11- CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS Descripción general de las principales familias de antimicrobianos . . . 3 Antibióticos Aminoglucósidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Carbapenems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Glucopéptidos, lipopéptidos y glucolipopéptidos. . . . . . . . . . . . . . . . 12 Macrólidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Quinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Rifamicinas (ansamicinas). . . . . . . . . . 24 Sulfonamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Antivíricos Sin actividad antirretroviral. . . . . . . . . 29 Con actividad antirretroviral . . . . . . . . 31 Antimicrobianos. Descripción de agentes específicos en orden alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Dosificación de antimicrobianos en situaciones especiales Tabla 1. Dosis de antimicrobianos en pacientes en hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y técnicas de reemplazo renal contínuo (TRRC) . .203 Tabla 2. Dosificación de antimicrobianos administrados por vía oftálmica tópica (subconjuntival o intravítrea). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

Tabla 3. Dosificación de antimicrobianos administrados por vía intraperitoneal (peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal). . . . . . . . . . . .209 Tabla 4. Dosificación de antimicrobianos administrados por vía inhalatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 Tabla 5. Dosificación de antimicrobianos administrados por vía intraventricular . . . . . . . . . . . . . . 212 Tabla 6. Concentración de antirretrovirales en el LCR . . . . . . . . . . . . .212 Tabla 7. Difusión de antimicrobianos al LCR de pacientes con meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Inmunodepresión y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuerpos monoclonales (MAB) 215 Antimicrobianos (y otros fármacos) inductores, inhibidores y sustratos del citocromo P450 y de la glucoproteína-P. . . . . . . . 218 Fármacos sin actividad antimicrobiana útiles en el tratamiento o prevención de la patología infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Administración parenteral Amikacina Estreptomicina Gentamicina Tobramicina

Administración tópica u oral Neomicina Paromomicina

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA Los aminoglucósidos se unen a las subunidades 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectura del ARN mensajero en la fase inicial de la síntesis proteica. El mecanismo por el que este efecto resulta rápidamente bactericida no es del todo conocido, puesto que otros antibióticos que bloquean la actividad del ribosoma en general tienen una actividad bacteriostática. Probablemente, los aminoglucósidos actúan además a través de otros mecanismos, como la desestabilización de la pared bacteriana. La estreptomicina se une a un lugar del ribosoma algo distinto del lugar donde se unen el resto de aminoglucósidos. La actividad bactericida de los aminoglucósidos es concentración-dependiente y está poco influida por el tamaño del inóculo bacteriano. Tienen un efecto postantibiótico (EPA) que oscila entre 0,5 y 7 h en relación con la concentración del antibiótico y el tiempo de exposición a éste Las bacterias que sobreviven al efecto del aminoglucósido son transitoriamente resistentes a una segunda dosis de éste. Se trata de una resistencia fenotípica reversible, cruzada para todos los aminoglucósidos, que se conoce como «resistencia adaptativa» y que persiste más allá de la duración del EPA. Probablemente se debe a una alteración temporal del mecanismo de difusión del aminoglucósido a través de la membrana citoplasmática. La siguiente dosis de aminoglucósido debe retrasarse hasta que el periodo refractario haya desaparecido. Los estudios in vitro demuestran una duración de la resistencia adaptativa en torno a 5 h. Al igual que el efecto bactericida y el EPA, la resistencia adaptativa es un fenómeno concentración y pH-dependiente (mayor a pH alcalino) La actividad de los aminoglucósidos disminuye (aumenta la CIM) en presencia de una concentración elevada de Ca, Mg u otros cationes bivalentes. El efecto es más pronunciado frente a P. aeruginosa, y puede ser relevante en el tratamiento de la osteítis y en la actividad del aminoglucósido en la orina. En medio ácido, en ambiente hiperosmolar y en condiciones de anaerobiosis, el potencial eléctrico de la membrana bacteriana disminuye y el aminoglucósido penetra peor en la bacteria. Una o más de estas condiciones se observan en la orina, en la secreción bronquial y en el seno de un absceso o de un empiema. Por otro lado, en presencia de pus o moco, parte del aminoglucósido se inactiva al unirse a componentes aniónicos de restos celulares (ADN, fosfolípidos) o a glucopéptidos ácidos presentes en la mucina

