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ANILLOS CAPSULARES EN CIRUGÍA DE LA CATARATA: ¿CUÁNDO, CUÁLES Y CÓMO? I . I N T RO D U CC I Ó N I I . M E C A N I S M O D E ACC I Ó N III. DISEÑO I V. I N D I C AC I O N ES V. CO N T R A I N D I C AC I O N ES V I . T É C N I C A D E I M PL A N T E V I I . CO M PL I C AC I O N ES V I I I . A N I L LO C A PS U L A R D E FI JAC I Ó N ES C L E R A L O A N I L LO D E C I O N N I I X . PE R L A S FI N A L ES X . B I B L I O G R A FÍ A

Dr. Gonzalo Muñoz Ruiz Hospital Virgen del Consuelo de Valencia. Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante.

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I. INTRODUCCIÓN La inserción de un anillo de tensión capsular (ATC) en el saco capsular para dar soporte al aparato zonular del cristalino fue utilizada por primera vez in vivo en 1993 por Legler y colaboradores. El ATC es un anillo incompleto de polimetilmetacrilato con aletas de expansión en sus extremos que suelen llevar agujeros posicionadores. Son distribuidos por muchas de las casas que comercializan lentes intraoculares, incluyendo Morcher, AMO, Ophtec, Corneal, Acrimed, Rayner, Ioltech, Lenstec y Hanita. El ATC es un elemento clave en el éxito de la facoemulsificación en presencia de debilidad zonular.1-2 El ATC tiene la capacidad de mantener el contorno del saco capsular y de tensar la cápsula posterior, por lo que se utiliza fundamentalmente en dos situaciones: (a) cuando existe una rotura o dehiscencia zonular intraoperatoria, y (b) en presencia de una debilidad zonular intrínseca del ojo, como en el caso del síndrome de pseudoexfoliación capsular o cataratas o cristalinos subluxados.3 Son muchos los cirujanos que utilizan el ATC de forma rutinaria en la cirugía de catarata para favorecer un adecuado centrado de la lente intraocular (LIO) a largo plazo gracias a la capacidad del anillo para mantener mejor la circularidad del saco capsular.

II. MECANISMO DE ACCIÓN Una vez introducido, el ATC estira el saco capsular, reparte la fuerza ejercida en cualquier punto del saco capsular entre todo el aparato zonular protegiendo a las fibras zonulares más débiles de un exceso de tracción. El ATC ayuda a mantener la posición y la forma del saco capsular durante todas las fases de la facoemulsificación. A largo plazo, el ATC contrarresta la fuerza centrípeta que lleva a la contracción de la capsulorrexis, ejercida por las células metaplásicas residuales en ecuador y restos de la cápsula anterior.3 Los ATC de bordes rectos ayudan a prevenir la opacificación capsular posterior (tabla 1). TABLA 1. Mecanismos de acción del anillo de tensión capsular • Expansión circular del saco capsular • Aumento de la fuerza centrífuga de la zónula • Estabilización capsular durante la facoemulsificación • Inhibición de la migración de las células epiteliales de la cápsula anterior • Disminución del riesgo de fibrosis capsular • Disminución del riesgo de contracción capsular anterior • Estabilización de la lente intraocular a corto y largo plazo

Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.

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III. DISEÑO El ATC se fabrica en varios diámetros dependiendo de la finalidad para la que se utilice y el tamaño del ojo en el que va a ser implantado.4 Los diámetros más utilizados son los de 10 y 11 mm, reservándose el de 12 mm para ojos miopes con longitudes axiales por encima de 28 mm. Cuando el ATC está fuera del ojo, su diámetro es mayor que cuando se encuentra en el saco capsular (figura 1). También varía el grosor del anillo en función de la longitud axial del ojo. Para ojos emétropes se recomienda un grosor de 0.15 a 0.20 mm, que hace que el ATC sea flexible y fácil de implantar. Para ojos con alta miopía o aquellos ojos con alta tendencia a la contracción capsular se recomienda utilizar un grosor de al menos 0.20 mm que proporciona rigidez para prevenir la 10.00 contracción de la cápsula anterior. Se han diseñado anillos para prevenir la opacificación capsular posterior que son realmente bandas en lugar de anillos, con un grosor de 0.70 mm. 12.0

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Por otro lado, Morcher comercializa ATC con sectores o escudos iridianos para el tratamiento de colobomas iridianos o defectos estromales iridianos traumáticos en presencia de catarata. Son los anillos llamados tipos L y G, que integran un sector iridiano de 60º y 90º respectivamente (figura 2). Morcher posee también un ATC para aniridia con ocho sectores iridianos. Implantando dos de estos anillos se configura un iris artificial (figura 3).

