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Editorial

Annales Nestlé

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

Vol. 73, No. 2, 2015

Annales Nestlé

Lifschitz, C. (Buenos Aires)

Enfoque en: Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes

Enfoque en: Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación 16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación 15

Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.)

Enfoque en: Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia 33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia 32

Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

Enfoque en: Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo 24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo 23

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Editor: Carlos Lifschitz

Lau, C. (Houston, Tex.)

Rybak, A. (Varsovia)

Annales Nestlé

Karger

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

Editor invitado Carlos Lifschitz, Buenos Aires

Consejo Editorial Jatinder Bhatia, Augusta, GA Carlos Lifschitz, Buenos Aires Maria Makrides, Adelaide Etienne Nel, Cape Town Frank M. Ruemmele, París Hania Szajewska, Warsaw

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S. Karger Medical and Scientific Publishers Basel . Freiburg . Paris . London . New York . Chennai . New Delhi  Bangkok  Beijing  Shanghai Tokyo  Kuala Lumpur  Singapore  Sydney

Nota del patrocinador Esta publicación fue auspiciada con fondos de una beca educativa sin restricciones por parte del Nestlé Nutrition Institute. El instituto es una asociación no lucrativa creada para proporcionar información médica y científica a profesionales de la salud en el campo de la nutrición pediátrica, adulta y del deporte con la información más actual en nutrición y padecimientos relacionados con ella (disponible en www.nestlenutrition-institute.org). Cualquier responsabilidad de los patrocinadores por el contenido de estos artículos se excluye de manera expresa. Declaración de conflictos de interés de los editores invitados Carlos Lifschitz es miembro del Consejo Asesor y conferencista para el Nestlé Nutrition Institute, y realiza conferencias para Mead Johnson Nutrition, IPSEN Pharma. También es consultor de Sequoia z.o.o. Recibió honorarios de Danone.

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Aviso de exención de responsabilidad S. Karger AG no puede hacerse responsable por errores u omisiones, o por cualquier consecuencia que surja del uso de la información aquí contenida. Dosificación de medicamentos Los autores y el editor han llevado a cabo todo esfuerzo para asegurarse de que la elección y dosificación de medicamentos contenidos en este texto concuerdan con las recomendaciones y práctica al momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación continua, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia farmacológica y las reacciones medicamentosas, se exhorta al lector que revise la información del paquete para cada fármaco en busca de cualquier cambio en las indicaciones y dosificación, así como para estar al tanto de precauciones y advertencias agregadas. Esto tiene una importancia particular cuando el medicamento recomendado es nuevo o se emplea de manera poco frecuente.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede traducirse a otros idiomas, reproducirse o utilizarse de cualquier manera o por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluido el fotocopiado, grabación, microcopiado o por cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de la información sin permiso por escrito del editor. © Copyright 2015 por S. Karger AG P.O. Box, CH–4009 Basel (Switzerland) e-ISBN 978–3–318–02733–4

Vol. 66, Supl. 5, 2015

Contenido

5 Editorial Lifschitz, C. (Buenos Aires) 7 Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes Lau, C. (Houston, Tex.) 16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación Rybak, A. (Varsovia) 24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.) 33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)

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Declaración El Nestlé Nutrition Institute fue creado para proporcionar información actualizada a los profesionales en salud sobre nutrición y los padecimientos relacionados con ésta para permitirles mejorar de manera continua la atención del paciente con base en los últimos desarrollos médicos y científicos. Uno de los pilares clave del Nestlé Nutrition Institute es Annales Nestlé, una revista pediátrica que se publica de manera regular desde 1942. Contiene ar­ tículos de revisión sobre práctica clínica e investigación en todos los campos de la pediatría con enfoque en nutrición. Annales Nestlé comprende tres números cada año y, con alrededor de 50 000 copias por número, es una de las revistas pediátricas más leídas en el mundo. La edición de Annales Nestlé la realiza un consejo editorial independiente de líderes de opinión en investigación pediátrica, lo que garantiza la imparcialidad médica y científica de la revista; de ahí el alto nivel de respeto y apreciación con el que cuenta dentro de los círculos médicos y científicos. El consejo editorial establece las políticas editoriales, identifica tópicos a publicar, elige a los autores y se encarga del proceso de revisión de cada publicación. Desde 2011, Annales Nestlé se publica como suplemento de Annales de Nutrición y Metabolismo y está disponible en línea en PubMed. Nos complace ofrecerle nuestro diseño innovador, resultado de una cooperación creativa y efectiva con Karger Publishers, Suiza.

Natalia Wagemans, MD Presidente del Nestlé Nutrition Institute Vevey (Suiza)

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Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):5 DOI: 10.1159/000381359

Published online: n n n

Editorial

El espectro de los trastornos de la alimentación en lactantes y niños varía desde un origen puramente orgánico, como aquel que se encuentra en algunos lactantes antes prematuros sometidos a intubación prolongada, respiración mecánica, etc., hasta aquellos en esencia funcionales, de origen psicológico, mientras que otros tienen una mezcla de ambos. En algunos casos, los padres presentarán el problema al médico, mientras que en otros éste deberá investigar un posible trastorno alimentario en un niño con falla para ganar peso o que presenta conductas inusuales. Aunque la succión y la deglución responden a reflejos, deben desarrollarse en el lactante prematuro. En ocasiones el salto de fases del desarrollo debido a enfermedad o a malformaciones resulta en una habilidad alimentaria inadecuada. C. Lau explica las complejidades de los mecanismos de succión y deglución, además de describir las características de estos procesos en el lactante prematuro y de término, así como su desarrollo y las áreas problemáticas con base en los hallazgos de estudios propios y ajenos. A. Rybak describe las diferentes etiologías de la poca ganancia ponderal relacionada con aspectos alimenticios, esclarece sus posibles causas y cita estudios clínicos para identificar las diversas entidades. Las enfermedades orgánicas primarias, como la esofagitis, llegan a provocar patrones alimentarios anómalos que son muy difíciles de corregir. Por esta razón, se debe prestar pronta atención a estos trastornos alimenticios. Los problemas orgánicos relacionados con la función y la coordinación oromotoras muchas veces se presentan con signos obvios, como tos y asfixia, pero existen otras tantas manifestaciones más sutiles, como alimentación lenta, incapacidad para completar una comida de volumen o tamaño adecuados, o neumonía u otitis media recurrentes. El artículo desarrollado por Dodrill y Gosa describe las indicaciones y pasos para evaluar a los niños con sospecha de un defecto

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en la deglución. Las valoraciones que describen deben llevarse a cabo por profesionales experimentados para no omitir ni sobreinterpretar los hallazgos de los estudios radiológicos de función deglutoria. Por último, el tratamiento de las causas psicológicas de poca alimentación en lactantes y niños pequeños se explica en el artículo realizado por A. Silverman, quien describe las diferentes estrategias para motivar al niño a comer, así como para disminuir conductas negativas. Los padres y, en numerosas ocasiones, también los médicos, en su desesperación por intentar superar el rechazo del niño a comer, crean otras conductas negativas que sólo perpetúan el problema. Con la creación de mi clínica para trastornos de la alimentación en el Texas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine, en Houston, Tex., EU, aprendí a lo largo de los años sobre las dificultades que enfrentan los padres, en particular las madres, al lidiar con un niño con un trastorno alimenticio. El sentido completo de la maternidad, que es nutrir (nutrición sabia y emocionalmente), enfrenta un reto por la incapacidad de llevar a cabo esta tarea de manera adecuada. La autoestima materna se desvanece, y en numerosas ocasiones esto afecta enormemente la calidad de vida de estas familias. Los familiares y amigos ofrecen sugerencias bien intencionadas que no siempre son fáciles de realizar en un niño con problemas alimentarios. Dichas sugerencias en ocasiones socavan aún más la capacidad de la madre para funcionar de modo adecuado. No recuerdo a tantos padres de niños con otros problemas gastrointestinales llorar en mi consultorio tanto como aquellos de niños con problemas de alimentación. El sentimiento de inadecuación en algunas de estas madres rompe el corazón. Con sinceridad esperamos que este número ayude a identificar mejor, comprender, diagnosticar y tratar el problema de los trastornos de la alimentación. Carlos Lifschitz

E N F O Q UE

La alimentación oral competente y segura requiere la integración adecuada de las funciones físicas y neurofisiológicas que no necesariamente están maduras al momento de introducir la alimentación oral Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14

Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes por Chantal Lau

E-Mail [email protected] www.karger.com/anm

Deglución faríngea rid

ad

Seguridad y eficacia

Se gu

Lactancia materna

Succión

Respiración

Esófago

Alimentación con biberón

© 2015 Karger AG, Basel

Desarrollo neuromotor

a

Implicaciones prácticas La sincronización correcta entre respiración y deglución es crítica para la alimentación oral segura. Las dificultades de la alimentación oral encontradas en lactantes pretérmino se producen por la diferencia en el tiempo de maduración de los músculos implicados en la succión, deglución y respiración. La falta de coordinación entre estas funciones en ocasiones también es resultado de mecanismos neurofisio-

Sistema nervioso periférico

i enc

Conocimiento actual En lactantes, la succión nutritiva eficaz y segura requiere la actividad sincrónica de los procesos de succión, deglución y respiración. Juntas, estas funciones conforman la “ruta de succión nutritiva” y son responsables del transporte rápido y seguro del bolo de leche desde la cavidad oral hasta el estómago. Las dificultades de la alimentación oral surgen debido a la continua maduración de las funciones fisiológicas del lactante, incluidas aquellas relacionadas con la succión, la deglución y la respiración.

Sistema nervioso central Conducta, fisiología y desarrollo motor

i Efic

Ideas clave Una gran proporción de lactantes se encuentra afectada por dificultades para la alimentación oral. Aunque el logro de una alimentación oral correcta se vigila de manera estrecha en lactantes pretérmino durante su estancia hospitalaria, con frecuencia se pasa por alto en lactantes de término. La identificación de dificultades para la alimentación oral se entorpece por la falta de herramientas diagnósticas y por el conocimiento limitado sobre sus causas. Una mejor comprensión sobre las funciones motoras y neurofisiológicas complejas implicadas en la alimentación oral permitirá un diagnóstico más preciso y facilitará el desarrollo de intervenciones óptimas.

La succión nutritiva eficaz y segura requiere la interacción coordinada entre los elementos neuromusculares implicados en la deglución y la respiración.

lógicos inmaduros a nivel del sistema nervioso central. En la actualidad, se conoce poco sobre el desarrollo y la maduración neuromusculares de estos sitios, y los cuidados que se proporcionan a los lactantes que tienen dificultades para la alimentación oral carecen de un respaldo basado en evidencias. Lectura recomendada Lau C: Interventions to improve oral feeding performance of preterm infants. Perspect Swal Swal Dis (Dysph SIG 13) 2014;23:23–45.

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14 DOI: 10.1159/000381361

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Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes Chantal Lau Departamento de Pediatría/Neonatología, Baylor College of Medicine, Houston, Tex., EU

Mensajes clave • El manejo de la alimentación oral en lactantes carece de respaldo basado en evidencias. • La comprensión del desarrollo de las habilidades de succión nutritiva en el lactante, como por ejemplo, la succión, el proceso de deglución y la respiración: mejorará los diagnósticos de las dificultades a la alimentación oral; auxiliará en el desarrollo de herramientas de valoración basadas en evidencias; asistirá en el desarrollo de intervenciones preventivas y terapéuticas para reforzar las habilidades del lactante, su seguridad y eficiencia durante la alimentación oral, y ayudará a desarrollar lineamientos con respaldo basado en evidencias.

Palabras clave

Alimentación oral · Prematuridad · Pretérmino · Término · Habilidades para la alimentación

Resumen

El alta hospitalaria de los lactantes pretérmino se retrasa con frecuencia debido a la incapacidad para alimentarse por la boca de manera competente y segura. En la actualidad no se dispone de lineamientos basados en evidencias para los pro­ fesionales de servicios de salud que cuidan de estos lactantes.

© 2015 Karger AG, Basel 0250-6807/15/0669-0007$39.50/0 E-Mail [email protected] www.karger.com/anm

Las intervenciones disponibles que promueven beneficios no tienen un buen reconocimiento debido a la falta de documen­ tación rigurosa en el sentido de que es probable que cualquier mejoría se deba a la maduración normal del lactante. A través de la investigación, ha surgido una comprensión creciente del desarrollo de las habilidades de succión nutritiva, que aporta información sobre cómo y por qué los lactantes presentan di­ ficultades para la alimentación oral debido a la inmadurez de funciones fisiológicas específicas. Desafortunadamente, este conocimiento aún debe traducirse en la práctica clínica para mejorar los diagnósticos de problemas de alimentación oral a través del desarrollo de herramientas de valoración relevantes y para reforzar las habilidades de alimentación oral del lactante mediante el impulso de intervenciones preventivas y terapéuti­ cas eficaces. Esta revisión se enfoca en la maduración de las di­ versas funciones fisiológicas implicadas en el transporte de un bolo desde la cavidad oral hasta el estómago. Aunque se con­ sidera que la disposición del lactante para la alimentación oral se logra cuando la succión, la deglución y la respiración están coordinadas, no se cuenta con una definición clara sobre lo que implica dicha coordinación. Hemos aprendido que cada una de estas funciones comprende ciertos elementos que maduran en distintos momentos y a distinta velocidad. En consecuencia, parecería que la función adecuada de la succión, la deglución y la respiración debe ocurrir en dos niveles: primero, los ele­ mentos dentro de cada función deben alcanzar una madu­ ración funcional adecuada que logre desempeñarse en sin­ cronía con las demás para generar una succión, deglución y respiración apropiadas; y segundo, los elementos de todas estas

Chantal Lau, PhD Department of Pediatrics/Neonatology, Baylor College of Medicine BCM 320 One Baylor Plaza Houston, TX 77030 (USA) Correo electrónico: [email protected]

funciones distintas, a su vez, deben ser capaces de hacer lo mis­ mo a nivel integrativo para asegurar el transporte eficiente y seguro de un bolo desde la boca hasta el estómago.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Introducción

La habilidad de los lactantes para alimentarse al seno ma­ terno o con biberón de manera segura y competente no es algo que preocupe de manera habitual a la mayoría de las madres. Desafortunadamente, 25 a 45% de los lactantes/ niños con desarrollo normal y hasta 80% de los lactantes/niños con retraso del desarrollo, por ejemplo, aquellos nacidos pre­ término, sí experimentan dificultades en la alimentación oral.1 La alimentación oral segura y competente requiere la integra­ ción adecuada de ciertas funciones físicas y neurofisiológicas que no necesariamente en todos los casos están maduras al momento de introducir la alimentación oral.2 Para los lactan­ tes pretérmino, dichos problemas por lo general se identifican durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos neonatales, ya que el logro de la alimentación oral indepen­ diente es un criterio importante para el alta hospitalaria.3 Para los lactantes de término y pretérmino tardío, esto a veces no se reconoce hasta que se encuentran en casa debido a su corta estancia hospitalaria o a volúmenes alimenticios pequeños ini­ ciales. En la actualidad, la determinación sobre si la causa de la poca alimentación oral son las habilidades inmaduras para la alimentación oral u otras alteraciones médicas se dificulta por la ausencia de herramientas adecuadas para la valoración ob­ jetiva de dichas habilidades. Además, la comprensión limitada de las causas de un desempeño inadecuado de la alimentación oral ha entorpecido el desarrollo de intervenciones eficaces ba­ sadas en evidencias para asistir a estos lactantes.4 La investigación sobre la alimentación oral infantil es un campo relativamente joven. El reconocimiento del impacto so­

De 25 a 45% de los lactantes/niños con desarrollo normal y hasta 80% de los lactantes/niños con retraso del desarrollo, por ejemplo, aquellos nacidos prematuros, presentan dificultades a la alimentación oral. bre la salud que resulta de las dificultades de la alimentación oral surgió esencialmente en las últimas dos décadas después de la supervivencia aumentada de los lactantes pretérmino, muchos de los cuales encuentran difícil la transición de la ali­ mentación por sonda a la alimentación oral y presentan un retraso tanto del alta hospitalaria como de la reunión con sus madres.5,6 Con la población creciente de lactantes pretérmino,

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Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14 DOI: 10.1159/000381361

se ha ofrecido a los investigadores una oportunidad única para estudiar el desarrollo de las habilidades de alimentación oral y obtener una mejor comprensión de las causas de los diversos problemas que encuentran los lactantes pretérmino a medida que se les desteta de las sondas para que se alimenten por vía oral. Para la mayoría de los lactantes de término, la alimenta­ ción oral no es un problema; su habilidad para alimentarse de manera segura y competente a través de la boca con frecuencia se acepta como un hecho. Desafortunadamente, como ya se señaló, una gran cantidad de estos lactantes sí presentan pro­ blemas similares.1 Es triste que estos lactantes se infradiagnos­ tiquen, ya que no se consideran pacientes a menos que reciban la atención de los prestadores de servicios de salud. Por lo tan­ to, comprender el desarrollo continuo de todas las funciones neurofisiológicas y motoras complejas implicadas en la ali­ mentación oral a medida que maduran los lactantes permitirá un diagnóstico más preciso, al mismo tiempo que se facilitará el desarrollo de herramientas e intervenciones óptimas para el crecimiento y desarrollo adecuados del lactante. Se reconoce que la succión nutritiva eficiente y segura no está asociada sólo con la succión, sino con las actividades sin­ cronizadas de succión, deglución, respiración y función esofá­ gica. En conjunto, todas estas funciones dentro de lo que podría denominarse la “ruta de succión nutritiva” son responsables del transporte seguro y rápido de un bolo de leche desde la cavidad oral hasta el estómago.4 La dificultad para la alimentación oral no es tanto una enfermedad como el resultado de las funciones fisiológicas en maduración continua del lactante.2,7-9 Con “tan­ tas partes moviéndose en cambio constante”, es difícil señalar en un momento dado la causa específica que evita la alimenta­ ción oral eficiente y segura del lactante. Para comprender mejor las complejas interacciones de todos los componentes señala­ dos, se propone una “ruta de succión nutritiva” que abarca dos conductos estrechamente relacionados con succión/deglución faríngea/respiración concernientes a la seguridad y succión/ deglución faríngea/actividad esofágica correspondientes a la eficacia. La diferenciación entre “deglución” y “deglución farín­ gea” en este contexto enfatiza la importancia de las diferentes fases del proceso de deglución explicado más adelante que no se consideran de manera habitual en la práctica clínica.

