estructura emocional, como más concretamente con la materialidad de la actitud sexual.9 La frecuencia del coito es variable en las mujeres portadoras de EIP; pudiera diferenciarse de la población femenina sana, pero lo importante sería profundizar en la actitud sexual de la mujer ante el coito, además la anorgasmia entra a formar parte de la sexualidad en las mujeres portadoras de EIP. Por todo lo anterior nos decidimos a realizar una investigación que nos permitiera conocer el comportamiento de la sexualidad en las pacientes portadoras de EIP.
TABLA 1. Grupo de edades Edades
No.
%
Menos de 15 15 - 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 Más de 35
24 16 56 48 64
11,5 7,6 26,9 23,0 30, 7
208
100
Total Fuente: encuestas.
En la tabla 2 se presenta la frecuencia del coito, donde podemos observar que el mayor porciento (34,6 %) lo ocupan las pacientes que realizan el coito 2 ó 3 veces por semana.
Métodos TABLA 2. Frecuencia del coito
Se realizó un estudio longitudinal descriptivo y prospectivo en la consulta de Ginecología clínica del hospital ginecoobstétrico docente de Guanabacoa durante el año 2000. La muestra estuvo constituida por 204 pacientes portadoras de EIP en etapa evolutiva I, seleccionadas a partir del universo de pacientes de las consultas. A la muestra se le realizó pesquisaje para la detección de EIP mediante una encuesta, para conocer algunas alteraciones encontradas en las variables estudiadas. La información fue procesada utilizando el cálculo porcentual.
Coito
No.
Diario 2 - 3 / semana Semanal Quincenal Mensual Más
24 72 40 8 16 48
11,5 34,6 19,2 3,8 7,6 23,0
208
100,0
Total
%
Fuente: encuestas.
Los resultados de la tabla 3 reflejan que a pesar de existir molestias en el acto sexual, hay placer en el 69,2 % de las pacientes. TABLA 3. Placer sexual
Resultados Según los resultados de la tabla 1 que incluye los grupos de edades, podemos apreciar que las mujeres mayores de 35 años son las que ocupan el mayor porcentaje, con el 30,7 %.
Placer
No.
%
Sí No
144 64
69,2 30,7
Total
208
100
Fuente: encuestas.
125
La tabla 4 indica que el mayor porcentaje (73 %) de las pacientes presentaron orgasmos. TABLA 4. Presencia de orgasmos Orgasmos
No.
%
Sí No
182 56
73 29,2
Total
200
100
Fuente: encuestas.
La tabla 5, que muestra la dispareunia, refleja que el mayor porcentaje correspondió a las que presentaron dolores durante las relaciones sexuales, con el 93,2 %.
TABLA 5. Dispareunia Dispareunia
No.
%
Sí No
192 16
93,2 7,2
Total
208
100
Fuente: encuestas.
La tabla 6 relaciona la consideración de la pareja; refleja que el mayor porcentaje (88,4 %) de las mujeres fue considerada por su compañero. TABLA 6. Consideración de la pareja Consideración
No.
%
Sí No
184 24
88,4 11,5
Total
208
100
Discusión De las pacientes estudiadas las mayores de 35 años fueron las que presentaron EIP, lo que pudiera estar explicado porque mientras más edad tenga la paciente más posibilidades han tenido de tener EIP, así como sus secuelas. Los resultados obtenidos en relación con la frecuencia del coito, se puede apreciar que la enfermedad en el mayor porcentaje no limita el coito. Los resultados obtenidos en la tabla 3, en la que se relaciona que el placer sexual está presente en el mayor porcentaje, dista de otros autores como Schnabl,10 que encontró el 53,5 % de falta de placer sexual, y Lasilshenk11 que solo encontró el 27,2 %, lo cual demuestra que existe una relación entre la sexualidad de la mujer y los órganos como el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y sus enfermedades, porque solo suprimen el instinto sexual en casos excepcionales, sobre todo cuando los dolores se sobreponen a las sensaciones eróticas. Rara vez las enfermedades genitales afectan las partes sexuales sensitivas como clítoris, labios y orificio de la vagina.10 En relación con los resultados obtenidos en la tabla 4, en que el mayor porcentaje presentó orgasmo, podemos observar que autores como Lasilshenk11 que sólo encontró el 13,8 % y Jiménez9 el 63,5 %, no presentaron resultados parecidos a los nuestros. En cuanto a los resultados obtenidos en la tabla 5, que relacionan la dispareunia en las pacientes estudiadas, podemos apreciar que nuestros resultados (93,2 %) son superiores a los presentados por Colodny,12 quien sólo encontró el 78,9 %. En este sentido, dicho autor plantea que la mujer que ya tiene preocupación sobre la posible aparición de dolor durante el coito por expe-
126
riencias previas, puede mostrarse tan ansiosa y tensa que la situación empeora más por la fata de concentración en el acto sexual y por lo tanto, la lubricación espontánea. En relación con los resultados obtenidos en la tabla 6 muestran cómo la mujer es
considerada por su pareja, lo que se explica porque la mayoría de las parejas están casadas, lo que infiere una madurez para enfrentar los problemas de salud de estas enfermas y una adecuada educación sexual que permite mantener sus relaciones y mejorar gradualmente la salud física de la mujer.
