CASO CLÍNICO Control del dolor Residentes Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos Madrid

ANTECEDENTES PERSONALES • Varón de 59 años • Ex-bebedor y ex-fumador • IQ: hernia inguinal derecha y hernia umbilical • Hepatopatía crónica de origen enólico y VHB + • Vida activa. Montañismo

HISTORIA ONCOLÓGICA • Junio 2004: síndrome constitucional + tumoración y dolor en flanco izdo

• TAC: Masa paraespinal izda de 7x 5 cm adyacente a D12L1. Destrucción 12ª costilla izda. Derrame pleural izdo

• PAAF: Carcinoma no de células pequeñas

HISTORIA ONCOLÓGICA • IQ Octubre 2004: resección en bloque de masa + resección costal + porción pulmonar LII

• Resultado AP: Carcinoma epidermoide poco diferenciado

• TAC Noviembre 2004: masa tumoral residual de 5 cm Ø max + afectación arcos posteriores costillas 11 y 12 + pedículos D11-L1

HISTORIA ONCOLÓGICA

• Radioterapia: 30 Gy sobre masa tumoral (diciembre 2004)

• Quimioterapia: Carboplatino + Gemcitabina + Docetaxel x 5 ciclos (Enero-Marzo 2005), con respuesta parcial serológica y radiológica. Buena tolerancia

INGRESO HOSPITALARIO • Motivo ingreso: deterioro estado general, disnea de pequeños esfuerzos, mal control analgésico

• Exploración: IK 50%. Mioclonías ocasionales. EVA 9. Mal control dolor basal de tipo neuropático y somático

• Tratamiento farmacológico: Durogesic 100/72h, Tryptizol 25 mg/dia, Neurontin 400 mg/8h, Nolotil a demanda

1ª PREGUNTA ¿QUÉ TRATAMIENTO OS PARECE EL ADECUADO EN ESTE MOMENTO?

OPCIONES • Subir dosis Fentanilo • Cambiar a otro opioide vía oral/transdérmica • Modificar analgesia de rescate

• Pautar Morfina i.v.

INGRESO HOSPITALARIO • Bomba Morfina iv: 120 mg/dia • Tratamiento coadyuvante: Neurontin, Tryptizol, Nolotil a demanda • Buena evolución inicial. Sustitución Morfina iv por dosis equivalente de MST (180 mg/12h) + rescate con Sevredol • Reaparición del dolor

2ª PREGUNTA ¿QUÉ TRATAMIENTO OS PARECE EL ADECUADO EN ESTE MOMENTO?

OPCIONES • Modificar tratamiento coadyuvante • Subir dosis MST • Volver a pautar morfina iv • Cambiar a otro opioide vía oral/transdérmica • Modificar pauta de rescate

INGRESO HOSPITALARIO • Sustitución progresiva de Neurontin por Pregabalina (Lyrica® 75 mg/12h), Decadran 4 mg/12h, Tryptizol 50/dia, Lexatin 1,5 mg/12h, Nolotil a demanda

• Mala evolución. Mal control del dolor, ↑mioclonías, deshidratación, bajo nivel de conciencia. Neumonía aspirativa

3ª PREGUNTA

¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO?

OPCIONES • Fase terminal de la enfermedad • Proceso neurológico concomitante. Posibles metástasis cerebrales • No estamos capacitados para manejar al paciente y deberíamos dejar la residencia • Intoxicación farmacológica

INGRESO HOSPITALARIO • Hidratación. Suspensión de parte de coadyuvantes (Tryptizol, Lyrica). Disminución de dosis de opioides • TC y RNM: persistencia masa tumoral sin compromiso canal medular. Derrame pleural derecho. Engrosamiento pleural • Mejoría cuadro de intoxicación. Persiste dolor basal, EVA 9 con movimientos, IK 50%, mioclonías esporádicas

4ª PREGUNTA ¿QUÉ ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS EXISTEN?

OPCIONES • RADIOFRECUENCIA: No beneficio clínico

• CATÉTER EPIDURAL: Bupivacaína y cloruro mórfico. Permitió disminución dosis opioides pero no mejoría situación basal. Descenso progresivo de dosis hasta suspensión

ALTA HOSPITALARIA • Situación al alta (Junio 2005): EVA 9 con los movimientos. Inicio de rehabilitación. Vida cama-sillón. Ansiedad moderada-intensa. Frustración. Agitación

• Tratamiento al alta: MST 150/12h, Neurontin 600/8h, Tryptizol 50/noche, Lexatin 1,5 mg/12h, Buscapina

• Atención domiciliaria

ATENCIÓN DOMICILIARIA • Hidratación por vía port-a-cath. • Disminución de un 30% la dosis de MST, con rescates de Sevredol. • Mejoría sintomática a las 24 horas de mioclonías, cuadro confusional e hiperalgesia • Situación basal: dolor controlado (EVA 3-4), vida camasillón, mejor control ansiedad. Mejoría relaciones personales

CONCLUSIONES • Manejo combinado de opioides/coadyuvantes • Componente psicológico importante • Técnicas no farmacológicas • ¡Ojo a la intoxicación farmacológica / efectos 2os! • Objetivo 1º: Calidad de vida