DICTAMEN

86 / 2005

Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria dispensada en el Centro de Especialidades "Ramón y Cajal" de Zaragoza.

ANTECEDENTES

Primero.- Con fecha 16 de julio de 2003 G.M. presentó en el Registro General del Gobierno de Aragón escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, como consecuencia del funcionamiento del Servicio Aragonés de Salud, por considerar concurrente un error de diagnóstico con ocasión de la asistencia médica recibida. En su relato de los hechos, la reclamante se remonta a las primeras visitas médicas que se practicaron desde finales del año 1998 en el Servicio de Urología del Centro de Especialidades “Ramón y Cajal” de Zaragoza, como consecuencia de los dolores renales que padecía, hasta septiembre de 1999, siempre con el diagnóstico, tras las pruebas y analíticas realizadas, incluido un contraste, de cólico renal; tras cambiar de médico en dicha época, se le repitieron las pruebas, incluida una urometría y contraste, con receta de antibióticos y práctica de una electrocoagulación del trígono, manteniéndose por diversos médicos de la consulta y de urgencias el diagnóstico de cólico nefrítico, continuando la misma situación durante los años 2000 y 2001; en el mes de abril de 2002 se le prescribió una ecografía y un contraste, indicándosele tras dichas pruebas que podía tener un tumor o tuberculosis, por lo que, ingresada de urgencias, se le realizó una biopsia en quirófano y la prueba de la tuberculina, que permitió diagnosticar tuberculosis renal, que según los médicos se curaría con un fuerte tratamiento; en revisión efectuada el 9 de julio de 2002 se observa que el uréter izquierdo no funciona, por lo que se le realiza un cateterismo y, no siendo ya posible recuperar el riñón, se procede a una neofroureterectomía el día 15 de julio de 2002, siendo dada de alta de la intervención el siguiente día 22, siendo controlada desde aquella fecha sin incidencia posterior. La reclamante expresa que, con independencia de la pérdida del uréter y riñón izquierdos, no ha logrado superar las secuelas psicológicas derivadas del padecimiento sufrido durante todos estos años en que se le ha tratado como una persona que exageraba 1

los síntomas o afirmaba tener enfermedades que realmente no padecía, hasta que se realizó un diagnóstico correcto en el año 2002, aunque ya no fue posible salvar el riñón izquierdo. Indica asimismo en su reclamación que no puede cuantificar en el momento de presentar su reclamación la indemnización que procede, aunque señala como bases la integridad del período de tratamiento desde la primera asistencia hasta el 22 de julio de 2002 en que fue dada de alta de la nefroureterectomía y la que pueda adicionarse por el tratamiento psicológico, las secuelas de pérdida de riñón y uréter izquierdos, las secuelas psicológicas y otras que se determinen en el curso del expediente y los demás daños y perjuicios que igualmente se acrediten durante el mismo.