SUMMARY: A prospective, longitudinal and descriptive study was conducted at the Gynecoobstetric Teaching Hospital of Guanabacoa during 2000 with a sample of 204 patients, accounting for 75 % of the admissions in the Gynecology Service. The objective of this study was to analyze the behavior of sexuality in patients with inflammatory pelvic disease. Information was collected by a survey done to this end. Data were calculated and the results were introduced in a statistical package. The results showed a prevalence among those aged over 35, for 23 %. The frequency of coitus was 2 or 3 times a week, for 34.6 %. Sexual pleasure predominated in 69.2 % and orgasm in 73 %. Dyspareunia was the main trouble they presented, for 92.3 %. The couple understanding prevailed in 88.4 %. It was concluded that the inflammatory pelvic disease causes discomfort, but not sexual dysfunction. Subject headings: ADNEXITIS; SEXUALLITY; SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES; DYSPAREUNIA; COITUS.
Referencias bibliográficas 1. Westrem L. Pelvis inflammatory disease, New York: Raven; 1995.P.1-2. 2. _____. Pelvis inflammatory disease. New York. Raven; 1995. P.35-6. 3. Roberson A. Prevention of recurrent pelvic infection by contant Trasig. 1997.P.10-3. 4. Kettman M. Pelvis inflammatory disease. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995;25(8):759-67. 5. Rew Kerec R. Pelvis inflamatory disease contemporary Approuch. Am Fam Phys 1997;53(4):27-35. 6. Botella L. Tratado de Ginecología. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1978. P. 841-46. 7. Kean-Nathon Y. Tratado de Ginecología. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1978. P. 841-46.
8. Lahrmon N. Técnicas sexuales de MastersJohnson. México, 1982.P.11-3. 9. Jiménez M. Comportamiento sexual en pacientes con pelvialgia crónica. Rev Esp Obstet Gynecol 1995;56(318):359-68. 10. Schabl S. El hombre y la mujer en la intimidad. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1987. P. 359-68. 11. Lasilchenk C. Sexopatología general. Moscú: 1977. P.124. 12. Colodny RC. Tratado de medicina sexual. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1995.P.137-54.
Recibido: 20 de diciembre de 2001. Aprobado: 25 de mayo de 2002. Dr. Valentín Martínez Camilo. Calle Luz No. 321 altos, entre Santa María y Apodaca. Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.
127
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):128-33
Facultad de Ciencias Médicas "Miguel Enríquez" Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
ALGUNOS ASPECTOS HISTÓRICO-SOCIALES DEL ABORTO Dra. Digna Mayo Abad1
RESUMEN: Se realizó una revisión de aspectos históricos y sociales de la práctica del aborto desde los inicios de la humanidad hasta las corrientes actuales en el mundo y la posición de nuestro país al respecto. Se enfatizó en la necesidad de un mayor uso de los métodos anticonceptivos disponibles a fin de disminuir la morbi-mortalidad por causa de la utilización del aborto como método de control de la natalidad. DeCS: ABORTO LEGAL/historia; ABORTO INDUCIDO/historia; AGENTES ANTICONCEPTIVOS; DISPOSITIVOS ANTICONCEPTIVOS; PLANIFICACION FAMILIAR.
El aborto, o sea, la expulsión del producto de la concepción cuando todavía no es capaz de sobrevivir fuera del seno materno, es tan antiguo como la propia humanidad, y ha sido permanente objeto de estudio desde diferentes puntos de vista. De cada 10 embarazos, 1 se pierde bajo la forma de aborto.1 Es el llamado aborto espontáneo, con una morbilidad muy baja y una mortalidad prácticamente nula. Se considera que su etiología fundamental es la malformación del nuevo ser que va a nacer, convirtiéndose de esta forma en un hecho deseable.2
1
Pero lo que hace a la interrupción del embarazo tema de discusión diaria en los diferentes medios, es la posición que se asume ante el aborto terapéutico y el que se hace por petición. No obstante la amplia difusión de los métodos anticonceptivos en la segunda mitad del presente siglo, el aborto continúa siendo utilizado incorrectamente como un método de control de la natalidad. Se estima que en el lmundo se producen al año más de 40 millones de abortos provocados.2 La práctica del aborto era ya conocida muchos siglos antes de nuestra era. En los
Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesora Asistente.
