CASO CLINICO Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares Dra Marine RENARD

CASO CLINICO • •

Mujer de 47 años AP: – Escoliosis – Hemorroides – Tumor pancreático neuroendocrino ( 2 años antes) • diagnosticado a raíz de sintomatología inespecífica • no productor • de bajo grado

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EA : Hipercalcemia – Calcio 10,6 mg/dl – Fósforo 3,1 mg/dl – Magnesio 2,3 mg/dl – PTH 103 pg/ml – 25OH-Vit D 17 ng/ml – 2 años antes Calcio 10,7 mg/dl

CASO CLINICO •

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Sobrina de 23 años : • Calcio 10,9 mg/dl • Fósforo 2,6 mg/dl • Magnesio 2,2 mg/dl • Creatinina 0,94 mg/dl • PTH 94 pg/ml • 25OH-Vit D 20 ng/ml • Orina : – Calcio 81 mg/24h – Creatinina 90,4 mg/dl – Indice calcio/creat 70 mg/g Hermana de 41 años : • Calcio 10,6mg/dl • PTH 94pg/ml

SIGNO GUIA : HIPERCALCEMIA

• HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH • HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH

PTH = 103

HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

• Hiperparatiroidismo primario • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar • Toxicidad por litio • Secreción ectópica de PTH

HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH Familiar

•Hipercalcemia hipocalciúrica familiar •Hiperparatiroidismo primario –Esporádico –Hereditario –Men 1 –Men 2a –HPTP asociado a tumor mandibular

ARBOL GENEALOGICO

AD

DD :

HIPERCALCEMIA FAMILIAR HHF MEN

Hermana y sobrina

HPTP +TM

A Familiar HHF

Sobrina de 23 años

MEN 1 HPTP+TM

A Personales Tumor pancreático neuroendocrino

MEN 1

HHF

Asintomática Enfermedad actual Cronología

MEN

HHF

DD :

HIPERCALCEMIA FAMILIAR

Parámetros analíticos

Calcio moderadamente elevado PTH moderadamente elevada Fósforo en rango de normalidad Vit D baja

Cl(Ca) ???

HHF

PROBABILIDAD PRE-TEST Hipercalcemia familiar + TNE pancreático Prevalencia Men1: 2 casos /100 000 hab (a) Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.AUBrandi ML, J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658.

Prevalencia HHF: 1,2 casos /100 000 hab (b) The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8

Incidencia TNE pancreáticos: 1 caso /100 000 hab.año (c) Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733

a/(bxc)= 2/120 000 Prevalencia autopsia TNE 0,8-10 casos / 100 hab (d) Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733

a/(bxd)= 2/12

SOBRINA ESTUDIO ORINA 24H

Calcio 81 mg/24h Creatinina 90,4 mg/dl Índice calcio/creat 70 mg/g Calciúria 24h < 200mg (1)

Aclaramiento Calcio : Ca u x Crea s / Crea u x Ca s

ACLARAMIENTO DE CALCIO Indice calcio / creatinina 70 mg/g Creat orina 90,4 mg/dl

70

Calcio orina mg/dl

1000

90,4mg/dl

Calcio orina 6,33 mg/dl

Ca u x Crea s / Crea u x Ca s Cl(ca) = 0,006 < 0,01

Muy sugestivo de HHF

Cl(cal) por Cl(creat) en HHF y en HPP

0,006

The hypocalciuric or benign variant of familial hypercalcemia: clinical and biochemical features in fifteen kindreds. Marx SJ Medicine (Baltimore) 1981;60(6):397-412.)

HHF VS HPP:ACLARAMIENTO CALCICO Cl(Ca)< 0,01

99% del calcio filtrado es reabsorbido

VPP 85% Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51

VIT D Baja

Capital corporal de Calcio

F(+)

PRUEBA DIAGNOSTICA SOLICITADA

Calcio y Creatinina en sangre y en orina de 24h Previa normalización de VIT D

Cl(Ca) < 0,01

Estudio genético HHF

Cl(Ca) > 0,02

Estudio genético MEN 1

Cl(Ca) 0,01-0,02

?

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR) • Presente en múltiples tejidos: • Mantener homeostasis cálcica: – Paratiroides – Riñón

PTH Reabsorción Hidroxilación Vit D Calcitonina Turn-over

– Células C – Hueso

Ratas Knock-out (5): - Gen PTH

Normo-calcemia

- Gen CaSR

Muerte

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR) • Enfermedades hereditarias: – Mutaciones inactivadoras • HHF • Hipercalcemia neonatal severa

– Mutaciones activadoras • Hipocalcemia AD

• Enfermedades adquiridas : – Hiperparatiroidismo • Primario • AI

– Hipoparatiroidismo • Primario • AI

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR • Enfermedad rara / infra-diagnosticada Estudio de prevalencia (Escocia): 1,2/100 000 The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8

• Herencia AD : – Cromosoma 3q / Cromosoma 19 – CaSr menos sensible – 200 mutaciones descritas Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016

• Niños y adolescentes : Nunca en RN o lactantes

HHF CLINICA • Hipercalcemia : – Personas < 20 años – Persistente post-paratiroidectomía

• Muy pocos caso de hipercalcemia grave • Densidad ósea conservada : – A costa de turn-over óseo aumentado Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51

• Casos descritos de pancreatitis – asociación genética Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review.Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.

HHF ANALITICA • Hipercalcemia moderada : • PTH inadecuadamente normal: Moderadamente elevada con déficit de Vit D

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Fosforemia normal Magnesemia moderadamente elevado 1-OH Vitamina D Normal 1,25 OH Vit D aumentada

Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.

HHF DIAGNOSTICO / TTO • Diagnóstico : – Aclaramiento cálcico < 0,01 + Clínica + AF – Estudio genético en casos seleccionados Cuando Cl(Ca ) < 0,02 detecta 98% de los casos Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016

• Tratamiento : No suele responder a la paratiroidectomía • Comportamiento benigno

GRACIAS 

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