ARCH IV BAZZAN no. 118212

;ACION SOBRE

KEFORMAS DEL SECTOR SALUD EN

AMERKA LATINA

V EL CARIBE

............,......................... Reflexiones sobre sus Contribuciones al Desarrollo de Politicas

DIVISION DE DESARROLLO DE SISTEMAS

SERVICIOS DE

SA

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Of/c/na San/tar/a Panarner/cana, Of/c/na Regional cle Ia ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

en colaboración con el CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACION PARA EL DESAR

(CANADA)

IDRC. Lib.

I NVESTIGACION SOBRE REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN

AMERICA LATINA

Y EL CARIBE

CoordinaciOn Editorial: CELIA ALMEIDA ROBERTO BAZZANI PATRICIA PITTMAN

Abril 2001

DIVISION DE DESARROLLO DE SISTEMAS v SERvIclos DE SALUD ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regionalde Ia ORGANZACION MUNDAL DE LA SALUD

en colaboraciOn con el CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACION PARA EL DESARROLLO (CANADA)

c\

Biblioteca OPS - Catalogacion en La fuente OrganizaciOnPanarnericana de Ia Salud Investigacionsabre reformas del sector salud en America Latina y el Caribe: reflexionessobre sus contribuciones al desarrollo de politicas Washington, D.C.: OPS. © 2001. ISBN 92 75 32361 5

I. Titulo

II. Autor 1. REFORMA DEL SECTORSALUD 2. MONITOREOA LOS PROCESOS DE REFORMA 3. ECONOMA DE LA SALUD 4. FORMULACION DE POIJTICAS 5. INVESTIGACION SOBRE SERVICIOS DE SALUD 6. POLITICA DE SALUD NLM WA540.1.O681 2001 Tiraje de esta impresidn:1000 copias

ISBN 92 75 32361 5

© Organizacion Panamericana de la Salud, 2001 La OIganizaciOnPanarnericana de Ia Salud dai-ä considetaciOnniuy favorable a las soliciludes de autorización para reproducir o traducii inlegraniente o en parte, alguna de sus publicaciones.Las solicitudesy las peticiones tie inforrnaciOn deberân dirigirseal Pograrnade Organizacion yGestiOndeServiciosdeSalud, DivisiOn do Desarrollo (Ic Sisternas y Servicios de Salud, Organizacion Panarnericana cle Ia Salud/OrganizaciOn Mundial de Ia Salud, Washington, D.C.. Estados Unidos de Anrica. que tendrá surno gusto en proporcionar Ia inforniaciOn rnäs reciente sobre carubios introducidos en Ia obra, planes de reediciOn, y reimpreSionesy traducciones ya disponibles. Las publicaciones de Ia OrganizaciOnPanarnericana de Ia Salud están acogidas a Ia pIoteccion preViSta par las disposicionesdel Protocolo 2 de Ia Convencion Universal de Derechos del Autoi. Reservadostodos los derechos. Las denoniinaciones empleadaseli estapul)licaciOn y Ia fornia enque aparecenpresentados losdatosque contiene no iniplican,porpartedeIaSecretariade Ia OrganizaciOnPananiericana de IaSalud,juicio alguno sobre IacondiciOn juridica de paises, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o IIniites.

La menciOnde deteirninadas sociedades mercantiles o de nonthres cornerciales do ciertos productos no iniplica quo Ia Organizacion Panarnericana de Ia Salud/Organizacion Mundial tie Ia Salud los apruebe o reconiiende con preferencia a alias analogos. Salvo eiror u ornisión, las denowinaciones de productos patentados Ilevan, en las publicaciones dc Ia OPS, letra inicial rnayUscula.

Disenoy diagraniaciOn: Matilde Cresswell Correccion de estilo:Gladys Jordon

. Indice

PROLOGO CAPITULO

vii

1

InvestigaciOn sobre relormasdel sector salud en America Latina:

Consideracionessobre el vinculo entre investigaciony politicas

1

Patricia Pittman, Daniel LOpez-Acuna

CAPITULO 2

Reforma de los sistemas de salud en America Latina y el Caribe: SituaciOn y tendencias

17

AlbertoInfante, Isabel deIa Mata, Pina Balducci-Silano, Daniel Lopez-Acuna CAPITULO 3

lnvestigaciOn sobre reformas del sector salud en America Latina y el Caribe: Reflexioriessobre su relevancia desde una perspectiva econOmica 33 Marcela abezas, CesarOyarzo, Hector Sanchez

CAP1TULO 4

La investigacionsobre reformasdel sector salud en America Latina desde Ia perspectivade las cienciaspoliticas

47

Thomas Bossert

CAPITULO

5

La investigacionde las reformas del sector de Ia salud en America Latina desdeel punto de vista de Ia gestiOn

71

AugustoMeloni

CAPITULO 6

ConceptualizaciOnde Ia producciOnde conocimiento sobre reformasdel sector de Ia salud

99

Susana Belmartino

CAPITULO 7

Investigacionen sistemas y serviciosde salud y reforma sectorial: El estadodel arte en el cono Sur

129

Celia Ameida

CAPITULO 8

Desafiospara Ia investigacionsobre Ia reforma de los sistemas de salud en America Latina Roberto Bazzani

V

167

PROLOGO Desde el inicio de los años noventa, la mayorIa de los paIses de las Americas se han embarcado en una serie de ambiciosas reformasdel sector salud. Mientras

el contenido y el contexto histórico de las reformas han variado enormemente, se han observado numerosas similitudes que hacen valiosas Las comparaciones. Istas incluyen la redefiniciOn de las funciones y las modalidades del Estado como ente prestador de los servicios püblicos, asi como un contexto compartido de crisis económica e incremento de las desigualdades. La Primera Cumbre de las Americas, realizada en Miami, Florida en 1994,

reflejO este aumento de interés en los sistemas de salud e hizo un liamado para

mejorar el acceso equitativo a los servicios de salud. También, encargO a la OrganizaciOn Panamericana de la Salud la organizaciOn de los esfuerzos para monitoreary evaluar los procesos de reforma del sector. Un creciente conjunto de investigaciones ha documentado que las reformas del sector salud de los Ultimos veinte años se han centrado en la eficiencia econOmica y en la modernización del sector salud, a costa tanto de la eficacia para tratar las necesidadesde salud comode la equidad en el accesoa la atenciOn. Estas conclusiones se apoyan en los estudios presentados en este libro sobre la relevanciay repercusiOn de la investigación en la formulaciOn de polIticas para la reforma del sector salud en AmericaLatina y el Caribe. La investigaciónse ha centradoprincipalmente en el financiamientoy en la organizaciónde la atención de la salud. Por su parte, la evaluaciOn ha estado principalmente orientada al ha sido técnico—, descuidando los asuntos proceso —aqul también el relativosa la gobernabilidad,la equidad y la participaciOn social. La repercusiOn real sobre el estado de la salud ha sido todavIa menos estudiada. No obstante, como lo documenta la investigación apoyada por el CuD sobre la reforma del sector salud en Argentina, Brasil y Mexico (Fleury et al 2000), hay razones para preocuparsepor el ensanchamientode las desigualdadesy la disminuciOn de la solidaridadsocial, cuando las clasesmedias son contrapuestasa los intereses de los pobres y los objetivosno econOmicos son sistemáticamentemenospreciados en las reformas de los sistemas de salud. Estas preguntas sobre gobernabilidad, solidaridad social, participaciOn publica, equidad y repercusiOn hacen mucho más urgente que investigaciones

VII

JnvesngdCiunsOl)!r Relbi-niasdel 5erforSaluden /lnwiicaLailna ye! (arlbe: Rellexio,ies ia/nesus ComriL,urw,w. a] Desaisollo de Politicas

relevantes, polIticamenteorientadasy procedentes de una amplia gama de puntos de vista, sea apoyada. Es inaceptable que la influencia de la "investigaciOn" en la reforma del sector salud sea tan limitada, que gran parte sea inédita y que los ejecutores de las polIticas dependan de informes confidenciales realizados por consultores externos con pocos intereses en la Region. Tanto los investigadores corno los ejecutoresde las poilticas tienen la obligaciOn de esforzarseporobtener

investigación pertinente, Util y que esté a disposición de todas las partes interesadas. Asimismo, tanto los investigadores comolos ejecutores de las poilticas tambiéntienen la obligaciOnde asegurarque tal investigaciOnreflejecon exactitud las necesidades y las percepciones de la población —particularmente de la poblaciOn más vulnerabley marginada. Para desarrollar esteenfoque del proceso de investigaciOn-polItica-resultado, es necesario, en primer lugar, reconocer y constructivamenteabordar las limitaciones,y a menudo los intereses divergentes que están en juego en todos los niveles y fases del ciclo. El enfoque y las conclusiones de este libro dan motivo para albergar la esperanzacon prudencia. En contraposiciOn a las perspectivasque yen la atenciOn de la salud y la investigación sobre sistemas de salud como temas meramente técnicos, la OPS y el CuD nombraron una comisiOn para estudiar la relevancia

de la investigación en este campo que expresamente integrara multiples perspectivas:las ciencias polIticas, la economIa y la gestiOn de los servicios de salud. Estos exámenes crIticos, a su vez están enmarcados en análisis hechos con perspectivas provenientes de los enfoques histOricos, de las ciencias de la salud y de las agencias de apoyo técnico. La realidad polItica, econOmica y profesional que enfrentan los ejecutores de las polIticas y los investigadores se discuten francamente.