128
pueblos primitivos, de patriarcado absoluto, el jefe de la familia podía vender e incluso matar a sus hijos, aún antes de nacer. En esas circunstancias, el aborto no tenía carácter punible. Se pensaba que el feto pertenecía al cuerpo femenino, a sus entrañas; y dado que la mujer tenía un estado de minoridad, el padre o el jefe de la familia ejercía absolutos derechos sobre el fruto de la concepción.3 Durante siglos, no mejoró mucho la subestimación a la madre, que incluía o presuponía la del vientre también. En general, las antiguas legislaciones no castigaron al aborto. En Grecia Antigua, donde se consideraba que el feto no tenía alma, Platón manifestó en su obra La República, que el aborto debería prescribirse en caso de incesto o cuando los padres fueran personas de edad; en tanto Aristóteles y otros filósofos, lo recomendaban como fórmula para limitar las dimensiones de la familia. Aquí se consideraba al feto como parte de la madre, y era ella quien podía disponer al arbitrio de su cuerpo. La represión al aborto comienza en Roma,4 cuando aparecen sustancias nocivas a la salud de las mujeres sometidas a esos métodos. La punibilidad o no del aborto ha tenido en la historia de la humanidad diversos criterios, que van desde la plena libertad, al ser el vientre de la madre prolongación del cuerpo de la mujer, hasta las concepciones cristianas que irrumpen con una nueva valoración de la vida y dan calificación de homicidio al aborto provocado.3 El cristianismo se instaló con una apreciación rigurosa en este sentido. Doscientos años después de Cristo, se promulgaron medidas rigurosas contra la mujer sujeta a esta acción, incluyendo la pena de muerte, castigos corporales y el exilio.4 Este criterio se basaba en que la mujer no tenía derecho a arrebatarle al marido su descendencia, la esperanza de la posterio-
ridad. Si desde el principio del cristianismo se observó una sobria hostilidad frente al aborto, esto se debió al criterio de que se trataba de la muerte de un inocente. Según la concepción católica, el alma es la que brinda a un ente u organismo la categoría de ser humano. Esto es lo que se denomina, la concepción hilomórfica de la naturaleza humana. Su principal defensor fue Santo Tomás de Aquino, quien sostenía que el espíritu era forma sustancial del alma, en tanto que el cuerpo era el producto de la unión del alma con la materia.3 Esta concepción hilomórfica fue adoptada por el Concilio de Oxena en 1312, de modo que hasta ese entonces, la iglesia no consideraba al aborto como un asesinato, mientras tanto el alma no animara al cuerpo. Durante la Edad Media en Europa, especialistas de diversas disciplinas se adhirieron por unanimidad a esta teoría. Los teólogos y juristas de Derecho Canónico fijaron el momento de la animación del feto de modo ambivalente en 40 días para los varones y 90 para las hembras.3 La constitución Criminalis Carolina, promulgada por el emperador en 1533, fijó en el punto medio del embarazo el momento de la animación del feto, es decir, desde que la madre percibe sus movimientos. A pesar de que algo se avanza para atenuar la pena por aborto, en 1588 el Papa Sixto V proclama en una de sus decisiones (Bula Effraenautum), que todos los abortos son crímenes que se cartigarían con la excomunión. Esta Bula no tuvo mucha repercusión, pero en Francia se endureció de nuevo el régimen en relación con esta práctica, y Enrique II promulgó una ordenanza donde revivía la pena capital para la mujer que abortara voluntariamente.5 Como en general no se logran los objetivos esperados, el Pontífice Gregorio XIV adopta nuevamente el criterio de la animación y el alma. Posteriormente, el Papa Pío IX,
129
suprime la distinción entre el aborto en la primera fase del desarrollo del embrión y el realizado después, promulgando la excomunión automática para toda mujer que abortara voluntariamente.3 Luego en 1930, Pío XI dijo que la vida de la mujer y del feto eran igualmente sagradas, que nadie tenía el poder ni la autoridad para destruirlas. Pío XII refrendó esta argumentación dándole normas a la rigidez de la iglesia frente a este asunto del niño por nacer. Pablo VI en 1968, confirmó la misma concepción, y Juan XXIII recordó que la vida humana es sagrada desde su origen. En general, la iglesia mantiene un criterio sólidamente rígido de la práctica abortiva: "Todo aborto viola la ley de Dios". Y no es hasta fines del siglo XVIII y principios del XIX, que comienzan a inquietarse las esferas intelectuales y legales, proponiendo la exclusión del aborto como una práctica punible. Los países abanderados fueron Francia y Alemania, en donde existían verdaderas ligas en relación con este problema. Se reactualizó el viejo concepto de la mujer en cuanto a disponer de sí misma, negándole autonomía al feto. En general, los principios igualitarios del XVIII fueron influyendo para que la sanción fuera más racional y humanitaria, y las leyes tendían a ser menos severas.3 Un antecedente a este sano relajamiento de la severidad punible frente al aborto está dado en 1602, cuando el jurista español Tomás Sánchez, en su Tratado de Moralidad Sexual y Matrimonial, justificó la excepcionalidad abortiva en el caso de la mujer violada y embarazada, solo si estaba por casarse y no podía librarse del compromiso matrimonial sin pérdida de reputación, o también, si era posterior a su casamiento, en caso que temiera razonablemente, que los parientes del marido la descubrieran y le dieran muerte por ello.
