CAS CLÍNIC

Anna Sánchez Biosca – R2 Medicina Interna Dra. Gloria De la Red Bellvís

Gener 2015

ANTECEDENTS PERSONALS 

Dona de 56 anys



Al·lèrgica a la penicil·lina



Fumadora 4-5cig/dia des de fa 30 anys



2 filles per part natural (no avortaments, ni CIR)



Ant. familiars: Àvia - Embòlia cerebral (57 anys)

ANTECEDENTS PATOLÒGICS 

Carcinoma in situ de mama diagnostica al 1994. Mastectomia esquerre. Lliure de malaltia



Fibroadenoma a mama dreta (Mamografia 2009).



Coagulopatia detectada al 2007, durant preoperatori: TP (64-56%) i TTPA (57s-1.75) allargats. AL i AAC IgM positius. Dèficit factors IX i VIII. Remesa a Hematologia HGTiP: Factor II 71%, V 51%, VII 75%, X 60%, IX 12%, XII 15%, AL positiu, PFA-100 COL/EPI 128, COL/ADP 98 (rangs normals). Sense tractament, ni seguiment.



Otosclerosi bilateral des de 2005, vàries cirurgies a oïda esquerre.



Refluxe gastroesofàgic, milloria amb IBP.



Refereix Raynaud

.

MALALTIA ACTUAL 

Consulta a urgències per dolor a regió distal EID mes de traumatisme a zona poplítia dreta, amb hematoma a tota

, arrel .



Una setmana després del traumatisme va presentar fredor, disminució de la sensibilitat i parestèsies als dits del peu dret, sense dolor.



Posteriorment, unes 2 setmanes més tard, va notar el 5è dit cianòtic i dolorós.



També explica epigastràlgia després dels àpats des , amb milloria parcial desrpés de ser diagnosticada de RGE, tractada amb IBP, però persisteix anorèxia i pèrdua de pes (5kg).

EXPLORACIÓ FÍSICA 

PA 158/71mmHg, FC 83x', Tª 36ºC. Estat general conservat. Conscient i orientada. Normohidratada i normocolorejada (excepte EID). No adenopaties palpables. Buf abdominal mesogàstric, no buf carotidi. CARDIO: Tons rímitcs, sense bufs, no signes cardiaca dreta. RESPIR: Murmuri vesicular conservat, sense sorolls sobreafegits. ABDOMEN: Tou i depressible, no dolorós a la palpació, no signes de peritonisme. NEURO: Sense signes de focalitat neurològica aguda.



EEII: ITB EID: Tp 120mmHg, Humeral 140mmHg: 0.85. Eritrocianosi terç distal peu dret amb escara necròtica tou 5è dit, discreta cianosi dits esquerres. Polsos pedis i tibial posterior dret no palpables, pols popliti dret dèbil. EIE pols tibial posterior dèbil.

EXPLORACIÓ FÍSICA

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES 

Analítica: Hties 3.76x10^12/Ll, Hb 111g/L, Hto 34%, HCM 29.4pg, VCM 91.7fL, CHCM 321g/L, Plaq 653x10^9/Ll, VPM 9.3fl, Leuc 18.71x10^9/L (N 61.7%, L 25.4%, M 5.4%, E 5.2%, B 0.5%). TP 15s (58%), INR 1.44. TTPA 87s, Fibrinògen 2.8g/L, Dímer D 171.2ng/mL, VSG 66mm. Gluc 85mg/dL, Creat 0.56mg/dL, FG >60mL/min, Colest 180mg/dL, Trigl 163mg/dL, Bilirub 0.9mg/dL, AST 30UI/L, ALT 27UI/L, GGT 96UI/L, FA 96U/L, CK 45UI/L, Ca 8.9mg/dL, Na 139mmol/L, K 3,9mmol/L, Prot 60g/L, LDH 308UI/L, CK 40UI/L, PCR 14mg/L, Ferritina 169.1μg/L, TSH 3.08mU/L, T4 1.12ng/dL.



Rx Tórax: Sense alteracions significatives.



ECO-Doppler EEII: No signes trombosi venosa profunda.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES 

Ecocardiograma: Cavitats cardiaques de tamany normal i motilitat hiperdinàmica. Vàlvules i funció normal (mínima insuficiència mitral, no patològica). No imatges suggestives de trombosi o masses endocavitàries, ni aparent solució de continuïtat a nivell del TIA. FE 78%.



Mamografia bilateral: Troballes benignes a mama dreta.



Inmunologia: Ac(IgG) anti B2GPI Indetermindat, Ac(IgM) anti B2GPI Positiu (278U/mL), Ac(IgG) anti Cardiolipina Negatiu, Ac(IgM) anti Cardiolipina Positiu (134MPL-U/mL), Anticoagulant Lúpic Positiu, Ac. Antinuclears Negatiu, Crioglobulines Negatiu, Component C3 Compl 89.3mg/dL(N), Component C4 Comp 11.5mg/dL(N), CH50 Comp Tot 126mg/dL(N), Ac. anti DNA Negatiu, Ac. anti Sm Negatiu, Ac. anti La (SSB) Negatiu, Ac. anti Ro (SSA) Negatiu, Ac. anti RNP Negatiu.



Orina 24h: Microalbúmina 10mg/24h, Volum 2.000mL, Creatinina 881,8mg/24h, Líquid filtrat (acl. crea.) 157mL/min, Na 160mmol/24h, Proteïna 160mg/24h, K 33mmol/24h.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES 

TAC Abdominal: Nòdul pulmonar mil·limètric al segment postero-basal de LIE i un altre a la perifèria del segment VI del LID. Estenosi progressiva de abdominal que a nivell de de les artèries renals i progressa fins a la bifurcació. No es visualitza ni tronc celíac, ni art. mesentèrica superior. Valorar diagnòstic diferencial entre vasculitis de grans vasos. Ateromatosi aòrtica calcificada sobreafegida. Artèries ilíaques permeables, pero de calibre disminuït. Ganglis captants a regions inguinals, destacant adenopatia de 20mm a regió inguinal dreta.



Arteriografia EEII: Eix aortoilíac permeable. Hipertròfia de AMI amb opacificació de de Riolano. Probable obliteració de TC i AMS. Bona permeabilitat eixos FP. EID: ATA permeable, amputació 1/3 distal. Peronea permeable fins 1/3 distal (amputada). ATP obliterada. Abundant circulació col·lateral neoformada amb aspecte arterític. EIE: Obliteració ATA. Peronea i ATP permeables amb obliteració arcades plantars.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES 

TAC Abdominal: Nòdul pulmonar mil·limètric al segment postero-basal de LIE i un altre a la perifèria del segment VI del LID. Estenosi progressiva de abdominal que a nivell de de les artèries renals i progressa fins a la bifurcació. No es visualitza ni tronc celíac, ni art. mesentèrica superior. Valorar diagnòstic diferencial entre vasculitis de grans vasos. Ateromatosi aòrtica calcificada sobreafegida. Artèries ilíaques permeables, pero de calibre disminuït. Ganglis captants a regions inguinals, destacant adenopatia de 20mm a regió inguinal dreta.



Arteriografia EEII: Eix aortoilíac permeable. Hipertròfia de AMI amb opacificació de de Riolano. Probable obliteració de TC i AMS. Bona permeabilitat eixos FP. EID: ATA permeable, amputació 1/3 distal. Peronea permeable fins 1/3 distal (amputada). ATP obliterada. Abundant circulació col·lateral neoformada amb aspecte arterític. EIE: Obliteració ATA. Peronea i ATP permeables amb obliteració arcades plantars.