CAPITULO IX LIPIDOSIS HEPATICA FELINA El objetivo de este capítulo es que el veterinario después de reconocer por sus características clínicas a un paciente con lipidosis, sepa implementar los métodos complementarios que permitan confirmar esta patología y a su vez buscar la causa que desencadenó la anorexia en ese gato obeso. La lipidosis hepática se desencadena en gatos obesos que por cualquier causa dejen de comer entre 3 a 5 días. La anorexia da lugar a un proceso catabólico en el cual estos enfermos utilizan sus grasas periféricas como fuente de energía, produciendo en el hígado un síndrome caracterizado por acumulación de triglicéridos alrededor del hepatocito que a su vez produce colestasis intrahepática. Con el advenimiento de los alimentos balanceados palatables, comer pasó a ser para los gatos de una necesidad fisiológica a un mecanismo conductual compulsivo para con sus dueños. Como consecuencia de esta patológica relación dueño/gato hay gatos con sobrepesos que van desde moderados hasta increíbles. En el pasado cuando los gatos comían alimentos naturales la obesidad felina y sus consecuencias eran desconocidas para los veterinarios

La obesidad es el sustrato de la lipidosis hepática felina, los desencadenantes son patologías subyacentes graves

SIGNOS CLINICOS

Obesidad

Anorexia total

Letárgia

Perdida de peso

Ictericia

FOTO: gata obesa Se trata de un paciente obeso, en el que si ha pasado unos pocos días hasta que llego a la consulta le sobra piel por el rápido adelgazamiento.

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La anorexia total esta acompañada por letárgia y adinamia, estos dos últimos signos son además por falta de energía y por los importantes desequilibrios electrolíticos relacionados a los iones fósforo, potasio y magnesio, y a la depleción de tiamina. Como consecuencia de la acumulación de triglicéridos alrededor del hepatocito habrá ictericia clínica o subclínica de origen hepática, en la orina habrá pigmentos biliares.

PATOLOGIAS DESENCADENANTES La obesidad se produce por compulsión por la comida La anorexia se produce como consecuencia de las patologías disparadoras. La falta de energía produce colestasis hepática. Así se llega finalmente a la lipidosis hepática felina Reconocido al paciente con lipidosis hepática el siguiente objetivo está en la búsqueda de la patología desencadenante, en el ínterin suministrar en forma forzada alimentos que eviten el uso de las grasas periféricas como fuente de energía. CUADRO: patologías desencadenantes de la lipidosis 1. PANCREATCAS Pancreatitis Obstrucciones de variado origen Linfoma 2. DIABETES MELLITUS

3. CORTICOIDES

4. MEDICACIONES VARIAS

5. CARDIOMIOPATÍA

6. ENF. E INSUF. RENALES

7. HEPÁTICOS Linfoma Hepatitis crónica supurativa Adenocarcinomas de las vías biliares Colangiohepatitis

8. INTESTINALES Linfomas Enteritis linfocíticas/plamocítica

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Megacolon 9. URONEFROLOGICAS Obstrucciones crónicas de las vías urinarias Linfoma renal Enfermedades e insuficiencias renales

CAMINOS DIAGNOSTICOS CUADRO: caminos hacia el diagnóstico de lipidosis hepática ANÁLISIS DE ORINA

BIOQUÍMICA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

PUNCIÓN BIOPSIA

ANALISIS DE ORINA CUADRO: análisis de orina en la lipidosis hepática felina

Proteínas Densidad pH Pig. Biliares Urobilinogeno Glucosa Cetona

Neg a ++ 1020 a 1080 5a 8 + a ++++ Normal Posible Posible

Debido a que la diabetes mellitus es uno de los desencadenantes de la lipidosis, la glucosuria o la glucosuria/cetonuria pueden estar presentes en el análisis de orina y fácilmente visualizadas en las tiras reactivas. A veces solo se detecta cetonuria sin glucosuria, lo que esta señalando a una paraneoplasia donde es altamente probablemente que el desencadenante sea un linfoma.

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BIOQUIMICA CLINICA Identificado la patología, el camino diagnóstico continúa con métodos complementarios, comenzando como siempre por el panel de aproximación diagnóstica HEMOGRAMA CUS y CREATININA SERICA FAS GPT GGT ACIDOS BILIARES HEMOGRAMA donde no hay un patrón característico. CUS y CREATININA SERICA La concentración de urea sérica esta descendida en el 50% de los casos. FAS, GPT, GGT En los gatos hay una relativa falta de especificidad de las enzimas hepáticas lo que limita poder reconocer si la enfermedad es hepática o posthepática, por regla general en esta especie la GGT es más sensible que la FAS, sin embargo en la lipidosis hay un aumento notable de esta última y muy poco de la primera. ACIDOS BILIARES Están aumentados en el 100% de los casos.