Este concepto del honor va tomando fuerza, y en 1882, aparece otra figura con características mitigantes en el Código español, que es el aborto honoris causa. Esta modificación tuvo eco en otras legislaciones que la adoptaron. Ya situados en siglo XX, el famoso Antiproyecto Federal Suizo de 1916, señala en su artículo 112: "El aborto practicado por un médico titulado con el consentimiento de la embarazada, no es punible". También aparecen en términos contemporáneos la doctrina eugenésica y la doctrina feminista. La primera está basada en la idea de prever enfermedades hereditarias, así como en la planificación familiar, y la segunda dice que corresponde a la mujer el derecho de decidir tener hijos o no, y en defensa pues del aborto. Otra legislación es la de la Unión Soviética de 1920, "Decretos sobre la protección de la salud femenina", que declara no sancionable al aborto atendido por un médico y en un hospital, basándose en un razonamiento interesante: "...ya que la represión de esta operación no conduce a ningún resultado positivo y se convierte en un acto secreto, por lo cual las mujeres se hacen víctimas de los abortadores que actúan por su cuenta y a menudo sin idoneidad científica, que hacen de la operación secreta su oficio". En esta normática, el feto desaparece como ente protegido y aparecen la mujer y la familia amparados jurídicamente, aunque no fue sino hasta bien entrada la década de los 60 que empezaron a registrarse cambios en la legislación de algunos estados. En los años 80, la discusión sobre el aborto en Estados Unidos originó fuertes controversias públicas. Las posiciones eran 3: los que deseaban desterrar al aborto en cualquier circunstancia (caso del movimiento en Defensa de la Vida); los que estimaban que el aborto debería practicarse a
130
instancias de cualquier mujer embarazada (opinión del grupo favorable a la libre elección); y los que restringirían la práctica del aborto a determinadas situaciones, como el riesgo grave para la salud de la madre, o cuando el embarazo fuera el fruto de la violación o el incesto. El criterio liberal estima que el estado no tiene derecho a limitar la libertad de elección de la madre gestante. El conservador afirma que el estado no tiene derecho a secundar la destrucción del feto, implantando la legislación del aborto. Los que se hallan en una postura intermedia, pretenden que la ley arbitre garantías que impidan la práctica "irresponsable" del aborto. El movimiento en Defensa de la Vida está muy bien organizado, cuenta con el respaldo de la Iglesia Católica y de otros grupos religiosos, así como las personas que no profesan ninguna religión. Sus simpatizantes defienden 4 axiomas principales: -
-
-
Todos los seres humanos, incluso el feto que se halla en el vientre de la madre, reciben directamente de Dios el don de la vida. Los seres humanos no tienen derecho a quitarles la vida a otros seres inocentes. La vida humana comienza en el momento de la concepción. El aborto, en cualquier fase de la gestación, equivale a quitar la vida a un ser inocente.