Los autores concluyen que los vaclos en la investigaciOn reflejansimplemente los vacIos relativosa lo que se ha consideradopertinentepara reformarlos sistemas de salud. Por consiguiente, el libro presenta una agenda crItica pero constructiva para los investigadores,los ejecutoresde polIticas,los organismos de cooperaciOn técnica, los donantes y las comunidades cuya salud y bienestar está—o deberIa estar— en el centro tantode la investigaciOn como de las polIticaspara la reforma del sector. Los autores retan a los distintos actores a que vayan más allá de las afirmacionesgenerales, y que identifiquen los pasos concretos para avanzar en Ia mejora de Ia traducción de la investigaciOn en poilticas. El primero de estos pasos es reconocerla evidenciade la debilidad de la base de las reformashasta la fecha, asI comotambién reconocerla necesidad de la investigaciónpublica como instrumento para abordar las brechas existentes en nuestra comprensiOn sobre cuál es la mejor manera para desarrollar sistemas de salud equitativos, eficacesy eficientes que promuevan —y no debiliten— no solamente buena salud, sino también solidaridad social. Sin embargo, si estos primeros pasos no son seguidos por acciones concretas para comprometer a todas las partes interesadas —

VIII

___

____ ____

____

________

PROLOGO

a las poblaciones marginadasy vulnerables—en la definiciOn y ejecuciOn de una poiltica y agenda orientadas hacia la equidad, no nos habremos movido hacia adelante. El reto para todos nosotros está claro. especialmente

Ceiitro Internacionalde InvestigaciOnpam

elDesarroio canada

DivisiOn de Desarroio de Sisternasy Servicios de Salud

OiganizaciOn Panamericana de in Saiud/ OrganizaciOn Mundial de in Salud

ix

INVESTIGACION SOBRE REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN AMERICA LATINA

CONSIDERACIONES SOBRE EL VINCULO ENTRE INVESTIGACION

'i POLITICAS

PatriciaPittman',DanielLOpez-Acuña!

IntroducciOn La finalidad de este libro es hacer avanzar las discusiones sobre el papel presente y futuro de la investigaciOn sobre las reformas del sector salud en AmericaLatina y el Caribe (ALC) en el esfuerzo por mejorarel accesoequitativo a los servicios de salud de calidad en la Region. Los estudios presentados en los siguientes capItulosintentan evaluar la relevancia de la investigaciOn actual para

la toma de decisiones y sugieren algunas vIas para aumentar la interacciónentre estas dos esferas de la actividad.

Este capItulo introductorio explora los vmnculos entre la investigaciOn, la cooperaciOn técnicay la formulaciónde polIticas,analizabrevementela situación actual de la investigaciOn en sistemas y servicios de salud en ALC y finalmente, describe los términos de referencia que se utilizaron a! encargarla redacciOn de tres de los capItulos en este libro. El capItulo 2, por Alberto Infante, Isabel de la Mata, Pina Balducci-Silano y Daniel LOpez-Acuna enmarca las condiciones de estos estudios al describir el resultado de la aplicaciOn de la metodologIade la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) para seguir los procesos de reforma y evaluar sus logros en los tres Oltimos años. Las conclusiones de esta evaluaciOn ayudan a identificar las areas crIticas en las que una nueva generaciónde reformas deberla concentrarse. Los cuatro capitulos siguientes, por César Oyarzo, Marcela Cabezas y Hector Sanchez (capItulo3), Thomas Bossert (capItulo4), Agusto Meloni (capitulo 5) y

Susana Belmartino (capItulo 6), reflejan los resultados de una serie de estudios seleccionados por la OPS y el CuD.A los autores se les pidiO que al analizar el 1Consultora,DivisiOndeDesarrollo de SistemasyServicios de Salud, Organizacion Panamericana deIa Salud/ Organizacion Mundial de Ia Salud 2Director, Divisionde DesarrollodeSistemasyServiciosde Salud, OrganizaciOn Panamericana Organizacion Mundialde Ia Salud.

1

deIaSalud/

I

Jiie'etigacionsobic Relhnnsodel Scc!or Salud on /ljiwrica atina Rellexionossolire,uis Cojitnhucio,w.e al Dearv1Io do Poldicas

v

ci (erbc:

contenido de la investigaciOn y su pertinencia en relación a las polIticas en sus areas respectivas, recalcaran sus diferentes perspectivas profesionales. El capitulo 7, porCelia Almeida,se basa en la revision de 330 estudioshecha por la Red de Investigacionen Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur en esa subregion. Almeidaanaliza las tendencias principales de la investigaciOn en el campo más amplio de los sistemas y servicios de salud de Brasil, Argentina, Uruguay y Paraguay. En el capItulo final, Roberto Bazzani identifica los puntos de consenso y disenso entre los autores y sugiere la necesidad de coordinar los esfuerzos en este campo de la investigaciOn entre organismos internacionalesy nacionales, y entre investigadores y ejecutores de polIticas.

La necesidad de investigaciOn sobre las reformas del sector salud en ALC La coyuntura histOrica particular enfrentada por Ia Region en los sistemas y servicios de salud es propicia para la investigaciOn.3Aunque la ola de préstamos para ajuste estructural en el area de Ia salud iniciada a principios de los noventa tuvo objetivos similares en los palses de Ia Region, dada Ia heterogeneidad de los contextos sociales y politicos en qué estos proyectos se aplicaron, los resultados han sido muy distintos. Por consiguiente, hay conciencia creciente decenio. sobre la necesidad de evaluar sistemáticamentelo ocurrido en el

Entre las principales estrategias usadas en las reformas del sector salud en ALC que requieren evaluaciOn especIfica están la separación de las funciones de financiamiento y de provision de los servicios de salud; la descentralizaciOn; la

modificación de la mezcla entre lo püblico y lo privado y la autonomia de los hospitales. Asimismo, areas importantes de las politicas de salud como la calidad de Ia atenciOn y la reorientaciOn de los servicios de salud con en Ia promociOn de la salud, han sido en gran parte pasadas por alto porlas reformas, pero pueden haber sido afectadas por los cambios de polItica en las areas anteriormente mencionadas.

3En este documentoIa investigaciOn es entendida comoun procesoestructurado para recopilar,analizare interpretardatosoinformaciOnpara respondera interrogantes generadosatravésde Iaexperienciacolectiva0 losmarcostebricos.

2

Illvestigacion vb,eRefoiwasdelSectorSalud enAna,icaLatijia: Cojisideraciones sober ci Vii,culo caneInvestiaciOriyPu/ideas

CAPITULO 1

a una serie de problemas en en los sistemas de salud que persisten la mayorIa de los palses de la Region, Estas poilticasnecesitan ser examinadasconrelaciOn

incluidos los siguientes:

•

El aumento de la exclusion social y su reperdusión en el acceso a los servicios de salud.

•

La falta de mecanismos alternativos para extender la protección social

en la salud.

• •

El efectopotencialmentenegativoal desagregarlas funciones del sistema

de salud en el contexto de los ya segmentadossistemas de salud. Las ineficienciase inequidades en el financiamiento de los sistemas de salud.

•

La baja efectividadde las intervencionesy de la calidad de la atenciOn de salud.

• •

Las desigualdades en la cobertura de seguridad social. La falta de referenciaen las redes pUblicas y privadas de los servicios de

salud.

•

La falta de modelosintegrales de atenciOn orientada a la prevenciOn y la promoción de la salud.

•

La debilidad en el desarrollode los recursos humanos.

El desarrollo de lIneas sistemáticas de investigaciOn que permiten las comparacionesentre los palses y facilitan la determinación de mejores prácticas

para la mejora de tales problemas es un elemento imprescindible para la implementaciOn de buenas poilticas de salud.

Establecimiento de vInculos entre Ia investigaciOn y Ia toma de decisiones Cualquier sistema que busca mejorar su eficiencia y efectividad se beneficia potencialmente de la investigacion. Las industrias del sector privado por mucho tiempo han reconocido esto y han integrado los programas de investigaciOn y desarrollo en su planificación y en sus sistemas gerenciales. La investigaciOn en sistemas y servicios de salud (ISSS) es, en gran parte,

investigacionaplicada. Se ha definido como un campo multidisciplinario de la investigaciónque apoya el reenfoquey la reorganizaciOn de los sistemas de salud de manera que contribuya a alcanzar los principios de equidad, eficiencia y

3

lnves(iqacidcisoiire Refoirnas del Sector Salud cii AIIIFIlca Lsuicia y ci Cacibe: Reflexlojiessobiesus Co,irr/,ucioiies alDesa,iollo de PolIiicso

eficacia.t (I)(2)(3)Además, puede también definirse corno investigaciOn que contribuye a la evaluaciOn y el mejoramientodel desempeno de los sistemas de salud. Clave para esta definición es la idea de que los interrogantes de Ia investigaciOn y sus potenciales respuestas podrian tener una fuerte probabilidad de influir la toma de decisiones y en la formulación de poilticas. OBSTACULOS YFACILITADORESA LA HORA DE TRASLADAR LA INVESTIGACIONALA PRACTICA Mientrasen un mundo ideal los resultados de la investigaciónse difundirIan

racionalmente para informar a los grupos de interés y a los tomadores de decisiones, quienes luego sopesarIan los beneficios de la decision adoptada a partir de una perspectiva econOmica, politica y social antes de ejecutar cada acción, sabemos que hay problemas estructurales en la mayoria, si rio en todos los palses que deben ser resueltos antes de que esto suceda. Los pocos estudios existentes sobre el tema en ALC indican que solo una porciOn pequena de ISSS es pertinente y en realidad utilizada por los ejecutores de polIticas a diferentes niveles en el sector de salud.4 Uno de los problemas señalado a menudo es Ia brecha entre Ia logica de los académicosy la de los funcionarios gubernamentales.5 A los académicos se les reconoce fundamentalmente por el nümero de publicaciones cientIficas que producen. El reconocimiento positivo de su investigación por parte los funcionarios gubernamentales solamente ocurre cuando los resultados de la investigaciOn presentan positivamente los programas de gobierno. Las evaluacionesnegativasde programaso polIticasen algunospaIses pueden incluso ser penalizadas. La sincronización de la producciOn de la investigación también separa a los académicos del proceso de las polIticas, ya que con frecuencia tiene un ritmo diferente al proceso de formulación de Los funcionarios de salud publica, por otro lado, tienden a ser premiados por su lealtad hacia a sus superiores, la visibilidad poiltica y, en el mejor de los casos, por su capacidad en relaciOn al cumplimiento de los objetivos señalados

para mejorar la salud. Las limitaciones de presupuesto, las prioridades poilticas y las prioridades de proyectos tienen un peso importante en el proceso de toma de decisiones.6 Un estudio sobre el uso de la investigaciOn realizado en Mexico encontró que los tomadores de decisiones opinan que tiene muy poca influencia en el proceso de "formulaciOn de politicas".141 Otros factores mencionadosen Ia bibliografIa como determinantes del "modo de pensar" de los 4Esta definiciontue clesarrollada por un grupode trabajoconvocado por OPSen 1987, ydesdeentonceses usada enlos principales documentos deOPSsobre RSS. Existenotrasdefiniciones, Iamayoria tambiën enfatizan enIaaplicabilidad de Ia naturaleza delcampo.