Desarrollo de la función de succión

Sin importar si la succión es nutritiva o no, es decir, si implica o no el transporte de leche, la succión madura tiene dos com­ ponentes, succión y expresión.10,11 La succión corresponde a la presión intraoral negativa generada con el cierre de la vía nasal por el paladar blando, los labios apretados contra la mama o el biberón, y el descenso de la mandíbula.12 Sin penetración de aire hacia una cavidad oral con volumen incrementado, la le­ che entra a la boca, una acción similar a la de beber con popote. La expresión corresponde a la compresión de la mama o el bi­ berón por la lengua contra el paladar duro para exprimir leche hacia la boca, una acción similar a ordeñar una vaca a mano.13

Lau

Etapa 1A

Trazos muestra Succión Expresión

Descripción Sin succión Expresión arrítmica

5s

1B

Succión Expresión

Alternancia arrítmica de succión/ expresión

2A

Succión Expresión

Sin succión Expresión rítmica 5s

2B

3A

Expresión

Alternancia arrítmica de: - Succión/expresión - Presencia de estallidos de succión

Succión

Sin succión

Succión

Expresión rítmica

Expresión 5s

3B

Succión/expresión rítmica - La amplitud de la succión aumenta - Intervalo de amplitud extenso - Estallidos de succión prolongados

Succión Expresión

Succión/expresión rítmica

Succión

Figura 1. Una escala descriptiva del desarrollo de succión nutritiva de los lactantes con muy bajo peso al nacer definida por la presencia/ ausencia secuencial de los compo­ nentes de succión y expresión de la succión y sus ritmicidad respec­ tiva. En las etapas más tempranas (1–3), los lactantes cambiaban con facilidad entre el patrón A y B.

5s

4 Expresión

Succión/expresión rítmica/bien

Succión 5s

5 Expresión

- Intervalo de amplitud disminuido

- Aumento de la amplitud de succión - Patrón de succión similar al de los lactantes de término

Con la oportunidad única para monitorear las etapas de maduración de los patrones de succión nutritiva en lactantes pretérmino, utilizando el patrón de succión nutritiva de lac­ tantes de término como el “estándar de oro”, es decir, como representativa de un patrón maduro, se desarrolló una escala descriptiva de la maduración de la succión y el componente de expresión de la succión nutritiva (Figura 1).14 En resumen, se definieron cinco niveles de madurez a medida que los lactan­ tes maduraban; a saber, de manera secuencial, la aparición del componente de expresión seguido del de succión, su ritmicidad respectiva seguida del patrón maduro de alternar rítmicamen­ te succión/expresión, que es característica de los lactantes de término. La maduración del componente de succión se retrasa en relación con el de expresión (Figura 2). En fecha reciente, se desarrolló una escala objetiva para la habilidad de alimentación oral (OFS) que permite una diferenciación entre las habilida­ des de alimentación oral del lactante y la resistencia.15 Debido a que esta escala no requiere equipo especial alguno, el cuidador la puede utilizar con facilidad. Se definen cuatro niveles de OFS con base en la tasa de transferencia de leche del lactante du­

rante una comida completa (mL/min) y su “dominio” definido como el volumen porcentual ingerido durante los primeros 5 min de una alimentación/volumen total a ingerir. La tasa de transferencia se utiliza como un marcador indirecto de fatiga o resistencia, ya que refleja el desempeño global del lactante a medida que aumenta la fatiga. El dominio, por otra parte, se utiliza como un marcador directo para las habilidades “verda­ deras” de los lactantes cuando la fatiga se considera mínima. Es interesante notar que entre los lactantes con edad gestacional similar (GA) existe una amplia variación en las habilidades de alimentación oral (Figura 3). La succión nutritiva implica la ingestión de líquido que, en un lactante de término maduro, ocurre a una frecuencia de un ciclo o succión por segundo. La succión no nutritiva sin ingesta de líquido (p. ej., succión de chupón) ocurre con una velocidad de dos ciclos o succiones por segundo.11 Es probable que estas tasas de succión diferentes se deban al hecho de que durante la succión nutritiva el paso del bolo de leche y del aire siguen una ruta faríngea común, y la sincronía apropiada de succión/ deglución y deglución/respiración es crítica para la seguridad a

Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución

Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14 DOI: 10.1159/000381361

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1 2

3

4-5

Expresión

Succión

- Aparece/arrítmica - Amplitud variada

- Ausente/mínima

Sola - Rítmica - Amplitud consistente Con succión - Arrítmica, amplitud variada

- Aparece/arrítmica - Amplitud variada

Sola - Rítmica - Amplitud consistente Con succión - Rítmica, amplitud variada

- Rítmica - Amplitud variada

- Rítmica - Amplitud consistente

80

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

70 60 Ocurrencia (%)

Etapas

50 40 30 20 10

0 GA (semanas) n

- Rítmica - Amplitud consistente

Figura 2. Aparición temporal de las características de los compo­ nentes de expresión y succión de la succión nutritiva según las etapas descritas en la Figura 1.

26–29 20

34–36 7

Figura 3. Distribución porcentual de los 4 niveles de OFS a la in­ troducción de la alimentación oral por estrato GA: OFS 1, el más inmaduro, define poca habilidad/poca resistencia; OFS 2 define poca habilidad/buena resistencia; OFS 3 define buena habilidad/ poca resistencia; y OFS 4, el más maduro, buena habilidad/buena resistencia (reproducida con permiso de Karger Publishers). Succión no nutritiva

Succión nutritiva Respiración aire entra/sale

30–33 39

Respiración aire entra/sale

Cavidad nasal

Cavidad nasal Succión

Transporte de leche

Lengua

Lengua Inicio de la deglución Ruta común crítica

Epiglotis

Epiglotis

UES

UES

E

al A

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sp lo

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Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14 DOI: 10.1159/000381361

ul

10

sp lo

fin de prevenir la entrada de leche a la tráquea y esófago (Figura 4a).7 Debido a que la deglución tiene una implicación mínima durante la succión no nutritiva, la fase faríngea de la deglución no está activa, lo que hace posible que la succión y la respira­ ción funcionen esencialmente de modo independiente entre sí a un ritmo más rápido (Figura 4b). La madurez de la succión no nutritiva se ha utilizado como un marcador de la preparación para la alimentación oral.12,16 Esto todavía se encuentra en debate, ya que se ha demostrado que la succión no nutritiva madura aparece con mayor prontitud que la succión nutritiva madura (Figura 5).17

o ag

a

A

m tó es

Figura 4. Esquema de succión, deglución faríngea y flujo aéreo respiratorio durante la succión (a) nutritiva y (b) no nutritiva.

E

En consecuencia, se entiende que la succión no nutritiva es un buen marcador de la succión per se, pero no sirve para predecir la coordinación entre la succión, la deglución farín­ gea, la respiración y la función esofágica. Este proyecto ha demostrado que la succión nutritiva madura definida por la alternancia rítmica de la succión/ expresión no es necesariamente para la alimentación con biberón. De hecho, los lactantes que utilizan sólo la expre­ sión son capaces de completar la alimentación con biberón de manera segura, aunque no de manera tan eficiente como aquellos que llevan a cabo la alternancia rítmica de succión/

Lau

8 alimentaciones orales/día –0

–50.637510

–38.086 Succión

–98.086

–75.956266

10 s

mm Hg

29.663

Expresión

24.663

10.823982

19.663

0

Succión nutritiva

22.288 14.858

–98.088

Succión 10 s

–59.875 29.717 mm Hg

10 s

mm Hg

–42.422

–38.086

Expresión

7.429

–158.086

mm Hg

21.914

–7.518 –24.970

–218.086 34.663

32.471945 21.647963

–158.086

–218.086 22.817 17.817 12.817

mm Hg

10 s

–21.914

mm Hg

–25.318755

mm Hg

Succión no nutritiva

mm Hg

1 alimentación oral/día

7.817

Figura 5. Trazos de succión no nutritiva y nutritiva monitoreados cada 3 min durante las mismas sesiones de alimentación de un lac­ tante nacido a las 33 1/7 semanas GA, introducido a la alimentación oral a las 34 2/7 semanas PMA, que alcanzó ocho alimentaciones orales por día a las 36 1/7 semanas PMA.

expresión.13 Sin embargo, es incierto si un lactante que sólo utiliza el componente de expresión consigue alimentarse al seno materno con éxito en vista de que el pezón no es tan firme como el chupete del biberón. Se ha especulado que la presencia del componente de succión sería necesaria para que los lactantes capten y retengan el pezón durante la ali­ mentación al seno materno. Esto se encuentra respaldado indirectamente por la ventaja que ofrece el uso del protector de pezón (pezonera) que tiene un pezón firme cuando se in­ troduce la lactancia materna.

Desarrollo del proceso de deglución

Con frecuencia, el proceso de deglución normal se divide en las siguientes fases: oral, faríngea inicial, faríngea, esofágica inicial y esofágica.18 Con base en los conocimientos adqui­ ridos sobre el desarrollo de las habilidades de alimentación oral en lactantes pretérmino, se ha dado a conocer que los componentes implicados en cada una de estas fases pueden madurar en momentos diferentes y/o a diferente velocidad, como se describirá más adelante. Si se considera que la suc­

Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución

ción nutritiva ocurre a una succión por segundo, se espera que haya un bolo cada segundo que requiera removerse de modo secuencial de la cavidad oral, la faringe y el esófago antes de que llegue el siguiente bolo. Para enfatizar la impor­ tancia de cómo una acción retardada en cualquiera de estas etapas es capaz de provocar la disrupción de la alimentación oral, cabe mencionar que los sitios a los cuales se transporta el bolo pueden afectarse por funciones motoras y neurofisio­ lógicas inmaduras; estos sitios son: (1) la fase oral implicada en la formación del bolo;7,19,20 (2) la fase faríngea inicial para el inicio del reflejo de deglución;21 (3) la fase faríngea implicada en el transporte rápido y seguro peristáltico del bolo hacia el esófago;18,22,23 (4) el inicio de la fase esofágica esencial para la entrada oportuna del bolo a través del esfínter esofágico su­ perior (UES) hacia el cuerpo esofágico;24 (5) la fase esofágica implicada en el transporte rápido del bolo hacia el estóma­ go,25-31 y (6) la entrada del bolo a través del esfínter esofágico inferior hacia el estómago.29,32,33 En el artículo de Dodrill y Gosa encontrará explicación adicional sobre la función de­ glutoria normal y anómala.34

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En resumen, con la formación inadecuada del bolo, el líqui­ gicas respectivas a nivel del sistema nervioso central. Hoy en do que drena hacia la faringe puede no desencadenar el reflejo día, aunque se conoce poco sobre la maduración de los sitios deglutorio. Esto a su vez conlleva la posibilidad de provocar que neurológicos, se ha reconocido que estas funciones motoras la elevación laríngea y el cierre epiglótico se lleven a cabo en un tienen una naturaleza rítmica (p. ej., la succión nutritiva y la momento inadecuado. Junto con el potencial de persistencia de no nutritiva se llevan a cabo en un promedio de 1 y 2 succiones líquido residual alrededor de las va­léculas y los senos piriformes por segundo, respectivamente), y se controlan y regulan por aumenta el riesgo de penetración y/o aspiración hacia la laringe generadores de patrones centrales. si se mantiene la respiración.7 La maduración del UES en lac­ tantes pretérmino se caracteriza por un aumento —relacionado Desarrollo de la coordinación de la succión/deglución con la edad— de la presión faríngea máxima justo por arriba del faríngea UES antes de una disminución del tiempo que requiere el UES En estudios previos se examinó la maduración de las interac­ para relajarse por completo a la presión nadir. Esto sugiere que ciones entre succión/deglución faríngea y deglución faríngea/ en lactantes más prematuros el UES no se relaja por completo respiración. Al introducir la alimentación con biberón, los lac­ cuando las fuerzas propulsoras del bolo en la faringe se encuen­ tantes nacidos entre las 26 y 29 semanas GA con muy bajo peso tran al máximo.24 La motilidad esofágica comprende formas al nacer ya demostraban una razón de succión:deglución farín­ de onda peristálticas y no peristálticas. Con la maduración se gea 1:1 similar a la de sus con­ observa con mayor ocurrencia trapartes de término durante peristalsis propagante.35 La integración adecuada de la función las primeras 3 semanas de vida, aunque la cantidad (me­ respiratoria es relevante para la Desarrollo de la dia ± DE) de succiones/deglu­ alimentación oral segura. ciones por minuto fue signifi­ función respiratoria cativamente menor, esto es, 48 La integración adecuada de la ± 14: 45 ± 14 vs. 59 ± 12: 55 función respiratoria se rela­ ciona con la alimentación oral segura. En general, a medida ± 15, respectivamente (p < 0.001). Esta observación apoya la que el lactante madura, también lo hará su función respirato­ noción de que la interacción entre succión y deglución faríngea ria. Los lactantes respiran a una tasa de 40 a 60 respiraciones eran maduras cuando se introdujo la alimentación oral.7 por minuto o 1.5 a 1 respiraciones por segundo. Si se toma en cuenta que la deglución faríngea inmadura llega a durar Desarrollo de la coordinación de la deglución de 0.35 a 0.75 s,36 el tiempo restante para el intercambio aéreo faríngea/respiración seguro puede estar en riesgo. Además, durante la deglución Cuando se monitoreó la deglución faríngea/respiración, estos disminuye la ventilación minuto, la espiración se prolonga y la lactantes pretérmino deglutieron de manera preferencial du­ inhalación se acorta.37-39 En conjunto, estos eventos subrayan rante la apnea por deglución y la inhalación, dos fases respi­ la importancia del paso rápido de un bolo a través de la ruta ratorias inseguras que aumentan el riesgo de desaturación de faríngea común por el bien de la seguridad y el intercambio oxígeno y penetración/aspiración hacia los pulmones, respec­ adecuado de oxígeno/dióxido de carbono. tivamente.7,40 Las contrapartes de término durante las primeras 2 semanas de vida demostraron una preferencia similar sólo hacia la apnea por deglución. Sin embargo, a partir de la terce­ Coordinación de succión, deglución faríngea, ra semana deglutieron preferencialmente en fases respiratorias respiración y función esofágica Pese a que la maduración adecuada de las funciones señaladas más seguras, es decir, antes de iniciar la inhalación o la espira­ reforzaría el desempeño de la alimentación oral, su actividad ción al momento en que el riesgo de penetración/aspiración se 7 coordinada es lo que provocará una alimentación segura y efi­ reduciría, ya que el flujo aéreo entrante y saliente era mínimo. ciente, y definirá el término “preparación para la alimentación Desarrollo de la coordinación de la deglución oral”. En un estudio previo, se especuló que las dificultades para la alimentación oral encontradas en lactantes pretérmino faríngea/función esofágica se producían por el desarrollo temporal diverso de las muscu­ Esta área de investigación no se ha estudiado de modo tan laturas implicadas en la succión, deglución y respiración y sus consistente en lactantes como las interacciones de la deglución actividades coordinadas.2 La coordinación entre cualquiera faríngea y la respiración. En los estudios realizados sobre la de estas funciones motoras (p. ej., succión/deglución o deglu­ maduración esofágica en lactantes se ha monitoreado princi­ ción/respiración) no siempre es sólo consecuencia de la inma­ palmente la función esofágica, esto es, la actividad del UES, el durez periférica de las musculaturas respectivas implicadas en esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica cuando los estas funciones, sino también —con igual importancia— de lactantes se alimentaban con sonda, inmediatamente después la falta de coordinación entre sus contrapartes neurofisioló­ de una comida, cuando pequeños volúmenes se entregaban en

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la faringe para iniciar una deglución faríngea, y/o a diferentes niveles del esófago mediante técnicas micromanométricas de perfusión de agua.20,26,35 Aunque las actividades esofágicas y de­ glutorias estén bien descritas, por la naturaleza de las metodo­ logías utilizadas, estos estudios no toman en cuenta el papel de la succión y la respiración en condiciones normales. Hasta donde se sabe, no se han realizado estudios sobre la deglución faríngea, la respiración y la función esofágica durante la ali­ mentación oral.

pectativas de aquello que los lactantes tendrían posibilidad de lograr podría personalizarse según los niveles de madurez fun­ cional de cada paciente, en vez de basarse en su GA y/o PMA.