Desde la óptica del catolicismo, sólo es lícito privar de la vida al ser humano cuando este no es inocente, como es el caso de la pena capital, o cuando es secuela involuntaria de una contingencia de otro género. Por otra parte, el Movimiento en pro de la libre elección, enumera 4 proposiciones:
-
-
Nadie tiene obligación de ser madre a la fuerza. No hay que dar a luz a hijos no deseados. La prepotencia masculina es la causa del rigor y la estrechez de las leyes regulares del aborto. La libertad de la mujer depende, en última instancia, de que sea ella la que tenga pleno y libre control de su vida procreadora.5
En 1992, una encuesta de opinión en Estados Unidos reportó que el 46 % de los americanos consideraban incorrecto el aborto, mientras que el 47 % lo estimaba correcto. Sin embargo, acerca de su legalidad o no, la mayoría apoya la disponibilidad de los servicios de aborto en ciertas circunstancias; el 47 % cree que "el aborto es lo mismo que matar un niño", y el 45 % dice que "no es un asesinato porque el feto realmente no es una persona".6 En la actualidad, hay diversos criterios en cuanto a cuál es el momento en que el producto de la concepción se considera ser humano. Para algunos es a las 12 semanas que debe considerarse persona, cuando el sistema nervioso central está formado y pueden reconocerse los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el bulbo. Otros han establecido que los derechos de persona humana deben ser respetados desde que es viable, o sea, entre las 24 y las 28 semanas de gestación. Estos límites cambian constantemente, gracias a los adelantos logrados en la Perinatología.7 En Cuba, la ley más antigua sobre el aborto es el código penal de 1870, que fue promulgado en mayo de 1879 por Decreto Real y se mantuvo vigente hasta 1936, cuando fue publicado el Código de Defensa Social, que se mantuvo hasta 1959 y que señalaba que el aborto, intencionalmente provocado, pero amparado por una
131
causa establecida legalmente, sería considerado lícito. Esas causas eran: -
-
-
El aborto necesario para salvar la vida de la madre o para evitar grave daño en su salud (aborto terapéutico). El que se provocase o llevase a cabo con su anuencia, cuando la gestación hubiese sido ocasionada por haberse cometido sobre la grávida el delito de violación, rapto no seguido de matrimonio o estupro (aborto por razón de honor). El que se provocase o llevase a cabo con la anuencia de los padres, cuando el propósito sea evitar la transmisión al feto de una enfermedad hereditaria o contagiosa de carácter grave (aborto eugénico).
Durante los primeros años después de 1959, no se realizaban abortos debido principalmente al éxodo de médicos especializados, y a que aumentó de forma vertiginosa el número de embarazos que exigían al máximo las capacidades médicas existentes. Además, no se tenía un concepto claro de la necesidad y la importancia de la planificación familiar como derecho individual de la población. Como consecuencia, se observó que la cifra de mortalidad materna por aborto ilegal y debido a maniobras autoinfringidas aumentaban considerablemente, al mismo tiempo que bajaban las demás causas de mortalidad. Hubo que tomar medidas efectivas para garantizar que la mujer hiciera uso del derecho humano elemental de decidir sobre el número de hijos que deseaba tener. Se decidió crear en 1965 las condiciones necesarias de institucionalización del aborto por el Sistema Nacional de Salud. Bruscamente aumentó la demanda de interrupciones de embarazos que pudieron
haberse evitado por medio de anticonceptivos. La mortalidad materna por esta causa desciende de 29,7 por 100 000 nacidos vivos en 1968, a 15,3 en 1986, 8,9 en 1988, 5,9 en 1997 y llega a 4,6 en 1998. A pesar de esta reducción, el aborto sigue estando entre las primeras causas de muerte materna. En Cuba, la interrupción de la gestación en el primer trimestre solo se encuentra limitada a los deseos y libertad de la pareja en la planificación de su descendencia. El aborto ha sido y es en el mundo de hoy, uno de los métodos más ampliamente practicados para regular la fecundidad. La Federación Internacional de Planificación de la Familia confía en que con más previsión y uso de los servicios anticonceptivos disminuirá la necesidad de recurrir al aborto.8 Se calcula que ocurren entre 30 y 50 millones de abortos inducidos anualmente en todo el mundo, lo cual se corresponde con una tasa de 40 a 50 por cada 1000 mujeres en edad fértil y una proporción de 260-450 abortos por cada 1000 nacidos vivos (MINSAP. Anuario estadístico, 1998). Si el uso consciente y responsable de medios anticonceptivos para evitar embarazos inoportunos es la forma más apropiada de planificación familiar, tenemos que aceptar que no estamos aplicando satisfactoriamente las posibilidades existentes. No se trata de limitar el acceso al aborto, prohibirlo o ejercer presión sobre la mujer que lo solicite, pues el derecho tiene que respetarse, es inviolable. Nuestra obligación es disminuir la incidencia de este mediante la implantación de medidas educativas coordinadas y combinadas con la accesibilidad a una amplia gama de métodos anticonceptivos para toda la población. La situación actual constituye un reto para nuestro Sistema Nacional de Salud.