Segundo.- Con fecha 28 de julio de 2003 se notifica a las reclamantes el inicio de la tramitación del correspondiente procedimiento, mediante resolución del Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo. Asimismo se comunica la reclamación a la compañía con la que el Insalud tenía contratada una póliza de seguro de responsabilidad civil. Por otra parte, se solicita la historia clínica completa de la paciente, que es incorporada al expediente, así como los correspondientes informes médicos de los facultativos que han intervenido en el proceso asistencial y en las distintas Unidades de Urgencias. Procede destacar que en el informe médico urológico emitido por el Jefe de la Sección de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet, de Zaragoza, se describen los siguientes aspectos: 1º) la paciente fue revisada por primera vez el 17 de abril de 1998 en el Centro de Especialidades Ramón y Cajal, aquejando molestias renales izquierdas y hematuria, realizándose ecografía renal y analítica completa sin hallazgos patológicos salvo la presencia de 200 hematíes/campo; 2º) la paciente no volvió a ser controlada hasta marzo de 1999, por la persistencia de molestias renales izquierdas, realizándose una urografía de observación, observándose riñones, uréteres y vejiga de características normales, siendo la función correcta; 3º) en citoscopia realizada en octubre de 1999 se descarta la existencia de neoformaciones vesicales, observando eyaculación de ambos uréteres con orina limpia, si bien ante una imagen de aspecto inflamatorio en trígono es remitida al Servicio Jerarquizado de Urología; 4º) en octubre de 1999 se le realiza nueva endoscopia y biopsia de la zona inflamatoria, con fragmento de pared vesical con inflamación inespecífica, no observándose signos neoplásicos; 5º) en mayo de 2000 se le revalúa, estando la paciente asintomática y sin hematurias, demostrando la ecografía y la urografía de eliminación la existencia de unos riñones y vejiga de características normales, sin encontrar datos clínicos objetivos que hicieran sospechar ninguna enfermedad neoplásica, inflamatoria o infecciosa; 6º) la paciente es revisada de nuevo en noviembre de 2000, encontrándose asintomática y con buen estado general; 7º) vuele a consultar en febrero de 2002, por molestias miccionales y polaquiuria, y, siendo normales los estudios analíticos, es tratada con antibioterapia por vía oral; 8º) en marzo 2002 presenta un nuevo episodio de hematuria, realizándose una urografía intravenosa que permite apreciar un deterioro de la morfología renal izquierda con ureterohidronefrosis secundaria a estenosis de uréter, por lo que se le ingresa urgentemente en el Hospital Miguel Servet, ante la sospecha de tuberculosis renal, que es confirmada bacteriológicamente, iniciando en abril tratamiento tuberculostático y corticoides, y tras mejorar clínicamente es controlada en consultas externas del Servicio de Urología, repitiendo estudio radiológico a los tres meses que permite observar pérdida de función del riñón izquierdo con carácter irreversible, por lo que el 15 de julio de 2002 se le practica nefroureterectomía izquierda, confirmando la anatomía patológica el diagnóstico de tuberculosis renal; 9º) durante el año transcurrido desde la intervención la paciente ha sido controlada en consultas externas, encontrándose con buen estado general y función renal 2

normal. El informe, emitido el 13 de agosto de 2003, concluye que la paciente ha recibido una atención adecuada, con más de veinte visitas ambulatorias previas al diagnóstico, y la realización de 3 estudios ecográficos y 4 urográficos, que no hicieron sospechar el diagnóstico hasta que aparecieron lesiones evidentes de TBC, por lo que no cabe atribuir negligencia médica en la orientación y actuación del proceso, que una vez diagnosticado fue correctamente tratado, sin lograr la recuperación funcional renal, por lo que se le realizó una cirugía exerética con buenos resultados en la actualidad. Obran en el expediente igualmente en el expediente los informes emitidos por los dos facultativos que principalmente la atendieron en el Centro Ramón y Cajal. En el informe del especialista de cupo que la atendió durante los años 1998 y 1999 se deja constancia de que la paciente, en el año 1998, desechó un protocolo de pruebas consistente en uretrocistoscopia y citología urinaria, cuya práctica admitió que le fuera practicada el 6 de octubre de 1999, con diagnóstico de cistitis que interesaba trígono, retrocuello vesical y caras laterales de vejiga con signos de mucosa muy inquieta inflamatoria pendiente de ser filiada, si bien se informó ampliamente a la paciente y su familia de la necesidad de proceder a R.T.U.+biopsias vesicales múltiples y de que acudiera a consulta para programar el inicio de protocolo de intervención y seguimiento según estudios anatomopatológicos, sin que la paciente se presentara en consulta, ni haber vuelto el facultativo de que se trata a tener noticias de la paciente hasta que se le ha solicitado el informe médico. Requerido informe de la inspección médica, fue evacuado con fecha 27 de noviembre de 2003. En dicho informe, después de describir los hechos y toda la información practicada, se efectúa una completísima exposición sobre las infecciones del tracto urinario, y en concreto sobre las de origen tuberculoso, distinguiendo la tuberculosis miliar y la renal o tuberculosis aislada del riñón, destacando, en cuanto a esta última, que carece de un cuadro clínico clásico, concurriendo algunas molestias no específicas y caracterizándose por el lento progreso de la enfermedad, que la hace completamente asintomática. En el caso objeto de informe, dada la presencia en las pruebas de imagen y datos de laboratorio de signos compatibles con proceso inflamatorio vesical persistente se consideró aconsejable un diagnóstico diferencial excluyendo en primer lugar el origen infeccioso o neoplásico del proceso inflamatorio detectado, efectuándose un urocultivo el 23 de junio de 1999 que confirmó infección urinaria por estreptococo, recomendándose por el urólogo en dos ocasiones, para despistar el origen tumoral, la realización de uretrocistoscopia, que no fue aceptada por la paciente en la primera ocasión y se realizó el 6 de octubre de 1999, confirmando severa inflamación en trígono y caras laterales vesicales, lo que concordaba con la infección vesical presente como causa explicativa de la inflamación y el cuadro clínico observados. Los resultados de las pruebas practicadas antes del alta el 10 de noviembre de 2000 no permitían atribuir la clínica y los hallazgos exploratorios a otro proceso distinto del inflamatorio vesical de origen infeccioso padecido; la inflamación vesical era atribuible a la cistitis residual y los resultados de 3 de mayo de 2000 excluían la presencia de un proceso neoplásico, inflamatorio o infeccioso, al mostrar la urografía y ecografía practicadas una función renoureteral plenamente conservada y sin lesiones propias de enfermedad tuberculosa. Por todo ello, el alta del primer proceso dada el 10 de noviembre de 2000 fue correcta. Continúa señalando el informe de la inspección médica que cuando debutó la clínica miccional quince meses después (enero de 2002), la suma de resultados de las sucesivas pruebas practicadas permitió establecer criterios de sospecha de enfermedad tuberculosa renal (clínica de disuria-polaquiuria con franca hematuria y leucocituria sin bacteriuria, atrofia corticomedular renal grado I-II y sobre todo aparición de hidronefrosis con detritus en pelvis y cálices renales –en la ecografía de 12 abril 2002-, signo patonogmónico de la forma 3