Reconocimientos

Este artículo se llevó a cabo mediante fondos de los National Institutes of Health (R01 HD 28140; HD 044469; MO 1RR000188). La autora tie­ ne la responsabilidad de todas las partes del artículo. El contenido de esta publicación es responsabilidad única de la autora y no necesaria­ mente representa la opinión oficial de los National Institutes of Health.

Sumario/conclusiones

Este artículo ofrece un resumen de la comprensión actual del desarrollo de las habilidades de alimentación oral del lac­ tante. Los cuidados actuales proporcionados a los lactantes con dificultades para la alimentación oral, ya sea que hayan nacido de modo prematuro o de término, carecen de un res­ paldo basado en evidencias. Cualquier mejoría observada no puede descartar el efecto primordial de la maduración sola. Obtener una mejor comprensión sobre el desarrollo de las habilidades para la alimentación oral del lactante no sólo ayudará a identificar las causas potenciales en juego, sino que también facilitará el desarrollo de herramientas e inter­ venciones basadas en evidencias que sirvan para reforzar el desarrollo de dichas habilidades. A partir de la investigación presentada, la “disponibilidad para la alimentación oral” queda mejor definida por el térmi­ no “coordinación de succión, proceso de deglución y respira­ ción” que por el de “coordinación de la succión, deglución y respiración”, ya que así se recordará a los cuidadores sobre el

El cuidado actual proporcionado a los lactantes con dificultades para la alimentación oral, ya sean nacidos pretérmino o de término, carece de un respaldo basado en evidencias. impacto negativo de la función esofágica inmadura. De he­ cho, el proceso de deglución no sólo comprende la fase fa­ ríngea de la deglución, sino además sus fases oral y esofágica. Ahora se sabe que numerosos componentes dentro de cada uno de estos niveles maduran en distintos momentos y a dife­ rente velocidad, por lo que es factible que la alimentación oral ineficiente e insegura se presente en cualquiera de los niveles de la ruta de succión nutritiva. Dichas ocurrencias pueden ser una razón por la cual los lactantes con GA similares y con edad posmenstrual semejante (PMA) manifiestan tan amplia variación en los niveles de maduración de sus habilidades. Con una mejor comprensión de los procesos de madura­ ción de estas funciones fisiológicas se logrará mejorar el manejo de los problemas de alimentación oral infantil. De hecho, las ex­

Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución

Conflictos de intereses

La autora no cuenta con conflictos de intereses económicos. La redac­ ción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutri­ tion Institute.

Referencias













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EN F OQ U E

Las alteraciones no orgánicas de la alimentación son una condición en la cual los niños muestran conductas alimenticias incorrectas como ingesta selectiva, temor a la alimentación, poca ingesta de alimentos o incluso rechazo al alimento, sin enfermedad orgánica subyacente Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22

Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación por Anna Rybak Trastornos alimentarios orgánicos

Ideas clave Los niños con dificultades para la alimentación son un grupo heterogéneo que con frecuencia presenta dificultades para los padres y profesionales de los servicios de salud. Muchos niños con afecciones médicas subyacentes (como enfermedad neurológica o alteraciones metabólicas innatas) requieren una valoración rigurosa de la seguridad de la alimentación oral, así como soporte nutricional adicional. Sin importar si el trastorno alimentario es orgánico o no, el paciente requiere una valoración cuidadosa por un equipo experimentado en alimentación. La responsabilidad de los profesionales en servicios de salud pediátricos es reconocer el problema y ofrecer soporte básico para los padres en términos de reglas y hábitos correctos de alimentación. Conocimiento actual Los trastornos alimentarios por lo general se presentan como rechazo al alimento o ingesta disminuida de alimentos que es inadecuada para la edad. Los trastornos de la alimentación pueden manifestarse como un problema aislado, principalmente debido a conductas negativas durante la alimentación, o como un trastorno concomitante que surge de una enfermedad orgánica subyacente o una anomalía estructural. A pesar de que esto concierne principalmente a lactantes y niños menores de 6 años de edad, también llegan a surgir problemas de alimentación en etapas ulteriores de la vida. Por ello, es importante distinguir entre los trastornos alimenticios típicos de los niños pequeños y aquellos de otro tipo que afectan a adolescentes y adultos (como la anorexia nerviosa o la bulimia). Implicaciones prácticas La distinción entre causas orgánicas y no orgánicas de los problemas alimenticios es un paso crítico para identificar el tratamiento adecuado. La presencia de síntomas como la

© 2015 Karger AG, Basel E-Mail [email protected] www.karger.com/anm

Trastornos alimentarios no orgánicos

Antecedentes médicos

Los trastornos alimenticios orgánicos surgen en pacientes con afecciones médicas subyacentes

Sin afecciones médicas subyacentes

Síntomas

Disfagia, aspiración, vómito y diarrea son algunos síntomas clave que señalan la necesidad de investigación adicional

Conducta alimenticia incorrecta, incluida la ingesta selectiva de alimentos, temor a la alimentación y rechazo al alimento

Pacientes vulnerables

Lactantes pretérmino, aquellos con alteraciones neurológicas o con disfunción metabólica innata son grupos vulnerables

Pobreza psicosocial, patologías maternas

Puntos clave Es importante valorar la seguridad El retraso del crecimiento es para el médico de la alimentación oral; es posible una consecuencia seria que se requiera soporte nutricional adicional

Características clave de los trastornos alimentarios orgánicos y no orgánicos.

disfagia, la aspiración, el vómito, la diarrea y el retraso del crecimiento son señales de enfermedad orgánica subyacente y son causa de mayor investigación. Los lactantes pretérmino, los niños con afecciones neurológicas y los niños con errores innatos del metabolismo son especialmente vulnerables a desarrollar trastornos alimenticios graves. Los trastornos alimenticios no orgánicos comprenden conductas alimenticias incorrectas que surgen en ausencia de alguna afección médica subyacente. Sin embargo, los médicos deben buscar ciertas conductas que justifiquen mayor tratamiento intensivo: fijación alimenticia (dieta selectiva), alimentación nociva, cese abrupto de la alimentación y arcadas anticipatorias. Lectura recomendada Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Chatoor I: A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics 2015;135:344–353.

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Reprinted with permission from: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22 DOI: 10.1159/000381373

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Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación Anna Rybak Departamento de Gastroenterología, Hepatología, Trastornos de la Nutrición y Pediatría, Children’s Memorial Health Institute, Varsovia, Polonia

Mensajes clave • De 1 a 5% de los lactantes y preescolares presenta problemas graves de alimentación que provocan retraso del crecimiento. • Las causas más frecuentes de trastornos alimenticios son problemas conductuales durante las comidas. • Las características de las dificultades para la alimentación incluyen: comidas prolongadas, rechazo del alimento que dura por lo menos un mes, comidas disruptivas y estresantes, falta de alimentación independiente apropiada, alimentación nocturna en lactantes y preescolares, introducción de distracciones para aumentar la ingesta de alimentos, alimentación prolongada al seno materno o biberón en lactantes, preescolares y niños mayores, y falla para introducir texturas avanzadas. • La disfagia y los signos de aspiración son síntomas de alerta que indican una necesidad pronta de diagnóstico y evaluación de la seguridad de la alimentación oral.

incluso después en niños con discapacidad. Los trastornos de la alimentación se presentan como rechazo al alimento o ingesta de poca cantidad de alimento debido a proble­ mas conductuales o afecciones orgánicas subyacentes. Esta situación afecta sobre todo a lactantes y niños menores de 6 años de edad; no obstante, también llegan a surgir problemas alimenticios en etapas ulteriores de la vida. Los trastornos alimenticios son preocupantes para más de 10 a 25% de los padres de niños de otro modo sanos menores de 3 años de edad, pero sólo 1 a 5% de los lactantes y preescolares sufren problemas graves de alimentación que ocasionan retraso del crecimiento. En el caso de los lactantes prematuros o niños con discapacidad neurológica, esta tasa es mucho mayor. Los trastornos alimenticios pueden aparecer como un problema aislado, que principalmente se debe a conductas negativas durante la alimentación, o a un desorden relacionado con una enfermedad orgánica subyacente o una anomalía estructural. La clasificación más reciente también incluye el estilo de alimentación presentado por el cuidador (responsivo, controlador, indulgente o negligente) como una causa separada de los trastornos de la alimentación. © 2015 S. Karger AG, Basel

Introducción

Palabras clave

Trastornos alimenticios orgánicos · Trastornos alimenticios no orgánicos · Clasificación · Retraso del crecimiento

Resumen

La alimentación es una de las interacciones más importantes entre el cuidador y el niño en los primeros años de vida e

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La alimentación es una de las interacciones más importantes entre el cuidador y el niño, en particular en el primer año de vida, pero incluso más tarde también. En niños que padecen trastornos de la alimentación de diferentes etiologías, esta interacción tiende a ser desagradable y difícil tanto para los padres como para los niños. Los trastornos de la alimentación por lo general se presentan como rechazo al alimento o como una ingesta reducida de alimentos, en comparación con la adecuada para la

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edad, debido a aspectos conductuales o afecciones orgánicas subyacentes. Esta situación atañe más que nada a lactantes y niños menores de 6 años de edad; sin embargo, los problemas alimenticios pueden aparecer en etapas ulteriores de la vida. Es importante subrayar la diferencia entre los trastornos alimenticios típicos de los niños pequeños y los que afectan a adolescentes y adultos, como la anorexia nerviosa o la bulimia. Los trastornos de la alimentación son una preocupación para más de 10 a 25% de los padres de niños de otro modo sanos menores de 3 años de edad,1 pero sólo 1 a 5% de los lactantes y preescolares sufren de problemas alimenticios graves que ocasionan retraso del crecimiento (Figura 1).2 Los problemas de alimentación ocurren en 30% de los lactantes pretérmino y en hasta 80% de los pacientes con alteraciones neurológicas o discapacidades del desarrollo.3,4 Algunos problemas de la alimentación tienen un carácter transitorio. Sin embargo, hay numerosos trastornos alimenticios que demandan un diagnóstico y tratamiento más amplios. Bajo condiciones fisiológicas, los lactantes y preescolares saludables deben alimentarse de modo eficaz en 20 a 30 min, sin estrés para el cuidador o el niño. El lapso entre comidas debe ser de por lo menos 2 a 3 h para proporcionar un descanso lo suficientemente prolongado para que al niño le dé hambre. Dicha regularidad enseña al niño a reconocer el hambre y la saciedad, lo cual es esencial para la autorregulación y el establecimiento de un ritmo normal de alimentación.5

Extravío entre clasificaciones

Problemas alimenticios leves y problemas indistinguibles (20–25%) Trastornos alimenticios (1–5%)

Alimentación normal

Figura 1. Ocurrencia de conductas alimenticias en niños.

disminuye de manera dramática.11 No obstante, este estado se resuelve con el tiempo al ser guiado por la exposición repetida.

Identificación de trastornos de la alimentación

Los trastornos alimenticios pueden aparecer como problemas aislados, principalmente debido a conductas negativas durante la alimentación, o como un trastorno relacionado con una enfermedad orgánica o anomalía estructural subyacentes. Se han publicado varias clasificaciones de los trastornos de la alimentación; las más importantes se muestran en el Cuadro 1.6–10 En fecha reciente, el grupo de Chatoor presentó una nueva nomenclatura de trastornos alimenticios que incluye causas orgánicas y no orgánicas de las dificultades de la alimentación.9 Por primera vez, la clasificación incluyó el estilo de alimentación presentado por el alimentador (responsivo, controlador, indulgente o negligente) como una causa separada de los trastornos de la alimentación. La clasificación completa se muestra en el Cuadro 2. Es interesante notar que en cada categoría de dificultad alimenticia los autores acotan una percepción parental equívoca de los signos. Un buen ejemplo de percepción inadecuada de la selectividad fisiológica es la neofobia alimenticia —una conducta típica relacionada con el condicionamiento evolutivo adaptativo. La neofobia se expresa en su mayoría en niños alrededor de los 18 meses de edad, que están en la denominada “fase neofóbica”, en la cual se inicia la reducción de la cantidad y variedad de los alimentos aceptados y el consumo de carne, vegetales y frutas

Por lo general, los trastornos alimenticios se presentan como rechazo al alimento, poca ingesta de alimentos o selectividad alimenticia. En el manejo y tratamiento de los trastornos de la alimentación es en extremo importante diferenciar entre causas orgánicas y no orgánicas del problema alimenticio. Levy et al., ilustraron las dificultades para diferenciar los trastornos alimenticios cuando los médicos sólo utilizan los síntomas de presentación.8 En dicho estudio no se encontraron diferencias significativas en síntomas como retención oral de alimentos, ausencia de señales de hambre, poca ingesta de alimentos o vómito en niños con desórdenes alimenticios orgánicos y no orgánicos. Inclusive, los autores demostraron que las conductas alimenticias anómalas parentales más comunes fueron la alimentación nocturna, la alimentación mecánica y persecutoria, la alimentación forzada, la introducción de distracciones condicionales y la prolongación de las comidas. Kerzner et al., incluyeron características adicionales de las dificultades para la alimentación, las cuales se muestran en el Cuadro 3.9

Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

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Trastornos alimenticios orgánicos

Los trastornos alimenticios consecuencia de enfermedades orgánicas deben reconocerse y tratarse de modo adecuado

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Cuadro 1. Clasificaciones de los trastornos de la alimentación

Cuadro 2. Clasificación reciente de los trastornos

Autores y/o título [ref.], año de publicación

Clasificación

Dificultades para la alimentación

Subtipos

Burklow et al., 19986

Anomalías estructurales Condiciones neurológicas Aspectos conductuales Problemas cardiorrespiratorios Disfunción metabólica Problemas mixtos

Apetito limitado

Zero to Three, DC: 0–3R, 20057

Trastorno conductual de la alimentación Trastorno alimenticio de la regulación del estado Trastorno alimenticio de la reciprocidad cuidador-lactante Anorexia infantil Aversiones sensitivas a los alimentos Trastorno alimenticio relacionado con una afección médica concurrente Trastorno alimenticio relacionado con altera­ ciones del tracto gastrointestinal

Percepción equívoca Vigoroso Apático Orgánico Estructural Gastrointestinal Cardiorrespiratorio Neural Metabólico

Ingesta selectiva

Percepción equívoca (incluida la neofobia) Selectividad leve Selectividad alta (autismo) Orgánica Desarrollo retardado Disfagia

Levy et al., 20098

Acrónimo STOMP Size (tamaño) Transitional feeding (alimentación transicional) Organic problem (problema orgánico) Mechanistic feeding (alimentación mecánica) Posttraumatic feeding disorder (trastorno alimenticio postraumático)

Temor a la alimentación

DSM-5, 201310

Trastorno elusivo/restrictivo de la ingesta de alimentos Alteración de la alimentación, evidenciada por una o más de las siguientes condiciones: Pérdida ponderal sustancial o ausencia de ganancia ponderal esperada Deficiencia nutricional Dependencia de un tubo de alimentación o de suplementos dietéticos Interferencia psicosocial significativa Alteración que no se debe a falta de disponibilidad de alimentos, o a observación de las normas culturales Alteración que no se debe a anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, y falta de evidencia de una alteración en la experiencia de la forma o el peso corporales Alteración que no se explica mejor por otra afección médica o trastorno mental, o cuando ocurre junto con otra condición, la alteración excede a lo que normalmente es causado por dicha condición

Dolor percibido de modo equivocado (cólico) Patrón infantil Niño de mayor edad (asfixia) Causas orgánicas de dolor Esofagitis Alteraciones de la motilidad Hiperalgesia visceral Alimentación por sonda

Estilo de alimentación (depende del alimentador)

Responsivo Controlador Indulgente Negligente

Kerzner et al., 20159

Apetito limitado Ingesta selectiva Temor a la alimentación Estilos de alimentación

según el problema de base (Cuadro 4). En las características alimentarias de los pacientes con una enfermedad orgánica subyacente, por lo general se encuentran síntomas graves,

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de la alimentación9

denominados “señales de alarma”, que deben captar la atención del médico para realizar una investigación más detallada. Las señales de alarma más críticas son la disfagia y la aspiración. La penetración de alimento a las vías respiratorias provocaría tos, asfixia o, en caso de aspiración silenciosa, sólo infecciones pulmonares recurrentes. Para más detalles al respecto, véase el artículo hecho por Dodrill y Gosa en este número. La disfagia o la odinofagia, causadas por la inflamación del esófago (inducida por medicamentos, alérgica, eosinofílica o inducida por enfermedad de reflujo gastroesofágico), la disfunción motora o las anomalías estructurales del tracto gastrointestinal superior, ocasionan directamente el rechazo al alimento debido a que la deglución se convierte en un factor desencadenante de dolor.12 Debe sospecharse disfagia orofaríngea en niños con segmentación de las comidas, tos o asfixia relacionadas con los alimentos, babeo o manifestaciones respiratorias repetidas. Es más común en neonatos pretérmino y niños con desórdenes neurológicos subyacentes (Cuadro 5).13,14 Otras señales de alarma en los trastornos alimenticios son el vómito, la diarrea y el retraso del crecimiento.