132
SUMMARY: It was made a review of the historical and social aspects of the practice of abortion from the beginning of humanity to the current trends in the world, as well as of the position of our country on this regard. Emphasis was made on the need to use the available contraceptive methods so as to reduce the morbidity and mortality caused by the use of abortion as a birth control method Subject headings: ABORTION, LEGAL/history; ABORTION, INDUCED/history; CONTRACEPTIVE AGENTS; CONTRACEPTIVE DEVICES; FAMILY PLANNING.
6. Blendon RJ. The public and the controversy over abortion. JAMA 1993;15:270. 7. Velez Correa LA. Ética médica. Interrogantes acerca de la medicina, la vida y la muerte. Corporación para las investigaciones biológicas, 1987. 8. Manual de Planificación Familiar para médicos. Publicaciones Médicas de IPPF (Federación Internacional de Planificación de la familia), 1989:305.
Referencias bibliográficas 1. Rigol RO. Obstetricia y ginecología. T.2. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1984.P.37-45. 2. Sgambatti S. El aborto: aspectos historiográficos, legales, éticos y científicos. Ediciones de la Biblioteca de la Universidad Central de Venezuela, 1986.P.9-10. 3. Zirmmernman M. Aborto. Leyes prácticas: Legislación Política No. 3, abril, 1977. 4. Aguirre Zozoya F. Epidemiología del aborto. Ginecol Obstet Mex 1976;22(134):1675-90. 5. Masters WH, Johnson VE, Kolodny RC. La sexualidad humana. La Habana. Editorial Científico-Técnica; 1987.P.681-5.
Recibido: 24 de marzo de 2000. Aprobado: 26 de diciembre de 2000. Dra. Digna Mayo Abad. Calle 62 No. 21506 entre 215 y 217. Reparto Florida, San Miguel del Padrón, CP 11000, Ciudad de La Habana, Cuba.
133
Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(2):134-7
IN MEMORIAM CELESTINO ÁLVAREZ LAJONCHERE IN MEMORIAM
La Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología al cumplirse 86 años de su nacimiento y 3 de haber fallecido el 16 de julio de 1999, quiere rendir homenaje al Profesor Celestino Álvarez Lajonchere. Al asumir esta responsabilidad, comprendo que no es una tarea fácil por 2 razones: primero por haber escrito sobre el Dr. Lajonchere el distinguido historiador del Ministerio de Salud Pública el Profesor Gregorio Delgado García, que me obliga a repetir algunas cosas escritas por él, y la segunda razón es que no es fácil escribir en unas cuartillas, mucho de la larga y fecunda vida del Profesor Álvarez Lajonchere, lo que obliga a dejar para otra oportunidad, mis vivencias con el distinguido profesor. El Dr. Lajonchere solía decir a sus amigos que él había nacido en un pueblecito allá por Villa Clara nombrando Las Mozas, del municipio Manicaragua, el 21 de diciembre de 1916. Cursó estudios de bachillerato en el Instituto de Santa Clara, fue interno y residente del Hospital General "Calixto García" y se graduó de médico en 1944, en las 3 oportunidades referidas con notas de sobresaliente. Fueron sus profesores los Dres. Julio Ortiz Pérez y el Dr. F. Vilalta Gandarilla, Profesores Auxiliares en aquel entonces y los Titulares Dr. José Ramírez Olivella y Dr. Sergio García Marruz (padre), quien le ayudó mucho, pues le permitió usar su vasta biblioteca. En 1950 ingresó a la Cátedra de Obstetricia como Profesor Adscripto, antes estaba trabajando como obstetra en el Sanatorio antituberculoso La esperanza (1948-1959). En 1953 viajó a París a la Clínica de los Metalúrgicos, donde se aplicaba el método profiláctico de Lamaze para el parto sin dolor; a su regreso fundó la Clínica privada del Vedado, y a partir del inicio del parto sin dolor, el Dr. Lajonchere adquirió gran notoriedad. Durante estos años, es decir, de 1948 a 1959 el Dr. Álvarez Lajonchere realizó una gran cantidad de trabajos científicos, así como publicaciones de las cuales mencionaremos algunas.
134
-
Introdujo el Fórceps LuiKard Simpson, 1947. Modificó las espátulas de Thierry en 2 oportunidades en 1955. Diseñó una válva suprapúbica para la cesárea. Asistió a la primera reunión de ginecoobstetras cubanos 1955, donde presentó un trabajo sobre la coriodiérisis para la inducción del parto y el aborto del segundo trimestre (referido por el Dr. Gregorio Delgado García).
Las revistas donde publicó algunos de sus trabajos fueron:
-
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Archivo Hospital Universitario. Revista Medicina Latina. Boletín del Sanatorio La esperanza.
Memorias de la Primera Reunión Internacional de Tocoginecología de Cuba y V Congreso de Obstetras y Ginecólogos Cubanos. Al triunfo de la Revolución en 1959, el Profesor Álvarez Lajonchere era uno de los obstetras (ya con un prestigio por su quehacer en el sanatorio La esperanza y el hospital General "Calixto García") accionista de la Clínica Antoneti y Maternidad privada del Vedado, con una clientela numerosa. El Profesor Celestino Álvarez Lajonchere se unió a la Revolución triunfante y le dio un vuelco de 180 grados a su quehacer diario. El Profesor Lajonchere fue uno de los profesores obstetras que junto con los Dres. Ubaldo Farnot Cardoso y Sergio García Marruz (hijo) encabezó el Departamento de Obstetricia de la Universidad de La Habana, para suplir la ausencia de los que habían renunciado. Al mismo tiempo fue llamado por el Dr. José Ramón Machado Ventura, Ministro de Salud Pública, para organizar lo que después sería el Departamento Nacional Maternoinfantil como Responsable Nacional de Obstetricia y Ginecología y el Dr. Olimpo Moreno Vázquez como Responsable Nacional Pediátrico en la Docencia, sustituyendo al antiguo Jefe de Cátedra José Ramírez Olivella y a su propio Profesor y maestro Julio Ortiz Pérez. A esta tarea se dedicó en cuerpo y alma con estudio y sacrificio personales, pues a la larga, renunció a la medicina privada de la cual recibía buenas entradas. Una de las primeras cosas fue hacer que esta fuera más práctica que teórica, después que la asignatura fuera una sola uniendo la Obstetricia con la Ginecología. Desde el punto de vista de los profesores restantes, se formaron 3 núcleos: uno en el hospital General "Calixto García" encabezado por él y los doctores Farnot Cardoso, Eduardo Cutié, León, Emilio Camacho Martínez, etc.; otro núcleo en el hospital "América Arias" encabezado por el Profesor Sergio García Marruz (hijo), Juan Martínez Páez, Manuel Suárez Fernández, Juan Castell Moreno y otros; el tercer núcleo fue en la Maternidad "Eusebio Hernández" compuesto por el Dr. Humberto Sinobas del Olmo, el Dr. Alberto Hernández Torres y Sánchez Castellanos. Dentro de la docencia enfrentó el reto más grande del momento: el desarrollo de la docencia a otras provincias. De ahí surgió el Plan Santiago en el que participó un grupo
135
de profesores y residentes de La Habana, con otro grupo de Santiago de Cuba, encabezado por la Profesora María Rodríguez Bernal, Juan Carlos Martínez y otros, por eso fue el grupo de mayor desarrollo después de La Habana. Después siguió el plan Santa Clara, Holguín, Camagüey, Matanzas y Pinar del Río. Cuando fue sustituido como Jefe del Departamento Docente de la Facultad de Medicina en 1971, la docencia estaba consolidada en todas las provincias del país. El profesor trabajó en los planes de estudios de pregrado y posgrado, fue miembro de la comisión depuradora de los médicos y profesores no proclives a la docencia en 1962, así como en la capacitación de otros compañeros. Participó en tribunales para otorgar categorías docentes para especialistas de I y II grados. Dijimos anteriormente que casi conjuntamente con la docencia, comenzó la organización de la Ginecoobstetricia como Responsable Nacional dentro del Ministerio de Salud Pública. Consciente de darle a la mujer cubana mejor atención durante el embarazo, parto y puerperio y en los problemas ginecológicos, pensó que esta tarea tenía varios puntos o aspectos cardinales o fundamentales: Primero aumentar los partos institucionales que en ese entonces estaban entre el 55 y 60 %. Para ello era necesario mejorar las camas obstétricas; de ahí surgió el Hogar Materno, lugar especial donde ingresaban semanas antes de parir a las gestantes de lugares distantes y montañosos, de manera que cuando comenzaban los síntomas de parto le fuera más fácil trasladarse al hospital. El primer Hogar Materno se estableció en 1962 en Camagüey, cuyo nombre fue "Niña Bonita". Con el aumento de los partos institucionales se lograba la disminución de las muertes maternas, que en ese entonces eran frecuentes. Una de las causas de esas eran los abortos clandestinos o privados, comercializados, y que con frecuencia eran realizados por personas no calificadas y poco escrupulosas, por lo tanto, convencido de la necesidad del aborto institucional fue una tarea que impulsó y logró, a pesar de las críticas de aquel entonces. En 1963 se impuso otra gran tarea organizadora: la de orientar normas nacionales de diagnóstico y tratamiento obstétrico, con la Primera Jornada de Normación Nacional de Obstetricia y Ginecología, que culminó en Santa Clara. También lidereó las de 1969, 1974 y la de Ginecología de 1965. Estas normas fueron el paradigma para las demás especialidades, y debido a ellas, hoy en día el país tiene indicadores de salud pública comparables con países desarrollados. Ya para esta época el Dr. Lajonchere estaba pensando en la planificación familiar, pues en el mismo año 1963 invitó al Dr. Herman San Huesa, Subdirector del Hospital "Barros Luco" de Chile, para que expusiera las ventajas del anticonceptivo intrauterino (anillo de Ziper). A partir de enero comienza en todo el país la anticoncepción mediante dispositivos intrauterinos.