4

Investigacionsobr Reforinas delSectorSalud enAnur caLarina: Consideracionessobre el 1/inculo entreInvestigaciony Politicas

CANTULO1

funcionarios de salud incluyen falta de tiempo para leer informes largos y complicadosinformes, y la faltade "confianza" en la calidad de la investigaciOn

y en los objetivos politicos de los investigadores mismos.4 Combinando estas diferencias, ninguno de los grupos está capacitado para tender el puente que les divide. Los investigadoreshacen poca promociOn de la causa con los medios de comunicaciOn y con los "interesados directos" de la comunidad. Están desinformadosacerca del proceso burocráticode formulaciOn de polIticas,incluyendo los procedimientoslegislativo,judicial y presupuestario que afectan las decisiones de salud. Además,raravez los resultadosse traducen en mensajescortos y claros accesiblesal no experto. Tampoco, es comUn que los tomadores de decisiones busquen investigadores para obtener "evidencia" que les permita apoyar sus decisiones o sugerir nuevas areas necesidades de la investigaciOn. Los organismos de financiamiento nacionales e internacionales han hecho poco para abordar el problema. Las comisiones de ciencia y tecnologia en ALC, en general, siguen basando la selecciOn de proyectos de investigación sea en el rigor cientIfico, o en el prestigio del investigador principal.7 Los organismos

internacionales a menudo pierden la oportunidad de fortalecerla capacidad de los investigadoresnacionalesy su vInculo al proceso de formulaciOn de polIticas porque contratan investigadores norteamericanos en lugar de investigadores procedentesde los palses en desarrollo,y porque pasan poralto las oportunidades de establecer coordinación alrededor de temas especIficosde investigaciOn con los investigadores locales. En resumen, el problema de la baja utilización de la investigaciOn, o lo que algunos han denominado "poilticas con débil base en Ia evidencia" es causado por numerososfactores. Los factores más importantestienenque ver con el nivel de la inversiOn en investigaciOn y la cantidad y con la calidad de los investigadores. Pero hay también una necesidad de considerar las diferencias operativasy culturales que exacerbanla divisiOnentre laacademiay los tomadores de decisiones en los sistemas y servicios de salud. ESTRUCTURA PARA ELANAL/S/SDE LA INVEST/GAC/ON COMOPUNTO DE PART/DA DE LA POLIT/CA

en su análisis de diferentes modelos del proceso de formulación de politicas, las vIas de comunicación entre la investigaciOn y la práctica y, nuevamente, Ia investigación son complejas y Ia mayorIa están mediadas por numerosos "interesadosdirectos" (8) Esto significa que aun cuando la investigaciOn formule interrogantespertinentes, sea de alta calidad y haya un plan de diseminación en curso, las decisiones no pueden ser afectadas por los resultados de investigaciOn. Asimismo, cuando las decisiones son afectadas por SegUn sugiere Weiss

5

ohirRelations dci Sector Saluci en A;,wiica Lotion v ci (7a,ibe: Rellexionessobre sus Gontribuciones al Desanui/u de Paliticas Investigacithi

Ia investigaciOn, el modo en qué dicha influencia tiene lugar es variada y no necesariamente uni-direccional. Los marcos más recientespara entender el procesofueronextraldosdel trabajo

de Weiss,8 adaptados porTrostle, Bronfmany Langer en su estudio de México," por el Consejode Investigaciones en Salud para el Desarrollo (COHRED) en su Estas investigaciones analizaron las publicaciOn de siete estudios de siguientes dimensiones: • El contexto (el ambiente social, politicoy económico)5 • El contenido (la calidad y naturaleza de la investigación)

•

Los procesos (la investigaciOn y los procesos de toma de decisiOn y sus

puntos de contacto)

•

Los "interesados directos" (grupos de Interés relacionadoscon los temas de investigaciOn y las areas de toma de decisiones.Algunos "interesados directos" pueden jugar la funciOn de los mediadores, otros, por el contrario, pueden impedir Ia interacción). Trostle, Bronfmany Langer (1999), al presentar los resultados de su estudio de cinco casos en Mexico, ilustraron la complejidad del proceso al identificar innumerables determinantes utilizadas, incluyendo lo siguiente: • Con relaciOn al contexto, la estabilidad polItica,el grado de centralismo en el proceso de toma de decisiones, el grado de continuidad en la

implementaciOn de las polIticas, la disponibilidad de recursos econOmicos, la similitud de antecedentes sociales entre los investigadoresy los tomadores de decisiOn y la percepción del grado de urgencia del problema de salud investigado, afectan la probabilidad de utilización de la investigaciOn. • En cuanto a! contenidode la investigacion, el estudio encontró que la calidad del trabajo,el tipode estudio (los estudios cualitativosson menos respetados), la aplicabilidad de los resultados, el grado de tecnicidad del idioma usado y Ia oportunidad polItica de Ia investigaciOn también afectaron su utilización. • Con respecto a los "interesadosdirectos", o los actores segün los liaman otros autores, el estudio encontrO que la existencia de una institución patrocinadora y que es activa en Ia definiciOn de las agendas de las investigaciones y en la recomendación de formulaciOn de polIticas,

a contenidocomo"productos" ytambien incluyeunacategoriaadicionalde de autores principales bajoelnombre "mediadores". 5E1 marcodel COHREDse refiere

6

II1vfst1gacioI)sobieRelbinias delSectorSalud en AimileaLatina: Considejaciones sobjeci VIucuh)eiItiP InvcstigaciOii yPoliticas

CAPTULO 1

aumenta la credibilidad de la investigaciOn. También se encontrO que el

grado de legitimidad de la instituciOn financiadora de la investigaciOn fue importante Icon los estudiosfinanciadosporla OrganizaciOn Mundial de la Salud (OMS) mejor clasificados]. • Con respecto al proceso, la existencia de canales de comunicaciOn informales entrela investigaciOny los tomadoresde decision se considerO una ventaja. La poca difusión piIblica de la investigaciOn y el debate politico sobre algunos asuntos también operO en detrirnento del uso. La figuraN°1 ilustra la complejarelaciOn complejaentre la investigación y la toma de decisiones.

Figura N°1 De la investigación a la poiltica —

Proceso detomade dedsiones en lossistemas y serviciosdesalud

Intereses, valores, conocirni:ntoyaccesoalos

Contexto económico,

politicoy social

—

Proceso

Liderazgopolitico Aseguradores Industria farmacéutica Compradores a granescala Gerentes deserviciosdesalud Pacientes ygrupos comunitarios Medicos y otrostrabajadoresde los

serviciosde salud

Asociaciones profesionales Sindicatos Medios de comunicaciOn Organismos de cooperaciOntécnica Consultores privados

Contexto econOmico,

politicoy social

de investigaclonenlossistemasy serviciosdesalud

7

Investiqacion sobre RefornasdelSector Salud en Ainérca Latina y ci iaribe: Rellexionessobs-csus coniribuciones a]Desarvilo tie Polidcns

0

CONCEPTUAL IZAC/ONDELA INVEST/GAC/ON COMO UNC/CL

Una manera de aumentar la probabilidad de que la investigaciOn se integre

en el proceso de torna de decisiones de los sistemas y servicios de salud es extender la investigaciOn a un ciclo de planificación que toma como punto de referenciaIa utilizaciOn de Ia investigación. Algunos organismos de investigaciOn en salud, como es el caso de Inglaterra,han enipezado a incluira los usuarios de la investigaciOn en la definiciOn de sus prioridades.'° La figura N°2 ilustra los cuatro tipos de actividades identificadas como parte de este concepto arnpliado de la investigaciOn:'t

FiguraN°2

El ciclode investigaciOn 1.

NecesidadesdeevaluaciOn (de los toniadores cle decision)

2. EvaluaciOn

Desarrollodel

delimpacto

conocimiento

Traduccidny diseminación

Estos "momentos"pueden describirse del siguiente modo:

• Evaluación de necesidades: Generalmente incluye reuniones de

expertos, conferenciasy consultas con "interesadosdirectos" y usuarios de la investigaciOn. Los resultados de estas evaluaciones se usan para

determinar y priorizar las necesidades de información.

• Desarroiodel conocimiento: Apoyar y dirigir la implementaciOn de la investigaciOn a fin de producir una nueva generaciOn de conocimiento necesaria para mejorar los sistemas y servicios de salud.

•

TraducciOn y difusiOn: El desarrollo del conocimiento es insuficiente; los resultados deben ser Utiles y puestos ampliamente a disposiciOn de los profesionales, los pacientes y otros tomadores de decision. Las areas

prioritarias para mejorar la atenciOn deben identificarse 8

fin'estigacionso/neRefoimas (11/Sector Salud enAniei'ica Latina: Considejaciones 501)11 1/ Viiicu/o 111111Investigacion yPoliticas

CAPITULO

1

sistemáticamente, el conocimiento debe de ser sintetizado y traducido a

•

productos y herramientas para apoyar la solución de problemas y la toma de decisiones. Además, la diseminación eficaz incluye formar asociaciones con otras organizaciones, multiplicar los recursos e identificar y convocar a los posibles usuarios de la investigaciOn. EvaluaciOn del impacto: El desarrollo del conocimientoes un proceso continuo. Incluye asegurar la realimentación la cual depende de la utilidad para el usuario y su repercusión en los servicios de salud. Esto implica analizar hasta qué punto y por qué el conocimientose traduce en prácticas en lugares y mornentos especIficos.

LA FUNCION DE LA COOPERAC/ON TECNICA ,COmo se incorporan en este esquema los organismos

sean nacionales o internacionales?

a

de cooperacióntécnica,

Primero, investigaciOn es esencial para la cooperaciOn técnica.En la medida en que la cooperaciOn técnica sea comprendida como un proceso de compartir el conocimiento y Ia tecnologIa entre al menos dos partes,' la investigaciOn en los sistemas y servicios de salud es una fuente critica del "conocimiento" que se comparte.Esto implica que los organismosde cooperacióntécnica, en la medida en que sus mandatos lo permiten, no solamente tienen que estar a! corriente de los "ültimosadelantos técnicos"en los temas sustantivosen los cuales participan, sino que también deben prornover activamente la investigaciOn en areas dave, aunque solosea comunicandosistemáticamentesus necesidadesde investigadión a la comunidad de investigadores. Segundo, el enlace entre investigacióny toma de decisiones en los sistemas servicios de salud es, en y por51 mismo,un tema importante para la cooperaciOn y técnica. Los organismos de cooperaciOn técnica pueden jugar el papel de mediadores entre los investigadoresy los tomadores de decision. Con respecto a! "ciclo" de la investigaciOn tal y como se describiO anteriormente, tres de las cuatro etapas —evaluación de necesidades, traducción, difusión y evaluación del impacto— podrIan formar parte de esta función facilitadora. En la medida en que otros "interesados directos" sean tomados en cuenta por los organismos de cooperaciOn técnica, la capacidad de influenciar las politicas indudablemente aumenta. La figura N°3 ilustra esta relaciOn triangular, en la cual investigaciOn, cooperaciOn técnica y otros "interesados directos" son potencialmente instrumentales para cada uno de ellos en sus esfuerzos para influir en Ia toma de decisiones.