SÍNDROMES

CLASIFICACIÓN

QUIMIOPROFILAXIS

Aminoglucósidos

VIAJEROS

AMINOGLUCÓSIDOS

VIH Y SIDA

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓNGENERAL GENERALDE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIMICROBIANOS DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIMICROBIANOS

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS

3

VADEMECUM

ANTIMICROBIANOS

4

CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS

La lisis bacteriana provocada por los aminoglucósidos libera poca endotoxina. Se ha especulado sobre la posibilidad de que el aminoglucósido actúe como un quelante de ésta. En general, los aminoglucósidos son poco activos frente a microorganismos que crecen formando biopelículas, porque probablemente son retenidos por las cargas negativas del alginato. La eficacia clínica de los aminoglucósidos se correlaciona con la obtención de un ABC24h/CIM de 80-100 y una relación Cmáx/CIM 10-12 MECANISMO DE RESISTENCIA Los mecanismos de resistencia a los aminoglucósidos incluyen: a) la aparición de enzimas que modifican la estructura del aminoglucósido; b) la disminución de la concentración intracelular del aminoglucósido por reducción de la permeabilidad o por efecto de una bomba de expulsión activa, y c) la modificación de proteínas del ribosoma. De los tres mecanismos, el primero es el más importante y el que confiere un mayor grado de resistencia. La que se produce por modificaciones de las proteínas del ribosoma sólo es trascendente para la estreptomicina. El resto de aminoglucósidos tienen varios puntos de unión al ribosoma y la mutación de una sola proteína no suele afectar a su afinidad Las enzimas que inactivan los aminoglucósidos son acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas, que introducen cambios en la estructura del antibiótico que, aun siendo mínimos, son suficientes para evitar la unión al ribosoma. Se cree que las enzimas inactivantes se hallan en el espacio periplásmico o en la misma membrana citoplasmática. El grado de resistencia depende de la concentración de la enzima, de su Vmáx, de la Km y de la tasa de penetración del aminoglucósido a través de la pared bacteriana. Las bacterias pueden contener más de una enzima. Gentamicina y tobramicina tienen prácticamente el mismo perfil de enzimas inactivantes (5-6 enzimas y sus variantes). Amikacina es inactivada por 2 enzimas. La mayoría de cepas de enterobacterias y de P. aeruginosa que tienen enzimas inactivantes de gentamicina y tobramicina son sensibles a amikacina. Las enzimas están codificadas por material genético transferible (plásmidos, transposones o integrones) y su producción es constitutiva. E. faecium posee una enzima cromosómica que inactiva a tobramicina y amikacina, pero no a gentamicina y estreptomicina. Los enterococos con alto nivel de resistencia a gentamicina (CIM >500 mg/L) suelen contener enzimas inactivantes del resto de aminoglucósidos, excepto de estreptomicina. En las pruebas de sensibilidad in vitro pueden mantenerse aparentemente sensibles a amikacina, sin embargo, ésta no es eficaz in vivo y, por tanto, no debe emplearse para el tratamiento de infecciones producidas por enterococos con alto nivel de resistencia a la gentamicina En poblaciones bacterianas superiores a 106 UFC/mL existen mutantes cromosómicas que tienen alteraciones en la cadena de transporte de electrones y generan un bajo potencial transmembrana. Estas bacterias son menos sensibles a los aminoglucósidos y, a menudo, son también menos virulentas. La CIM del aminoglucósido puede llegar a ser hasta 8 veces superior a la de la bacteria progenitora. Para prevenir la selección de estas mutantes durante el tratamiento, la concentración del antibiótico, en el foco de la infección, debe ser al menos 10 veces superior a la CIM de la bacteria original, de lo contrario, las mutantes persisten y al retirar el tratamiento la infección recidiva tras revertir nuevamente a la forma virulenta original. Las mutantes de S. aureus pueden mostrarse en las placas de cultivo como colonias de pequeño tamaño (small colony variants). Estas mutantes son menos sensibles a los antibióticos betalactámicos y quizás éste sea el motivo por el que, ocasionalmente, la asociación de un aminoglucósido con un betalactámico no impide la aparición de resistencias EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD Muy raramente se producen reacciones de hipersensibilidad a los aminoglucósidos. La in-