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Figura 1. Anillo de tensión capsular estándar de 10 mm. Éste es el diámetro que tendrá el anillo una vez implantado, mientras que su diámetro fuera del ojo es de 12 mm.

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Figura 2. Anillo de tensión capsular

Figura 3. Anillo de tensión capsular para aniridia.

para defectos iridianos.

IV. INDICACIONES Las más importantes son las siguientes (tabla 2):5 1. Rotura, dehiscencia o desinserción zonular intraoperatoria. 2. Cristalinos o cataratas subluxados: para poder realizar la facoemulsificación con suficiente seguridad y lograr estabilizar la LIO. 3. Prevención del descentramiento tardío de la LIO. 4. Prevención del síndrome de contracción de la capsulorrexis en ojos de alto riesgo. 5. Prevención de la opacificación capsular posterior. 6. Cobertura de defectos iridianos en colobomas, traumatismos y aniridia. 7. Estabilización de la cápsula posterior para la capsulorrexis posterior. 8. Estabilización del saco capsular en cirugía combinada de catarata y vitrectomía.

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TABLA 2. Indicaciones para el implante de un anillo de tensión capsular • Desinserción zonular intraoperatoria • Zonulolisis o debilidad zonular localizada • Iridodonesis o facodonesis preoperatoria • Subluxación del cristalino: espontánea, síndrome de Marfan, síndrome de Weill-Marchesani, homocistinuria, pseudoexfoliación • Diálisis zonular traumática • Capsulorrexis de pequeño tamaño por mala midriasis • Prevención del síndrome de contracción de la capsulorrexis • Prevención de la opacificación capsular posterior • Prevención del descentramiento tardío de la LIO • Cobertura de defectos iridianos en colobomas, traumatismos y aniridia • Estabilización de la cápsula posterior para la capsulorrexis posterior • Estabilización del saco capsular en cirugía combinada de catarata y vitrectomía

La indicación más frecuente es la desinserción zonular intraoperatoria, y los ojos que reciben con más frecuencia un ATC son los que presentan pseudoexfoliación, alta miopía o subluxación del cristalino, bien traumática o espontánea. A continuación repasamos cada una de las situaciones en las que es útil un ATC. 4.1. Rotura, dehiscencia o desinserción zonular intraoperatoria El ATC proporciona consistencia y forma al contorno capsular en presencia de dehiscencias zonulares y protege el fórnix capsular de una eventual aspiración que podría extender el área de desinserción. Previene también del paso de líquido de irrigación por detrás de la cápsula posterior, con el consiguiente prolapso de la cápsula e incluso del vítreo.1,3-5 En el caso de desinserciones o roturas zonulares intraoperatorias el momento óptimo de la inserción del ATC depende de la extensión de la desinserción y de la experiencia del cirujano.6 Si la dehiscencia zonular es extensa, la preferencia la tiene el ATC y se debe insertar de forma inmediata.7 En estos casos el ATC es un verdadero “salva ojos”, pues proporciona de nuevo una cápsula redonda, con un contorno rígido que previene la extensión de la desinserción zonular. Si la rotura zonular es pequeña, puede proseguirse la facoemulsificación o la limpieza de córtex antes de insertar el ATC, con maniobras sumamente cuidadosas para no extender más la deshiscencia. Cuando antes se inserta el ATC, más difícil será la limpieza de los restos corticales periféricos y habrá mayor riesgo de no poderlos eliminar completamente. La decisión de cuándo implantar el anillo depende del cirujano y de su experiencia en manejar las roturas zonulares intraoperatorias, pero ante la duda es preferible insertar el ATC de forma precoz, pues las consecuencias de extender más la rotura son peores que una limpieza incompleta de los restos corticales.