9

ii

d/

5ectorSa/ud Aim,icaLadija v Iniestigacion sobit R/o!i1Jd3 ?ellexioiwsot,ir sus Cont,ibudoijcsatDosarii/Io de Po/iticas

Situando

/ (aiib:

Figura N°3

la cooperación tëcnica

f

Tomade decisiOn (Nivel macro,mesoy micro)

Cooperacion tëcnica

InvestigaciOn

InvesigaciOn sobre sistemas y servicios de salud en ALC La cantidad de investigaciOn sobre sistemas y servicios de salud publicada en las revistas clasificadas de ALC es inferior la publicada en Africa o Asia. En un examen de los artIculos publicados en las revistas clasificadas entre 1992-

1997, se encontrO que solo el 19% de los artIculos de las tres regiones correspondieron a ALC.'3 Parte de Ia explicaciOn es que la mayorIade la investigación en salud en ALC es clinica. En un examen de 41.000 articulos cientificospublicadosen seis palses de ALC entre 1973 y 1992, solo 2,7% fueron en salud pUblica, del cual un subconjunto correspondla a! area de ISSS.'" Es más, la distribuciOn de los estudios dentro de ALC está sesgada. Los estudios de casos procedentes de Brasil, Mexico y Chile comprendieronun 69% de los estudios publicados examinados por ICHSRI. En un examen de los estudios financiados por la OPS entre 1984 y 1995, la mitad de los estudios correspondlana Argentina. Brasil y México.'5 Un estudio separado de también encontrO que Argentina, Brasil, Mexicoy Venezuelaeran responsablesde casiel 90% del gasto en y la producciOn de investigaciOn en la Region.'6

10

Iiivestigacioiisobre Refornias delSector Saluden AnuricaLarina: onskleisicio;iessobreel Vinculo en/n bivestigaciOnyPoliticas

-

CAPITULO 1

Un signo adicional de la debilidad de Ia investigaciOnsobre sistemas y servicios de salud en la Region es la baja tasa de publicaciOn con relaciOn a la investigaciOn producida. Un equipo de investigaciOn coordinado por Ia OPS llevó a cabo un examen de los proyectos financiadosy encontrO que solo el 57% tenla potencial para producir artIculos para revistas especializadas.En esta publicaciOn. Almeidainforma que de 281 estudios inspeccionadosen los cuatro paises del Cono Sur, casi un 27% nunca fueron publicados ni siquiera como literatura gris, y que las publicaciones en las revistas clasificadas solo comprendieronel 34% del total de las del Brasil, 16% de los estudiosenArgentina, y un 0% de los del Uruguay (ver capItulo 7). Además, en contraposicióna los palses desarrollados, donde los incentivos académicos conducen a los investigadoresa publicar tantos articuloscomo es posible, en ALC factorescomo el bajo financiamiento, las barreras del idioma y la falta de incentivos, entre otros, resultan en una circulaciónde literatura gris en investigaciOn sumamente reducida.

El nivel de la inversiOn en la investigaciOn sobre sistemas y servicios de salud en la Region es una de las principales explicacionespara esta situaciOn. Mientras los paIses desarrollados invierten un 2,7% del PNB en ciencia y tecnologIa, en ALC se gastasolamenteentre 0,24% y el 0,75% con Brasil y Mexico a la cabeza de la lista.'6 Además, mientras en los Estados Unidos las fuentes de financiamientoprivado representan un 58% de total de la inversiOn en la investigaciOn, la inversion del sector privado de ALC en investigaciOn en salud es extremadamente baja. En los seis palses de ALC responsables de la mayorIa de la investigaciOn, solo el 20% de financiamientoes proporcionadopor fondos privados. En cuanto a los temas objeto de investigaciOn en ALC, no se ha producido una imagen completa desde el estudio patrocinado por la OPS en 1984. Sin embargo, hayalgunos intentos parcialespara documentarlas tendencias,incluido un examen de lasrevistasclasificadasde 1992 a 1997 llevadoa cabo porel Centro de InformaciOn y Análisis sobre las Reformas del Sector Salud y un estudio dirigido por la Alianza para las PolIticas de Salud, y la InvestigaciOn sobre Sistemas en 1997.'> La imagen más completa y reciente, aunque en un area restringida de la Region, fue la encuesta ilevada a cabo porla Red del Cono Sur de Investigacionen Sistemas y Servicios de Salud que se describe en el capItulo de Almeida en esta publicaciOn. La encuesta original identificO 567 estudios producidos en Uruguay, Argentinay Brasil entre 19961999.(I8 19, 20)

11

Ii)'stigacioii sobre Relojinas del SectorSalud en AijieuicaLatina Rellexiones sobre sus 'ontiibuciones Desairo/lo (IC Po/iticas

al

ci Cajibe:

Estudios de Ia investigaciOn sobre las reformas del sector salud Para evaluar la situaciOn actual de la investigaciOn sobre las reformas del sector salud y proporcionaruna base para el debatesobre prioridades futuras, la UPS y el CuD encargaron tres estudios sobre un sub-conjunto de bibliografla, consideradorepresentativode la más reciente investigaciOn evaluativa sobre las reformas en Ia Region.

Desde el lugar institucional que ocupa la UPS, el interés en este estudio se relaciona con su trabajo en seguimiento y evaluación de las reformas del sector de Ia salud. Despuésde la Cumbre de las Americas realizada en Miami, Florida, en 1994, la UPS elaborOuna metodologla para evaluar las reformas, que hastala fecha, ha significado la presentaciOn de informes por parte de veinticinco palses. Estos informes están disponibles para el análisis secundario que realizan los tomadores de decisiOn, los consultores y los investigadoresa través del Internet. Al mismo tiempo, las evaluaciones preliminares de los informes revelaron que mientras hay datos abundantes sobre el proceso de las reformas del sectorsalud, hay una escasez de pruebas empIricas sobre los resultados de las reformas. En este contexto, la OPS ha estado preocupada en complementar las actividades de seguimiento y evaluaciOn con investigaciOn dirigida a evaluar componentes especIficos de las reformas. Aproximadamenteun tercio de los estudios seleccionados para el examen fue financiadopor el CuD. Consiguientementeel CIJD tenIa interés institucional en evaluar su pertinencia. El CuD estaba particularmente interesado en evaluar el gradoen que investigaciOn anterior habla contribuido a los debates de poilticas püblicas en las areas de gobernabilidady de Ia reforma del sector salud. Como

parte de una evaluación cIclica de los programas de CuD, los estudios contribuyeron con importantes aportes a! proceso interno de reflexiOn e identificaciOn de lecciones para el futuro. En este contexto, se nombrO a tres expertos de diferentes disciplinas académicas: un cientIfico politico (Thomas Bossert), un economista (César Uyarzo) y un gerente de sistemas y servicios de salud (Agusto Meloni). La selecciOn de los estudios se basO en una büsqueda de bibliograflaIlevada a cabo por Rodolfo Pefla, quien identificO treinta y dos estudios que entre 1995 y 1999 evaluaron diferentes componentes de las reformas del sector salud en America Latina introducidas durante los años noventa. Este examen excluyO estudios

12

Inves/iRacionso/neRefor HasdelSectorSalud enAjniicaLatijia: ('onsidemciones sobieel Vinculo ent,eInvestiacion Politicas

CAPITIJLO 1

que no recopilaron los datos primarios o secundarios y que eran principalmente

descripciones narrativas de los procesos de reforma. Las büsquedas lievadas a cabo emplearon las siguientes palabras claves: evaluaciOn, salud, reforma(s), servicios, impacto, resultado, America Latina, Caribe, equidad, descentralización, costos, utilizaciOn, accesibilidad(ver anexo C). Las bases de datos investigadas fueron:

• • • •

MEDLINE,

INTERNET GRATEFUL MED (1GM), POPLINE, HEALTHSTAR,

• LILACSy

•

CURRENT CONTENT

Además, se efectuaron bUsquedas en numerosas bases de datos de literatura gris: • Centro de InformaciOn y Análisis de la Iniciativa de Reforma del Sector Salud en ALC (SINAR)

http:/www.americas.health-sector-reform.org • Partnerships for Health Reform (PHR) http:/Iwww.phrproject.Internacional • Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo (CIID) http:Ilwww.idrc.callacrolseminariolforoll Una bUsqueda de bibliograflaanterior sobre la investigaciOn en reforma del sector salud de 1995 a 1997 se obtuvo a través del Centro de Información y Análisisde la Iniciativade Reforma del SectorSalud (ICHSRI) http:/www.insp.mx/ ichsri. La bUsqueda produjo 51 artIculos, seis de los cuales se consideraron evaluativosy selectos. Se identificaron 83 informes de investigaciOn inédita de que los que 26 se consideraron pertinentes para el estudio. Además, dos listas adicionales fueron desarrolladas pero no se revisaron (ver apéndice A): i) 28 estudios de investigacionevaluativa que están actualmente en curso en ALC, ii) seis artIculos sobre metodologlasespecIficaspara evaluar las reformas del sector salud. Como resultado, 32 estudios se distribuyeron a los tres revisores, a quienes se les solicitó incluir estudios adicionales que pudieran identificar en sus

13

Iiivestigaciba sobre Reibimas delSector SO/Lid (11 Ainejica Ladiia vci cal/be. Reflexionessobie sus Con/ribuciones alDesarroilo di' Polldciii

respectivas areas de especialidad, y excluir cualquier estudio que consideraran fuera del alcance de su foco analItico. También se les pidiO que proyectaran el contenido de los estudios de conformidad con las categorlas establecidas en la Metodologla de Ia OPS para Seguir y Evaluar las Reformas del Sector Salud (como estáreproducido en los capItulosde Cabezas, Oyarzoy Sanchezy Meloni). Después se solicitó a los revisoresque analizaran las fortalezas y debilidades de la investigaciOn desde el punto de vista de las necesidades de informaciOn de los tomadores de decisiOn y gerentes en su campo particular. Finalmente, se les solicitO identificar las brechas en la investigaciónque merecerfanser priorizadas en Ia agenda de futuras investigaciones. Las tres ponencias resultantes fueron presentadas por primera vez en un Foro Regional, celebrado en Salvador, BahIa en mayo de 2000. Un documento adicional fue encargado para examinar la relación entre los enfoques conceptuales usados en un sub-conjunto de estos estudios y su diseño de investigaciOn. La historiadora Susana Belmartino adoptO esta tarea. Estos estudios se presentan en los capItulos que sigueny son precedidos por un artIculode fondo sobre las reformas del sectorsalud escrito porAlbertoInfante, Pina Balducci-Silano, Isabel de la Mata y Daniel López-Acuña, seguidos de otra encuesta de investigaciOn llevada a cabo por la Red del Cono Sur. Esperamos que el esfuerzocombinadode estos autores proporcioneun punto de la referencia paratodos aquellospreocupadosporla evaluaciOn de la situaciOn

actual de Ia investigación sobre las reformas de los sistemas y servicios de salud en Ia Regiony por mejorar las contribuciones de Ia investigaciOn al desarrollode polIticas en el futuro.

