Club Humalib N° 12

Dra. Liliam Bejarano Vega Directora de Calidad Humaib Laboratorio Clínico Especializado

Dr. Alberto López Berrio Ginecología y Obstetricia Universidad del Sinu Cartagena

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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Definición de la patología La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por el Toxoplasma gondii. Es un protozoario intracelular obligatorio perteneciente a la familia Apicomplexa, subclase Coccidia. Puede adquirir diferentes formas o estadíos como ooquiste, taquizoíto y quiste. Parasitología La fase sexuada del parásito tiene lugar en la mucosa intestinal de los felinos donde los gametocitos dan origen a los ooquistes.Durante la infección aguda, millones de ooquistes son excretados en las heces del gato durante 7a 21 días. Los ooquistes no son infectantes de inmediato sino luego de la esporulación, que ocurre durante los primeros 20 días después de emitidos.Los ooquistes liberan esporozoitos que son infectivos al ser ingeridos por diferentes mamíferos (incluido el hombre). En el intestino delgado del mamífero ocurre la conversión al estado de taquizoíto. Los taquizoítos invaden las células epiteliales de la mucosa y se diseminan por vía hematógena y/o linfática a varios órganos del cuerpo. La replicación del parásito lleva a muerte celular y rápida invasión a células vecinas, lo que provoca una fuerte respuesta inflamatoria y destrucción tisular con las manifestaciones de la enfermedad. Posteriormente estos taquizoítos se transforman en bradizoítos por la presión del sistema inmune y se convierten en quistes tisulares. Los quistes tisulares son infectivos para los hospederos definitivos (felinos), como para los intermediarios (incluido el hombre) al ingerir carnes provenientes de otro mamífero infectado. Después de su ingestión, en el intestino se

liberan los bradizoítos del quiste y se transforman en taquizoítos que provocan la infección aguda. Epidemiología Aspectos generales Depende de condiciones ambientales, hábitos culturales y especies de animales con los que convive. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del 1 al 10 por mil embarazos.Los seres humanos se pueden infectar generalmente por dos rutas: 1. Por ingestión o manipulación de carne cruda o mal cocida (en especial cerdo y cordero) que contienen quistes tisulares, y/o 2. Por ingerir agua, vegetales, frutas o también otros elementos (tierra o arena) contaminados con ooquistes que se excretan en las heces de felinos con la infección. La transmisión directa de la madre al feto puede ocurrir en el curso de la infección aguda durante el embarazo. En esta infección, la placenta puede ser infectada, y de allí puede infectar al feto. Se cree que puede persistir durante toda la gestación, lo cual pone a riesgo al feto en el resto del embarazo Riesgo de infección durante el embarazo El riesgo de infección durante el embarazo va a depender: 1. La circulación del parásito en el medio y la comunidad. Esto se puede reflejar en los cambios de la prevalencia de la infección por T. gondii en la población general en el curso de los años. 2. El riesgo que tienen la mujeres susceptibles de adquirir la infección en el curso del embarazo (incidencia de infección durante el embarazo)

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Riesgo de transmisión de la madre al feto La transmisión de la madre al feto va a depender de:
La incidencia de la infección aguda en las mujeres durante el embarazo,
La edad gestacional en la que la mujer embarazada adquirió la infección y,
Los programas de salud pública instituidos para prevenir, diagnosticar y tratar la infección durante el embarazo


Una

enfermedad leve o severa que se evidencia durante los primeros meses de vida del niño.
Una secuela o una recaída de una infección no diagnosticada, que puede aparecer durante la infancia o la adolescencia
Una infección subclínica, con una prueba serológica que confirma o demuestra la infección. Coriorretinitis, Estrabismo,
Ceguera,
Anemia,
Ictericia,
Petequias debidas a la trombocitopenia,
Hepato-esplenomegalia,
Urticaria,
Neumonitis,
Diarrea,
Hipotermia, entre otras


