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Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatria / Servicio de Medicina Pediátrica / 2010
GUIAS DE PRACTICA CLINICA ____________________________________________________________________________
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN PEDIATRIA ____________________________________________________________________________
I.
NOMBRE Y CÓDIGO: CIE 10: 150.0
II.
DEFINICIÓN Síndrome clínico caracterizado por incapacidad del corazón de aportar suficiente sangre al organismo, para cubrir sus necesidades.
III.
FACTORES DE RIESGO • Infecciosas más frecuentes: respiratorias, urinarias, Endocarditis infecciosa. • Incumplimiento de tratamiento farmacológico indicado. • Agravamiento de la cardiopatía (evolución natural) congénita (causa más frecuente en niños). • Cardiopatías adquiridas: Valvulopatías, disfunción miocárdica (carditis reumática aguda, miocarditis viral y mió cardiopatía dilatada), arritmias (TSV), fibrilación, bloqueo completo. • Anemia grave, policitemia, tirotoxicosis, HTA por GNN. • Alteraciones metabólicas: hipoxia, acidosis severa, hipoglicemia, hipocalcemia.
IV.
CUADRO CLINICO SINTOMAS •
Niño mayor: - Respiración superficial. - Fatiga fácil. - Edema parpebral y de pies.
SIGNOS • Por respuesta compensatoria a alteración de función cardiaca: Taquicardia, ritmo de galope, pulso débil filiforme y cardiomegalia. • Signos de congestión venosa pulmonar: Taquipnea, disnea de esfuerzo, dificultad para alimentación ortoptnea en mayores y sibilancias. V.
DIAGNOSTICO Para diagnostico preciso y oportuno de la cardiopatía considerar la Historia clínica y examen físico cardiovascular y factores desencadenantes. CLASIFICACION: CLASE FUNCIONAL • Clase I: no síntomas. • Clase II: taquipnea ó diaforesis con alimentación, no retardo de crecimiento, hepatomegalia, rayos X: cardiomegalia.
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Clase III: taquipnea ó diaforesis con alimentación, no ganancia de peso, hepatomegalia, rayos X: Cardiomegalia. Clase IV: Síntomas en reposo con taquipnea, tiraje, quejido y diaforesis, no ganancia de peso, hepatomegalia, rayos X: Cardiomegalia.
VI.
EXAMENES AUXILIARES • EKG • Rayos X: corazón y grandes vasos: AP y LI. • Ecocardiograma. • Cateterismo: si requiere cirugía.
VII.
MANEJO 1. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES • Hemoglobina, Hemograma, VSG. • Evaluación Metabólica: AGA, Glucosa • Evaluación Hidroelectrolítica: Na, K, Ca. • Evaluación renal: urea, creatinina. • Evaluación microbiológica: urocultivo, hemocultivo. 2. MEDIDAS GENERALES •
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Reposo: Inicial absoluto, reducción de actividad física, disminuir los requerimientos metabólicos. * Terapia Coadyuvante Sedación: por 1 ó 2 días: Sulfato de morfina: 0.1-0.2 mg/kg /dosis vía sc c/4horas. Fenobarbital: 2 a 3 mg/kg dosis VO o IM 48 horas. Cuidados generales: * Monitorización de FC; FR; T; PA; Sat de O2 * Peso diario, diuresis. BHE. Graves: PVC y P de enclavamiento pulmonar. * Oxígeno humidificado, mantener Sat de O2 y Pa de O2 , según patología. * Posición semifowler: uso de sillas cardiacas o sillas para lactantes evitar aspiración. Restricción de fluidos: (Clase Funcional III-IV Descompensada) cuando hay hiponatremia complicada con ICC avanzada. En el periodo agudo: < 10kg: severa: 80-100 ccl kg; Moderada: 100-120 cc/kg 10kg: Severa: 800-1000 cc/m2; Moderada: 1000-1200 cc/m2 Reducción de carga de sodio: En niños mayores dieta hipo sódica, aporte < 0.5 gr/día ó aporte total de 1-2 meq/kg/día. Fisioterapia respiratoria, nebulización según patología asociada. Ventilación Mecánica.
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Tratamiento de causas precipitantes y/o agravantes si existieran: infección, anemia (PG para Hcto> 35%) fiebre, HTA, arritmias, tirotoxicosis. Ínter consulta a Cardiología Pediátrica
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3. MEDIDAS ESPECIFICAS: En nivel 3 y 4 Pacientes con CF-II-III ambulatorio: • Furosemida: 1mg/kg/dosis c/24h, c/12h,c/8h.vo. • Espironolactona: 1-3mg/kg/día c/8h vo. • Digoxina: mantenimiento: 10mcg/kg/día. (Ver Anexo I) • Captopril: 0.5-6mg/kg/día c/8h con monitorización de PA.
Pacientes en CF III y IV en UCI: Manejo conjunto con Intensivista Pediátrico • Sulfato de Morfina: SC 0.05-0.2 mg/kg/dosis , o • Fenobarbital : 5 mg/kg/día • Cedilanid o Digoxina: EV, Método de digitalización: - EKG basal (valorar el ritmo e intervalo PR) y electrolitos séricos. - Administrar inmediatamente ½ de Dosis Digitalizante Total, seguida de ¼ de la misma y el último ¼ de Dosis Digitalizante Total a intervalos de 6 a 8 h. - Iniciar dosis de mantenimiento 12 horas después de la Dosis Digitalizante Total. - Obtener EKG para descartar signos de toxicidad digitálica, antes de la última Dosis Digitalizante Total o primera dosis de mantenimiento. No digitalizar en: bloqueo cardiaco, taponamiento cardiaco, cardiopatía hipertrófica. • • • • • • •
mió
Dopamina: flujo urinario bajo < 5 mc gr/kg/min. Hipotensión y/o shock: > 20 mcg/Kp/min Dobutamina: 5-30 mcq/kg/min. Furosemida: 1mg/Kg 1 dosis en 1-2 min.E.U; c/6 horas. Captopril: 0.5-3mg/kg día en 3 dosis Nitro prusiato de sodio: 0.5 -8 ugr/kg/min E V. Nebulizaciones con suero fisiológico y broncodilatadores, según caso. Broncodilatadores inhalatorios.
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Oxígeno a bajo flujo: 2 lt/min, si hay hipoxemia por proceso respiratorio. No en CC con cortocircuito I-D. (oxígeno: vaso dilatación pulmonar y vasoconstricción sistémica). Amrinone: 1-3mg/kg, luego infusión 5-20ug/kg/min. Control del disturbio del ritmo con drogas/ marcapasos.
PRECAUCION: * Cardiomegalia con pobre función ventricular: - Miocarditis : Tratamiento farmacológico riesgoso. * Contraindicaciones de reducir poscarga: en obstrucción severa del tracto de salida: Estenosis Ao, Cardiomiopatía hipertrofia o Coartación severa de aorta. 4. Control y Seguimiento: . EKG .Rx de corazón y grandes vasos .AGA, glucosa .electrolitos: Na, K, Ca. .urea, creatinina .Ecocardiograma .Dosaje sérico de digoxina: si su dosis habitual no tiene efecto terapéutico beneficioso, sospecha de efecto tóxico. (Anexo II)
5. Casos Específicos: Ver Anexo III CRITERIOS DE ALTA: - Estabilidad hemodinámica. - No necesidad de aporte de oxígeno - No necesidad de apoyo ventila torio - Corrección y tratamiento de patologías desencadenantes. VIII.
COMPLICACIONES: Edema pulmonar. Insuficiencia total de la función cardiaca (colapso circulatorio). Arritmias. Efectos secundarios de los medicamentos (hipotensión, cefalea, tos crónica, niveles bajos de electrolitos). Desnutrición crónica. Neumopatias Paro cardiorrespiratorio.
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IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA: Para manejo en UCI Pediátrica: • • • •
Oxigenación inadecuada pese al aporte de oxígeno no invasiva, retención de CO2 Inminente falla cardiaca o ventilatoria por inestabilidad hemodinámica. Corrección de patología de mayor complejidad no solucionable en el hospital que refiere. Ausencia de ventilación mecánica para apoyo ventila torio u oxigena torio.
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X.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
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XI.
BIBLIOGRAFÍA •
Protocolo para el tratamiento de la ICC lactantes y niños. Dr. César Salinas Médico Asistente de Cardiología, ISN
•
Insuficiencia Cardiaca en el niño. Suárez, M. Atunes. Hospital Materno Infantil las Palmas de Gran Canaria. Canarias Pediátrica, 1999 Volumen 22 Nro 2
•
Congestive Heart Failure in Children. Pediatrics Clin North Am 1999; 46: 263-73
•
Bartrons J. Rissech M. Insuficiencia cardiaca. Pou J. Urgencias en Pediatria. 2da. Edición. Madrid. Ergon. 1999: 330-42
•
Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Fyler DC. Nadas: Cardiología Pediátrica: I Edición Mosby 1999, 63-72
•
Use of Digoxina in infants and children. The Journal of Pediatrics. June, 1996. Volumen 108 Nro 6:871-77
•
Tratado de Pediatria. Nelson. Beherman – Kliegman – Harbin. 15 Edición McGraw Hill
•
Cuidados Intensivos en Pediatría. J. Blumer 3° Edición.
•
Diálogos en Pediatría. J.Menenghelo R. Universidad de Chile. Mediterráneo. 1992
•
Pediatrics Cardiology. Ira Gessner y Benjamín Victorica. 1993 Págs. 117-129
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XII:
ANEXOS
ANEXO I DOSIFICACIÓN DE DIGOXINA ORAL EN ICC DDT (Ug/Kp)*
Prematuros Neonatos Niños menores de 2 años Niños mayores de 2 años
20 30 40-50 30-40
MANTENIMIENTO (Ugr/Kp/día) 5 8 10-12 8-10
DDT; Dosis Digitalizante Total * La dosis EV es 75% de dosis oral ** Dosis de mantenimiento es el 25% de la DDT dividida en 2 dosis
ANEXO II FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONER A INTOXICACIÓN DIGITAL
• • • • • • • • • •
Concentración Sérica de Digoxina elevada Necesidad de dosis elevada, como el tratamiento de arritmias Disminución de Excreción Renal (Pretérmino, nefrópatas) Hipotiroidismo Intoxicación farmacológica (Quinidina, Verapamilo, Amiodarona) Sensibilidad del Miocardio Aumentado Estado del Miocardio (Isquemia, miocarditis Reumática o Viral) Cambios sistémicos (Electrolitos, disminución del Potasio, aumento de Calcio, Hipoxia, alcalosis). Catecolamina. Período postoperatorio Inmediato tras cirugía cardiaca.
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ANEXO III TRATAMIENTOS ESPECIFICOS Etiología Arritmias Pericarditis
Miocarditis
Enfermedad de Kawasaki Cardiopatías
HTA Fiebre Reumática
Tratamiento Ver pauta específica AAS 30-60mg/kg/día (Salicilenia 10-15mg %) Corticoides en evolución tórpida Drenaje Pericárdico si hay taponamiento cardiaco Inmunoglobulinas 2gr/kg dosis única Control de la Arritmia Inotrópicos (Dopamina/Dobutamina en formas graves-UCIP) IECA AAS 80-100mg/kg/día Inmunoglobulinas 2gr/kg/dosis única Tratamiento General de ICC Sospecha de Cardiopatía Cianosante en los primeros días de vida: PGEI en BIC (Carga de 0,1mg/kg/min durante 30 minutos o hasta respuestas y mantenimiento de 0,0030,05mg/kg/minuto) Enfoque específico de cada Cardiopatía Furosemida Antihipertensivos Reposo AAS / ¿Corticoides? (No demostrada la superioridad de los corticoides) Penicilina
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