más frecuente de la TBC renal), lo que justificaba la realización de TAC y cultivo específico de orina que confirmó el diagnóstico de sospecha. A los tres meses de iniciado el tratamiento se produjo abolición de la función renal de carácter irreversible, demostrando el examen anatomopatológico importante afectación granulomatosa con necrosis parenquimatosa renal que comprometía las posibilidades de recuperación. El informe concluye que no se ha evidenciado mala praxis en la asistencia sanitaria prestada a la reclamante, al haberse ajustado la toma de decisiones a la lex artis en función de las características clínicas, hallazgos y evolución de cada uno de los procesos urológicos por los que fue tratada: el que comenzó el 17 de abril de 1998 culminando con alta el 10 de noviembre de 2000, y el que debutó el 3 de enero de 2002, correspondiente a una infección renal izquierda avanzada por mycobacterium tuberculosis. Dados los hallazgos radiológicos y el resultado anatomopatológico de las piezas extirpadas en la nefrectomía practicada resulta científicamente probable que su inicio y desarrollo, como es típico de la TBC renal, cursó lenta y clínicamente silente durante un período en el que no hubo consultas al Servicio de Salud desde el punto de vista urológico. Y en el proceso asistencial previo y posterior al diagnóstico de dicha enfermedad tampoco se evidencian errores que se puedan relacionar causalmente con las secuelas alegadas. La TBC renal presentada se diagnosticó ante la aparición de criterios clínicos de sospecha y en su evolución se produjo pérdida irreversible de la función renal por granulomatosis necrotizante a pesar del correcto tratamiento, por lo que no se ha demostrado causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y las secuelas derivadas de la enfermedad padecida. Obra también en el expediente el dictamen médico emitido a instancia de la compañía aseguradora, en el que el facultativo firmante del mismo considera que a partir de 1998 la paciente presentó un episodio compatible con infección del tracto urinario con analítica y ecografía normal y tras un estudio más profundo en el año 1999 se apreció inflamación inespecífica de la vejiga sin signos de malignidad, siendo normales las revisiones efectuadas durante el año 2000, por lo que fue dada de alta; en enero de 2002 presentó nueva sintomatología y ante la sospecha de tuberculosis en los estudios realizados se efectuaron baciloscopias y BK en orina, que confirmaron la sospecha, iniciándose tratamiento con antibióticos específicos y corticoides de forma totalmente correcta y efectiva, negativizándose en junio las baciloscopias; en la urografía de control se observó anulación funcional del riñón izquierdo por estenosis ureteral irreversible, realizándose nefroureterectomía para la erradicación del foco infeccioso, de forma correcta. No existe relación entre el proceso patológico de 1999 y el ocurrido 25 meses más tarde, ya que en otro caso en la biopsia vesical se hubiera identificado un proceso granulomatoso, y sin embargo se identificó un proceso inflamatorio inespecífico compatible con infección por gérmenes habituales; la no relación entre ambos procesos se apoya también en la normalización de la urografía en el año 2000 y la ausencia de síntomas hasta enero de 2002. La curación espontánea o mediante tratamiento de la tuberculosis genitourinaria siempre cursa con cicatrización, fibrosis y retracción del tejido afectado; si la lesión se localiza en la vía urinaria excretora se producirá una estenosis que ocasionará una uropatía obstructiva de distinta gravedad que puede conducir a la anulación funcional de la unidad renal y a la pérdida del riñón. El informe concluye que la actuación de todos los profesionales implicados fue totalmente correcta, ajustándose al “estado del arte” de la medicina. De acuerdo con lo dispuesto por el art. 11 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (en adelante, el Reglamento), aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, se puso de manifiesto el expediente a las reclamantes, por un plazo de 10 días, para formulación de alegaciones y 4