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4.2. Cristalino o catarata subluxada Un cristalino o catarata subluxada puede tener un origen traumático, espontáneo o situarse en el contexto de enfermedades sistémicas del tipo síndrome de Marfan, homocistinuria o síndrome de Weill-Marchesani.8 Es relativamente frecuente la existencia de cataratas subluxadas en ojos con pseudoexfoliación (figura 4). Existen una serie de signos clínicos que ayudan a sospechar la existencia de debilidad zonular y subluxación del cristalino. Hay signos que pueden apreciarse en el preoperatorio como son la presencia de vítreo en cámara anterior, un iris protuyente por empuje vítreo, una cámara anterior excesivamente profunda o la presencia de pseudoexfoliación capsular. En otras ocasiones, los signos de debilidad zonular se detectan intraoperatoriamente, como son la existencia de pliegues radiales al puncionar la cápsula anterior, un movimiento excesivo del cristalino durante la capsulorrexis, hidrodisección o hidrodelineación, dificultad para rotar el núcleo o desplazamiento posterior excesivo del cristalino al iniciar la irrigación (tabla 3).1,3 En el caso de desinserciones o dehiscencias zonulares preexistentes con subluxación del cristalino el ATC necesario el implante de un anillo de tensión capsular se inserta normalmente después de realizar una cuipara prevenir complicaciones. dadosa hidrodisección antes de empezar la emulsificación del núcleo. Con la hidrodisección se pretende separar el núcleo de sus adherencias corticales para evitar que las fuerzas ejercidas sobre él más tarde durante la emulsificación se extiendan al aparato zonular. Se puede emplear una irrigación suave y viscoelástico de alta densidad para separar núcleo de córtex y córtex de saco capsular. La rotación del núcleo con dos espátulas facilitará la separación de éste respecto del saco capsular. Siempre que sea posible, debe insistirse en la disección del córtex respecto a la cápsula antes de insertar el anillo, pues una vez el ATC se haya introducido dificultará en gran medida la limpieza de los restos corticales, que quedarán enganchados en el anillo. Figura 4. En presencia de pseudoexfoliación es

Ante un cristalino o catarata subluxada es necesaria la utilización de viscoelástico de alta densidad, realizar la incisión en un meridiano en el que no haya diálisis zonular para no producir más daño con los movimientos de la punta del faco, y realizar una facoemulsificación con bajos parámetros de infusión, vacío y altura de la botella. Es necesario evitar sobrepresiones en el interior del ojo en todos los pasos de la cirugía, especialmente tras la inyección peri o retrobulbar, tras la expansión del saco con viscoelástico antes de la capsulorrexis y durante la facoemulsificación misma. El tamaño ideal de la capsulorrexis debe ser de aproximadamente 5.5 mm, porque elimina muchas células epiteliales de la cápsula anterior manteniendo una estructura sacular estable para la inserción de la LIO.1-4

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TABLA 3. Signos de debilidad zonular

Preoperatorios • Facodonesis o iridodonesis • Cristalino descentrado respecto al eje pupilar • Subluxación del cristalino • Vítreo en cámara anterior • Iris protuyente por empuje vítreo • Cámara anterior excesivamente profunda • Pseudoexfoliación capsular

Intraoperatorios • Pliegues radiales al puncionar la cápsula anterior • Movimiento del cristalino durante la capsulorrexis • Movimiento excesivo del cristalino durante la hidrodisección o hidrodelineación • Dificultad para rotar el núcleo • Desplazamiento posterior excesivo del cristalino al iniciar la irrigación • Herniación vítrea alrededor del cristalino