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Iiivesti,gacionsobre Reforinas delSectorSa/udenAnjti'icaLarina: Considemcionessolar ci Vineuloearn Investigacion yPoifticas

-

CAPITULO 1

Notas y Referencias (1)

(2)

(3)

Division ofHealthSystems and Services Development , Researchin HealthServices andSystems, PAHODocumentOPS/CAIS/98.12.1998 Silver L, WorkingProgram forHealthSystems andServices Research, 1995-1999. PAHO September, 1995

CastellanosPL, MendesEV,Pelegrini Filho A, La InvestigaciOnen SistemasyServicios de SaludyelProceso deImplantaciónde los SILOSenAmerica LatinayelCaribe. PAHODocumentDRC13794. 1989.

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(6) Bland JM (1997) Latin America: A Continent in Search ofa ResearchAgenda. Research toAction (11) Councilon HealthResearch Development. (7) De los RIos R, (1999) La promociOn de la investigaciOn en salud püblica:büsqueda de equilibrioentrepertinencia excelencia.PanAmericanJournal ofPublicHealth5(4/5) 309:315.

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(11) Agency for HealthCare ResearchandQualityStrategic Plan, (2000) http:II

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America andthe Caribbean Region. MexicanHealth Foundation. Alliancefor Health Policy andSystemsResearch.

(14) Requejo RM, (1996) EstudioPreliminarsobre Tendenciasen los montos,fuentesy

mecanismosdefinanciaciOn de la investigaciOnen salud en los afios 90. Unpubished

15

Iin produjo una definiciOn que se ha venido usando

ampliamente desde entonces.5 AUn asi, el seguimiento de los procesos y la evaluación de los resultados de las reformas del sector de la salud plantean problemas conceptuales y metodolOgicos que distan de estar resueltos.67 Tras casi dos aflos de trabajo,8 enjunio de 1998, la DivisiOnde Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS-OMS redactó y diseminO el documento "LineamientosmetodolOgicos para la preparaciOn de los perfiles de sistemas de servicios de salud de los palses de la Region".9 Los perfiles son documentos redactados con la mayor objetividad posible, de extension manejabley fáciles de actualizar,donde se describeny analizan de forma sistemática la estructura y la dinámica del sistema de servicios de salud de cada pals, incluidas, cuando es el caso, las reformas del sector de la salud. El lndice de capItulos, apartadosy epIgrafes, y el desarrollode los contenidos, han sido concebidos para facilitar su uso en el nivel nacional y en los niveles 1Elpresente articulo esuna actualizacion delquefue publicado conel mismo tituloen Ia Revista Panamericana de SaludPUblica,vol.8,Nos. 1,2,julio-agosto 2000. 2Asesor Regional en Organizacion yGestion de Sistemas yServicios de Salud enIa DivisiOndeDesarrollo de Sistemasy Servicios deSaluddeIa Organizacion Panamericana de Ia Salud/Organizacion Mundialde Ia Salud, Washington DC, email: [email protected].

AsesordeIa Subsecretaria deSanidad y Consumo, Ministerio de Sanidad yConsumo, Madrid, Espana. 4lrabajo comaconsultora del Programa de Organizacion y Gestion de SistemasyServicios de SaluddeIa OPS/OMS entreabrilydiciembrede 2000. 5Director de Ia DivisiondeDesarrollo deSistemasyServicios deSaluddeIaOrganizaciOn Panamericana de Ia Salud/Organizacion Mundial deIa Salud, Washington DC.

17

Investigation sobre Reforinas dciSector Salud en ilnierca Lad,ia Reflexiojicisobre sus ('ontribuciones a]Desarmiio de Politicas

ci Car be:

subnacionales, asI como la comparación entre paIses. Los lineamientos ayudan a completarlos tres apartados del perfil: a) contexto politico, econOmico y social, b) organizaciOn general, recursos y funciones, c) seguimientoy evaluaciOn de las reformas.

A continuación se presenta un análisis de Ia situaciOn y tendencias de las reformas del sector de la salud a finales de Ta década, partiendo de la información contenida en el tercer apartado de los 25 perfiles concluidos entre agosto de 1998 y noviembre de 2000.

Seguimiento de los procesos de reforma LA DINAMICA DELASREFORMAS Los lineamientos proponen identificar diferentes fases de los procesos de

reforma, —genesis, diseño, negociaciOn,implernentaciOn yevaluaciOn— asI como las caracteristicas,propuestas y relaciones de los principales actores —sociales o institucionales, püblicos y privados, nacionales, subnacionales o

internacionales—involucrados en ellas a lo largo del tiempo.

Segün la informaciOn disponible, en la mayor parte de los palses, las reformas del sector de la salud responden a reformas generales del Estado (Belice desde 1990, Bolivia de 1989 a 1997, HaitIdesde 1996 y Peru desde 1995), o a reformas de la ConstituciOn (Argentina, Colombia,W Ecuadory Venezuela), o forman parte del proceso de modernizaciOn del Estado (Argentina, Chiledesde 1994,th1> y El Salvador, Jamaica, México,112' Nicaragua, Panama, Paraguay, Repüblica Dominicana, Uruguay y Trinidad-Tabago), aunque a veces tomen nombres propios, como "nuevo federalismo"en Mexico o proceso de perfeccionamiento del Estado en Cuba. También hay casos como Brasil, donde la reforma no formó parte de un proceso de reforma total del Estado sino que surgiO a consecuencia de un debate más global de revisiOn del proplo sistema de salud.'3 En otros paises como Costa Rica, aunque empieza a gestarse pronto, no se operacionaliza hasta que se firman los prestamos con los bancos internacionales. En algunos paIses Ia reforma se encuentra aislada dentro de un Plan Nacional de Salud (Guyana, Honduras) o es una reforma silenciosa (Ecuador, donde existe, pero aUn no muestra una clara articulaciOn), o no se llama reforma porque son solo iniciativas piloto (Guatemala desde 1996). En otras ocasiones no se intenta reformar al sector salud en su totalidad, sino emprender algunos proyectos aislados (Uruguay. También ha sido frecuente la creaciOn de comisiones de reforma globales o unidades especIficas para la reforma. AsI, en la RepüblicaDominicana se creO una ComisiOn para la Reforma de ModernizaciOn del Estado dependiente de la

18

Refoiniadeha Sistenias de Salud eli AjoejicaLatinay ci aribe:Situacioll V Tejidencias

CAPITULO2

En Ecuador se creO una Comisión Técnica de Reforma dentro del Nacional de Salud preexistente'4 (y existiendo un ConsejoNacionalde Consejo ModernizaciOn); en El Salvadoruna ComisiOn para la ModernizaciOn del Estado, en Nicaraguael Cornité Ejecutivo para la Reforma de la AdministraciOn Publica, y en Jamaica se creó el ComitéInterministerial sobre Ia Reforma Administrativa. En la mayorIa de los casos, la rectoria del proceso de diseño inicial de la reforma fue ejercida pm- el ministerio de salud (Chile, Guatemala, Guyana, Honduras y Panama). Hubo casos en los que se acudiO a la experticia de consultores internacionales (Chiley Guatemala), mientras que en otros casos se contó con la participación de los sindicatos y la AsociaciOnMédica (Guyana), o se efectuó una amplia consulta social (Honduras). En algunos palses, en esta fase, fue importante la participaciOn de organismosde cooperaciOn internacional técnica y financiera lUnited States Agency for International Development (USAID), Banco Inter-Americano del Desarrollo (BID), Banco Mundial (BM) y OrganizacionPanamericanade la Salud (OPS)]. Presidencia.

En particular, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)'5 y el Banco Mundial (BM)'6 han sido muy activos en el financiamiento de las reformas del sector de la salud desde finales de los años ochenta, y todo indica que lo seguirán siendo en el futuro. En algunos casos las instancias parlamentarias fueron el ámbito privilegiado de negociación de la las reformas (Colombia,('71 Paraguay). En otros palses, Comisiones Nacionales o Grupos de Apoyo a la Reforma de amplio espectro cumplieron o cumplen ese papel (Ecuador,('8) Chile, Honduras y Jamaica). En casi todos los casos, puede identificarse una fase de negociaciOn a! interior del gobierno, y otra entre el gobierno y los distintos actores politicos y sociales. Al inicio, o durante estafase, las autoridades nacionales publican docurnentos para explicitarlos problemas,objetivos, estrategias, y todas o granpartede las acciones de la reforma del sector (RS) sugeridas. A partir de ahI el debate püblico se generaliza.

En muchos casos, los gobiernoshan tratado, con desigual de concertar los objetivos, las estrategiasy los ritmos de la RS con distintos actores politicos y sociales relevantes.AlgunospaIses han institucionalizadoConsejos Nacionales (Guatemalay Paraguay), Comisiones Asesoras o Foros Nacionales periOdicos (Brash) como un lugar donde las autoridades sanitarias, los aseguradores, los proveedores,los profesionalesy los usuarios discuten los problemas prioritarios y las opciones estrategicas, correspondiéndo!eluego a las autoridades adoptar las medidas necesarias para operativizar las más adecuadas en cada caso. En ocasiones. esas consultas se han realizado, aunque no exista un foro especIfico como parte del proceso de concertación (Argentina, Bolivia, Guyana, Mexico, Nicaragua, Panama, Repdblica Dominicana).

