CASO CLÍNICO Varón de 84 años, que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva

Dr. Luis Manzano Espinosa Hospital Universitario Ramón y Cajal

Varón de 84 años ANTECEDENTES • Exfumador. • DM tipo 2 (15 años). • Hipercolesterolemia (10 años). • IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo (6 meses) sin cambios. FE 35%. • Ingresos repetidos por IC. • EPOC estadio II.

• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.

SITUACIÓN BASAL

• IAVD • Vive con su esposa con buen apoyo social

• CF III. Apenas sale de su domicilio. • Facultades mentales normales

MEDICACIÓN • Furosemida, 160 mg/día • Nebivolol, 1,25 mg/día • Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana

• AAS, 100 mg/ día • Atorvastatina, 40 mg/día • Insulina glargina, 25 U/día

• Tiotropio, 1 inh/día A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se retiró enalapril, que tomaba previamente.

Hª ACTUAL • Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución • No dolor torácico

• No fiebre ni clínica de infección respiratoria • No cambios en el tratamiento

EXAMEN FÍSICO • Consciente y orientado • Marcado incremento del trabajo respiratorio • Sat O2 83%. • PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm,

• Ingurgitación yugular • AP: crepitantes diseminados en ambos campos, espiración prolongada • AC: soplo sistólico politópico II-III/IV • Edema hasta rodillas en MMII

EXPLORACIONES ANALÍTICAS • Hemograma: Hb 11,2 g/dl. • Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl. • GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32 • BNP 1600 pg/ml • Troponina T normal

• Perfil férrico: normal • Hormonas tiroideas: normales

ELECTROCARDIOGRAMA

RX DE TÓRAX

MANEJO DURANTE EL INGRESO • Oxigenoterapia • Diuréticos de asa a altas dosis • Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min) • Ipratropio en aerosoles • Prednisona 30 mg/día, pauta corta • Insulina glargina con bolos de I. rápida • Mejoría sintomática progresiva • Pérdida de 8 Kg en 6 días

SITUACIÓN AL ALTA • Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg, • FC 85 lpm, Sat O2 92% • Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l • BNP 900 pg/ml • Ausencia de signos Rx de IC • Ecocardiograma: FE 37% • Furosemida, 120 mg/día • Resto de tratamiento de base

• Alta y derivación a la UICARV* *Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular

Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant. enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari. ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5, Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina, seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.

1. ¿Existe contraindicación para IECA? 2. ¿Están contraindicados los BB?

3. ¿Asociaría espironolactona? 4. ¿Podría ser útil la ivabradina?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 1. ¿Existe contraindicación para IECA? NO * La hipotensión asintomática no es contraindicación (las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA)

* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5 Deben introducirse de manera progresiva y secuencial

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 2. ¿Están contraindicados los BB?

NO * La EPOC no es contraindicación de BB No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA, probablemente sea muy difícil incrementar la dosis

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 3. ¿Podría ser útil la ivabradina?

SÍ • ICC clase II-IV • Disfunción sistólica • Ritmo sinusal • Fc > 75 lpm • No reduce la presión arterial

• No altera la función renal

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO 4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona?

NO * Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal

TRATAMIENTO EN LA UICARV • Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día • Se añadió perindopril 2 mg/día Monitorización

• Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l • PA 95/58 mmHg • Fc 83 lpm

TRATAMIENTO EN LA UICARV • Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas • Se suspendió digoxina Monitorización • Creat 2,2 mg/dl • PA 102/54 mmHg • Fc 72 lpm Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con reducción de la Fc a 63 lpm.

SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA • Perindopril 2 mg/día

• ICC clase II

• Nebivolol 1,25 mg/día

• Actividad extradomiciliaria

• Ivabradina 5 mg/12 horas

• Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l

• Furosemida 80 mg/día

• BNP 525 pg/ml • Fc > 63 lpm, PA 105/65

EXPERIENCIA DEL CASO • La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática no es contraindicación para el uso de IECAs • Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC • Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial, por contraindicación o intolerancia de los BB.

El tratamiento de la IC requiere un seguimiento estrecho