4.3. Prevención del descentramiento tardío de la LIO Son numerosos los estudios que demuestran que la presencia de un ATC contribuye a un mejor centrado postoperatorio de la LIO.9-10 Las bandas de tensión capsular favorecen una menor contracción capsular en comparación con un anillo estándar, aunque hay otros factores como el tipo de LIO utilizado y la longitud axial del ojo que también determinan la incidencia de contracción capsular y descentramiento de la LIO.11 A mayor longitud axial del ojo, especialmente por encima de 27 mm, mayor incidencia de contracción capsular, descentramiento de la LIO y necesidad de un ATC de mayor diámetro.12 4.4. Prevención del síndrome de contracción de la capsulorrexis El síndrome de contracción capsular anterior o capsulofimosis consiste en la reducción progresiva y excesiva del tamaño de la capsulorrexis. Es provocada por una debilidad importante de la zónula y es debida a la proliferación y metaplasia de las células epiteliales residuales de la cápsula anterior que se transforman en miofibroblastos con capacidad contráctil.13 Estas células crean una membrana fibrosa que se extiende desde la superficie interna y externa de la cápsula anterior al centro de la LIO. A medida que esta membrana se contrae se traccionan los bordes de la capsulorrexis, que va cerrándose y puede llegar a ocluirse completamente.14 La contracción de la cápsula anterior

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puede llevar a un descentramiento o subluxación de la LIO, dando lugar a disminución de visión y diplopia monocular (figura 5). El cierre completo de la capsulorrexis no sólo produce pérdida de visión, sino que también impide una adecuada exploración y eventual tratamiento de enfermedades que afecten el polo posterior del ojo.

Figura 5. Síndrome de contracción de la capsulorrexis, con subluxación anterior de la LIO y captura pupilar.

La capsulofimosis ocurre frecuentemente en ojos con pseudoexfoliación y ojos con alta miopía, donde la zónula suele estar debilitada. Esta condición clínica afecta también a pacientes con distrofia miotónica, retinosis pigmentaria, historia previa de uveítis anterior y a pacientes de edad muy avanzada. Este grupo de pacientes comparte el hecho de una mayor debilidad zonular unida a una alteración de la barrera hemato-ocular que puede provocar una mayor respuesta inflamatoria y promover la formación de la membrana fibrosa. La contracción de la capsulorrexis es más frecuente tras el empleo de una LIO de silicona en comparación con una LIO acrílica.

En nuestra experiencia existen unas medidas útiles para prevenir el síndrome de capsulofimosis en ojos de riesgo: (a) evitar desinserciones zonulares intraoperatorias; (b) implantar dos ATC de 11 y 12 mm respectivamente; (c) limpieza exquisita de restos de células epiteliales en el rodete de cápsula anterior residual; y (d) implantar una LIO acrílica preferentemente con hápticos de PMMA, preferibles a las monobloque. Estas medidas son esenciales en los casos de pseudoexfoliación avanzada, alta miopía (longitud axial por encima de 27 mm) y en las situaciones de subluxación espontánea del cristalino, bien esencial o asociada a enfermedades sistémicas como el síndrome de Marfan, homocistinuria y síndrome de Weill-Marchesani. Otro subgrupo con debilidad y atrofia del aparato zonular lo constituyen los ojos con taponamientos con aceite de silicona de larga evolución, en los que es posible el paso espontáneo de burbujas de silicona emulsificadas a la cámara anterior. En este tipo de pacientes es útil la colocación de un ATC de forma sistemática antes de comenzar la emulsificación del núcleo para evitar la desinserción zonular intraoperatoria, y para evitar la capsulofimosis y el descentramiento postoperatorio de la LIO.