El riesgo de transmisión materno-fetal y el riesgo de secuelas en el feto se relacionan de modo inverso con la edad del embarazo. En las infecciones maternas tardías en el embarazo, si el feto se infecta, por lo general resulta en neonatos que parecen normales. La frecuencia de infección subclínica en neonatos puede ser tan alta como 85%. Riesgo de secuelas clínicas en el niño infectado congénitamente El riesgo de desarrollar por lo menos uno de los signos clínicos clásicos (calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y/o hidrocefalia) antes de los tres años de edad en el niño congénitamente infectado, tiene una asociación muy fuerte con el momento de laseroconversión materna Manifestaciones clínicas en la madre % es asintomática Los signos más frecuentes
Adenopatía
Fiebre
Malestar general
Miastenia
Odinofagia
Eritema maculo papular
Hepato-esplenomegalia
90




Diagnostico
Demostración de anticuerpos específicos contra T. gondii
IgG,
El

diagnóstico serológico de infección aguda se basa en la seroconversión (el paso de seronegativa a seropositiva en una paciente a riesgo).

Diagnostico (Anticuerpos IgG) de Sabin y Feldman (Dye test o prueba del colorante), ELISA (inmunoensayo enzimático); IFA (inmunofluorescencia indirecta) y la prueba de aglutinación directa modificada.


Pruebas


Los

Manifestaciones clínicas en el neonato
Una

enfermedad neonatal manifiesta en el momento de nacer.

IgM, IgA, y la IgE.

anticuerpos específicos IgG aparecen de modo habitual dentro de las primeras 2 semanas de la infección, con un pico en 1-2 meses, luego disminuyen y persisten casi siempre durante toda la vida.

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La

IgG materna atraviesa la placenta y por tanto la presencia de IgG en el recién nacido puede ser por paso a través de la placenta y no necesariamente por infección intrauterina.


En

consecuencia, el diagnóstico de la infección del neonato no se puede basar en una IgG positiva Diagnostico (Anticuerpos Ig M) anticuerpos se demuestran sobre todo con IFA, ELISA, o ISAGA (immunosorbent agglutination assay).


Estos

Por tanto, en mujeres embarazadas con IgM positiva se deben hacer siempre pruebas confirmatorias como la IgM por ELISA de doble captura, y otras pruebas adicionales como: IgA, IgE, prueba de avidez para IgG, o la aglutinación diferencial de IgG para determinar el posible tiempo de la infección. Diagnostico (Test de Avidez) diferenciar las infecciones adquiridas recientemente de las crónicas.
Ayudara


Se


Los

anticuerpos IgM suelen aparecer y declinar con más rapidez que los anticuerpos IgG.

realiza al medir la afinidad (avidez) de la IgG por su antígeno.


Los

títulos se elevan en la primera o segunda semana de la infección Diagnostico (Anticuerpos Ig M)

la fase inicial de la infección, la producción de estos anticuerpos muestra una afinidad baja por su antígeno, pero a medida que transcurre el tiempo aumenta en forma progresiva.


En


Esta

casi todas las pacientes, la IgM se hace negativa al año de la infección, pero casi nunca antes de los 5 meses.


En

algunos casos los títulos de anticuerpos IgM pueden persistir elevados por más de un año (se han descrito hasta 12 años), pero por lo general con títulos bajos


Una

prueba de Ig M positiva puede reflejar tres de las siguientes situaciones: 1. Ig M verdadera positiva en una mujer con infección aguda reciente. 2. Ig M verdadera positiva en una mujer con infección crónica en la que la Ig M ha persistido positiva por meses o aun años. 3. Ig M falsamente positiva. En este caso es negativa cuando se mide por otros métodos.


Durante

prueba se utiliza en mujeres con IgG e IgM positivas durante la primera mitad del embarazo.
% de avidez > 30% anticuerpos de alta avidez
% de avidez 20-30 % anticuerpos de avidez moderada (zona gris)
% de avidez < 20 % anticuerpos de baja avidez
Los anticuerpos de baja avidez sugieren infección recientemente adquirida (menos de 4 meses)
Los anticuerpos de moderada avidez no descartan la infección aguda
Los anticuerpos de alta avidez pueden excluir una infección primaria (infección con mas de 4 meses de evolución : infección crónica).