19

l

IiivestigaciOnsobieReihinias dciSector Sa/ud cii /lnieiica Lathia Reilexionessobirsus Contribuciones Desanollo de Politicos

La idea de

ci (ariIw:

un "pacto social por la salud" con activa participaciOn de la

sociedad civil ha sido defendida con escaso eco desde ámbitos académicos119 y polIticos'201 en varios palses. La participaciOn de la población en esta fase ha sido escasay se hatenido en cuenta sobretodopara Ia organizaciOnde actividades puntuales (por ejemplo, Costa Rica, Guatemala, Guyana y Peru. Normalmente,la gestiOn de las acciones financiadas por los organismos de cooperaciOn financiera se encargOa unidades técnicas ejecutoras especificascuya coordinaciOn con los ministerios de salud no siempre fue fluida. En algunos paises estas unidades se crearon con financiación externa (por ejemplo, Argentina, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Jamaica, Paraguay y RepüblicaDominicana), lo cual resultO a vecesproblemático,bien porsu excesiva presencia politica, por su falta de coordinaciOn con la polItica propia de los ministerios, o por su financiamiento diferenciadoy, en general, muysuperior al de las unidades regulares de aquellos. La implementaciónde las reformas suele ser lenta. Hay palses (por ejemplo Brasil, Chile y Nicaragua desde los ochenta, y Bolivia, Ecuador, Honduras y Repüblica Dominicana en los noventa), donde es posible distinguir diversas etapas de la RS. Como en general son procesos que toman varios años, a menudo son conducidos por gobiernos de diferente signo politico. En unos casos la reforma fue global, implicO modificaciones profundas (o sustitución) de Ia legislaciOn sanitaria básica, tuvo importantes consecuencias intersectoriales, afectO a la mayoria de las funciones del sector, modificO sustancialmente las relacionesentrelos actores pUblicos y privadospreexistentes y abriO espacios para la apariciOn de otros nuevos (por ejemplo, Belice, Bolivia, Colombia y Paraguaj4. En otros casos, la RS fue más limitada en razOn del ámbito de aplicación (los servicios de atenciOn a las personas de alguno o algunos de los subsistemas publicos del pals (Argentina21 y Mexico), de la estrategia de implementaciOn elegida (Argentina, Ecuador,'22 Perü,1") o de la funciOn sectorial afectada (por ejemplo, se afecta solo la provision) experimentándose un nuevo modelo de gestión para algunos centros dependientes de los Ministerios de Salud yb Instituciones de Seguridad Social (ISS) (Costa Rica, Jamaica, Nicaragua y caso, los debates suelen ser amplios y Panama), si bien, incluso en este se tiene conciencia de las potenciales repercusiones generales del intento. Sin embargo, los objetivos declarados siempre persiguen incrementar la eficiencia y calidad de la atenciOnsanitaria, promover la equidad entrelas regionesy grupos sociales, extenderla coberturay reorientar laaSignación derecursos.En lamayoria de los palses las reformas incorporan un fuerte componente de descentralizaciOn como forma de alcanzar dichos objetivos.

20

RpIbriia(fr!OSS

inas deSalud pnAmerica Latha vci C'ar!,c:Siiuacioii

y 1'ndc,ieias

CAP(TULO2

La evaluaciOndel desarrollode las reformasdel sector de la salud es desigual y suelecomplicarse debido a que los criterios para evaluarladesde el inicio o no se han diseñado (Belice, Costa Rica, Chile, Guatemala, Guyana, Honduras, Nicaragua) o aim se están diseñando (Repüblica Doniinicana). A pesar de ello, algunos palses están evaluando (Belice) o han efectuado evaluaciones que han recomendado cambios y adaptaciones y, en ocasiones, la modificación de los procesos (Colombia, Nicaragua, Panama, Peru y Trinidad-Tabago). En otros

casos se han establecido mecanismos para realizar evaluaciones periódicas (Cuba), puntuales (Honduras), o iniciales (Costa Rica). Por Ultimo, hay palses donde es aUn muy pronto para evaluarlos resultados (Guatemala, Guyana, Haiti, Republica Dominicana).

Seguimiento de los contenidos Enesteapartado los "lineamientos" incluyeninformaciOn sobrelas estrategias de cambio referidas a los 11 temas que se muestran en el siguiente cuadro. CONTENIDOS

• Marcolegal • Derechoa los cuidadosdesalud y aseguraniiento • Rectona • SeparaciOn defunciones • DescentralizaciOn • Participacióny controlsocial • Financiamientoygasto • Provision • ModelosdegestiOn • Recursoshumanos • Calidady evaluaciOn de tecnologIas

Conla informaciOn disponible puede decirseque una gran mayorIade paIses (19 de los 25) han realizado modificacionesrelevantes del marcojuridico. En dosde ellos se ha reformadoIaConstituciOn para albergar los cambiosque implica la RS y en otros 12 se han promulgadonuevas leyes básicas de salud, o se han modificado de forma importante las normas existentes. En cuatro paIses no se han modificado ni se piensa modificar los marcos jurIdicos, y en otro se está deliberando cOmo se debenenfocar dichos cambios. Sin embargo, solo 11 paIses informan haber incorporadoalgunadefiniciónde equidaden la nueva normativa. Y solo una minorla (seis de los 25) informanque los cambiosjurIdicosfavorecen la intersectorialidad, mientras tres informan lo contrario.

21

Irivestigscidnsobc'e ReThiniasdci Sector Saiud en AnjëricaLauin4 y ci (siiI,e: RtIiexioijes so/ne sus (ont,ibucio,iesa] Desarrollo de Pu/lUcas

UnagranmayorIa de paIses (23 de los 25) garantizan expresamenteel derecho

a los cuidados de salud, 15 de ellos en sus Constituciones, normalmente de formagenéricay sin limitacionesexpresas.Sinembargo,solo 12 de los 25 perfiles ofrecen inforrnaciOn que permite inferir que ese derecho es suficientemente conocidopor la poblaciOn y que se desarrollan acciones para promover que lo sea.

Además, se desarrollan programas de aumento de cobertura en 22 de los 25 paIses que declaran necesitarlos. Casi Ia mitad de prograrnas se basan en el aumento de la oferta de servicios básicos de atenciOn primaria a las poblaciones

con menor acceso, combinados a veces con el fortalecimiento de programas verticalesespecIficos.En 13 paIses se han introducido algUn tipo de paquetes o conjuntos báslcos deprestaclonesdirigidos, ya sea a toda Ia población o a grupos especificos. Aunquese disponede poca informaciónespecIfica sobresu contenido (solo en tres paIses de los 25) y sobre quién decide su composiciOn (solo cuatro de los 25), parece que el ministerio de salud tiene un papel protagonista y que las prestaciones materno-infantiles son las más frecuentemente incluidas.

Las reformas se proponen reforzar el papel rector de los ministerios de salud. En la mayorIa de casos (13 de los 25 paIses) ello implicO cambios en la organizaciOn ministerial, si bien solo una minoria de paIses (5 de los 25) refieren haber creado nuevas estructuras o instituciones de regulacion, dependientes de los ministerios en todos los casos. En la mayoria de los palses parece abordarse la mejora de los sistemas de información,pero la información disponible sobre el tema no permite sacar conclusiones claras por el momento.

Alguna forma de separaclOn de funclones dentro del subsectorpüblico se ha producidoo se está produciendo en un gran nümero de los paIses (14 de los 25). En los ministerios de salud quedan, entre otras, las funciones de regulaciOn, formulaciOn de politicas y coordinación del sector. La información disponible sugiere que los efectos de la separaciOn de funciones sobre el financiamiento son muy variados. No se dispone de suficiente información sobre sus efectos en el aseguramientoen salud, y si parece que un nUmero sustancial de paIses (11 de los 25) se ha orientadoa separarla provisionde serviciosdel resto de las funciones. Aunque la información es incompleta (10 de los 25), parece que los mecanismos de rendiclón de cuentas o no se están reforzando o se están haciendo casi exclusivamenteen los aspectos de la auditorIa financiera y contable. En materiade descentralizaclOn, soloen cinco casos se mencionauna relaciOn entre la descentralizacióndel sector püblico de salud y la de otros sectores de la administraciOn püblica o del sector social, y en dos de ellos para decir que no hay relación. El ámbito privilegiado (14 de los 25) de descentralizaciOnparece ser el nivel intermedio (regiones, provincias, departamentos o estados) de la administraciOn del Estado, seguido del nivel local (8 de los 25) y de los propios establecimientosde salud (6 de los 25). En a! menos tres casos se combina más

22

R(foriI)a delosSiste,,insdeSaILlil01, AinejicaLatiria yel catibe:SituaciOn yTer,deiieias

CAPITULO 2

de un ámbito. Las materias que se transfieren son muy variadas pero en general puede decirse que la descentralizaciOn comienza por transferir cierta capacidad para administraciOn de los establecimientosy prograrnas, y que lo que se transfiere es la gestión de los recursos humanos, cuya contrataciOn aUn se

encuentra centralizada en casi todos los palses. En cinco palses parecen estarse dando diversos grados de desconcentraciOn de funciones al interior de cada instituciOn pUblica.