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4.5. Prevención de la opacidad capsular posterior La opacidad de la cápsula posterior es la primera causa de disminución de agudeza visual tras la cirugía de catarata. La utilización sistemática de un ATC en la cirugía de catarata se asocia a menor incidencia de opacidad capsular posterior, mayor periodo entre la cirugía y la aparición de opacidad capsular significativa, y menor energía necesaria para la realización de una capsulotomía YAG.15-16 El ATC puede disminuir la incidencia de opacidad capsular posterior mediante tres mecanismos: (a) disminuyendo el espacio existente entre la superficie posterior de la LIO y la cápsula posterior. Este efecto se logra mediante el tensado de la cápsula que ejerce el ATC; a menor espacio, menor proliferación celular y menor formación de perlas y opacidad significativa;17-18 (b) se ha demostrado tanto en cultivos celulares como in vivo que la migración de las células epiteliales disminuye en presencia de una discontinuidad en la curvatura capsular.17-19 Un ATC diseñado con un corte transversal recto (no redondeado) crea una discontinuidad en la curvatura a nivel del ecuador capsular. Los ATC con una sección transversal redondeada no tienen dicho impacto en la reducción de la incidencia de opacidad capsular posterior.19 Con un ATC las fuerzas radiales se distribuyen de manera uniforme y el efecto de discontinuidad en la curvatura capsular se ejerce de igual manera en todo el ecuador capsular y borde de la LIO; sin anillo la interacción cápsula-borde de la LIO es distinta en cada zona por el efecto desigual que provocan los hápticos de la LIO que hace que las fuerzas de distensión capsular estén distribuidas no uniformemente; y (c) el ATC mantiene el resto de cápsula anterior alejado de la superficie anterior de la LIO y de la cápsula posterior, por lo que la diferenciación de las células epiteliales en miofibroblastos no puede ocurrir en el borde y superficie posterior de la cápsula anterior residual. Esto ocurre con un anillo en forma de banda y con una anchura superior al ATC estándar, por ejemplo con un ATC de 0.7 mm de sección.4,16 Para lograr este efecto protector frente a la opacificación de la cápsula posterior es preciso que la capsulorrexis sea menor que el diámetro de la LIO y que quede centrada sobre ésta cubriendo de forma eficaz el borde de la LIO en sus 360º. Una capsulorrexis de mayor tamaño que la LIO, aunque eliminaría más células epiteliales, aumenta la incidencia de metaplasia fibrosa y opacidad capsular.1,5 4.6. Cobertura de defectos iridianos en colobomas, traumatismos y aniridia Se trata de un ATC con un escudo opaco que abarca un sector de 60º ó 90º según el modelo, y que puede usarse en ojos con defectos iridianos significativos del tipo coloboma o iridodiálisis traumática para evitar la diplopia monocular y la fotofobia. Para defectos iridianos mayores de 90º se pueden emplear varios anillos. Los anillos capsulares sectoriales se introducen en el saco capsular normalmente antes del implante de la LIO, de modo que el sector opaco coincida al máximo con el defecto estromal iridiano (figuras 6A y 6B).

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Ante un melanoma uveal que requiera resección del cuerpo ciliar e iris es frecuente el desarrollo posterior de catarata. En estos casos se pueden emplear conjuntamente un ATC estándar implantado antes de la facoemulsificación para contrarrestar la debilidad zonular y un ATC para coloboma, que cubra el área defectuosa del iris antes de implantar la LIO.4 En el caso de la aniridia congénita, se puede implantar un anillo especial (Morcher tipo 50C) que posee expansiones centrales para remedar un pseudoiris, siendo necesario el implante de dos de estos anillos, cuyas interdigitaciones formarán una pupila artificial.

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4.7. Estabilización de la cápsula posterior para la capsulorrexis posterior La presencia de un ATC facilita enormemente la difícil maniobra de la capsulorrexis posterior que puede necesitarse en casos con fibrosis o calcificación capsular posterior apreciada intraoperatoriamente, o en situaciones como la catarata pediátrica. El ATC proporciona fuerzas vectoriales radiales uniformes sobre la cápsula posterior, facilitando su manipulación.4-5

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Figura 6. (A) Anillo de tensión capsular con un sector opaco cubriendo un defecto estromal del iris en un ojo

4.8. Estabilización del saco capsular en cirugía combinada de catarata y vitrectomía

con catarata por traumatismo perforante.