En la mayoría de los casos el resultado de la rutina bioquímica, será el de la patología que desencadeno la lipidosis. O de la intensa colestasis impuesta por la acumulación hepatocelular de triglicéridos

CUADRO: pruebas bioquímicas específicas para la lipidosis hepática felina a) PRUEBAS DE COAGULACIÓN b) ELECTROLITOS f) PRUEBAS DE COAGULACIÓN Los trastornos en la coagulación son una constante en esta patología, y es necesario de tenerlos en cuenta particularmente porque será necesario hacer maniobras invasivas para la toma de muestras, colocar catéteres y tubos de alimentación, etc. g) ELECTROLITOS • • •

Hipopotasemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia

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Si bien en la práctica privada por lo general no es fácil determinar electrolitos, hay que tener en cuenta que

Hay que tener en cuenta cuando se rehidrata a estos pacientes que sobre los electrolitos señalados anteriormente ocurre un efecto denominado de retroalimentación o dilución que agrava aun mas el cuadro ya que aumenta la hemólisis, la debilidad muscular, la atonía enterica, los vomitos y los cambios neuroconductales.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES RADIOGRAFIAS La mayor utilidad de las radiografías es para conocer la posición y tamaño del hígado en relación a las costillas como guía para saber donde colocar la aguja al momento de tener que realizar la punción biopsia transcutanea. ECOGRAFIA

FOTOS y DIBUJOS (Silvia Alvarez)

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Se observa un incremento en la ecogenicidad (más blanco), con una granulometría fina del parénquima hepático. Se observa un lito en la vesícula biliar. El desencadenante fue un hiperadrenocorticismo PUNCION BIOPSIA La punción biopsia con aguja fina prácticamente no tiene riesgos, es una maniobra rápida, sencilla, indolora que cualquier veterinario puede realizar, y que desde el mismo momento en que se deposita el material sobre el portaobjeto se reconocerá inmediatamente que su contenido de aspecto aceitoso son lípidos. Estas muestras por el contenido graso no toman a los colorantes y solo lo harán los triglicéridos. TRATAMIENTO Se deberá ir pensando de iniciar tratamiento nutricional en todo gato obeso que deje de comer mas de 3 a 5 días. La duración del tratamiento varía entre los 15 días a 2 meses, si es que el paciente es capaz de recuperarse. CUADRO: bases para el tratamiento 1. Reponer fluidos y electrolitos

2. Antibioticoterápia

3. Vitaminas B12 y B1

4. Vitamina K

5. Carnitina y Taurina

6. S-Adenosil-Metionina

7. Alimentación forzada

TRATAMIENTO MEDICO ELECTROLITOS La consideración más importante es la reposición de fluidos acompañada de electrolitos; o por lo menos de los que se tiene la certeza que estan deplecionados.

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los desequilibrios electrolíticos son la causa más importante de muerte

POTASIO: es la mas importante consideración y la cantidad a utilizar esta en negrillas en la siguiente tabla en ½ litro de solución de Ringer lactato vía endovenosa TABLA: guía para la suplementación endovenosa con potasio en la lipidosis hepática Potasio Sérico mEq Cloruro Tasa máx. de Velocidad Infusión mEq/l Potasio a adicionar infusión EV EV en ½ litro de ml/kg/hora mEq/Kg/hora Solución Menor 2,0 40 6 0,5 2,1 a 2,5 8 0,5 30 2,6 a 3.0 12 0,5 20 3,1 a 3,6 10 16 0,5 FOSFORO: si a la vez se administra fósforo en forma de fosfato de potasio (PO4K2) se deberá considerar el aporte adicional de potasio. Agregar fosfatos es complicado, a menos que medien estudios secuenciales debido a los continuos desplazamientos de este ion entre los compartimentos. MAGNESIO: se suministrará POR vía endovenosa, en infusión lenta, a la dosis de 0,50 a 1 mEq/kg/día, las soluciones al 50% deberán ser diluidas como mínimo al 20% en una solucion de dextrosa al 5%. ANTIBIOTICOS A modo de controlar la presencia de bacterias que producen colangiohepatitis se suministrará Amoxicilina 10mg/kg subcutánea 2 veces al día junto a enrofloxacina 5mg/kilo una sola vez al día. VITAMINAS Vitamina B12 (cianocobalamina) se aplicará en forma intramuscular a la dosis de 50100 mcg/día dada su actividad tanto en la metilación y transulfuración, para facilitar la biodisponibilidad de carnitina, la detoxificación del amoníaco, etc. Vitamina B1 o tiamina, se aplicara como mínimo a una dosis de 100 ug/día. La Vitamina K, es necesaria ya que el 50% de los gatos con lipidosis tienen tendencia a las hemorragias, se administrara a la dosis de 1-2 mg/Kg de peso vía subcutánea o intramuscular. AMINOACIDOS Los aminoácidos se suministrarán por vía oral a las dosis L-Carnitina 500mg/gato/día y Taurina, a la dosis de 250 mg/gato/día de cada una y por día.

HEPATOPROTECTORES La S-Adenosil-Metionina (SAMe) se aplica por vía endovenosa, 150mg/kg de una solución al 20%, diluida 1:4 en solución salina.

a la dosis de

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El Acido Ursodexicólico también es un interesante producto y puede ser utilizado por vía oral. TRATAMIENTO DIETETICO Antes de aplicar un tubo esófago-gástrico es necesario considerar cual es la anestesia mas apropiada para estos pacientes con el hígado enfermo al mismo tiempo se debe considerar la hemorragia que puede desencadenar la aplicación del tubo. Hay técnicas e instrumentos que facilitan la operatividad y que están descriptos en los libros de cirugía. A estos pacientes solo es posible alimentarlos mediante el tubo esófago-gástrico intentar alimentarlos por otros métodos o medios es perder el tiempo, particularmente porque limitan el volúmenes y la consistencia del material a suministrar con una insuficiente cantidad de calorías necesarias para estos pacientes en estado crítico. Mi experiencia esta en utilizar la siguiente formula nutricional que fue tomada del libro de Gary Norsworthy – 1995 – J.B. Lippincott Company •

1 lata de p/d felino,

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200 centímetros de agua

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60 cm de aceite girasol

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Vitaminas y aminoácidos sugeridos

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