y

En la mayorIa de los paIses (13 de los 25) impulsar la participación el control social parece ser uno de los objetivosde las reformas, siendo los niveles

gubernamentales intermedios y locales los ámbitos más frecuentes de participaciOn (20 de los 25), frente al nivel nacional (4 de los 25) o al de los establecimientosde salud (5 de los 25). Sin embargo, solo siete palses ofrecen información relevante sobre la composición de los órganos de participación, y solo 10 paIsesofrecen informaciOn sobre el grado de formalizaciOn de los mismos. En la mayorIade paIses (15 de los 25) se desarrollan esfuerzospara fortalecer los sistemas de inforjnación sobre el financiamiento y el gasto en salud. Sin embargo, en varios casos los sistemas todavIa no permiten agregar informaciOn procedentede diversas fuentes y tendrán que realizarse estudiosespecialespara determinar el gasto en salud, en particular el gasto privado. La elaboración de Cuentas Nacionalesen Salud parece irse extendiendo poco a poco, asI como el programa WINSIG de la OPS. Se han introducido cambios en la composición del financiamientoen ocho palses y en otros cuatro se están discutiendo. En la mitad de los palsesse están haciendo cambiosen la distribución del gasto pUblico en salud, tanto entre los agentesgastadorescomoentrelos distintos componentes del gasto. Un gran nUmero de palses está modificando su oferta de servicios pUblicos, redefiniendo los modelos de atenciOn (20 de los 25), modificandola oferta de servicios deprimer nivel (14 de los 20), e introduciendoo fortaleciendo programas especIficos para grupos vulnerables (12 de los 20). Sinembargo, solo una minorla parece estar fortaleciendolos sistemas de referenciay contrarreferencia(7 de los 25). Se dispone de escasa información sobre los cambios en el sector privado y en los niveles secundario y terciario. Un gran nümero de los paIses (17 de los 25) está introduciendo cambios en los modelos de gestiOn y en las relaciones entre los diferentes actores del sector pUblico. La mayorIa de paIses (16 de los 25) ya disponIa o habla establecido alguna forma de compra y yenta de servicios a terceros, y la mitad de ellos está introduciendo compromisos o acuerdos de gestión entre el financiador y los proveedores dentro del subsector püblico. Muy pocos (4 de los 25) han introducido modalidades de autogestión en los establecimientos püblicos de salud (aunque está en discusión en otros cuatro), dos palses han entregado a

23

Int'esiigaciOiisobieRefo;inas (hi Seem,'Si]ud en ,4nw,ica Latina v el (a,'ibe: Reliexionessobre sus oni,'ibueionesa] Desa,'rollo do Politic,s

gestiOn privada algun servicio püblico, y solo uno ha privatizado parcialmente un servicio.

Una minorIa de paIses (8 de 25) informa estar introduciendo cambios en La formaciOn y (4 de 25) en la capacitaciOn de los recursos hurnanos del sector

como consecuencia de las reformas. Al menos otros cinco palses informan estar discutiendo los cambios. Se observan cambios en la planificaciOn y la gestiOn de los recursos humanos por los principales empleadores pUblicos en 11 de los 25

palses, pero solo siete de ellos muestran suficiente consistencia y direccionalidad. Sin embargo, solo en ocho de los paises existIan o se han introducido incentivos econOmicos al desempeño (aunqueotros cuatro los tienen previstos); solo en cuatro palses se han introducido modificacionesen la práctica profesional orientadas a fomentar enfoques multidisciplinarios. y solo cinco han introducido la recertificación de los profesionales de la salud. Se dispone de muypoca informaciOn sobre el comportamientodel sectorprivado.Por solo siete palses informan una participaciOn positiva de los trabajadores y profesionales del sector en el proceso de RS. Parece que mecanismos yb procedimientos de acreditación de establecimieritos y servicios de salud están funcionando solo en una minorIa de paIses (6 de 25, aunque otros tres están considerando su introducción). Existen instancias yb programaspara el fomento de Ia calidad técnica en la mitad de los paIses, pero solo cinco de ellos refieren experiencias concretas de fomento de la calidad percibida. PorUltimo, solo una minorla de paIses (4 de 25) ha introducido procedimientos para la gestiOn y Ia evaluación de las tecnologIas en salud.

La evaluaciOn de los resultados de las reformas El apartado "evaluaciOn de los resultados" se diseñó para evaluar hasta qué punto las reformasdel sector de la salud están contribuyendoa mejorarlos niveles

de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad, participaciOn y fueron los cinco control social de los sistemas y servicios de salud, ya que rectores de las reformas identificados los Gobiernos de la Region por principios de lasAmericas durante la reuniOnespecial sobre el tema celebrada en 1995. Aunque todos los perfiles inclulan informaciOn relevantepara el seguimiento del proceso de reforma (es decir, de la dinámica y de los contenidos)solo nueve contenlan información sobre los resultados de las mismas. Con referencia a los perfiles restantes, la ausencia de informaciOn se considerO justificada por el escasotiempo transcurrido desde el inicio de la RS (tres años o menos) en 13 de ellos, no se considerO justificada en tres.24

24

Relb,jna(J(losSiste,nas / Sa/ud

n A.nipricaLsuina veI C'aribp: SitHanoi! v 7ndenciss

CAPITLJLO 2

EQUIDAD Los "lineamientos"buscaban conocer cOmo las reformas están influyendo en 17 indicadores (16 cuantitativos y uno cualitativo) seleccionados para medir disparidades de cobertura, de distribuciOn, de acceso a, y de uso de servicios. La informaciOn obtenida, sugiere que las reformas están contribuyendoa la reducciOn de disparidades en la cobertura en casi la mitad de los palses, pues mejoran al menos tres de los cuatro indicadores seleccionados. También sugiere que solo en una minorla de paIseslas reformas están contribuyendoa la reducciOn de disparidades en la distribución de recursos. La calidad de la informaciOn sobre equidad en el accesoa y uso de los serviciosno permitesacar conclusiones

sobre estos dos apartados por el momento. EFECTIVIDAD VCAL/DAD

Los "lineamientos" buscaban conocer hasta qué punto hay pruebas de que las reformasestán influyendo sobre una serie de 19 indicadores(15 cuantitativos

y cuatro cualitativos) referidosa efectividad, calidad técnicay calidad percibida.

Además, se solicitaba que, si era posible, se mostraran datos referidos a la modificaciOn de esos indicadoresen aquellas poblacionesobjetivo de las acciones

de reforma.

En términos de efectividad y calidad, la informaciOn sugiere que: i) solo en una minorIa de paIses las RS están contribuyendoa mejorar la efectividadglobal del sistema, ii) solo en una exigua minorla de palses las RS están contribuyendo a mejorar la calidad técnica y, iii) solo en una minorIa de palses las reformas han contribuido a mejorar Ia calidad percibida. EFIC/ENCIA Los "lineamientos" buscaban conocer hasta qué punto hay pruebas de que las reformas están influyendo sobre 19 indicadores cuantitativos y cualitativos

referidos a eficiencia en la asignaciOn y en la gestiOn de los recursos. En términos de eficiencia en la asignaciOn de recursos, la información sugiere que: i) en la mitad de los palses analizadoslas reformasestán contribuyendoa la introducciOn de mecanismos de asignaciOn de recursos más eficientes; ii) que solo en una exigua minorIa de palses están contribuyendoa la mejora de los indicadores de eficiencia global del sistema, y iii) que solo en otra minorla de paIses han contribuido a una reasignación de recursos para acciones intersectoriales y programas de prevención de patologIas de alta prevalencia. En términos de eficiencia en la gestión de recursos, la información sugiere que: i) en una mayorIa de palses las reformas están contribuyendo a la

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InvestigacicinsobieRelbrnasdel Sector Salud en 4nubica Ladna Reflexiones sobirsus Contribuciones al Desareillo (fe Pohticas

el (]aiibc:

introducción de "compromisosde gestiOn": y ii) en una minorla han contribuido al uso de medidas deactividad estandarizadas,a la mejorade indicadores básicos de rendimiento hospitalario, al empleo autónomo de nuevas fuentes de ingreso por los establecimientossanitarios püblicos, o a la preparación del presupuesto de los establecimientosde salud segün criterios de actividad. SOSTENIBILIDAD Los "lineamientos"también buscaban conocer hasta qué punto hay pruebas

de que las reformas están influyendo sobre seis indicadores cuantitativos y cualitativos referidos a Ia legitimaciOn social y la sostenibilidad financiera. La

informaciOn al respecto sugiere que, por ahora, las reformas han contribuido a: i) mejorarla informaciOn desagregada sobregasto en salud, aunque no hay pruebas

de que hayan contribuido a mejorar la capacidad de los palses para construir tendencias; ii) mejoraren Ia mitad de los palses la capacidad para ajustar ingresos y gastos en el subsistema püblico y para cobrar a terceros obligadosa! pago: iii) mejorar en una minorIa de paIses la legitimaciOn de las principales instituciones püblicas prestadoras, la sostenibilidad a medio plazo de programas y servicios, o la capacidad de gestión presente de los préstamos externos y su eventual sustituciOn futura

PARTICIPACIONV CONTROL SOCIAL En este caso,

los "lineamientos" buscaban conocer si las reformas

contribuyeron a aumentar el grado de participaciOn y control social en los distintos niveles y funciones del sistema de servicios de salud, tanto para la

población en general como para ciertos grupos poblacionales. El análisis de la informaciOn disponible indicó que en la mayorIa de los palses parece haber bastantes pruebas de que las reformasestán contribuyendo a aumentar los espacios de participación y control social en los distintos niveles del sistema. DISCUS/ON En términos de dinámica de losprocesos, podemos decir que en sus orIgenes las reformas del sector de la salud estuvieronmuy condicionadas porlos procesos

de reforma del Estado, el predominio de las consideraciones puramente financieras y por un escaso peso de los ministerios de salud en su diseño. Sin embargo, desde mediados del decenio de 1990, se avanzO en el reconocimiento de su complejidad y especificidad,en el reequilibrio entre actores nacionales e internacionales, y en una cierta recuperaciOn del liderazgo de las autoridades nacionales de salud. 26