En cirugía combinada de catarata y vitrectomía es controvertido el momento quirúrgico para implancasi completa del defecto iridiano por el anillo con tar la LIO, pues si bien la LIO estabiliza el saco capsector opaco. sular y favorece la visualización del polo posterior al distender la cápsula posterior, puede dificultar la exploracion de la periferia al interferir con su borde. Si se decide no implantar la LIO antes de la vitrectomía, son mayores las posibilidades de lesión involuntaria de la cápsula con el vitreotomo. Por ello es útil implantar un ATC antes de la vitrectomía, pues proporciona tensión a la cápsula posterior sin interferir con la visualización de la periferia retiniana, dejando el implante de la LIO para después de realizada la vitrectomía.4 (B) Imagen en retroiluminación mostrando la cobertura

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V. CONTRAINDICACIONES No se debe implantar un ATC en las siguientes situaciones:1-3 a. Rotura de la cápsula posterior con o sin pérdida de vítreo, por la posibilidad de luxación del ATC a cavidad vítrea. Igualmente, la tracción ejercida durante la inserción del anillo puede extender más la rotura capsular posterior. b. Capsulorrexis incompleta o con presencia de roturas en su margen, por el riesgo de crear un desgarro que se extienda a la cápsula posterior durante la inserción del ATC. c. Ojos pequeños con ángulo camerular estrecho, debido a la posibilidad de precipitar un cierre angular agudo postoperatorio. d. Uso de una LIO de diseño en plato sin fenestraciones, por el riesgo de luxación anterior de la LIO empujada por el ATC.

VI. TÉCNICA DE IMPLANTE Se ha demostrado que la implantación temprana del ATC antes de la emulsificación del núcleo se asocia con mayor daño y distensión del aparato zonular, mayor dificultad para la eliminación de restos corticales y mayor riesgo de descentramiento de la LIO en comparación con la inserción del anillo una vez que el saco capsular esté limpio.6 Si el ATC se introduce antes de emulsificar el núcleo o limpiar las masas, existe también el riesgo de dislocación del anillo a cavidad vítrea en el caso de una rotura capsular posterior. Debe sopesarse en cada caso concreto la ventaja de introducir precozmente el anillo para estabilizar el saco capsular frente a la mayor distensión zonular intraoperatoria, la mayor dificultad para la eliminación de los restos corticales y la posibilidad de luxación del anillo cuando se realiza la emulsificación del núcleo o la limpieza de restos corticales en presencia de éste.1,20 En definitiva, siempre que sea posible, el ATC debe implantarse una vez que el saco capsular esté limpio tras la limpieza de los restos corticales, pero a veces, ante inestabilidad significativa de la zónula, puede ser necesaria la introducción del anillo antes de proseguir la limpieza para evitar la extensión del área de dehiscencia. Con defectos zonulares inferiores a 90º la introducción de un ATC mediante inyector antes de la facoemulsificación proporciona una cirugía segura en casi la totalidad de los casos; mientras que el porcentaje de éxito disminuye al 87.5% con desinserciones entre 90º y 150º.7 El ATC puede implantarse mediante pinzas o con la ayuda de un inyector en los modelos en los que el anillo viene precargado. Es de máxima importancia expandir el saco capsular con viscoelástico de manera generosa. El ATC se dirige a través de la incisión y su extremo anterior se introduce

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por debajo de la capsulorrexis formando un ángulo agudo, para luego empujar suavemente con un movimiento de rotación, de modo que el extremo anterior del ATC va abriéndose paso a lo largo del ecuador del saco capsular. Es útil la ayuda de una espátula o gancho de Lester o Sinskey a través de la paracentesis, de manera que el ATC se empuja apoyado en este instrumento para evitar una excesiva presión sobre el borde de la capsulorrexis. Si durante la rotación del ATC se nota un obstáculo o aparecen pliegues en la cápsula posterior, esto se debe a que el borde anterior del anillo ha enganchado el saco capsular por insuficiente llenado de éste con viscoelástico. Si esto ocurre, debe retraerse ligeramente el ATC e inyectar de nuevo viscoelástico para volver a expandir el saco capsular en ese punto y continuar luego el movimiento de rotación. A mayor rigidez del implante (anillos de 14 mm) o en el caso de bandas de tensión capsular para la prevención de la opacidad capsular posterior, mayor dificultad para la inserción. No obstante, el implante de un ATC es sumamente fácil siempre y cuando el saco capsular esté lleno de viscoelástico. Si a pesar de ello hay dificultades y enganche del anillo, se puede utilizar una sutura de nylon a través del agujero del borde anterior del ATC dejando dicha sutura por fuera de la incisión; si hay enganche del anillo, que suele ocurrir a 180º de la incisión, se tracciona suavemente de la sutura, empujando el anillo hacia el centro, para seguir avanzando con facilidad. En resumen, las maniobras útiles para la implantación del ATC son las siguientes:1 1. Expandir el saco capsular con viscoelástico de suficiente densidad. 2. Entrada del anillo en el saco formando un ángulo agudo (no recto) para evitar distensión del saco en esa zona y facilitar rotación. 3. Evitar una capsulorrexis excesivamente pequeña. 4. Observar que no se forman pliegues en la cápsula posterior o hay obstáculo en la inserción del anillo. Si esto ocurre, inyectar más viscoelástico.

