XX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA-CHU GRANADA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA César Díaz García, Jessica Subirá Nadal, Loida Pamplona Bueno Unidad de Preservación de la Fertilidad. HUP La Fe. Valencia

Índice del capítulo: Justificación de las técnicas de preservación de la fertilidad........................................................ 2 Indicación de las técnicas de preservación de la fertilidad ........................................................... 2 Técnicas de preservación de la fertilidad ...................................................................................... 3 Estimulación ovárica controlada para vitrificación de ovocitos o embriones ........................... 3 Criopreservación de corteza ovárica ......................................................................................... 4 Agonistas de la GnRH ................................................................................................................ 5 Maduración in vitro de ovocitos ................................................................................................ 5

Justificación de las técnicas de preservación de la fertilidad En los últimos 20 años se ha experimentado un notable incremento en la tasa de supervivencia de prácticamente todos los cánceres, especialmente en aquellos diagnosticados en la edad fértil y pre-púber. Dicho incremento en supervivencia se debe al desarrollo de tratamientos más eficaces, pero no exentos de efectos secundarios, lo que hace que cada vez más, los expertos en oncología focalicen sus esfuerzos no sólo en tratar la neoplasia sino en minimizar o mitigar los efectos secundarios de los tratamientos empleados para curarla. Uno de los aparatos y sistemas más sensibles a dichos efectos colaterales es el aparato reproductor. El principal cáncer diagnosticado en mujeres en edad fértil es el cáncer de mama con una incidencia de 1:200 por debajo de los 40 años 1, representando un 2% entre los 20-34 años y 11% entre los 34 y 39 años, por ello, el cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres en edad fértil. Las neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas) suponen la segunda neoplasia en frecuencia durante la edad reproductiva, seguidas a mayor distancia por otras neoplasias sólidas y enfermedades reumatológicas severas que requieren terapia citotóxica. El uso de tratamientos gonadotóxicos fundamentalmente representados por la quimioterapia implica un riesgo real de fallo ovárico precoz que está directamente relacionado con la reserva ovárica inicial de la paciente y el tipo de fármaco usado. Entre los fármacos con mayor riesgo gonadotóxico se encuentran los alquilantes como la ciclofosfamida, ampliamente usada en los esquemas adyuvantes del cáncer de mama o en los esquemas utilizados en el tratamiento de un alto número de linfomas y leucemias 2. El propio retraso iatrogénico de la maternidad motivado por el empleo de tratamientos incompatibles con la gestación como la terapia hormonal del cáncer de mama hormonodependiente (tamoxifeno) pueden ser indicación también de preservar la fertilidad.

Indicación de las técnicas de preservación de la fertilidad El diagnóstico de cáncer en mujeres en edad fértil tiene consecuencias en la función reproductiva que deben ser consideradas en el diagnóstico inicial y en el diseño del plan de tratamiento. Por tanto, la derivación temprana de estas pacientes a unidades de referencia en preservación de la fertilidad resulta crucial para optimizar el tiempo y recursos de los que se dispone y conseguir ofrecer una garantía real de maternidad en un futuro, una vez libres de enfermedad y finalizado el tratamiento oncológico 3. En nuestro programa de preservación de la fertilidad basamos la indicación de la técnica/las técnicas en base a cinco variables que deben de ser valoradas de forma coordinada por el especialista de reproducción y por el médico referente y comentadas posteriormente con la propia paciente: -Las probabilidades de supervivencia tras el tratamiento gonadotóxico -La gonadotoxicidad ligada a los agentes quimioterápicos/protocolos de radioterapia/tiempo en el que la gestación estará contraindicada -La reserva ovárica efectiva medida con dos marcadores indirectos: la AMH y el recuento de folículos antrales

-La edad de la paciente, que condicionará la calidad genética de los gametos en caso de pacientes añosas o la no posibilidad de realizar estimulaciones ováricas en pacientes prepúberes -El tiempo disponible para realizar la técnica, generalmente marcado por la factibilidad de la demora del tratamiento gonadotóxico o por aspectos logísticos