VIH Y SIDA

VIAJEROS

QUIMIOPROFILAXIS

SÍNDROMES

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS

5

VADEMECUM

ANTIMICROBIANOS

yección im es poco dolorosa y por vía iv tienen poca tendencia a originar flebitis Excepcionalmente pueden causar un bloqueo neuromuscular (interrupción de la liberación de acetilcolina en la región presináptica por interferencia en la absorción de los iones de Ca). La parálisis secundaria puede revertir con la administración iv de gluconato cálcico. El riesgo de bloqueo neuromuscular es mayor si el paciente tiene hipocalcemia o hipomagnesemia, si sufre miastenia o botulismo y si recibe tratamiento con bloqueantes de los canales del Ca, colimicina, succinilcolina u otro relajante muscular de los empleados en anestesia. Debe evitarse la administración rápida por vía iv de dosis altas, especialmente en pacientes con insuficiencia renal avanzada Los aminoglucósidos pueden producir lesiones en la cóclea y en el aparato vestibular. Se ha descrito la existencia de una predisposición genética en relación con la presencia de mutaciones en el ARNr 12S. La toxicidad coclear puede ir precedida de la aparición de tinnitus o de sensación de plenitud en el oído. El daño inicial se manifiesta por una pérdida de audición de las frecuencias altas (no se modifica la percepción de las frecuencias utilizadas en la audición del lenguaje). En este estadio, los cambios son generalmente reversibles. Si la administración se prolonga o el paciente recibe cursos seriados de tratamiento, acaba afectándose la audición del lenguaje hablado. En esta fase, el déficit es permanente o sólo parcialmente reversible. Neomicina es el aminoglucósido más tóxico para la cóclea. Las diferencias de ototoxicidad entre los demás aminoglucósidos no son significativas. La toxicidad vestibular se caracteriza por la aparición de náuseas, vómitos, nistagmo y vértigo. Se observa con mayor frecuencia al emplear estreptomicina. La administración concomitante de ácido etacrínico o furosemida aumenta el riesgo de ototoxicidad La aparición de nefrotoxicidad se observa entre el 5 y el 10 % de pacientes. Los aminoglucósidos se acumulan en los lisosomas del epitelio tubular. Las primeras manifestaciones de su presencia son la aparición de enzimas lisosomales, de beta-2-microglobulina y de cilindros en la orina, la fosfolipiduria, la glucosuria y la pérdida con la orina de K, Mg y Ca. El lisosoma acaba rompiéndose y liberando enzimas que originan la necrosis de la célula y el estímulo del reflujo túbulo-glomerular (vasoconstricción local y disminución del filtrado glomerular). Clínicamente, el cuadro se caracteriza por el desarrollo de un fracaso renal agudo con diuresis conservada (hacia el 7.o día de tratamiento). La administración concomitante de AINE puede agravar el fracaso renal. La progresión de la insuficiencia renal hacia una forma oligúrica o anúrica es poco frecuente. La lesión es reversible y habitualmente mejora en pocos días, porque, a diferencia de las células cocleares, las del túbulo renal pueden regenerarse. El sistema de captación de aminoglucósido en el túbulo renal (proteína aniónica conocida como megolina) es saturable. La magnitud de la acumulación depende más del tiempo de persistencia del aminoglucósido en la orina que de su concentración urinaria. Neomicina es el aminoglucósido más nefrotóxico y estreptomicina, el menos. Gentamicina parece ser algo más nefrotóxica que tobramicina y amikacina. Sin embargo, las diferencias entre estos 3 aminoglucósidos, si existen, son mínimas y sólo tienen interés clínico cuando hay factores sobreañadidos que hacen más probable la aparición de lesión renal. Las siguientes situaciones se han asociado a un mayor riesgo de toxicidad renal: edad avanzada, existencia de una insuficiencia renal previa o de hipovolemia, hipopotasemia, hiponatremia, acidosis, shock, disfunción hepática, tratamiento prolongado (>7-10 días) o con dosis altas y empleo de otros fármacos potencialmente nefrotóxicos como anfotericina B, cisplatino, ciclosporina, aciclovir, vancomicina y, posiblemente, furosemida y contrastes radiológicos Probablemente existe una variación circadiana importante de la tasa de filtración glomerular y, por tanto, de la disponibilidad del aminoglucósido en el túbulo proximal. La administra-

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CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS ción de gentamicina desde las 12 de la noche a las 7 de la mañana es más probable que cause toxicidad que la administración de la misma dosisen cualquier otro momento del día (no se conoce la trascendencia clínica de este hecho)

INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS Las asociaciones de un aminoglucósido con antibióticos que bloquean la síntesis de la pared bacteriana (betalactámicos, glucopéptidos, fosfomicina) son a menudo sinérgicas, especialmente cuando el microorganismo es poco sensible al aminoglucósido por problemas de permeabilidad. Es posible que el betalactámico aumente la difusión intracelular del aminoglucósido, especialmente en situaciones de anaerobiosis o de pH ácido, y que a su vez éste aumente la actividad del betalactámico al reducir el inóculo bacteriano. Otras asociaciones que pueden ser sinérgicas son las de un aminoglucósido con colimicina o con rifampicina. En cambio, la asociación con cloranfenicol, macrólidos, clindamicina o tetraciclinas puede ser antagónica. En general, el posible efecto antagónico no tiene trascendencia clínica, porque estos antibióticos suelen actuar sobre microorganismos diferentes. Los estudios sobre la eficacia de la asociación de un aminoglucósido con un betalactámico en el tratamiento de infecciones experimentales en animales indican que la sinergia es máxima (medida por la rapidez del efecto bactericida) cuando se administran por separado, independientemente del orden de administración. El intervalo óptimo entre las dosis de ambos antibióticos (para maximizar los efectos bactericida y postantibiótico) es 2-4 h La sinergia de una penicilina con gentamicina o estreptomicina frente a cepas de enterococos se mantiene mientras la CIM del aminoglucósido sea igual o inferior a 500 mg/L (gentamicina), 1.000 mg/L (estreptomicina por dilución en caldo) o 2.000 mg/L (estreptomicina por dilución en agar) Los antibióticos betalactámicos y los aminoglucósidos pueden inactivarse mutuamente si se mezclan en la misma solución. La inactivación es equimolecular y ocurre lentamente. Es más frecuente con la asociación de gentamicina o tobramicina y las penicilinas activas frente a P. aeruginosa, excepto piperacilina. En general, carece de importancia clínica, excepto cuando el tiempo de contacto entre ambos antibióticos es muy prolongado, como puede suceder en el paciente con insuficiencia renal o en caso de que ambos antibióticos se mezclen en el mismo frasco, o se extraigan muestras de suero para medir la concentración del aminoglucósido y no se tenga la precaución de congelar la muestra si se demora la determinación. Las consecuencias de la inactivación suelen ser más significativas para el aminoglucósido, puesto que su concentración sérica es menor Algunos fármacos (por diferentes mecanismos) pueden evitar o disminuir en cierta medida la nefrotoxicidad del aminoglucósido. Entre ellos se incluyen: a) compuestos polianiónicos como el dextrano; b) antibióticos como piperacilina o fosfomicina; c) bicarbonato sódico (aumento del pH urinario); d) compuestos como el ácido poliaspártico y la daptomicina (contiene 3 residuos de aspártico) que previenen el secuestro intralisosómico del aminoglucósido, y e) desferoxamina y otros quelantes del hierro que evitan la producción de radicales libres de oxígeno y la subsecuente necrosis tubular. Consultar otras interacciones farmacológicas en el apartado anterior referido a la toxicidad MODIFICACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO La heparina inhibe a los aminoglucósidos. No deben usarse tubos heparinizados para la recogida de muestras para medir la concentración sérica del aminoglucósido. Este fenómeno no tiene importancia in vivo