VII. COMPLICACIONES Se han descrito las siguiente complicaciones con el uso de un ATC: (a) rotura de la cápsula anterior al introducir el anillo; (b) dislocación intraoperatoria del anillo y saco capsular a cavidad vítrea;21-22 (c) descentramiento tardío del complejo anillo-LIO-saco capsular;23 (d) desprendimiento de retina asociado a dislocación precoz del anillo a vítreo anterior;24 (e) hipotonía postoperatoria por desprendimiento coroideo; y (f) luxación completa tardía del complejo anillo-LIO-saco capsular a cavidad vítrea.25 De todas estas complicaciones la más frecuente es el descentramiento del complejo anillo-LIOsaco capsular, que suele ocurrir en ojos con pseudoexfoliación y glaucoma.25 El descentramiento

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Figura 7. Segmento de tensión capsular utilizado en dehiscencias zonulares muy localizadas, o para el centrado del complejo saco capsular-LIO tras un descentramiento precoz.

puede presentarse de forma precoz, alrededor de los 6 meses tras la cirugía, o de forma tardía, con una media de 5 años después de la cirugía de catarata. En esta situación, si la subluxación es parcial el tratamiento consiste en la sutura del complejo anillo-saco capsular a la esclera. Para ello se utilizan dos suturas de prolene de 9/0 ó 10/0 que se pasan por encima y debajo del ATC a través de la cápsula anterior y posterior para capturar el anillo y retraerlo. Como ambas cápsulas suelen estar soldadas y fibrosadas entre sí, es raro que la sutura las rompa. Es conveniente hacer una sutura similar a 180º para evitar un descentramiento en sentido inverso, dado que se trata de ojos con zónulas débiles.23 También puede utilizarse un segmento de tensión capsular en estos casos, especialmente en subluxaciones precoces en las que es posible distender con viscoelástico el saco capsular.25 Dicho segmento es similar a un anillo de Cionni incompleto, y tiene un gancho para suturar a esclera y lograr el recentrado de la LIO (figura 7). En caso de luxación completa a cavidad vítrea es necesario realizar una vitrectomía pars plana para elevar el complejo anillo-LIO-saco capsular, y suturar la LIO a la esclera o al iris. En el caso de que la luxación a cavidad vítrea sólo afecte al ATC se puede utilizar un inyector de anillos a través de una esclerotomía para atrapar y succionar el anillo luxado.26

VIII. ANILLO CAPSULAR DE FIJACIÓN ESCLERAL O ANILLO DE CIONNI Cionni introdujo en 1997 un ATC modificado para casos de desinserción severa de la zónula con subluxación significativa del cristalino.27 El anillo de Cionni posee un gancho de fijación que sale del cuerpo del anillo y formando un asa acaba en un plano paralelo más anterior al anillo, con una aleta que tiene un orificio para su fijación y manipulación (figura 8). Este diseño permite fijar a la esclera este gancho, que gracias a su forma de asa no deformará la capsulorrexis.28 El gancho de fijación escleral del anillo de Cionni debe suturarse en la zona central de la desinserción. Existe un modelo con dos ganchos de fijación para casos de desinserción zonular muy severos. El anillo de Cionni está indicado en casos de subluxación del cristalino con desinserciones o dehiscencias zonulares superiores a 150º. Para implantar un anillo de fijación escleral se crea una incisión escleral de 1 a 2 mm del limbo, en el meridiano opuesto a la incisión principal y en mitad de la dehiscencia zonular. Antes de implantar el anillo se pasa una sutura de prolene

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Figura 8. Anillo de Cionni de un gancho utilizado para el tratamiento de desinserciones zonulares extensas, generalmente superiores a 120º.