Técnicas de preservación de la fertilidad Estimulación ovárica controlada para vitrificación de ovocitos o embriones La estimulación ovárica es la técnica de elección siempre que se disponga de tiempo ya que es la técnica con la cual se tiene mayor experiencia clínica. En general, nosotros preconizamos la vitrificación de ovocitos respecto a la de embriones, para desligar la fertilidad futura a la existencia de la misma pareja, aspecto muy importante si tenemos en cuenta que el diagnóstico de un cáncer es un factor de riesgo de ruptura con la pareja para determinados tipos de cáncer 4 . Las principales sociedades científicas reconocen ya la vitrificación de ovocitos como una técnica usada en la práctica clínica habitual que debiera ser presentada a la paciente como primera elección para preservar su fertilidad siempre y cuando el tratamiento de la enfermedad de base lo permita5. Se estima que la tasa de gestación por ovocito desvitrificado rondaría el 7% en base a un meta-análisis reciente 6 y que se requerirían al menos 9 ovocitos maduros vitrificados para mejorar significativamente la tasa de recién nacido vivo (22,6% vs 46,4%) 7. En reciente estudio publicado en un contexto español, con pacientes sanas (no infértiles, no patología sistémica), se estimó que en menores de 35 años, usar 8 ovocitos vitrificados corresponde a una tasa de recién nacido vivo de en torno al 40%, si bien el intervalo de confianza del 95% varían ente un 13 y un 68%. En cambio, en pacientes de más de 35 años, esos mismos 8 ovocitos proporcionan tasas del 19% de recién nacido vivo, con un intervalo de confianza de entre el 8.7% y el 31.1% 8. No obstante hay que tener en cuenta que estos datos puede que no sean extrapolables a pacientes oncológicas o que tengan otras patologías que condicionen un peor estado de salud basal o condiciones de estimulación diferentes. Desgraciadamente a día de hoy los datos disponibles sobre la desvitrificación de ovocitos de pacientes con patología oncológica son limitados y la efectividad de la técnica podría ser ligeramente peor que las poblaciones antes mencionadas (datos propios). Particularidades de la estimulación ovárica en la paciente con cáncer >El tiempo: Los protocolos de estimulación ovárica convencional pueden ser aplicados a la paciente oncológica con ciertas particularidades. Por un lado el inicio clásico en fase folicular temprana no siempre es posible debido a las restricciones temporales. Estudios recientes ha demostrado que el inicio aleatorio en cualquier momento del ciclo menstrual (‘random start’) acompañado de ciertas modificaciones en el protocolo no disminuye el número de ovocitos recuperados y acorta sustancialmente el número de días necesarios para completar la estimulación y obtener dichos ovocitos 9. El inicio en fase lútea suele implicar luteolisis previa con antagonista de la GnRH antes de introducir las gonadotrofinas. En caso de pacientes en fase folicular tardía con dominancia folicular establecida, generalmente realizamos inducción de la ovulación seguida de luteolisis como en el caso anterior.

>Los niveles de estrógeno durante la estimulación: teniendo en cuenta que el cáncer de mama es la neoplasia que más frecuentemente motiva la preservación de la fertilidad (aunque hay otros tumores hormonodependientes, como los desmoides o situaciones en las que un aumento del estradiol podría ser perjudicial, como el lupus), el uso de inhibidores de la aromatasa como el letrozol durante la estimulación ovárica cobra importancia. El empleo de estos fármacos permite mantener niveles de estrógenos circulantes relativamente bajos a pesar del empleo de dosis altas de gonadotrofinas 10. Alternativamente se puede emplear el uso de bloqueadores del los receptores de estrógenos (tamoxifeno)11. >La inducción de la ovulación: se recomienda sistemáticamente el uso de agonistas de la GnRH en el contexto de ciclos sistemáticamente controlados con antagonista para minimizar la posibilidad de aparición del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO), condición que sería especialmente peligrosa en estas pacientes 12. Al mismo tiempo, su uso aporta una ventaja adicional posibilitando el inicio en fase lútea de un segundo ciclo de estimulación para acumular más ovocitos si se dispusiese de tiempo suficiente. >Las dosis: La elección de la dosis de inicio de gonadotrofinas se basa en los parámetros clásicos que determinan la reserva ovárica: edad, recuento de folículos antrales y hormona antimulleriana. Se ha de tener en cuenta que algunos estudios previos han publicado una menor respuesta de las pacientes oncológicas a la estimulación ovárica probablemente debido a cierto efecto no completamente conocido originado por la enfermedad sistémica de base 13,14 . En nuestro programa la dosis de inicio siempre es revisada ligeramente al alza (50-75 UI) respecto a la dosis de referencia por nomograma en pacientes infértiles. Criopreservación de corteza ovárica El objetivo de esta técnica es disponer de tejido ovárico sano extraído antes de la administración del tratamiento gonadotóxico para poder utilizarlo en caso de que dicho tratamiento genere una pérdida de función endocrina o reproductiva. La principal ventaja de la criopreservación de corteza ovárica es que se puede realizar sin demora tras el diagnóstico de la enfermedad de base, sin retrasar en absoluto el inicio del tratamiento gonadotóxico. Igualmente es la única opción disponible a día de hoy en pacientes prepúberes. Por el contrario es un tratamiento más invasivo que la estimulación ovárica, requiriendo una intervención quirúrgica y estando limitado a enfermedades en las que la posibilidad de que el ovario contenga células malignas sea prácticamente inexistente (por ejemplo cáncer de ovario, leucemia o algunos linfomas…) El tejido se extrae quirúrgicamente mediante decorticación de uno de los ovarios, generalmente mediante abordaje laparoscópico. Posteriormente se separa la corteza de la médula restante y se criopreserva mediante congelación lenta o vitrificación. Una vez que la paciente supera la enfermedad y obtiene el visto bueno del oncólogo para buscar embarazo, en caso de que sea necesario, el tejido se reimplanta en situación ortotópica (sobre remanente ovárico o el peritoneo pélvico). A día de hoy no se han descrito gestaciones tras reimplante heterotópico. El éxito funcional del reimplante está condicionado por la edad y la reserva ovárica de la paciente en el momento de extracción de la corteza ovárica. Al ser un reimplante avascular, el daño isquémico producido mientras se genera la neovascularización del tejido condiciona pérdidas de

hasta el 60-80% de la reserva ovárica. Se han investigado posibles estrategias para minimizar dicho daño, como el tratamiento con antioxidantes, factores de crecimiento, gonadotropinas o estímulos mecánicos, sin haberse observado beneficios claros en el plano clínico1. La función ovárica se suele reanudar a los 3-4 meses tras el reimplante y dura desde unos pocos meses hasta más de 5 años2. Aunque se reanuden los ciclos menstruales los niveles basales de FSH suelen permanecer elevados y la AMH baja, reflejando la baja reserva ovárica. En 2004 se publicó el primer embarazo tras reimplante de corteza ovárica criopreservada3. Desde entonces se han reportado más de 60 recién nacidos gracias a esta técnica15. Agonistas de la GnRH Se sabe que la muchos de los agentes quimioterápicos son más tóxicos sobre tejidos con un alto grado de recambio celular, por lo que dejar al ovario en reposo teóricamente lo protegería. Los agonistas de la GnRH se administran antes y durante el tratamiento quimioterápico con el objetivo de frenar el desarrollo folicular mediante la inhibición del eje hipotálamo-hipofisoovárico, y así, teóricamente, proteger la función ovárica, y de hecho, los primeros estadios del desarrollo folicular son independientes de gonadotropinas. Por lo tanto, hasta la fecha, no se ha descrito ningún mecanismo biológico que apoye la teoría de que los análogos son útiles para proteger la reserva ovárica en humanos16. En lo que se refiere a resultados clínicos, hay discordancia en los resultados de los distintos estudios que evalúan la efectividad de los agonistas de la GnRH como tratamiento para preservar la función ovárica durante la quimioterapia, existiendo numerosos sesgos en la mayoría de ellos, por lo que a día de hoy, no parece razonable recomendarlos como técnica de preservación de la fertilidad17. Los estudios que reportan tasa de recién nacido vivo son escasos y con un tamaño muestral insuficiente estadísticamente. Otros estudios reportan marcadores de función ovárica indirectos, imprecisos y poco significativos como la reanudación de la menstruación. La mayoría de estudios que reportan resultados sobre marcadores de reserva ovárica como el recuento de folículos antrales o la AMH no han encontrado beneficios en el uso de agonistas de la GnRH. Además existen dudas en cuanto a su seguridad oncológica. Los receptores de la GnRH se expresan en varios tipos de cánceres y median diferentes efectos (inhibición de la proliferación, inducción de la detención del ciclo celular, inhibición de la apoptosis…) por lo que podrían reducir la eficacia de la quimioterapia18. Por tanto, en términos de efectividad, a día de hoy no debería ofrecerse el tratamiento con agonistas de la GnRH como intervención única para preservar la fertilidad, o bien sólo en pacientes en las que no sea posible llevar a cabo ningún otro procedimiento eficaz de preservación de la fertilidad. Desde el punto de vista de los riesgos, el facultativo ha de valorar cuidadosamente cada escenario particular y hacer una correcta evaluación de los potenciales efectos sobre la enfermedad de base. Maduración in vitro de ovocitos Aunque la criopreservación de ovocitos madurados in vitro se encuentra todavía en fase experimental, esta técnica emergente puede ser considerada en niñas prepúber que no pueden someterse a una estimulación ovárica o en pacientes que requieran iniciar de manera urgente

la quimioterapia, generalmente de manera complementaria a la criopreservación de corteza ovárica. Los resultados clínicos en pacientes oncológicas son muy limitados, existiendo muy pocos casos de gestaciones tras este tipo de procedimientos19 20 y siendo la probabilidad de gestación por ovocito de a penas el 1% 21.

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2007. CA: a cancer journal for clinicians 2007;57:43-66. 2. Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservation in female patients. Human reproduction update 2004;10:251-66. 3. Forman EJ, Anders CK, Behera MA. A nationwide survey of oncologists regarding treatment-related infertility and fertility preservation in female cancer patients. Fertility and sterility 2010;94:1652-6. 4. Twombly R. Female cancer patients at higher risk of marital problems. Journal of the National Cancer Institute 2001;93:1127-9. 5. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2013;31:2500-10. 6. Potdar N, Gelbaya TA, Nardo LG. Oocyte vitrification in the 21st century and postwarming fertility outcomes: a systematic review and meta-analysis. Reproductive biomedicine online 2014;29:159-76. 7. Rienzi L, Cobo A, Paffoni A, et al. Consistent and predictable delivery rates after oocyte vitrification: an observational longitudinal cohort multicentric study. Human reproduction (Oxford, England) 2012;27:1606-12. 8. Cobo A, Garcia-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohi J. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation. Fertility and sterility 2016;105:755-64 e8. 9. Cakmak H, Katz A, Cedars MI, Rosen MP. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation. Fertility and sterility 2013;100:1673-80. 10. Azim AA, Costantini-Ferrando M, Oktay K. Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2008;26:2630-5. 11. Meirow D, Raanani H, Maman E, et al. Tamoxifen co-administration during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization in breast cancer patients increases the safety of fertility-preservation treatment strategies. Fertility and sterility 2014;102:488-95 e3. 12. Oktay K, Turkcuoglu I, Rodriguez-Wallberg KA. GnRH agonist trigger for women with breast cancer undergoing fertility preservation by aromatase inhibitor/FSH stimulation. Reproductive biomedicine online 2010;20:783-8. 13. Friedler S, Koc O, Gidoni Y, Raziel A, Ron-El R. Ovarian response to stimulation for fertility preservation in women with malignant disease: a systematic review and meta-analysis. Fertility and sterility 2012;97:125-33. 14. Domingo J, Guillen V, Ayllon Y, et al. Ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation in cancer patients is diminished even before oncological treatment. Fertility and sterility 2012;97:930-4. 15. Donnez J, Dolmans MM. Ovarian cortex transplantation: 60 reported live births brings the success and worldwide expansion of the technique towards routine clinical practice. Journal of assisted reproduction and genetics 2015;32:1167-70.

16. Gerber B, von Minckwitz G, Stehle H, et al. Effect of luteinizing hormone-releasing hormone agonist on ovarian function after modern adjuvant breast cancer chemotherapy: the GBG 37 ZORO study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2011;29:2334-41. 17. Elgindy E, Sibai H, Abdelghani A, Mostafa M. Protecting Ovaries During Chemotherapy Through Gonad Suppression: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics and gynecology 2015;126:187-95. 18. Emons G, Grundker C, Gunthert AR, Westphalen S, Kavanagh J, Verschraegen C. GnRH antagonists in the treatment of gynecological and breast cancers. Endocrine-related cancer 2003;10:291-9. 19. Prasath EB, Chan ML, Wong WH, et al. First pregnancy and live birth resulting from cryopreserved embryos obtained from in vitro matured oocytes after oophorectomy in an ovarian cancer patient. Human reproduction (Oxford, England) 2014;29:276-8. 20. Uzelac PS, Delaney AA, Christensen GL, Bohler HC, Nakajima ST. Live birth following in vitro maturation of oocytes retrieved from extracorporeal ovarian tissue aspiration and embryo cryopreservation for 5 years. Fertility and sterility 2015;104:1258-60. 21. Ortega-Hrepich C, Stoop D, Guzman L, et al. A "freeze-all" embryo strategy after in vitro maturation: a novel approach in women with polycystic ovary syndrome? Fertility and sterility 2013;100:1002-7.