Caso clínico

M. Catalán Ortega. Residente Medicina Interna H. de Sagunto

CASO CLÍNICO Antecedentes personales

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Varón de 47 años de edad. Raza negra. Natural de Mali. Reside en España desde hace más de 5 años.

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Sin alergias medicamentosas conocidas.

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Sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés.

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Sin tratamiento crónico. Últimos días en tratamiento con Amoxicilina 500mg/8h, Ventolín y Paracetamol por infección respiratoria. Reciente viaje a Mali de 4 meses, retorno hace 10 días. No realizó quimioprofilaxis.

Enfermedad actual

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por : - fiebre termometrada de hasta 40ºC - mal estar general - tos con espectoración blanquecina - sensación disneica - dolor torácico y de espalda - sin náuseas ni vómitos. No diarreas. - 10 días de evolución sin mejoría a pesar de tto.

Exploración física

- Temp 40,3ºC, TA 134/76 mmHg, FC 127 lpm, Sat O2 96% A/a. - Normocoloreado y normohidratado. Sin lesiones cutáneas. - Neuro: C y O con lenguaje conservado. Sin focalidad neurológica. - AC: rítmica sin que se ausculten soplos ni roces. - AP: MV disminuido de forma generalizada, algún sibilante aislado. - ABD: blando y depresible, anodino, no se palpa esplenomegalia ni hepatomegalia. - No se palpan adenopatías. - EEII sin edemas, pulsos conservados.

FIEBRE + VIAJE AL TRÓPICO

Según tiempo de evolución: BREVE 1 MES

Arboviriasis

Malaria

Absceso hep. amebiano

Dengue

CMV

Malaria

Enteritis Bacteriana

VIH

Hepatitis viral

Fiebre Tifoidea

Fiebre tifoidea

Tuberculosis

Leptospirosis

Tripanosomiasis

Esquistosomiasis

Malaria

Hepatitis viral

Leishmaniasis visceral

Infecciones Meningocócicas

Brucelosis

Tripanosomiasis

Fiebre Q

Esquistosomiasis

Brucelosis

Psittacosis

Absceso hep. amebiano

Sifilis

Rickettsiosis

Histoplasmosis

Fiebre recurrente

Larva migrans visceral

Brucelosis Medicina y viajes II: después del viaje. E.García Virosta, C. Lopez Gutierrez .

Hemorragias: -fiebres hemorrágicas virales

Rash cutáneo: - Dengue - VIH - Rickettsiosis

Alteración del estado mental: - Fiebre tifoidea - Malaria - Encefalitis por arbovirus

Fiebre + viaje tropical Ictericia: - Hepatitis - Malaria (20%) - Leptospirosis -Borreliosis - Fiebre amarilla

Adenopatías: - VIH - TBC - Dengue

Hepatomegalia: - Malaria -Amebiasis Esplenomegalia: - Malaria -Kala-azar - Dengue

En urgencias:

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Hemograma -

Rx tórax

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Serología

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Ag urinarios

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coprocultivos/urinocultivos

Bioquímica + función hepática Sedimento de orina Extensión sp + RDT Hemocultivos

Exploración complementaria - HEMOGRAMA: Leucocitos 5100/mcl (N 70.8%-3600/L 17.9%/900), Hb 12,8 g/dl, VCM 91.7 fL, Plaquetas 65000/mcl. - BIOQUIMICA: PCR 64 mg/dl, Glucosa 187 mg/dl, Urea 21mg/dl, Creatinina 1.1 mg/dl, Lactato venoso 1.9 mmol/l, Sodio 132 mmol/l, Potasio 3,3 mmol/l, Bilirrubina 0,82 mg/dl, GPT/ALT 35 U/L. - COAGULACIÓN: I.Quick 75%. Fibrinógeno 497 mg/dl. - SEDIMENTO ORINA: Hematíes 10-15 por campo. Resto normal. - GASOMETRIA VENOSA: pH 7,46, pCO2 30,4 mmHg, pO2 56,5 mmHg, HCO321,7 mmol/L. - HEMOCULTIVOS

- RX TORAX:

- SP:

Plasmodium

Paludismo/ Malaria ●

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Enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos Anopheles. En 2010: 219 millones de casos, 660 000 muertes. Tipos de paludismo humano:

P. falciparum P. vivax P. malariae

P. ovale * P. knowlesi

Epidemiología (OMS).

Distribución Plasmodium Falciparum (A) y P. Vivax (B)

Situación en España: Libre de paludismo desde 1964. En 2012, 484 casos, todos importados. 90% P. falciparum, 24% P. vivax, 11% P. ovale, 0,9% P. malariae. El 95% de los casos procedían de África. Aumento de casos : turismo (65%), motivos laborales (16%) e innmigración (16%).

Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Transmisión

Falciparum

Vivax

Ovale

Malariae

Knowlesi

Geografía

Tropical

Tropical (no en oeste de Africa)

Tropical, oeste de Africa, Filipinas, Indonesia.

Tropical

SE Asiático

Eritrocitos

Normal

Reticulocitos

Reticulocitos

Maduros

Normal

Esquizonte

16-20 Mzts.

20-24 Mzts

4-16 Mzts ( típico 8)

6-12 Mzts (típico 8 o 10)

8-16 Mzts (típico 10)

Parasitemia

Puede ser elevada

2%

Insuficiencia renal aguda. Diuresis 90%, E>96%.

-pLDH especifico

Permanece + largo tiempo después de no detectar parasitemia con otros métodos:

- FP por infección previa. - no útil en monitorización.

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2 tipos de pLDH test:

-pLDH general

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S similar a HRP2 pero E 90%.

Los niveles de pLDH se correlacionan con el nivel de parasitemia, por lo tanto pueden usarse para monitorizar y detectar fracaso terapeútico.

Aldolasa ●

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Enzima producida por todas las especies. Sus niveles se correlacionan con la parasitemia

C) Tests Moleculares ●

Están limitados a laboratorios de referencia y se utilizan sobretodo en estudios epidemiológicos e investigación.

1) Test ADN (Ej PCR): es el gold estandard en estudios de eficacia de tratamientos antipalúdicos y vacunas. 2)LAMP (loop-mediated isothermal amplification)

D) Serologías ●

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Ac anti-P. falciparum : baja sensibilidad. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre.

Tratamiento A) No complicada P. Falciparum o desconocido

RC o desconocido

P. Malariae o P. Knowlesi

P.vivax* o P.ovale

SC

A) Atovacuona-Proguanil (MALARONE) B) DihidroartemisininaPiperaquina (EURARTESIM) C) Quinina sulfato + Doxicilina/Clindamicina (embarazo) D) Mefloquina (LARIAM)

A)Fosfato de Cloroquina (ARALEN) B)Hidroxicloroquina (PLAQUENIL)

Fosfato de Cloroquina + Fosfato de Primaquina o Hidroxicloroquina + Fosfato de Primaquina

* Indonesia y Papua Nueva Guinea: RC 1) Quinina sulfato + Doxiciclina + Fosfato de Primaquina 2) Atovacuona-proguanil + Fosfato de primaquina 3) Mefloquina + Fosfato de Primaquina

Tratamiento B) Complicada

A) Sal de Quinina/ Quinina base IV + -Doxiciclina o Clindamicina (embarazo) B) Derivados de la Artemisinina (artesunato).

Evolución El paciente ingresó en la sala de medicina interna donde se le trató con Sulfato de Quinina 600mg/8h VO y Doxiciclina 100mg/12h VO durante 3 días.

En las primeras 24 horas el paciente queda afebril , manteniéndose hemodinámicamente estable. Sin signos de paludismo complicado. Al alta: - HM: Leucocitos 6800/mcl, Hb 11,7 mg/dl, Plaquetas 95000/mcl. - BQ: Glucosa 77 mg/dl, Urea 22mg/dl, Creatinina 0,9mg/dl, Sodio 141 mmol/l, Potasio 4,1 mmol/l, Calcio 8,7 mg/dl, Fósforo 3,8 mg/dl, Bilirrubina total 0,6 mg/dl, AST 19 U/l, ALT 31 U/L, Fosfatasa alcalina 62 U/l, Gamma GT 16 U/l, LDH 233 U/l. -Hemocultivos NEGATIVOS. - SP: no se observan formas parasitarias. Tratamiento al alta: Doxicilina 100mg 1c/12h 4 días más y Sulfato de Quinina 300mg 2c/8h 4 días más. Control analítico a los 30 días : normal.

Vacuna

*No hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo. ●

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En la actualidad existen más de 70 vacunas en diferentes fases de investigación.

P. falciparum, (RTS,S/AS01), está muy avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de evaluación mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos. La OMS recomendará su uso en función de los resultados finales obtenidos en los ensayos clínicos. Se prevé que esos resultados estén listos en 2014 y que la OMS formule una recomendación acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipalúdica en 2015.

Conclusiones ●

La malaria es una enfermedad potencialmente mortal, que en nuestro medio cada vez cobra más importancia por:

- inmigración - viajes a zonas tropicales - adopciones - proyectos ONG ●

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Se presenta con una clínica muy inespecífica, por lo que hay que tenerla siempre presente. Todo paciente con fiebre + viaje tropical → descartar malaria.

Más vale prevenir que curar....

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Insistir en la profilaxis del viajero. Educar a los pacientes, concienciar de la importancia de la enfermedad. Alertar de posibles síntomas a la vuelta de un viaje tropical.

Gracias