7

Amikacina 1 128 32 4 2 4 1

Estreptomicina 4 128 32 2 8 32 0,5

CARBAPENEMS

Carbapenems

CLASIFICACIÓN Sin actividad frente a P. aeruginosa Ertapenem

Activos frente a P. aeruginosa Imipenem Meropenem Doripenem

MECANISMO DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD. FARMACODINAMIA Véase penicilinas pág. 17. La eficacia clínica se correlaciona con el tiempo que la concentración sérica del antibiótico libre (no unido a proteínas) permanece por encima del valor de la CIM (actividad tiempo-dependiente). Para tejidos bien perfundidos y con capilares fenestrados se obtiene la máxima eficacia cuando la concentración del carbapenem es superior a la CIM al menos durante el 40 % del intervalo entre dos dosis consecutivas MECANISMO DE RESISTENCIA El desarrollo de resistencia puede obedecer a: a) disminución de la permeabilidad en bacterias gramnegativas debido a pérdida de la porina de membrana externa OprD, b) sobreexpresión de bombas que extraen el carbapenem del espacio periplásmico, c) inactivación por betalactamasas de clase B (metaloenzimas), de clase A mediadas por plásmidos (carbapenemasas tipo KPC), o de clase C (sobreexpresión de AmpC) y d) producción de PBPs con baja afinidad por el carbapenem. A menudo coexisten varios de estos mecanismos EFECTOS SECUNDARIOS Clínicos. Náuseas y vómitos en particular en casos de infusión rápida de imipenem. Convulsiones en especial con imipenem si se administran dosis altas y/o existen insuficiencia renal, enfermedad del SNC o se administra conjuntamente con ciclosporina, teofilina o ganciclovir. Reacciones de hipersensibilidad. Candidiasis oral y vulvovaginal. Se ha descrito neumonitis con la administración de doripenem por vía inhalatoria. Incidencia baja de hipersensibilidad cruzada con penicilina Alteraciones bioquímicas y hematológicas. Aumento transitorio de transaminasas y

QUIMIOPROFILAXIS

SÍNDROMES

Comentarios. 1CIM90 en aislados sin mecanismos de resistencia añadidos. 2Cepas sensibles a meticilina. 3 CIM90 de tobramicina

VIAJEROS

0,25 16 8 1 0,5 13-4 >64

VIH Y SIDA

Staphylococcus aureus2 Enterococcus Streptococcus Haemophilus influenzae Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis

Gentamicina Tobramicina

VADEMECUM

Microorganismos

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS (CIM90 mg/L)1

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DESCRIPCIÓN DE AGENTES ESPECÍFICOS EN DESCRIPCIÓN DE AGENTES ESPECÍFICOS ORDEN ALFABÉTICO EN ORDEN ALFABÉTICO Todos los antimicrobianos (antibióticos, antivíricos, antifúngicos y antiparasitarios) se hallan ordenados alfabéticamente y se describen de acuerdo al siguiente esquema:

Para más detalles consultar el apartado «Familias de antimicrobianos» al comienzo de este mismo capítulo. Punto de corte: se mencionan los puntos de corte para los diferentes antibióticos establecidos por el «European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing» (EUCAST). Versión 2.0, Enero 2012. En caso de que el EUCAST no haya definido el punto de corte se mencionan los puntos recomendados por el «Clinical Laboratory Standards Institution» (CLSI) 2011. Sólo se menciona el punto de corte por debajo del cual el microorganismo se considera sensible Debe tenerse en cuenta que los puntos de corte determinan la potencial sensibilidad o resistencia del microorganismo a las concentraciones de antibiótico que se alcanza en los tejidos cuando éste se administra por vía oral o parenteral, pero pueden no ser válidos cuando se utiliza la vía inhalatoria, intralesional o intracavitaria u otra forma de aplicación tópica DOSIS. Dosis, intervalo, vía de administración y biodisponibilidad de la formulación oral, en el Adulto y el Niño. En la contraportada interior se exponen las fórmulas para el cálculo del peso ideal y el peso ajustado o peso magro – Insuficiencia renal: dosis en función del filtrado glomerular (FG). Véase cálculo del FG estimado según la concentración de creatinina plasmática, la edad (años) y el sexo en la tabla de la contraportada. Insuficiencia hepática: dosis en función de la escala Child-Pugh – Embarazo: las diferentes categorías de riesgo se han definido de acuerdo con la normativa de la FDA: Categoría A. Sin evidencia de riesgo (Puede emplearse). Categoría B. Estudios en el animal no han demostrado riesgo fetal, pero faltan estudios en la mujer embarazada o bien se ha demostrado un efecto adverso en el animal, pero no se ha confirmado en la mujer (Probablemente seguro). Categoría C. No se dispone de estudios o los estudios en el animal han demostrado efectos adversos, pero no se han realizado estudios en la mujer embarazada (Evitarlo si existe otra alternativa). Categoría D. Existe evidencia de riesgo fetal en el hombre, pero el beneficio potencial de emplear el fármaco puede sobrepasar el riesgo (Evitarlo si existe otra alternativa). Categoría X. Existe evidencia de riesgo fetal en el

QUIMIOPROFILAXIS

MECANISMO DE ACCIÓN Y ESPECTRO. Descripción breve del mecanismo de acción.

SÍNDROMES

PM (peso molecular)

VIAJEROS

Fórmula química

VIH Y SIDA

ANTIMICROBIANO Familia

VADEMECUM

•

MICROORGANISMOS ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS

52 CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS hombre. El riesgo sobrepasa cualquier posible beneficio del empleo del fármaco (Contraindicado). Lactancia: el empleo de antibióticos durante la lactancia se ha definido con los términos «Puede emplearse», «Evitarlo» (si existe otra alternativa) y «Contraindicado» FARMACOCINÉTICA. Cmáx: concentración sérica máxima (pico sérico). ABCss 24h : área bajo la curva de concentración plasmática (antibiótico total) versus tiempo de 0 a 24 h en situación de equilibrio estacionario (ss), para una persona de 70 kg. Se asume farmacocinética lineal. t1/2: semivida de eliminación (h) con función renal normal, y en caso de insuficiencia renal grave (IRG). La anotación «sin cambios» significa que la modificación respecto a la función renal normal no es significativa. Fijación proteica: % de fármaco unido a proteínas. Vd: volumen de distribución en L/kg. Metabolismo: hepático, renal o degradación espontánea. Eliminación: vía, mecanismo, % eliminado y concentración en orina. FC/FD: farmacocinética/ farmacodinamia. Se indica el valor óptimo del parámetro que mejor se relaciona con la eficacia antimicrobiana. Para la administración de un antibiótico en infusión continua véase cálculo del ritmo de perfusión en la tabla de la contraportada INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS Y EFECTOS SECUNDARIOS. Comentarios.

Los nombre comerciales y las diferentes presentaciones de cada uno de los antimicrobianos descritos se detalla en el capítulo 7 Al final del capítulo se describen: — Dosificación de los antimicrobianos en: 1) diferentes técnicas de reemplazo renal (pág. 203), 2) administración por vía oftálmica tópica (subconjuntival o intravítrea) (pág. 209), 3) administración por vía intraperitoneal (pág. 209), 4) administración por vía inhalatoria (pág. 210), 5) administración por vía intraventricular (pág. 212) — Difusión de los antimicrobianos al LCR (pág. 213) — Inmunodepresión y/o infecciones relacionadas con el empleo de anticuerpos monoclonales (MAB) (pág. 215) — Principales inductores, inhibidores y sustratos del citocromo P450 y de la glucoproteínaP (pág. 218) — Fármacos sin actividad antimicrobiana útiles en el tratamiento o prevención de la patología infecciosa (pág. 220)

Comentarios. 1En caso de FG