Rybak

Cuadro 3. Síntomas de dificultades a la alimentación9

Cuadro 4. Etiología de trastornos alimenticios orgánicos6,9

Características de las dificultades a la alimentación

Etiología

Enfermedades/trastornos

Comidas prolongadas Rechazo al alimento que dura más de un mes Comidas disruptivas y estresantes Ausencia de alimentación independiente apropiada Alimentación nocturna en lactantes y preescolares Introducción de distracciones para aumentar la ingesta Alimentación prolongada al seno materno o biberón en preescolares y niños de mayor edad Falla para introducir texturas avanzadas

Afecciones neurológicas

Parálisis cerebral Mielomeningocele Miopatía Distrofia muscular Miastenia grave Tumores del sistema nervioso central Encefalopatía (epiléptica, isquémica– hipóxica) Traumatismo craneoencefálico

Anomalías estructurales

Frenillo corto Paladar hendido/labio leporino Macroglosia Anillo esofágico Fístula esofágica Estenosis esofágica

Problemas cardiorrespiratorios

Cardiopatías congénitas Displasia broncopulmonar

Disfunción metabólica

Intolerancia hereditaria a la fructosa Alteraciones del ciclo de la urea Acidosis orgánica

Enfermedades gastrointestinales

Alergia alimenticia Enfermedad por reflujo gastroesofágico Esofagitis (inducida por medicamentos, eosinofílica, infecciosa) Gastroparesia Estreñimiento

Hay tres grupos de pacientes especialmente vulnerables a desarrollar trastornos de la alimentación severos: neonatos pretérmino, pacientes con alteraciones neurológicas y niños con errores innatos del metabolismo. Los lactantes pretérmino presentan dificultades a la succión debido a su prematuridad y a las formas de alimentación alternativas en los primeros días o semanas de vida (incluida la alimentación con sonda y la nutrición parenteral). Para más detalles al respecto, véase el artículo de Lau en este número. Más aún, los lactantes prematuros tienen dificultades para coordinar la alimentación, la respiración y la deglución. Además, en este grupo de pacientes, son frecuentes los problemas cardiorrespiratorios que crean un desafío para la alimentación efectiva. Ochenta por ciento de los pacientes con alteraciones neurológicas, en particular aquellos con parálisis cerebral (CP), se presenta con disfagia.3 Los problemas de alimentación en niños con CP propician desnutrición con facilidad y alteran seriamente su calidad de vida y la de sus cuidadores.15 Es importante evaluar la seguridad de la alimentación oral en este grupo, ya que con ella los niños con CP tienen mayor riesgo de aspiración, lo cual conlleva consecuencias pulmonares potenciales.16 Las dificultades a la alimentación pueden iniciar pronto en la vida como consecuencia de problemas gastrointestinales, como alergias a alimentos, enfermedad por reflujo gastroesofágico u otras enfermedades funcionales (gastroparesia y estreñimiento).17,18 Sin embargo, es importante recordar que estas enfermedades sólo explican un pequeño porcentaje de todos los problemas alimenticios, en que los problemas conductuales son los más frecuentes. Entre los niños con trastornos alimenticios, hasta 5% de los problemas son consecuencia de errores innatos del metabolismo, como alteraciones del ciclo de la urea, acidosis orgánica o enfermedades mitocondriales. Estos pacientes suelen presentar síntomas neurológicos, pero el rechazo al alimento en este grupo en ocasiones es resultado de la estricta dieta de eliminación a la cual están sujetos.6,19 Las causas principales de alteraciones congénitas de la succión, deglución y alimentación en general son las

Cuadro 5. Etiología de la disfagia pediátrica14

Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

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Lesión cerebral traumática Alteraciones neurológicas Parálisis cerebral Prematuridad Traqueostomía dependiente de ventilador Malformaciones congénitas craneofaciales Retraso del crecimiento Reflujo gastroesofágico

lesiones del tallo cerebral (malformaciones de la fosa posterior, tumores neonatales del tallo cerebral, agenesia de nervios craneales, lesiones clásticas cerebrales posteriores, anomalías craneoencefálicas y síndromes como la secuencia de Pierre Robin, CHARGE, Smith-Lemli-Opitz, entre otros).20 Es frecuente que estos pacientes requieran apoyo nutricional, incluida la colocación de un tubo de gastrostomía, para prevenir la desnutrición y la aspiración de alimentos.

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activo con apetito limitado).9 Esta última condición es caracLos trastornos alimenticios no orgánicos son una afec- terística de la transición difícil a la autoalimentación. Estos ción en la cual los niños muestran conductas alimenticias niños son activos, vigorosos y están más interesados en jugar incorrectas, como ingesta selectiva, temor a la alimentación, o en buscar contacto con los cuidadores que en comer. Con poca ingesta de alimentos e incluso rechazo al alimento, sin frecuencia, esto provoca falla para la ganancia ponderal adeenfermedades orgánicas subyacentes. Un hecho interesante cuada y provoca retraso del crecimiento nutricional. Por otra es que los problemas conductuales pueden coexistir y con parte, hay un grupo de niños inactivos que no sólo muestran frecuencia se agregan al problema orgánico crónico. Es habi- desinterés en alimentarse, sino también en la interacción con tual que este problema se relacione con la pobreza psicoso- sus pares, padres o el ambiente. En estos niños, la desnutricial, pero las patologías maternas también contribuyen a su ción con frecuencia es evidente. En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorocurrencia.21 ders (DSM-5), el trastorno Hay varias señales de alarma conductuales que indican Los trastornos alimenticios no orgánicos elusivo o restrictivo de la ingesta de alimentos se define un problema más grave y son una afección en la cual los niños como uno o más episodios ayudan a definir a los pacientes de pérdida ponderal sustanque se beneficiarán con muestran conductas alimenticias cial o ausencia de la ganancia intervenciones conductuales incorrectas, como ingesta selectiva, ponderal esperada, deficienintensas y requerirán atención temor a la alimentación, poca ingesta cia nutricional, dependencia multidisciplinaria compleja. de una sonda de alimentaPara mayor información so­ de alimentos o incluso rechazo al ción o de suplementos diebre el tratamiento, véase el alimento, sin enfermedades orgánicas téticos, o interferencia psiartículo hecho por Silverman cosocial significativa. Estas subyacentes. en este número. Estos signos condiciones aparecen sin de alarma incluyen: fijación afecciones mentales ni méalimenticia (dieta selectiva, dicas y no se deben a la falta de disponibilidad de alimentos tolerancia y aceptación de tan sólo unos cuantos alimentos se10 (Cuadro 1). lectos), alimentación nociva (alimentación forzada y/o persecutoria), cese abrupto de la alimentación después de un evento desencadenante y arcadas anticipatorias.9 Los niños altamente Ruta diagnóstica en los trastornos selectivos llegan a limitar su dieta a menos de 10 alimentos.9 de la alimentación Esta selectividad se expresa con mayor fuerza y es más freDebe llevarse a cabo una evaluación médica básica que incluya cuente en niños con trastornos del espectro autista.22 Una de las complicaciones más serias de los trastornos la anamnesis, la observación de los procesos de alimentación alimenticios no orgánicos es el retraso del crecimiento. Estos y la planeación de pruebas diagnósticas por un equipo multiniños muestran crecimiento (peso) vacilante secundario a la disciplinario de alimentación que conste de un nutriólogo, un patólogo del lenguaje, un psicólogo y un pediatra. Esta estratepoca ingesta calórica en ausencia de enfermedad orgánica. gia interdisciplinaria permite la consulta coordinada enfocada en el niño como un todo y en sus cuidadores. Retraso del crecimiento Es esencial obtener una historia clínica detallada respecEl retraso del crecimiento describe un patrón de ganancia to al embarazo, el parto, la lactancia materna, el tiempo de ponderal en vez de un diagnóstico,23 pero en la práctica clí- introducción de los alimentos complementarios, el tiempo nica un peso que cruza más de dos espacios porcentuales de transición a la autoalimentación, las herramientas de alimayores decrecientes debe ser preocupante, en especial si mentación utilizadas (taza abierta, cuchara o envase con piimplica problemas con la dieta y una conducta alimenticia peta), texturas toleradas y alimentos aceptados y el tiempo inadecuada. empleado en una comida. La observación conjunta de la aliDebe distinguirse entre las dificultades leves de la alimen- mentación, mientras se ofrecen alimentos aceptados y rechatación y los trastornos alimenticios que manifiestan con fre- zados al niño, es valiosa para cada especialista del equipo de cuencia las señales de alarma conductuales mencionadas an- alimentación; brinda información detallada sobre la conductes. Como lo describió el grupo de Chatoor, la mayoría de las ta del niño y su cuidador durante la alimentación, además de dificultades alimenticias no orgánicas se perciben de modo revelar las habilidades alimenticias del niño. equívoco por los cuidadores e incluso por los pediatras, o se Durante la primera consulta para el problema alimentirelacionan con el temperamento del niño (un niño vigoroso, cio, en particular si el niño está desnutrido, es importante

Trastornos alimenticios no orgánicos

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evaluar la ingesta calórica y de nutrientes del paciente, de preferencia con el empleo de un registro nutricional de 3 días completado por el cuidador en casa. La evaluación psicológica ayuda a identificar factores conductuales y parentales que estén contribuyendo al trastorno alimenticio. Las herramientas diagnósticas en niños con trastornos alimenticios difieren según los síntomas principales y la causa sospechada. Es importante mencionar la evaluación de seguridad de la alimentación oral realizada durante el estudio de deglución videofluoroscópico (véase el artículo hecho por Dodrill y Gosa en este número).24 Se utiliza un estudio con medio de contraste (agua o bario) del tracto gastrointestinal superior para la exclusión de anomalías estructurales como estenosis esofágica debido a anillos o masas vasculares, estenosis, o fístulas esofágicas, pero también para la valoración macroscópica del vaciamiento gástrico. Puede realizarse una endoscopia superior si se sospecha inflamación esofágica. La inserción transnasal de un catéter de manometría se emplea para evaluar la peristalsis faríngea y esofágica, así como la función de los esfínteres esofágicos superior e inferior. Los estudios de imagen como la tomografía computada o la imagen por resonancia magnética son útiles para diagnosticar enfermedades pulmonares o malformaciones vasculares.

Tratamiento

Los pacientes con desórdenes alimenticios requieren una evaluación cuidadosa por parte de un equipo experimentado en alimentación, así como el reconocimiento y manejo del problema causal. Varios niños con una afección neurológica subyacente requerirán una evaluación detallada de la seguridad de la alimentación oral y con frecuencia soporte nutricional adicional. Algunos pacientes necesitarán tratamiento conductual para superar el rechazo aprendido y los mecanismos de elusión.25,26 Cada situación y cada paciente son diferentes, por lo que se requiere una evaluación compleja individual por parte del equipo multidisciplinario en alimentación.

Algunos pacientes requerirán tratamiento conductual para superar su rechazo aprendido y sus mecanismos de elusión. Complicaciones a largo plazo de los trastornos de la alimentación

El tratamiento adecuado de los trastornos alimenticios tiene gran eficacia, y en casos de niños con dificultades alimenticias conductuales, la tasa de éxito es de hasta 90%. En lactantes prematuros, los factores que aumentan el riesgo de

Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

desarrollar un trastorno alimenticio grave incluyen parálisis cerebral, retraso del desarrollo y una relación desordenada entre el niño y sus cuidadores. Pero incluso en términos de tales problemas graves de alimentación, la eficacia de la terapia alimenticia es buena y alcanza 60%.4 Es interesante que la alimentación por sonda en la admisión al tratamiento alimenticio y la presencia de alteraciones de la deglución son los factores predictivos más importantes de la falla del tratamiento. Un seguimiento a largo plazo de 72 pacientes con anore­ xia infantil (en la actualidad definida por Chatoor et al.,27 como un niño vigoroso con apetito limitado) demostró que, a pesar de la mejoría parcial del estado nutricional, los problemas de alimentación, los trastornos de ansiedad y depresión, así como los aspectos conductuales, llegan a persistir hasta los 8 años de edad. Se demostró una correlación entre los trastornos alimenticios en estos niños con problemas alimenticios y las reacciones emocionales inadecuadas de sus madres. Debe tenerse en cuenta que la terapia psicológica involucra con frecuencia a toda la familia.

Conclusiones

Los niños con dificultades de la alimentación son un grupo heterogéneo cuyos cuidados suelen ser complicados. La organización de servicios médicos interdisciplinarios especiales para ellos es esencial a fin de proporcionar un tratamiento satisfactorio y efectivo. Sin embargo, es importante recordar que reconocer el problema y ofrecer el soporte básico para los padres en términos de reglas y hábitos de alimentación correcta es responsabilidad de todo pediatra y practicante general. Un equipo enfocado a la alimentación, con un nutriólogo calificado, un psicólogo clínico, un patólogo del lenguaje y un pediatra, realiza una valoración global del paciente, que incluye evaluación nutricional, necesidades calóricas, estado nutricional, función motora esencial para la alimentación y la conducta relacionada con la alimentación. Dicha estrategia global brinda un soporte nutricional óptimo, terapia del lenguaje y cuidados psicológicos. El pronóstico de los trastornos alimenticios depende principalmente de la causa subyacente. En los niños cuyos trastornos de la alimentación se deben a enfermedades neurológicas, el segundo grupo más grande de pacientes con dificultades alimenticias, el manejo inicia con la evaluación de la manera óptima y segura de alimentación y con la prevención de la desnutrición.

Conflictos de intereses

La autora declara no contar con conflictos de intereses. La redacción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutrition Institute.

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children with inherited metabolic disorders: a pilot study. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 209– 216. 20 Abadie V, Couly G: Congenital feeding and swallowing disorders. Handb Clin Neurol 2013; 113: 1539–1549. 21 Tolia V: Very early onset nonorganic failure to thrive in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 73–80. 22 Hubbard KL, Anderson SE, Curtin C, Must A, Bandini LG: A comparison of food refusal related to characteristics of food in children with autism spectrum disorder and typically developing children. J Acad Nutr Diet 2014; 114: 1981–1987. 23 Shields B, Wacogne I, Wright CM: Weight faltering and failure to thrive in infancy and early childhood. BMJ 2012; 345:e5931. 24 Arvedson JC: Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and instrumental approaches. Dev Disabil Res Rev 2008; 14: 118–127. 25 Fischer E, Silverman A: Behavioral conceptualization, assessment, and treatment of pediatric feeding disorders. Semin Speech Lang 2007; 28: 223–231. 26 Howe T-H, Wang T-N: Systematic review of interventions used in or relevant to occupational therapy for children with feeding difficulties ages birth–5 years. Am J Occup Ther 2013; 67: 405–412. 27 Ammaniti M, Lucarelli L, Cimino S, D’Olimpio F, Chatoor I: Feeding disorders of infancy: a longitudinal study to middle childhood. Int J Eat Disord 2012; 45: 272–280.

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EN F OQ U E



Las dificultades a la deglución suelen tener un efecto perjudicial sobre la ingesta dietética y, de este modo, sobre el crecimiento y el desarrollo

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):24–31

Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo por Pamela Dodrill y Memorie M. Gosa Ideas clave Las dificultades para la deglución (disfagia) en la población pediátrica pueden tener un impacto adverso sobre la salud pulmonar, además de que suelen afectar la ingesta dietética, con daño potencial tanto en el proceso de crecimiento como en el de desarrollo. La disfagia puede surgir en numerosas poblaciones de pacientes, incluidos los niños con lesión cerebral adquirida u otras enfermedades neuromusculares, malformaciones craneofaciales o de las vías respiratorias, y aquellos con enfermedades respiratorias, cardiacas o gastrointestinales. Debido a la heterogeneidad de la población pediátrica con disfagia, el tratamiento y manejo de esta última debe individualizarse según las características clínicas del caso. Conocimiento actual La disfagia se define como cualquier disrupción en la secuencia de la deglución que provoca un compromiso de la seguridad, eficiencia o adecuación de la ingesta nutricional. Es importante señalar que la disfagia es un desorden basado en la habilidad, distinto de problemas alimenticios conductuales, que tiene posibilidad de surgir en niños con habilidades suficientes para la ingesta normal de alimentos y bebidas. Los niños con disfagia pueden presentarse con múltiples variaciones de alteraciones deglutorias que afectan cualquiera o todas las fases de la deglución. Con frecuencia, la causa de la disfagia en poblaciones pediátricas es diferente a la observada en pacientes adultos. Implicaciones prácticas Es necesario llevar a cabo una valoración detallada para establecer la causa de la disfagia y guiar la estrategia terapéutica. Las intervenciones terapéuticas para niños con

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Salud pulmonar

Crecimiento

Disfagia pediátrica

Desarrollo

Ingesta dietética

El diagnóstico preciso y el manejo eficaz de la disfagia pediátrica son necesarios debido a su potencial de morbilidad significativa y posible mortalidad en poblaciones pediátricas.

problemas de la fase oral de la deglución buscan mejorar las habilidades motoras y sensitivas necesarias para comer y beber. Para niños con problemas deglutorios que afectan la fase faríngea, por lo general la terapia implica modificar ya sea la estrategia deglutoria del niño o el bolo alimenticio. El retorno a la dieta normal en niños con disfagia requiere una estrategia multidisciplinaria gradual que permita el entrenamiento neuromuscular sistemático de la fase relevante de la deglución. Lectura recomendada Dodrill P: Feeding problems and oropharyngeal dysphagia in children. J Gastroenterol Hepatol Res 2014;3:1055–1060.

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):24–31 DOI: 10.1159/000381372

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Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo Pamela Dodrilla

Memorie M. Gosab

a Feeding and Swallowing Program, Departamento de Otorrinolaringología, Boston Children’s Hospital, Boston, Mass. b Departamento de Trastornos Comunicativos, The University of Alabama, Tuscaloosa, Ala., EU.

Mensajes clave • Las dificultades para la deglución pueden tener un efecto perjudicial sobre la salud pulmonar al igual que sobre la ingesta nutricional. • Se estima que las dificultades deglutorias ocurren en cerca de 1% de los niños en la población general, aunque la tasa de incidencia es mucho mayor en algunas poblaciones clínicas. • La valoración instrumental común para niños con sospecha de disfagia incluye el estudio de deglución videofluoroscópico y la evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica. Entre las estrategias comunes de manejo está el uso de líquidos espesos para niños con aspiración demostrada de líquidos claros (acuosos).

Palabras clave Deglución · Disfagia · Trago

Resumen La infancia y la niñez representan un momento de crecimiento físico y desarrollo cognitivo sin paralelo. Para que los lactantes y niños alcancen su potencial de crecimiento lineal y neurológico, deben ser capaces de consumir de modo con-

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fiable y seguro suficiente energía y nutrientes. Las dificultades para la deglución (disfagia) en la población pediátrica suelen tener un efecto perjudicial sobre la ingesta dietética y, por lo tanto, sobre el crecimiento y el desarrollo. Como resultado, es imperativo identificar con precisión y manejar de manera adecuada la disfagia en las poblaciones pediátricas. Este artículo brinda una visión general de la disfagia en niños, así como de las causas comunes de las dificultades deglutorias en la infancia, las poblaciones en riesgo de disfagia pediátrica, las técnicas utilizadas para valorar la deglución en los pacientes pediátricos, y las opciones terapéuticas actuales disponibles para lactantes y niños con disfagia. © 2015 S. Karger AG, Basel

Deglución normal

El acto de comer y beber comprende cuatro fases principales: (1) fase oral (lactancia o masticación, y transporte del bolo hacia la faringe); (2) desencadenamiento del reflejo deglutorio; (3) fase faríngea (transporte del bolo a través de la faringe), y (4) fase esofágica (transporte del bolo a través del esófago al estómago). En neonatos y lactantes pequeños, los cuatro componentes de la deglución se realizan en forma refleja e involuntaria. Posteriormente, en la infancia la fase oral queda bajo control voluntario, lo cual es esencial para permitir a los niños iniciar la masticación de alimentos sólidos. La masticación segura y eficaz (morder y masticar) se basa en el registro sensitivo apropiado de la fuente alimenticia y la respuesta motora

Dra. Pamela Dodrill, PhD, CCC-SLP, B.Sp.Path. (Hons), PhD Department of Otolaryngology Boston Children’s Hospital 300 Longwood Ave, Boston, MA 02115 (USA) Correo electrónico: [email protected]

Cuadro 1. Comparación de la fase de lactancia con la fase de

ingesta de líquidos y sólidos

Fase de lactancia (mamar) La fase oral es refleja La ingesta es de una sola consistencia (líquida) El plano de movimiento lingual es unidireccional El movimiento al lactar está mediado por el tallo cerebral, utilizando un generador con un patrón central

Fase de ingesta de líquidos y sólidos La fase oral es voluntaria La ingesta tiene consistencias variables (líquida y sólida) El plano de movimiento lingual es multidireccional La información cortical superior es necesaria para controlar los patrones de movimientos masticatorios complejos para morder y masticar

Cuadro 2. Presentaciones comunes de disfagia orofaríngea

en niños

Fase oral

Ausencia de reflejos orales, reflejos orales primitivos/neurológicos, succión débil, succión descoordinada, mordida y/o masticación inmaduras, mordida y/o masticación desordenadas, propulsión débil del bolo, contención débil del bolo Desencadenamiento Ausencia del reflejo deglutorio, del reflejo deglutorio desencadenamiento retrasado de la deglución, descoordinación de succión/ deglución/respiración Fase faríngea Penetración laríngea, aspiración, asfixia, residuo faríngeo, reflujo nasofaríngeo

coordinada influenciada por procesos cognitivos.1 Véase el Cuadro 1 para una comparación sobre las fases voluntarias e involuntarias de la ingesta. En etapas ulteriores de la vida, el desencadenamiento del reflejo deglutorio por lo general es una actividad involuntaria, aunque es posible controlarlo de manera voluntaria. Sin embargo, las fases faríngea y esofágica de la deglución son actividades involuntarias. La secuencia general de eventos durante las fases faríngea y esofágica es la misma a lo largo de la vida: (a) cierre del puerto nasofaríngeo a través del movimiento del velo; (b) cierre faríngeo mediante la contracción de los constrictores faríngeos superior, medio e inferior; (c) cierre de los pliegues vocales con cese breve de la respiración; (d) excursión hiolaríngea y cierre de la laringe a través de la inclinación epiglótica; (e) abertura del esfínter esofágico superior mediante la relajación del múscu­lo cricofaríngeo y fuerzas biomecánicas, que contribuyen a la excursión hiolaríngea, y (f) contracción peristáltica del esófago para mover el alimento o el líquido hacia

Disfagia pediátrica

el estómago. Véase la Figura 1 para una ilustración sobre la secuencia deglutoria típica del lactante visualizada por imagenología videofluoroscópica.

Deglución anómala

La disfagia es cualquier disrupción en la secuencia deglutoria que ocasiona compromiso de la seguridad, eficiencia o adecuación de la ingesta nutricional. Debido a que la deglución y la respiración comparten un espacio común en la faringe, los problemas en cualquiera de estos procesos, o la falta de sincronización entre los mismos, puede afectar la habilidad del niño para proteger la vía aérea durante la deglución e ingerir líquidos y alimentos de manera segura.1 La investigación sugiere que alrededor de 1% de los niños en la población general presentará dificultades para la deglución,2 aunque la tasa de incidencia es mucho mayor en algunas poblaciones clínicas (p. ej., niños con parálisis cerebral, lesión cerebral traumática y malformaciones de las vías respiratorias).3 En este punto, es importante distinguir la disfagia como un desorden basado en habilidades, ya que es muy diferente de los trastornos alimenticios basados en la conducta. Los desórdenes alimenticios conductuales (o aversión a alimentos/líquidos) ocurren cuando el niño no desea consumir un líquido/alimento a pesar de contar con las habilidades físicas suficientes para hacerlo. Aunque hay casos en que los desórdenes alimenticios conductuales surgen en relación con la disfagia, por lo común no hay una razón física aparente para los problemas conductuales de la alimentación. Se debe descartar cualquier dolor indetectado (p. ej., relacionado con amigdalitis, faringitis o dentición), experiencias aversivas dentro o alrededor de la boca (p. ej., alimentación por sonda, succión) y alteraciones sensitivas (p. ej., hipersensibilidad oral) antes de atribuir una dificultad alimenticia sólo a la conducta. Véase el artículo de Silverman en este número para una explicación sobre el manejo de los trastornos conductuales de la alimentación. Las presentaciones comunes de síntomas de disfagia pediátrica se listan en el Cuadro 2. Como se describió antes, durante la secuencia deglutoria normal, el vestíbulo laríngeo se cierra, lo que ayuda a proteger la vía aérea y asegura que los bolos líquidos y alimenticios lleguen al tracto gastrointestinal, no al tracto respiratorio. La penetración laríngea ocurre cuando el bolo entra al vestíbulo laríngeo (Figura 2a). La aspiración ocurre cuando el bolo entra a las vías respiratorias por debajo de las cuerdas vocales (Figura 2b). La asfixia ocurre cuando un bolo bloquea físicamente la vía aérea.4 Los eventos de asfixia representan una amenaza directa a la vida, dado que la obstrucción de la vía aérea afecta la capacidad de respirar.

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a

b

c

d

Figura 1. Secuencia deglutoria típica. (a, b) Fase oral de la deglución: incluye la preparación del bolo para deglutirse, masticado si es necesario, y la transferencia del bolo desde la cavidad oral hacia la faringe. (c) Fase faríngea de la deglución: incluye la transferencia segura del bolo a través de la faringe hacia el esófago. (d) Fase esofágica de la deglución: incluye la actividad peristáltica del esófago para mover el bolo hacia el estómago.

todas las fases de la deglución, similar a los casos de adultos con disfagia. Sin embargo, las causas de la disfagia en las poblaciones pediátricas con frecuencia son un tanto diferentes de aquellas en los pacientes adultos.5 El Cuadro 3 resume las causas frecuentes de disfagia en paciente pediátricos.1,5-13 Publicaciones recientes en el campo de la disfagia pediátrica se han enfocado en gran medida en poblaciones específicas en riesgo de dificultades deglutorias, como los niños con parálisis cerebral, lesión cerebral traumática/adquirida, otras afecciones neuromusculares, malformaciones craneofaciales, malformaciones de las vías respiratorias, cardiopatías congénitas, enfermedad gastrointestinal y lesiones por ingesta, así como niños nacidos pretérmino.

a

Disfagia y aspiración en poblaciones pediátricas

b

Figura 2. Ilustración de la penetración y aspiración laríngeas. (a) Penetración laríngea: entrada de material del bolo hacia el vestíbulo laríngeo en cualquier punto hacia abajo hasta el nivel de las cuerdas vocales, sin pasar por debajo de éstas. (b) Aspiración: entrada de material del bolo por debajo de las cuerdas vocales hacia la tráquea.

Causas frecuentes de disfagia Los niños con disfagia pueden presentarse con múltiples variaciones de alteraciones deglutorias que afectan ya sea una o

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La disfagia orofaríngea debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier niño pequeño que se presente con complicaciones respiratorias inexplicables. En un estudio de niños sin factores de riesgo conocidos para disfagia que demostraron problemas respiratorios sin explicación,14 se encontró que casi 60% aspiraba líquidos y, de esos, 100% de los eventos de aspiración eran silentes (sin tos). Es frecuente que la aspiración ocurra cuando fallan los reflejos glóticos disponibles, lo cual puede comprometer la integridad del sistema respiratorio.15 Un evento de aspiración aguda importante, o la aspiración crónica de inclusive volúmenes pequeños de líquido o alimento conlleva un riesgo significativo de morbilidad respiratoria, y hasta de mortalidad, en pacientes pediátricos.16 La fuerza de la lengua, el movimiento del hioides, el tiempo en que el bolo se encuentra en la faringe, la frecuencia respiratoria y la fase de la respiración interrumpida durante la deglución faríngea se han identificado como factores relevantes para el riesgo de aspiración.17 La incidencia de neumonía en poblaciones pediátricas con disfagia se ha correlacionado en gran medida con diagnósticos específicos, como la trisomía 21, el asma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), las infecciones de vías respiratorias

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inferiores y la tos productiva.18 La investigación sugiere que los pacientes pediátricos con diagnósticos multisistémicos, además de la disfagia, parecen encontrarse en mayor riesgo de desarrollar neumonía.18

Técnicas de valoración

Las técnicas utilizadas para diagnosticar y monitorear la disfagia pediátrica incluyen herramientas de valoración clínicas y medidas de calidad de vida, así como una gama de herramientas instrumentales de valoración. A continuación se mencionan varios aspectos clínicos de importancia al realizar la valoración para disfagia pediátrica y al ofrecer recomendaciones clínicas.

Herramientas de detección y valoración clínica

La Schedule for Oral-Motor Assessment y la Dysphagia Disorder Survey son dos de las herramientas de valoración clínica estandarizadas que se utilizan con mayor frecuencia para evaluar y describir las habilidades deglutorias en la población pediátrica.19,20 Cabe señalar que, aunque se dispone de numerosas herramientas de valoración formal para la alimentación y la deglución pediátricas, la mayoría se desarrolló para ayudar a clasificar las habilidades de alimentación de los niños con parálisis cerebral y/o alteraciones del neurodesarrollo. Véase Benfer et al., para una explicación adicional y para la comparación de la clinimétrica de varias medidas de valoración publicadas para alimentación.21 Debe resaltarse que en la práctica clínica actual un gran número de médicos no utiliza de manera rutinaria las herramientas de valoración formales al examinar niños con sospecha de disfagia; en lugar de ello se emplean listas informales basadas en el desarrollo normal de la deglución y alimentación para guiar la valoración. La detección clínica de una voz húmeda, respiración húmeda y tos con frecuencia se relacionan con aspiración de líquidos acuosos (agua, leche).22 Otra investigación ha demostrado que aunque el tamizaje con deglución de agua (90 mL) tiene una elevada sensibilidad para detectar la aspiración de líquidos acuosos en niños, cuenta con poca especificidad.23 No es sorprendente que, dadas las altas tasas de aspiración silenciosa en la población pediátrica,24 se cuente con varios estudios publicados que cuestionen la precisión del médico para predecir el compromiso de la vía aérea con base sólo en la observación clínica.25-27 Por ello, sin importar los signos clínicos observados, si un médico sospecha compromiso de la vía aérea durante la deglución con base en los síntomas respiratorios (u otros), el paciente debe referirse para valoración instrumental a fin de confirmar la presencia de compromiso de la vía aérea y determinar el riesgo de aspiración.

Disfagia pediátrica

Cuadro 3. Desórdenes que afectan la alimentación

y la deglución en lactantes y niños

Prematuridad Poca edad gestacional al nacimiento Bajo peso al nacer Comorbilidades relacionadas con la prematuridad Desórdenes respiratorios y cardiacos Apnea del recién nacido Displasia pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria Displasia broncopulmonar (neumopatía crónica) Laringo-/traqueo-/broncomalacia Defectos cardiacos cianóticos y acianóticos Desórdenes gastrointestinales Enterocolitis necrosante Enfermedad de Hirschsprung Gastrosquisis Fístula traqueoesofágica y atresia esofágica Hernia diafragmática congénita ERGE Esofagitis eosinofílica Alergias e intolerancias alimenticias Desórdenes neurológicos Microcefalia Hidrocefalia Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Asfixia al nacimiento y parálisis cerebral Lesiones cerebrales adquiridas Crisis convulsivas Anomalías congénitas Frenillo corto Labio leporino/paladar hendido Síndrome de Moebius Síndrome de Down Problemas maternos y perinatales Ictericia Diabetes Síndrome de alcoholismo fetal Síndrome de abstinencia neonatal Complicaciones iatrogénicas Alimentación por sonda Traqueostomía Soporte respiratorio Ciertos medicamentos (en especial aquellos que afectan el despertar, la vigilia, el tono muscular o la producción de saliva) Lesiones por ingestión (cáusticos) Agentes limpiadores Baterías

Valoración instrumental utilizada en la disfagia pediátrica

El estudio de deglución videofluoroscópico (VFSS) y la valoración endoscópica de la deglución con fibra óptica (FEES) son las valoraciones instrumentales que se emplean más

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comúnmente en la disfagia pediátrica. El VFSS permite la a cabo varias investigaciones recientes sobre la utilidad de evaluación de la deglución en todas las etapas deglutorias. la manometría y la impedancia como detectores de disfunDurante este estudio, se presenta al paciente un líquido y ción deglutoria.45-51 Estas herramientas proporcionan inforun alimento impregnados con bario y se utiliza un monitor mación acerca de la motilidad faríngea y esofágica, así como videofluoroscópico para documentar la función deglutoria de la presencia de reflujo gastroesofágico. Entre las posibles orofaríngea y las alteraciones deglutorias.28 Estudios de in- ventajas que se han identificado para estos procedimientos vestigación recientes han resaltado la importancia de que los en la valoración deglutoria está el hecho de que no implican líquidos de valoración y los líquidos prescritos tengan una radiación y son portátiles, lo que permite la valoración a un viscosidad similar.29-31 Adelado de la cama y un lapso más, la literatura actual suprolongado de estudio.45-51 Los estudios VFSS y FEES se giere emplear una tasa pulsaNo obstante, los investigacomplementan, y ambos proporcionan dores concuerdan en que da de por lo menos 15 pulsos un diagnóstico preciso de disfagia radiográficos por segundo son necesarios mayores estupara la interpretación precisa dios antes de llevar a cabo la en poblaciones pediátricas cuando de los resultados del VFSS.32 aplicación extendida de estas los aplican e interpretan médicos En contraste con el VFSS, técnicas en el diagnóstico de el estudio FEES no requiere la disfagia pediátrica.45-51 experimentados. la ingesta de bario ni la exposición a radiación, pero Medidas de la calidad de vida relacionadas sí requiere que el paciente tolere el paso de un endoscopio nasal. El FEES proporciona imágenes de la laringe y de la con la deglución hipofaringe antes y después (pero no durante) la deglución Cuidar de niños con problemas alimenticios y deglutorios faríngea, lo que permite la detección de alteraciones estruc- tiene el potencial de afectar de modo adverso la calidad de turales y fisiológicas de la deglución, así como la valoración vida de los cuidadores en relación con la salud. Un estudio del riesgo de aspiración. El FEES es una herramienta segura reciente describió una herramienta, la FS-IS, que se ha valiy eficaz para evaluar la disfagia en las poblaciones pediátri- dado como un instrumento que sirve para identificar cuidacas,33-35 además de permitir la evaluación de la sensación la- dores que se beneficiarían de apoyo adicional,52 con el proringofaríngea en niños con disfagia.36,37 pósito de mejorar la atención de sus niños con alteraciones En la literatura no se ha alcanzado un acuerdo sobre el de la alimentación/deglución. estándar de oro para la valoración de la disfagia pediátrica. El acuerdo diagnóstico global entre el FEES y el VFSS se ha informado como bajo, pero la concordancia sobre la preManejo de los desórdenes deglutorios sencia de penetración y aspiración laríngea entre estas dos pediátricos herramientas es alta.38 En general, el VFSS y el FEES se com- En la práctica clínica, las intervenciones terapéuticas para plementan, y ambos proporcionan un diagnóstico preciso niños con problemas de la fase deglutoria oral por lo genede disfagia en poblaciones pediátricas cuando los aplican e ral implican ejercicios que buscan mejorar las habilidades interpretan médicos experimentados.39 sensitivas y/o motoras requeridas para comer y beber. Para Aunque el VFSS y el FEES son los estudios que se em- niños con problemas deglutorios que afectan la fase farínplean con mayor frecuencia en la práctica pediátrica para gea, es usual que las intervenciones terapéuticas involucren disfagia, otras herramientas han recibido atención reciente modificar la estrategia deglutoria del niño o enseñar al alipor su utilidad como adyuvantes en el diagnóstico de la dis- mentador a modificar el bolo. Algunos ejemplos se detallan fagia en poblaciones pediátricas. La auscultación cervical di- en el Cuadro 4. gital proporciona información acústica objetiva sobre el proceso de deglución que podría ser capaz de aumentar el juicio clínico y auxiliar en la educación del cuidador de niños con Intervenciones dirigidas a la fase oral de la deglución disfagia.40,41 La acelerometría se ha identificado como una Arvedson et al., realizaron una revisión bibliográfica sistemáposible herramienta no invasiva para distinguir la deglución tica respecto al efecto de los ejercicios motores orales (OME) segura de la insegura, y merece investigarse más.42,43 La eco- sobre la deglución en niños; concluyeron que se cuenta con grafía se ha usado en investigaciones preliminares de lactan- evidencia insuficiente para determinar los efectos de OME tes durante la lactancia materna para proporcionar visuali- en niños con disfagia.53 De manera similar, otros autores han zación del movimiento del bolo a través del área faríngea y cuestionado el uso de OME como tratamiento único para es posible que sirva en otras poblaciones.44 Se han llevado niños con disfagia, dada la ausencia de evidencias para esta

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Cuadro 4. Técnicas terapéuticas comunes utilizadas en niños con disfagia Líquidos modificados

Agregar un espesante a los líquidos regulares; prueba experimental con líquidos espesos por naturaleza

Alimentos modificados

Alterar la textura o tamaño de los alimentos sólidos al cocerlos, hornearlos, licuarlos, aplastarlos, cortarlos, etc., ofrece una forma más fácil para ingerir los alimentos

Equipo especial para alimentación

Ofrecer diferentes biberones y boquillas, cucharas, tazas, etc.

Estrategias especiales para alimentación

Alterar la posición y/o el equipo para sentarse; alterar la velocidad de entrega (ritmo); probar maniobras deglutorias (p. ej., golpeteo del mentón) para ayudar a la deglución segura

práctica, y motivan el empleo de tareas terapéuticas funcionales que tienen un impacto directo sobre las habilidades de comer y beber y/o su seguridad.54

Intervenciones dirigidas a la fase faríngea de la deglución

Morgan et al., llevaron a cabo una revisión sistemática sobre las intervenciones terapéuticas para disfagia en niños con alteraciones neurológicas y concluyeron que no se cuenta con evidencia suficiente respecto a la eficacia de cualquier tipo particular de terapia deglutoria para esta población.55 Un estudio reciente evaluó el empleo de estimulación eléctrica neuromotora (NMES) de los músculos anteriores del cuello en un grupo heterogéneo de niños con disfagia.56 Los autores informaron que, en general, el tratamiento de NMES no mejoró la función deglutoria más que la intervención control. Sin embargo, los autores sugirieron que es posible que algunos subgrupos de niños logren mejorar con el tratamiento NMES y que es necesaria mayor investigación para evaluar esta intervención. Una revisión sistemática llevada a cabo por Steele et al., investigó si el hecho de espesar los líquidos tenía alguna influencia sobre la función y fisiología deglutorias, y concluyó que los líquidos más espesos reducen el riesgo de penetración y aspiración laríngeas, pero también incrementan el riesgo de residuo posdeglución en la faringe.57 De manera interesante, Weir et al., llevaron a cabo una revisión sistemática que cuestionaba la práctica de restringir la ingesta de agua para niños que demostraban aspiración de líquidos acuosos;58 concluyeron que se cuenta con evidencia insuficiente para apoyar una estrategia estricta de restricción completa de la ingesta oral de agua o una estrategia más liberal de permitir la ingesta oral de agua.

Disfagia pediátrica

Se han demostrado mejorías significativas tanto en la función deglutoria como en la valoración sensitiva después de tratamiento para ERGE,59 lo cual sugiere que ésta puede ser resultado de un decremento de la sensibilidad laringofaríngea, la cual es posible que contribuya a la disfunción deglutoria pediátrica. Varios estudios indican que, aunque con frecuencia el pronóstico de resolución de la disfagia pediátrica es muy bueno, en ocasiones tarda varios años.60,61

Manejo de niños con disfagia

En los casos en que la disfagia es aparente en el niño neurológicamente intacto, numerosos médicos proponen realizar una valoración de las vías respiratorias en busca de malformaciones estructurales.62 Además, sin importar la etiología ni el tratamiento, se ha sugerido que para el regreso a una dieta normal en niños con disfagia se requiere una estrategia gradual a fin de permitir el entrenamiento neuromuscular sistemático de la fase faríngea de la deglución.62 Se dispone de pocos estudios publicados que describan las rutas de manejo para niños con disfagia. Una publicación reciente presentó una ruta clínica para niños con hendidura laríngea tipo 1 que factorizó edad, comorbilidades, gravedad de la aspiración y capacidad para tolerar un régimen alimenticio.63 Una encuesta internacional que evaluó la entrega de servicios para problemas deglutorios en niños después de lesión cerebral informó una gran variabilidad en la práctica y sugirió que el uso limitado de criterios de referencia, rutas de cuidado y lineamientos conlleva la posibilidad de cuidados desiguales y desenlaces menores a los óptimos. Los autores sugieren mayor investigación que respalde el desarrollo tanto de herramientas de valoración específicas para la población pediátrica como estrategias terapéuticas, al igual que protocolos clínicos y lineamientos. Una estrategia multidisciplinaria para diagnosticar y manejar la disfagia en las poblaciones pediátricas tiene un buen respaldo.4 Se ha sugerido la Clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud de la Organización Mundial de la Salud como método de documentación estandarizado de salud y estado funcional en niños con disfagia, lo cual debe considerarse en la valoración y la planeación del tratamiento.3

Conclusiones

Al igual que los adultos, los lactantes y niños mayores llegan a presentar dificultades deglutorias. A diferencia de los adultos, los niños tienen sistemas corporales en rápido desarrollo, de manera que incluso problemas deglutorios a corto plazo son capaces de interrumpir el desarrollo normal y causar secuelas serias a largo plazo. Para que un niño alcance su potencial de crecimiento físico y cognitivo, debe consumir

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suficiente energía y nutrientes. Las dificultades deglutorias suelen tener un efecto perjudicial sobre la ingesta dietética y, por ende, sobre el crecimiento y el desarrollo. Las poblaciones en riesgo particular de disfagia incluyen: niños con parálisis cerebral, lesión cerebral adquirida/traumática, otras alteraciones neuromusculares, malformaciones craneofaciales, malformaciones de las vías respiratorias y cardiopatía congénita; niños nacidos pretérmino; niños con enfermedad gastrointestinal, y niños con lesiones por ingestión. Las intervenciones por dificultades deglutorias se deben dirigir a la causa del problema para ser eficaces. Por esta razón, es necesaria una valoración detallada para guiar cualquier intervención ofrecida. Una vez establecida la na-

turaleza y cualquier posible factor que contribuya a la dificultad deglutoria, se desarrolla el tratamiento. Las técnicas frecuentes de valoración incluyen herramientas de evaluación clínica formal y medidas de calidad de vida, así como una gama de herramientas de valoración instrumental, tales como VFSS, FEES, auscultación cervical, acelerometría, ecografía, manometría y pruebas de impedancia.

Conflictos de intereses Los autores declaran que no cuentan con conflictos de intereses. La redacción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutrition Institute.

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Las técnicas de manejo conductual están diseñadas para fortalecer conductas adaptativas y debilitar conductas maladaptativas Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42

Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia por Alan H. Silverman Ideas clave El manejo de los trastornos de la alimentación en la infancia es clave para promover el adecuado crecimiento y desarrollo cognitivo en las etapas tempranas de la vida y ulteriores. Para esto, las intervenciones conductuales son la base del tratamiento. Identificar e implementar las técnicas conductuales adecuadas requiere la cooperación entre pediatras, psicólogos y padres para mantener los cambios positivos a largo plazo. Para reforzar la probabilidad de un desenlace exitoso, los padres y cuidadores deben educarse respecto a la teoría y aplicaciones de estas técnicas. Conocimiento actual Los problemas alimenticios de la infancia incluyen rechazo del alimento, conducta disruptiva en las comidas, preferencias rígidas por ciertos alimentos e incapacidad para dominar las habilidades de la autoalimentación. La prevalencia de problemas de alimentación en la infancia es de hasta 25 a 45% en la población general. En niños con discapacidades del desarrollo o aquellos con enfermedades mentales, estas estimaciones se encuentran entre 30 y 80%. Tales problemas alimenticios se observan con frecuencia en los primeros 1 a 3 años de la vida y pueden desencadenar afecciones como raquitismo y escorbuto. Los desórdenes nutricionales que ocurren durante este periodo crítico tienen efectos adversos sobre el desarrollo cognitivo, el desempeño escolar, la memoria y la regulación emocional y conductual. Implicaciones prácticas Un primer paso importante es identificar el problema alimenticio para aclarar los métodos y objetivos terapéuticos. Las estrategias terapéuticas conductuales son la base del manejo de los trastornos alimenticios y están diseñadas para reforzar © 2015 Karger AG, Basel E-Mail [email protected] www.karger.com/anm

La aplicación de intervenciones conductuales suele ser eficaz para manejar los trastornos alimenticios de la infancia.

conductas positivas y minimizar conductas maladaptativas. Estas estrategias incluyen una combinación de modificaciones del horario de comidas, la duración de las mismas y las transiciones alimenticias, así como el refuerzo positivo y el entrenamiento discriminativo. Es importante que los padres y cuidadores trabajen a la par que el psicólogo pediátrico para comprender la gama de posibles estrategias y aplicar el tipo correcto de intervención conductual. Lectura recomendada Lukens CT, Silverman AH: Systematic review of psychological interventions for pediatric feeding problems. J Pediatr Psychol 2014;39:903–917.

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42 DOI: 10.1159/000381375

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Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia Alan H. Silverman Sección de Gastroenterología y Hepatología Pediátricas, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisc., EU

Mensajes clave • La preponderancia de la evidencia apoya el uso de intervenciones conductuales para el tratamiento de los trastornos alimenticios de la infancia. • Existen numerosas técnicas conductuales que es posible enseñar con eficacia a los cuidadores de los niños afectados para facultar a las familias en el manejo de estos aspectos en el hogar. • Los trastornos alimenticios complejos y severos requieren muchas veces valoración y tratamiento interdisciplinarios.

Palabras clave Trastorno alimenticio · Pediatría · Valoración · Terapia conductual · Capacitación de los padres

Resumen Los trastornos alimenticios, caracterizados por una ingesta subóptima y/o la ausencia de hábitos alimenticios adecuados para la edad, son frecuentes —se observan en hasta 45% de los niños— y constituyen una preocupación significativa tanto para las familias afectadas como para los proveedores que las tratan. Por fortuna, se cuenta con tratamientos conductuales bien establecidos que han demostrado ser alta-

© 2015 S. Karger AG, Basel 0250–6807/15/0669–0033$39.50/0 E-Mail [email protected] www.karger.com/anm

mente eficaces. Este artículo proporciona una visión general de la valoración y el tratamiento conductuales de los trastornos alimenticios pediátricos, además de brindar una guía sobre la planeación del tratamiento y aportar información que resulta útil al momento de considerar si sería beneficiosa una consulta psicológica adicional. © 2015 S. Karger AG, Basel

Introducción

Los trastornos de la alimentación se observan con frecuencia durante los primeros 1 a 3 años de vida cuando el niño presenta dificultad para mantener un peso adecuado, tiene una ingesta inadecuada o no progresa de una etapa de desarrollo alimenticio a la siguiente. En general, la principal preocupación de los cuidadores y médicos se relaciona con el estado nutricional del niño. Por ejemplo, la variedad inadecuada de la dieta propicia alteraciones nutricionales (como escorbuto, raquitismo y kwashiorkor), mientras que la ingesta calórica inadecuada suele manifestarse como desnutrición con retraso del crecimiento, con efectos adversos sobre el desarrollo cognitivo,1,2 el desempeño escolar, la atención y la memoria, así como sobre la regulación emocional y conductual.3,4 Los problemas alimenticios específicos incluyen rechazo de alimentos, conducta disruptiva durante las comidas, preferencias alimenticias rígidas, crecimiento subóptimo y falla para dominar las habilidades de autoalimentación proporcionales a las habilidades del desarrollo del niño. Las esti­maciones de prevalencia de los problemas de alimenta-

Alan H. Silverman, PhD Section of Pediatric Gastroenterology and Hepatology Medical College of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road PO Box 26509, Milwaukee, WI 53226 (USA) Correo electrónico: [email protected]

ción son alarmantemente elevados y se estima que ocurren en hasta 25 a 45% de los niños en la población general,5,6 en cerca de una tercera parte de los niños con discapacidades del desarrollo,7 y en hasta 80% de aquellos con retraso mental profundo o severo.8,9 Por lo regular, los niños más chicos tienen más problemas de alimentación que los mayores. Sin embargo, la tendencia general es que los problemas de alimentación que no reciben tratamiento persisten con el tiempo.10,11 Algunas investigaciones también han demostrado que los problemas alimenticios pueden evolucionar a trastornos de la alimentación en la adolescencia y la adultez.12 Desafortunadamente, se espera que la prevalencia de los trastornos de la alimentación aumente a medida que lo hacen las tasas de supervivencia de bebés prematuros y niños con enfermedad significativa y/o discapacidades del desarrollo.13 El tratamiento de los trastornos alimenticios lo proporciona una variedad de profesionales de servicios de salud con especialidades de medicina, psicología, patología del lenguaje-habla y nutrición, entre otras.14,15 El papel del psicólogo es proporcionar una perspectiva conductual sobre los trastornos alimenticios, buscar comorbilidades conductuales o afecciones psiquiátricas en el niño o el sistema familiar más amplio, y brindar intervenciones o facilitar la referencia según sea apropiado.15 Un psicólogo pediatra (psicólogo con entrenamiento especializado en salud infantil) particularmente apropiado para trabajar con problemas alimenticios.

Valoración conductual y planeación del tratamiento

La valoración debe aclarar los objetivos terapéuticos de la familia, identificar componentes del problema alimenticio y determinar si los objetivos de la familia son apropiados y alcanzables. Las preocupaciones conductuales comunes incluyen diagnósticos comórbidos psiquiátricos, etapas omitidas o retrasadas del desarrollo alimenticio, elusión alimenticia aprendida debido a condicionamiento aversivo (p. ej., evento de asfixia o antecedentes de alimentación forzada), frecuencia y severidad de las interacciones inapropiadas durante las comidas, rechazos conductuales que hayan sido reforzados inadvertidamente por los cuidadores (permitir al niño autoelegir la dieta), y expectativas familiares o culturales inadecuadas sobre la alimentación. De manera típica, la valoración consta de una revisión del expediente clínico, cuestionarios completados por los cuidadores, una entrevista clínica y la observación del niño mientras se le alimenta.16

Expedientes médicos y cuestionarios

La valoración conductual del estado médico, del desarrollo y ambiental del niño se obtiene en parte mediante el uso de cuestionarios específicos según la condición. Se han elabo-

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rado cuestionarios alimenticios para los siguientes propósitos: evaluar la gravedad de los problemas conductuales que ocurren durante las comidas,17,18 valorar la relación alimenticia,19-21 examinar los déficits de habilidades alimenticias,22 y evaluar poblaciones especiales.23 En ocasiones también se pide a los padres informar sobre su propio funcionamiento psicosocial (p. ej., Symptom Checklist-9024 y Parenting Stress Index25); esto sirve para evaluar factores de los cuidadores que afectan las conductas alimenticias.23

Entrevista clínica

A través de la entrevista clínica se aclaran las preocupaciones de la familia y se obtiene información para realizar un diagnóstico y desarrollar estrategias terapéuticas. Las entrevistas interdisciplinarias son en especial benéficas, ya que cada proveedor se beneficia de preguntas formuladas por otros durante las valoraciones alimenticias. Las entrevistas se enfocan en la historia clínica y del desarrollo del niño, sus hitos alimenticios, rutinas diarias y comidas familiares, inicio y naturaleza de los problemas alimenticios específicos, e intentos previos en las intervenciones. Las preguntas respecto a las prácticas alimenticias culturales suelen proporcionar información importante respecto a las expectativas familiares de las comidas, la percepción de problemas alimenticios, y el deseo de comprometerse con las intervenciones terapéuticas médicas y conductuales, entre otras. Durante la entrevista, el psicólogo también evalúa la historia de salud mental familiar y los factores estresantes familiares actuales. Budd et al., publicaron una valoración alimenticia conductual, la cual sería de utilidad para los individuos que completan dichas valoraciones.26

Las entrevistas se enfocan en los antecedentes médicos y del desarrollo del niño, sus hitos de alimentación, comidas familiares y rutinas diarias, inicio y naturaleza de los problemas alimenticios específicos, e intentos previos en las intervenciones. Observación durante las comidas

La observación del niño y del cuidador mientras interactúan durante una comida es fundamental para la valoración alimenticia.27 El objetivo de la observación es determinar si la interacción entre el padre y el niño refuerza el problema de alimentación (p. ej., coaccionar al niño para que coma). De manera típica, las observaciones alimenticias se realizan in vivo, de una manera que simula una comida en casa. Ideal-

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mente, la simulación de la comida se realiza cuando se esperaría que el niño estuviera hambriento (p. ej., después de 2 a 4 h de ayuno), mientras un especialista en conducta y un patólogo del lenguaje-habla observan la interacción detrás de un espejo unilateral o a través de televisión de circuito cerrado para valorar la conducta y las habilidades relacionadas con la alimentación; esto con la idea de minimizar los efectos de la observación directa sobre las interacciones alimenticias. Los alimentos preferidos y no preferidos se presentan mientras un psicólogo registra conductas específicas, como los bocados aceptados y la frecuencia y severidad del rechazo. Se han desarrollado escalas observacionales para cuantificar las interacciones entre niños y cuidadores,28 examinar el funcionamiento oral motor,29 y evaluar las interacciones durante las comidas.30

con un nutriólogo y un patólogo del lenguaje-habla, para vigilar la seguridad del plan terapéutico, ya que existe la posibilidad de pérdida ponderal transitoria o de que se desenmascaren déficits deglutorios u orales-motores, así como otras limitaciones fisiológicas para la alimentación conforme la resistencia conductual a la alimentación se empieza a resolver. Las técnicas de manejo conductual están diseñadas para fortalecer las conductas adaptativas y debilitar las conductas maladaptativas. Los elementos esenciales del manejo conductual son (1) identificar la conducta elegida a cambiar; (2) elegir técnicas para aumentar o disminuir conductas en congruencia con los objetivos de alimentación, y (3) desarrollar un plan terapéutico que de modo consistente acople una contingencia (positiva o negativa) con una conducta a alcanzar (Figura 1). Las estrategias para mejorar la influencia del cuidador durante las comidas incluyen controles ambientales que realizan modificaciones del horario de ingesta y establecen las características de las comidas. Las estrategias para incrementar las conductas alimenticias deseables incluyen el uso de refuerzos positivos y negativos y el entrenamiento discriminativo. Las estrategias para disminuir las conductas alimenticias negativas incluyen la extinción, la saciedad, el castigo y la desensibilización.33 La mayoría de los planes terapéuticos conductuales incluirá una combinación de técnicas.34

Planeación del tratamiento Una vez completada la valoración, el equipo es capaz de acoplar estrategias para alcanzar objetivos terapéuticos especificados para el desarrollo de los planes de tratamiento. Los objetivos terapéuticos conductuales por lo general consisten en (1) aumentar la ingesta oral de una variedad de alimentos; (2) disminuir los problemas conductuales durante las comidas; (3) incrementar las interacciones placenteras entre padres e hijos durante las comidas; (4) reducir el estrés de los padres durante las comidas, y (5) realizar el avance de la ingesta adecuada según el desarrollo (p. ej., avanzar de purés y comidas blandas a sólidos masticables).15 La consideración Intervenciones ambientales cuidadosa de la pertinencia de los objetivos terapéuticos es Las comidas que cuentan con una variedad de alimentos, que un componente importante de la fase de planeación, ya que están altamente estructuradas y que se ofrecen en intervalos tanto la familia como el equifijos proporcionarán al niño po terapéutico se benefician los puntos de referencia más Las estrategias terapéuticas con los planes de cuidados fuertes para que coma bien. conductuales por lo general incluyen realistas y definidos objetiA su vez, se esperaría que el vamente. Por ello, es imporuna combinación de modificaciones en niño reciba la cantidad aprotante establecer objetivos el horario y estructura de las comidas, piada de nutrientes para sus terapéuticos conductuales en necesidades de crecimiento. consulta con otros provee- el manejo conductual, y la capacitación Las intervenciones ambiendores para garantizar si los tales (Cuadro 1) tienden a del cuidador. métodos a implementar son ser fáciles para que la familia seguros y apropiados. las implemente con relativamente poco apoyo de los especialistas en el tratamiento, lo que hace a estas técnicas adecuadas para la planeación del tratamiento cuando el acceso a los servicios terapéuticos es Tratamiento conductual Evidencia considerable apoya el uso de estrategias limitado. Para tener éxito con estas intervenciones, las famiconductuales en el tratamiento de los trastornos alimen- lias necesitan saber qué tipos de alimentos ofrecer, cuál debe ticios.10,31-34 Es típico que las estrategias terapéuticas con- ser el horario de comidas, y cómo debe arreglarse el ambienductuales incluyan una combinación de modificaciones del te alimenticio. Una dieta adecuada para el desarrollo se ajusta a las hahorario de comidas y su estructura, el manejo conductual y el entrenamiento de los cuidadores. Con frecuencia es necesa- bilidades alimenticias del niño con la textura y volúmenes ria la consulta continua con otros especialistas, en particular adecuados de los alimentos ofrecidos. La American Aca-

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(I) Los mejores objetivos son SMART (por sus siglas en inglés) ESpecíficos – ¿Qué se hará, cuándo, dónde y con quién? Mensurables – ¿Cómo sabrá cuando se haya alcanzado el objetivo? Enfocados a la Acción – ¿Qué se hará? (No aquello que se quiere cambiar). Realistas – ¿En verdad puede hacerse? ¿Es factible hacerlo en este tiempo? A Tiempo –¿Está listo para hacerlo AHORA? Mi objetivo alimenticio es:

(II) Escoger una recompensa ¡Cambiar los hábitos alimenticios es un trabajo duro! Es más fácil para los niños alcanzar sus objetivos si obtienen una recompensa por ello. Elija algo que hacer junto con sus hijos inmediatamente después de alcanzar el objetivo (p. ej., dar un abrazo o un beso, utilizar una calcomanía para registrar el progreso en una gráfica, soplar burbujas por cada bocado exitoso, o considerar algo después de la comida que no implique al alimento, como jugar juntos un juego favorito o ir al parque). Mi recompensa por comer será:

(III) Estrategias de extinción Si las recompensas no funcionan, considere técnicas para disminuir las conductas alimenticias problemáticas. Cabe recordar que estas técnicas deben utilizarse de modo consistente para que funcionen mejor (p. ej., ignorar el desazón por los alimentos, presentar el alimento hasta que se acepte y, una vez aceptado, dar al niño un descanso de 30 segundos). Mis estrategias de extinción serán:

Figura 1. Establecimiento de objetivos y selección de una estrategia de manejo conductual.

¡Ahora registre el progreso del niño en los siguientes días teniendo en mente que es probable que se requieran varios intentos para ver progreso! ¡Intente combinar estas técnicas para obtener el mayor efecto! Contacte a su equipo terapéutico si tiene alguna duda.

demy of Pediatrics ha publicado lineamientos que recomiendan el avance de las texturas según la edad.35 No obstante, es posible que haya una variación individual en la progresión de las etapas alimenticias del desarrollo. Las familias muchas veces requieren consulta para comprender cómo identificar la etapa del desarrollo del niño, cuáles son las habilidades alimenticias de su hijo, y cómo identificar con precisión las señales de hambre y saciedad. Una manera simple de estimar qué tan listo está el niño para avanzar en su dieta es considerar su desarrollo motor grueso como una clave de sus habilidades alimenticias. Si un niño muestra signos de retraso motor grueso o tiene un avance retrasado de la dieta, se justifica la referencia para una evaluación de las habilidades alimenticias con un patólogo pediátrico calificado en lenguaje y habla. Otra técnica simple para contrarrestar la resistencia del niño a alimentos nuevos o desconocidos es la exposición re-

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petida o el ofrecimiento repetido de alimentos al colocarlos en el plato del niño a la espera de que éste explore y pruebe un poco del alimento. La investigación previa ha demostrado que la preferencia por alimentos nuevos aumenta de manera marcada después de casi 10 exposiciones, sin importar el sabor del alimento, pero el niño debe probar en realidad el nuevo alimento para cambiar sus juicios de preferencia, en lugar de sólo mirar u oler los alimentos.36 Aunque actualmente no se cuenta con datos publicados que describan la cantidad de exposiciones necesarias para construir preferencias alimenticias en niños con trastornos alimenticios, se presume que las exposiciones repetidas de manera gradual promoverán la preferencia incluso en poblaciones clínicas. Las intervenciones enfocadas en el horario y duración de las comidas se basan en el ciclo de hambre y saciedad. Al controlar de manera sistemática cuándo y durante cuánto

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Cuadro 1. Control ambiental

Estrategia ambiental

Definición

Ejemplos de intervenciones

Dieta adecuada para Concordancia entre las habilidades del desarrollo y el desarrollo habilidades motoras orales con texturas adecuadas bien ajustadas a fin de facilitar la habilidad del niño para comer una dieta balanceada

Referencia a las recomendaciones de la Academy of Pediatrics para texturas Evaluación de los retrasos del desarrollo que pueden necesitar adaptación para ajustarse a las habilidades del desarrollo del niño

Exposición repetida

Ofrecimiento repetido de alimentos nuevos/no preferidos en comidas y refrigerios de reto

Intentos por completar 10 o más exposiciones a alimentos antes de cambiar a un nuevo reto Los niños deben probar los alimentos reto en comidas y refrigerios específicos

Horario y duración de las comidas

Alimentación del niño en un horario fijo de comidas y refrigerios con periodos sin ingesta calórica entre las comidas programadas para inducir el hambre

Las comidas y refrigerios se programan con un intervalo de 3 h de separación La duración de las comidas no debe exceder los 30 min

Control de estímulos

Manipulación de los factores ambientales en las comidas que se saben aumentan las conductas deseables y reducen las conductas problemáticas durante la comida. Estas técnicas no requieren entrenamiento específico en la aplicación de estrategias conductuales, pero sí de vigilancia nutricional para asegurar la seguridad de su uso

Todas las comidas se realizan a la mesa El niño se sienta de modo seguro en una silla adecuada Horario rígido para las comidas Las comidas están libres de distracciones (p. ej., TV, juguetes) Eliminación de picoteo entre comidas Disminución de alimentaciones complementarias Permitir al niño “omitir” una comida para que experimente la consecuencia natural de hambre

Transición entre comidas

Estrategias que facilitan la transición del niño hacia el ambiente de comidas. En general, se aconseja a la familia evitar las actividades preferidas o activas justo antes de las comidas, ya que esto contribuye a la resistencia del niño a la transición

Actividades tranquilas o menos deseables preceden las comidas Actividades rituales preceden las comidas (p. ej., lavarse las manos, dar gracias) Actividad placentera planeada si el niño alcanza los objetivos de esa comida

tiempo se ofrecen los alimentos, el cuidador consigue influir sobre el apetito del niño, con lo que se fomenta un impulso interno por alimentarse.33 Después de los 2 años de edad, la mayoría de los niños consumirá tres comidas intercaladas con 1 a 3 refrigerios ligeros por día. Un periodo de 3 a 4 h entre comidas parece ser óptimo para la regulación del apetito.37 Este intervalo temporal por lo general provoca sensaciones positivas en anticipación de los alimentos sin el malestar físico del hambre extrema. Para motivar la ingesta de una amplia gama de alimentos, sólo debe ofrecerse una pequeña cantidad del alimento preferido en el tiempo programado de alimentación, por lo menos hasta después de que se consuman los alimentos no preferidos.33 Por lo general, los médicos sugieren que la duración de las comidas para niños sea de 10 a 25 min (o hasta 45 min para niños con alteraciones físicas que afectan la alimentación).16 Las comidas más breves se han relacionado con desnutrición y las comidas prolongadas con problemas alimenticios conductuales; sin embargo, es probable que los problemas respecto a la duración de las comidas sean síntoma de un problema conductual subyacente.29 Las intervenciones para

disminuir el tiempo excesivo de las comidas incluyen utilizar un temporizador o marcar el reloj como un recordatorio de la duración de las comidas.33 Los cuidadores deben evitar utilizar temporizadores y relojes digitales, ya que las unidades de tiempo de estos dispositivos suelen ser difíciles de interpretar por el niño. En cambio, los temporizadores de arena o de cuerda tienen una utilidad particular para niños pequeños. Una vez terminada la comida, es importante no proporcionar alimentos ni bebidas al niño (que no sean agua) durante un periodo de por lo menos 2 h, para establecer una discriminación clara entre las ocasiones de comer y no comer, y para promover el aumento del hambre antes del siguiente periodo programado de alimentación. Establecer las características de las comidas o control ambiental puede tener efectos perjudiciales o facilitadores en la conducta infantil. Por lo común, los médicos evaluarán los atributos de los ajustes alimenticios, incluido el ambiente físico, la posición a la alimentación y el soporte corporal, así como las actividades precedentes y posteriores a las comidas. En general, un sitio solitario que carece de distracciones visuales o auditivas (p. ej., sin televisión, computadoras ni acti-

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Cuadro 2. Conductas crecientes

Estrategias de conducta creciente

Definición

Ejemplos de intervenciones

Refuerzo positivo

Aumenta la frecuencia de una conducta alimenticia deseable debido a la adición de una recompensa en seguida de la respuesta alimenticia deseada

Animar al niño a que pruebe nuevos alimentos Dar una calcomanía como recompensa por alcanzar el objetivo de volumen de alimentos Ofrecer un alimento preferido después de que el niño acepte un nuevo alimento o uno que no prefiere

Refuerzo negativo

Incrementa la frecuencia de una conducta alimenticia deseada cuando la consecuencia es la eliminación de un estímulo aversivo en cuanto ocurre la respuesta alimenticia deseada

El condicionamiento de elusión ocurre cuando una conducta evita el inicio o la aplicación de un estímulo aversivo (p. ej., si se acepta un nuevo alimento, el niño no tendrá un aumento del número total de bocados necesarios para alcanzar el objetivo de bocados) El condicionamiento de escape ocurre cuando la conducta elimina un estímulo aversivo que ya ha iniciado (p. ej., liberación de una restricción física cuando el niño acepta el alimento presentado)

Entrenamiento discriminativo

Esta técnica enseña que las conductas especificadas se reforzarán en presencia de un estímulo definido. El programa de refuerzo o la conducta deseada pueden evolucionar para construir conductas más complejas

Refuerzo positivo que requiere conductas alimenticias pero no otras conductas observadas durante la comida Modelado de una conducta alimenticia deseada y luego elogiar cuando el niño exhibe la conducta Formación de una conducta por aproximaciones sucesivas de refuerzo de una conducta más compleja o de orden más alto

vidades con pantallas) conduce más a la alimentación.33 Esto también les ayuda a los niños a enfocarse en sus padres como fuente de retroalimentación, de tal manera que facilita la habilidad del cuidador para manejar la comida. Se aconseja a los cuidadores que sirvan en forma consistente la comida en determinada área para la alimentación, y que prohíban juguetes o actividades, ya que se sabe que afectan la alimentación. También es aconsejable limitar la cantidad de alimentadores a 1 o 2 personas entrenadas en el proceso de alimentación, en especial en las etapas tempranas de la intervención. La posición corporal también suele tener efectos significativos sobre los hábitos alimenticios del niño. Se recomienda una postura segura, equilibrada, durante las comidas, ya que refuerza la coordinación motora del niño y su atención a la alimentación. Como parte de la intervención, con frecuencia se pide a los padres que sienten a los niños de manera segura para las comidas (p. ej., silla alta con cinturón).16 Los niños con discapacidades físicas en ocasiones requieren modificaciones adicionales a las posturas alimenticias para proporcionar una alineación óptima de la cabeza, cuello y tronco; la evaluación por parte de un terapeuta ocupacional pediátrico por lo regular es muy beneficiosa. Numerosos cuidadores informan que las transiciones entre comidas se encuentran entre los aspectos más difíciles de alimentar a sus hijos. El tipo de actividad inmediatamente precedente a las comidas llega a producir efectos directos sobre la transición y en ocasiones sobre la comida completa, en particular cuando el niño percibe la actividad precedente

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como placentera en contraste con las percepciones infantiles respecto a los desafíos de las comidas. Los médicos deben aconsejar a las familias participar en actividades silenciosas antes de las comidas y fomentar que las familias establezcan una rutina para facilitar la transición a la comida (p. ej., lavarse las manos).38 De manera similar, las familias deben elegir una actividad que el niño espere con ilusión después de terminar la comida, condicionada a alcanzar los objetivos de la comida. Las familias deben evitar ofrecer una actividad de alta preferencia después de la comida sin un criterio de salida claro,10 ya que esto a veces provoca que el niño intente apresurar la comida, con la poca ingesta resultante. Los criterios de salida utilizan el principio de Premack,39 en el cual los individuos realizarán actividades menos deseables para ganarse una actividad más deseable (p. ej., después de comer los vegetales, iremos al parque).

Incremento de las conductas alimenticias deseables

De modo similar a las intervenciones ambientales, las estrategias para aumentar las conductas alimenticias deseables por lo general son fáciles de comprender e implementar por parte de los cuidadores en el hogar. Sin embargo, por lo común estas estrategias requieren entrenamiento parental y consulta continua con un psicólogo pediatra para asegurar el éxito (Cuadro 2). El refuerzo positivo es la entrega de una recompensa (p. ej., elogios, calcomanías, puntos para una recompensa, o un

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Cuadro 3. Conductas decrecientes

Estrategias de conducta decreciente

Definición

Ejemplos de intervenciones

Extinción

Reduce la frecuencia de una conducta Ignorar conductas alimenticias inadecuadas alimenticia indeseada debido Continuar la conducta alimenticia deseada con prontitud a la eliminación de una recompensa inmediatamente después de la respuesta alimenticia indeseable

Castigo

Reduce la frecuencia de una conducta alimenticia indeseada al presentar un estímulo aversivo o eliminar un estímulo de recompensa como consecuencia de la conducta indeseada

El niño recibe una reprimenda verbal por la falta de cumplimiento Se da un tiempo fuera al niño Las actividades preferidas o los juguetes se retienen después de la comida

Desensibilización

La conducta negativa se reduce al acoplar exposiciones repetidas a los estímulos aversivos (p. ej., alimento nuevo o no preferido) en ausencia de un evento aversivo o con la presencia de un refuerzo positivo

La respuesta ansiosa fisiológica del niño se reduce después de numerosas exposiciones Es posible acoplar técnicas distractoras a las exposiciones (p. ej., que juegue con el juguete preferido) Se recomienda utilizar técnicas de relajación para disminuir o eliminar la respuesta ansiosa cuando se presenta el estímulo temido al niño

alimento preferido), condicionada conforme al desempeño de una conducta a lograr (p. ej., un mayor volumen de alimento, exploración de alimentos nuevos/no preferidos), que fortalece la probabilidad de que la conducta a lograr ocurrirá en el futuro.33 De modo típico, la atención de un cuidador adulto es el método más común de refuerzo, ya que se brinda con facilidad y es algo que buscan en gran medida los niños. Para niños mayores, el uso de refuerzos tangibles como una planilla de calcomanías o un sistema de puntos en el que éstos sean acumulables y sirvan para ganar premios o privilegios suele ser más motivador.40 Para que estas técnicas sean efectivas, la recompensa debe ser lo suficientemente motivadora para cambiar la conducta alimenticia, y los cuidadores y el niño deben comprender y seguir el horario de refuerzo. El refuerzo negativo implica terminar o retener un estímulo aversivo condicionado al desempeño de una conducta deseable, con el fin de fortalecer la probabilidad de que la conducta deseada ocurra en el futuro. Debido a que el refuerzo negativo implica el uso de estímulos aversivos, estas técnicas se utilizan sólo en casos terapéuticos más intensivos (p. ej., pacientes hospitalizados o en guarderías) bajo supervisión directa de un psicólogo. Quizá la forma de refuerzo negativo empleada con mayor frecuencia es el empleo de una guía física (también denominada contingencia de contacto o incitación mandibular) para inducir al niño a aceptar o deglutir un bocado de alimento.41-44 En la práctica, se ofrece al niño un bocado de alimento; si lo rechaza, el alimentador guía físicamente éste a los labios o la boca del niño y sostiene la mandíbula hasta que se acepte o degluta el bocado. La terminación de la guía física (el estímulo aversivo) ocurre cuando el niño acepta el alimento (la conducta deseada).

Con el uso continuo de esta técnica, el niño aprende a evitar el uso de la guía física al aceptar el alimento a la primera presentación. El entrenamiento discriminativo, también conocido como refuerzo diferencial, enseña al niño que las conductas alimenticias deseables a alcanzar (p. ej., aceptación de bocados, autoalimentación) se reforzarán, mientras que las conductas alimenticias indeseables (p. ej., llanto, berrinches) se ignorarán de manera selectiva.45 El modelado (la demostración de una conducta alimenticia deseada y luego el elogio cuando el niño exhibe dicha conducta) y la formación y debilitamiento (que refuerzan las aproximaciones sucesivas de una conducta más compleja o de orden más elevado) se utilizan con frecuencia en el entrenamiento discriminatorio.46 El desvanecimiento de texturas, un procedimiento en el que las texturas de los alimentos se aumentan de modo sistemático,47 y la guía graduada para la autoalimentación48 y la autoalimentación de menor a mayor, 49 métodos para ayudar a los niños a progresar hasta la autoalimentación adecuada para su edad, son técnicas que se basan en los métodos de entrenamiento discriminativo. Dada la potencial complejidad de estas estrategias, por lo general se recomienda la consulta con un psicólogo y un patólogo del habla/lenguaje y/o un terapeuta ocupacional antes de intentar la implementación de estas técnicas en casa.

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Reducción de las conductas alimenticias indeseables

A diferencia de las estrategias ambientales y aquellas para aumentar la conducta alimenticia deseable, las estrategias para disminuir las conductas alimenticias indeseables tienden a

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ser más difíciles de implementar por los cuidadores. Es usual una serie de actos repetitivos, presumiblemente desagradaque estas estrategias requieran capacitación de los padres y bles, también se ha utilizado como otra forma de castigo.54 consulta continua con un psicólogo pediátrico para asegurar Esta técnica se utiliza con asiduidad en niños que tiran los el éxito (Cuadro 3). alimentos de manera intencional o que escupen durante las La extinción es la retención sistemática de una recom- comidas. pensa después de una conducta alimenticia problemática Algunas intervenciones conductuales son demasiado que se ha elegido para su eliminación. El ejemplo más común aversivas para que los padres las implementen o propician de extinción en el contexto del tratamiento de los trastornos el incremento inadvertido de la frecuencia y gravedad de los alimenticios es ignorar las conductas indeseables como el problemas conductuales si se implementan incorrectamente, rechazo o los berrinches.32,50 Con frecuencia, las técnicas de como sucede con la inducción de la deglución,55 que provoca extinción son difíciles de implementar por los padres, y para la deglución al estimular la región posterior de la garganta. aprender estas técnicas en ocasiones se requiere la capaci- Además, el condicionamiento de elusión se ha aplicado con tación in vivo de los cuidadores; que puede incluir el mo- eficacia como una técnica de castigo para disminuir una delado, la reversión de la conducta y la práctica enfocada a conducta problemática (p. ej., vómito psicogénico y de exrefinar las habilidades del cuidador para proporcionar apoyo pulsión) al acoplar una consecuencia aversiva más extrema emocional durante la intervención. como el enjuague bucal (para cepillar los dientes o dar una El castigo es la entrega de un estímulo aversivo (o la eli­ palmadita sobre los labios del niño) o la re-presentación (la minación de un estímulo de recompensa) que debilita la realimentación de los alimentos expulsados).44 Sin embarprobabilidad de que ocurra la respuesta. Los procedimientos go, debe considerarse con cuidado el uso de estas técnicas de castigo que implican estímulos altamente aversivos se re- con un especialista en alimentación antes de utilizarlas, ya comiendan sólo cuando los procedimientos menos intrusi- que conllevan un riesgo relativamente alto de incrementar vos no tienen éxito, la conducta a eliminar daña al niño o a la aversión si las técnicas se utilizan de modo inapropiado. otros, y cuando se realiza un monitoreo cuidadoso por parte En ocasiones, un niño tendrá antecedentes de eventos de personal capacitado. Quizá la técnica de castigo utiliza- alimenticios aversivos que subyacen a las conductas alimenda con mayor frecuencia es ticias negativas, las cuales se el tiempo fuera del refueren objetivos teraAlgunas intervenciones conductuales convierten zo positivo.51 En el contexto péuticos (p. ej., arcadas, asalimenticio, se puede girar o son demasiado aversivas para que los fixia, vómito o alimentación alejar al niño de la mesa para forzada). Para revertir los padres las implementen o propician eliminar cualquier refuerzo efectos del condicionamiento el incremento inadvertido de la del rechazo infantil. El tiemaversivo, se utilizan con frepo fuera en la mesa se utiliza frecuencia y gravedad de los problemas cuencia procedimientos de a menudo debido a que es desensibilización,56 la cual es conductuales si se implementan seguro y tiene gran eficacia. el acoplamiento repetido de Otra forma de castigo es la erróneamente. la aversión condicionada con corrección verbal (un ‘NO’ la ausencia del evento aversifirme), seguida de varios sevo, por lo regular aunado a la entrega de un refuerzo positivo gundos de abstinencia de la atención. En algunos casos, la como alternativa, la respuesta adaptativa. En general, la de­ atención verbal negativa de hecho funciona como refuerzo sensibilización incluye la exposición gradual a los estímulos positivo y, de este modo, es esencial monitorear los efectos de en condiciones sin peligro. Dentro del contexto alimenticio, brindar un castigo para determinar si la técnica en realidad es posible desarrollarse una jerarquía de exposición para disminuye la conducta a tratar con eficacia. La abstinencia moldear de modo gradual la aceptación del niño hacia alicontingente de respuesta de refuerzo positivo52 y el costo de mentos nuevos o no preferidos. respuesta por rechazo53 son otras formas de castigo. Es típico que estas técnicas impliquen la abstinencia de juguetes o de otros estímulos preferidos durante una comida o al final Capacitación de los padres de la misma como consecuencia de la mala conducta. Para Los padres por lo común aprenden las intervenciones de los una mayor efectividad, el niño debe tener la oportunidad de proveedores e implementan las recomendaciones en el hogar reobtener acceso al estímulo preferido al comprometerse en (Figura 2). Para reforzar la probabilidad de un desenlace teuna conducta cooperativa ya sea durante la comida actual o rapéutico exitoso, los padres deben educarse sobre la teoría la siguiente. Por último, la sobrecorrección, un procedimienbásica y las aplicaciones de las técnicas conductuales.13 Con to en el cual el niño es dirigido de manera física a través de frecuencia, la capacitación de los padres incluye educa-

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CAPACITACIÓN DE LOS PADRES Material escrito Modelado por el terapeuta Entrenamiento in vivo Revisión de videos caseros

Intervenciones ambientales Dieta según desarrollo Exposición repetida Horario de comidas Duración de las comidas Control ambiental Transiciones entre comidas

Disminución de conductas

Aumento de conductas

Refuerzo positivo Elogio Recompensa Alimento preferido Gráfica de calcomanías

Refuerzo negativo

Guía física

Entrenamiento discriminativo

Castigo

Extinción

Modelado Figuras Desvanecimiento de texturas Motivación de menor a mayor

Ignorar conductas negativas

Tiempo fuera Corrección verbal Abstinencia contingente de respuestas Sobrecorrección

Desensibilización

Jerarquía de alimentos Exposición gradual

Figura 2. Métodos conductuales adecuados para la capacitación de los padres. Los métodos en blanco son adecuados para que las familias los implementen en casa con educación y consulta continua. Los métodos en gris resultan adecuados para que las familias los implementen en casa mediante contacto regular con el equipo tratante. Los métodos en negro no son adecuados para implementar en casa y requieren contacto estrecho con el equipo terapéutico para su uso.

ción sobre cómo se desarrollan las conductas adaptativas y maladaptativas y cómo se refuerzan, cómo evaluar antecedentes y consecuencias que afectan la conducta y cómo utilizar intervenciones conductuales básicas para efectuar un cambio. La capacitación de los padres suele incluir: (1) la provisión de información escrita que contiene descripciones de técnicas de intervención a utilizar; (2) técnicas de intervención de modelado terapéutico durante una comida simulada; (3) entrenamiento (coaching) in vivo —directamente con el niño en la habitación o a través de motivación remota (p. ej., detrás de un espejo unilateral)— para refinar las habilidades de los padres, y (4) la revisión de la alimentación grabada en video en el ambiente natural en el cual come el niño.16

Sumario

Los problemas de alimentación son comunes y representan un conjunto de síntomas que se convierten muchas veces en una preocupación tanto para las familias como para los

pediatras. Es frecuente que los proveedores comunitarios sean los primeros individuos en evaluar y tratar dichas preocupaciones. Se ha demostrado que las estrategias te­ rapéuticas conductuales son altamente eficaces y seguras en el tratamiento de una variedad de problemas alimenticios. Desafortunadamente, el acceso a psicólogos pediátricos con especialidad en la capacitación sobre el tratamiento de los problemas alimenticios es actualmente todavía una barrera para el cuidado. El conocimiento sobre una gama de intervenciones conductuales debe ayudar a los proveedores comunitarios a saber cómo elegir las técnicas que van a implementarse con seguridad y cuándo solicitar ayuda adicional a los especialistas conductuales.

Conflictos de intereses El autor declara que no cuenta con conflictos de intereses. La redacción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutrition Institute.

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Silverman

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Editorial

Annales Nestlé

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

Vol. 73, No. 2, 2015

Annales Nestlé

Lifschitz, C. (Buenos Aires)

Enfoque en: Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes

Enfoque en: Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación 16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación 15

Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.)

Enfoque en: Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia 33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia 32

Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

Enfoque en: Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo 24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo 23

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños Editor: Carlos Lifschitz

Lau, C. (Houston, Tex.)

Rybak, A. (Varsovia)

Annales Nestlé

Karger