136
Sustituido como Jefe del Grupo Nacional de Obstetricia y Ginecología en 1975, el Profesor Lajonchere que ya venía trabajando en la educación sexual, no le fue difícil emprender su última gran tarea, a la cual dedicó como a las otras toda su pasión y amor con que él acometía las tareas de la Revolución. Auspiciada por la FMC y su presidenta, la compañera Vilma Espín, creó el grupo GENTE que después pasaría al CENES. La FMC auspició todo conferencista y literatura que tratara del tema de la educación sexual; ejemplo de ello son las visitas del Dr. Siegfried Schablle y su libro "En Defensa del Amor". No hubo un congreso nacional e internacional, reunión científica, taller, comparencia por radio, por televisión, entrevista periodística, conferencias a distintos niveles o múltiples actividades en que el Profesor Lajonchere no predicara el evangelio de la educación sexual. Al igual que en ginecoobstetricia, el Profesor Lajonchere escribió y publicó varios trabajos científicos en la Revista del CENES, en la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, contribuyó al libro colectivo de autores que servía de material de estudio a los alumnos y residentes. Sus artículos periodísticos y de otro tipo son muchos para tan poco espacio. No obstante, diremos algunos reconocimientos otorgados al profesor Celestino Álvarez Lajonchere en su larga vida.
-
En 1981 se le entregó el Diploma de Doctor en Ciencias por el MES. Medalla por la Educación Cubana. Medalla José Tey y Frank País, por 20 y 30 años en la docencia, respectivamente. Diploma Socio de Honor de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología, 18 de diciembre de 1986. La Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología le otorgó Diploma como Maestro de la Obstetricia y Ginecología de Latinoamérica, 15 de octubre de 1984. Medalla 250 Aniversario de la Universidad de La Habana. Medalla de la Asociación Mundial de Sexología en 1990 por todo el trabajo científico y desarrollo sobre la educación sexual. Fue nombrado miembro de la Comisión de Educación Sexual de la Asamblea Nacional de Poder Popular, 1977. Medalla como Combatiente del Escambray en la lucha contra bandidos.
La Sociedad Cubana de Salud Pública le hizo un reconocimiento no tan solo como un obstetra y ginecólogo destacado, sino como salubrista e higienista social del país, confiriéndole su categoría mayor de Miembro de Honor en 1996. A nombre de los ginecoobstetras de Cuba estamos junto a ustedes en este homenaje a un hombre que dedicó su vida luchando por el bien de la mujer cubana con sencillez, modestia y honradez.
Dr. Juan Castell Moreno
137
Bibliografía consultada -
-
Escrito Bibliográfico del Dr. Gregorio Delgado García sobre el Dr. Celestino Álvarez Lajonchere, 1996. Testimonio de la señora Lic. Lilia Chirino, viuda del Dr. Lajonchere. Sickes Celis Anemia complica el embarazo. Influencia de los cambios posturales en el encajamiento y descenso de la cabeza fetal, 1952. Consideraciones sobre una estadística de alumbramiento artificial manual. Rev. Med Latinoame 1952. Hogar Materno FLASOG, 1976. Periódico Granma, 1977. Normas de Obstetricia y Ginecología, 1965, 1969, 1974. Libro Colectivo de Autores (Rigol). Artículo de la Revista Bohemia, Población y Demografía. Reunión Latinoamericana sobre Población del Comité de Expertos Gubernamentales de alto nivel. Quito, Ecuador, marzo, 22-24 de 1974. Vivencias sobre el Dr. Celestino Álvarez Lajonchere año 2002 (por editar), J. Castell M.
138