Relbium

Si

delas Sistenjas de Salud enAnie,icaLadenyel Caribe: Situacion y 7ndencias

CAPITULO2

se aplica rigurosamente la definiciOn inicial, no todos los cambios

introducidos en el sector en los palses podrIan ser denominados "reformas". En algunos casos los cambios son sustantivosy planificados pero no se denominan de ese modo (por ejemplo, "Plan para la ModernizaciOn del Sector").En otros se modifica la globalidad de las funciones de una de las instituciones pUblicas importantes pero no las de las restantes. En algunos palses (por ejeniplo, Brasil, Chile, Ecuador, Cuba o Trinidady Tabago) es posible caracterizar,a lo largo de la Ultima década, dos o tres perlodosde reforma. EnalgUn otro, no es posibledetectar hasta ahora ningün proyecto reformista. A finales del año 2000, la mayorIa de los palses de AmericaLatina y el Caribe se encontraban en algün punto comprendido entre el diseño y las primeras fases de implementaciOn de las reformas. En una minorla creciente la implementaciOn se encontraba avanzada. Y en otros pocos palsesya se empezaba a hablar de una "segunda" (e incluso una tercera)generaciOn de reformas sectoriales. En casitodos los paises, el papel de los organismosde cooperaciOn financiera está siendo cada vez más importante. Sin embargo, no siempre las autoridades sanitarias parecen haberjugado el papel que les corresponderlaen la formulaciOn de las polIticasnacionales de financiamientoy gasto sectorial, o en la definiciOn de las areas prioritarias para la concesión de los créditos internacionales. La evaluacidnde las reformases muy incipiente y desigual. En la mayoria de los paises no se realiza de manera sistemáticay en los pocos donde se intenta, rara vez se usa como un insumo importante para rediseñar los contenidos y estrategiasde implementaciónde las reformas. En términos de contenidos sorprende que el objetivoteórico fundamental de cualquier reforma, que es la mejora de la equidad, no se mencione en la mitad de los palses. Sin embargo, en la mayorIa de ellos se desarrollan programas de aumento de la cobertura, dirigidos a aumentar la oferta básica a las poblaciones más desfavorecidas,lo que contribuirla teóricamente a aumentar Ia equidad. A menudo se perciben confusiones conceptuales: entre aumentar la cobertura y

ofrecer paquetes básicos de prestaciones; entre descentralizaciOn y desconcentración;y entreprivatizacióny nuevos modelos de gestiOn. Asimismo se detectan dos incongruenciasnotables: por un lado, entre el reconocimiento de la necesidad de mejorar los sistemas de información para seguir los procesos y evaluar los cambios,y el escaso esfuerzoque aimn se dedica a tal mejora: y entre el reconocimiento de la importancia de los recursos humanos y su escasa implicación en los procesos de reforma por otro. En términos de resultados,sorprende la informaciOn obtenida en equidad en cuantoa cobertura,dado que aumentar la coberturaregularde los servicios bäsicos relacionadoscon los indicadores que se seleccionaron,figura en la casi totalidad de los programasde reforma. Se tienenque esperar los resultados de esta variable a cortoplazo al aumentar el nümero de perfiles finalizadosy, a mediano plazo, a! 27

I

Iiivstigacidc sobir Refoijijas del Sector Salud eu Auiwiici alibi y ci (acme: Reflexio,ies sobir Sw (o;jt,ibucioiiesalDruajuido (IC l'oliiras

avanzarlos procesos de reformay mejorarla calidad de la informaciOn disponible mediante las sucesivas revisiones de los perfiles. El resultado en equidad en cuanto a distribución de recursos puede parecer desalentador pero no es sorprendente, pues la mayor parte de los indicadores usados para evaluar esta variable son de modificaciOn más dificil en el corto plazo y se requieren series temporales consolidadas para evaluar resultados, las cuales son aUn escasas en la mayorIa de palses. Llama la atenciOn los resultados referidos a la efectividad global porque a! menos cuatro de los indicadores incluidos para evaluar estavariable son de uso comün y los palses los comunican con regularidad. Además, estos indicadores, en el corto plazo se consideran sensibles a las modificacionesde las politicas de salud y se refieren a asuntos que tienen prioridad en las poilticas de reforma. Por el momento, no es posible descartar que se trate de un sesgode selecciOn que pueda desaparecer al aumentar la lista de paises con perfiles concluidos, o de un artefacto inducido por el propio instrumento de evaluaciOn y que deba ser corregido en la prOxima revisiOn de los "lineamientos".Por otro lado, dado que para completar el análisis también se uso informaciOn sobre el tema contenida en el segundo apartado de los perfiles, la pobreza de resultados de las reformas en ambos temas parece por el momento bastante consistente. Los resultados en términos de eficiencia concuerdan con el hecho de que muchas reformas han privilegiado la introducción "desde arriba" de los "compromisosde gestiOn" comoun modode mejorarIaeficienciaen la asignación de recursos desde los financiadores püblicos hacia los proveedores.También, concuerdan con el hecho de que el efecto de las reformas sobre el manejo de medidas estandarizadas de actividady otros instrumentos de mejorade la gestión (empleo sistemático de indicadores básicos de rendimiento, presupuestos basados en criterios de actividad, o empleo autónomo de nuevas fuentes de ingreso) a! interior de los establecimientos (particularmenteen los hospitales) o es menos evidente o va más retrasado. Finalmente, concuerdan también con el temor expresado por diversos observadores,antes25 y ahora,126t27 en relaciOn a que las acciones intersectoriales de alta externalidad y los programas de prevenciOn ocupen un lugar secundario en las politicas de reforma. Los resultados en términos de sostenibilidad parecen consistentes con el puesto en el control del gasto y la recuperaciOnde costos en la mayorIa de las reformas y llaman la atenciOn sobre tres de las principales debilidades estratégicasdel subsistema püblico de salud en el actual contextode reforma: la baja legitimacion, aUn no resuelta, la precaria sostenibilidad de los nuevos programas, y la creciente dependencia de la financiación externa. Los resultados en cuanto a participación y control social parecen favorables y, en una primera aproximaciOn, pareciera que puedencontribuir apaliaralgunas de los factores limitantes de sostenibilidadseñalados anteriormente.Sinembargo,

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Reibjijia

tl Caribe:Situacionv Tendencias

los SistrijiasdeSaludenAijihicaLatijia y

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la gran variedad de modelos y experiencias en curso,2829> y su compleja ligazon en muchos palses con los procesos de descentralizaciOn,3031 el tema requiere un análisis pormenorizadoque excede los lImites del presente trabajo. dada

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dI

i

,SeCIo! Saltid 4nwiica Latijia IrnestigaciOn sobje Reibjinas Rellexionessobie sos (]oiitribuciones a!Dt'sarioJIo di Politica,

v

el (aiibe:

Notas y Referencias (1) PAHOExecutive Committee ofthe Directing Council,26th Meetingofthe

Subcommitteeon planningandprogramming: Progress ofactivities in health sector reform,SPP27!7 (ing.), Washington DC, 25-27. March 1996.

(2) Berman, P.: Healthsector reform: making health developmentsustainable.Health policy32 (1995) 13-28. (3)

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(4) BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, FNUAP, UNICEF, USAID: ReuniOn Especial

sobre Reforma del SectorSalud. Informe de la reuniOn. 29-30 Sep. 1995", OPS-HSD, Washington DC. Junio 1996, 156 págs. (5) La reforma delsector sedefiniO como "un procesoorientadoa introducir cambios sustantivos en las diferentesinstanciasy funcionesdel sectorconel propOsito de aumentar la equidaden sus prestaciones, Ia eficienciade su gestiony laefectividadde susactuacionesyconello Lograr LasatisfacciOn de lasnecesidadesde salud de Ia poblaciOn. Se trata de unafase intensificada de transformaciOn de los sistemas de salud realizadadurante un periododeterminadode tiempoya partirde coyunturas que lajustifican y viabilizan" Véase: OPS/OMS:La cooperaciónde la OrganizaciOn Panamericanade la Salud antelos procesosde reforma sectorial, (esp.e ing.), WashingtonDC. 1997. 31 págs. (6) Frenk, J: Comprehensive policyanalysisfor health systemreform. Healthpolicy 32 (1995) 257-277.

(7)

Infante,A.: "La elaboración deperfilesde sistemasde serviciosde saludyel seguimientoyevaluaciOn de las reformas delsectorcomoinstrumentosparael desarrollode polIticassanitarias en Las Americas", en: "Mesa redondasobre investigaciOn en salud püblicaydesarrollo. Jornadasde cooperaciOnsanitaria: salud, La LLave del desarroLlo. 29junio-1julio.", Ministeriode Sanidad y Consumo,OMSy AECI, Madrid, 1998.

(8) Ver secciOn de metodologla de La pägina electrOnica de La cita anterior.

HayediciOn impresa: OPS/OMS: LInea basal para elseguimientoy evaluaciOnde lareforma sectorial,(mimeo, esp. e ing.), OPS-HSP, Washington DC. Mayo 1998.

(9)

Programa deOrganizaciOny GestiOn de SistemasyServiciosde Salud, DivisiOnde Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,OPS/OMS: Lineamientos para la elaboraciOn de perfiLesde los sistemasde serviciosde salud en los palses de la RegiOn, (mimeo, esp., ing.), Washington DC. Junio 1998.

(10) CoLombia, Ministeriode Salud: El sector salud en Colombia. Documento preparado

para laReuniOnEspecialsobre Reforma del Sector Salud, Washington DC. Septiembre 1995.

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Relthmadc/osSistenias deSa/ud('nAmer/caLatina ye] aribe:SituaciOn yTendejicias

CAPITULO 2

s

(11) Jjmenez de laJara, J; Bossert, T: Chile health sector reform: lessonsfrom four reform periods, Healthpolicy32 (1995) 155-166. (12) Mxico. PoderEjecutivo Federal: Programa de reforma del sector salud 1995 2000, Mexico DE 1995. (13) De Siquiera,B. Ph: Reformas de los sistemas de salud: el caso de Brasil en: Seminario

Internacional.Reforma del SectorSalud, Ministerio de Salud, Lima, Peru. 1997, pags. 55-60.

(14) Ecuador. Consejo Nacional de Salud: Haciala reforma del sectorsalud, ed.

Culturales,Quito, Ecuador.1995, 24 pp. (15) Soloen 1998, el BID aprobó créditospor un monto de U$ 119 millones para proyectosde RSen Republica Dominicana, Jamaicay Paraguay.Ver: Inter-American DevelopmentBank: Annual Report. 1997, Washington DC. 1998, pag. 15. (16) Banco Mundial:Estrategia sectorial:salud, nutriciOn y población, Washington, DC.

1997, 26 pp.

(17) Ministeriode Salud de ColombiayOPS/OMS:La reforma del sector salud en

Colombia. Santa Fe de Bogota. 1995, pags. 9-12

(18) Palacio, A (Ministro): La experienciade la Comisión Interagencial (CIAR) de apoyoa

la reformaen el Ecuadoren: Reforma delsectorsalud en el areaandina, OPS/OMSEcuador, Quito, 1996, págs.. 253-256.

(19) Frenk, J. Comprehensivepolicyanalysisfor health systemreform. Healthpolicy32

(1995)257-277.

(20) EchevarrIa, R., El procesode reforma del sector salud en Ecuador1992-1997:aportes para el debate CEPAR, Quito.Julio 1997,págs. 133-139. (21) Gonzalez Garcia, G.: La reformadel sector salud en la Argentina, en: