CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 E L U

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SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL LEON

CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 Niña de 8 años que ingresa por lumbalgia….

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. No intervenciones. No enfermedades previas de interés.

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n r e nt ENFERMEDAD ACTUAL I a Niña de 8 años con cuadro de 2 meses de evolución de n i lumbalgia que ha ido aumentando de intensidad, también c i nocturno,eydque mejora parcialmente con Apiretal. Así mismo,M presenta dificultad para la movilización. Afebril. e od

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i EXPLORACIÓN FISICA c i v r Buen estado general, normohidratada, normocoloreada y e

bien perfundida ACP: Rítmica, sin soplos y mvc. ABDOMEN normal ORL: Timpanos y orofaringe normales. Dolor selectivo a la palpación de apófisis espinosas L4 y L5 con exploración neurológica de extremidades inferiores conservada.

CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 HEMOGRAMA HB-------------------------------12,9 LEUCOCITOS----------------------8600 64% N, 24% L, 7,2% M PLAQUETAS-----------------------normal VSG------------------------------26

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Fe 61 Transferrina 252 Ferritina 123 IST 24%

COAGULACIÓN-------------------normal

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NEGATIVO

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BRUCELLA (-) SALMONELLA (-)

Ig G 1304 Ig A 129 Ig M 222 (0-210) PCR 6,5 (0-5) FA 364 (70-208)

GLUCOSA UREA CREATININA IONES GOT,GPT,LDH

CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 A C Alteración del cuerpo vertebral de L5 con conservación de a los espacios discales, sin evidencia de lisis ni listesis. n r e t In GAMMAGRAFÍAaÓSEA IMÁGENES VASCULARES: No hipervascularización. in c i IMÁGENESdPRECOCES: No hiperemia. e TARDIAS Aumento captación difuso en L5. IMÁGENES M   de cioRNM RX COLUMNA LUMBAR

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Alteración en la señal de L5 a nivel del cuerpo y pedículos que sugiere como primera posibilidad la existencia de osteomielitis con pequeñas fracturas trabeculares ,sin afectación de partes blandas ni de disco. No se identifican lesiones tumorales.

CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 RESUMIENDO…….. NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL

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MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364

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BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES AUTOR Peter A Nigrovic, MD

SECTION EDITORS Jan E Drutz, MD William Phillips, MD Robert Sundel, MD

DEPUTY EDITOR Mary M Torchia, MD

MUSCULOESQUELETICAS ! ! ! ! ! !

           

DOLOR INESPECICIFO ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ESCOLIOSIS ENFERMEDAD SCHEUERMANN DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO OTRAS •  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis juvenil ideopatica •  Ausencia congenita de pediculo •  Quiste oseo aneurismatico •  Reacción stress en articulación sacroiliaca

INFECCIOSAS

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DISCITIS OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) ABSCESO EPIDURAL INFECCION ARTICULACIÓN SACROILIACA !   INFECCION EXTRAESPINAL •  Absceso en musc.paraespinal •  Pielonefritis •  Neumonia •  Enfermedad inflamatoria pelvica •  Endocarditis •  Mialgias virales ! ! ! !

INFLAMATORIAS

       

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ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA ARTRITIS PSORIASICA ARTRITIS REACTIVA ARTRITIS ASOCIADA A EII

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E L !   OSTEOMA OSTEOIDE U A !   LEUCEMIA- LINFOMA C a !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO n r !   OTROS TUMORES BENIGNOS: e t • In Neurofibroma a n i •  Malformación vascular NEOPLASICAS

OTRAS ! ! ! !

       

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APENDICITIS ENF. GAUCHER SIRINGOMIELIA COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS ESPINA BIFIDA OCULTA OBSTRUCCION URETERAL DOLOR PSICOSOMÁTICO CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES HIPERPARATIRIDIMO

CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS ! ! ! ! ! !

           

DOLOR INESPECICIFO ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ESCOLIOSIS ENFERMEDAD SCHEUERMANN DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO OTRAS •  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis juvenil ideopatica •  Ausencia congenita de pediculo •  Quiste oseo aneurismatico •  Reacción stress en articulación sacroiliaca

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A C ESPONDILOLISIS: ruptura anillo óseo (+++L5). a ESPONDILOLISTESIS: ruptura en ambos lados n r del anillo óseo, permitiendo desplazamiento. e t In

CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS ! ! ! ! ! !

           

DOLOR INESPECICIFO ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ESCOLIOSIS ENFERMEDAD SCHEUERMANN DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO OTRAS •  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis juvenil ideopatica •  Ausencia congenita de pediculo •  Quiste oseo aneurismatico •  Reacción stress en articulación sacroiliaca

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ENFERMEDAD SCHEUERMAN Anomalía del proceso de osificación de las vértebras dorsales en la etapa de crecimiento. Sexo masculino. Cifosis con limitación progresiva de la extensión. Etiopatogenia desconocida.

CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS ! ! ! ! ! !

           

DOLOR INESPECICIFO ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ESCOLIOSIS ENFERMEDAD SCHEUERMANN DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO OTRAS •  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis ideopatica juvenil (OIJ) •  Ausencia congenita de pediculo •  Reacción stress en articulación sacroiliaca

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OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL Enfermedad ósea metabólica de niños y adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida. OSTEOPENIA y FRACTURAS MULTIPLES : cuerpos vertebrales y a las metáfisis de los huesos largos. CLINICA: dolor espalda, dificultad marcha y deformidad. Remite espontaneamente tras la pubertad.

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CAUSAS DE ORIGEN INFECCIOSO !  !  !  ! 

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DISCITIS Inflamación disco y superficie cuerpos. < 6 años y lumbar (L4-L5) 50% sin germen. AUREUS+++ CLINICA: fiebre baja o no fiebre, dolor lumbar, dificultad deambulación y decúbito alivia. LABORATORIO: leucos N o altos, VSG>30, PCR alta 50% GAMMA: Aumento captación disco

INFECCIOSAS

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DISCITIS OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) ABSCESO EPIDURAL INFECCION ARTICULACIÓN SACROILIACA !   INFECCION EXTRAESPINAL •  Absceso en musc.paraespinal •  Pielonefritis •  Neumonia •  Enfermedad inflamatoria pelvica •  Endocarditis •  Mialgias virales ! ! ! !

       

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RM : DIFERENCIA DE DISCITIS – OSTEOMIELITIS Y COMPLICACIONE S LOCALES

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OSTEOMIELITIS VERTEBRAL Localización vertebral poco frecuente 2-7%, excepto TUBERCULOSA o BRUCELOSA. Personas ADULTAS y con factores riesgo Niños > 5 a. LUMBOSACRA+++ CLINICA: dolor dorsolumbar y palpación 90%, y fiebre 50%. Mas afectación general. LABORATORIO: leucocitosis 50%, VSG alta AUREUS +++y E. COLI Hº previa de infección vias altas, oidos, ITU..

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CAUSAS DE ORIGEN INFLAMATORIO INFLAMATORIAS ! ! ! ! !

         

ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA ARTRITIS PSORIASICA ARTRITIS REACTIVA ARTRITIS ASOCIADA A EII ARTRITIS CRONICA JUVENIL

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RIGIDEZ MATINAL LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD que mejora con la actividad y baños calientes y empeora con periodos prolongados de inactividad.

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CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO ! ! ! ! !

         

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QUISTE OSEO ANEURISMATICO Lesión benigna , origen VASCULAR. JOVENES, raro 30 a) CLINICA: dolor Columna = sacro +, seguido lumbares y torácicas. Extenderse a elementos vertebrales posteriores.MIELOMA MÚLTIPLE Tumor primario ++ huesos y la columna. Raro niños, pocos 60 a 65 a+++ PLASMOCITOMA: torácicas++, personas jóvenes, fracturas por compresión y dolor.

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•  Neurofibroma •  Malformación vascular

OSTEOSARCOMA Columna raro = Paget 40 a y hombres+ Regiones lumbar y sacra ++ CLINICA: dolor, una masa palpable, pérdida de estatura y déficit neurológico

CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO ENF. LETTERER-SIWE : hepatoesplenomegalia, pulmonar, anemia y dermatitis. Jovenes. Severa. ENF.HANDS-SCHULLER- CHRISTIAN: hepatoesplenomegalia, exoftalmos, diabetes insipida, mastoiditis y dermatitis. Niños 3-12 a. GRANULOMA EOSINOFILO: limitado y niños

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GRANULOMA EOSINOFILO Suele ser LESIÓN ÚNICA. Niños 2-6 años CRANEO +++, pelvis, fémur proximal, columna, costillas, manos y pies. “VERTEBRAL PLANA” (colapso) y TORACICA CLINICA: dolor progresivo

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E L !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS U A !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS C a !   HISTIOCITOSIS X n r !   MASTOCITOSIS e t n !   LEUCEMIALINFOMA I !n  aMETASTASIS TUMOR SÓLIDO i

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NEOPLASICAS

OTROS TUMORES BENIGNOS: •  Neurofibroma •  Malformación vascular

CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO !  !  ! 

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LINFOMA NO HODKING (HODKING raro) Ocasionalmente afecta la columna Alteración de la señal o lesiones líticas Puede extenderse desde cuerpo vertebral hasta el canal medular y ocasionar compresión de la médula ósea. CLINICA: dolor, pérdida de peso, fiebre y masa palpable.

RASTRE O

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E L !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS U A !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS C a !   HISTIOCITOSIS X n r !   MASTOCITOSIS e t n !   LEUCEMIALINFOMA I !n  aMETASTASIS TUMOR SÓLIDO i

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NEOPLASICAS

OTROS TUMORES BENIGNOS: •  Neurofibroma •  Malformación vascular

NEUROFIBROMA UNICA o MÚLTIPLE (NF o V.RECKIL = nódulos cutáneos y manchas café leche) Nervio periférico, tejidos blandos, piel o hueso. Elementos nerviosos periféricos y tejido conectivo Neurofibroma oseo------Neurofibrosarcoma LESIÓN de aspecto LÍTICO

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OTRAS !  ! ! 

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ENFERMEDAD GAUCHER Acumulo glucosilceramida en lisosomal de macrofagos, por deficit de B-Glucosidasa. Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y complicaciones oseas. Dolor óseo, osteopenia, osteosclerosis, osteonecrosis, lesiones líticas, crisis óseas y fracturas patológicas. SIRINGOMIELIA Presencia de cavidades císticas en cordón medular CERVICAL

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ESPINA BÍFIDA OCULTA CUTANEO: línea media: manchas, pelos,…. NEUROLÓGICO: debilidad en EEII, sensibilidad… ESFINTERES: incontinencia urinaria o fecal ORTOPEDICO: deformidad pie

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a n ci!   APENDICITIS

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ANEMIA CEL. FALCIFORMES !   ANEMIA, hiperesplenismo, HEMOLISIS, crisis venooclusivas y infartos micromacrovasculares !   Osteomielitis (Salmonella) y necrosis óseas aséptica.

OTRAS

!   ENF. GAUCHER !   SIRINGOMIELIA !   COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS !   ESPINA BIFIDA OCULTA !   OBSTRUCCION URETERAL !   DOLOR PSICOSOMÁTICO !   CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES !   HIPERPARATIRIDIMO !   OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE

OTRAS !  !  !  ! 

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Muy raro en niños Adenoma o hiperplasia Elevación de Ca y PTH = clínica de hipercalcemia OSTEITIS FIBROSA QUISTICA < 5% = sacabocados OSTEOPENIA difusa o vertebral ++++

OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL !  RECURRENTE !   Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS !   Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ !   RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa !   Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... !   5 lesiones +++ !   Mejoría con AINES y CT !   Diagnostico por EXCLUSIÓN CLINICOS LABORATORIO Buen estado VSG alta general Hemograma normal Afebril- febricula PCR, FR, ANA, HLA B27 (-) Inflamación local No agente infeccioso Algunas multifocal Hitologia: inflamación Algunas afecta piel inespec IMAGEN TRATAMIENTO RX: osteolisisABT no efecto esclero AINES mejoran GAMMA: focal Buen PX y recurr-cron RM: cambios

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a n ci!   APENDICITIS

OTRAS

!   ENF. GAUCHER !   SIRINGOMIELIA !   COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS !   ESPINA BIFIDA OCULTA !   OBSTRUCCION URETERAL !   DOLOR PSICOSOMÁTICO !   CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES !   HIPERPARATIRIDIMO !   OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS TUMORES OSEOS SARCOMA EWING NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL

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E L GRANULOMA EOSINOFILO U A C a

LINFOMA NO HODKING (HODKING raro)

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ENDOCRINOMETABOLICO

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HIPERPARATIROIDISM O PRIMARIO

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MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364

TUMOR CELULAS GIGANTES OSTEOBLASTOMA

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OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL

INFECCIO SA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... 5 lesiones +++

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS E L U

Ca PTH CUANTIFERON HEMOCULTIVOS SEROLOGIAS: VIH…..

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BIBLIOGRAFIA E L U

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•  UP TO DATE : BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES •  IMÁGENES POR RM Y TAC DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO . Hossein F .Firooznia. Tomos I y II. •  KIRKS. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA •  RADIOLOGIA ESENCIAL. J. L. del Cura. S . Pedraza. A. Gayete