9/0 ó 10/0 doblemente armado por el agujero del gancho de fijación del anillo de Cionni. Se inyecta viscoelástico entre la cápsula anterior y el iris en el área de debilidad zonular, y se pasan ambas agujas de la sutura de prolene por la incisión, la pupila y permaneciendo entre la cápsula anterior y el iris se atraviesa el sulcus ciliar y se sacan por la incisión previamente creada en la esclera ayudándonos con una aguja de 25G que nos sirve de guía. Ambas suturas deben salir del globo con una distancia entre sí de 1 mm aproximadamente. A continuación se inserta el ATC de Cionni en el saco capsular, asegurando que el gancho de fijación escleral permanece en un plano más anterior que el resto del ATC. De hecho, el gancho debe quedar por fuera de la capsulorrexis, mientras que el resto del anillo queda dentro del saco. El anillo se rota para que el gancho de fijación alcance el eje donde han sido insertadas las agujas de fijación, y una vez el gancho está en medio de la dehiscencia zonular, y por encima de la capsulorrexis, se tensan las suturas hasta que se centra el saco capsular respecto a la pupila. Una vez enterrado el punto, se cubre el área de esclera con conjuntiva.

En presencia de debilidad zonular extensa es difícil lograr una capsulorrexis de tamaño y centrado perfecto. Ante una capsulorrexis pequeña o descentrada puede ser difícil insertar un anillo de Cionni, y pueden producirse complicaciones como deformación de la apertura de la cápsula por el gancho, o roce crónico con el iris que provoque dispersión de pigmento y uveítis crónica. Alternativas en estos casos al ATC de Cionni sería la fijación transescleral de un ATC estándar pasando una sutura de prolene con aguja larga por encima y por debajo del anillo ya implantado y atravesando el ecuador del saco capsular. Otra opción ante cristalinos muy subluxados es hacer una capsulorrexis muy pequeña a nivel de la zona ecuatorial expuesta, para a través de ella introducir un ATC estándar y suturar éste a esclera para recentrar el cristalino. Una vez recentrado el cristalino se podría realizar una capsulorrexis adecuada y proseguir la cirugía. Se ha descrito la rotura de la sutura de prolene 10/0 con el consiguiente descentrado de la LIO meses después de la cirugía, por lo que es preferible el uso de prolene de 9/0 o de sutura tipo Gore-Tex®.28

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IX. PERLAS FINALES a. El ATC aumenta la seguridad de la facoemulsificación en presencia de debilidad o desinserción zonular, minimizando el estiramiento de las fibras zonulares, facilitando el implante de la LIO y previniendo su descentrado. b. El ATC ayuda a resistir las fuerzas de contracción del saco capsular, reduciendo el riesgo de síndrome de contracción de la capsulorrexis y disminuyendo la fibrosis de la cápsula posterior. c. El ATC ayuda a realizar maniobras complicadas como la capsulorrexis posterior y en cirugía combinada de catarata y vitreorretina estabiliza la cápsula posterior. d. Como regla general, en presencia de desinserciones o dehiscencias zonulares superiores a 90º es prácticamente obligatorio el uso de un ATC para poder realizar la cirugía de un modo seguro. Con desinserciones superiores a 90º puede ser necesaria la utilización del anillo de Cionni, que es imprescindible ante una desinserción superior a 150º. e. Los ojos que más se benefician del uso de un ATC son los ojos con subluxación del cristalino, pseudoexfoliación y aquéllos con longitud axial superior a 27 mm. f. El uso sistemático de un ATC en cirugía de la catarata es una maniobra que favorece el adecuado centrado de la LIO a largo plazo.

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