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Diagnostico prenatal de la infección fetal vez establecido el diagnóstico de infección aguda adquirida durante el embarazo, se deben realizar esfuerzos diagnósticos con el fin de establecer si el feto está infectado.
Existen diferentes métodos para alcanzar este diagnóstico: Diagnostico prenatal de la infección fetal Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Tratamiento placentario (infección materna sin evidencia de infección fetal)


Una


La

PCR en el líquido amniótico tiene una sensibilidad alrededor de 64% y un valor predictivo negativo de 87.8%, mientras que su especificidad y valor predictivo positivo es de casi 100%.

Aislamiento del T. gondii. líquido amniótico se debe usar también para intentar el aislamiento del parásito.


El


Se

inyecta el líquido en la cavidad peritoneal de ratones o se siembra en cultivos celulares. Diagnóstico histológico


La

demostración de quistes tisulares o raramente de taquizoítos en tejido o extendido de fluidos corporales fetales o placentarios establece el diagnóstico de una infección congénita.

Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/día dividido en tres dosis. Esta droga es muy efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en sangre del cordón sólo alcanzan 50% de los niveles séricos maternos, se concentra de manera importante en la placenta, alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles séricos maternos. Además, la toxicidad de esta droga es mínima y no se le han comprobado efectos teratógenos.El tratamiento con esta droga debe mantenerse a la dosis mencionada hasta el momento del parto. Tratamiento pleno (para la infección fetal comprobada). Una vez se ha comprobado la infección por Toxoplasma gondii, por medio de PCR en el líquido amniótico o por aislamiento del parásito en cultivo o inoculación al ratón o por diagnóstico serológico en sangre del cordón fetal, debe instaurase el tratamiento pleno, que logra modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales. Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirán según la disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos.

Ecografía fetal
El

hallazgo más común es la dilatación de los ventrículos laterales, casi siempre bilateral y simétrica. aumento del grosor placentario, hepatomegalia y ascitis.

Antes de la semana 20 de gestación, por los peligros de teratogénesis, se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I./día, dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnóstico.


Otros:

Tratamiento de infección aguda por T. gondii en mujeres embarazadas

Esquemas de tratamiento para toxoplasmosis (tratamiento pleno) Se proponen los siguientes esquemas terapéuticos, que se escogerán según la disponibilidad de medicamentos en el momento y según la tolerancia de la paciente.

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ESQUEMA 1. Ideal si se dispone de cada uno de los medicamentos

Esquema 2. Si no se dispone de los medicamentos anteriores

ESQUEMA 3. Alternativa del esquema anterior

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ESQUEMA 4. Alternativa del esquema anterior

ESQUEMA 5. Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas

Medidas para prevenir la infección primaria por T. gondii en mujeres embarazadas
Sólo consumo de agua potable Evitar el contacto con alimentos o agua que pudiesen estar potencialmente contaminados por las heces del gato



Lavar las superficies y los utensilios que hayan estado en contacto con la carne cruda

Evitar el contacto con las mucosas mientras esté manipulando carne cruda


Lavar muy bien las frutas y verduras antes de consumirlas



Desinfectar la caja de la cama del gato con agua casi hirviendo por 5 minutos antes de manipularla


Cocinar la carne a 66°C o hasta que quede «bien cocida» o hasta que desaparezca el tono rosado en el centro de la carne (La carne curada o ahumada puede ser infecciosa)


Lavarse las manos profusamente luego de manipular carne cruda

Evitar la exposición con tierra potencialmente contaminada con heces del gato (por ejemplo: en la jardinería, manipular la cama del gato)



Usar guantes para la jardinería o para manipular la cama del gato

Lavarse muy bien las manos antes de comer




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