Capítulo

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Cardiología Invasiva y Hemodinámica Dr. Manuel Abeytua Jiménez Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes El comienzo de la hemodinámica se remonta a 1844, cuando Claude Bernard introdujo catéteres en vena y arteria yugulares del caballo y los avanzó hasta ventrículos derecho e izquierdo respectivamente. Werner Forssmann en 1929 se autointrodujo por disección de vena braquial derecha un catéter y por vía retrógrada llegó hasta arterias pulmonares, realizándose este procedimiento en varias ocasiones. En 1949, Hellens y colaboradores tomaron por primera vez las presiones de capilar pulmonar en vez de la presión venosa central en vena yugular. La importancia de la presión en capilar pulmonar, equivalente a la presión media de aurícula izquierda sigue siendo de gran utilidad en la Sala de Hemodinámica para el cálculo de gradiente mitral y área valvular, y para obtener las presiones y resistencias pulmonares. En la Unidad Coronaria se emplea para monitorización de pacientes después de infarto agudo de miocardio (IAM). El cateterismo retrógrado en humanos hasta alcanzar el ventrículo izquierdo fue realizado por Zimmerman en 1950 por disección de la arteria braquial. La técnica de punción percutánea de arteria femoral fue realizada por Seldinger en 1953 y es la que utilizamos cotidiana y rutinariamente en los cateterismos izquierdos, fundamentalmente en la coronariografía. La coronariografía selectiva fue hecha por primera vez por Sones en 1959, aunque él utilizaba la disección de arteria braquial. Aún hay algunos laboratorios de hemodinámica que practican la disección de la arteria braquial en los cateterismos cardíacos, pero ha quedado relegada para los casos en que existe enfermedad arterial periférica severa y no es conveniente la punción de la arteria femoral, o no es posible.

Cardiología Invasiva y Hemodinámica

1.2. Equipo de hemodinámica En cuanto a personal, requiere dos enfermeras, uno o dos técnicos de rayos, y el cardiólogo especialista en Hemodinámica. Técnicamente, el equipo de rayos X consta de un generador de rayos X de alto voltaje, un intensificador de imágenes, pantallas de escopia para visión de imagen en tiempo real, y el registro de dichas imágenes, que puede hacerse en cine de 35 mm, en video de alta resolución, y/o en digital. Hoy día la técnica digital es necesaria para realizar cateterismos intervencionistas, sobre todo la angioplastia coronaria en que se requiere la visión inmediata y mantenida de la imagen, para ver el resultado de la intervención y poder tomar decisiones adecuadas inmediatas.

1.3. Técnica de abordaje En el cateterismo izquierdo se utiliza la vía arterial, y el estudio puede incluir: coronariografía, ventriculografía izquierda, valoración de válvulas mitral y aorta y enfermedades de la aorta. La vía de acceso arterial más utilizada es la punción femoral derecha, pudiéndose puncionar también en miembro superior las arterias radial, braquial y axilar. Para disección sólo se emplea la braquial. En el cateterismo derecho pueden puncionarse las venas femoral, braquial, basílica y yugular interna, siendo la femoral también la más utilizada en Hemodinámica.

1.4. Tipos de cateterismo e indicaciones Los cateterismos pueden ser diagnósticos o terapéuticos. Prácticamente todas las cardiopatías pueden ser diagnosticadas mediante cateterismo cardíaco, pero debemos valorar el balance riesgo-beneficio antes de indicar una prueba cruenta en un paciente, ya que la mayor parte de las cardiopatías pueden ser diagnosticadas por otros medios. En las valvulopatías, miocardiopatías, enfermedades del pericardio y de la aorta, el diagnóstico debe basarse en la historia clínica, exploración y ayudarse de otras técnicas, como el ecocardiograma (ECO). El cateterismo se realizará cuando exista discordancia entre la clínica y los hallazgos de las otras técnicas diagnósticas; también antes de realizar una valvuloplastia, para valorar los resultados inmediatos. A continuación veremos qué nos puede aportar un estudio hemodinámico diagnóstico en las diferentes patologías cardíacas.

2. CATETERISMOS DIAGNÓSTICOS 2.1. Valvulopatías Como en otras patologías cardíacas, el ECO evita indicar muchos cateterismos no sólo para el diagnóstico de la valvulopatía, sino también para valorar su evolución y poder indicar el momento adecuado de la corrección valvular quirúrgica o percutánea. 56

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias Globalmente el ECO valora bien las estenosis valvulares. Las insuficiencias puede a veces sobrevalorarlas, por lo que en estos casos, si los datos no son concordantes con la clínica, se indicará la valoración hemodinámica (1). Esto ocurre con mayor frecuencia en regurgitaciones moderadas de pacientes a los que se les va a corregir otra valvulopatía, y es preciso tener el diagnóstico exacto para actuar o no sobre la otra válvula. La Hemodinámica aporta datos por registro de presiones (Tabla 1a), por cálculos hemodinámicos (Tabla 1b) y por angiografía. Tabla 1a .-Registro de presiones en Hemodinámica: Valores normales en mmHg.

Onda "a"

Onda "v"

Pr.Sístólica Pr.Diastólica Pr.Media

A.D.

2-10

2-10

-

-

6

V.D.

-

-

15-30

0-6

-

Art.P.

-

-

15-30

3-12

9-16

PCP

2-10

5-15

-

-

3-12

V.I.

-

-

100-140

3-12

-

Ao

-

-

100-140

60-90

70-105

A.I.

2-10

5-15

-

-

3-12

(Pr.= Presión; A.D. = Aurícula derecha; V.D. = Ventrículo derecho; Art.P.= Arteria pulmonar; PCP= Capilar pulmonar; V.I.= Ventrículo izquierdo; Ao= Aorta; A.I.= Aurícula izquierda).

Tabla 1b.- Valores normales de Hemodinámica.

Gasto Cardíaco = 4.5 - 6 l/min. Indice Cardíaco = 2.5 - 4.2 l/min.=m2 Presión Resistencia = Gasto cardíaco 2.1.1. Valvulopatía mitral 2.1.1.1. Estenosis mitral Por manometría tendremos el gradiente transvalvular diastólico entre aurícula y ventrículo izquierdos y calculando el gasto cardíaco por consumo de oxígeno (Fick),

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Cardiología Invasiva y Hemodinámica obtendremos el área mitral (Tabla 2 ). Desde el punto de vista funcional es importante tener en cuenta que cuando el área sea superior a 2 cm2, el paciente no presentará síntomas, y prácticamente representa un hallazgo de las técnicas diagnósticas, por lo que puede hablarse de estenosis anatómica pero no funcional. Entre 1,5 y 2 cm2, la estenosis será ligera, con síntomas clínicos únicamente ante esfuerzos muy intensos. Entre 1 y 1,5 cm2 la estenosis será moderada y los síntomas variarán entre distintos pacientes, pues los síntomas dependerán también de otros factores, como nivel de resistencia de los capilares, o el tipo de esfuerzos realizados, pues ante esfuerzos continuados o intensos, la presión en aurícula izquierda aumentará, transmitiéndose a capilar pulmonar y posteriores esfuerzos, aunque ligeros, podrán desencadenar los síntomas, por partir de una situación basal peor. Por debajo de 1 cm2, la estenosis producirá síntomas prácticamente siempre, aunque hay pacientes que minimizan los síntomas, o reducen progresivamente su actividad física y creen estar menos sintomáticos. Tabla 2.-Area valvular mitral en cm2.

Orificio normal

4-6

Estenosis Anatómica Ligera Moderada Severa

2-4 1.5 - 2 1 - 1.5 1,2 0,9 - 1,2 0,7 - 0,9 < 0,7 (