presentación de los documentos y justificaciones que estimara procedentes, ofreciéndoles una relación de los documentos obrantes en el expediente. Notificada dicha comunicación, la reclamante presentó escrito de alegaciones, insistiendo en que es sintomatología típica de la tuberculosis renal la alternancia de períodos de crisis de dolor con otros de normalidad como le ocurrió ella, habiendo sido necesarios más de tres años para diagnosticar la enfermedad, por lo que si se hubiera tratado en su momento no hubiera padecido las secuelas físicas y psicológicas que invoca. Considerando que concurre negligencia profesional, cuantifica su reclamación en 30.000 €, por la pérdida de riñón y uréter izquierdos y los trastornos de ansiedad y depresión padecidos.

Tercero.- En fecha 8 de abril de 2005, la Consejera de Salud y Consumo ha formulado propuesta de Orden resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio, por haber conformado las actuaciones asistenciales llevadas a cabo una buena praxis médica, en la que se ha tenido en cuenta para su apreciación todas las circunstancias concurrentes en el proceso, valorando la excepcionalidad de la tuberculosis genitourinaria, que se produce por diseminación hematógena, generalmente desde un foco primario pulmonar, aunque también puede ser intestinal o cutánea, pudiendo manifestarse hasta 20 años después de una infección pulmonar que pasó desapercibida, siendo el riñón el foco primario a partir del cual se contamina el uréter y la vejiga. Aparte de ello, debe apreciarse la dificultad de su detección y las manifestaciones comunes con otras patologías, subrayándose en el caso que nos ocupa el control continuo que de la paciente se llevó a cabo por los especialistas médicos, practicándosele múltiples pruebas analíticas, ecográficas, urocultivos y radiográficas desde el año 1988 hasta el 2002.

Cuarto.- De acuerdo con lo establecido por el art. 12 del Reglamento antes citado, la Consejera de Salud y Consumo solicitó de la Comisión Jurídica Asesora dictamen, preceptivo, mediante escrito de fecha 12 de abril de 2005, registrado de entrada en la Comisión el siguiente día 15, adjuntando borrador de la Orden resolutoria y copia del expediente tramitado. CONSIDERACIONES JURIDICAS

I Procede, en primer término, declarar que el dictamen solicitado a la Comisión Jurídica Asesora se encuentra dentro del ámbito competencial objetivo que legalmente tiene atribuído. En efecto, el art. 56-1. c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón, aprobada por Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio dispone que en el ámbito de actuación de la Comunidad Autónoma y dentro de lo preceptuado en cada caso por el ordenamiento jurídico, la Comisión emitirá dictamen preceptivo sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios, precepto que ha de ponerse en conexión con el art. 12.1 del Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo, y con el art. 22.13 de la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado. En este caso, el carácter preceptivo del dictamen deriva del hecho de que la cantidad reclamada es superior a 1.000 euros, en atención a lo dispuesto para los procedimientos de responsabilidad 5

patrimonial por el art. 24 de la Ley 26/2001, de 28 de diciembre, de las Cortes de Aragón, de Medidas Tributarias y Administrativas. Y en particular, dado su objeto, compete emitir el presente dictamen a la Comisión Permanente de este Organo Consultivo (art. 64.1 del citado Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón).

II La Comisión Jurídica Asesora ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente del servicio público de asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12-2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). Además, de acuerdo con la constante jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el particular, en el caso de responsabilidad patrimonial por funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y de sus agentes debe recordarse que la prestación sanitaria es una prestación de medios y no de resultados, que el paciente tiene derecho a que se le dispense una atención adecuada según la “lex artis ad hoc” y no a obtener un determinado resultado curativo, toda vez que la medicina no es una ciencia exacta y que los servicios públicos de salud están obligados a poner al servicio de los usuarios los medios disponibles que hagan posible la protección de la salud, lo que no supone la existencia de un diagnóstico cierto y rápido, una curación sin secuelas o una atención sanitaria en un determinado tiempo y sin esperas. 6

-IIISentado lo anterior, y no habiendo nada que objetar acerca del cumplimiento de los requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente, por persona legitimada al efecto; con estricto respeto a los trámites del procedimiento establecido en la normativa aplicable, debe entrarse en el fondo del asunto, en el análisis de la concurrencia en el caso de que se trata de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, comenzando por la existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente, cuya existencia se identifica en este supuesto con el fatal resultado de pérdida del riñón y del uréter izquierdos. Ahora bien, para que se origine responsabilidad patrimonial administrativa es preciso que entre dicho daño y el funcionamiento normal o anormal de los servicios sanitarios a los que acudió el paciente para ser sometido a un determinado tratamiento sanitario, exista el oportuno nexo causal, cuya concurrencia ha de probar precisamente el reclamante, de acuerdo con lo dispuesto por el art. 6.1 del Reglamento. En el supuesto objeto de dictamen, a falta de la más mínima prueba aportada por la reclamante, todos los restantes elementos probatorios que constan en el expediente, consistentes en informes médicos de los especialistas que atendieron a la paciente, así como el del jefe de la Sección de Urología del Hospital Miguel Servet, el de la Inspección Médica y el dictamen de especialista emitido a instancia de la compañía aseguradora, son todos ellos suficientes e inequívocos para concluir que la asistencia médica prestada a lo largo de los sucesivas visitas e ingresos efectuados no fueron disconformes con la lex artis aplicable ni tampoco que la pérdida del riñón y del uréter izquierdos guarde relación directa de causalidad con dicha asistencia. Por el contrario, la documentación pericial obrante en el expediente permite sostener que, muy al contrario del error de diagnóstico que invoca la reclamante, lo que se aprecia es una disociación temporal entre dos procesos distintos de enfermedad, el primero desde 1998 a noviembre de 2000, en el que los resultados de las pruebas practicadas no permitían atribuir la clínica y los hallazgos exploratorios a otro proceso distinto del inflamatorio vesical de origen infeccioso padecido, tras el cual se abre un paréntesis hasta el comienzo del año 2002 sin que la paciente vuelva a consulta, y un segundo proceso patológico, independiente del anterior, con aparición de nueva sintomatología, debutando una clínica miccional, y que, tras las pruebas oportunas, permitió sospechar primero y después confirmar la existencia de enfermedad tuberculosa renal, por lo que se aplicó el oportuno tratamiento, que no pudo impedir la posterior abolición irreversible de la función renal, debiendo procederse a una neofroureterectomía, sin que se produjeran incidencias posteriores. En definitiva, se ha acreditado por la Administración la inexistencia de relación entre los dos procesos patológicos sufridos por la paciente, con la práctica de las pruebas y atenciones requeridas por un correcto tratamiento en ambos, lo que unido a la tipología característica de la tuberculosis aislada del riñón, enfermedad de lento progreso y completamente asintomática, permite concluir que ni se ha evidenciado mala praxis médica ni relación alguna de causalidad entre el funcionamiento de del servicio público sanitario y las secuelas derivadas de la enfermedad padecida, por lo que no cabe imputar responsabilidad a la Administración Pública actuante, y así, no reconocida la existencia de responsabilidad patrimonial, resulta innecesario entrar a valorar tanto el daño causado 7

cuanto la hipotética cuantía de la indemnización, que se pretendía mediante el abono de una cantidad a tanto alzado, sin justificación detallada.

En mérito a lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: Que, de conformidad con la propuesta de resolución, no concurre el supuesto de imputación administrativa exigida por la institución de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, por falta de nexo causal, debiendo, por tanto, ser desestimada la reclamación en atención a las razones contenidas en el proyecto de Orden resolutoria remitido con el expediente y en el cuerpo del presente dictamen. En Zaragoza, a siete de junio de dos mil cinco.

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