ACUPUNTURA

DR. J. MORANTA MESQUIDA SERVEI DE REHABILITACIO MC-MUTUAL

Medicina tradicional Xinesa Acupuntura

Qi… Yang

Yin Meridians Canals

Bases Científiques dels Mecanismes d’Acció de l’Acupuntura ¾ Efectes Locals ¾ Efectes Segmentaris Modulació del dolor Modulació del SNA

¾ Efectes Heterosegmentaris ¾ Efectes Generals, Sistèmics ¾ Immunomodulació

Punt Acupuntura Implicació amb Sistema Nerviós • 309 es troben situats per sobre o a prop de nervis. (Chan, 1984. Neurosci Biobehav Rev 8:25-33)

• 286 es troben per sobre o a prop de vasos sanguinis, que estan recoberts pel nervi vasorum. (Chan, 1984. Neurosci Biobehav Rev 8:25-33)

• Fibres nervioses simpàtiques també relacionades amb punts d’acupuntura (p.e. nervi ciàtic). (Goulden, 1921. BMJ 1:523-524)

• Correlació estreta amb els punts gatell (“trigger points”). (Melzach et al., 1977. Pain 3:3-23; Travell i Simons, 1983. The trigger point manual. Williams & Wilkins: Baltimore)

• Alguns punts es corresponen amb els punts motors de músculs, per on surten i entren els nervis. (Liu et al., 1977. Am J Chin Med 3:347-358)

• Els feixos nerviosos (fibres nervioses petites) per sobre o propers als punts d’acupuntura són de natura variable (cutanis, vasculars o musculars). Cho et al., 2001. Neuro‐acupuncture. Los Angeles: Q‐puncture, Inc. Bowsher D. 1998. Mechanisms of acupuncture. A: Filshie J, White A, eds.  Medical Acupuncture. Edinburgh, Scotland:Churchill Livingstone; 69‐80. 

Mecanismes d’Acció: Locals • Vasodilatació • Proliferació de vasos sanguinis • Creixement de nervis • Estimulació nerviosa eferent

Free nerve endings

SMALL WOUND

Macrophages

CGRP

Proenkephalin processing

CNS activation

Endogenous opiod peptides: Methionine enkephalin (ME) Beta-endorphins Enkelytin (antibacterial)

Immune activation Analgesia

ME-Arg-Phe (immunocyte activating and chemotaxic properties)

2

inhibitorio St

1st-order neurons

1

Lesión dolorosa

Nociceptor polimodal

ENK

C

WDR +

+

Nociceptor polimodal

2nd-order neurons NEURONA DE 2o ORDEN

Aδ Mecanoreceptor de alto umbral (“high-threshold”)

SG

Haz espinotalámico

NEURONA DE 1ER ORDEN

espinoreticular

excitatorio

Haz

Modulació del dolor

M 2

Modulació segmentària del dolor a la banya posterior de la medul·la espinal (Melzack i Wall): Teoria del “Gate Control System” sensitiu, motor i autonòmic Bowsher D. Mechanisms of acupuncture. A: Filshie J, White A, eds. Medical Acupuncture. Edinburgh, Scotland:Churchill Livingstone; 1998:69-80.

Modulació del SNA

Modulació del dolor: Vies Inhibitòries Descendents

OP OP

5HT NA

ENK ENK

Serotonina Nucli Raphe Magnus  (Medul∙la Oblongata o Bulb Raquidi)

Noradrenalina Nucli Reticularis Paragigantocellularis, Locus Ceruleus  (Pons o Protuberància)

Bowsher D. Mechanisms of acupuncture. A: Filshie J, White A, eds. Medical Acupuncture.Edinburgh, Scotland:Churchill Livingstone; 1998:69‐80.

Neuromodulació Unió entre sistema límbic (responsable del control afectiu‐emocional de  les respostes) i les funcions neurohumorals

Neuromodulació The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI. Hui, K.K., Liu, J., Marina, O., Napadow, V., Haselgrove, C., Kwong, K.K., Kennedy, D.N.,Makris, N., 2005. Martinos Center for Biomedical Imaging, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, Charlestown, Massachusetts, United States

Neuroimage 2005.

Immunomodulació Estimulació/modulació del sistema immunitari • Estimulació amb EA del punt 36E (una vegada al dia tres dies) augmenta els nivells de cel NK a nivell esplènic, mediat per l’augment d’ IFN- Gamma i secreció de beta- endorfines (Hisamitsu et al., 2002; Sato et al., 1996; Yu et al., 1997) • Lesió a l’àrea lateral de l’hipotàlem suprimeix l’efecte de la EA en cel NK, suggereix que l’àrea lateral de l’hipotàlem és l’àrea de major importància causant de la interacció neuroimmune que desencadena la EA (Choi et al., 2002) • L’acupuntura i la EA faciliten l’alliberament de neurotransmissors , especialment opioides, en el SNC i activa el sistema nerviós simpàtic o parasimpàtic que provoca una profunda resposta psicofísica a més d’una potent analgèsia, regulació de la funció de les vísceres i una immunomodulació (Han, 1998, 2003; Filshie and white, 1998; Lundeberg et al., 1991; Mori et al., 2002; Sato et al., 2002)

Immunomodulació Estimulació/modulació del sistema immunitari

• Increment de la immunitat humoral • Increment de l’activitat fagocítica, de la transformació dels limfocits, de les cèl·lules de la sèrie blanca • Freqüentement s’observa una disminució d’eosinòfils • Increment dels nivells d’immunoglobulines i anticossos, així com d’interferon i altres citoquines…

Acupuntura Mèdica Occidental (WMA) Acupuntura Segmentària Modalitat terapèutica que utilitza la inserció d’agulles fines, adaptació de l’acupuntura xinesa, utilitzant els coneixements actuals d’anatomia, fisiologia i patologia, així com els principis de la Medicina Basada en l‘Evidència.

Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial J. Vas1, C. Ortega2, V. Olmo3, F. Perez-Fernandez4, L. Hernandez4, I. Medina5, J. M. Seminario6, A. Herrera7, F. Luna8, E. Perea-Milla9, C. Mendez10, F. Madrazo11, C. Jimenez2, M. A. Ruiz3 and Aguilar1

Rheumatology 2008

Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial J. Vas1, C. Ortega2, V. Olmo3, F. Perez-Fernandez4, L. Hernandez4, I. Medina5, J. M. Seminario6, A. Herrera7, F. Luna8, E. Perea-Milla9, C. Mendez10, F. Madrazo11, C. Jimenez2, M. A. Ruiz3 and Aguilar1

Rheumatology Advance Access published April 10, 2008

Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial J. Vas1, C. Ortega2, V. Olmo3, F. Perez-Fernandez4, L. Hernandez4, I. Medina5, J. M. Seminario6, A. Herrera7, F. Luna8, E. Perea-Milla9, C. Mendez10, F. Madrazo11, C. Jimenez2, M. A. Ruiz3 and Aguilar1

Rheumatology Advance Access published April 10, 2008

Acupuntura para la profilaxis de la migraña Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2 En la versión anterior de esta revisión, las pruebas para apoyar la acupuntura para la profilaxis de la migraña se consideraron alentadoras pero no fueron suficientes. En la actualidad, con 12 ensayos adicionales, hay pruebas coherentes de que la acupuntura proporciona un beneficio adicional al tratamiento de los ataques de migraña aguda solamente o a la atención habitual. No hay pruebas sobre un efecto de la acupuntura “verdadera” en las intervenciones simuladas, aunque este resultado es difícil de interpretar, ya que la ubicación exacta del punto podría ser de importancia limitada. Los estudios disponibles indican que la acupuntura es al menos tan efectiva como el tratamiento farmacológico profiláctico o igual de efectiva y tiene menos efectos adversos. La acupuntura debe considerarse una opción de tratamiento para los pacientes dispuestos a recibir este tratamiento.

Acupuntura para la cefalea de tipo tensional Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. En la versión anterior de esta revisión, las pruebas para apoyar la acupuntura para la cefalea de tipo tensional se consideraron insuficientes. Ahora, con seis ensayos adicionales, se concluyó que la acupuntura podría ser una herramienta no farmacológica valiosa para pacientes con cefalea frecuente de tipo tensional episódica o crónica.

Hay algunas pruebas de los efectos de la acupuntura para el dolor lumbar crónico. En comparación con ningún tratamiento, hay pruebas del alivio del dolor y la mejoría funcional con la acupuntura durante los seguimientos a corto plazo. En comparación con los tratamientos simulados, hay pruebas del alivio del dolor durante el seguimiento a corto plazo, pero estos efectos no se mantuvieron durante los seguimientos a largo plazo, ni se observaron en los resultados funcionales. En comparación con otros tratamientos convencionales o "alternativos", la acupuntura no es mejor para las medidas de dolor y función. Hay pruebas de que la acupuntura, junto a otros tratamientos convencionales, alivia el dolor y mejora la función, en un grado mayor que los tratamientos convencionales solos. De acuerdo con estos resultados, la acupuntura puede ser útil como tratamiento único del dolor lumbar crónico o como tratamiento complementario de otros tratamientos convencionales. Aunque las conclusiones muestran algunos resultados positivos de la acupuntura, la magnitud de los efectos fue generalmente pequeña.

PLACEBO??? ASSAJOS CLÍNICS -Control: “Llista d’espera” / “tractament habitual” Falsa Acupuntura = no Placebo Inert Acupuntura Mínima Acupuntura Simulada - Disseny: Cegament Selecció del pacient Conducta del metge

EFECTES ESPECÍFICS / INESPECÍFICS ?

Time-Variant fMRI Activity in the Brainstem and Higher Structures in Response to Acupuncture Vitaly Napadow1,2, Rupali Dhond1,2, Kyungmo Park3, Jieun Kim3, Nikos Makris4, Kenneth K Kwong1, Richard E. Harris5, Norman Kettner2, and Kathleen KS Hui MGH/MIT/HMS Martinos Center for Biomedical Imaging, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Charlestown, MA

Neuroimage. 2009.

“En front de la ambigüetat o indefinició sobre l’eficàcia, ha de prevaldre el judici clínic del metge tenint en compte els efectes fisiològics coneguts i demostrats experimentalment”