Dr. Juan M. Mosquera Reboredo Servicio de Anatomía Patológica Complexo Hospitalario Juan Canalejo (A Coruña)/Fundación Hospital Virxen da Xunqueira (Cee)

XXII Congreso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica CURSO CORTO "Patología de trasplante de órganos sólidos"

RECHAZO HUMORAL RENAL. CONTROVERSIAS EN SU DIAGNOSTICO

El Rechazo Humoral (R.H.) es una forma de rechazo del injerto mediada por la formación de anticuerpos citotóxicos anti-donante contra antígenos HLA clase I y en menor medida clase II, y que conlleva generalmente un peor pronóstico. Se describen clásicamente tres formas de presentación de R.H (1): - Rechazo humoral hiperagudo, que aparece inmediatamente tras el trasplante, y se debe a niveles muy elevados de anticuerpos antidonante preformados y que actúan sobre el endotelio provocando destrucción vascular y necrosis del injerto. Hoy en día muy infrecuente. - Rechazo Humoral Agudo( temprano o acelerado): que aparece en los primeros días o semanas y que se presenta como una disfunción del injerto. - Rechazo Tardío Mediado por Anticuerpos. Durante mucho tiempo solamente se prestó atención a los mecanismos celulares en el rechazo agudo y crónico del injerto, pero sin embargo hoy en día hay cada vez más evidencias del papel fundamental que juega la respuesta humoral en el rechazo del órgano trasplantado. En los últimos años ha aumentado incidencia de Rechazo Humoral probablemente por varias razones (2): -

Mejor reconocimiento de la entidad. Mejores técnicas de detección de Anticuerpos Antidonante. Aumento del número de retrasplantes. Aumento de trasplantes con incompatibilidad ABO.

El Rechazo Humoral Agudo (RAH) conlleva, en general, un peor pronóstico que el Rechazo Agudo Celular (RAC). Sin embargo algunos autores han demostrado que si se instaura un tratamiento adecuado y se recupera del episodio agudo de R.H. el pronóstico es similar (3,4). Por ello es fundamental establecer criterios estandarizados para el diagnóstico del RAH. para poder reconocer adecuadamente esta entidad, debido a que requiere un tratamiento intenso y específico y este debe de instaurarse lo antes posible. La identificación de marcadores patológicos específicos de rechazo mediado por anticuerpos ha sido uno de los objetivos en la última década en la patología del trasplante. Halloran et al. a principios de 1990 describieron la triada: disfunción del injerto, neutrófilos en capilares peritubulares y presencia de anticuerpos antidonante de tipo HLA tipo I y que definía una entidad nueva distinta a el rechazo agudo clásico y al rechazo hiperagudo ( 5,6 ). Posteriormente Trpkov et al. describen una serie de marcadores histológicos que incluyen vasculitis severa, glomerulitis, trombos, necrosis

fibrinoide, infartos y presencia de polimorfonucleares neutrófilos (PMN) en capilares peritubulares, y que él define como específicos de rechazos asociados a presencia de antiuerpos anti-HLA clase I.(4). En otras series publicadas recientemente (3,7) se definen las características histológicas de RAH que concuerdan en su mayor parte con las antes descritas ( PMN en capilares peritubulares, glomerulitis, trombos , necrosis fibrinoide en arterias o glomerulos e incluso tubulitis con neutrófilos) . Magil y Tinckam en una revisión de 23 biopsias con RAH (8), y posteriormente Colvin (9), sugieren que debe de incluirse también como criterio diagnostico la presencia de monocitos/macrófagos en glomérulos y en el componente intersticial. A pesar de que estos hallazgos morfológicos pueden ayudarnos, la identificación del RAH en la biopsia renal sigue siendo problemática. En contra de lo que cabría esperar la inmunofluorescencia para IgG, IgM, C3, y fibrina no ayudan a diferenciar RAH y RAC. Feucht et. al. (10) fueron los primeros en introducir el C4d en el diagnóstico del Rechazo Agudo y comprobaron que la supervivencia del injerto a un año era notablemente inferior en los casos que expresan C4d ( 57% frente a 90%). El C4d es un producto de degradación del factor del complemento C4, que se activa normalmente en la vía clásica del complemento, y forma una unión covalente y duradera con los elementos titulares en el lugar de activación. Collins et al.(3) posteriormente demostraron claramente correlación entre depósitos de C4d en capilares peritubulares , anticuerpos antidonante circulantes y ciertos hallazgos histológicos sugestivos de RAH (neutrófilos en capilares peritubulares el más útil). Posteriormente el mismo grupo, en una serie más larga de 67 casos que desarrollan rechazo agudo en los primeros tres meses, muestran una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% para el C4d, si se usa como criterio diagnóstico de R.H. la presencia de anticuerpos antidonante (7) Sin embargo existen otros autores ( Böhmig et al.) que encuentran una sensibilidad mucho más baja( 31%), y mantienen una especificidad muy alta(93%) en un amplio estudio de 101 casos, en relación a la presencia de anticuerpos antidonante anti-HLA (11). Estas discrepancias pueden justificarse, al menos en parte, ya que este estudio utiliza métodos mucho más sensibles para detección de anticuerpos antidonante, y usa para la expresión de C4d un anticuerpo policlonal en inmunohistoquímica y los resultados pueden reflejar diferencias con la inmunofluorescencia. Por otro lado varios autores han demostrado que el depósito de C4d en el endotelio de capilares peritubulares es un marcador independiente de mal pronóstico (12) El depósito de C4d para ser considerado positivo debe de ser intenso y difuso (>50%) en capilares peritubulares. Los depósitos en mesangio o membrana basal glomerular, arteriolas, íntima arterial y membranas basales de túbulos se consideran inespecíficos Además hay que tener en cuenta que la positividad en capilares peritubulares es más intensa en la corteza que en la médula renal.

En la Séptima Conferencia de Banff celebrada en Junio de 2003 en Aberdeen se establecieron los criterios para el diagnóstico de Rechazo Agudo Humoral o Mediado por Anticuerpos, y que incluyen tres aspectos fundamentales (2): 1.- Evidencia morfológica de daño agudo tisular en el órgano trasplantado. a.- Daño tubular agudo. b.- Neutrófilos y/o células mononucleares en capilares peritubulares y/o glomerulos, y/o trombosis capilar. c.- Arteritis intimal/ necrosis fibrinoide/ inflamación intramural o transmural en arterias. 2.- Evidencia inmunopatológica de actividad de anticuerpos: C4d y/o (raramente) inmunoglobulinas en capilares peritubulares. El depósito de C4d debe de ser intenso y difuso(>50%) 3.-Evidencia serológica de anticuerpos circulantes contra antígenos HLA u otros antígenos endoteliales del donante. Son necesarios los tres criterios para hacer un diagnóstico definitivo de RAH. Si existen criterios morfológicos sugestivos y C4d+, pero falta la demostración de anticuerpos antidonante, no se debe hacer un diagnóstico definitivo y debe de informarse como “sospechoso de RAH.”. Si hay signos histológicos sospechosos y evidencia de anticuerpos circulantes puede considerarse con “sospechoso” o “consistente” de RAH (2). El depósito focal de C4d no es suficiente pero nos obliga a realizar pruebas para detección de anticuerpos antidonante y a hacer un seguimiento estrecho y cuidadoso del paciente. Si se observan signos histológicos de Rechazo Celular y además depósitos de C4d y pruebas serológicas positivas, la biopsia debe ser informada como Rechazo Mixto Celular y Humoral y debe de recibir un tratamiento antirrechazo más agresivo(2). Banff incluye el R.H. Agudo dentro de la categoría 2 (Rechazo Mediado por Anticuerpos), pero considera que puede coincidir con otras tres categorías( Rechazo Bordeline, Rechazo Agudo Celular y Nefropatía Crónica del Injerto).

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la posible implicación de mecanismos humorales en la patología crónica del trasplante. El termino inespecífico de “Nefropatía Crónica del Trasplante” se usa para definir el resultado final de un daño crónico de causas inmunológicas o no inmunológicas. La patogenia del Rechazo Crónico(R.C.) no está clara todavía. Recientemente varios autores han encontrado relación entre depósitos de C4d en el endotelio de capilares peritubulares y R.C., definido éste por la presencia de glomerulopatía del trasplante y/o engrosamiento intimal arterial con células inflamatorias (13,14). Es importante distinguir los casos de R.C. con componente humoral, y diferenciarlos de otros casos con cambios crónicos inespecíficos de origen no inmunológico, ya que en los primeros es necesario un tratamiento más intenso que puede ser efectivo.

BIBLIOGRAFIA: 1.- The Clinical Importante of Alloantibody- Mediated Rejection. Philip F. .Halloran. Am. J. Transplant. 2003; 3:639-640. 2-. Antibody Mediated Rejection Criteria- an Addition to the Banff’97 Clasification of Renal Allograft Rejection. Racussen L.C., Colvin R.B., Solez K. et al. Am. J. Transplant. 2003; 3: 708. 3.- Complement Activation in Acute Humoral Renal Allograft Rejection. Diagnóstics Significance of C4d Deposits in Peritubular Capillaries. Collins A.B., Schneeberger E.E., Pascual M.A. et al. J. Am Soc. Nephrol. 1999; 10: 2208-2214. 4.- Pathologic Features of Acute Renal Allograft Rejection Associated with DonorSpecific Antibody. Trpkov K., Campbell P., Pardezca F., Cockfield S., Solez K., Halloran P.F. Transplantation 1996; 61: 1586-1592 5.- The Significance of Anti-Class I Antibody Response. I Clinical and Pathologic Features of Anti-Class I Mediated Rejeccion. Halloran P.F., Wadgymer A., Ritchie S., Falk J., Solez K., Srinivasa N.S. Transplantation 1990; 49:85-91. 6.- The Significance of Anti-Class I Response. II Clinical and Pathologic Features of Renal Transplant with Anti-Class I-like Antibody. Halloran P.F., Schlaut J., Solez K., Srinivasa N.S. Transplantation 1992; 53: 550-555.. 7.- Acute Humoral Rejection in Kidney Transplantation: II Morphology, Immunopathology and Pathology Clasification. Mauiyyedi S., Crespo M., Collins A.B. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13:779-787. 8.- Monocitos and Peritubular Capilary C4d Deposition in Acute Renal Allograft Rejection. Magil A.B., Tinckam K. Kidney International 2003;63: 1888-189.3 9.- Transplant Mac attack. Humor the macrophages. Colvin R. B. Kidney International 2003;63: 1953-1954. 10.- Capilary Deposition of C4d Complement Fragment and Early Graft Loss. Feucht H.E., Schneeberger H., Hillebrand G. et al. Kidney International 1993; 43: 1333-1338. 11.-Capillary C4d Deposition in Kidney Alograft: a Specific Marker of Alloantibody-Dependent Graft Injury . Böhmig G.A., Exner M., Habicht A. et al. J.Am. Soc. Nephrol 2002;13:1091-1099.

12.- C4d Deposition in Acute Rejection: An Independent Long-Term Pronostic Factor. Herzenberg A.M., Gill J.S., Djurdjev O. and Magil A.B. J.Am. Soc. Nephrol 2002; 13.234-241.

13.- Chronic Humoral Rejection: Identification of Antibody-Mediated Chronic Allograft Rejection by C4d Deposits in Peritubular Capillaries. Mauiyyedi S., Della Pelle P., Saidman S. et al. J.Am. Soc. Nephrol. 2001; 12:574-582. 14.- Capillary Deposition of Complement Split Product C4d in Renal Allograft is Associated with Basement Membrane Injury in Peritubular and Glomerular Capillaries: A Contribution of Humoral Immunity to Chronic Allograft Rejection. Regele H., Böhmig G. A., Habicht A. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 2002;13:2371-2380