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TATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dra. Teresa Castro Aguilar-Tablada Hospital SAS Jerez de la Frontera (Cádiz)

TRATAMIENTO DE LA EII. PREMISAS….





proceso crónico, cursa por brotes; objetivo primordial conseguir la remisión. mejorar la calidad de vida. arsenal terapéutico amplio, pero no exento de efectos secundarios. viene determinado por la gravedad de las manifestaciones clínicas y su extensión anatómica.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PRINCIPALES: •

MAYOR EFICACIA: • Inducción de remisión. • Prevención de recidiva. • Mejora calidad de vida. • Obtención de la curación mucosa.

•

MÍNIMO RIESGO: • Menos efectos secundarios de los tratamientos. • Reducción de las complicaciones de la enfermedad.

EQUILIBRIO ENTRE ESTOS DOS PUNTOS DERIVA EN LA OBTENCIÓN DEL BENEFICIO CLÍNICO ÓPTIMO.

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TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Cada paciente es distinto a otro, por tanto el manejo de cada uno de ellos va a ser diferente. Cada enfermo va a requerir un tratamiento individualizado: (localización, gravedad y patrón evolutivo)

El tratamiento de la EII puede ser considerado como una escalera dinámica en la que en cada peldaño se sitúa un fármaco. Según la evolución del paciente se tendrá que subir o bajar un peldaño para acomodar nuestra terapia a la historia de su enfermedad.

ARSENAL TERAPEÚTICO

nutrición

aminosalicilatos

Tratamiento de la EIIC antibióticos corticoides inmunosupresores

AMINOSALICILATOS Características de los aminosalicilatos 

Pueden ser divididos en dos grupos: sulfasalazina y los nuevos aminosalicilatos.



Contienen en su estructura la molécula del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA o mesalamina).



La mesalazina es la molécula 5-ASA unida a una cubierta entérica que se libera a un pH de 7 ó 6, en ileon distal y colon.



La molécula de 5-ASA unida a microgránulos de etilcelulosa permite una liberación sostenida y mantenida independiente del pH. ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA DE SEVILLA

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Indicaciones de los aminosalicilatos 

5-ASA ha mostrado su eficacia en la CU. Sin embargo, su papel es muy controvertido en la EC, de tal forma que muchos autores consideran que no es eficaz en el tratamiento de esta enfermedad.

5-ASA y enfermedad de Crohn 

Los preparados orales de 5-ASA de liberación sostenida o pHdependiente permiten obtener concentraciones adecuadas en el intestino delgado, especialmente en ileon y colon derecho estando indicados en los brotes leves de la EC de esas localizaciones a dosis elevadas > 3 g. (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).



Su utilización en el mantenimiento de la remisión de esta enfermedad es cuestionable (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación D).



Una reciente revisión de la Biblioteca Cochrane concluye que 5-ASA es igual de eficaz que placebo en el tratamiento de mantenimiento de la EC tras la remisión inducida farmacológicamente.

5-ASA en mantenimiento remisión EC

Akobeng AK & Gardener E. The Cochrane Library 2007

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5-ASA y colitis ulcerosa   

EFICACIA DEMOSTRADA. La selección de los diferentes preparados debe basarse en la localización de la enfermedad: 

Localizacion distal Tratamiento tópico es de elección (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).  Colitis extensa Tratamiento oral (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).  Colitis izquierda Tratamiento combinado (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A; nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).

• • •

Eficacia contrastada Emplear en casos auténticamente leves, no son suficientes para casos moderados Dosis doble a la de mantenimiento: nunca menos de 3 gramos de sulfasalazina o 2’4 gramos de mesalazina

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Tratamiento del brote activo de CU leve-moderada: ¿Mesalazina tópica o combinada? • • •

Los salicilatos tópicos pueden ser tratamiento exclusivo en formas distales Eficaces, pero problemas en el cumplimiento La asociación de salicilatos orales y tópicos aumenta la eficacia: siempre en colitis izquierdas Sutherland, Cochrane 2007 Marteau Gut. 2005 Jul;54(7):960-5

100 80 % respuesta completa

60 40 20 0 4 semanas

6 semanas

enema 1g/d (n=36) oral 3g/d (n=39) combinado (n=36)

Hinojosa et al. Gastroenterology 2000

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TRATAMIENTO DEL BROTE LEVE-MODERADO 5-ASA ORAL VS 5-ASA TÓPICA VS COMBINADO

100

% re sp ue st a co m pl et

∆ índ ice de act ivi da d Clí nic a

80

60

40

20

0

4 semanas

6 semanas

0

n= 17

n= 18

-1 -2 -3 -4 -5 -6 Semana 6

enema 1g/d (n=35)

enema 4g/d (n=18)

oral 3 g/d (n=39)

oral 2,4g/d (n=22)

combinado (n=36)

combinado (n=20)

Hinojosa et al. Gastroenterology 2000

n= 19

Safdi et al. Am J Gastroenterol 1997

Efectos secundarios aminosalicilatos 4.7 millones de prescripciones de Sulfasalazina 2.8 millones de prescripciones de Mesalazina

R A J Ransford, M J S Langman. Gut 2002;51:536–539 ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA DE SEVILLA Residencial Conde de Bustillo,11 Local – 9 – 41005 – Sevilla Telf.: 954 639 407 CIF 41914599 - Nº REGISTRO PROVINCIAL DE ASOCIACIONES 6.713- MIEMBRO DE A.C.C.U. ESPAÑA --MIEMBRO DE LA F.A.M.S.- REGISTRO MUNICIPAL DE ENTIDADES Nº 1.204 SUR - REGISTRO EN LA CONSEJERIA DE SALUD 608/01- MIEMBRO DE LA E.F.C.C.A. (FEDERACIÓN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE ENF. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA)

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R A J Ransford, M J S Langman. Gut 2002;51:536–539

R A J Ransford, M J S Langman. Gut 2002;51:536–539

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CORTICOIDES Consideraciones generales   

Principal agente terapéutico en el tratamiento de los brotes moderados y graves. Son eficaces y el patrón oro con el que comparamos los otros tratamientos. Limitados en cuanto a: – Sus efectos adversos. – Su ineficacia como tratamiento de mantenimiento. Scholmerich, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Oct;20 S4:66-74.

Recomendaciones básicas ESTEROIDES
Utilizar dosis adecuadas: 1 mg/Kg/día de prednisona o 40-60mg/día (mínimo)


Asociar SIEMPRE administración de calcio + vitamina D mientras dure el tratamiento con esteroides




Mantener el tratamiento a dosis plenas durante 2 semanas (oral) o 7 días (endovenoso) y evaluar la respuesta. En caso de respuesta satisfactoria iniciar pauta descendente (habitualmente entre 2 y 3 meses).


Considerar contraindicaciones absolutas o relativas antes de iniciar tratamiento: psicosis, diabetes, HTA, osteoporosis,...

Esteroides orales: dosis y pautas •

• • •

Las dosis subterapéuticas – Son ineficaces – Promueven la resistencia a esteroides Las dosis exageradas, no se asocian a mayor tasa de respuesta y sí a más efectos adversos Usemos dosis suficientes: 0’8-1 mg/kg/día de prednisona, o equivalente No hay una pauta de bajada idónea, debe ir guiada por la respuesta del paciente SPL Travis, Aliment Pharmacol Ther , 2004

Indicaciones corticoides 

Inducción de la remisión (brote moderado y grave) en pacientes con EC (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) y CU (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B).

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En los pacientes con brote moderado de EC ileal o afectación de colon derecho la budesonida oral es el tratamiento de elección (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).



En los pacientes con brote leve o moderado de CU o EC con afectación distal la administración tópica de corticoides está indicada aunque su eficacia parece ser menor que el tratamiento tópico con 5-ASA (nivel de evidencia 1a, grado de recomendación A).

CU distal brote agudo Betametasona Enemas vs 5-ASA enemas

Mulder CJ, Fockens P, Meijer JW, van der Heide H, Wiltink EH, Tytgat GN. Beclomethasone dipropionate (3 mg) versus 5-aminosalicylic acid (2 g) versus the combination of both (3 mg/2 g) as retention enemas in active ulcerative proctitis

Estudio multicentrico, randomizado, doble ciego, controlado

100 90 % Re 80 mi 70 sió 60 n en 50 dos 40 có pic 30 a 4 20 se m 10 0 BDP

5-ASA

BDP+5-ASA

n = 70

Endoscópica

Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8(6):549-53 ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA DE SEVILLA Residencial Conde de Bustillo,11 Local – 9 – 41005 – Sevilla Telf.: 954 639 407 CIF 41914599 - Nº REGISTRO PROVINCIAL DE ASOCIACIONES 6.713- MIEMBRO DE A.C.C.U. ESPAÑA --MIEMBRO DE LA F.A.M.S.- REGISTRO MUNICIPAL DE ENTIDADES Nº 1.204 SUR - REGISTRO EN LA CONSEJERIA DE SALUD 608/01- MIEMBRO DE LA E.F.C.C.A. (FEDERACIÓN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE ENF. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA)

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Esteroides en inducción remisión EC

Yang YX & Lichtenstein GR. AJG 2002

Budesonida en inducción remisión EC Budesonida vs. placebo

Budesonida vs. prednisona

GLOBAL

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EC de ILEON ± COLON ASC.

Otley A & Steinhart AH. The Cochrane Library 2007

EFECTOS SECUNDARIOS CORTICOIDES 

RETIRADA BRUSCA: Insuficiencia suprarrenal aguda, HTA, Hipercolesterolemia, retención hídrica, aumento de peso, DM, leucocitosis, insomnio, labilidad emocional, cuadros psicóticos….



ADMINISTRACIÓN PROLONGADA: Miopatía proximal, susceptibilidad a infecciones, catarata subcapsular posterior, glaucoma, osteoporosis, necrosis avascular osea y retraso del crecimiento en niños.

Corticodependencia en CU

CORTICODEPENDENCIA 22% CU de debut tratada con PDN

evolución 30 días

resistencia a esteroides 16%

• •

Remisión completa o parcial 84%

evolución 1 año

Mantenimiento remisión 49%

Colectomía 29% Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001

Imposibilidad de reducir la dosis o retirar los esteroides sistémicos por recidiva clínica 2 brotes de actividad en 6 meses o más de 2 en un año que requieran tratamiento con corticoides sistémicos a dosis plenas

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Corticorresistencia en CU

CORTICOIDES SISTEMICOS (1 mg/Kg/día) 7-10 días ev

CU tratada con PDN

Lindgren SC et al. Eur J Gastroenterol 1998 Jarnerot G et al. Gastroenterology 1985 Meyers S et al. Gastroenterology 1983

•

Remisión ≈60%

RESISTENCIA A ESTEROIDES ≈ 40%

Brote de actividad que no responde (falta de mejoría clínica) tras 7 a 10 días de tratamiento endovenoso con corticoides a dosis plenas (1 mg/Kg)

Corticodependencia en EC Respuesta mantenida: mantenimiento de remisión completa o parcial al menos hasta 30 días después de la retirada de esteroides. Corticodependencia: respuesta inicial a una dosis adecuada de esteroides seguida de recidiva clínica tras reducción de la dosis o en los 30 primeros días tras su retirada.

Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001

Ho GT, et al. AP&T 2006

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Tratamiento médico de los brotes de actividad de Colitis Ulcerosa

Primera variable en el tratamiento del brote de CU: extensión

Segunda variable en el tratamiento del brote de CU: gravedad • • •

No hay un índice mejor que otro En casos graves, sí es recomendable usar un índice para no dejar a la subjetividad del médico de guardia la noción de mejoría o empeoramiento Fuera de eso 

Brote leve

• • •

Brote moderado

• • •

Brote grave

• • •

Paciente sin malestar o casi. Continúa sus actividades (trabajo, colegio) ¡Puede eliminar gases! Paciente afectado, interrumpe su trabajo/colegio Malestar general Interrupción de vida diaria por síntomas Paciente muy afectado, asustado Interrumpe su vida personal Se queda en casa / quiere ingresar

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Sevilla – 12 de diciembre del 2008 Tratamiento del brote NO GRAVE Brote leve • •

El paciente nota una modificación de su estado de salud, pero ésta no le impide llevar una vida normal Tratamiento: – SALICILATOS ORALES – SALICILATOS TÓPICOS – CORTICOIDES TÓPICOS

Brote moderado • • •

El paciente no se encuentra bien, y los síntomas le hacen abandonar parte de sus actividades Pero no hay impresión de afectación del estado general Tratamiento: ESTEROIDES ORALES

Tratamiento del brote moderado Respuesta



Dependencia



Refractariedad

En



Monitorizar la respuesta (clínica, análisis con hemograma, reactantes, iones, albúmina) la colitis ulcerosa, la incidencia de enfermedad refractaria es variable, entre un 20 y un 60% Las formas extensas son más resistentes

Si en 2 semanas no mejora o incluso empeora, se debe indicar tratamiento de brote grave

Tratamiento del brote GRAVE Tratamiento del brote grave de CU. Pronóstico 

Es importante conocer datos de mal pronóstico:






Hipoalbuminemia e hipopotasemia al ingreso Más de 6 semanas de evolución del brote Criterios completos de Truelove y Witts Lesiones endoscópicas graves: úlceras extensas, denudación de la muscular Más de 8 deposiciones y proteína C reactiva > 45 mg/L al tercer día Carbonnel APT 00, Travis GUT 96 ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA DE SEVILLA

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No existen estudios de tratamiento con glucocorticoides frente a placebo en el brote grave de CU; a pesar de ello, son el fármaco de elección, por extrapolación de otros estudios se infiere una eficacia entre 60-80% No se recomienda el tratamiento con ACTH Da igual bolos o perfusión Las dosis deben ser: - de 1 mg/Kg/día de prednisona - o de 0.8 mg/kg/d de 6-metil-prednisolona - o de 300 mg/día de hidrocortisona



Dosis inferiores son ineficaces y perjudiciales

Si aparece respuesta a esteroides… 

Monitorización:     



Hemograma Bioquímica Marcadores de inflamación: proteína C reactiva Radiografía de abdomen VER AL PACIENTE al menos una o dos veces diarias

Iniciar pauta descendente al constatar respuesta clínica y analítica: disminuir 10 mg/semana hasta llegar a 20-30 mg/día y proseguir 5 mg/semana hasta retirada total; Iniciar tratamiento de mantenimiento (salicilatos) desde los 10 mg/d de prednisona o equivalente

Si no aparece respuesta a esteroides… 

Considerar las alternativas:   

 

CICLOSPORINA IV ANTI-TNF CIRUGÍA

Valorar antes de los 3 a 5 días Más de 8 deposiciones y proteína C reactiva > 45 mg/L al tercer día  no está respondiendo Lichtenstein Gastroenterology 2006; Rutgeerts NEJM 2005

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TRATAMIENTO BROTE ACTIVO CU Brote actividad CU Brote leve-moderado CU distal

CU extensa

5-ASA tópico o combinado oral

5-ASA oral ≥ 3 g/d

5-ASA oral Esteroides tópicos (convencionales vs budesonida)

Sulfasalazina

Soporte nutricional Antibioterapia Anticoagulación Electrolitos

Brote grave CU de cualquier extensión

Esteroides 1 mg/Kg/d (valorar vía oral o ev)

Dependencia esteroides

No respuesta

AZA 2-2,5 mg/Kg mínimo 6 meses

Resistencia esteroides CyA ev 4 mg/Kg mínimo 7 días Infliximab 5 mg/Kg/dia

ESTRATEGIA GENERAL DE TRATAMIENTO EN CROHN LUMINAL ACTIVO EC luminal activa (CDAI >150)

Brote leve

Brote moderado

Brote grave

NO tratamiento (opcional) ilea l BUDESONIDA 9mg/d NUTRICIÓN ENTERAL (pediatria o EC “extensa” ->100cm-) MESALAZINA

cólic o MESALAZINA o SALAZOPIRINA 4g/d

PREDNISOLONA ev 1mg/Kg/d PREDNISONA 1mg/Kg/d O BUDESONIDA 9mg/d (SOLO ileal)

Si no respuesta* en 4 semanas *CORTICORREFRACTARIEDAD= enfermedad activa después de 4 semanas ≥0.75mg/Kg/dia PDNL

Si no respuesta

INFLIXIMAB (e iniciar IMM)

CIRUGIA (especialmente en ileocecal)

NUTRICION ENTERAL (adyuvante)

Consenso ECCO. Gut 2006 ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA DE SEVILLA Residencial Conde de Bustillo,11 Local – 9 – 41005 – Sevilla Telf.: 954 639 407 CIF 41914599 - Nº REGISTRO PROVINCIAL DE ASOCIACIONES 6.713- MIEMBRO DE A.C.C.U. ESPAÑA --MIEMBRO DE LA F.A.M.S.- REGISTRO MUNICIPAL DE ENTIDADES Nº 1.204 SUR - REGISTRO EN LA CONSEJERIA DE SALUD 608/01- MIEMBRO DE LA E.F.C.C.A. (FEDERACIÓN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE ENF. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA)