Boletín de información técnica actualizada

Cuenta de Alto Costo Boletín de Información técnica actualizada Edición especial 10 de junio de 2015 Lizbeth Acuña Merchán Directora Ejecutiva Patricia Sánchez Quintero Coordinadora Médica Luis Alberto Soler Vanoy Coordinador Técnico Autores Miembros Junta Directiva CAC Luis Gonzalo Giraldo Marín Caja de Compensación Familiar CAFAM Jaime Luis Lacouture Peñaloza Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga Salud Total EPS Luis Guillermo Vélez Atehortúa Coomeva EPS S.A. Fabián Cardona Medina Servicio Occidental de Salud SOS EPS Luisa Fernanda Tovar Pulecio Caja de Previsión Social de Comunicaciones CAPRECOM Juan Carlos López Aguilar Saludvida EPS Gustavo Adolfo Aguilar Vivas Asociación Mutual La Esperanza “ASMET Salud” Pablo Otero Ramón Sura EPS Lizbeth Acuña Merchán Directora Ejecutiva - Cuenta de Alto Costo Alejandro Bryón Nieto Gerente de Proyectos - HEORT Alejandro Niño Bogoya Communications Chief Officer Corrección de estilo y diagramación [email protected] Cuenta de Alto Costo Carrera 45 # 103-34 Oficina 401 PBX (+571) 6021820 Bogotá D.C., Colombia

El Pago por Resultados como una estrategia que aborda los Acuerdos de Riesgo Compartido en Colombia: ¡Una opción posible! Normalmente los documentos tienen una introducción y unas conclusiones, pero la experiencia dentro del Sistema de Salud Colombiano obtenida a través de la Cuenta de Alto Costo (CAC) nos permite iniciar por las conclusiones en relación a las experiencias y a los avances obtenidos en el Pago por Resultados (PR), a través de las herramientas de la Gestión de Riesgo (CG), que han fortalecido y direccionado la medición precisa con el sistema de información en las patologías de alto costo para las aseguradoras y prestadores de servicios en salud. Dentro de las políticas impartidas por el Ministerio de Salud aplicadas por la CAC y concertadas y apoyadas por los diferentes actores del sistema se han obtenido experiencias y avances, impulsados desde los aseguradores y sus prestadores, entre los que podemos destacar que: i. Colombia tiene a la fecha el mejor registro de enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) de Latinoamérica; ii. Colombia es el país pionero de la región en promover la gestión de riesgo y consolidar el pago por resultados entre los actores del sistema al distribuir entre 50 aseguradoras $ 65.000 Millones para el 2015 (US$ 26 Millones); iii. Es el país con la mayor disminución de la incidencia de ERC terminal entre el 2006 al 2012 en 31.8 puntos porcentuales, según lo publicado por United States Renal Data System (USRDS) en el reporte del 2013; iv. Disminución del costo del tratamiento en la terapia dialítica por paciente, con un ahorro de $ 900.000 Millones de pesos en 5 años (US$ 360 Millones) al sistema de salud; v. En 4 años según las estimaciones, se ha evitado el ingreso a la Terapia de Reemplazo Renal (TRR) aproximadamente en 5.169 casos, lo cual representa un ahorro para el sistema de salud de aproximadamente $ 600.000 Millones de pesos (US$ 240 Millones) y vi. Lo anterior sumado a una genética institucional de liderazgo y fortalecimiento en las redes de apoyo buscando el respaldo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los Ministerios de Salud Latinoamericanos para iniciar la Red Internacional para la Prevención en Enfermedad Renal Crónica (RIPERC) que ha sido definida como una red temática de transferencia de conocimiento entre diferentes instituciones de salud vinculadas a los gobiernos, actores del sector privado y asociaciones científicas para fortalecer la gestión de conocimiento y la generación de políticas públicas a través de sus tres ejes base: capacitación, investigación y el sistema de información.

Boletín de Información técnica actualizada El pago por resultados podría definirse como la proporción de incentivos para lograr resultados positivos en salud.

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¿Qué es un Acuerdo de Riesgo Compartido? El Dr. Jaime Espín en sus artículos y presentaciones lo define como: “Acuerdos entre financiadores y las empresas farmacéuticas y de proveedores de servicios que buscan disminuir el impacto presupuestario del que paga por los medicamentos nuevos y existentes mediante la limitación de la incertidumbre del valor del medicamento y/o la necesidad de trabajar con presupuestos limitados”. El proveedor verá modificados sus beneficios, no en función (o no únicamente) de cuantas más unidades venda, sino en función de las consecuencias de la utilización y de los resultados del producto o del programa de atención establecido para la patología objetivo

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Los acuerdos de riesgo compartido, entre aseguradores y proveedores comparten: el mismo objetivo, los mismos riesgos y los mismos resultados.

Esquema de acuerdos de riesgo compartido

Boletín de Información técnica actualizada Incertidumbres Se presentan tres tipos de incertidumbres a tener en cuenta que justifican la realización de los Acuerdos de Riesgo Compartido; relacionados con:

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de su uso para alinear los resultados esperados con su inversión. Definir los “premios” y las “penalizaciones” para los actores involucrados.

¿Qué existe en Colombia sobre Riesgo Compartido? • • •

El impacto presupuestario La efectividad - Estudios a veces comparados con placebo - Estudios a corto plazo - Extensión a más grupos de pacientes Sobre los datos de los estudios en evaluación económica - Incertidumbre resultados - Difícil comprensión para decisores

Tipos de Acuerdo de Riesgo Compartido Según los investigadores Jaume Puig-Junoy y Ricard Meneu existen diferentes tipos de acuerdos de riesgo compartido que se han ido reportando en la literatura, entre ellos destacan principalmente los siguientes: • • • • • •

Acuerdos “Precio/Volumen” Acuerdos “Precio/Volumen” global (para un producto) Acuerdos de dosis media diaria Acuerdos con tope máximo anual (Capped maximun annual contracts) Acuerdos de riesgo compartido centrados en la utilización Acuerdos de riesgo compartido centrados en los resultados

Por otra parte el doctor Jaime Espín destaca adicionalmente los siguientes acuerdos de riesgo compartido: • Acuerdos de retorno o devolución (Payback) • Acuerdos individuales con garantía de devolución • Acuerdos basados en Costo-Efectividad Qué entendemos por los contratos de riesgo compartido? Es el proceso por medio del cual se formaliza el acuerdo entre el asegurador y el proveedor que busca: • •

Regular algunas incertidumbres como las expuestas previamente. Identificar en el componente de las tecnologías sanitarias, si cubren los resultados de efectividad y de seguridad, el impacto presupuestario y la cronicidad

La Cuenta de Alto Costo aplica un mecanismo de ajuste por riesgo compartido inter-aseguradores en las enfermedades de alto costo, lo cual le permite al asegurador contar con herramientas para considerar acuerdos de riesgo compartido con sus proveedores. La CAC durante los años 2008 a 2013 realizó la aplicación de un mecanismo ex post, dirigido a personas con ERC en terapia de reemplazo renal afiliadas a las EPS, que se basaba en las diferencias de prevalencias y en un valor de reconocimiento estándar dependiendo de si el resultado por entidad estaba por arriba o por abajo del resultado país; desde el 2014 se inició un mecanismo que adicionalmente a la diferencia de prevalencias incluye, con una ponderación mayor (60%), la gestión del riesgo; siendo así como se materializa el pago por resultados en salud, y un mecanismo pionero en la región que se tendrá como referente para establecer mecanismos de pago por resultados en otras enfermedades de alto costo (VIH/SIDA, Cáncer, Artritis Reumatoide, entre otras) logrando que se contemplen en los mecanismos de ajuste por riesgo incentivos a la eficiencia. Para el caso de ERC, Hipertensión y Diabetes, dentro de los indicadores de gestión del riesgo que se evaluaron en la primera fase están: prevalencia de ERC estadio 5, captación de hipertensos y diabéticos, estudio para ERC en precursoras, incidencia de ERC5 y variación de incidencia; estos permiten establecer cuales aseguradores (junto con su red de proveedores) realizan las intervenciones conducentes a evitar la aparición o progresión de la ERC. En fases posteriores, se definirán otros indicadores que evidencien impacto de los programas de gestión de riesgo. Todo lo que se mide en las patologías de alto costo objeto de la CAC está enmarcado en la evaluación y monitoreo de la gestión de riesgo, y tiene como propósito abordar las 6 dimensiones de la calidad de la atención: efectividad, oportunidad, seguridad, eficiencia, equidad y lo más importante la atención centrada en los pacientes y en sus familias.

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“Es clave el uso de ajuste por riesgos y el desarrollo de transparencia en los objetivos y su medición, así como en los resultados y su compensación” Manuel García Goñi (España)

Objetivos de los agentes implicados en un acuerdo de riesgo compartido Objetivo

Empresa comercializadora

Autoridad sanitaria

Profesionales/proveedore s sanitarios

Pacientes

Entidad supervisora

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Control del gasto sanitario

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Beneficios académicos

Desarrollar un modelo que garantice resultados sobre: Ventaja competitiva

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Obtener resultados clínicos comparativos de otras intervenciones

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Desarrollar líneas conjuntas de trabajo

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Mejorar la salud de la población

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Acordar prácticas de prescripción/utilización acorde con las autoridades sanitarias

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Aumentar los fondos de I+D

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Convertirse en un centro de excelencia en acuerdos ligados a resultados

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Publicaciones científicas

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√√ Objetivo primario para participar en el acuerdo; √ Objetivo secundario para participar en el acuerdo; • Neutral en relación con los objetivos de la entidad

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Para soportar los acuerdos de riesgo compartido se requieren bases de medición y registro de indicadores con la mayor precisión y confiabilidad posible, que permitan determinar la utilidad de las tecnologías sanitarias (terapéuticas, diagnósticas y de dispositivos) y de los modelos de atención con el fin de disminuir la incertidumbre y fortalecer la innovación en el uso y aplicabilidad de los respectivos componentes en la atención sanitaria.

¿Qué han definido los grupos internacionales?

Reflexión

Uno de los grupos de trabajo de ISPOR liderado por el Dr. Louis Garrison construyó el documento: “Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeño - Buenas prácticas para el diseño, la implementación y la evaluación: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas Prácticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño”, donde resalta que existe un interés considerable y cada vez mayor entre pagadores y productores de fármacos por celebrar acuerdos que impliquen un elemento del tipo “pago por desempeño” o “riesgos compartidos”. En la revisión temática por expertos internacionales de diferentes países ellos reiteran que estos esquemas de pago, denominados “acuerdos de riesgo compartido basado en el desempeño” (PBRSA por su sigla en inglés), implican un plan a través del cual se realiza un seguimiento de la tecnología sanitaria o también de un programa de atención en una población definida de pacientes durante un período de tiempo específico y el monto o nivel de reembolso se basa en los resultados obtenidos en lo que respecta a salud y costos.

Actualmente ante la crisis económica en los países, el incremento del gasto sanitario y la necesidad de promover la eficiencia en los sistemas de salud, es conveniente explorar las posibilidades de implantar esquemas de acuerdo de riesgo compartido entre pagadores y proveedores, lo cual hace resaltar la evolución de los sistemas de pago a los proveedores basados en la regulación del precio y ahora en la regulación por el resultado. Sin embargo, es importante resaltar que estos acuerdos se basen en relaciones de confianza y trasparencia entre las partes, partiendo de la minimización de la asimetría de la información, que permiten definir indicadores consensuados con los diferentes actores, e identificar de una forma objetiva y estandarizada resultados positivos en salud.

Referencias 1. 2. 3. 4.

5.

Jaime Espín, Juan Oliva y José Manuel Rodríguez-Barrios, Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de nuevas tecnologías: los acuerdos de riesgo compartido; Gac Sanit. 2010; 24(6): 491–497. X. Badia y M. Prior; Acuerdos innovadores con la industria farmacéutica: “Pagar por resultados”; Farm Hosp.2010; 34(2): 53–55. Jaume Puig-Junoy y Ricard Meneu; Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos medicamentos; GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA, VOLUMEN 7, NÚMERO 3, OTOÑO DE 2005: 88 - 94. Louis P. Garrison Jr., PhD (copresidente), Adrian Towse, MA, MPhil (copresidente), Andrew Briggs, MSc, DPhil, Gerard de Pouvourville, PhD, Jens Grueger, PhD, Penny E. Mohr, MA, J.L. (Hans) Severens, PhD, Paolo Siviero, BA, Miguel Sleeper, ACMA; INFORMES DEL GRUPO DE TRABAJO DE ISPOR, Acuerdos de riesgo compartido en base al desempeño - Buenas prácticas para el diseño, la implementación y la evaluación: informe del Grupo de trabajo de ISPOR sobre Buenas Prácticas para los Acuerdos de Riesgo Compartido basado en el Desempeño; VALUE IN HEALTH 16 (2013) 703 – 719. Lizbeth Acuña Merchán; Avance en el sistema de salud en pago por resultados: Primera experiencia en Colombia a través del ajuste ex post con evaluación de la gestión de riesgo en enfermedad renal crónica; Conexxión, Año 4, número 8, Enero a Abril, 2015: 18 – 22.

HEORT

Health Economics & Outcomes Research Team

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